Автореферат диссертации по теме "Сравнительная клинико-психологическая характеристика больных травматической эпилепсией и больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы без пароксизмов"

Министерство здравоохранения РСФСР Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Ка правах рукописи

СЕРГЕЕВ Владимир'Андреевич

УДК 616.553:616.831-001.31-07 ШС 052211, 080503

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИК) -ПСЖОЛОШЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТРЖу1АТЙЧЕСК0Й ЗПШЕПСИЕЯ И БОЛЬНЫХ С ОТДАЛЕННЫ!.® .ШСЛНШСТБИЯЫИ • ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ БЕЗ ПАРОКЖЛО!

Специальности: 19.00.04 - Медицинская психология 14.00.18 - Психиатрия

Автореферат диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинский наук

Ленинград 1930

Работа выполнена в Лаборатории- клинической психологии Ленин-

градского научно-исследовательского института им.В.М.Бехтерева и на кафедре детской и подростковой психиатрии Уральского института усовершенствования врачей.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Н.Е.Буторина; доктор медицинских наук, ст.н.сотр. Л.И.Вассерман.

Официальные оппоненты: доктор.медицинских наук,

ст.н.сотр. И.С.Тец; кандидат- психологических наук, доцент Р.О.Серебрякова.

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский

институт психиатрии 1ЛЗ РСФСР.

Защита состоится " 2.7 " (^ежа./дрс*- 1990 г.^

на заседании специализированного совета по защите.докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте .им.В.М.Бехтерева (ул.Бехтерева, д.З).

С диссертацией могло ознакомиться в библиотеке института.

АвтооеФзрат разослан " " 1990 г,

- - ^ ф

Ученый секретарь специализированного совета

старший' ваучннй сотрудник О.Ф.Еркшев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

" Акттадностъ При эпилепсии - распространенном нервно-

психическом заболевании, в сложном этяопатогенезе которого важная роль принадлежит травматическому поражению мозга - психические нарушения, определяющие во многом социально-трудовую и психологическую дезадаптацию, изучается и обобщаются в клиническом аспекте достаточно давно (Абрамович Г.В., 1965; Тец И.С., 1977; Болдырев А.И., 1984; Kemann Б. , V/hitmanS., 1984; Glotaner ?.L. , 1986 и мя.др.). В большинстве исследований последних лет отмечается, что генез и проявления стойких межпароксизмальных психических нарушений при эпилепсии определяются сочетанием биологических, психологических и социальных факторов, Вместе с тем, выяснены далеко не все их связи с характером и выраженностью психических расстройств, особенностями приспособительного поведения. Не уточненной остается и структура психических нарушений при травматической эпилепсии, и роль ЧМТ в их формировании. Дискуссионной также является и проблема специфичности психических изменений при травматической эпилепсии (Давиденков С.Н., I960; Калинер G.G., 1974; Glotzner F.L. , 1986 И Др.).

Объясняется все это как сложностью самой проблемы, так и относительным субъективизмом клинико-психопатологических заключений, что вызывает необходимость привлечения экспериментально-психологических методов. В последние годы выполнен ряд подобных работ, но без учета этиопатогенеза эпилепсии (Якунина О.Н., 1980; Биниаури- -швили Р.Г., Вейн A.M. и др., 1985; Вассерман Л.И., 1985,. 1989 и др.). Исследования больных травматической эпилепсией с привлечением-экспериментально-психологических методов немногочисленны (Та-тзвосян A.C., 1968; Калинер С.С.,. 1974; Diknsn S. , Reitaa R.U., 1978) и решают частные психодиагностические задачи. Нейропсихоло-гическая диагностика ограничивается изучением отдельных высших психических функций (ВПФ) без оценки степени выраженности их нарушений. Практически отсутствуют исследования, в которых проводился бы с помощью клинических и экспериментально-психологических методов сравнительный анализ психических расстройств, выявляемых у больных эпилепсией травматического и иного генеза, а также перенесших Т.ГГ без формирования эпилепсии. Разработка данного па-правления может помочь в уточнении специфической структура изменений их психической сферы с целью комплексного, юганико-психическсго обоснования реабилитационных программ и неотъемлемой составлявшей

таковых - социо и психотерапевтических методов воздействия (Кабанов М.М., 1977, 1985; Вассерман Л.И., Тец 0.С., 1980 и др.).

Цель и задачи исследования. Основной целью работы являлось сравнительное клиническое и экспериментально-психологическое изучение познавательных процессов и эмоционально-личностной сферы больных с травматической эпилепсией, эпилепсией нетравматического генеза и больных с отдаленными последствиями ЧМТ без пароксизмов.

Для осуществления основной цели решались следующие задачи: I) сравнительное исследование клинических особенностей больных трех групп; 2) изучение структура нарушений их высших психических функций; 3) сравнительное исследование субъективной и объективной характеристик нарушений памяти; 4) изучение сравнительных характеристик эмоциональных расстройств и -эмоциональной реактивности в ответ на действие фрустрирующих факторов; 5) сравнительный анализ особенностей переживания болезни.

Научная новизна. Принципиально новым в работе является применение сравнительного подхода в комплексном клинико-психологическэм исследовании больных травматической эпилепсией, эпилепсией иного происхождения и больных с отдаленными последствиями ЧМТ без па-роксизмальных проявлений. Впервые проведен сравнительный анализ нарушений психической сферы больных перечисленных групп, включая гностический и эмоционально-личностный уровень. Определены специфичность эмоциональных расстройств и эмоциональной реактивности в ситуации фрустрации, а также исследованы различия в особенностях переживания, болезни. Впервые выполнены сравнительные исследования субъективной и объективной характеристик нарушений памяти этих больных.

