УДК 347.1. 316 ББК 67.404.06 Г 37

Н.И. Герасимова

Проблемы защиты субъективных прав граждан в медико-социальной сфере

(Рецензирована)

Аннотация:

В современных условиях особую актуальность и социальную направленность имеют образование, медицинские услуги, социальное обеспечение. В условиях постиндустриального общества эти услуги важны не только для беднейших слоев населения, но и для большей части общества. Цель этих услуг - содействие, а иногда непосредственное обеспечение человеку достойной жизни и свободного развития. Целью данной статьи является исследование проблем защиты субъективных прав граждан в медико-социальной сфере. В ходе исследования были сделаны следующие выводы: недопустимо социальные услуги исключительно с точки зрения потребностей социально незащищенных общественных групп. Действующий Гражданский кодекс РФ не проводит дифференциации социальных услуг с учетом специфики последних. Требуется установление в рамках специального регулирования более детальных правил регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах.

Ключевые слова:

Социальная услуга, субъективные права, юридические услуги, социальное государство, публичный интерес, социальная сфера.

Проводимые в настоящее время реформирование социальной сферы, реализация приоритетных национальных проектов в образовании, здравоохранении, жилищной политике и сельском хозяйстве направлены на повышение качества жизни граждан Российской Федерации. Одним из признаков высокого качества жизни в цивилизованных государствах является возможность граждан пользоваться системой разнообразных услуг: информационных, правовых, транспортных, культурных, образовательных, медицинских и т.д.

Институт социальных услуг, невзирая на особый интерес, проявляемый к нему со стороны государства, общества, правовых норм, пока остается недостаточно изученным юридической наукой. Имеющиеся исследования можно условно разделить на две группы: в рамках первой группы изучаются права той или иной категории российских граждан на получение бесплатных социальных услуг, в рамках второй - анализируются гражданско-правовые основы оказания услуг в сфере образования, здраво-

охранения, культуры. Продолжающийся процесс замены льгот денежными компенсациями породил всплеск интереса к первой группе исследований, в то время как недостаточность финансирования государственных гарантий в социальной сфере потребовала дополнительного изучения возможностей институтов гражданского общества в реализации социальной политики.

Социальные услуги являются неотъемлемым атрибутом современного социального государства. Значение этого явления приводит как к выделению самостоятельного этапа в развитии социального государства - государства социальных услуг (СВ. Калашников), так и к рассмотрению функции по оказанию социальных услуг в качестве одной из сторон социальной деятельности современного государства (В.Е. Чиркин).

По мнению В.Е. Чиркина, задачи по предоставлению социальных услуг населению в какой-то мере государство выполняло всегда. Действительно, если рассматривать в качестве

одной из причин возникновения государства потребность общества в институте, способном решать «общие дела», то следует признать, что деятельность государства по строительству дорог, установлению связи между различными частями страны, ликвидации последствий природных и иных катаклизмов - это деятельность, имеющая выраженную социальную направленность. Можно спорить о причинах, по которым оказывались эти услуги, но следует признать, что они отвечали интересам большинства.

Теоретики «государства благоденствия» еще во второй половине XIX в. выделили причины, по которым государство оказывает гражданам определенные виды услуг. Во-первых, это незаинтересованность частного бизнеса в оказании ряда услуг ввиду отсутствия материальной прибыли и их высокой стоимости. Во-вторых, в этих услугах заинтересовано все общество, поэтому они должны быть оказаны обязательно. В-третьих, природа этих услуг требует наличия значительных ресурсов, не только финансовых, но и организационных, властных.

Оказание этих услуг на первых порах осуществлялось не путем непосредственной деятельности специальных государственных структур (их просто не существовало), а путем самостоятельной активности или целенаправленного привлечения государством общественных институтов, таких как церковь, общественные самоуправляющиеся организации, самоорганизация отдельных слоев населения (больничные кассы), частных лиц.

