Автореферат диссертации по теме "Внутренняя картина болезни пациентов с опийной зависимостью, осложнённой вирусным гепатитом C"

На правах рукописи

484661 /

Подосинова Татьяна Владимировна

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ, ОСЛОЖНЁННОЙ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

Специальность: 19.00.04 - Медицинская психология (психологические науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011

4846617

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Бузина Татьяна Сергеевна -

кандидат психологических наук, доцент кафедры клинической психологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России

Спиваковская Алла Семёновна -

доктор психологических наук, профессор; профессор кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии ФГОУ ВПО «МГУ имени М.В. Ломоносова»

Ведущая организация:

Холмогорова Алла Борисовна -

доктор психологических наук, профессор; заведующий лабораторией клинической психологии и психотерапии ФГУ МНИИП Минздравсоцразвития России

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

часов на заседании ВПО «МГУ имени

Защита состоится Зс^-ЮИ-Л^ 2011 года в диссертационного совета Д 501.001.15 в ФГОУ М.В.Ломоносова» по адресу: 125009, г. Москва, улица Моховая, дом 11, строение 9, аудиторий)£.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ имени М.В. Ломоносова.

Автореферат разосла

^ О^иАР 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е.Ю. Балашова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным статистики, в России показатель учтенной распространенности наркомании продолжает медленно увеличиваться: за период с 2003 по 2008 гг. он возрос на 5,4% (Киржанова В.В., 2009). Так, в 2008 г. было зарегистрировано 550 тыс. лиц, злоупотребляющих наркотиками; из них 389 тыс. человек употребляли наркотики инъекционным способом, что составило 70,8% от общего числа зарегистрированных потребителей наркотиков. Первое место в структуре инъекционного потребления занимают препараты опийной группы (героин, опий сырец и др.) (Веселова Н.В., Коваленко А.Е., Папазов И.П., Галузин К.А., Москаль И.В., Шибанова Н.И., 2002; Кошкина Е.А., 2006; Иванец H.H., 2008; Киржанова В.В., 2009).

В МКБ-10 опийная наркомания определяется как синдром зависимости от опиоидов (Fl 1.2). Это расстройство характеризуется патологическим влечением к опиатам, развитием зависимости и толерантности к ним, а также выраженными медико-социальными последствиями. В результате длительного употребления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения как в соматической сфере (поражение печени, сердечнососудистой, иммунной и других систем организма), так и в психической сфере (изменение и деградация личностных характеристик: морально-этическое и интеллектуальное снижение больных) (Шабанов П.Д., 2002). Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) являются одной из основных групп риска заражения ВИЧ-инфекцией, парентеральными вирусными гепатитами, инфекционными заболеваниями, передаваемыми половым путем и др. Продолжительность жизни ПИН сравнительно не велика - в среднем 36 лет. Наиболее частой и основной причиной смертности больных является передозировка наркотических препаратов, а также последствия

приобретенных в результате употребления наркотиков заболеваний (Иванец H.H. и др., 2008).

Широкое распространение инъекционного употребления наркотиков влечёт за собой и стремительный рост числа лиц, инфицированных вирусным гепатитом С (ВГС). В последние годы ВГС становится одним из самых распространённых инфекционных заболеваний на территории Российской Федерации. В настоящий момент вирусный гепатит С включен в список социально значимых заболеваний и носит характер сопутствующей эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, риск инфицирования вирусным гепатитом С у потребителей наркотиков составляет от 60% до 90%, против 5% в среде общей популяции (Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2001). Частота носительства ВГС и антител к нему (анти-HCV) среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у потребителей опиатов, в частности, героина (Кожевникова Г.М., Шамов A.C., Славутская О.Б., 1997).

Основными факторами риска заражения вирусным гепатитом С являются: совместное использование инъекционных инструментов (игл и шприцов) и сексуальные отношения без использования барьерных средств предохранения. По данным исследований (Киржанова В.В., 2009 и др.), в течение жизни 65,2% ПИН использовали чужие иглы и шприцы для введения наркотика. Отсутствие инфекционной настороженности ведет к повышению риска заболеваемости в результате эпизодического и случайного употребления наркотиков. Такая форма потребления часто встречается у детей и подростков в виде поискового наркотического поведения. Так, возраст первой пробы инъекционных наркотиков у ПИН, в среднем, составляет 18,4 года; 58,1% ПИН попробовали инъекционные наркотики в возрасте 15-19 лет (Киржанова В.В., 2009; Кошкина Е.А., 2006,2008).

Вирусный гепатит С характеризуется скрытым и мягким течением заболевания, что послужило поводом для названия его «ласковым убийцей»

(Котов C.B., 2006). Инфицирование вирусом гепатита С приводит к безжелтушной форме острого гепатита С или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случаев, после острой фазы, является развитие бессимптомно протекающего хронического гепатита С, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов, что часто заканчивается циррозом печени или гепатокарциномой (первичным раком печени) (Майер К., 2004; Игнатова Т.М., 2005; Seeff L.B., 2002).

Таким образом, потребители наркотических препаратов являются неким «резервуаром» для хранения и дальнейшего распространения вирусных инфекций, в частности, вирусного гепатита С, представляя реальную угрозу заражения как в своей среде, так и в общей популяции. Распространенность вирусного гепатита С среди потребителей наркотиков и тяжелый исход этого заболевания требуют адекватных профилактических и лечебных мероприятий, в основе которых лежит изменение рискованного поведения.

В связи с этим, в последние годы все большую актуальность приобретает вопрос о лечении сопутствующих инфекционных осложнений у больных наркоманией, эффективное лечение которых невозможно без отказа от употребления наркотиков. В то же время, лица, страдающие зависимостью от психоактивных веществ, в большинстве случаев отрицают сам факт наличия у себя такого заболевания как наркомания и обращаются за специализированной наркологической помощью уже на поздних (хронических) стадиях развития болезни.

Проблема лечения вирусного гепатита С у больных опийной наркоманией требует формирования приверженности лечению и наркомании, и гепатита. Решение данного вопроса невозможно без понимания внутренней картины болезни основного заболевания (синдрома зависимости от опиоидов), а также места и роли вирусного гепатита С в ней. Актуальность решения данной проблемы определяется не только необходимостью оказания помощи самому больному, но и предупреждением эпидемии ВГС, как среди потребителей инъекционных наркотиков, так и в общей популяции.

Приверженность лечению основного заболевания и формирование адекватного отношения к вирусному гепатиту С представляются одним из ключевых моментов решения данной проблемы, что невозможно без осознания самими зависимыми от наркотиков угрозы ВГС.

Таким образом, изучение внутренней картины болезни (ВКБ) пациентов, с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным вирусным гепатитом С, является важным вкладом в понимание психологических механизмов приверженности лечению.

Внутренняя картина болезни традиционно рассматривается как представления больного,о своём заболевании и совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, «сознание болезни» (P.A. Лурия, 1935; Е.К. Краснушкин, 1950). Она может быть рассмотрена как основной комплекс вторичных, психологических по своей природе, признаков заболевания, которые в ряде случаев могут осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса (В.В.Николаева, 1987; 2009). Данный психологический феномен является главным регулятором поведения и, в зависимости от условий, может способствовать развитию адаптационных или дезадаптационных эффектов. Внутренняя картина болезни может быть адекватной объективной картине болезни или существенно отличаться от нее, может быть инертной или подвижной, а при коррекции - стабильной, но податливой к изменению (Вассерман Л.И., Менделевич В.Д., 2001).

В современной литературе предлагаются разнообразные модели описания структуры и феноменологии ВКБ. За теоретическую основу настоящего диссертационного исследования взята четырехуровневая модель ВКБ, предложенная В.В. Николаевой (1976, 2009), отражающая наиболее полно, на наш взгляд, все аспекты психической деятельности субъекта. Таким образом, ВКБ рассматривается на нескольких уровнях: 1) уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния); 2) эмоциональный уровень (непосредственные

эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека); 3) интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания); 4) мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Также, теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются: теория деятельности А.Н. Леонтьева, культурно-исторический подход к развитию психики JI.C. Выготского, концепции внутренней картины болезни и психологии телесности (P.A. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина).

Целью исследования является изучение уровней внутренней картины болезни у пациентов с опийной зависимостью и вирусным гепатитом С.

Объектом исследования выступает внутренняя картина болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с вирусным гепатитом С.

Предметом исследования является многоуровневая структура внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с сопутствующей инфекционной патологией (вирусный гепатит С и ВИЧ-инфекция).

Задачи исследования:

1. Теоретико-методологический анализ современных подходов к изучению опийной наркомании, вирусного гепатита С, существующих представлений о внутренней картине болезни и её многоуровневой структуре.

2. Экспериментально-психологическое исследование уровней внутренней картины болезни у больных опийной наркоманией с вирусным гепатитом С.

3. Сравнительный анализ уровней внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов и вирусным гепатитом С, больных опийной наркоманией без вирусного гепатита С

и больных опийной наркоманией с вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией).

4. Обобщение полученных результатов экспериментально-психологического исследования и определение специфики внутренней картины болезни больных опийной наркоманией с вирусным гепатитом С.

Теоретическая гипотеза: Вирусный гепатит С у пациентов с зависимостью от опиоидов не имеет четкой дифференцировки от наркомании на чувственном уровне и находит свое отражение в основном на когнитивном уровне, что приводит к тому, что эмоциональный и мотивационный уровни не обладают достаточной побудительной силой для формирования приверженности лечению данной инфекции.

Эмпирическая гипотеза:

1. Недостаточное осознание опасности вирусного гепатита С, отсутствие отчетливых симптомов этого заболевания приводит к тому, что эмоциональное переживание вирусного гепатита С будет менее интенсивным по сравнению с наркоманией.

2. Больные синдромом зависимости от опиоидов не дифференцируют инфекционную патологию от наркомании, так как для этого нет специфической чувственной ткани.

Характеристика групп. В исследовании приняло участие 100 мужчин, находившихся на стационарном лечении в НКБ №17 г. Москвы, в период с 2007 по 2009 гг. Больные обследовались после купирования абстинентного синдрома на 10-14-ый день после госпитализации. Экспериментальную группу больных синдромом зависимости от опиоидов (Н) и вирусным гепатитом С (ВГС) составили 40 мужчин с диагнозом: синдром зависимости от опиоидов, 2-ая стадия зависимости (Б 11.2) со средней давностью заболевания 10,2±3,4 года. Средний возраст данной группы - 27,9±3,5 лет.

Большинство участников данной группы имели среднее образование (60%), безработные в настоящее время (55%), проживающие в браке (77,5%), не имеющие детей (72,5%). В анамнезе каждого больного данной группы присутствовала отметка о носительстве вирусного гепатита С. Средняя продолжительность заболевания ВГС - 5,6±3,6 лет.

В качестве групп сравнения были взяты 2 группы, по 30 человек в каждой. Первую группу сравнения составили 30 мужчин, без ВГС в анамнезе, с диагнозом: синдром зависимости от опиоидов, 2-ая стадия зависимости (Р11.2) со средней давностью заболевания 9,4±5,4 лет (Н). Средний возраст данной группы - 26,6±5,9 года. Большинство участников данной группы имели среднее образование (56,6%), постоянное место работы (36,6%), не состояли в браке (63,3%), не имели детей (76,6%).

Во вторую группу сравнения вошли 30 мужчин, являвшихся носителями вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции, с диагнозом: синдром зависимости от опиоидов, 2-ая стадия зависимости (Р11.2) со средней давностью заболевания 12,4±2,4 года (Н+ВГС+ВИЧ). Средний возраст данной группы -29,6±3,0 года. Средняя продолжительность заболевания ВГС - 8,7±3,1 года, ВИЧ-инфекции - 7,9±3,1 года. Все больные данной группы находились на бессимптомной стадии развития ВИЧ-инфекции (без клинических проявлений болезни).