Практическая значимость исследования. Полученные данные экспериментально -подтверждает участие двух основных биологических механизмов (наряду с.социальными и психологическими) в формировании . психических изменений при травматической эпилепсии - травматического повревдения структур головного мозга и ообственно эпилептического процесса, им обусловленного. Результаты исследования применимы в различных видах экспертизы, являются основой для разработки индивидуальных и групповых терапевтических, психокоррекцяонных и реабилитационных программ, а такие мероприятий вторичной и тре-. тачной профилактики дифференцированно для больных травматической эпилепсией,эпилепсией иной этиологии и больных с отдаленными последствиям ЧМГ без пароксизмалъных проявлений.

Результаты настоящей работы внедрены; в практику Троицкой городской психиатрической больницы (Челябинская область). Данные исследований вошли в программу лекционных курсов и практических занятий кафедры детской и подростковой психиатрии и наркологии Уральского института усовершенствования врачей.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на205страш-цах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав ("Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты сравнительного клинического исследования больных", "Результаты нейропсихологи-ческих исследований", "Сравнительное исследование субъективных и объективных характеристик мнестических функций", "Исследование эмоционально-личностных характеристик", "Исследование системы отношения к болезпи"), заключения, выводов, списка литературы (включавдего 461 отечественных и ш иностранных источников) и приложения. Основной текст излоген па ^ЗЗстраяацах. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом работы послу^^лп результаты шгенико-ссихологичесЕОГо и экспериментально-психологического обследования бальных эпилепсией различной этиологии и больных о отдаленными последствиями ЧЙГ без припадков, общим числом 209, проведенного в период с 1981 по 1967 гг. на базе Троицкой городской психиатрической больницы. Среда 209 обследованных, больных эпилепсией было 147, кз которых у 62 заболевание было обусловлено пред-пествуицей ЧКГ и у 85 имело иную этиологию. Число лиц с последствия-ки 4L1T без парокскзшв составило - 62.

В группе больных с травматической эпилепсией (ТЭ) 63$ составляли мугчиннпи 37$ кенщины. Среди больных эпилепсией нетравматического происхождения (НГЭ) мужчин было 39$, гейщин - 61%. В группа с- отдаленными последствиями Ч?.ТГ без припадков (ОПЧМТ), соответственно -84% и IG%. íía момент обследования средний возраст больных в грушах составлял: ТЭ - 32,98+1,49 года, НГЭ - 31,51+1,22 года и ОПЧМТ -34,65+1,32 года. Средний возраст начала заболевания: ТЭ -18 $2± +1,20лет, НТЗ - 18,16+0,98 лет и ОПЧиИ - 27,24+1,64 года. Средняя длительность заболевания: ТЭ - 11,96+1,06, НГЭ - 13,33+0,98, ОШМГ -7,26+0,53 лет. Временной интервал между церебральной травкой и появлением пароксизмов у больных ТЭ в среднем составил 6,35+0,56- лет.

В соответствии с основной целью и задачами работы использовалось несколько методов исследования. Сравнительная оценка клиниче-

ских особенностей больных проводилась .с помощью клишкэ-психопатоло-гкческого метода. Исследование высших психических функций осуществлялось с помощью стандартизированной диагностической нёйропспхоло-гической методики - СБМ (Вассерман-I.K., Дорофеева С.А. и др., IS87). Для сравнительного анализа объективных к субъективных характеристик нарушений памяти использовались: тест зрительной ретенции ( Benton А. , 1962) к психометрическая методика "Субъективный опросник памяти" — СОП (Bennet-Levy J, , Powell G. , 1980) в адаптации Е.К.Завьяловой (1989). Изучение сравнительных характеристик эмоционально-личностных расстройств проводилось с помощью методики определения уровня ыевротизацки и психопатаsацик - УШ (Методические рекомендации.- I., 1980) и теста рисуночных ассоциаций (•Rosenzweig s. , 1945) в адаптации Н.В.Тарабриной (1984). Для анализа реакций личности на болезнь пршшеЕадась кетодака "Тип отношения к болезни" - ТОБ (Вгссериан Л.И. и др., 1987),

Все результаты обследования больных "систематизировались в "Карте обследования", содержащей 203 признака и являтейся информационным "банком" данных (анаашеетачаскнх, клинических, паракщническах е экспериментально-психологических) для обработки и анализа на ЗШ "CU-I420". ' *

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Сравнительные клинические и параклинические исследования болевых. Ыехгрупповое сопоставление больных ТЭ и НГЭ по различным проявлениям пароксизьташьной сшштоиатшсп проводилось на основе классификации эпилептических прпттадков Международно® Лиги по борьбе с эпилепсией (Киото, 1981). Ни одна из групп не обнаружила преобладания какого-либо вида пароксизмов в сравнении с другой. Ке было выявлено значимых различий мезду ними и при выделении преимущественных типов припадков: простые парциальные отмечались у 5% больных ТЭ и 12? - ЕТ£; комплексные парциальные, в том числе со вторичной генерализацией, соответственно у 66$ и 65$; первично-генерализованные у 29? и 26,«. Близки они были и по распространенности транзитор-кых шзстпароксизыальных состояний (оглушений, сумеречных состояний и др.) - 55$ и 48а. Сравнительный анализ частоты припадков в указанных грушах обнаружил примерно равнозначное распределение в них больных с редкими пароксизмами (1-2 или несколько в год) - 26$ и 33а ; умеренно частым! (1-2 или несколькими в месяц) - 57% и 56$; и чгстыш (еЕедневныгет, несколько в день) - 18$ и 11%. По числу больных, у которит на момент обследования или з анамнезе фиксировались серив елк статусы припадков, они также существенно не разнились -

37$ и 31$ соответственно. Таким образом пароксизмальная симптоматика в любых своих проявлениях не различала больннх эпилепсией травматического и иного генеза.