В современных условиях особую социальную направленность имеют образование, медицинские услуги, социальное обеспечение. К сожалению, в ряде исследований сущность социального государства значительно сужается, и социальные услуги рассматриваются исключительно с точки зрения потребностей социально незащищенных общественных групп. Между тем в условиях постиндустриального общества эти услуги важны не только для беднейших слоев населения, но для большей части общества. Цель этих услуг - содействие, а иногда и непосредственное обеспечение человеку достойной жизни и свободного развития.

Следует иметь в виду, что социологическая составляющая социальных услуг далеко не всеми исследователями оценивается положи-

тельно. В частности, американский социолог А. Карлсон вслед за П. Сорокиным приходит к выводу о том, что возникновение «государства благоденствия» тесно связано с кризисом семьи и семейных ценностей, а причиной последнего стало распространение либеральной концепции. Оказание социальных услуг, следовательно, есть та функция государства, которая обусловлена изменением роли семьи и невозможностью ее выполнять одну из основных своих задач - обеспечение максимально возможного благополучия всех ее членов.

Обилие социальных услуг и их чрезмерная доступность в понимании данной группы исследователей - стимул для роста социального иждивенчества. С данным выводом, как и с постулатом о том, что исполнение женщиной трудовых функций привело к спаду в домашнем производстве и появлению специализированных служб (например, оказывающих услуги по приготовлению пищи, ремонту квартир, заботе о детях и др.), трудно не согласиться. Между тем, на наш взгляд, существует немало исторических доказательств того, что государство вынуждено было взять на себя исполнение ряда социальных обязанностей, ранее лежащих на семье, общине, церкви, частных лицах, по иным причинам. Коренная перестройка общественных отношений вследствие буржуазных революций привела как к сложностям в ранее отлаженной деятельности по призрению нуждающихся, так и к появлению социальных невзгод в таких формах и масштабах, которых общество ранее не знало, и имеющиеся, традиционные институты социальной защиты удовлетворить потребности широких слоев населения (прежде всего, пролетариата) не могли.

Постепенная эволюция социальных услуг от отдельных видов деятельности в отношении отдельных групп населения к системе различных видов услуг для значительной части общества есть отражение новой модели взаимоотношений общества и государства в условиях XXI в.

Анализируя природу социальных услуг в качестве исходной точки, следует использовать тот факт, что сущность этого явления состоит в том, что это прежде всего услуги, то есть согласно п. 1 ст. 779 «Договор возмездного оказания услуг» ГК РФ определенные действия или определенная деятельность. Выделяя услуги

связи, медицинские, ветеринарные, аудиторские, консультационные, информационные услуги, услуги по обучению, туристическому обслуживанию и иные, ГК РФ не проводит их дифференциации с учетом специфики социальных услуг. Данный подход, по мнению Конституционного Суда РФ, является недостаточным в части медицинских услуг, и с учетам специфики отношений, обусловленной их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах.

В ряде имеющихся исследований по проблемам юридической природы социальных услуг в качестве критерия, позволяющего отграничить социальные услуги от иных публичных услуг, используется сфера жизни общества, в рамках которой происходит их реализация. Действительно, социальная сфера, включающая в себя образование, здравоохранение, науку, культуру, социальное обеспечение (социальную помощь), обладает значительной спецификой, особенно в условиях построения социального государства, параметры которого заданы ст. 7 Конституции РФ.

Полагаем, что этот критерий является определяющим, поскольку именно специфика социальной сферы как «совокупности отраслей, предприятий, организаций, непосредственным образом связанных и определяющих образ и уровень жизни людей, их благосостояние, потребление»), сферы, где реализуются социальные права граждан, определяет основные характеристики социальных услуг. В то же время использование других критериев особенности финансирования, варианты нормативной правовой регуляции, субъекты соответствующих отношений, содержание отношений и других) позволяет к числу признаков социальных услуг отнести следующие:

1) услуги оказываются гражданам в рамках государственной социальной политики и реализации социальных целевых программ;

2) адресная субъектная направленность (социальные услуги получают те слои населения, которые нуждаются в оказании помощи);

3) перечень таких услуг закрыт и нормативно регламентирован;

4) финансирование затрат, связанных с оказанием социальных услуг, осуществляется в основном за счет бюджетных средств и внебюджетных фондов;

5) субъекты, оказывающие услуги, - в основном государственные и муниципальные учреждения социальной службы.

