Автореферат диссертации по теме "Социально-психологические детерминанты межличностного взаимодействия соматических больных с окружающими людьми"

На правах рукописи

Гартфельдер Денис Викторович

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ МЕЖЛИЧНОСТНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ОКРУЖАЮЩИМИ ЛЮДЬМИ

Специальность: 19.00.05 - социальная психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Ярославль 2009

003459191

Работа выполнена на кафедре социальной психологии и менеджмента Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова

Научный руководитель доктор психологических наук, профессор

Козлов Владимир Васильевич

Официальные доктор психологических наук, профессор

оппоненты: Назаров Владимир Иванович

кандидат психологических наук, доцент Миронова Татьяна Ивановна

Ведущая организация Тамбовский государственный

университет

Защита состоится » 2009 г. в Ус? часов

на заседании диссертационного совета Д 212.002.02 в Ярославском государственном университете имени П.Г. Демидова по адресу: 150057, г. Ярославль, проезд Матросова, д. 9, ауд. 208

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ярославского государственного университета имени П.Г. Демидова

Автореферат разослан « 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Клюева Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема влияния социально-психологических детерминант на поведение соматических больных является одной из важнейших задач современной психологии. В то же время, при всей значимости психологических феноменов в оптимизации системы взаимодействия медицинского персонала с больным, в повседневной практике медицинских работников воздействие внешних детерминант на внутреннее состояние больных зачастую не учитывается, проявляется на уровне благих намерений и декларативных пожеланий. Анализ межличностного взаимодействия больных, изучение процесса трансформации их социально-психологических и личностных профилей в ходе стационарного лечения позволяет обосновать теоретическую базу данного исследования, апробировать совокупность эмпирических показателей, раскрывающих особенности межличностного взаимодействия соматических больных, повысить эффективность процесса терапии.

Как показывает анализ научной литературы, социально-психологические факторы лечебного взаимодействия больных с работниками медицинских учреждений находятся в основном в поле зрения зарубежных исследователей. Изучение отдельных аспектов воздействия психогенных факторов на личность больного затрагивалось в основном в трудах основателей психосоматического направления (А. Holdstein, J. Heinroth) и других учёных, так или иначе рассматривавших этот вопрос (S. Freud, A. Adler; F. Alexander, W. Cannon, H. Selye; F. Dunbar, P. Sifheos, J. Nemiah; И.П. Павлов, K.M. Быков, И.Т. Курцин, B.C. Ротенберг; В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин). В настоящее время исследование социально-психологических факторов в течение заболевания раскрывается преимущественно в трудах зарубежных учёных (Segaar D., Bolman С., Willemsen М.С., Vries H., Low J., Pickering T., Clemow L., Davidson K., Gerin W., AI-Hassan M., Sagr L., Hoffmann A., Pfiffher D., Hornung R., Niederhauser H.), однако и в отечественной науке проводятся исследования отдельных аспектов этой проблемы (В.И. Назаров - проблемы социальной перцепции, А.Б. Смулевич - кардиологические аспекты психосоматических отношений, и др.). При этом одни авторы обращают своё внимание на изучение положительных сторон влияния социума, другие - на негативные. Однако влияние социального взаимодействия (интеракции) на ход лечения никем не оспаривается и не отрицается.

В целом, несмотря на разработку отдельных аспектов этой проблемы, роль социально-психологических детерминант в лечении

соматических больных, влияние межличностного взаимодействия на процесс трансформации их личностных качеств, изучены ещё недостаточно. Таким образом, актуальность исследования социально-психологических детерминант межличностного взаимодействия соматических больных с окружающими людьми обуславливает необходимость использования междисциплинарного подхода, применения полученных результатов в практической деятельности работников медицинских учреждений.

Цель исследования. Определить социально-психологические детерминанты межличностного взаимодействия соматических больных, влияющие на процесс трансформации их личностных качеств в условиях стационарного лечения.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Рассмотреть теоретико-методологические концепции зарубежных и отечественных учёных, отражающие особенности межличностного взаимодействия кардиобольных с медицинским персоналом и окружающими людьми.

2. Определить наиболее значимые показатели личностного и социально-психологического профилей кардиобольных.

3. По результатам сравнительного анализа структуры социально-психологического и личностного профилей кардиологических больных выделить общие и отличающиеся элементы у больных различных нозологических групп.

4. Выявить взаимосвязь между наличием или отсутствием опыта нахождения в лечебном учреждении кардиологического профиля и структурой социально-психологического и личностного профиля больных.

Объект исследования. Процесс межличностного взаимодействия соматических больных с окружающими людьми.

Предмет исследования. Социально-психологические детерминанты межличностного взаимодействия, обуславливающие позитивные изменения личностных качеств кардиобольных, находящихся на стационарном лечении.

Гипотеза исследования. Различия в характеристиках межличностного взаимодействия соматических больных с медицинским персоналом и окружающими людьми проявляется в особенностях реакций

на заболевание, а также на структуре качеств их личностного профиля и социального поведения.

Методологической основой работы являются теоретические разработки отечественных и зарубежных психологов по проблемам социальной и клинической психологии. При разработке социально-психологических факторов данной проблемы в разной степени использовались концептуальные подходы и теоретические положения разных авторов: концепция внутренней картины болезни как всей совокупности переживаний больного (А. Гольдшейдер, А.Р. Лурия, Е.А. Шевалев, В.В.Ковалёв); теория аффективного развития психосоматических расстройств (3. Фрейд, Ф. Александер, Ф. Данбар, К. Ясперс, А. Мичерлих); психофизиологическая концепция развития соматических заболеваний (У. Кэннон, И.П. Павлов, Г. Селье, K.M. Быков, И.Т. Курцин, В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин, В.И. Гарбузов, А.Б. Смулевич); концепции и теории интеракционизма (Г. Хаймен, Р. Мертон, Т. Сарбин, Э. Хофман, Д. Хофман); концепция отношений личности (А.Ф. Лазурский, В.Н. Мясищев); базовые социально-психологические концепции (Г.М. Андреева, В.Е. Шорохова, В.В. Новиков, В.А. Ядов); представление о взаимосвязи предпочтения цвета и Я-концепции (C.B. Кравков, В.П. Яньшин, Э.Т. Дорофеева, A.M. Габер).

Методы исследования. В ходе изучения данной проблемы нами использовалась комплексная методика исследования, включающая:

1. Клинико-психологические методы (изучение анамнеза, наблюдение, клиническая беседа, полустандартизированное интервью).

2. Экспериментально-психологические методы (опросы, интервью, тестирование, анкетирование, методы статистико-математической обработки результатов психологического исследования).

3. Батарея психодиагностических методик, включающая Цветовой тест отношений (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M., 1980); Метод цветовых выборов (М. Lusher) в адаптации Л.Н. Собчик (СобчикЛ.Н., 2001); Торонтская шкала алекситимии (G.Taylor, 1985); Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест) (D. Beckman, G. Richter, 1968) в адаптации Е.А. Голынкиной (Голынкина Е.А. и соавт., 1993); Личностный опросник Бехтеревского института (Тип отношения к болезни; ЛОБИУТОБол) (Вассерман Л.И. и соавт., 2005); «Я»-структурный тест Г. Аммона (ISTA) (G. Ammon, 1988; Тупицын Ю.А. и соавт., 1998).

В ходе диагностики пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями различной этиологии и находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер г. Чебоксары», было опрошено 317 человек, из них 130 мужчин и 187 женщин.

Надёжность и достоверность результатов исследования обеспечивается разносторонним анализом, адекватностью используемых методов исследования, соответствием их целям и задачам диссертации, применением апробированных статистических методов обработки эмпирических данных. Математико-статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов StatSoft® Statistica™ 7 и SPSS™ 15.

Научная новизна работы.

1. По результатам комплексного исследования структуры личности и межличностных отношений пациентов, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, определены значимые социально-психологические показатели, позволяющие выявить особенности поведения пациентов во время стационарного лечения в учреждении кардиологического профиля.

2. Эмпирически обоснован авторский подход к междисциплинарному изучению личности пациентов, поступающих на стационарное лечение, определены пути повышения эффективности терапевтического процесса за счёт выбора оптимальной стратегии взаимодействия медицинского персонала с пациентом.