Относительно стойкие нарушения психической сферы, регистрируемые мшапко-психологичесвям методом сопоставлялись по трем группам с выделением, в соответствии с данными литературы (Гордова Т.П., 1373; Болдырев А.И., 1984 и др.) основных синдротлалышх блоков: пе-рзбрастензческого, аффективно-невротического, психопатоподобного, дисмнезического и интеллектуального сетгения.

Церебрастешческие нарушения наиболее часто фиксировались в группе ОПЧМТ - 79% и заметно реже у больннх БТЭ - 545? (р < 0,01), а при ТЭ у 63$.

Аффективно-невротическая симптоматика чаща отмечалась у больных ТЭ - 55$ и реже в группе НТЭ - 34$ (р< 0,05). При 0ПЧ1.ТГ она выявлялась у 45$. В группе ТЭ по преимуществу диагностировались тревожно-депрессивный, фобический и- астеяо-невротический синдромы; при ОПЧМТ - астено-невротический и эмотивная лабильность; в группе НТЭ отмечался шлтгорфизм аффективно-невротических нарушений.

Психопатоподобнне нарушения в наибольшей степени были присущи группе ОПЧМТ - 69$, в наименьшей НТЭ - 43$ (р< 0,01), отмечаясь при ТЭ в 54$. Для больных ОПЧМТ и ТЭ наиболее характерным являлся экс-шгозивнкй вариант психопатоподобного синдрома с бурными, но кратковременными аффективными разрядами. В группе НТЭ (и определенной части ТЭ) более типичным был эксплозивный вариант, сочетающийся с вязкосты) аффекта.

Мнестяческие нарушения встречались примерно с равной частотой при ТЭ и НТЭ - у 52$ и 60$ соответственно, но значительно реже при ОПЧМТ - 34$ (р<0,05). Нарушения интеллектуально-познавательной сферы, варьировавшие в своей интенсивности, фиксировались также с близкой частотой в группах ТЭ и КТЭ - у 32$ и 33$ больных и вдвое реже в группе ОПЧМТ - 16$ (р<0,05).

Большинство больных, независимо от их групповой принадлежности, характеризовались сочетанием нескольких (двух и более) психопатологических синдромов - 66$ из группы ТЭ, 64$ из КТЭ и 76$ из ОПЧМТ. Не было выявлено каких-либо психических нарушений соответственно у 15$, 14$ и 7$ обследованных.

Таким образом можно констатировать, что относительно стойкие психические нарушения, не проявляя жесткой специфичности по какому- . -либо синдрому или их комплексу в каждом конкретном случае, тем не менее, обнаруживают относительную специфичность, Енявляэдугся а изучаемых группах в целом, в виде сочетаний различных синдромов».

Эдектроэнцефалографическое обследование (43$ больных) выявило высокую распространенность диффузных изменений фоновой активности в каждой из групп (у 86$, 8952 и 76$ соответственно) и отсутствие пароксизмальных изменений активности в груше ОПЧМТ, что достоверно отличало ее от первых двух, где таковые отмечались в 79$ и 67$ (р < 0,01). Большую выраженность пароксизмальной электрической активности мозга- обнаруживали больше ТЭ, что проявлялось в более частой регистрации последних в фоновой записи - у 61$ против 36$ НТЭ (рс0,05):

Краниография (35$ больных) обнаружила элементы гипертензии и аномалии костного черепа примерно у половины обследованных ТЭ и НТЭ (50$ и 46$), тогда как при ОПЧМГ подобные находки были отмечены лишь у 19$ (рс0,05).

Ней-ропсихологические исследования. Сравнительное исследование ВДФ больных проводилось по результатам 56 субтестов СКМ и их суммарным блоковым оценкам (общим числом - 15), а для большей сопоставимости последних между собой также по удельным блоковым оценкам, вычислявшихся делением суммарной блоковой оценки на количество заданий в блоке. Сопоставление усредненных суамарных и,удельных блоковых' оценок показало, что у всех больных в наибольшей степени страдали зрительная и слухо-речевая память. Далее в порядке уменьшения глубины нарушений следовали: ориентировка в пространстве, различение и воспроизведение ритмов, счет, зрительный гнозис, динамический праксис, схема тела, понимание речи и словесных значений, конструктивный праксис. Минимальные оценки регистрировались по блокам - экспрессивная речь, мышление, письмо, чтение и стереогноз, что свидетельствовало р наиболвяей их сохранности. .

Помимо общих закономерностей в нарушении ВПФ в каждой из групп отмечались и-специфические черты. На уровне блоковых оценок эти различия статистической достоверности достигали в 4-х блоках. У боль-■ ннх ТЭ нарушения значимо преобладали лишь по одному из них - "стереогноз" и только относительно группы ОПЧМТ. Больные НТЭ отличались большей выраженностью нарушений по трем блокам - "счет", "зрительный гнозис" и "мышление". .