Е.Г. Шаблова не исключает того, что к признакам социальных услуг следует относить и признаки услуг, «поставляемых при исполнении функций государственной (правительственной) властью». То есть социальные услуги отвечают и тем признакам публичных услуг, которые указаны в Генеральном соглашении по торговле услугами ВТО, подписанном в Марракеше 15 апреля 1994 г. (Россия в GATS пока не участвует), а именно: а) оказание на некоммерческой основе; б) не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг. Такого же мнения придерживается и Л.К. Терещенко, рассматривая социальные услуги как часть публичных услуг, которые в зависимости от субъекта, оказывающего их, делятся на публичные государственные социальные услуги и публичные негосударственные социальные услуги .

Публичный коллективный порядок предоставления социальных услуг отмечается также некоторыми судьями Европейского суда по правам человека, хотя решения суда в большинстве своем исходят из преобладания частноправового регулирования над публичноправовым в отношениях по социальному страхованию, где также имеют место социальные услуги. К признакам социальных услуг следует относить и то, что условия договора по предоставлению социальных услуг, а также обязанность сторон вступить в договор предусмотрены нормативными правовыми актами и полностью исключают свободу договора

Что касается содержания правоотношений, в рамках которых происходит оказание социальных услуг, то полагаем необходимым учитывать следующее. Публичные услуги в социальной сфере обусловлены социальными правами граждан и, как правило, соответствуют видам социальных обязательств государства. При формальном закреплении принципов оказания социальных услуг (которые взаимосвязаны с принципами социального государства) законодатель ставит своей целью добиться такого

баланса между частными и публичными интересами, который в наибольшей степени отвечал бы требованиям фактического равенства и справедливости.

Особые финансовые условия и иные гарантии доступности этих услуг, которые обеспечивает государство, и именно оно - также черта, отличающая социальные услуги от иных публичных услуг.

Используя данный признак в качестве основания для классификации, можно выделить следующие виды социальных услуг:

1) изначально бесплатные для всего населения (общее образование, скорая медицинская помощь);

2) бесплатные для отдельные категорий населения (высшее образование на конкурсной основе, получаемое впервые);

3) частично оплачиваемые (проезд на железнодорожном транспорте, лекарственное обеспечение для льготных категорий).

Социальные услуги предполагают публичный характер прав лица, претендующего на получение этих услуг, обусловленный тесной связью между услугами и социальными правами. Социальные права как права «второго поколения» представляют собой те притязания, которые предъявляются не к отдельным лицам и организациям, а к обществу и государству как его организованной форме.

Признаком социальных услуг является и тот факт, что они регулируются нормами специальных законов, не имеющих «прописки» в гражданском законодательстве, а образующих особый блок законодательства - социальное законодательство, в рамках которого можно объединить законодательство об образовании, здравоохранении, культуре, частично жилищное и семейное законодательство, трудовое законодательство и законодательство о социальном обеспечении.

Следующий признак - преобладание императивного метода регулирования, характерного для публичного права, над диспозитивным, характерным для частного права. Использование императивного метода привело, в частности, к тому, что ряд социальных услуг непосредственно вытекают из системы обязательного социального страхования и обязательного медицинского страхования (медицинская помощь в рамках программ ОМС).