Для сравнения показателей трех групп по методике «Смысложизненные ориентации» (Д.А. Леонтьев) с нормой протестировано 40 мужчин, не страдающих зависимостью от психоактивных веществ, без вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции (группа «Здоровые»), средний возраст -29,4±5,8 лет.

Методики экспериментально-психологического исследования. Для

оценки чувственного (сенситивного) уровня ВКБ выбрана методика Тхостова А.Ш. «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» (которая была модифицирована в соответствии с задачами исследования); для оценки

эмоционального, уровня ВКБ применялась «Шкала дифференциальных эмоций» Изарда К.; когнитивный уровень ВКБ исследован с помощью анкеты «Оценка информированности больных о заболеваниях (наркомания, вирусный гепатит С, ВИЧ-инфекция)». Данная анкета была специально разработана для исследования и включает в себя информационный раздел (о наркомании, ВГС, ВИЧ-инфекции), мотивационно-поведенческий раздел (планы и цели на будущее; мешает ли в жизни наличие таких заболеваний, как ВГС, ВИЧ, наркомания и т.д.), а также социально-демографические сведения о больном; для изучения мотивационного уровня ВКБ применялись «Смысложизненные ориентации» Леонтьева Д.А. и «Цветовой тест отношений» Эткинда A.M.

Достоверность и надежность результатов исследования обеспечена применением научно обоснованных методов исследования, достаточным объемом выборки, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных, корректной статистической обработкой данных. Использованы методы математической статистики: при сравнении результатов групп применялся критерий U Манна-Уитни для независимых выборок; при анализе корреляционных связей использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистический анализ проводился с помощью программного пакета SPSS for Windows, version 16, Copyright © SPSS Inc. (2009).

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проводится клинико-психологическое поуровневое изучение внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов. Впервые даётся оценка влияния сопутствующей инфекционной патологии (вирусного гепатита С) на внутреннюю картину болезни наркомания, а также исследуется изменение внутренней картины болезни у пациентов с опийной наркоманией по мере присоединения инфекционной патологии (вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции). При наличии достаточного

количества социологических и эпидемиологических исследований поведения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в отношении вирусного гепатита С (Должанская Н.А., 2005; Кошкина Е.А, 2006, 2008; Киржанова В.В., 2009), впервые проводится экспериментально-психологическое исследование отношения к вирусному гепатиту С у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) с целью определения степени осознания проблемы вирусного гепатита С и её отражения на всех уровнях внутренней картины болезни больных опийной наркоманией.

Установлено, что вирусный гепатит С не находит отражения на чувственном уровне внутренней картины болезни в сознании больных опийной зависимостью. Возможные неспецифические симптомы вирусного гепатита С рассматриваются больными как проявления абстинентного синдрома и, не получая вторичного означения, не включаются в концепцию болезни инфекционного заболевании (вирусного гепатита С).

Показано, что во внутренней картине болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с сопутствующей инфекционной патологией системообразующим фактором является заболевание «опийная наркомания». Присоединение тяжёлой инфекционной патологии, в частности, вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции мало влияет на её структуру.

Таким образом, получены новые данные, касающиеся внутренней картины болезни пациентов с синдромом опийной зависимости, осложненным вирусным гепатитом С, которые указывают на необходимость разработки специальных психокоррекционных мероприятий, направленных на формирование приверженности лечению данной инфекции.

Теоретическая значимость работы определяется расширением научных представлений о ВКБ больных опийной наркоманией, её уровнях и динамике. Полученные результаты углубляют представления о роли каждого уровня в становлении ВКБ наркомании по мере присоединения

сопутствующих инфекционных патологий у лиц, зависимых от наркотических препаратов опийной группы.

Практическая значимость работы. Данные проведенного исследования являются научным обоснованием для включения в программы лечения и реабилитации больных с синдромом зависимости от опиоидов психологической консультативной и психокоррекционной работы, мотивирующей пациентов на изменение рискованного поведения в отношении ВГС и формирующей приверженность лечению, как зависимости, так и инфекционной патологии, с целью снижения уровня распространенности парентеральных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внутренняя картина болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов имеет свои специфические особенности вследствие присоединения инфекционной патологии.

2. При отсутствии выраженных симптомов инфекционной патологии, ядром внутренней картины болезни пациентов с опийной наркоманией является синдром зависимости от опиоидов.

3. Исследование многоуровневой структуры внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов является основой построения эффективной модели психокоррекционного вмешательства при оказании медико-психологической помощи данным пациентам.

Внедрение результатов исследования: полученные результаты используются в работе медицинских психологов ГУЗ «Наркологическая клиническая больница № 17, филиал» Департамента здравоохранения г. Москвы при разработке профилактических и реабилитационных программ; в клинике ФГУ «Национальный научный центр наркологии»

Минздравсоцразвития России; в учебном процессе кафедры клинической психологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов диссертационной работы. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры клинической психологии, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, кафедры педагогической акмеологии и психологии, кафедры педагогики и психологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (27 декабря 2010 года); на XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых учёных ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2009, 2010); на I Российском Национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009); на XVII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2010» (Москва, 2010).

Публикации: материалы исследования отражены в 8 научных публикациях, в том числе 2 публикации в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 201 странице; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (включающего 198 источников, из них 80 на английском языке), а также двух приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 9 рисунками.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во Введении обосновывается актуальность выбранной темы, теоретико-методологическая основа, объект и предмет исследования; формулируются гипотеза, цель и задачи исследования; обсуждается научная новизна, теоретическое и практическое значение диссертационного исследования; приводятся положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Современные психологические исследования и концепции внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опноидов. Проблема осложнения болезни - зависимости вирусным гепатитом С (данные обзора литературы)» дается теоретический анализ проблемы. Обсуждаются исторический аспект и современные представления о внутренней картине болезни (ВКБ). Рассматриваются клинические проявления синдрома зависимости от опиоидов, клинические характеристики изучаемой инфекционной патологии (вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции). Проводится анализ современных исследований ВКБ у больных с синдромом зависимости от опиоидов. Уделяется внимание значению осложнённости синдрома зависимости от опиоидов вирусным гепатитом С (ВГС) в профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятиях.

Глава 2 «Планирование экспериментально-психологического исследования ВКБ пациентов с синдромом зависимости от опиоидов» посвящена описанию материалов и методов исследования. В ней обоснована экспериментальная процедура, дана характеристика групп испытуемых. Всего в рамках данной работы обследовано 100 мужчин с диагнозом: синдром зависимости от опиоидов, проходивших стационарное лечение в ГУЗ «Наркологической клинической больнице № 17, филиал» Департамента здравоохранения г. Москвы. Из них 40 мужчин составили основную группу исследования (Н+ВГС). Все представители данной группы имели в анамнезе сопутствующее заболевание вирусный гепатит С (средний возраст - 27,9±3,5 лет.). Группы сравнения: первая группа - 30 мужчин без инфекционной патологии в анамнезе (Н), средний возраст - 26,6±5,9 лет; вторая группа - 30 мужчин с сочетанной инфекционной патологией вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции (Н+ВГС+ВИЧ), средний возраст - 29,6 ±3,01 лет.

В главе 3 «Результаты исследования внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, осложнённым

вирусным гепатитом С» представлены результаты эмпирического исследования внутренней картины болезни (ВКБ) пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с инфекционной патологией и без.

В параграфе 1 представлено описание сенситивного уровня ВКБ по результатам методики «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» Тхостова А.Ш. Качественный анализ дескрипторов показал, что больные с синдромом зависимости от опиоидов, в целом, одинаково описывают заболевание наркомания, используя одни и те же дескрипторы, различия наблюдаются лишь в процентном соотношении выбора. Можно отметить некоторую динамику в формировании и развитии чувственного уровня ВКБ больных опийной зависимостью по мере протекания болезни и присоединения инфекционных патологий. Помимо увеличения количества слов, характеризующих эмоциональный компонент заболевания, отмечается увеличение количества слов, характеризующих телесные переживания при описании наркомании.

Для описания инфекционной патологии (ВГС и ВИЧ-инфекции) группы с инфекционными заболеваниями чаще выбирают дескрипторы, описывающие эмоциональный компонент заболевания, тогда как телесный представлен минимально. Для больных Н+ВГС вирусный гепатит С не находит телесной основы для формирования симптомов и не включается в концепцию болезни, получая лишь эмоциональное описание переживания болезни. Похожая тенденция наблюдается и в группе Н+ВГС+ВИЧ. Клинические характеристики заболеваний сходны, а именно: отсутствие физических, телесных симптомов в отношении ВГС и ВИЧ-инфекции. Несмотря на отсутствие телесной основы инфекционных заболеваний для формирования симптомов, отмечается более эмоциональное субъективное переживание ВИЧ-инфекции, по сравнению с вирусным гепатитом С для группы Н+ВГС+ВИЧ.

В параграфе 2 представлено описание эмоционального уровня ВКБ по результатам методики «Шкала дифференциальных эмоций» К. Изарда. В

группе больных без инфекционной патологии (Н) интенсивность эмоционального переживания для описания наркомании выше, по сравнению с группами с инфекционной патологий (Н+ВГС и Н+ВГС+ВИЧ). В основной группе (Н+ВГС) эмоциональное переживание в отношении наркомании характеризуется амбивалентностью (Рисунок 1). Для представителей группы с сочетанной инфекционной патологией (Н+ВГС+ВИЧ) характерно преобладание «стыда» в эмоциональном переживании наркомании по сравнению с остальными исследовательскими группами.

В группах с инфекционной патологией интенсивность эмоционального переживания в отношении инфекций ниже, по сравнению с наркоманией. В основной группе вирусный гепатит С переживается интенсивнее, по сравнению с группой Н+ВГС+ВИЧ, тогда как интенсивность переживания ВИЧ-инфекции (группы Н+ВГС+ВИЧ) сходна с интенсивностью переживания вирусного гепатита С группы Н+ВГС (Рисунок 2).

О О. о с

о 5 п л ь о

4,5 4 3,5

2,5 2 1,5 1

Основные эмоции

/ сГ / ^

□ Н+ВГС ПН+ВГС+ВИЧ

Рис. 1. Интенсивность эмоциональных переживаний в связи с заболеванием наркомания для трех исследовательских групп (*- р =0,05).

Рис. 2. Сравнение показателей эмоциональной оценки ВГС и ВИЧ-инфекции в группах Н+ВГС и Н+ВГС+ВИЧ (*- р =0,05).

В параграфе 3 представлено описание когнитивного уровня ВКБ по результатам анкеты «Оценка информированности больных о заболеваниях (наркомания, вирусный гепатит С, ВИЧ-инфекция)». Больные синдромом зависимости от опиоидов продемонстрировали высокую информированность о вирусном гепатите С и ВИЧ-инфекции в целом (способы передачи, меры профилактики и др.). Однако отмечается достаточно стойкое представление о том, что вирусный гепатит С является излечимым заболеванием.

В параграфе 4 представлено описание мотивационного уровня по результатам методик: «Смысложизненные ориентации» Леонтьева Д.А. («СЖО»), «Цветовой тест отношений» Эткинд A.M. («ЦТО»),

По результатам «СЖО» прослеживается трансформация мотивационной сферы больных опийной наркоманией по мере присоединения сопутствующих инфекционных заболеваний в сторону общего снижения мотивационного потенциала и общей осмысленности жизни в целом (Рисунок 3).

J s I- I

3,5 3 2,5 2

f / / / / / с/ * о"

□ ВГС(Н+ВГС) О ВЩН+ВГС+ВИЧ) ■ ВЩН+ВГС+ВИЧ)

Основные эмоции

Рис. 3. Средние показатели по шкалам методики «СЖО» для всех исследовательских групп.