Межгрупповое сопоставление,результатов всех 56 субтестов СНМ выявило наличие значимых ■ различий по 12 из них (р-^0,05). В группе ,ТЭ, в сравнении с НГЭ, в меньшей степени были нарушены: счетные опе-. .рации - решение простых задач, письмо, узнавание наложенных друг на друга графических изображений предметов (блок "зрительный гнозис"), альцевой гнозис (блок "схена тела"). Еще в одной пробе последнего блока - на право-левую ориентировку, результаты больных ТЭ были уже

близки к таковш при НТЭ и значительно щже чем в группе ОПЧМТ. Аналогичное соотношение наблвдалось и в понимании сюжетных картинок из блока "мышление". В сравнении с группой НТЗ при ОПЧМТ заметно меньше страдало узнавание изображений с недостающими признаками (блок "зрительный гнозио"), запоминание и воспроизведение серий слогов и слов в условиях интерференции (блок "слухо-речевая память") и воспроизведение предъявляемых на слух серий ритмических последовательностей. И лишь по одному из субтестов, направленному на исследование дигрессивной речи (понимание речи и словесных значений) - количественному фонематическому анализу, у больных с ОПЧМТ фиксировались достоверно более нпзкпз результаты, чем в двух других группах.

Изучение влияем ряда кллннчзскнх факторов на ВПЭ больных исследуемых групп показало следящее. Больше ТЭ с более ранней напп-фестагреЗ опглептгчзского' процесса (до 18 лет) ху=з справлялись с заданиями ка ориентировку з прс-страпсгге (р с 0,01). Высокая частота прлпндкоз (от екгг.!эсячнкх до несполылх в день) коррелировала у них с больней Езрггенностью расстройств зрительной памяти (сравнение серий кевербализуешх гзсмзтрц^гзсткг фигур з условиях отстав- • ленного во времени предъявления), а такте нарушений слухо-рзчевой патдгтл- (повторение сзрпЗ слов), динамического праксиса (¡гроба ку-лад-дадонь-ребро) я воспроизведения ритмачесяих последовательностей (р с0,05). Явность патологического процесса не проявляла заметного влияния на результата СНМ.

7 больных НТЭ результата тестирования не обнаруживали значимой завясгтастп от возраста начала заболевания. Большей давности заболевания.(свыше 10 лег) соответствовало усиление расстройств экспрессивной"5 речи и слухо-ргчевоЗ памгти (повторение слогов-триграмм и серий слогов-тргтратл), а такте динамического праксиса (усвоение двигательной цепи пальцев по зрительному показу) (р< 0,05). При частых припадках у них в большей степени страдали: экспрессивная речь (повествовательная), счеу (устный и автоматизированный) , конструктивный праксис (рисование геометрических фигур с поворотом на 180°), зрительная память.(запоминание и идентификация невербалпзуемых геометрических фигур в условиях интерференции) и понимание смысла последовательных картинок (р<0,05).

3 группе ОПЧМТ, перенесшие травму в молодом возрасте' (до 25 лет) хуже справлялись с заданием на качественный фонематический анализ, а при давности заболевания сЕЫше 5-ти лет с одной из проб, на исследование зрительного гнозиса - узнавание зашуженных рисунков (рс 0,05). Достоверно вырааенногэ влияния тяжести ЧМТ на ре-

зугьтаты исследования ВШ обнаружено не было.

Таким образом, сравнительный анализ данных нейропсихологическо-го обследования больных изучаемых групп показал, что наиболее значительными в кявдой из них являются нарушения кратковременной памяти различной модальности - зрительной, слухо-речевой, сенсомэторной (задания на динамически® праксис, узнавание к воспроизведение ритмов), а также топографической памяти (ориентировка в пространстве). Сложность для ккх представляли и другие пробы, где предъявлялись определенные требования к памяти и вниманию - "счет", "зрительный гкозисп. Причем нарушения пагляти носят первичный характер, поскольку сама.организация шэстической деятельности остается сохранной. Результаты исследований с учетом данных лстературы (Лурпя А.Р., 1973; Хомская Б.Д., 1987; Вассерман Л.Е., 1289; м±1пег в. , 1972; "±1кк1 У. , 1979 и др.) свздетельствувт о наличии у больных всех групп патологии мадиобазальншс и сре денных структур от а га.

Вместе с тем, в группах ТЭ и ОПЧНТ отмечается в целом меньшая выраженность расстройств ВШ> в сравнении с больше.® НГЗ, когорт достоверно в большей степени присущ нарушения характерные для поражения конвекситальных отделов мозга:, элементы нарушений письма, зрительного гнозпеа (фигуры Поппельрейтера и узнавашге предметов с недостающими признаками), проявления.расстройств схемы тела (пальцевой гкозис) и сукцессивного гнозиса (понимание сквела последовательных картинок), а также' нарушения счета по шеочпему типу (решение задач).

Выявленные особенности расстройств В®'при ТЭ и НТЭ имеют тенденцию к сохранению различий даже при наличии ряда общих неблагоприятных коиэнтов - частых-припадков, раннем начале и большей давности заболевания.. В группе ТЭ влияние этих факторов проявляется преимущественно в углублении юдаяьностно-неспещфических нарушеккй памяти,- свидетельствующих о нарастании патологических изменений в медвобазальнкх к срединных структурах мозга. При НТЭ наблюдается та же динамика,- но наряду с этеь* отмечается и усиление расстройств, характерных для поражения конвекситальных.отделов мозга.

Следует также подчеркнуть, что нейропсихологические методы пошита решения топико-диагностических задач, объективизируя структуру дефекта Б2£ помогают обоснованию терапевтических и реабилитационных иерйпрнятиЛ дифференцированно для кавдой из групп больных.