3. На основе анализа интерактивного взаимодействия врача и пациента исследованы особенности когнитивных и эмоциональных реакций на заболевание, свойственные различным клиническим группам (в частности, отношение к лечащему врачу, к своему заболеванию, оценка собственной роли в процессе лечения и оценка угрозы заболевания социальному статусу).

4. Выявлены различия между пациентами, обратившимися за медицинской помощью в первый раз, и пациентами, уже имевшими опыт обращения, и на основании этих различий предложен авторский подход к изменениям личностных черт и особенностей межличностного взаимодействия при переходе заболевания в затяжную форму.

Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования расширяют научное представление о взаимосвязи интерактивного взаимодействия с личностными особенностями кардиологических больных. Сравнительный анализ различных теоретических концепций формирования и развития психосоматических заболеваний позволил систематизировать разрозненные подходы к социально-психологическому аспекту данной проблемы.

По результатам теоретических обобщений в работе определяются показатели, значимые для осуществления психологической диагностики сердечно-сосудистых больных. К ним отнесены структура личности, способ реагирования на эмоциогенные стимулы (своё заболевание), психические состояния и особенности процесса трансформации аффективных реакций. Получены данные о влиянии социально-психологических детерминант на процесс формирования внутренней картины болезни, что будет способствовать улучшению процесса межличностного взаимодействия соматических больных с медицинским персоналом и окружающими людьми.

Изучение структуры и систематизация данных показателей может лечь в основу дальнейшего изучения теоретических, методологических и практических проблем диагностики межличностного взаимодействия и поведения больных в клинике.

Практическая ценность результатов исследования.

1. По результатам исследования предложена совокупность психодиагностических методик для изучения межличностного взаимодействия, использование которой поможет медицинским психологам соматических клиник в первичной диагностике поступивших пациентов, выборе определённой стратегии взаимодействия с ними.

2. Выявленные в работе социально-психологические предикторы развития сердечно-сосудистых заболеваний и реакции на окружающих людей помогут врачам и медицинскому персоналу учитывать межличностное воздействие социально-психологических детерминант и на этой основе улучшить систему межличностного взаимодействия.

3. Дифференциация стратегии обращения с пациентом позволит повысить эффективность терапевтического процесса и предотвратить возникновение возможных конфликтов между пациентом и медицинским персоналом.

4. Полученные данные о «когнитивном дефиците» пациентов, различающихся по клиническим критериям и наличию опыта лечения своего заболевания, дадут возможность лечащему врачу оказывать целенаправленное воздействие на поведение больных, в том числе используя для этого социальное окружение пациента.

Материалы диссертации используются в учебном процессе, в том числе при подготовке специалистов по социальной и клинической психологии, разработке и преподавании дисциплин «Практикум по клинической психологии», «Медицинская деонтология», научном руководстве курсовыми и дипломными проектами студентов на кафедре социальной психологии и менеджмента Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нереализованные аффективные реакции возникают и находят своё проявление в системе интерактивного взаимодействия соматических больных с окружающими людьми в форме неадекватного отношения к представителям своего социального окружения, что в определённых случаях может косвенно приводить к усилению тяжести заболевания.

2. Отличия в характере реагирования на своё заболевание у сердечно-сосудистых больных различных клинических групп обусловлены такими показателями, как структура черт личности, социальный статус, особенности профессии и взаимоотношений больного со своим социальным окружением, оказывающими влияние на оценку возможности внести свой личный вклад в лечение заболевания и, как следствие, предпочтение активной или пассивной позиции в терапевтическом процессе.

3. При затяжном течении сердечно-сосудистого заболевания характер межличностных отношений больного претерпевает определённую трансформацию, главными особенностями которой становятся субъективное переживание изолированности от окружающих, чрезмерная пассивность в сфере межличностных отношений с выделением значимых людей, с которыми связываются необоснованные надежды на благополучный исход.

4. Общие и отличающиеся показатели социально-психологического и личностного профилей у кардиологических больных различных клинических групп связаны с особенностями взаимодействия с

окружающими, восприятием своего состояния, сферой социального взаимодействия, а также отношением к значимым людям и качеству своей жизни.

Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты диссертации были представлены на региональных, всероссийских и международных конференциях, в том числе на Международном симпозиуме «Гендерные ценности и самоактуализация личности и малых групп в XXI веке», Кострома, 2004 г.; 39-й региональной и научной студенческой конференции «Наука. Знание. Творчество», Чебоксары, 2005 г.; Третьем Съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики, Чебоксары, 2005 г.; Международном конгрессе «Социальная психология XXI столетия», Ярославль, 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Психологическая помощь учащейся молодёжи в современном изменяющемся мире», Курск, 2006 г.; III съезде психологов Чувашии, Чебоксары, 2006 г.; Международной научно-практической конференции «Психология совладающего поведения», Кострома, 2007 г.; Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: традиции и инновации», Суздаль, 2007 г.; Международной научной конференции, посвященной 20-летию Республиканского психотерапевтического центра Чувашии, Чебоксары, 2007; VII Азиатско-Тихоокеанском Международном Конгрессе психологов, Хабаровск-Токио, 2008; а также на заседаниях кафедры социальной психологии и менеджмента Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из списка условных обозначений и сокращений, введения, трёх глав, заключения, списка литературы, включающего 98 библиографических источников (51 - отечественных, 47 - зарубежных авторов) и приложений. Общий объём диссертационной работы составляет 157 страниц. Текст диссертации включает в себя 8 рисунков и 13 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, даётся краткая характеристика диссертации.

В первой главе диссертации «Роль социально-психологического и личностного компонентов во взаимодействии сердечно-сосудистых больных с окружением» в разделе 1.1 «Особенности межличностного взаимодействия соматических больных» обсуждаются проблемы влияния микрогрупп, в которые включён человек, страдающий сердечнососудистыми заболеваниями (родственники, медицинский персонал лечебного учреждения, другие больные и т.д.), выявляются особенности межличностного взаимодействия в этих группах. Подчёркивается, что в ходе данного взаимодействия человек получает как достоверную, так и достаточно искажённую информацию относительно отдельных аспектов своего заболевания, что формирует у него определённые аттитюды по отношению к своему заболеванию и к процессу терапии. Перечисляются социально-психологические факторы, обеспечивающие быструю и эффективную реабилитацию пациента в постгерапевтический период, и отмечается, что большая их часть связана с межличностными взаимоотношениями, в которые вступает пациент во время пребывания в медицинском учреждении.

В разделе 1.2 «Роль среды и межличностных взаимоотношений в развитии психосоматических заболеваний» рассматриваются теоретические вопросы патогенеза психосоматических заболеваний, роли среды и межличностных отношений в процессе их возникновения и течения, приводятся взгляды различных авторов на эту проблему. Освещаются исторические предпосылки изучения психологической основы сердечно-сосудистых заболеваний и перечисляются наиболее значимые теории и концепции их возникновения.

В разделе 1.3 «Социально-психологические факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний» рассматривается процесс развития сердечно-сосудистых заболеваний и роль в этом процессе межличностного взаимодействия. В ходе анализа работ отечественных и зарубежных учёных определяются социально-психологические предикторы возникновения сердечно-сосудистых патологий (особенности личности и поведения, влияние средовых факторов, социально-статусная принадлежность, вредные привычки, особенности профессиональной деятельности и др.), анализируется реакция пациента на впервые появившиеся симптомы заболевания (длительность отсрочки от обращения за медицинской помощью, учёт мнения окружающих,

соответствие представлению о заболевании его реальной клинической картине, критерии выбора лечебного учреждения). Отмечается, что на всех стадиях развития сердечно-сосудистых заболеваний межличностное взаимодействие и особенности восприятия своего состояния играют важную роль в выборе больным определённой стратегии поведения и взаимодействия с окружающими.

