П. Я. Аронсон

ОТКАЗ ОТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК СЛЕДСТВИЕ УТРАТЫ ДОВЕРИЯ ЭКСПЕРТНОМУ ЗНАНИЮ ВРАЧА И ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ СРЕДЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Работа представлена кафедрой теории и истории социологии факультета социологии СПбГУ. Научный руководитель - доктор социологических наук, профессор Д. В. Иванов

Отказ от профессиональной медицинской помощи (за исключением острых случаев, требующих вмешательства, например, скорой медицинской помощи) стал одной из основных практик самосохранительно-го поведения в сегодняшней России. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования состояния здоровья населения1 . При этом самый низкий уровень обращаемости к врачу наблюдается среди взрослого работающего населения - группы, в которой показатели смертности остаются чрезвычайно высокими с 1990-х годов2.

Отказ от медицинского наблюдения, а следовательно, и дальнейшей помощи социологи объясняют рядом факторов. В первую очередь исследователи отмечают несоответствие дохода пациентов стоимости медицинских услуг3. Вместе с тем отмечается низкая культура самосохрани-тельного поведения4, основанная на осознании здоровья как инструментальной ценности: здоровье, в представлении мно-

гих, является не самостоятельной ценностью, а ресурсом, который используется для достижения определенных целей. При этом следует отметить, что ограниченный доход и инструментальное понимание здоровья сами по себе не являются достаточными основаниями для отказа от лечения: по данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге с начала 1990-х годов5, петербуржцы стремятся к тому, чтобы улучшить свое самочувствие, но зачастую прибегают не к профессиональной помощи врачей, а к самолечению или к альтернативной медицине. На основании ряда исследований6 и наших собственных полевых наблюдений можно выделить два взаимосвязанных процесса, влияющих на отказ от профессиональной медицинской помощи в пользу самолечения или альтернативных практик: снижение ценности экспертного медицинского знания и утрата институционального доверия в области здравоохранения.

В СССР экспертное медицинское знание концентрировалось исключительно в институциональной среде и передавалось потребителю в форме приказа7. Опыт взаимодействия с советскими институциональными структурами нередко был травмирующим, а в медицине, сфере, непосредственно вторгающейся в приватное пространство телесности, в особенности. Таким образом, в СССР сложилась ситуация, когда государственные институты здравоохранения, с одной стороны, накапливали экспертное знание, а с другой - негативный социальный капитал8. В результате за счет взаимодействия с негативным социальным капиталом снижалась ценность самого экспертного знания.

В первую очередь, экспертное медицинской знание часто видится пациентам как источник опасности для человеческого тела. В исследовании Н. Русиновой и Дж. Браун 42%9 информантов сообщили, что имели как минимум один опыт лечения, негативно сказавшийся на их здоровье. Потенциальный вред от экспертного клинического знания кажется многим настолько существенным, что обращение к врачу становится возможным лишь в самых крайних случаях. Нарративы о клинической медицине, полученные в моих собственных интервью, часто тематизируются в виде бинарной оппозиции «живой - мертвый»: «пока жива, к врачам не хожу», «иду к врачу, только если помираю» и так далее. Таким образом, клиническая медицина символически связана с миром «мертвого», чужого, отталкивающего. К миру клинической медицины относятся и лекарственные препараты, продаваемые в аптеках, поэтому зачастую избегание всякого взаимодействия с миром «официальной» медицины выражается и в отказе от ряда фармацевтических средств, в первую очередь сильнодействующих и антибиотиков. Лекарства, по мнению информантов, могут навредить телу, нарушить его «естественные процессы», ослабить иммунную систему и вызвать нежелательные побочные эффекты. Домаш-

ние средства или альтернативные практики (обращения к знахарям, целителям, экстрасенсам, «бабкам», применение немедикаментозных средств, продаваемых в аптеках) оцениваются информантами как возможно менее эффективные, но наверняка и менее опасные. Фармацевтические средства, таким образом, становятся своеобразным симулякром клинического экспертного знания, опыт взаимодействия с которым зачастую чрезвычайно негативен.