Стеснительное, исследование субъективной и объективной характе-тжстек нарушений.памяти. Изучение соотношений мегду выраженностью шестнческих расстройств (ведущими в нарушениях ВПФ больных) и субъективной оценкой их реальных проявлений в жизни проводилось с

помощью опросника - Субъективная Оценка Памяти (СОП) и теста зрительной ретенции (Бентон-теста).

Исследование субъективной оценки памяти обнаружило умеренное ее снижение, относительно нормативной выборки (Завьялова Е.К. и др., 1989), во всех трех изучаемых группах (р «с 0.001). Последние практически не различались между собой по результата!.; СОП, хотя при клиническом обследовании больше с последствиями ЧМГ без припадков жалобы на снижение памяти предъявляли значительно реже, чем йаяькые других групп. Анализ влияния ряда клинических факторов на формирование самооценки памяти показал, что у болышх эпилепсией низкий уровень СОП фиксировался при более частых припадках, независимо от этиологии заболевания, при большей данности эпилептического процесса з группе ТЭ и более поздней манифестации НГЭ (р<с0,05). Давность травмы, ее тяжесть и возраст, на который она пришлась, не обнаружила влияния на субъективную оценку памяти в группах ТЭ и 01ШГ.

Объективное исследование паалтв с помощью теста зрительной ретенции выявило достоверное ее снижение в каждой из групп в сравнении со здоровой г-ыборкей (Якунина О.Н., I9B7) (р< 0,001). Наиболее низкие показатели демонстрировали больше ОПЧМГ, воспроизводя без спггбок в среднем 5 карточек, что значимо отличало их не только от здоровых (8 карточек), но и от больных ТЭ и НГЭ, дававших близкие результата - около 6 карточек (р< 0,05). При этом разбор качест-генкого состава ошибок показал, что от-ТЭ и НТЭ группа ОПЖГ разнилась достоверно больней частотой.лееь одного вида ошибок - опущений (рс 0,05), тогда как ed другим различая практически отсутствовали. Результаты тестирования данной методикой ни по одной из групп не обнаруживали ¿начетах связей с какими-либо клиническими характеристикам больных (давностью заболевания, частотой припадков, тяжестью ЧМГ и.др.). . -

Сопоставление усредненных (по группам) сценок, полученных при обследбзании больных СОП и Бентон-тестом в sx процентном отношении к максимально возможным выявило превышение относительного показателя субъективной оценки памяти над объективной во всех группах. Но если при ТЗ и КТЭ превышение это било невелико (не более 4-5$), то при ОПЧИТ значительно больпим (15$), что указывает на меньшую адекватность самооценки па'ляти и ее нарушений у лиц с последствиями ЧТ.ТГ без припадков в сравнении с больными эпилепсией.

Изучение адекватности самооценки памяти было продолжено сопоставлением результатом' ее субъективного и объективного исследований

по каждому больному с разграничением, оценок на "высокие" и "низкие" по показателям в 3 балла для СОЦ и 7 баллов для Бентон-теста. При их согласованности (оба ниже граничного или равны и вше) самооценка памяти квалифицировалась.как адекватная, при расхождении как неадекватная с выделением вариантов: гипернозогнозического (сочетание низкой субъективной и высокой объективной оценок) и гипонозогноэи-ческого (обратное соотношение оценок). Среди больных ТЭ и НТЗ адекватная самооценка памяти фиксировалась в 55$ и 58$, а при ОПЯМТ у 44$, меняясь в зависимости от тякести ЧМТ и составляя 56$ у перенесших тяжелые травмы и 35$ при более легких. Гицернозогнозкческлй ^ вариант встречался довольно редко - у 3$ большзх ТЭ, 8$ - ЕТЭ и 3$ - ОПЫТ. Гипонозогнозический значительно чаще - соответственно у 41$, 34$ и 53$. Недооценка мнестическгх нарушений в группе ОПЫТ заазтно реке оталзчалось среда больных перенесших тягалув травцу -44$ и чаще в подгруппе с относительно легкими ЧьП в анаьшезэ - 60$. Данный показатель с достоверностью различал последнею подгруппу от больных КГЭ (р< 0,05) в Еа блазгом к зто:-гу уроЕде (р< 0,1) от грушш ТЭ и подгруппы больных с послздстбияии болве тягалнх ЧИГ без припадков. Разделение больных ТЭ на подгруша по тякести Ч1£Г не выявили мезду неш существенных отличий, что очевидно связано с большей давностью тражатизацки и влиянием эпилептического процесса.

Различия мекду больныши в уровне адекватности саыооценЕП пемяп могут быть объяснены своеобразием их внутренней картины болезни (ВКБ), форкгрущзйся, помимо прочего, под воздейотвЕем особенностей и выраяеиностЕ церебральной патологии, а такие слоЕИЕзейся ранее "модели физического и психического здоровья" (Смирнов В.М., Резникова Г.И., 1983). Последняя, в силу своей устойчивости к стереотипности, нередко препятствует формировании адекватного образа болезни, что ведет к появлению элементов анззо- и гипэеозэгнозее по от-коаенив к психическим, в том числе и мнестическим, нарушениям. Сопутствующими- иоыентамг, которые прослеживались на примере большх с последствиями легких ЧШ без припадков, являлись бедность сенсорной информации о проявлениях болезни и исходящая пз социального опыта недооценка их значимости. -Таким образом, у больных всех изу-. чаьджхся групп становление относительно реалистической самооценки намята в ее нарушений вследствие заболевания, при прочих равных условиях, наблюдается при достаточно отчетливо сформированных клинических проявлениях болезни. '

Анализ соотношений мезду выраженностью мнестическкх расстройств е их субъективным восприятием позволяет объективизировать оценку жалоб больных на сшптенас памяти, а тагае способствует обоснованию

психокоррекционных и реабилитационных мероприятий с учетом групповых и индивидуальных особенностей этих больных.