По результатам методики «ЦТО» больные синдромом зависимости от опиоидов для описания обзоров: «Болезнь», «ВИЧ-инфекция», «Вирусный гепатит С», «Наркомания» - выбирают в основном черный цвет (35% в среднем для всех групп). Тогда как для описания образов: «Прошлое до употребления ПАВ», «Здоровье» и «Будущее» - преобладают зелёный (30%) и желтый (35%) цвет. Образ «Я» для представителей основной группы характеризуется зелёным (25%) и синим (23%) цветом, ассоциируя тем самым себя больше со здоровьем, будущим, прошлым до употребления ПАВ. Тогда как для представителей групп сравнения (больных без инфекционной патологии и больных с сочетанной инфекционной патологией) в образе «Я» характерно преобладание чёрного цвета (25% в среднем для двух групп), что ассоциирует данный образ с болезнью.

В параграфе 5 представлен анализ взаимосвязей между уровнями ВКБ по результатам корреляционного анализа. Взаимосвязь чувственного уровня ВКБ с эмоциональным уровнем отражается в увеличении интенсивности негативных эмоциональных переживаний («печаль», «уныние», «сожаление»,

«гнев» и др.) по мере увеличения телесных ощущений от болезни. Данная тенденция прослеживается как при описании наркомании для всех групп исследования, так и при описании вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции для групп с инфекционной патологией.

Отмечается взаимосвязь эмоционального и мотивационного уровней ВКБ, которая прослеживается в связи интенсивности эмоциональных переживаний с общей осмысленностью жизни. Так, преобладание преимущественно негативных эмоциональных переживаний («страх», «вина», «отвращение», «гнев») оказывает влияние на общую осмысленность жизни в сторону снижения мотивационной активность личности в целом.

Отмечается взаимосвязь эмоционального и когнитивного уровней ВКБ, которая прослеживается в связи интенсивности эмоциональных переживаний, в основном депрессивного спектра, с общей информированностью больных о своих заболеваниях: вирусном гепатите С и наркомании.

В главе 4 «Обсуждение результатов исследования» представлено обсуждение полученных результатов исследования. Детально описаны уровни внутренней картины болезни больных синдромом зависимости от опиоидов с инфекционной патологией и без.

Описание внутренней картины болезни пациентов с опийной зависимостью и вирусным гепатитом С.

Чувственный уровень ВКБ больных опийной зависимостью с гепатитом С характеризуется переживаемыми телесными ощущениями (проявления абстинентного синдрома), которые, получая вторичное означение, являются симптомами наркомании. Вирусный гепатит С не находит телесной основы для формирования симптомов и не включаются в концепцию болезни.

Эмоциональный уровень ВКБ больных опийной зависимостью с гепатитом С при описании наркомании характеризуется амбивалентность чувств: от «радости» до «отвращения», от «пренебрежения» до «вины». Эмоциональные переживания в отношении вирусного гепатита С

характеризуются меньшей интенсивностью, чем в отношении наркомании. Более выражено отмечается переживание чувства «вины» и «отвращения» к данному заболеванию.

Когнитивный уровень ВКБ больных опийной зависимостью с гепатитом С характеризуется достаточно высокой информированностью больных о вредных последствиях дальнейшего употребления ПАВ (в частности, ВИЧ-инфекция, и другие инфекционные заболевания). Представления о ВГС основываются на знании больных о наличии маркеров ВГС в анализах крови. При этом больные считают, что нахождение вируса в организме не представляет значительной угрозы для здоровья. При высокой информированности больных о ВГС в целом (пути передачи, меры профилактики, куда обращаться за помощью и др.), отмечается также стойкое представление о возможности излечения от данного заболевания.

Мотивационный уровень ВКБ больных опийной зависимостью с гепатитом С характеризуется амбивалентностью и противоречивостью. Отмечается снижение способности выстраивать и реализовывать поставленные жизненные цели, придавая жизни меньшую осмысленность и направленность. Больные склонны воспринимать жизнь как то, что в большинстве случаев не подвластно сознательному контролю: отсутствие свободы выбирать свое будущее, планировать и осуществлять задуманное, высокая зависимость от сложившихся обстоятельств. Себя больные склонны идентифицировать скорее с образом «Здоровья», давая образу «Я» позитивную оценку. В отношении «прошлого» необходимо отметить выделение больными двух отрезков прожитой жизни: «прошлое до употребления ПАВ» и «прошлое с ПАВ». Оценивая «прошлое с ПАВ», больные отмечают неудовлетворенность отрезком прожитой жизни, они оценивают ее (жизнь) как пустую, бессмысленную, с сожалением отмечая упущенные возможности. Однако, больные склонны идеализировать образ «прошлого до употребления ПАВ». Оно характеризуется активностью

действий во всех жизненных сферах, эмоциональной вовлеченностью в процесс жизни, целеустремленностью, открытостью новому опыту.

Больные активно строят планы на будущее в отношении карьеры, работы, а так же налаживания семейных взаимоотношений. Однако, «будущее» приобретает некоторый нереалистичный характер, т.к. больные предъявляют жизни и окружению собственные планы без опоры на реальные возможности осуществления задуманного, делают ставку на благоприятное стечение обстоятельств, а не на собственную активность.

Описание внутренней картины болезни пациентов с опийной зависимостью без сопутствующей инфекционной патологии.

В описании чувственного уровня ВКБ больных наркоманией без инфекционной патологии преобладают характеристики эмоционального переживания в отношении данного заболевания. Тогда, как телесный компонент наркомании представлен минимально.

На эмоциональном уровне ВКБ для больных наркоманией без ВГС и ВИЧ-инфекции характерно выраженное переживание чувства «вины» в отношении наркомании. Актуальным становится переживание эмоций депрессивного спектра («печаль», «уныние», «ощущение сломленности», «подавленность»).

Когнитивный уровень ВКБ больных наркоманией без инфекционной патологии состоит из высокой информированности о вредных последствиях дальнейшего употребления ПАВ, а также из знания о возможных инфекционных осложнениях. В отличие от представителей группы «Н+ВГС», больные хорошо (лучше) информированы о неизлечимости ВГС и возможных путях передачи вируса, а также, где можно получить помощь.

Мотивационный уровень ВКБ больных без инфекционной патологии характеризуется достаточно осмысленным отношением к жизни в целом. Больные «Н» считают в своих силах ставить определенные жизненные цели и достигать их.

В методике «ЦТО» A.M. Эткинда, образ «Болезни» определяется больными как отрицание, протест против действительности. Выбирая один и тот же, преимущественно четный, цвет для характеристики и других предлагаемых образов «ВИЧ-инфекция», «Наркомания», «Я», больные тем самым идентифицируют их как заболевания и признают себя в болезни.

В отношении будущего отмечается достаточно оптимистичное представление о способности контролировать свою жизнь, принимать активное участие в ней. Больные, позитивно оценивая возможность осуществлять достаточно свободный выбор, чтобы построить свою жизнь в соответствии с целями и представлениями о ее смысле, в некоторой степени идеализируют представления о будущем, что лишает его связи с реальностью.

Описание внутренней картины болезни пациентов с опийной зависимостью , вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией.

На чувственном уровне ВКБ для больных опийной наркоманией с ВГС и ВИЧ-инфекцией характерно более выраженное описание телесных ощущений наркомании, по сравнению с группами «Н» и «Н+ВГС».

Несмотря на отсутствие телесной основы (чувственной ткани) инфекционных заболеваний для формирования симптомов, отмечается более эмоциональное субъективное переживание ВИЧ-инфекции по сравнению с ВГС. На чувственном уровне ВКБ больные с ВГС и ВИЧ-инфекцией отдают приоритет телесным переживаниям в отношении наркомании, симптомы которой включаются в концепцию болезни и определяют ее.

На эмоциональном уровне ВКБ для больных опийной наркоманией с ВГС и ВИЧ-инфекцией характерен достаточно интенсивный фон эмоционального переживания наркомании. ВГС переживается больными эмоционально менее интенсивно по сравнению с наркоманией и ВИЧ-инфекцией.

Когнитивный уровень ВКБ больных наркоманией с ВГС и ВИЧ-инфекцией представлен меньшей информированностью об опасности заболевания наркомания до начала употребления ПАВ. При этом они имеют правильные представления о ВИЧ-инфекции (неизлечимость, пути передачи, о том, куда обращаться за помощью и др.).

В отношении ВГС больные, так же как и представители группы «Н+ВГС», наряду с правильной информированность о путях передачи, мерах профилактики, о том, куда обращаться за помощью и др., отмечается достаточно стойкое представление о возможности излечиться от данного заболевания.

На мотивационном уровне ВКБ для больных опийной наркоманией, ВГС и ВИЧ-инфекцией характерно отсутствие определенных целей в жизни, которые придают ей направленность и временную перспективу. Не получая удовлетворение ни от настоящего, ни от прожитого участка жизни, больные стараются жить одним днем.

Образ «Болезни», в методике «ЦТО» A.M. Эткинда, определяется больными как отрицание, протест против действительности. С ним так же ассоциированы образы: «Наркомании», «ВГС», «ВИЧ-инфекции», «Я». Тем самым больные отождествляют их как заболевания и признают себя в болезни через отрицание ее.

В отношении ВГС и ВИЧ-инфекции больные занимают достаточно пассивную позицию. Несмотря на то, что внимание к ВИЧ-инфекции направленно больше, чем к ВГС, больные сообщают о том, что их жизнь практически не изменилась при обнаружении данных инфекционных болезней. ВИЧ-инфекция часто идентифицируется с чем-то фантазийным, нереальным, несмотря на то, что 90% больных признают себя больными этим заболеванием и чаще обращаются к инфекционисту, чем с ВГС.

Они склоны обвинять «наркоманию» в несложившейся жизни, отмечая негативные последствия употребления ПАВ. Ведущую жизненную цель

большинство больных определяют как желание бросить употребление наркотиков.

В Заключении подводятся основные итоги исследования.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с синдромом зависимости от опиоидов чувственный уровень внутренней картины болезни характеризуется ощущениями, приписываемыми наркомании в большей степени, чем сопутствующим инфекционным заболеваниям. Телесные ощущения, появляющиеся при присоединении инфекционной патологии, включаются в описание наркомании, а не в описание инфекционного заболевания.

2. Вирусный гепатит С не находит отражения на чувственном уровне внутренней картины болезни пациентов с опийной зависимостью. При описании вирусного гепатита С больные, вместо слов, описывающих телесный опыт, используют слова, соответствующие эмоциональным состояниям. Возможные симптомы вирусного гепатита С рассматриваются больными как проявления абстинентного синдрома и, не получая вторичного означения, не включаются в концепцию болезни вирусного гепатита С.

3. Эмоциональное переживание заболевания наркомания выше по интенсивности переживания сопутствующих инфекций. Специфика эмоционального уровня внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным вирусным гепатитом С, заключается в амбивалентности эмоционального переживания наркомании, что выражается в одинаковой интенсивности переживания как негативных, так и позитивных эмоциональных состояний.

4. Когнитивный уровень внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным гепатитом С, характеризуется ложными представлениями о незначительном вреде для здоровья этой инфекции и ее легкой излечимости.

5. Мотивационный уровень внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов характеризуется изменением мотивационной сферы в сторону снижения мотивационного потенциала и общей осмысленности жизни. Оценка «настоящего» у них является неопределённой, не ассоциируется с жизненной перспективой и элементами Я-концепции, что снижает его мотивационный потенциал.

6. Мотивационный уровень внутренней картины болезни у больных опийной зависимостью с вирусным гепатитом С характеризуется анозогнозическим отношением к болезни в целом, выражающимся в неадекватно позитивной оценке образа «Я», своего прошлого, будущего и здоровья.

7. Во внутренней картине болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с сопутствующей инфекционной патологией системообразующим фактором является заболевание опийная наркомания, а присоединение тяжёлой инфекционной патологии мало влияет на её структуру.