В разделе 1.4 «Влияние заболевания на изменение межличностных отношений сердечно-сосудистых больных» определяются особенности межличностного взаимодействия, но уже в отношении больных с официально подтверждённым диагнозом. Основной акцент делается на анализ того, каким образом заболевание влияет на дальнейшую трансформацию системы межличностных отношений. Выделенные в параграфе 1.3 предикторы развития сердечно-сосудистых заболеваний в данном случае рассматриваются как факторы риска возникновения рецидива, т.е. воздействие социально-психологических предикторов расценивается как неконструктивный и негибкий варианты реагирования на сложившуюся ситуацию, не приводящего к её улучшению. Особое внимание уделяется изменению социального статуса сердечно-сосудистых больных, реакции на эти изменения со стороны родственников, коллег, а также самого больного. Перечисляются возможные переживания больного по отношению к значимым для него людям, занятиям в различных сферах жизни; указывается, что своими переживаниями больной может делиться с окружающими, либо они будут проявляться косвенно, посредством вегетативных реакций и изменений. Исследуется астенизирующее влияние психотравмирующей ситуации на больных с определёнными чертами личности и сопутствующее проявление реакций аффективно-депрессивного спектра. Также указывается, каким образом влияние психотравмирующей ситуации будет сказываться на особенностях взаимодействия больного с медицинским персоналом и общей эффективности терапевтического процесса.

Во второй главе диссертации «Социально-психологические особенности изучения личности пациента соматической клиники» в разделе 2.1 «Методический инструментарий исследования» делается обзор методов, используемых для диагностики психологических аспектов жизни кардиологических больных. В рамках этого параграфа осуществлён анализ публикаций, посвященных методологическим проблемам психологической диагностики в сердечно-сосудистой клинике. На основании результатов этого анализа установлено, что в повседневной практике используются как общие, так и болезнь-специфические психодиагностические методики.

Перечисленные методики были подвергнуты всестороннему анализу, в ходе которого было установлено, что не все они пригодны для данного исследования. Анализ показал, что основными ограничениями их использования в практике диагностики и лечения кардиобольных являются требования к общему уровню медицинской осведомлённости испытуемых, отсутствие в их структуре отдельных показателей психических отклонений больного и оценка качества жизни исключительно по клиническим параметрам (без учёта влияния заболевания на личность и межличностные отношения).

В связи с этим проводится сравнительный анализ публикаций, описывающих конкретные исследования, рассматриваются средства и методы, составляющие психодиагностическую основу этих исследований. Параллельно с этим производится анализ сфер и показателей, учёт которых является обязательной процедурой оценки социально-психологического статуса пациентов кардиологического профиля. Анализ методического инструментария показал, что многие авторы отдают предпочтение проективным методам диагностики. В частности, в работе подчёркивается важность использования сокращённого восьмицветового теста М. Люшера и разработанного на его основе Цветового теста отношений (ЦТО) со специально подобранным списком понятий. При этом, на наш взгляд, имеющийся потенциал этих методов остаётся невостребованным в связи с отказом многих учёных от стандартизированных методов обработки и анализа полученных результатов. Во многих исследованиях, в которых применяется ЦТО и тест Люшера, интерпретация результатов ограничивается описанием наиболее типичных и распространённых комбинаций цветов или сочетаний «цвет-понятие». Вместе с тем, использование ряда приёмов более глубокого анализа полученных данных позволяет получить детальную информацию об определённых чертах личности испытуемых.

Параграф завершается выделением показателей, отражающих оценку черт личности и особенностей межличностного взаимодействия сердечнососудистых больных. К их числу мы отнесли структуру личности и межличностного взаимодействия, которая в данном случае понимается как соотношение уровня выраженности отдельных черт личности и устойчивая система их взаимосвязей, оказывающее влияние на процесс межличностного взаимодействия; способы реагирования на эмоциогенные стимулы (заболевание), где, помимо реакции непосредственно на своё заболевание, важными показателями являются изменения характера отношения к окружающим и степень детерминированности этих изменений субъективными (личностными) или объективными (ситуативными) показателями; эмоционально-

психические состояния, отображающие общее психическое состояние пациента и значимые для него отношения; процесс трансформации аффективных реакций.

Далее рассматриваются проблемы организации и проведения эмпирического исследования, разработки его плана с учётом определённой специфики данного исследования. К числу особенностей экспериментальной работы среди кардиобольных мы отнесли слабую достоверность показателей, отражающих динамику состояния больных, влияния различных социально-психологических детерминант на систему межличностного взаимодействия пациентов с окружающими людьми. Подобные ограничения вызваны особенностями организации стационарного лечения в ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер г. Чебоксары», малой вероятности повторной госпитализации пациентов отдельных клинических групп (за счёт статуса лечебного учреждения и малой возможностью осуществления его специалистами повторного вмешательства при нефатальных осложнениях) и невозможностью сбора достаточно достоверных анамнестических данных.

Нами было принято решение использовать квазиэкспериментальный план, имитирующий начальное и конечное тестирование с предварительной рандомизацией, который предусматривает реализацию процедуры параллельного контроля не в полной мере. В соответствии с выбранным планом проводится констатирующее исследование, направленное на выявление общей картины психических состояний и межличностных отношений больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Полученные результаты сопоставляются с нормативными показателями, полученными в исследованиях других авторов, на основании чего делаются выводы относительно структуры личности и межличностных отношений. Осуществляется сравнительный анализ результатов диагностики кардиобольных различных клинических групп для выявления общих и отличающихся элементов социального взаимодействия с окружающими людьми. На заключительном этапе проводится сравнительный анализ результатов психологической диагностики пациентов, обратившихся за помощью впервые, и пациентов, обратившихся повторно по поводу одного и того же заболевания.

В ходе проведения исследования были выделены методики, использовавшиеся в конкретных исследованиях, а также сферы, требующие изучения в рамках экспериментальной работы. Освещаются качественные характеристики используемых методик, их соответствие диагностическим критериям при реализации поставленных задач, и изучаемым сферам взаимодействия. Проводится детальный анализ ряда

психодиагностических методик и рассматривается степень соответствия диагностических критериев поставленной задаче изучения выделенных сфер. Глава завершается сравнительным анализом всех рассмотренных методик с выделением преимуществ и недостатков каждой из них применимо к данному исследованию.

Как отмечается в работе, в формируемую «батарею» психодиагностических методов вошли две проективные методики, созданные на основе теста Люшера — Метод цветовых выборов (Собчик Л.Н., 2001) и цветовой тест отношений (Бажин Е.Ф., Эткинд А.М., 1980) - которые могут применяться для психодиагностики пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии. Для реализации комплексной психодиагностики были использованы Тест отношения к болезни Бехтеревского института (ТОБол) и Я-структурный тест Г. Аммона (ТБТА). Применение ТОБол позволяет определить выраженность различных типов отношения к болезни и способов взаимодействия с окружающими людьми. Опросник КТА позволяет целостно описать Я-структуру личности, выделить градацию отдельных показателей. Среди многомерных межличностных методик был выбран Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест), поскольку его результаты демонстрируют как широту диапазона особенностей межличностного взаимодействия, так и внутреннюю структуру личности. Торонтская шкала алекситимии была включена в перечень используемых методик по той причине, что другими методиками показатели алекситимии выявить затруднительно.

Исходя из понятий о валидности и репрезентативности используемых методик, было выдвинуто предположение о возможности существования минимального набора, необходимого и достаточного для получения относительно полной картины состояния исследуемой проблемы. В частности, в число минимального набора методического инструментария, позволяющего реализовать поставленные задачи, были отнесены: Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест, ГЛО/ГТ), Цветовой тест отношений (ЦТО) и Тест отношения к болезни (ТОБол). Все они в определённой мере позволяют медицинскому психологу проводить первичную диагностику поступающих пациентов и строить на основании полученных данных дальнейшую стратегию работы с пациентом.

Проведённый сравнительный анализ методик позволил отобрать те из них, которые позволяют в наибольшей мере раскрыть структуру личности и межличностных отношений больных. В качестве инструмента психодиагностики были выбраны как многошкальные методики, результаты которых представляют целостную картину различных психических качеств, так и узкоспециализированные, позволяющие

углубленно изучить лишь определённые показатели психической сферы и сферы межличностного взаимодействия.