Исследование змо пи ональяо-личностных характеристик. Сравнительный анализ данных, полученных с помощью методики определения уровней невротизации и психопатизации (УШ) показал, что все изучавшиеся группы больных отличались от нормативной выборки более высокими уровнями как невротизации," так и психопатизации (р< 0,001). Высокий уровень невротизации чаще всего фиксировался при травматической эпилепсии - 56$ и значительно реже при эпилепсии иной этиологии - 39$ (р< 0,05), а в группе последствий ЧГ«ГГ без припадков в 45$ наблюдений. Повышение уровня психопатизации с наибольшей частотой отмечалось узе в последней группе - 78$, реже при ТЭ - 57$ (р< 0,05) и еще рете в группе КТЭ - 48$ (р< 0,01).

У больных ТЭ повышенный уровень невротизации чаще встречался при большей давности травматизации мозга, большей длительности эпилептического процесса и более частых припадках, а высокий уровень психопатизации при большей тякести перенесенной ЧМТ (р< 0,05). В-группе БТЭ проявилась связь между большей частотой припадков и повышением уровня невротизации (р< 0,05). При ОПЧМТ возраст травматизации, ее тяжесть и давность значимого влияния на уровень невротизации и психопатизации не-обнаруживали.

По далкым методики Розенцвейга в сопоставлении с нормативной выборкой (Тарабрина Н.В., 1973) все обследуемые группы больных характеризовались снижением уровня фрустрационной толерантности, выражавшимся в недостаточной социальной адаптации, снижении способ- _ ности к адекватному разрешению конфликтных ситуаций, расцениваемых обычно как угроза собственному "я", что свидетельствовало о слабости -и уязвимости личности. Отличались они и недостаточной адекватностью самооценки, проявлявшейся редкостью самообвинитзльннх реакций. Присущее же км усиление безобвинительных реакций не носило ни в одной из групп адаптивной направленности, сочетаясь с низким показателем социальной адаптации (р< 0,01).

По результатам обследования тестом Розенцвейга ггутптн ТЭ и ОПЧМТ ни по одному из показателей практически не различались. По сравнению с ниш у больных НТЭ реже фиксировались внешнеобвиня-тельнке реакции и чале безобвинительные (р< 0,05).

Больных ОПЧГ.ТТ перенесших травму в молодом возрасте отличали крайняя редкость самообвинительных реакций (р< 0,001), значительное снижение способности к адекватному разрешении конфликтных ситуаций и некоторое повышение идей препятствия (р<0,05). С большей тянестью травматического поражения у них коррелировало баяее вира-

женное снижение показателя социальной адаптации (р< 0,05). В груши ТЭ тяжесть транш, ее давность,и возраст, в котором она была перенесена, связи с результатами исследования уже не проявляли такие как и возраст манифестации эпилептического процесса, и его-длительность. Большей se частоте припадков соответствовали показатели, сближавшие этих больных с группой НТЭ - усиление безобвинительных реакций, нарастание прикованности внимания к фрустриругацей ситуации, некоторое снижение "самозащитного" реагирования (р< 0,05). У больных НТЭ ни один из изучавшихся факторов не обнаруживал значимого влияния на- результаты тестирования.

Таким образом, проведенное исследование выявило сходство эмо-ционально-дичностных нарушений больных ТЭ и ОПЧУТ групп в виде повышения уровней невротизации и психопатазации и снижения фрустрацион-ной толерантности. Полученные результаты с учетом данных литературы (Вейн А.М., Власова П.И., 1971; Горцова Т.И., 1973; Доброхотова Т.А., 1974; Ткаченко C.B., 1986; Бехтерева Н.П., 1988; Pior-Henry ?, 1975) позволяют говорить о преимущественном поражении у этих больных так называемых амоциогенннх зон мозга и, в частности, лимбико--ретикулярного комплекса, часто страдавдего при черепно-мозговых травмах, что соответствует и результатам нейропсихологического исследования.

Исследование системы отношения к болезни. Изучение особенностей личностного реагирования на свое заболевание, проводившееся с помощи» опросника "Тип отношения к болезни" (ТОБ), выявило значительное сходстъо систем отношения к болезни в трех группах больных. Так из 12 шкал ТОБ оценки групп существенно не разнились по 8 типам': тревожно-депрессивному, ипохондрическому, неврастеническое, • меланхолическому, апатическому, эгоцентрическому, паранояльному и дасфорическому. Но наряду с 'общиш моментами, отношение к болезни каждой из групп обнаруживало определенное своеобразие.

При ТЭ, в сравнении с другими группами, преобладали шкальные оценки по гармоническому, эргопатическому и сенситивному типам (р< 0,05). Большая давность эпилептического процесса у этих больных сопровождалась снижением выраженности тревожно-депрессивной со-составляпцей личностной реакции, на болезнь, а большая частота припадков нарастанием ее ипохондрического радикала (р< 0,05).