Основное содержание диссертационной работы представлено в 8 научных публикациях (общий объем - 1,9 пл.; авторский вклад - 1,1 пл.).

Публикации в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационного исследования:

1. Подосинова, Т.В. Особенности внутренней картины болезни больных с синдромом зависимости от опиоидов, осложнённым вирусным гепатитом С / Т.В. Подосинова, Т.С. Бузина // Врач-аспирант. - 2010. - № 6.1 (43). - С. 169-178. (0,6 пл./ 0,3 п.л.)

2. Подосинова, Т.В. Многоуровневое исследование внутренней картины болезни (ВКБ) больных с синдромом зависимости от опиоидов, осложнённым вирусным гепатитом С / Т.С. Бузина, Т.В. Подосинова // Вопросы наркологии. - 2010. - № 5. - С. 76-83. (0,4 п.л./0,2 пл.)

Публикации в других изданиях:

3. Подосинова, Т.В. Внутренняя картина болезни больных с опийной зависимостью, осложненной вирусным гепатитом С / Т.С. Бузина, H.A. Должанская, Т.В. Подосинова // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием / Под общ. ред. Е.В. Борисовой. - М.: ННЦ наркологии, 2009. - С. 213214. (0,1 п.л./0,01 пл.)

4. Подосинова, Т.В. Особенности эмоционального отношения к болезни больных опийной зависимостью с гепатитом С / Т.В. Подосинова // Труды XXXI итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ / Под общ. ред. И.Ю. Лебеденко. - М.: МГМСУ, 2009. - С. 277- 278.-0,1 пл.

5. Подосинова, Т.В. Сравнительный анализ эмоционального переживания болезни больных опийной зависимостью с сопутствующими

инфекционными заболеваниями / Т.С. Бузина, Т.В. Подосинова // Актуальные проблемы современной науки и образования. Общественные науки: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Т.VII. 4.2. - Уфа: РИЦ БашГУ, 2010. - С. 653-657. (0,3 п.л. / 0,1 пл.)

6. Подосинова, Т.В. Сравнительный анализ внутренней картины болезни больных опийной зависимостью, осложненной вирусным гепатитом С и без вирусного гепатита С / Т.В. Подосинова // Труды XXXII итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ / Под общ. ред. И.Ю. Лебеденко. - М.: МГМСУ, 2010. - С. 320-321. - 0,1 п.л.

7. Подосинова, Т.В. Специфика внутренней картины болезни больных опийной зависимостью, осложненной вирусным гепатитом С. [Электронный ресурс] / Т.В. Подосинова // Материалы XVI Международной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Ломоносов-2010» / Под общ. ред. И.А. Алешковского. - М.: МАКС Пресс, 2010.-0,1 п.л.

8. Подосинова, Т.В. Анализ эмоционального переживания болезни больных опийной зависимостью с вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией / Т.В. Подосинова // Клиническая психология: Итоги. Проблемы. Перспективы. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. / Под общ. ред. А.Г. Маклакова - АОУ ВПО «Ленинградский государственный университет имени A.C. Пушкина» - СПб: «АЙСИНГ», 2010. - С. 165- 169. - 0,2 п.л.

Заказ № 199-А/04/2011 Подписано в печать 28.04.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 1,'ч),, www.cfr.rii; е-таИ: info@cfr.ru

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Подосинова, Татьяна Владимировна, 2011 год

Введение.

Глава I. Современные психологические исследования и концепции внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов. Проблема осложнения болезни-зависимости вирусным гепатитом С (данные обзора литературы).

1.Современные представления о внутренней картине болезни (ВКБ).

1.1 .Феноменология, типология и модели ВКБ.

1.2.Факторы, влияющие на формирование ВКБ.

1.3.Адекватность и объективность ВКБ.

2.Основные направления изучения синдрома зависимости от опиоидов.

2.1.Клинические проявления синдрома зависимости от опиоидов.

2.2.Клинико — психологические особенности пациентов с синдромом зависимости от опиоидов.

2.3.Изучение ВКБ у больных с синдромом зависимости от опиоидов.

3.Значение осложнённости синдрома зависимости от опиоидов вирусным гепатитом С (ВГС) в профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятиях.

3.1.Клиническая характеристика ВГС.

3.2.Распространенность и клинические проявления ВГС у больных с синдромом зависимости от опиоидов.

3.3.Сочетанность ВГС и ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

3.4.Современные психологические методы профилактики инфекционной патологии у потребителей психоактивных веществ (ПИН).

Глава II. Планирование экспериментально - психологического исследования ВКБ пациентов с синдромом зависимости от опиоидов.

1.Общая характеристика исследовательских групп.

2. Характеристика методов исследования.

Глава III. Результаты исследования ВКБ пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, осложнённым ВГС.

1.Изучение сенситивного (чувственного) уровня ВКБ.

1.1 .Результаты исследования по методике «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» А.Ш. Тхостова.

2.Изучение эмоционального уровня ВКБ.

2. ¡.Результаты исследования по методике «Шкала дифференциальных эмоций» (ШДЭ) К. Изарда.

3.Изучение когнитивного уровня ВКБ.

3.1.Результаты анкеты «Оценка информированности больных о заболеваниях (наркомания, вирусный гепатит С, ВИЧ-инфекция)».

4.Изучение мотивационного уровня ВКБ.

4.1.Результаты исследования по методике «Смысложизненные ориентации» (СЖО) Д.А. Леонтьева.

4.2.Результаты исследования по методике «Цветовой тест отношений» (ЦТО) A.M. Эткинда.

5.Анализ взаимосвязей между уровнями ВКБ.

Глава IV. Обсуждение результатов исследования.

1 .Сенситивный (чувственный) уровень ВКБ.

2.Эмоциональный уровень ВКБ.

3.Когнитивный уровень ВКБ.

4.Мотивационный уровень ВКБ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Внутренняя картина болезни пациентов с опийной зависимостью, осложнённой вирусным гепатитом C"

Актуальность исследования. По данным статистики, в России показатель учтенной распространенности наркомании продолжает медленно увеличиваться: за период с 2003 по 2008 гг. он возрос на 5,4% (Киржанова В.В., 2009). Так, в 2008 г. было зарегистрировано 550 тыс. лиц, злоупотребляющих наркотиками; из них 389 тыс. человек употребляли наркотики инъекционным способом, что составило 70,8% от общего числа зарегистрированных потребителей наркотиков. Первое место в структуре инъекционного потребления занимают препараты опийной группы (героин, опий сырец и др.) (Веселова Н.В., Коваленко А.Е., Папазов И.П., Галузин К.А., Москаль И.В., Шибанова Н.И., 2002; Кошкина Е.А., 2006; Иванец H.H., 2008; Киржанова В.В., 2009).

В МКБ-10 опийная наркомания определяется как синдром зависимости от опиоидов (Fl 1.2). Это расстройство характеризуется патологическим влечением к опиатам, развитием зависимости и толерантности к ним, а также выраженными медико-социальными последствиями. В результате длительного употребления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения как в соматической сфере (поражение печени, сердечнососудистой, иммунной и других систем организма), так и в психической сфере (изменение и деградация личностных характеристик: морально-этическое и интеллектуальное снижение больных) (Шабанов П.Д., 2002). Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) являются одной из основных групп риска заражения ВИЧ-инфекцией, парентеральными вирусными гепатитами, инфекционными заболеваниями, передаваемыми половым путем и др. Продолжительность жизни ПИН сравнительно не велика - в среднем 36 лет. Наиболее частой и основной причиной смертности больных является передозировка наркотических препаратов, а также последствия приобретенных в результате употребления наркотиков заболеваний (Иванец H.H. и др., 2008).

Широкое распространение инъекционного употребления наркотиков влечёт за собой и стремительный рост числа лиц, инфицированных вирусным гепатитом С (ВГС). В последние годы ВГС становится одним из самых распространённых инфекционных заболеваний на территории Российской Федерации. В настоящий момент вирусный гепатит С включен в список социально значимых заболеваний и носит характер сопутствующей эпидемии. По данным Всемирной организации здравоохранения, риск инфицирования вирусным гепатитом С у потребителей наркотиков составляет от 60% до 90%, против 5% в среде общей популяции (Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2001). Частота носительства ВГС и антител к нему (анти-HCV) среди потребителей наркотиков достигает 75-85%. Наибольшая частота обнаружения анти-HCV (до 90%) отмечена у потребителей опиатов, в частности, героина (Кожевникова Г.М., Шамов A.C., Славутская О.Б., 1997).

Основными факторами риска заражения вирусным гепатитом С являются: совместное использование инъекционных инструментов (игл и шприцов) и сексуальные отношения без использования барьерных средств предохранения. По данным исследований (Киржанова В.В., 2009 и др.), в течение жизни 65,2% ПИН использовали чужие иглы и шприцы для введения наркотика. Отсутствие инфекционной настороженности ведет к повышению риска заболеваемости в результате эпизодического и случайного употребления наркотиков. Такая форма потребления часто встречается у детей и подростков в виде поискового наркотического поведения. Так, возраст первой пробы инъекционных наркотиков у ПИН, в среднем, составляет 18,4 года; 58,1% ПИН попробовали инъекционные наркотики в возрасте 15-19 лет (Киржанова В.В., 2009; Кошкина Е.А., 2006, 2008).

Вирусный гепатит С характеризуется скрытым и мягким течением заболевания, что послужило поводом для названия его «ласковым убийцей» (Котов С.В., 2006). Инфицирование вирусом гепатита С приводит к безжелтушной форме острого гепатита С или легкому течению инфекции с кратковременной желтухой. Исходом в 90% случаев, после острой фазы, является развитие бессимптомно протекающего хронического гепатита С, течение которого усугубляется употреблением наркотических препаратов, что часто заканчивается циррозом печени или гепатокарциномой (первичным раком печени) (Майер К., 2004; Игнатова Т.М., 2005; 8еейХ.В., 2002).

Таким образом, потребители наркотических препаратов являются неким «резервуаром» для хранения и дальнейшего распространения вирусных инфекций, в частности, вирусного гепатита С, представляя реальную угрозу заражения как в своей среде, так и в общей популяции. Распространенность вирусного гепатита С среди потребителей наркотиков и тяжелый исход этого заболевания требуют адекватных профилактических и лечебных мероприятий, в основе которых лежит изменение рискованного поведения.

В связи с этим, в последние годы все большую актуальность приобретает вопрос о лечении сопутствующих инфекционных осложнений у больных наркоманией, эффективное лечение которых невозможно без отказа от употребления наркотиков. В то же время, лица, страдающие зависимостью от психоактивных веществ, в большинстве случаев отрицают сам факт наличия у себя такого заболевания как наркомания и обращаются за специализированной наркологической помощью уже на поздних (хронических) стадиях развития болезни.

Проблема лечения вирусного гепатита С у больных опийной наркоманией требует формирования приверженности лечению и наркомании, и гепатита. Решение данного вопроса невозможно без понимания внутренней картины болезни основного заболевания (синдрома зависимости от опиоидов), а также места и роли вирусного гепатита С в ней. Актуальность решения данной проблемы определяется не только необходимостью оказания помощи самому больному, но и предупреждением эпидемии ВГС, как среди потребителей инъекционных наркотиков, так и в общей популяции.

Приверженность лечению основного заболевания и формирование адекватного отношения к вирусному гепатиту С представляются одним из ключевых моментов решения данной проблемы, что невозможно без осознания самими зависимыми от наркотиков угрозы ВГС.

Таким образом, изучение внутренней картины болезни (ВКБ) пациентов, с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным вирусным гепатитом С, является важным вкладом в понимание психологических механизмов приверженности лечению.