Раздел 2.2 «Комплексное исследование личности больного и системы его межличностного взаимодействия» содержит описание исследования и первичную обработку эмпирических данных. На основании клинических критериев выборочной совокупности (л=317 человек) испытуемые были разделены на две группы: группу V (vásculo) численностью 165 человек, в которую вошли больные с заболеваниями аорты и периферических сосудов (атеросклероз периферических сосудов, тромбоз артерий, варикозная болезнь вен нижних конечностей и др.), и группу С (cardio) численностью 152 человека, которую составили пациенты с заболеваниями сердца (врождённые пороки сердца и клапанов, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и др.). Основанием для разделения стало пребывание пациентов на стационарном лечении в соответствующих отделениях РКД.

Исследование социодемографических данных выборки производилось при помощи авторского опросника, включавшего в себя, помимо вопросов о поле, возрасте, национальности, профессии, семейном статусе, вопросы о месте рождения и месте проживания, диагнозе, уровне образования, наличии детей в браке и об отношении к вере. Полученная с помощью этого опросника общая социодемографическая характеристика выборки представлена в таблице 1. Для оценки различий по социодемографическим показателям между вышеназванными группами подсчитывалось значение t-критерия Стьюдента для предварительно нормализованных данных.

Исходя из данных таблицы 1, можно говорить о наличии определённых социодемографических различий между пациентами групп V и С. Так, средний возраст пациентов группы С выше, чем возраст пациентов группы V (51,1±13,8 и 45,9±13,6 лет соответственно), причём разница в возрасте является статистически достоверной (t=2,16; р<0,05).

В группе V количество впервые обратившихся за помощью составляет больше половины всех пациентов (53 %), тогда как в группе С их доля составляет лишь 32,8 %. Это, на наш взгляд, связано с тем, что восприятие заболевания пациентами групп С и V зачастую значительно различается по степени угрозы для жизни, и по этой причине среди страдающих сосудистыми заболеваниями за медицинской помощью обращается гораздо меньшее число людей, что подтверждено статистически (t=2,33; р<0,05).

Таблица 1

Социодемографическая характеристика выборки

Доля показателя, % Достоверность различий, р

Показатель Вся выборка Группа V Группа С

Распределение по полу: 0,47

мужчины 41,0 44,0 37,7

женщины 59,0 56,0 62,3

Средний возраст, лет 48,4±13,9 45,9±13,6 51,1±13,8 0,03

Первичное обращение 43,3 53,0 32,8 0,02

Национальность: 0,62

русские 44,9 47,0 42,6

другие национальности 55,1 53,0 57,4

Место рождения: 0,41

городская местность 37,3 41,1 33,3

сельская местность 62,7 58,9 66,7

Место проживания: 0,10

городская местность 61,4 68,2 54,1

сельская местность 38,6 31,8 45,9

Проживают по месту рождения 36,4 41,1 31,5 0,30

Образование: 0,85

неполное среднее 9,4 7,7 11,1

среднее 23,6 23,1 24,1

среднее специальное 37,7 40,4 35,2

высшее 29,2 28,8 29,6

Состоят в браке 81,8 87,5 77,8 0,28

Имеют детей 88,2 85,7 88,9 0,82

1 Доля показателя, % Достоверность различий, р

I Показатель Вся выборка Группа V Группа С

I Верующие 85,4 78,6 92,6 0,03

Значимые различия между пациентами двух групп отмечены по отношению к религии (1=2,09; р<0,05). Если в группе V верующими считают себя лишь 78,6 % пациентов (28,5 % мужчин и 50 % женщин), то в группе С их доля составляет уже 92,6 % (29,6 % мужчин, 63 % женщин). Различия по отношению к вере наблюдаются и в зависимости от пола: среди женщин верующих —56,4 срсди мужчин их значительно меньше — 29,1 %. Возможно, что помимо не зависящих от заболевания факторов (отношения к религии родителей, возраста, окружения), для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями религия выполняет роль одного из ресурсных источников, причём женщины чаще склонны рассматривать религию как источник такого рода помощи.

Результаты анализа методики ЦТО указывают на то, что, несмотря на достаточно высокую долю дополнительных цветов в выборах понятий, пациенты расценивают своё нынешнее состояние как транзиторное, связывая свои надежды с успехом лечения и с личностью врача. Это же может свидетельствовать о пассивности самого пациента в ходе лечения, недостаточной заботе о состоянии своего здоровья и доверии своему лечащему врачу (комплайентности). Преобладание выборов дополнительных цветов по ряду понятий у пациентов группы V («моё здоровье» и др.) связано с болевыми ощущениями в послеоперационный период. Наиболее значимые различия приведены в таблице 2.

Таблица 2

Значимые различия между группами больных по результатам ЦТО

(р<0,05)

Понятия Доля основных и дополнительных цветов в выборе, % Угловой коэффициент Ф

Вся выборка Группа С Группа V

Моё лечение 61,6/38,4 53,8/46,2 70,0/30,0 1,889

Моя работа 62,9/37,1 70,3 / 29,7 55,0/45,0 1,790

Моя жизнь 52,4 / 47,6 43,0/57,0 62,7/37,3 2,237

Понятия Доля основных и дополнительных цветов в выборе, % Угловой коэффициент Ф

Вся выборка Группа С Группа V

Горе 8,1/91,9 12,5/87,5 3,3/96,7 2,012

Результаты методики МЦВ указали на преобладание доли конца ряда (66 %) в выборах синего цвета, что свидетельствует о том, что пациенты не удовлетворены сложившимися обстоятельствами и не намерены пребывать в вынужденном пассивном состоянии дальше. Преобладание фиолетового цвета в начале ряда (84 %) и доминирование его на первом месте в выборе даёт возможность предположить некоторую иллюзорность представлений пациентов о результатах лечения, а возможно, и сомнений в его эффективности. Анализ результатов выявил следующие особенности пациентов групп V и С: увеличение полярности выборов и увеличение доли фиолетового цвета в начале ряда в связи с ростом субъективного восприятия тяжести заболевания. Это, с одной стороны, указывает на меньшее сопротивление терапевтическому воздействию, а с другой - на невозможность пациентов принимать значимое долевое участие в терапии, и, соответственно, невозможность самим для себя точно прогнозировать исход лечения.

Среди пациентов ярко выраженные признаки алекситимии обнаружились в 38 % случаев. Пациентов с признаками алекситимии в группе С несколько меньше, чем в группе V (23 % и 28 % соответственно), однако в группе С за счёт уменьшения числа пациентов с пограничными значениями доля алекситимных пациентов возрастает до 42 %.

Распределение показателей по шкалам Гиссенского личностного опросника представлено на рисунке 1.

Анализ по группам показал, что в группе V распределение показателей шкалы социального одобрения близко к нормальному, тогда как в группе С преобладают низкие показатели шкалы — 36 % против 14 %. Это может быть связано с изменением социального статуса и обеднением межличностных контактов, вызванных заболеванием; у пациентов группы С эти показатели, по-видимому, подвержены влиянию заболевания в большей степени. Показатели шкалы социальных способностей частично подтверждают ослабление социальных связей. Это может свидетельствовать о том, что социальные отношения пациентов группы V изменяются из-за болезни в меньшей степени, чем у пациентов группы С. Серьёзные заболевания пациентов группы С, вынуждают

пациентов занимать более активную позицию как в процессе лечения, так и в «навёрстывании» не реализованного по причине болезни социального потенциала.

Соц.одэбр. Домина™. Контроль Настроение Замкнутость Соц.способн.

Щ-группа V Ц-

Рисунок 1. Значения шкал ГТ в клинических группах.

Показатели шкалы доминантности также указывают на отличия в позиции пациентов различных нозологических групп. Так, если пациентам группы V стремление занять агрессивную позицию присуще в большей степени (21 % пациентов с низкими значениями шкалы), то пациенты группы С склонны проявлять покладистость, терпеливость (4 % низких значений шкалы). Следовательно, вызванное заболеванием изменение социального статуса пациентов сопровождается обеднением межличностных контактов, причём для пациентов группы С эти изменения являются более существенными. Пациенты группы С занимают активную позицию в процессе лечения и реабилитации и более покладисты, чем пациенты группы V (1=2,97; р<0,05), расценивающие заболевание как досадную помеху (1=2,13; р<0,05).