Система отношений к болезни у больных НТЭ, проявляя меньшую выраженность как адаптивных составляющих— гармонической и эргопа-тической, так и условно-дезадаптивной - сенситивно!" (р< 0,05), арактеризовалась негативной динамикой в тех случаях, когда эпилептический процесс отличался неблагоприятны:,! течением. Большей дав-

ности заболевания сопотствовало нарастание эгоцентрического радикала (рс 0,05). Увеличение частоты припадков сочеталось со сниненк-ем одной из относительно адаптивных кошонект-анозогностически--эйфорической и, ростом дезадаптивных - тревояно-депрессивной,меланхолической, апатической, паранояльной и дисфорической (р< 0,05).

Отношение к. болезни в группе 01ШТ, в отличии от обеих предыдущих, характеризовалось большей выраженностью анозогнозической и меньшей (в сравнении с группой ТЭ) двух других адаптивных составлявших - гармонической и эргопатической, а также и одной из дезадаптивных - сенситивной (р<с 0,05). Возраст травмы, ее давность и тяжесть существенного влияния на структуру отношения к болезни не проявляли.

Таким образом, исследование в рассматриваемых группах системы отношений связанных с болезнь», выявив их определенное сходство, что объяснимо наличием общего фактора - органической патологии го-лоеного мозга, обнаружило и своеобразие каждой с наибольшей выра-г£нностью эмоционально-аффективного реагирования в группе больных травматической эпилепсией. Последнее, по всей видимости, обусловлено взаимодействием двух, детерянант. Однп из них - психологическая, определяется переживанием пароксизмов как неоднократно повторянцих-ся з жизни больного психотравмирущих событий; другая - биологическая, выражается в преимущественном поражении при ЧМГ срединных образований мозга и, в частности, относимых к эмоциональной зоне структур лшбико-ретикулярного комплекса (Гордова Т.Н., 1973; Ма-дорский C.B., 1985; Бехтереза Н.П., 1988; Вассериав Л.И., 1989; Plcr-Henry Г» , 1975; Triple ï.u , 1983). Вместе с тем, результаты исследования указывал- и на более высокую сохранность адаптационных механизмов у больных травматической эпилепсией, проявлявшихся в большей выраженности адаптивных составляющих личностного реагирования на болезнь и меньшего влияния на нее неблагоприятных <~акторов, что предполагает возможность достаточно успешной.психз-коррекционнэй и реабилитационной работы именно в этой группе больных.

Обобщая результаты сравнительного когяшексного клинико-экспе-риментально-психологяческого исследования, необходимо отметить, что больные травматической эпилепсией и больные с отдаленными последствиями 4J.5T без "припадков при всей очевидности различий мезду кики (по признаку пароксизмальной симптоматики) по многим характеристикам обнаруживают значителнную близость. Объединяет их частота це-ребрастенической симптоматики, сходство эмоционально-личностных нарушений, близость структуры и выраженности расстройств Б®. Более

заметны различия между ними в системе отношений личности связанных с болезнью, в особенностях восприятия ее проявлений, отличающихся высокой значимостью и напряженностью при травматической эпилепсии, тогда как больные с последствиями-ЧМТ без припадков в большей степени характеризуются выраженностью элементов гипо- и анозогнозии. Последние отличается также наибольшей частотой и выраженностью психопатоподобных нарушений.

Больные травматической эпилепсией, будучи ближе к больным эпилепсией иной этиологии в проявлениях переживания болезни, отличаются от них меньшей степенью нарушений'высших психических функций при большей выраженности эмоционально-личностных расстройств преимущественно "пограничного" спектра с преобладанием невротической и неврозоподобной симптоматики. Н£> вместе с тем они характеризуются и более высоким уровнем адаптивных возможностей, что свидетельствует о большей сохранности компенсаторных механизмов мозга при эпилепсии травматического генеза. 1

В заключении следует еще раз подчеркнуть значимость экспериментально-психологических исследований, направленных на выявление нарушенных и сохраннах функций головного мозга, раскрытие структура эмоционально-волевых и личностных расстройств, для обоснования терапевтических, реабилитационных и психопрофыгактических мероприятий.

1. Сравнительное клинико-экспериментально-психологическое ис-. следование больных-эпилепсией травматического и иного генеза г больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы позволило выявить своеобразие познавательных процессов и эмоционально-поведенческих характеристик личности каждой из групп.

2. Б клинической картине больных травматической эпилепсией преобладали невротические синдромы - тревожно-депрессивный и фобк-ческий, на фоне относительной сохранности иктеллектуалъно-мнестиче-ской сферы'. У больных с отдаленными последствиями Т.ТГ без припадков доминирующим являлся комплекс церебрастенических и психопатоподобных состояний с эмоциональной лабильностью и элементами эксплозивного поведения.- Больные эпилепсией нетравматического генеза выявля-" ли полиморфный характер нарушений познавательных процессов к эмо-цкокалъных реакций.

3. Исследование высших психических функций, не выявив ни по од-аой из групп больных оформленных нейропсихологических синдромов, обнаружило, что в каждой из них наиболее выраженными являются 5;ару-

шения кратковременной памяти* различной модальности. 7 больных травматической эпилепсией и с отдаленными последствиями ЧМТ без припадков степень выраженности нарушений ВПФ была существенно ниже, чем •у больных эпилепсией нетравматического генеза и зависела преимущественно от возраста травматизации и манифестации припадков и их частоты. 7 больных эпилепсией нетравматического генеза выявлялся более широкий спектр и большая выраженность нарушений ВП5, преобладание которых наблюдалось при большей давности заболевания и частых припадках.