Внутренняя картина болезни традиционно рассматривается как представления больного о своём заболевании и совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, «сознание болезни» (P.A. Лурия, 1935; Е.К. Краснушкин, 1950). Она может быть рассмотрена как основной комплекс вторичных, психологических по своей природе, признаков заболевания, которые в ряде случаев могут осложнять течение болезни, препятствовать успешности лечебных мероприятий и тормозить ход реабилитационного процесса (В.В. Николаева, 1987; 2009). Данный психологический феномен является главным регулятором поведения и, в зависимости от условий, может способствовать развитию адаптационных или дезадаптационных эффектов. Внутренняя картина болезни может быть адекватной объективной картине болезни или существенно отличаться от нее, может быть инертной или подвижной, а при коррекции — стабильной, но податливой к изменению (Вассерман Л.И., Менделевич В.Д., 2001).

В современной литературе предлагаются разнообразные модели описания структуры и феноменологии ВКБ. За теоретическую основу настоящего диссертационного исследования взята четырехуровневая модель ВКБ, предложенная В.В. Николаевой (1976, 2009), отражающая наиболее полно, на наш взгляд, все аспекты психической деятельности субъекта. Таким образом, ВКБ рассматривается на нескольких уровнях: 1) уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния); 2) эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека);

3) интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания); 4) мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Также, теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются: теория деятельности А.Н. Леонтьева, культурно-исторический подход к развитию психики Л.С. Выготского, концепции внутренней картины болезни и психологии телесности (P.A. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина).

Настоящее исследование посвящено изучению такого психологического фактора, влияющего на рискованное поведение и приверженность лечению, как внутренняя картина болезни.

Целью исследования является изучение уровней внутренней картины болезни у пациентов с опийной зависимостью и вирусным гепатитом С.

Объектом исследования выступает внутренняя картина болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с вирусным гепатитом С.

Предметом исследования является многоуровневая структура внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с сопутствующей инфекционной патологией (вирусный гепатит С и ВИЧ-инфекция).

Задачи исследования:

1. Теоретико-методологический анализ современных подходов к изучению опийной наркомании, вирусного гепатита С, существующих представлений о внутренней картине болезни и её многоуровневой структуре.

2. Экспериментально-психологическое исследование уровней внутренней картины болезни у больных опийной наркоманией с вирусным гепатитом С.

3. Сравнительный анализ уровней внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов и вирусным гепатитом С, больных опийной наркоманией без вирусного гепатита С и больных опийной наркоманией с вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией).

4. Обобщение полученных результатов экспериментально-психологического исследования и определение специфики внутренней картины болезни больных опийной наркоманией с вирусным гепатитом С.

Теоретическая гипотеза: Вирусный гепатит С у пациентов с зависимостью от опиоидов не имеет четкой дифференцировки от наркомании на чувственном уровне и находит свое отражение в основном на когнитивном уровне, что приводит к тому, что эмоциональный и мотивационный уровни не обладают достаточной побудительной силой для формирования приверженности лечению данной инфекции.

Эмпирическая гипотеза:

1. Недостаточное осознание опасности вирусного гепатита С, отсутствие, отчетливых симптомов этого заболевания приводит к тому, что эмоциональное переживание вирусного гепатита С будет менее интенсивным по сравнению с наркоманией.

2. Больные синдромом зависимости от опиоидов не дифференцируют инфекционную патологию от наркомании, так как для этого нет специфической чувственной ткани.

Методы исследования:

1. Библиографический.

2. Клинический метод.

3. Экспериментально - психологический метод.

4. Статистический метод.

Методики экспериментально-психологического исследования:

1. «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» Тхостов А.Ш.;

2. «Шкала дифференциальных эмоций» Изард К.;

3. «Цветовой тест отношений» Эткинд A.M.;

4. Анкета «Оценка информированности больных о заболеваниях (наркомания, вирусный гепатит С, ВИЧ-инфекция)»;

5. «Смысложизненные ориентации» Леонтьева Д.А.; Статистический метод исследования:

Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS for Windows, 16 (2009).

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проводится клинико-психологическое поуровневое изучение внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов. Впервые даётся оценка влияния сопутствующей инфекционной патологии (вирусного гепатита С) на внутреннюю картину болезни наркомания, а также исследуется изменение внутренней картины болезни у пациентов с опийной наркоманией по мере присоединения инфекционной патологии (вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции). При наличии достаточного количества социологических и эпидемиологических исследований поведения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в отношении вирусного гепатита С (Должанская H.A., 2005; Кошкина Е.А, 2006, 2008; Киржанова В.В., 2009), впервые проводится экспериментально-психологическое исследование отношения к вирусному гепатиту С у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) с целью определения степени осознания проблемы вирусного гепатита С и её отражения на всех уровнях внутренней картины болезни больных опийной наркоманией.

Установлено, что вирусный гепатит С не находит отражения на чувственном уровне внутренней картины болезни в сознании больных опийной зависимостью. Возможные неспецифические симптомы вирусного гепатита С рассматриваются больными как проявления абстинентного синдрома и, не получая вторичного означения, не включаются в концепцию болезни инфекционного заболевании (вирусного гепатита С).

Показано, что во внутренней картине болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с сопутствующей инфекционной патологией системообразующим фактором является заболевание «опийная наркомания». Присоединение тяжёлой инфекционной патологии, в частности, вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции мало влияет на её структуру.

Таким образом, получены новые данные, касающиеся внутренней картины болезни пациентов с синдромом опийной зависимости, осложненным вирусным гепатитом С, которые указывают на необходимость разработки специальных психокоррекционных мероприятий, направленных на формирование приверженности лечению данной инфекции.

Теоретическая значимость работы определяется расширением научных представлений о ВКБ больных опийной наркоманией, её уровнях и динамике. Полученные результаты углубляют представления о роли каждого уровня в становлении ВКБ «наркомании» по мере присоединения сопутствующих инфекционных патологий у мужчин, зависимых от наркотических препаратов опийной группы.

Практическая значимость работы: данные проведенного исследования являются научным обоснованием для включения в программы лечения и реабилитации больных опийной наркоманией, психологической консультативной и психокоррекционной работы, мотивирующей пациентов на изменение рискованного поведения в отношении ВГС и приверженности лечению, как зависимости, так и инфекционной патологии, что позволит снизить уровень распространенности парентеральных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков.

Положения, выносимые на защиту: 1. Внутренняя картина болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов имеет свои специфические особенности вследствие присоединения инфекционной патологии.

2. При отсутствии выраженных симптомов инфекционной патологии, ядром внутренней картины болезни пациентов с опийной наркоманией является синдром зависимости от опиоидов.

3. Исследование многоуровневой структуры внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов является основой построения эффективной модели психокоррекционного вмешательства при оказании медико-психологической помощи данным пациентам.

Апробация результатов диссертационной работы. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры клинической психологии, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии, кафедры педагогической акмеологии и психологии, кафедры педагогики и психологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (27 декабря 2010 года); на XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых учёных ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2009, 2010); на I Российском Национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009); на XVII Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2010» (Москва, 2010).

Публикации: материалы исследования отражены в 8 научных публикациях, в том числе 2 публикации в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 201 странице; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы (включающего 198 источников, из них 80 на английском языке), а также двух приложений. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 9 рисунками.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. У больных с синдромом зависимости от опиоидов чувственный уровень внутренней картины болезни характеризуется ощущениями, приписываемыми «наркомании» в большей степени, чем сопутствующим инфекционным заболеваниям. Телесные ощущения, появляющиеся при присоединении инфекционной патологии, включаются в описание «наркомании», а не в описание инфекционного заболевания.

2. Вирусный гепатит С не находит отражения на чувственном уровне внутренней картины болезни пациентов с опийной зависимостью. При описании вирусного гепатита С больные, вместо слов, описывающих телесный опыт, используют слова, соответствующие эмоциональным состояниям. Возможные симптомы вирусного гепатита С рассматриваются больными как проявления абстинентного синдрома и, не получая вторичного означения, не включаются в концепцию болезни вирусного гепатита С.

3. Эмоциональное переживание заболевания «наркомания» выше по интенсивности переживания сопутствующих инфекций. Специфика эмоционального уровня внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным вирусным гепатитом С, заключается в амбивалентности эмоционального переживания «наркомании», что выражается в одинаковой интенсивности переживания как негативных, так и позитивных эмоциональных состояний.

4. Когнитивный уровень внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным гепатитом С характеризуется ложными представлениями о незначительном вреде для здоровья этой инфекции и ее легкой излечимости.

5. Мотивационный уровень внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов характеризуется изменением мотивационной сферы в сторону снижения мотивационного потенциала и общей осмысленности жизни. Оценка «настоящего» у них является неопределённой, не ассоциируется с жизненной перспективой и элементами Я-концепции, что снижает его мотивационный потенциал.

6. Мотивационный уровень внутренней картины болезни у больных опийной зависимостью с вирусным гепатитом С характеризуется анозогнозическим отношением к болезни в целом, выражающимся в неадекватно позитивной оценке образа «Я», своего прошлого, будущего и здоровья.

7. Во внутренней картине болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов с сопутствующей инфекционной патологией системообразующим фактором является заболевание «опийная наркомания», а присоединение тяжёлой инфекционной патологии мало влияет на её структуру.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В России с каждым годом отмечается увеличение числа потребителей инъекционных наркотиков, в основном за счёт увеличения опиатов в структуре потребления. Всё чаще данные статистики свидетельствуют о снижении возрастного показателя первой пробы инъекционных наркотиков, который в настоящий момент варьирует от 15 до 19 лет. По данным В.В. Киржановой (2009), лица, начавшие употреблять инъекционные наркотики до 18 лет, имеют в 2 раза более высокие шансы заражения вирусным гепатитом С. Вирусный гепатит С включен в список социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и принимает характер сопутствующей эпидемии наркомании и ВИЧ-инфекции. Поражая все более молодое население, ВГС оказывает весомое влияние на социальные и демографические показатели страны (Иванец H.H., Кошкина Е.А., 2008 Киржанова В.В.,2009).

В данной ситуации, становится особо актуальной проблема профилактики и приверженности лечению как наркомании, так и сопутствующей инфекционной патологии (ВГС и ВИЧ-инфекция). Для этого важно изучать субъективную сторону болезни, а именно внутреннюю картину болезни, составляющие компоненты которой могут служить психотерапевтическими и психокоррекционными мишенями.

В диссертационной работе проведено исследование внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным вирусным гепатитом С. В ходе исследования были рассмотрены уровни внутренней картины болезни «наркомании» (чувственный, эмоциональный, когнитивный и мотивационный) у 100 мужчин с синдромом зависимости от опиоидов, проходивших стационарное лечение в НКБ № 17 г. Москвы. Общее число больных было поделено на три группы в соответствии с наличием или отсутствием сопутствующей инфекционной патологии (вирусного гепатита С, сочетания вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции). Проведен анализ взаимосвязей между уровнями внутренней картины болезни. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проводится клинико-психологическое поуровневое изучение внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов. Впервые даётся оценка влияния сопутствующей инфекционной патологии (вирусного гепатита С) на внутреннюю картину болезни «наркомании», а таюке исследуется изменение внутренней картины болезни у пациентов с опийной наркоманией по мере присоединения инфекционной патологии (вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции). При наличии достаточного количества социологических и эпидемиологических исследований поведения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в отношении вирусного гепатита С (Должанская H.A., 2005; Кошкина Е.А, 2006, 2008; Киржанова В.В., 2009), впервые проводится экспериментально-психологическое исследование отношения к вирусному гепатиту С у ПИН с целью определения степени осознания проблемы вирусного гепатита С и её отражения на всех уровнях внутренней картины болезни больных опийной наркоманией.

В результате исследования чувственного уровня внутренней картины болезни было отмечено увеличения словаря телесных ощущений при описании «наркомании» по мере присоединения инфекционной патологии у больных с синдромом зависимости от опиоидов. Данное исследование показало, что больные опийной зависимостью не дифференцируют инфекционную патологию от «наркомании», так как для этого нет специфической чувственной ткани, поэтому вирусный гепатит С не получает вторичного означения и не включается в концепцию болезни.