Полагаем, что к числу признаков следует отнести и принятие государством (или иными публичными структурами, например, местным самоуправлением) на себя ответственности (полной или частичной) за социальные услуги. Учитывая, что большинство социальных услуг не имеют материального результата, что создает значительные сложности в определении их качества, важное значение имеет деятельность государства по созданию системы стандартов и регламентации самой процедуры оказания услуг.

Исходя из выделенных особенностей, можно предложить следующее определение: «Социальные услуги - все виды услуг в сфере реализации социальных прав, оплата которых полностью или частично производится за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов или средств государственных внебюджетных фондов».

В случаях, когда государство не создает системы государственных учреждений или механизмов обязательного социального страхования рисков, оно обязано обеспечить доступность услуг частных организаций.

Всеобщая декларация прав, человека в ст. 25 закрепляет достаточно абстрактное право на определенные параметры жизненного уровня, которое наполняется содержанием на уровне многочисленных конвенций, пактов и деклараций. Конвенция МОТ №26 «О создании процедуры установления минимальной заработной платы» и ст. 10 Декларации социального прогресса и развития оперируют категорией «удовлетворительный уровень жизни», для достижения которого необходим высокий минимальный уровень заработной платы.

По мнению Комитета независимых экспертов Европейской социальной хартии, наряду с гарантиями в области материального обеспечения, все большую значимость приобретают специальные службы, оказывающие консультативную и индивидуальную помощь, и тем самым не только способствуют росту благосостояния и развития людей, но и содействуют их приспособлению к социальным условиям. Статья 3 приложения к Дополнительному протоколу Европейской социальной хартии, подчеркивая важность услуг и условий социального и социально-культурного характера, предусмат-

ривает в рамках права на социальное обслуживание широкий перечень объектов: это и социальная помощь в целом, и обустройство спортивных площадок, и организация детских лагерей отдыха, библиотек, и многое другое.

Право граждан на доступность необходимых благ и услуг предполагает, что в условиях техногенного общества, когда значительно возрастает зависимость человека от системы этих благ и услуг, необходимо не только участие государства в создании, расширении и совершенствовании этой системы, но и вмешательство в процесс получения, пользования теми или иными достижениями цивилизации. Пункты 3 и 6 Декларации об использовании научнотехнического прогресса в интересах мира и на благо человечества призывают: «Все государства должны принимать меры, направленные на то, чтобы достижения науки и техники служили целям удовлетворения материальных и духовных потребностей всех слоев населения». В подобном духе выдержана и ст. 17 Декларации социального прогресса и развития.

Та важность, которой обладают права граждан в сфере услуг, не только услуг со стороны социальных служб, но и со стороны многих других организаций, побуждает к позитивному восприятию пока еще немногочисленных (на страницах отечественной литературы) попыток создания концепции права на обслуживание, а также права на социальное обслуживание, отличного от права на социальное обеспечение.

У истоков права на обслуживание в советском правоведении стоял А.Ю. Кабалкин, в трудах которого право на обслуживание выглядит как единая система, включающая в себя две взаимосвязанные подсистемы:

1) право на социальное обслуживание, выражающееся в реализации права на охрану здоровья, права на образование, права на пользование достижениями культуры и права на разнообразные услуги для социально незащищенных граждан;

2) право на социально необходимые услуги: юридические услуги, страховые услуги, услуги в сфере торговли (в том числе кредиты, льготы, преимущественные права для отдельных категорий лиц), общественное питание, служба быта, жилье, транспорт и связь.

При этом и во второй категории услуг социальная составляющая была верно определе-

на.» это и доступность разнообразных услуг, и снижение цен на важнейшие товары, и меры по содействию реализации прав (например, для детей, проживающих в селах, бесплатный проезд к школе). К сожалению, в условиях рыночной экономики социальный характер ряда указанных услуг (службы быта, связь) был утрачен.