Опросник для определения типа отношения к болезни (ТОБол) подтвердил существование различных стратегий поведения пациентов групп V и С. Доля типов отношения, относящихся к адаптивной группе, составляет 62 %, что указывает на неприятие пациентами роли больного и желание как можно быстрее справиться с заболеванием, сохранив при

этом активное социальное функционирование. Из трёх наиболее выраженных типов отношения к болезни - гармоничного (выявлен у 38 % испытуемых), эргопатического (27 %) и сенситивного (18 %) - пациенты группы V в основном отдают предпочтение первым двум типам, а пациенты группы С - первому и последнему типу. В свою очередь, оставшаяся часть пациентов группы С делятся на две подгруппы, условно обозначенные как «попустительски-анозогнозическая» и «тревожно-пассивная», различающиеся по типу реагирования на неизлечимое (в их представлении) заболевание.

Результаты методики IST А представлены на рисунке 2.

A1 А2 A3 C1 С2 СЗ 01 02 03 0'1 0'2 0'3 N1 N2 N3 S1 S2 S3

Группа V —О— -Группа С Рисунок 2. Профиль ISTA в группе V и С.

Наивысшие значения конструктивных показателей отмечены по шкалам сексуальности (.51: среднее значение 49,6±10,9 Т-баллов), внутреннего Я-отграничения (0'1: 49,5±8,4), внешнего Я-отграничения (01: 48,1±8,3). Наибольший средний балл значений деструктивных показателей наблюдается по шкалам страха (С2: 61,9±9,0) и внутреннего Я-отграничения (0'2: 57,6±12,5). Наибольший средний балл значений дефицитарных шкал был выявлен по шкалам внешнего Я-отграничения (03: 60,0±10,7) и агрессии (АЗ: 58,0±12,3)- Отмечено статистически значимое преобладание показателей дефицитарной агрессии (АЗ) у пациентов группы С (среднее значение шкалы 62,8 Т-балла) по сравнению с группой V (среднее значение шкалы 54,3 Т-балла) (1=2,76; р<0,01). Проведённый сравнительный анализ показателей шкал 1ВТ А с литературными общероссийскими данными и данными, полученными при

изучении региональной нормативной выборки, выявил наличие статистически значимых различий по ряду показателей (преимущественно неконструктивных шкал), свидетельствующих о наличии проблем во взаимодействии с окружающими и вызванных ими трудностями социальной адаптации.

Интерпретация результатов МОПЗ (методики оценки психического здоровья, основанной на 18ТА и позволяющей выделить шкалы второго порядка) выявила незначительное преобладание дефицитарных черт личности (С) над деструктивными (В) у пациентов группы С по сравнению с пациентами группы V, что может быть связано с различным подходом пациентов к проблеме существующих или вновь возникших барьеров в социальном взаимодействии (см. таблицу 3).

Таблица 3

Показатели МОПЗ в клинических группах

Выборка пациентов Первичные показатели МОПЗ (ср. знач.) Индексы МОПЗ (ср. знач.)

Группа V Группа С 49,9±23,9 29,9±15,1 27,1±14,1 49,5±22,4 29,2±13,6 31,8±15,0 19,9±12,7 22,8±13,8 20,3±12,0 17,7±12,2

Вся выборка 49,7±23,7 29,6±14,7 29,1±14,8 20,1±12,6 20,6±13,5

В завершении второй главы даётся краткая характеристика изучаемой выборки и выделенных клинических групп, акцентируется внимание на наиболее существенных различиях пациентов групп V и С по выделенным в разделе 2.1 показателям, рассматриваемых как основа различий поведения и социального взаимодействия представителей данных групп.

Третья глава диссертации «Результаты исследования и их обсуждение» посвящена сравнению изучаемых показателей впервые обратившихся за медицинской помощью больных («первичных» больных; «=136 человек) и больных, имеющих опыт обращения за медицинской помощью по поводу своего сердечно-сосудистого заболевания («хронических» больных; и=181).

Переход соматического заболевания из острой формы в хроническую сопровождается целым комплексом изменений, не последнее место среди которых занимает изменение самовосприятия и самоотношения, изменение социальной роли, качественные изменения межличностных

отношений в ближайшем окружении пациента и за его пределами и т.п. Учёт этих социально-психологических детерминант является значимым фактором для динамической подстройки взаимодействия в системе «врач-пациент», обеспечивающей постоянную оптимизацию хода лечения.

Сравнение социодемографических показателей позволяет сделать заключение, что опыт пребывания в лечебном учреждении в связи с сердечно-сосудистым заболеванием во многом зависит от характера заболевания, тогда как все остальные показатели (при исключении неучтённых внешних переменных) значимого влияния не оказывают.

Результаты методик МЦВ и ЦТО свидетельствуют о том, что «первичные» пациенты в непривычной для них ситуации испытывают «когнитивный дефицит» и озабочены сохранением своей социальной привлекательности. Для «хронических» пациентов социальная привлекательность отходит на второй план, основным для них становится активное участие в процессе терапии. Это частично подтверждается результатами Гиссенского личностного опросника: пациенты, ранее не рассматривавшие заболевание как серьёзную угрозу их образу жизни и социальному статусу, сосредотачиваются на заботе о своём здоровье, причём это проявляется в активизации собственных усилий в борьбе с заболеванием и снижении значимости тех социальных связей, которые не связаны с достижением этой цели. При этом ранее находившие разрядку вовне негативные эмоции теперь пациентами подавляются, поскольку могут негативно сказаться на значимых для пациентов социальных отношениях (в первую очередь на взаимоотношениях с лечащим врачом и близкими родственниками).

Особенности отношения к своему заболеванию, выявленные с помощью опросника ТОБол, указывают на то, что «первичные» пациенты, еще нё испытавшие на себе последствия заболевания, не склонны расценивать его как угрозу их жизни и социальным отношениям, надеются на скорейшее исправление «неполадки организма», что проявляется в увеличении выраженности анозогнозического типа отношения к болезни. У «хронических» пациентов наиболее выражен сенситивный тип отношения к болезни, коррелирующий с преобладанием эрготропных тенденций (г=0,7035; р<0,01) и нижним полюсом шкалы социального одобрения (г=-0,5938; р<0,01). Это свидетельствует о компенсации сенситивных проявлений путём повышения собственной активности, что, однако, не снижает интенсивности переживаний в связи с причинением неудобств своим близким.

Наиболее значимые различия между «первичными» и «хроническими» пациентами обнаруживаются по результатам, полученным в ходе заполнения опросника ГБТА. Установлено, что

различия между впервые обратившимися и «хроническими» пациентами обнаруживаются преимущественно по дефицитарным показателям (см. рис. 3.).

Рисунок 3. Профиль КТА у «первичных» и «хронических» пациентов.

Сравнение показателей групп пациентов друг с другом и с нормативными региональными показателями выявило преобладание у «хронических» пациентов показателей дефицитарной агрессии (АЗ; 1=8,077; р<0,001), деструктивного страха (С2; 1=7,255; р<0,001), внутреннего Я-отграничения (0'2; 1=7,480; р<0,001) и нарциссизма (N2; 1=7,501; р<0,001) наряду с некоторым увеличением конструктивного нарциссизма (Л7) и страха (С1). Эти различия позволили объяснить причину выявленного с помощью методики оценки психического здоровья (МОПЗ) достоверного повышения показателей шкал деструктивности (В; 1=2,7499; р<0,01) и дефицитарности (С; 1=2,8494; р<0,01) в группе «хронических» пациентов. При прогрессировании заболевания выраженность поведенческих (психопатологических) проявлений не возрастает, однако повышение уровня психической активности личности приводит к постепенному истощению адаптационного ресурса «хронических» пациентов, которым приходится расходовать его на поддержание активности в ходе лечения и для сохранения значимых социальных взаимосвязей. В связи с этим, по нашему мнению, и отмечается резкий рост показателей дефицитарных шкал.