В результате исследования эмоционального ypoBim внутренней картины болезни было отмечено более интенсивное эмоциональное переживание наркомании по сравнению с вирусным гепатитом С у групп больных опийной наркоманией с ВГС и с сочетанной инфекционной патологией вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции. Инфекционное заболевание рассматривается как одно из проявлений зависимости. Выявлено амбивалентное эмоциональное переживание наркомании у больных опийной зависимостью с ВГС по сравнению с группой больных без ВГС и группой больных с ВГС и ВИЧ-инфекцией.

В результате исследования когнитивного уровня внутренней картины болезни выявлено преобладание мифических представлений у больных опийной зависимостью с ВГС о том, что нахождение вируса в организме не представляет значительной угрозы для здоровья. Больные разделяют понятия «носительства вируса» и « болезнь», относят себя к группе «носителей» и исключают факт опасности для другого человека. Они имеют стойкое убеждение, что «носительство» вируса гепатита С не приведет к его дальнейшему распространению и заражению других людей. Сходная тенденция выявилась и для группы с сочетанной инфекционной патологией ВГС и ВИЧ-инфекции.

При исследовании мотивационного уровня внутренней картины болезни отмечается трансформация мотивационной сферы в сторону снижения мотивационного потенциала и общей осмысленности жизни от группы без инфекционной патологии к группе с ВГС и ВГС +ВИЧ, по мере присоединения инфекции. Гипотетическое предположение о возможности заразиться инфекционными заболеваниями на вербальном уровне мотивирует больных опийной наркоманией на изменение их стиля жизни, в сторону активных действий по преодолению болезни, прекращения дальнейшего употребления ПАВ, соблюдения мер предосторожности по нераспространению вирусных инфекций. Но при реальном обнаружении инфекционной патологии (вирусного гепатита С или ВИЧ-инфекции) отмечается преобладающая реакция игнорирования заболевания и отсутствие изменений рискованного поведения.

Особенность мотивационного уровня внутренней картины болезни у больных опийной зависимостью с ВГС заключается в том, что они имеют более анозогнозическое отношение к болезни в целом, которое выражается в более позитивной оценке образа «Я», который ассоциируется с образом

Прошлого», «Будущего», «Здоровья», но не связан с образом «Настоящего». Тогда как для больных опийной зависимостью с сочетанной инфекционной патологией (ВГС и ВИЧ-инфекция) и больных опийной зависимостью без сопутствующей инфекции характерна более реалистическая позиция, которая отражается в ассоциации образа «Я» с образом «Болезни», «Наркомании» и «ВИЧ-инфекции», хотя, у них также отсутствует связь с настоящим.

По результатам корреляционного анализа прослеживаются взаимосвязи между уровнями внутренней картины болезни пациентов с синдромом зависимости от опиоидов.

Связь чувственного уровня внутренней картины болезни с эмоциональным уровнем отражается в увеличении интенсивности негативных эмоциональных переживаний по мере увеличения телесных ощущений от болезни («печаль», «уныние», «сожаление», «гнев» и др.). Данная тенденция прослеживается как при описании «наркомании» для всех групп исследования, так и при описании вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции для групп с инфекционной патологией.

Отмечается взаимосвязь эмоционального и мотивационного уровней внутренней картины болезни, которая прослеживается в связи интенсивности эмоциональных переживаний с общей осмысленностью жизни. Так, преобладание преимущественно негативных эмоциональных переживаний («страх», «вина», «отвращение», «гнев») оказывает влияние на общую осмысленность жизни в сторону снижения мотивационной активности личности в целом.

Теоретическая значимость диссертационной работы определяется расширением научных представлений о ВКБ больных опийной наркоманией, её уровнях и динамике. Полученные результаты углубляют представления о роли каждого уровня в становлении ВКБ наркомании по мере присоединения сопутствующих инфекционных патологий у потребителей инъекционных наркотиков опийной группы.

Практическое значение проведенного исследования заключается в научном обосновании включения психологических разделов в программы лечения и реабилитации больных опийной наркоманией, для разработки профилактических программ в отношении вирусного гепатита С среди потребителей инъекционных наркотиков и групп риска.

Полученные результаты диссертации используются в работе медицинских психологов ГУЗ «Наркологическая клиническая больница № 17, филиал» Департамента здравоохранения г. Москвы, при разработке профилактических и реабилитационных программ в клинике ФГУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России, а также в учебном процессе кафедры клинической психологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Подосинова, Татьяна Владимировна, Москва

1. Асеев В.Г. Мотивационная регуляция поведения личности: Автореф. Дис.д.психол.н. /Московский Государственный Университет. — 1995. -35.

2. Асмолов А.Г. Психология личности: Учебник / А.Г. Асмолов. М.: Изд-во МГУ, 1990. - 367 с.

3. Баулина М.Е. Нейропсихологический анализ состояния ВПФ у больных героиновой наркоманией: дис.к.психол.н./МГУ, 2005.- 197с.

4. Благов Л.Н., Дёмина М.В. Современные проблемы реабилитации больных с опиойдной зависимостью // Наркология. — 2004. № 10. — С. 52-55.

5. Блохин К.Н. Нарушения переживания времени у больных опийной наркоманией. / К.Н. Блохин // Автореф. дис. . канд. психол. наук, Москва, 2006. 24 с.

6. Блохина Н.П. Клинические аспекты гепатита С у ВИЧ-инфецированных.//Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы. Информ. Бюллетень. 2001.- № 2.- С. 6- 15.

7. Большой толковый психологический словарь. Т.2. (П-Я); Пер. с англ. / Ребер Артур. ООО «Изд-во ACT», «Изд-во «Вече», 2001.

8. Борисов С.А. Резидуальные психические расстройства и сознание болезни при опийных наркоманиях (клиника, диагностика, коррекция) / С.А. Борисов / Автореф. дис. . канд. мед. наук, Томск, 2007. 24 с.

9. Боухал М., Конечный Р. Психология в медицине.- Прага, 1983.

10. Братусь Б.С. Аномалии личности / Б.С. Братусь. М.: Мысль, 1988, 1998.- 301 с.

11. Брико Н.И. Эпидемиология парентеральных гепатитов В и С //Вирусные гепатиты. 2001.- №6 (18). - С. 20-23.

12. Бузина Т.С. Психологические факторы риска ВИЧ-инфицирования больных опийной наркоманией.: Дис.к.психол.н./ Московский Государственный Университет им. Ломоносова.- 1998.- 172 с.

13. Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике. 3-е издание. -СПб.: Питер, 2008. 688 с.

14. Валентик Ю.В. Реабилитация в наркологии: Учебное пособие / Ю.В. Валентик. М., 2001. - 36 с.

15. Валентик Ю.В., Сирота Н. А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. Москва, 2002. - 185 с.

16. Вассерман Л.И. Медицинская психодиагностика. Теория, практика и обучение / Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. — М.: Academia, 2004. 736 с.

17. Введение в клиническую психологию: учебник для студ. высш. учеб. заведений / под ред. П.Н. Сидоров, A.B. Парняков.- М.: ГЭОТАР-Мед, 2002.

18. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение). Пособие для врачей /H.A. Должанская, С.А. Андреев, Т.С. Бузина, C.B., Корень. — М.: ННЦ наркологии, «СПИД Фонд Восток-Запад», 2009.- 44 с.

19. Волчкова E.B. Вирусные гепатиты и HIV- инфекция/ Е.В. Волчкова// Практическая гепатология/ под ред. H.A. Мухина. — Москва, 2004. — С. 96-100.

20. Волчкова Е.В. Острый вирусный гепатит / Е.В. Волчкова// Практическая гепатология/ под ред. H.A. Мухина. — Москва, 2004. — С. 27-33.

21. Дёмина М.В. Нарушения нозогнозии («Синдром отчуждения болезни») при алкоголизме и героиновой наркомании ( клиника, систематика, подходы к коррекции).: Автореф. Дис.д.м.н./ ННЦ наркологии. 2005.- 35 с.

22. Должанская H.A. Медико-социальные особенности распространения парентеральных В, С, ВИЧ-инфекции среди больных алкоголизмом и наркоманией на разных этапах инфекций // Мир вирусных гепатитов.-2005. -№3.-С.21-29.

23. Должанская H.A. Роль семейного фактора в формировании здорового образа жизни подростков / H.A. Должанская, Т.С. Бузина, С.А. Андреев, И.С. Лозовская, Е.В. Ленская // Вопр. нарк. — 2003. №4. — С. 51-58.

24. Должанская H.A. Спутники наркомании. Употребление наркотиков и вирусные гепатиты // Медицина для всех. — 1999. № 2 (13). — С. 8-14.

25. Елисеев О.П. Практикум по психологии личности.- 2-е изд., исправл. И перераб. СПб.: Питер, 2007. - 512 с.

26. Елшанский С.П. Вторичное означение внутренних ощущений при зависимостях от ПАВ // Психологические аспекты зависимостей. Сб. науч. статей / Под редакцией А.Ш. Тхостова и С.П. Елшанского. М.: Научный мир, 2005. - С.73-78.

27. Елшанский С.П. Психосемантические аспекты нарушений структурирования внутреннего опыта у больных опийной наркоманией: Автореф.Дис.к.психол.н. /Московский Государственный Университет 1999. -36 с.

28. Елшанский С.П. Семиологические механизмы в структуре внутреннего восприятия при зависимости от ПАВ.// Вопросы нароклогии. 2002.- № 5,- С. 55-58.

29. Ерофеева М.Г. Личностные особенности наркозависимых с разным стажем употребления героина с учётом тендерных различий: дис. .к.психол.н /Московский Государственный Университет, 2005.192 с.

30. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. Учебник для студентов мед. ВУЗов. М.: МИА, 2009.- 832 с.

31. Зверев В.В., Лыткина H.H. Современная тактика профилактики гепатита С //Вирусные гепатиты. 2001. - № 6 (18). — С. 5-7.37.3ейгарник Б.В. Патопсихология / Б.В. Зейгарник. М.: Изд-во МГУ, 1986.-288 с.

32. ЗБ.Змушко Е.И., Белозеров Е.С. ВИЧ инфекция: руководство для врачей.

33. СПб: Издательство «Питер», 2000. 320 с.

34. Иванец H.H. Терапия наркологических заболеваний / H.H. Иванец, М.А. Винникова // Руководство по наркологии / Под ред. H.H. Иванца.- М.: Медицинское информационное агентство, 2008.

35. Игнатова Т.М. Вирусный гепатит- ведущая проблема современной медицины. // Мир вирусных гепатитов.- 2005.- №4.- С.23-27.

36. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С /Т.М. Игнатова // Практическая гепатология/ под ред. H.A. Мухина. Москва, 2004. - С. 78- 95.

37. Канестри В.Г., Кравченко A.B. Особенности вирусного гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией.// Медицинская помощь.- 2001.-№ 2. С.21-24.

38. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного. — Л.: Медицина, 1980.-139 с.

39. Киржанова В.В. Медико -социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России (Методы оценки и предупреждения): Автореф. дис.д.м.н./ ННЦ наркологии, 2009.- 35 с.

40. Клетенкова Т.А. Взаимосвязь интеллектуально-личностного развития подростков с внутренней картиной болезни различной соматической патологии: Дис.к.психол.н / Московский Государственный Университет.- 2005.-189 с.

41. Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Баумана. СПб.: Питер, 2002.- 1312 с.

42. Клиническая психология: в 4 т.: Учебник для студ. высш. учеб. заведений / под ред. А.Б. Холмогоровой. Т. 1. Общая психопатология / А.Б. Холмогорова. М.: Академия, 2010. - 464 с.

43. Клиническая психология: учебник для студ. высш. учеб. заведений / под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., 2002. - 959 с.