М. И. Байтин также акцентировал внимание на важности прав в области социальнобытовых и культурно-бытовых услуг, имея в виду товары, бытовое обслуживание, удовлетворение духовных запросов граждан. В настоящее время право на обслуживание рассматривается как удовлетворение материальных, социально-культурных, коммунальнобытовых потребностей людей через гарантированную государством специализированную сферу обслуживания. Его реализация сопряжена с правом граждан требовать от государства оказания услуг и содействия, необходимых для нормальной жизнедеятельности, а закрепление этого права как элемента правового статуса личности означает ответственность государства за состояние сферы обслуживания, удовлетворение элементарных потребностей людей в услугах.

На конституционном уровне в Российской Федерации не закреплено социальное право на обслуживание, хотя идея о том, что благосостояние людей определяется не только потреблением материальных благ, давно уже воспринята и зарубежным, и отечественным законодательством, и наукой.

Социальное обслуживание, включающее в себя совокупность соответствующих услуг, выступает в роли одного из тех «способов, при помощи которых создаются условия для удовлетворения социально-приоритетных потребностей, исходя из интересов общества». Будучи средством, наиболее полной интеграции человека в общественную жизнь посредством пользования услугами современной инфраструктуры и достижениями цивилизации, право на обслуживание, как уже указывалось, не соответствует возрастанию доли потребления социальных услуг. Если по состоянию на конец XX в. доля социальных услуг в структуре социальной помощи в России составляла всего 2%, а социальных льгот - 55%, то тенденцией последних лет является постоянный рост доли услуг, на-

пример услуги в потребительской корзине 2000 г. составляли 18,6%, а в 2004 г. - 31,6%.

Одна из проблем, связанных с реформированием социальной сферы, состоит в том, что необходимо более четко определить вариант связи между организационно-правовой формой юридического лица, оказывающего услуги, и социальной сущностью этих услуг. Первый вариант - социальные услуги оказывают четко обозначенные государственные или муниципальные учреждения. Второй организации любых организационно-правовых форм могут оказывать социальные услуги от имени государства на особых финансовых и иных условиях. Представляется, что последние изменения в российском законодательстве свидетельствуют о приверженности второй линии.

Зарубежный опыт показывает наличие множества вариантов решения данных вопросов. В отличие от прошлых лет, когда все учреждения социальной сферы (в частности, учреждения здравоохранения) делились на государственные, принадлежащие общественным (чаще всего благотворительным) организациям, и коммерческие (частные), в настоящее время число как полностью государственных, так и полностью частных организаций, оказывающих социальные услуги, неуклонно снижается. При этом помещения и оборудование заведений могут быть государственными, а предоставляемые услуги - частными или наоборот. Исходя из сочетания таких показателей, как степень самостоятельности, степень участия в рыночных отношениях, уровень финансовой ответственности, уровень подотчетности и социальные функции, все стационарные лечебные заведения, например, в западноевропейской практике, делятся на три вида: бюджетные, автономизи-рованные, корпоратизированные (приватизированные). При этом в рамках каждого вида существуют подвиды.

Тезис о том, что вложение в социальные услуги есть «проедание» бюджетных денег, не является верным, поскольку ряд исследований показывает, что перспективы экономического роста в странах с переходной экономикой на 64% связаны с развитием человеческого и социального капитала, на 16% обусловлены состоянием физического капитала и на 20% -природными ресурсами. 40% валового национального продукта - результат развития систе-

мы образования. Инвестиции в образование наиболее выгодны, так, на один доллар затрат получается три - шесть долларов прибыли.

Основным актом, дающим законодательное толкование ряда вопросов, связанных с пониманием сущности социальных услуг, является Федеральный закон от 17 июля 1999 г. №178-Ф.

Применительно к социальным услугам в ст. 3 названного Закона используются такие характеристики, как всеобщая доступность и общественно приемлемое качество услуг. Характерно, что введены эти требования Федеральным законом от 22 августа 2004 г. №122-ФЗ. Вообще именно этому Закону мы обязаны насыщением Федерального закона «О государственной социальной помощи» термином «социальные услуги».