В условиях кризиса экспертного знания усилилось значение знания традиционного, обыденного. Одно из наиболее распространенных убеждений информантов заключается в том, что человек может излечить себя сам без обращения к экспертному знанию. Более половины респондентов, опрошенных Н. Русиновой и Дж. Браун10, подтвердили, что «любой человек знает о своем здоровье больше, чем врач». Неуди-вительно, что эта вера в собственное знание о теле сопровождается распространенными практиками самолечения. Необходимо отметить, что это знание гендерно структурировано. В русской культуре жен -щине приписывается тесная связь с природой, женщина является носительницей сакрального знания о естественным мире (неслучайно традиционное знание о теле концентрируется у «бабок»). Женщины, по нашим наблюдениям, в особенности склонны отвергать медикаменты и химические лекарственные средства, реконструируя через эти практики свою феминность. Клиническая медицина и ее экспертное знание рассматриваются как деперсонифицирующие, безличные, делающие из больного пустой объект лечения, для которого все средства хороши. Такое лечение не подразумевает заботы, ухода и сочувствия, являющихся важными характеристиками женского гендера. В связи с этим именно женщина чаще всего является носителем знания о домашних средствах или альтернативной медицине, передавая это знание по цепочке членам своей социальной сети. По той же цепочке передаются знания и о

«хороших», кем-то опробованных медикаментозных препаратах.

Таким образом, представление об опасности экспертного медицинского знания реконструируется одновременно из непосредственного негативного опыта взаимодействия с врачами и из традиционных норм лечения, поддерживаемых гендерной структурой общества.

Осуществление социальной политики, в том числе в области здравоохранения, возможно только в том случае, если население имеет хотя бы минимум доверия к государству и его способности распределять ресурсы справедливо11 . Различные исследования в области развития гражданского общества в России показывают, что уровень институционального доверия в России остается чрезвычайно низким12, что является закономерным итогом советской «двойной бухгалтерии» взаимоотношений индивида с го-суд арством.

Формирование недоверия в институциональной среде здравоохранения связано с важнейшими процедурами во взаимодействии врача и больного: от получения больничного листа до принудительной диспансеризации. Врачи были вынуждены, с одной стороны, разоблачать симулянтов и, с другой стороны, лечить принудительно. Пациентам, в свою очередь, приходилось доказывать «реальность» своей болезни или, наоборот, уклоняться от лечения, зачастую изолировавшего их от общества и стигматизировавшего. Таким образом, решения по поводу лечения изначально находились не в сфере медицинского знания, а в сфере институциональной бюрократии. В результате взаимной подозрительности, у врачей изначально формировалась установка на недоверие к пациенту, а у пациентов - на недоверие к врачу. Преодолеть эти препятствия возможно было лишь за счет формирования личного доверия между врачом и пациентом, которое нередко подразумевало неформальные отношения. Система неформальных платежей процветала во многих больницах и поликлиниках, наря-

ду с другими формами материального обмена между врачами и пациентами.

С распадом СССР гарантии, данные государством в области здравоохранения, окончательно перестали соблюдаться как в отношении врачей, так и в отношении больных, что делало институциональное взаимодействие практически невозможным13. В условиях реформ медицинские учреждения должны были стихийно адаптироваться на рынке, оказывая одновременно как платные, так и бесплатные виды помощи. Не-разделенность платных и бесплатных услуг явилась питательной средой для развития рынка неформальных тарифов и еще более усилила институциональную неопределенность и недоверие14. Кроме того, легализация товарно-денежных отношений в медицине вызвала неприятие на уровне культурных норм: врач, который видится многим воплощением самопожертвования и сочувствия, не должен быть вовлечен в сделки. Неформальные платежи или «подарки», фигурировавшие в советские времена, носили функцию «благодарности» и не рассматривались как непосредственная оплата труда15. Став предметом торга, медицина утратила свою роль неподкупной, истинной науки, тем самым разрушив привычную патерналистскую систему здравоохранения, где врач был единственной фигурой, имевшей легитимное право указывать пациенту, что и как нужно делать. Исчезновение этого вертикального государственного контроля, с его диспансеризациями, справками и медосмотрами, поставило россиян перед необходимостью принимать самостоятельные решения относительно своего здоровья, к чему они оказались совершенно не готовы.

Следует отметить, что и перемены, способствующие появлению большого количества негосударственных медицинских учреждений, где можно получить услуги самого высокого уровня, как с точки зрения лечебных процедур, так и с точки зрения комфорта и сервиса, не изменили отношения россиян ни к своему здоровью, ни к медицине в целом16.