Л ....... 'КГ

- -.♦о- <\ И "

А1 А2 АЗ С1 С2 СЗ 01 О О 01 01 О"} N1 N2 N3 в $ БЗ

-О- Первичное обращение ...щ...Повтороное обращение

Преобладание дефицитарных шкал в профиле «хронических» пациентов свидетельствует о затруднениях дальнейшего развития личности, неспособности использовать получаемый в изменившихся условиях жизни опыт. При этом на фоне оскудения и снижения качества межличностного взаимодействия усиливается роль эмоционально-аффективных воздействий, в первую очередь иррационального страха внезапной смерти, что приводит к снижению способности дифференцировать значимые и несущественные показатели, усугубляющейся у части пациентов выраженными алекситимными чертами. Переживание подобной трансформации усиливает страх стать зависимым от других людей, а увеличение деструктивно-дефицитарных тенденций шкал нарциссизма усугубляет субъективное ощущение внутренней пустоты, невозможности эмоционального включения в жизнь общества и непонимания со стороны окружающих.

Выявленные различия между группами пациентов позволяют предположить, что существуют также различия в структуре их личностных свойств. Так, в группе «хронических» пациентов была выявлена взаимосвязь между конструктивным страхом (С1) и конструктивным внешним Я-отграничением (01; г=0,61; р<0,01), нехарактерная для «первичных» пациентов. С другой стороны, в группе «первичных» пациентов была выявлена взаимосвязь между дефицитарной агрессией (АЗ) и дефицитарным внутренним Я-отграничением (0'2; г=0,69; р<0,01), деструктивным (N2; г=0,64; р<0,01) и конструктивным нарциссизом (N1; г=0,60; р<0,01), нехарактерным для «хронических» пациентов. Следовательно, для пациентов, поступивших в лечебное учреждение впервые, выбор «стратегии непротивления» отчасти связан с эмоциональным смятением и переживаниями, вызванными изменением социального статуса и самовосприятия вследствие этого, тогда как для пациентов, имеющих неоднократный опыт пребывания в стационаре, социальная привлекательность уже не является значимым фактором.

Результаты исследования указывают на то, что динамика структуры личности и межличностных отношений при переходе заболевания в хроническую форму сводится к следующим основным изменениям и новообразованиям: возрастает интенсивность субъективного переживания изолированности от окружающих, имеют место иррациональные страхи и чрезмерная пассивность в сфере межличностных отношений с выделением значимых людей, с которыми связываются необоснованные надежды на благополучный исход.

Комплексная диагностика личности пациента может проводиться на трёх уровнях, отличающихся по набору используемых психодиагностических методов, и на каждом из уровней глубина раскрытия структуры личности различна. При выборе уровня, на котором осуществляется диагностика, определяющими становятся такие факторы, как физическое состояние пациента, временные затраты и цель диагностики.

Помимо нозологических параметров, отличия между пациентами различных клинических групп проявляются и по ряду

социодемографических и социально-психологических показателей, в частности, по доле «первичных» и «хронических» пациентов в выделенных клинических группах и по отношению пациентов к вере. Пациенты имеют в целом положительный настрой и веру в успех терапии. Однако в одних случаях подобное отношение выступает катализатором повышения собственной активности, осознания ответственности за исход лечения и включения в процесс терапии, а в других - приводит к смещению ответственности за успешность терапии на лечащего врача, исключению себя из терапевтического процесса, пассивности в ходе лечения.

Большая часть пациентов испытывают «когнитивный дефицит» и не имеет чёткого представления о ходе терапии, её прогнозе и ограничениях, накладываемых заболеванием на их повседневную жизнь, что сказывается на обострении межличностных взаимоотношений, как с медицинским персоналом, так и со своим социальным окружением. Вместе с этим, восприятие ближайшего социального окружения и отношение к нему детерминируют выбор стратегии поведения в ходе процесса терапии.

Пациенты, чьи социальные отношения под воздействием заболевания изменяются в лучшую сторону, склонны занимать в процессе терапии более активную позицию и реже проявляют негативные эмоциональные реакции, направленные на лечащего врача и ближайшее окружение.

Отличие пациентов различных клинических групп состоит, в первую очередь, в восприятии своей роли больного и способности восстановить свой социальный статус после реинтеграции в социум, а также в выборе определённой стратегии поведения в процессе терапии и источников активности. Влияния нозологических показателей на психологические особенности личности выявлено не было.

7. Различия в социальной активности пациентов, имеющих или не имеющих опыта пребывания в лечебном учреждении, обуславливаются трансформацией межличностных отношений и отдельных элементов структуры личности, вызванной изменением характера протекания заболевания, перехода его в затяжную, «хроническую» форму.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Гартфельдер, Д.В. Зависимость стиля поведения при лечении от особенностей социальной перцепции у больных сердечнососудистыми заболеваниями / Д.В. Гартфельдер // Вестник Костромского государственного университета им. H.A. Некрасова. Сер. Психологической науки: «Акмеология образования». -Кострома. 2007.-Т. 13. -№2.-С. 186-191.

Другие публикации

2. Гартфельдер, Д.В. Использование психоассоциативных методик в медицине / Д.В. Гартфельдер, А.Н. Захарова, Е.Л. Николаев. // Наука. Знание. Творчество: Сб. трудов XXXVIII научной студенческой конференции. - Чебоксары: ЧТУ, 2004. - С. 235-237.

3. Гартфельдер, Д.В. Роль тендерного фактора в кардиоваскулярной клинике / Д.В. Гартфельдер И Тендерные ценности и самоактуализация личности и малых групп в XXI веке: Материалы международного симпозиума. - Кострома: КГУ им. H.A. Некрасова, 2004. - Т. 2. - С. 30-31.

4. Гартфельдер, Д.В. Система отношений личности у больных артериальной гипертензией и её динамика в процессе лечения / Д.В. Гартфельдер, Е.Л. Николаев, О.В. Николаева, И.И. Максимова // Вестник Чебоксарского филиала Московского государственного открытого педагогического университета им. М.А. Шолохова-Чебоксары, 2004. -№ 1. - С. 107-111.

5. Гартфельдер, Д.В. Внутренняя картина болезни и отношение к лечению у пациентов с кардиологическими заболеваниями / Д.В. Гартфельдер // Психология и духовно-нравственное здоровье российского общества: Сб. тезисов выступлений студентов, аспирантов и молодых учёных. - Чебоксары: ЧГУ, 2005. — С. 44-45.

6. Гартфельдер, Д.В. Экспресс-диагностика психологических особенностей личности кардиологических больных / Д.В. Гартфельдер, А.Н. Захарова, Е.Л. Николаев // Наука. Знание. Творчество: Сб. трудов XXXIX региональной и научной студенческой конференции. - Чебоксары: ЧГУ, 2005. - С. 207-208.

7. Гартфельдер, Д.В. «Внутренняя картина болезни» кардиологических больных / Д.В. Гартфепьдер // Материалы

Третьего съезда психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики. - Чебоксары, 2004. - С. 188-190.

8. Гартфельдер, Д.В. Особенности межличностного взаимодействия больных в ходе лечения / Д.В. Гартфельдер // Психологическая помощь учащейся молодёжи в современном изменяющемся мире: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Курск, 2006.-С. 119-120.

9. Гартфельдер, Д.В. Роль социального взаимодействия в терапевтическом процессе (на примере больных сердечнососудистыми заболеваниями) / Д.В. Гартфельдер // Психология и духовность человека в системе рыночных отношений: Материалы III съезда психологов Чувашии. - Чебоксары: ЧТУ, 2006. - С. 77-86.

10. Гартфельдер, Д.В. Изменение социально-психологических позиций больных с сердечно-сосудистыми патологиями в ходе терапии / Д.В. Гартфельдер // Психология совладающего поведения: Материалы Международной научно-практической конференции. -Кострома: КГУ, 2007. - С. 315.

11. Гартфельдер, Д.В. Особенности межличностного взаимодействия кардиологических больных / Д.В. Гартфельдер // Материалы Всероссийской школы молодых учёных в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: традиции и инновации». -Суздаль, 2007. - С. 65-68.

12. Гартфельдер, Д .6. Влияние личностных особенностей кардиологических больных на характер социального поведения в стационаре / Д.В. Гартфельдер // Личность и здоровье в эпоху новых ценностей / Вестник психиатрии и психологии Чувашии. - Чебоксары, 2007. - Прил. 1. - С. 40-50.

13. Гартфельдер, ДБ. Изменения в структуре межличностных отношений кардиологических больных и возможные подходы к их психологической коррекции / Д.В. Гартфельдер // Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики: Материалы Третьей всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань, 2007. - С. 666669.