4. Исследование субъективной оценки памяти по всем группам больных выявило умеренное ее снижение, наиболее Еыраяенное при манифестации эпилепсии в старшем возрасте, большей частоте припадков и давности эпилептического процесса. Объективная оценка памяти тэс-том зрительной ретенции обнаружила ее снижение также по трем группам больных, с большей выраженностью при отдаленных последствиях ЧГ.7Г, тогда как нарушения слухо-речевой памяти, особенно в условиях интерференции, оказались более выраженными у больных эпилепсией нетгавма-тического генеза. Диссоциация между данными, характеризующими субъективную и объективную оценки памяти наиболее выражена у больных с отдаленными последствиями ЧМТ без припадков и в наименьшей степени при эпилепсии нетравматического генеза.

5. Экспериментально-психологическое исследование эмоциональной сферы выявило преобладание неврозоподолкых нарушений в группе травматической эпилепсии, психопатоподобных - при отдаленных последствиях ЧМТ без припадков и полиморфность этих расстройств с их меньшей выраженностью - у больных эпилепсией нетравматического генеза. Большая частота припадков и давность эпилептического процесса являлись факторами способствующими наюастанию невротизации.

. '6. Изучение эмоциональной реактивности в условиях действия фрустрирующих факторов по всем грушам обнаружило снижение уровня фрустрационной толерантности, что проявлялось в низких показателях социальной адаптации, снижении способности адекватно разрешать конфликтные ситуации, преобладании реакций самозапитного типа. В наибольшей степени снижение адаптивных характеристик личности по отношению к фрустоирующим ситуациям.проявлялась у больных с последствиями ЧГ.ГГ как с припадками так и без, тему способствовали трапиа-тизация мозга в молодом возрасте, ее большая тяжесть и высокая частота припадков.

7. Сравнительный анализ особенностей личностного реагирования ка болезнь обнаружил у больных травматической* эпилепсией преобладание гармонической,■эргопатической и сенситивной составлящих отьо—

шения к болезни. Больные с отдаленными последствиями ЧМГ без припадков характеризовались наибольшей выраженностью анозогнозической составляющей относительно больных эпилепсией любой этиологии. Отношение к болезни больных эпилепсией нетравматического происхождения, проявляя меньшую по сравнению с травматической эпилепсией выраженность адаптивных радикалов - гармонического и эргопатического, отличалось большей изменчивостью при неблагоприятном течении. Увеличение частоты припадков вело к снижению адаптивных и нарастанию дезадаптивных эмоционально-личностных характеристик с наибольшей выраженностью в группе эпилепсии нетравматической этиологии.,

8. В целом, больные с травматическим поражением мозга (независимо от наличия или отсутствия припадков) в сравнении с эпилепсией нетравматического генеза характеризовались меньшей выраженностью нарушений познавательных процессов и большей эмоционально-волевых расстройств пограничного спектра, тогда как больные эпилепсией, вне зависимости от этиологии, в большей степени характеризовались кару-шещем познавательных процессов и меньшей эмоционально-волевых.

9. Учет выявленных особенностей познавательных процессов и эмоциональных характеристик больных рассматриваемых групп способствует объективизации и индивидуализации пснхолого-даагностическлх исследований при различных видах экспертизы и разработке реабилитационных мероприятий.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

I. Медико-психологические аспекты эмоциональных нарушений при височной эпилепсии.- Сб.: Возрастные аспекты реабилитации больных эпилепсией.- I., 1984, с.98-103 (совместно с В.В.Бочаровым, Л.й. Вассериалом, Е.И.Подкорнтовым и С.В.Ткаченко).

2. Значение медико-психологических исследований в клинике эпилепсии.- Тез.докладов У Всероссийского съезда невропатологов и психиатров в г.Иркутске.- М., 1985, с.204-205 (совместно' с Л.И.Вассер-. 'малом, В.В.Бочаровым, В.А.Ташлыяовым, С.В.Ткаченко).

3. Соотношение объективной и субъективной оценки нарушений памяти при эпилепсии и последствиях черепно-мозговой травмы.- .Материалы Ш республиканского съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии "Проблемы невропатологии, психиатрии и наркологии".-Тбилиси, 1986, с.184-189 (совместно с Л.И.Вассермаяом).

о 4. Сравнительная медико-психологическая характеристика психических расстройств "пограничного" спектра при эпилепсри и черепно-мозговой травме в отдаленном периоде.- Сб.: Медико-психологические

аспекты эпилепсии.- Саранск, 1987, с.58-63 (совместно с Е.И.Подко-рытовым и И.Н.Кузьминой).

5. Клинико-психологические исследования пограничной нервно-психической патологии при эпилепсии.- Тез.докладов научно-практической конференции психиатров Урала, Сибири и Дальнего Востока "Актуальные вопросы пограничной психиатрии ".- Москва-Челябинск, 1989, с.57-58.

6. Психологическая диагностика интериктального статуса больных эпилепсией в связи с возрастом манифестации заболевания.- Сб.: Современные методы исследования и лечения больных эпилепсией.-

Л., 1989, с.20-24.

7. Отношение личности к болезни при церебральной травме и травматической эпилепсии.- Тез.докладов на Пленуме правления Всесоюзного научного общества психиатров, г.Челябинск, сентябрь, 1990 г.- М., 1990, с.47-49 (совместно с Л.И.Вассерманом).

Подписано к печати 01.10.90. Формат.60X90 1/16. Печ. л. I.

Уч.-изд. л. 0.75. Тираж 120 экз. Заказ 194._ ■ '

УОП ЧГП1. 454080, Челябинск, пр. гол. В.И.Ленина, 76. .