44. Ковалёв В.В. Личность и её нарушения при соматической болезни. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. Москва, 1972. - 310 с.

45. Кожевникова Г.М., Шамов A.C., Славутская О.Б. Факторы, влияющие на передачу гепатитов В и С среди наркоманов. // Вопросы наркологии. 1997.- №3. - С.55-56.

46. Кожевникова Г.М., Ющук Н.Д. Вирусные гепатиты у наркоманов.//Лечащий Врач.- 2002. -№2. С. 15-21

47. Кондюхова Т.Н. Внутренняя картина болезни в психологической структуре личности инвалидов по зрению: Дис.к.психол.н / Московский Государственный Университет.- 2006.- 173с.

48. Котов C.B. Особенности героиновой наркомании у больных с вирусным гепатитом С. // Вопросы наркологии. 2002. -№ 5.- С.32-36.

49. Кошкина Е.А. Деятельность наркологической службы и основные показатели заболеваемости в Российской Федерации в 2003-2008 гг. / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова // Вопр. нарк. 2009. - №5. - С. 62-77.

50. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. / Особенности распространенности наркологических расстройств в Российской федерации в 2005 г. //Вопросы наркологии, 2006, № 2. С. 50-58.

51. Кошкина Е.А., Киржанова В.В. Наркомания и ВИЧ-инфекция в России: анализ данных и поиск зависимостей. / Вторая конференция по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. Сборник тезисов. М., 3-5 мая 2008 г. С.38.

52. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность / А.Н. Леонтьев. М.: Политиздат, 1977. - 385 с.

53. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. / Д.А. Леонтьев. М.: Смысл, 2006. - 18 с.

54. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания / P.A. Лурия. М.: Медгиз, 1944. - 126 с.

55. Люшер М. Сигналы личности: ролевые игры и их мотивы,- Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995,- 176 с.

56. Мазурчик Н.В. Особенности поражения печени у героиновых наркоманов.: Дис.к.м.н./Москва, 2003. 109 с.

57. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. — Москва: ГЭОТАР -МЕД, 2004. 720 с.

58. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — СПб.: Оверлайд, 1994.-300 с.

59. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. М.: МЕДпресс, 1993. — 587 с.

60. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты).- М.: «МЕДпресс-информ», 2003. 328 с.

61. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения: Учебн. пособ. — М.: МЕДпресс, 2001.- 432 с.

62. Михайлов М.И. Вирусы гепатитов / М.И. Михайлов// Практическая гепатология/ под ред. H.A. Мухина. Москва, 2004. - С. 13-17.

63. Нелюбина A.C. Роль обыденных представлений в формировании внутренней картины болезни.: Автореф. Дис.к. психл.н. / Московский Государственный Университет им. Ломоносова. — 2009. — 29 с.

64. Нестеров H.H., Семиков В.А. Опыт лечения больных с опийной зависимостью, инфицированных вирусами гепатитов // Тера Медика Нова. 2000. - № 2. - С. 23-27.

65. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику.- Москва: Издательство МГУ, 1987. 167 с.

66. Николаева В.В. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни / В.В. Николаева // Психосоматика: телесность и культура: Учеб. пособие для вузов / Под ред. В.В. Николаевой. — М.: Академический Проект, 2009. — С. 96-129.

67. Николаева В.В. Клинико-психологические проблемы психологии телесности /В.В. Николаева, Г.А. Арина // Психол. журнал. 2003. - № 1. - С.119-124.

68. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: Автореф. Дис.д.психол.н /Московский Государственный Университет, 1992.

69. Николаева В.В., Арина Г.А. От традиционной психосоматики к психологии телесности// Вопросы психологии.- 2004.- №2.- С.22-24.

70. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Лечение хронического гепатита С у лиц с наркотической зависимостью.// Гепатологический форум. — 2007. № З.-С. 16-20

71. Платошина О.В., Афанасьев B.C. Изучение поведения наркоманов, связанного с риском заражения ВИЧ и вирусными гепатитами В и С // Вопросы наркологии. 1997.- № 3. - С. 58-59.

72. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.: ООО Изд-во «Речь», 2002. - 402 с.

73. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии: Учеб. пособие / В.Д. Балин, В.К. Гайда, В.К, Гербачевский и др.; Под общей ред. А. А. Крылова, С.А. Маничева. СПб.: Питер, 2002. — 560 с.

74. Практическая гепатология. Пособие/ Под ред. H.A. Мухина. Москва, 2004. - 294 с.

75. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом. Учебное пособие для врачей / H.A. Сирота, В.М. Ялтонский, А.И. Мазус. Москва, 2008.- 24 с.

76. Психология и лечение зависимого поведения/ Под ред. С.Даулинга/ Пер. с англ. P.P. Муртазина. М.: «Класс», 2000. - 240 с.

77. Психосоматика: телесность и культура. Учебное пособие для вузов. Под ред. В.В. Николаевой. — М.: Академический Проспект, 2009. 311 с.

78. Райгородский Д.Я. Психология самосознания. Хрестоматия. Самара: Издательский Дом «БАХРАХ - М», 2003. - 672с.

79. Райгородский Д.Я. Самосознание и защитные механизмы личности. Хрестоматия. Самара: Издательский Дом «БАХРАХ -М», 2003.-656 с.

80. Резникова Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения: Автореф. Дис. .д.м.н. СПб., 1998.- 35 с.

81. Рохлина M.JL, Козлов A.A. Проблема наркомании в современном обществе// Вопросы наркологи. — 2000.- №3. — С. 27-35.

82. Руководство по использованию восьмицветового теста Люшера / Сост. О.Ф. Дубровская. — М.: «Когито- Центр», 2005. 63 с.

83. Сидоренко E.B. Методы математической обработки в психологии. — СПб.: ООО «Речь», 2004. 350 с.

84. Сирота H.A. Копинг-поведение в подростковом возрасте / H.A. Сирота / Дис. . д-ра мед. наук, Санкт-Петербург, 1994. — 283 с.

85. Сирота H.A. Мотивационная работа с лицами, употребляющими наркотики и зависимыми от них / H.A. Сирота, В.М. Ялтонский // Руководство по наркологии / Под ред. H.H. Иванца. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. - С. 369-406.

86. Сирота H.A., Ялтонский В.М. Профилактика наркомании и алкоголизма: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М.: Издательский центр «Академия», 2003. 176 с.

87. Сирота H.A., Ялтонский В.М., Хажилина И.И., Видерман Н.С. Профилактика наркомании у подростков: от теории к практике. М.: Генезис, 2001.- 216 с.

88. Современная психология мотивации / Под ред. Д.А. Леонтьева. М.: Смысл, 2002. - 343 с.

89. Соколова, Е.Т. Мотивация и восприятие в норме и патологии. — М.: Изд-во МГУ, 1976.- 128 с.

90. Султанова A.C. Внутренняя картина болезни подростков, перенесших операцию при врожденном пороке сердца: дисс. к.психол.н./ Московский Государственный Университет,- 2003. -198 с.

91. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Л.: Медицина, 1984.

92. Txoctob А.Ш. Влияние современных технологий на развитие личности и формирование патологических форм адаптации: обратнаясторона социализации / А.Ш. Тхостов, К.Г. Сурнов // Психол. журнал. -2005. Т.26. - №6. - С. 16-24.

93. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни / А.Ш. Тхостов / Дис. . д-ра психол. наук, Москва, 1991. 340 с.

94. Тхостов А.Ш. Психологическая модель невротической инсомнии: факторы хронификации / А.Ш. Тхостов, Я.И. Левин, Е.И. Рассказова // Вестн. Моск. ун-та. Серия 14. Психология. 2007.- №3. - С. 44-56.

95. Тхостов А.Ш. Психологические аспекты зависимостей. Сб. научн. статей. / Под ред. А.Ш. Тхостова и С.П. Елшанского. М.: Новый мир, 2005.- 137 с.

96. Тхостов А.Ш. Психология телесности / А.Ш. Тхостов. — М.: Смысл, 2002. 287 с.

97. Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология. Учебник. М.: «Медицина», 2004. - 320 с.

98. Филименко Ю.И. Цветовой тест Люшера. Модификация «Попарные сравнения». Методическое руководство. С-П., 1993. — 52 с.

99. Хекхаузен X. Мотивация и деятельность: в 2 т. / Под ред. Б.М. Величковского. М.: Педагогика, 1986. - 988 с.

100. Шабанов П.Д. Основы наркологии / П.Д. Шабанов. СПб.: Лань, 2002. - 560 с.

101. Шахгильдян И.В, Характеристика групп высокого риска инфицирования вирусом гепатита С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. Информационный бюллетень. — 2000. № 2 (9). — С. 23.

102. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). -Москва, 2003.-470 с.

103. Шахгильдян, И.В. Эпидемоилогическая характеристика и профилактика парентеральных вирусных гепатитов /И.В.

104. Шахгильдян// Практическая гепатология/ под ред. H.A. Мухина. — Москва, 2004. С. 18-26.

105. ПЗ.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — Москва: «Медицина», 2007. — 1025с.

106. Ялтонский В.М. Копинг-поведение здоровых и больных наркоманией / В.М. Ялтонский / Дис. . д-ра мед. наук, Санкт-Петербург, 1995. — 396 с.

107. Ялтонский В.М. Мотивационная терапия / В.М. Ялтонский, H.A. Сирота // Наркология. 2003. - №4. - С.41-44.

108. Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ / В.М. Ялтонский // Вопр. нарк. 2009а. - №6. - С. 68-76.

109. Abdala N, Stephens P.C., Griffith B.P., Heimer R. Survival of HIV-I in syringes. // Jornal of AIDS and Human Retrovirology. 1999. - Vol. 20(1). -P. 73-80.

110. Akahane Y., Kojima M., Sugai Y.et al. Hepatitis С virus infection in spouses of patients with type С chronic liver disease// Ann. Intern. Med.-1994.-Vol.l20.-P.748-752.

111. Alberti A. Interferon therapy of acute hepatitis C// Viral Hepatitis.-1995.-Vol.l.-P.37-45.

112. Alberti A., Morisca G., Chemello L. et al. Hepatitis C viraemia and liver disease in symptom-free individuals with anti-HCV// Lancet. -1992.-Vol.340.- P.697-698.

113. Arif M., Al-Swayeh M., Al-Faleh F.Z., Ramia S. Risk of hepatitis C virus infection among household contacts of Saudi patients with chronic liver disease// J. Viral Hepat.- 1996,-Vol. 3. P. 97-101.

114. Ball J.C., Lange W.R., Myers C.P. Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment. // Journal of Health and Social Behavior.- 1998. Vol.29. - P. 214-226.

115. Bandura A. Social foundation of thought and action. A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice -Hall, 1986,- 238 p.

116. Bauman P.S., Levine S.A. The Development of Children of Drug addicts.// Int. J. Addict. 1986,- Vol. 21. - P. 849-863.

117. Beck A.T. Cognitive therapy and emotion disorders. New York: International Universities press, 1967. 308 p.

118. Bennet G., Vourakis C., Wooif D. Sudstance Abuse Pharmacologic, Developmental and Clinical Perspectives. New York, Wiley Medical Pudlications, 1983.- 246 p.

119. Blatt S.J., Berman W. Psychological assessment of psychopathology in opiate addicts. //J. Nerv. Ment. Dis. 1984.- Vol. 3.- P. 156-165.

120. Brechot Ch. Hepatitis C virus. Molecular biology and genetic variability// Dig. Dis. Sci. 1996. - Vol.41. - P. 6S- 21S.

121. Brechot Ch., Kremsdorf D. genetic variation of the hepatitis C virus (HCV) genome: randome events or a clinically relevant issue? // J. Hepatol.- 1993. Vol. 17. - P. 265-268.

122. Bresters D., Mauser-Bunschoten E.P., Reesink H.W. et al. Sexual transmission of hepatitis C virus // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 210211.