В данном Законе социальные услуги связываются лишь с социальной помощью, то есть трактуются более узко, чем предлагается в настоящем исследовании. В связи с этой узкой трактовкой субъекты, обладающие правом на получение социальных услуг, - это обозначенные в виде закрытого перечня категории граждан (ст. 6.1), например инвалиды войны. В статье 6.2 указанного Закона раскрывается понятие «набор социальных услуг» путем перечисления входящих в него услуг. При этом недостаток данного Закона состоит в том, что законодатель юридически установил две социальные услуги (п. 1ч. 1 этой статьи и п. 2 ч. 1 ст. 6.2), а фактически в этих пунктах можно выделить гораздо большее число этих услуг: дополнительная бесплатная медицинская помощь; лекарственное обеспечение при получении дополнительной бесплатной медицинской помощи; санаторно-курортное лечение при наличии медицинских показаний; бесплатный проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно; бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте.

Согласно ст. 6.2 в одну социальную услугу объединены первые три из вышеперечисленных услуг, последние две также рассмотрены законодателем как единая социальная услуга. Подобное понимание не отражает содержательной стороны каждой из услуг: медицинская помощь, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение как специфический вид медицинской помощи, транспортные услуги, имеющие целевое назначение (к месту лече-

ния), транспортные услуги как действия по перемещению из одной географической точки в другую независимо от цели перемещения.

Доступность услуг - это их важнейшая характеристика, особенно актуальная для социальных услуг в России. На доступность услуг влияет множество факторов, среди них: географический фактор, экономический, культурный, организационный, фактор социальной принадлежности. В связи с этим полагаем, что правовое регулирование в сфере социальных услуг, наряду с имеющей место тенденцией по их стандартизации, должно создать дополнительные гарантии доступности тех услуг, которые непосредственным образов связаны с реализацией социальных и культурных прав, закрепленных в Конституции Российской Федерации.

Примечания:

1. ФЗ «О государственной социальной помощи», в ст. 1 которого дается определение понятия «набор социальных услуг» перечень социальных « услуг, предоставляемых отдельным категориям граждан в соответствии с настоящим Федеральным законом.

2. СЗ РФ. 1999. №29. Ст. 3699.

3. Данные Всемирного банка цитируются по: Маро-ва АЛ. Инвестиции в человеческий капитал и социальную инфраструктуру // Социологические исследования. 1998. №9. С. 72-74.

4. Калашников СВ. Функциональная теория социального государства. М: ЗАО «Издательство «Экономика», 2002. С. 69.

5. Рутгайзер В.М. Социальная сфера. Проблемы планирования. М, 1989. С. 54.

6. Лайкам М. Модели социальной политики // Общество и экономика. 2000. N 8. С. 22.

7. Байтин МЛ. Сущность и основные функции социалистического государства. Саратов: Изд-ло Саратовского ун-та, 1979. С. 276, 277 - 278.

8. Фаршатов И.А. Право на обслуживание: социальная природа, юридические основы // Правоведение. 1998. №1. С. 53 - 57.

9. См.: Кабалкин А.Ю., Брычева ЛИ. Услуги населению: правовое обеспечение. М., 1988. С. 8-9, 4043, 52, 64, 72; Кабалкин А.Ю. Законодательство о сфере социального обслуживания населения. М, 1988. С. 194.

10. Гомьен Д., Харрис Д., Зваак Л. Европейская конвенция о правах человека и Европейская социальная хартия: право и практика. М.: Изд-во МНИМП, 1998. С. 521.

11. Международные акты о правах человека. Сборник документов. М.: Норма-Инфра. М, 1998. С. 586.

12. Сироткина АА. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М.: Статут, 2004. С. 30.

13. Чиркин В.Е. Государство социального капитализма (перспектива для России?) // Государство и право. 2005. №5. С. 56.

14. Путило Н.В. К вопросу о природе социальных услуг // Государство и право. 2005. №2.