14. Гартфельдер, Д.В. Особенности социальной перцепции у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и роль психолога в их коррекции / Д.В. Гартфельдер, Г.П. Авдеева, Т.Ю. Винокур, М.В. Гартфельдер, В.Ю. Кашин, Т.Н. Мизурова // Прикладная психология в реализации приоритетных национальных проектов: Сб. статей и тезисов. - Чебоксары: изд-во дом «Пегас», 2007. - С. 43-46.

Гартфельдер, Д. В. Социально-психологические факторы, влияющие на поведение кардиологических больных в ходе терапии / Д.В. Гартфельдер // Человек. Власть. Общество. Научные труды VII Азиатско-Тихоокеанского Международного Конгресса психологов (Хабаровск-Токио, 12-16 мая 2008 года). - Хабаровск, 2008. - С. 5456.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Гартфельдер, Денис Викторович, 2008 год

Список условных обозначений и сокращений.

Введение;.

Глава I. Роль психосоциального и личностного компонентов во взаимодействии соматических больных с окружением.

1.1. Особенности межличностного взаимодействия соматических больных.

1.2. Роль среды и межличностных взаимоотношений в развитии психосоматических заболеваний.

1.3. Социально-психологические факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

1.4. Влияние заболевания на изменение межличностных отношений сердечно-сосудистых больных.

Глава II. Социально-психологические особенности изучения личности пациента соматической клиники.

2.1. Методический инструментарий исследования.

2.2. Комплексное исследование личности больного и системы его межличностного взаимодействия

Глава III. Результаты исследования и их обсуждение.

Введение диссертации по психологии, на тему "Социально-психологические детерминанты межличностного взаимодействия соматических больных с окружающими людьми"

Актуальность темы исследования. Проблема влияния социально-психологических детерминант на поведение лиц, страдающих соматическими заболеваниями, является одной из важнейших задач современной психологии. В то же время, при всей значимости психологических феноменов в оптимизации системы взаимодействия медицинского персонала с пациентами, в повседневной практике влияние социально-психологических воздействий на внутреннее состояние пациентов зачастую не учитывается, проявляется на уровне благих намерений и декларативных пожеланий. Анализ межличностного взаимодействия лиц, страдающих соматическими заболеваниями, изучение процесса трансформации их социально-психологических и личностных профилей в ходе стационарного лечения позволяет обосновать теоретическую базу данного исследования, апробировать совокупность эмпирических показателей, раскрывающих особенности межличностного взаимодействия, выявить основные социально-психологические детерминанты этого взаимодействия и, в конечном счёте, выявить пути повышения эффективности терапии за счёт оптимизации системы интерперсональных отношений.

Как показывает анализ научной литературы, социально-психологические факторы взаимодействия больных с работниками медицинских учреждений находятся в основном в поле зрения зарубежных исследователей. Изучение отдельных аспектов воздействия социально-психологических факторов на личность затрагивалось в основном в трудах основателей психосоматического направления (A. Holdstein, J. Heinroth) и других учёных, так или иначе рассматривавших этот вопрос (S. Freud, A. Adler; F. Alexander, W. Cannon, H. Selye; F. Dunbar, P. Sifneos, J. Nemiah; K.M. Быков, B.C. Ротенберг; В.А. Гиляровский, E.K. Краснушкин). В настоящее время исследование социально-психологических факторов в течении заболевания раскрывается преимущественно в трудах зарубежных учёных (SegaarD., Pickering Т., Al-Hassan М., SagrL.; Rosengreen A., Welin С., Grady K.L., Hoffmann A., Saul L.J., Denollet J., Bellg A,J., Siegrist J., Thomas R.J., Ruston A., Beitman B.D.), однако и в отечественной науке проводятся исследования отдельных аспектов этой проблемы (В.А. Ташлыков, Е.К. Агеенкова, С.Ю. Мухтаренко, В.И. Назаров, А.Б. Смулевич, А.И. Романов, Е.Ю. Коржова, О.С. Копина, А.Ш. Тхостов, Т.А. Айвазян, Д.А. Авдеев, А.И. Кодочигова, М.А. Краева, Б.В. Михайлов и др.). При этом одни авторы обращают своё внимание на изучение положительных сторон влияния социума, другие - на негативные. Однако значимость влияния социального взаимодействия (интеракции) на ход лечения никем не оспаривается и не отрицается.

В целом, несмотря на разработку отдельных аспектов проблемы, роль социально-психологических детерминант в межличностном взаимодействии, их влияние на процесс трансформации личностных качеств соматических пациентов, изучены ещё недостаточно. Таким образом, актуальность исследования социально-психологических детерминант межличностного взаимодействия соматических больных с окружающими людьми обуславливает необходимость использования междисциплинарного подхода, применения полученных результатов в практической деятельности работников медицинских учреждений.

Цель исследования. Определить социально-психологические детерминанты межличностного взаимодействия соматических больных (на примере кардиологических больных), влияющие на процесс трансформации интерперсональных отношений в условиях стационарного лечения. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Рассмотреть теоретико-методологические концепции зарубежных и отечественных учёных, отражающие особенности межличностного взаимодействия лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, с окружающими людьми и медицинским персоналом.

2. Определить наиболее значимые для изучения социально-психологического профиля, личности и межличностных отношений испытуемых показатели.

3. Выделить общие и отличающиеся элементы социально-психологических профилей различных групп испытуемых.

4. Выявить взаимосвязь между наличием или отсутствием опыта пребывания на стационарном лечении и изменениями в структуре межличностного взаимодействия испытуемых.

Объект исследования. Процесс межличностного взаимодействия лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, с окружающими людьми.

Предмет исследования. Социально-психологические детерминанты межличностного взаимодействия, обуславливающие изменения его структуры у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, находящихся на стационарном лечении.

Гипотеза исследования. Различия в характеристиках межличностного взаимодействия пациентов различных групп определяются социально-психологическими показателями, связанными с представлениями о своей роли в этом взаимодействии, которые также детерминируют трансформацию социальных отношений при изменении характера протекания заболевания.

Методологической основой работы являются теоретические разработки отечественных и зарубежных психологов по данной проблеме и смежным вопросам. При разработке социально-психологических факторов данной проблемы в разной степени использовались концептуальные подходы и теоретические положения разных авторов: концепция внутренней картины переживаний больного (А. Гольдшейдер, А.Р. Лурия, Е.А. Шевалев, В.В. Ковалёв); теория аффективного развития психосоматических расстройств (3. Фрейд, Ф. Александер, Ф. Данбар, К. Ясперс, А. Мичерлих); психофизиологическая концепция (У. Кэннон, И.П. Павлов, Г. Селье, К.М. Быков, И.Т. Курцин, В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин, В.И. Гарбузов, А.Б. Смулевич); концепции и теории интеракционизма (Г. Мюррей, Дж. Мид, Г. Хаймен, Р. Мертон, Т. Сарбин, Э. Хофман, Д. Хофман); концепция отношений личности (А.Ф. Лазурский,

В.Н. Мясищев); базовые социально-психологические концепции (Г.М. Андреева, Е.В. Шорохова, В.В. Новиков, В.А. Ядов, А.В. Петровский, Б.Д. Парыгин, А.А. Бодалёв); представление о взаимосвязи Я-концепции и особенностей восприятия (С.В. Кравков, В.П. Яньшин, Э.Т. Дорофеева, A.M. Габер).

Методы исследования. В ходе изучения данной проблемы нами использовалась комплексная методика исследования, включающая:

I. Экспериментально-психологические методы (изучение анамнеза, наблюдение, беседа, опросы, интервью, тестирование, анкетирование, методы статистико-математической обработки результатов психологического исследования).

II. Батарея психодиагностических методик, включающая Цветовой тест отношений (Бажин Е.Ф., ЭткиндА.М., 1980); Метод цветовых выборов (М. Lusher) в адаптации JI.H. Собчик (Собчик JI.H., 2001); Торонтская шкала алекситимии (G. Taylor, 1985); Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест) (D. Beckman, G. Richter, 1968) в адаптации Е.А. Голынкиной (Голынкина Е.А. и соавт., 1993); Личностный опросник Бехтеревского института (Тип отношения к болезни; ЛОБИ/ТОБол) (Вассерман Л.И. и соавт., 2005); «Я»-структурный тест Г. Аммона (ISTA) (G. Ammon, 1988; Тупицын Ю.А. и соавт., 1998).