123. Brillanti S., Foli M., Gaiani S. et al. Persistent hepatitis C viraemia without liver disease// Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 464-465.

124. Brook J.C., Whiteman M., Finch S., et al. Young Adult Drug Use and Delinquency: Childhood Antecedents and Adolescent Mediators.// J. Am. Acad. Child.Adolesc. Psychiatry. 1996.- Vol. 35(12).- P. 1584- 1592.

125. Campbell B.K., Stark M.J. Psychopathology and personality characteristics in different form of substance abuse. // Int. J. Addict. 1990. - Vol. 25 № 2.-P. 1467-1474.

126. Catalano R.F. et al. An experimental intervention with families of substance abusers: one year follow up of the focus on families project. // Addiction. 1999. - Vol. 94 (2). - P. 251-255.

127. Chung R.T., Kim A.Y., Polsky B. HIV/ Hepatitis B and C co-infection: pathogenic interactions, natural history and therapy. // Antivir. Chem. Chemother.-2001.-Vol. 12, Suppl. 1.-P. 73-91.

128. Clark A. The Identificatio and modification of defense mechanism in counseling. // Journal of Counseling and Development. 1991. - Vol. 69.-P. 231-236.

129. Clark A., Beck A.T. Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression / David A. Clark, Aaron T. Beck, with Brad A. Alford. New York: Wiley and sons, cop. 1999.- IX, 494 p.

130. Clarke S., Keenan E., Ryan M., Barry M., Mulcahy F. Directly Observed Antiretroviral Therapy for Injection Drug Users With HIV Infection. // AIDS Read. 2002.- Vol. 12(7)- P.305-316.

131. Conte D., Fraquelli M., Prati D. et al. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV verticaltransmission in a cohort of 15250 pregnant women // Hepatology. 2000. — Vol. 31.-P. 751 -755.

132. Daugherty R.P., Laukefeld C. Reducing the risk for substance abuse: A life span approach. New York; London: Plenium Press, cop. 1998.-XIII.- 178 P

133. Deaux K., Major B. A social-psyhological model of gender // theoretical Perspectives on sexual Differences. New York, London: Yale Univ. Press. 1990.-P. 89-99.

134. Desmet V.G., Gerber M., Hoofnagle J. H. et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. // Hepatology. 1994. - Vol. 19. -P. 1513 - 1519.

135. Doras W., Seney E.C. Depression, demographic dimensions and drug abuse. // Amer. J. of Psych. 1980. - Vol. 137. -P. 699 - 704.

136. Dusheiko G., Schmilovitz Weiss H., Brown D. et al. Hepatitis C virus genotypes: an investigation of type - specific differences in geographic origin and disease// Hepatology. - 1994. - Vol. 19. - P. 13-18.

137. Dyke Van D., Heaslip J., Hogenson D., Vedders L. Young people and drugs: evaluation and treatment. // Hazelden.- 1989. — 144p.

138. Easthope G. Perceptions of cassias of drug use series of articles in international journal of the addictions // Int. J. Addict. 1993,- Vol. 28 (6). -P. 559-569.

139. Ellis A. The road to tolerance: the philosophy of rational emotive behavior therapy. New York: Prometheus Books, 2004. 272 p.

140. Estrada P. Adolescents self-report of prosocial responses to friend and acquaintance: The role of sympathy-related cognitive, affective and motivational processes. // J. of Research on Adolescence. 1995. - Vol. 5.-P. 173-200.

141. Farci P., Alter H.J., Govindarajan S. et al. Lack of protective immunity against reinfection with hepatitis C virus // Science. 1992. — Vol. 258. -P. 135- 140.

142. Fergusson R.W. Drug abuse control. Boston: Holbrook press, cop. 1975.-X,470 p.

143. Finnegan L. Perinatal morbidity and mortality in substance using families: effects and intervention strategies. //Bull Narc. 1994. - Vol. 46, № 1. - P. 19- 43.

144. Folkman S. Personal Control and Stress and Coping processes: a theoretical Analysis / S. Folkman // J. of Person, and Soc. Psych — 1984. -Vol. 46. N4. - P.839-852.

145. George, F.R. Genetic approaches to the analysis of addiction process / F.R. George, S.R. Goldberg // Trends Pharmacol. Sci. 1989. - Vol. 10. - N2. -P. 78-83.

146. Glasser W. Positive addiction. New York, NY: Harper & Row. -1976.- 176 P

147. Gossop M., Stewart D., Browne N., Marsden J. Factors associated with abstinence, lapse or relapse to heroin use after residential treatment: protective effect of coping responses. //Addiction.- 2002.-Vol. 97,- P. 12591267.

148. Guido M., Rugge M., Jara P. et al. Chronic hepatitis C in children: the pathological and spectrum // Gastroenterology. 1998. - Vol. 115. — P. 1525 - 1529.

149. Gumder S.C., Chopra S. Hepatitis C: A multifaceted disease // Ann. Intern. Med. 1995/ - Vol. 123. - P. 615- 620.

150. Herrero Martinez E. Hepatitis B and hepatitis C co-infection in patients with HIV. // Rev. Med. Virol. 2000. - Vol.11, № 4. - P. 253 - 270.

151. Hettema J. Motivational interviewing / J. Hettema, J. Steele, W.R. Miller // Annual Review of Clin. Psych. 2005. - Vol. 1. - N1. - P. 91-111.

152. Heubert K., James D. High-risk behaviors for transmission of HIV among clients in treatment for substance abuse. // J. drug Isues. 1992.- Vol. 22. № 4.- P.885-901.

153. Highleyman L. HIV and hepatitis C coinfection. // BETA. 2003. -Vol. 15, №4.-P. 32-44.

154. Hoofnagle J.H., Di Bisceglie A.M. The treatment of chronic viral hepatitis // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. -P. 347 - 357.

155. Hsu H.H., Wright T. L., Luba D. et al. Failure to detect hepatitis C virus genome in human secretions with the polymerase chain reaction // Hepatology. 1991.- Vol. 14. - P.763 - 767.

156. Jarlais Don C. Des, Abdul-Quander Abu. The next problem: Maintenance of AIDS risk reduction among intravenous drug users. // Int.J. of Addict. -1991.- Vol. 21. № 2.-P. 255-265.

157. Jessor R. Risk behavior in adolescence // J. of adolescent health.- 1999.-Vol. 12.-P. 597-605.

158. Kao J.-H., Hwang Y.-T., Chen P.-J. et al. Transmission of hepatitis C virus between spouses: the important role of exposure duration // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91. - P. 287-292.

159. Klee H., Faugier J., Hayes C., Boulton T., Morris J. Factours associated with risk behavior among injecting drug users. // AIDS Care. 1990. — Vol.2 № 2.- P. 133- 145.

160. Klee H., Faugier J., Hayes C., Boulton T., Morris J. Sexual partners of injecting drug users: the risk of HIV infection. // Brit. J. Addict. 1990. Vol. 85, №3.-P. 413-418.

161. Lam N.P., De Guzman L.J., Pitrak D., Layden T.J. Clinical and histologic predictors of response to interferon — a in patients with chronic hepatitis C viral infection // Dig. Dis. Sci. 1994. - Vol. 39. - P. 2660 - 2664.

162. Lazarus R.S. Transactional theory and research on emotion and coping / R.S. Lazarus, S. Folkman//Europ. J. Pers. 1987. - Vol.1. - P. 141-169.

163. Lee W.N. Hepatitis B virus infection. // New Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337, №24.-P. 1733-1745.

164. Lipowski Z. J. Psychosocial reaction to physical illness. // Can. Med. Assoc. J. 1983,- Vol. 128. 2435-2456.

165. Michielsen P.P., Hauben E.I., Ramon A. M. et al. Serum aminotransferase levels and histological disease in chronic hepatitis C // Acta Gastroenterolog. Belg.- 1997.-Vol. 60.-P. 11-14.

166. Miller W.R. Motivation enhancement therapy: description of counseling approach. Approaches to drug abuse counseling / W.R. Miller // NIDA. -2000.-P. 99-106.

167. Miller W.R. Motivational interviewing: Preparing people to change / W.R. Miller, S. Rollnick. New York: Guilford. - 1991, 2002. - P. 212.

168. Niederau C., Lange S., Heintges T. et al. Prognosis of chronic hepatitis C: results of a large prospective cochort study // Hepatology. — 1998. Vol. 28. -P. 1687- 1695.

169. NIH Consensus Development Conference on Management of hepatitis C: 2002, June 10-12, 2002, Bethesda, Maryland.181,Ostrow D.G. Substance abuse and HIV- infection .// Psychiatr Clin North Am. 1994 Mar; 17 (1)- P. 69-89. Review.

170. Prieto M., Olaso V., Verdu C., et al. Does the hepatitis C virus carrier state really exist? An analysis using polymerase chain reaction // Hepatology. -1995.-Vol. 22-P. 413-417.

171. Prochaska J.O. Systems of psychotherapy: A transtheoretical Analysiis / J.O. Prochaska. Homewood, IL: Dosey Press.- 1977. — P. 669.

172. Puoti M., Airoldi M., Bruno R. et al. Hipetitis B virus co-infection in human immunodeficiency virus-infected subjects. // AID Rev.- 2002. Vol. 4 № 1. - P. 27-35.

173. Reiger D.A., Farmer M.E., Rae D.S., et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Ares (ECA Study). "JAMA". 1990.- Vol. 264.-P. 2511-2518.

174. Rockstroh J.K. Management of hepatitis B and C in HIV co infected patients. // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. - 2003. - Suppi. 1. - S59 - S65.

175. Ryan R.M. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being / R.M. Ryan, E.L. Deci // Am. psychologist. 2000. - Vol. 55. - N1. - P. 68-78.

176. Samuel J.F., Vlahov D.A., Anthony J.C., Chaisson R.E. Measurement of HIV risk behavior by intravenous drug users. // Brit. J. Addict. 1992. -Vol. 87. №3.-P. 417-428.

177. Seeff L.B. Natural history of chronic hepatitis C // Hepatology.- 2002. -Vol. 36(Suppl 1).-P. 35-46.

178. Simpson D.D. Motivation as a predictor of early dropout from drug abuse treatment / D.D. Simpson, G.W. Joe // Psychotherapy. 1993. - Vol. 30. -N2.-P. 357-368.

179. Sklar S.M. A brief for the assessment of coping self-efficacy among alcohol and other drug users / S.M. Sklar, N.E. Turner // Addiction. 1999. -Vol. 94.-N5.-P. 723-729.

180. Sulkowski M.S., Thomas D.L. Hepatitis C in the HIV Infected Person. // Ann. Intern. Med. -2003. - Vol.138, № 3. -P.197-207.

181. Swanson A.J. Motivational interviewing and treatment adherence among psychiatric and dually diagnosed patients / A.J. Swanson, M.V. Pantalon, K.R. Cohen // J. Nerv. and Ment. Disorders. 1999. - N187. - P.630-635.

182. Thaler M.M., Landers D.V., Park Ch. K. et al. Vertical transmission of hepatitis C virus // Lancet. 1991. - Vol. 338. - P. 17- 18.

183. Velasquez M.M. Group treatment for substance abuse: A stages-of-change therapy manual / M.M. Velasquez. NY.: The Guilford Press, 2001. - 1681. P

184. Wise Th. N., Mann L.S., Epstein S. Ego defensive styles and alexithymia: discriminant validation study. // Psychother. Psychosom. — 1991. Vol. 56. -P. 141-145.

185. Wise Th. N., Mann L.S., Hill B. Alexithymia and depressed mood in the psychiatric patient. // Psychother. Psychosom. 1990. - Vol. 54. - P. 26-31.

186. Yamada M., Kakumu S., Yoshioka K. et al. Hepatitis C virus genotypes are not responsible for development of serious liver disease // Dig. Dis. Sci. 1994. - Vol. 39. - P. 234-239.