Таким образом, в результате распада патерналистской институциональной системы здравоохранения россияне оказались в ситуации кризиса экспертного знания. Обращение к традиционному знанию и практикам самолечения является для них в этой ситуации стратегией снижения риска в отношении своего здоровья и является рациональным действием. Профессиональная клиническая медицина сохраняет свою доминирующую позицию на рынке медицинских услуг, однако обращаться к ней мно-

гие стремятся лишь в самых критических ситуациях. Эта стратегия негативно сказывается на качестве жизни: лечение домашними средствами в кругу семьи и близких является важнейшей практикой социальной адаптации больного, но, к сожалению, во многих случаях не может реально улучшить состояние его здоровья, поскольку не предоставляет доступа к необходимым ресурсам, которые в модернизированном обществе возможны лишь через институциональную среду.

ПРИМЕЧАНИЯ

1 См. работы: Максимова Т. М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М.: PerSe, 2002; Россия: 10 лет реформ. Социально-демографическая ситуация: Сб. научных трудов / Под ред. Н. М. Римашевской. М., 2002.

2 Garnet L. Betrayal of trust. The collapse of global public health. New York, Hyperion, 2002.

3 См. работы: Заруцкая E. А. Неравенство в доступе к услугам здравоохранения // Справедливые и несправедливые социальные неравенства в современной России. М.: Референдум. 2003; Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики. 1998. № 10. С. 42-54; Панова Л., Русинова Н. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи // Социологические Исследования. 2005. № 6. С. 127-136.

4 См. работы: Шилова Л. С. Трансформация женской модели самосохранительного поведения / /Социологические Исследования. 2000. № 11. С. 134-144; Cockerham W. C. Health and social change in Russia and Eastern Europe. London: Routledge, 1999.

5 Brown J., Rusinova N. “Curing and Crippling”: Biomedical and Alternative Healing in Post-Soviet Russia // ANNALS, AAPSS, № 583, September 2002. P. 161-170; Паченков О. Рациональное «заколдовывание мира»: современные российские «маги» // Невидимые грани социальной реальности. К 60-летию Эдуарда Фомина: Сб. статей по материалам полевых исследований / Под ред. В. Воронкова, О. Паченкова, Е. Чикадзе. СПб.: ЦНСИ, 2001. Труды. Вып. 9. С. 96-109.

6 Brown J., Rusinova N. Lindquist G. Healing efficacy and the construction of charisma: a family’s journey through the multiple medical field in Russia // Anthropology & Medicine. 2002. Vol. 9. No. 3. P. 337-358; Rose R. How much does social capital add to individual health? A survey study of Russians // Social Science & Medicine. 2000. Issue 51. P. 1421-1435.

7 Анализ советских институтов здравоохранения подробно рассматривает в своих работах американский социолог Марк Филд: Field M. Doctor and Patient in Soviet Russia. Harvard University Press, 1957; Field M. Medical Care in the Soviet Union: Promises and Realities // Quality of Life in the Soviet Union, edited by H. Herlemann. Westview Press, 1987; так же на эту тему см. Cockerham W. Op cit.

8 См.: Rose R. Op cit.

9 Brown J., Rusinova N. Op cit. P. 165.

10 Ibid. P. 164.

11 Cook L. Social cohesion in Russia. The state and the public sector // Social Capital and Social Cohesion in Post-Soviet Russia, edited by Judith L. Twigg and Kate Schechter. NY: M.E. Sharpe, 2003. P. 5-24.

12 Gibson J. Social Networks, Civil Society, and the Prospects for Consolidating Russia’s Democratic Transition // American Journal of Political Science. 2001. Vol. 45. Issue 1. P. 51-69; Rose R. “Getting

Things Done in an Anti-Modern Society: Social Capital Networks in Russia.” // Studies in Public Policy, N 304. Glasgow, Scotland: Centre for the Study of Public Policy, University of Strathclyde, 1998.

13 Cm.: GarrietL.: Op cit.

14 Шилова Л. С. Трансформации самосохранительных моделей поведения населения в условиях реформируемого здравоохранения: Сб. тезисов к конференции «Здоровье в изменяющемся обществе: дискурс, политика, повседневность современной России». СПб.: ЦНСИ, 2005. С. 22.

15 Ledeneva Alena V. Russia’s Economy of Favours: Blat, Networking and Informal Exchange. New York: Cambridge University Press, 1998.

16 Панова Л., Русинова Л. Указ. соч. С. 155.