В ходе психологической диагностики испытуемых, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями различной этиологии и находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер г. Чебоксары», было опрошено 317 человек, из них 130 мужчин и 187 женщин.

Надёжность и достоверность результатов исследования обеспечивается разносторонним анализом, адекватностью используемых методов исследования, соответствием их целям и задачам диссертации, применением апробированных статистических методов обработки эмпирических данных. Математико-статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов StatSoft® Statistica™ 7 и SPSS 15. Научная новизна работы.

1. Определены значимые социально-психологические показатели, позволяющие выявить особенности и динамику межличностного взаимодействия и поведения испытуемых во время стационарного лечения в учреждении кардиологического профиля, на основании которых предложены пути оптимизации стратегии взаимодействия медицинского персонала с пациентами.

2. Предложен и эмпирически обоснован подход к экспресс-диагностике межличностных отношений и особенностей личности испытуемых, результаты которого могут представлять прогностическую ценность в организации процесса взаимодействия медицинского персонала с пациентами.

3. Определены особенности когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций, свойственные различным клиническим группам испытуемых (в частности, оценка собственной роли в терапии, угрозы заболевания социальному статусу, изменений в сфере интерперсонального взаимодействия; отношение к лечащему врачу, к своему заболеванию).

4. Выявлены различия между испытуемыми, имеющими различный опыт обращения за медицинской помощью, на основании которых представлен подход к динамике особенностей межличностного взаимодействия и черт личности при изменении характера протекания заболевания. Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования расширяют научное представление о роли интерактивного взаимодействия и особенностей личности как детерминант поведения людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сравнительный анализ различных теоретических концепций формирования и развития сердчечно-сосудистых заболеваний позволил выявить значимую роль межличностного взаимодействия в этом процессе, систематизировать разрозненные подходы к социально-психологическому аспекту данной проблемы.

По результатам теоретических обобщений в работе определяются показатели, значимые для осуществления психологической диагностики и оценки динамики межличностных отношений испытуемых: структура личности, способ реагирования на эмоциогенные стимулы (своё заболевание), психические состояния и особенности процесса трансформации аффективных реакций. Осуществлен сравнительный анализ различных групп испытуемых по данным показателям, что позволило получить данные о роли социально-психологических детерминант в предпочтении определённой стратегии поведения испытуемых в процессе терапии.

Дальнейший анализ и систематизация полученных результатов может лечь в основу последующего изучения теоретических, методологических и практических аспектов межличностного взаимодействия и изучения социально-психологических особенностей поведения пациентов кардиологического профиля.

Практическая ценность результатов исследования.

1. Выявленные социально-психологические детерминанты позволяют медицинскому персоналу учитывать их влияние в своём взаимодействии с пациентами и оптимизировать его.

2. Дифференциация стратегии взаимодействия с испытуемыми, в зависимости от их отношения к терапевтическому процессу и к окружающим, позволит частично предотвратить возникновение конфликтов с медицинским персоналом.

3. Наличие «когнитивного дефицита» у определённых групп испытуемых даёт медицинскому персоналу возможность оказывать целенаправленное воздействие на их поведение для повышения эффективности терапевтического процесса, в том числе используя для этого социальное окружение испытуемых.

4. Предложен многоуровневый психодиагностический инструментарий для изучения социально-психологических черт личности и межличностного взаимодействия, структура которого подразумевает динамическое изменение в зависимости от сферы применения и цели психодиагностики: от экспресс-диагностики до многоаспектного изучения личности в системе её социальных отношений.

Материалы диссертации используются в учебном процессе, в том числе при подготовке специалистов по психологии, разработке и преподавании дисциплин «Основы деонтологии», «Конфликтология в медицине», «Психология общения», научном руководстве курсовыми и дипломными проектами студентов на кафедре социальной психологии и менеджмента Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нереализованные аффективные реакции возникают и находят своё проявление в системе интерактивного взаимодействия пациентов с окружающими людьми в форме неадекватного отношения к представителям своего социального окружения, что в совокупности со спецификой восприятия изменения своей социальной роли в определённых случаях может приводить к появлению дезадаптивных форм поведения.

2. Специфика межличностного взаимодействия и поведения испытуемых различных групп обуславливаются рядом социально-психологических показателей, таких как социальный статус, степень включенности во взаимоотношения с социальным окружением и др. Данные показатели влияют на оценку собственной роли в системе отношений "врач-пациент", следствием чего становится предпочтение активной или пассивной позиции в терапевтическом процессе.

3. Межличностное взаимодействие пациентов при затяжном течении заболевания претерпевает определённую трансформацию, главными особенностями которой становятся субъективное переживание изолированности от окружающих, чрезмерная пассивность в сфере межличностных отношений и дифференциация внешних воздействий и социальных отношений на значимые и незначимые.

4. Отличия и сходства показателей социально-психологического и личностного профилей испытуемых различных групп обусловлены, в первую очередь, особенностями взаимодействия с окружающими (его качеством и структурой), восприятием своего состояния, а также отношением к значимым людям и качеству своей жизни.

Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты диссертации были представлены на региональных, всероссийских и международных конференциях, в том числе на Международном симпозиуме «Гендерные ценности и самоактуализация личности и малых групп в XXI веке», Кострома, 2004 г.; 39-й региональной и научной студенческой конференции «Наука. Знание. Творчество», Чебоксары, 2005 г.; Третьем Съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики, Чебоксары, 2005 г.; Международном конгрессе «Социальная психология XXI столетия», Ярославль, 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Психологическая помощь учащейся молодёжи в современном изменяющемся мире», Курск, 2006 г.; III съезде психологов Чувашии, Чебоксары, 2006 г.; Международной научно-практической конференции «Психология совла-дающего поведения», Кострома, 2007 г.; Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: традиции и инновации», Суздаль, 2007 г.; Международной научной конференции, посвя-щённой 20-летию Республиканского психотерапевтического центра Чувашии, Чебоксары, 2007; VII Азиатско-Тихоокеанском Международном Конгрессе психологов, Хабаровск-Токио, 2008; а также на заседаниях кафедры социальной психологии и менеджмента Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из списка условных обозначений и сокращений, введения, трёх глав, заключения, списка литературы, включающего 98 библиографических источников (51 - отечественных, 47 - зарубежных авторов) и приложений. Общий объём диссертационной работы составляет 157 страниц. Текст диссертации включает в себя 8 рисунков и 13 таблиц.

Заключение диссертации научная статья по теме "Социальная психология"

Результаты исследования указывают на то, что динамика структуры личности и межличностных отношений при переходе заболевания в хроническую форму сводится к следующим основным изменениям и новообразованиям: возрастает интенсивность субъективного переживания изолированности от окружающих, имеют место иррациональные страхи и чрезмерная пассивность в сфере межличностных отношений с выделением значимых людей, с которыми связываются необоснованные надежды на благополучный исход.

Наиболее существенные особенности пациентов и различия между группами Ft и Сг по выделенным в разделе 2.1. показателям (структура личности и межличностного взаимодействия, способ реагирования на эмоцио-генные стимулы, эмоционально-психические состояния и процесс трансформации аффективных реакций) сведены в табл. 3.5. В таблице не указаны общие для пациентов обеих групп черты, уже отмеченные нами в Главе II в табл. 2.2.8.

Различия пациентов групп Ft и Сг по значимым для исследования сферам

Группа Ft Группа Сг

Структура личности и меэ/сличностного взаимодействия

• «Когнитивный дефицит» приводит к временной гиперактивизации межличностного взаимодействия • Попытка сохранить социальный статус (по прошествии определённого времени с момента возникновения заболевания) • Стремление к сохранению автономии • Значительное преобладание деструктивных и дефицитарныхчерт • Поляризация восприятия своей социальной привлекательности • Концентрация на взаимоотношениях с ближайшим окружением (родные, врач) • Предпочтение коллегиальной модели взаимодействия с лечащим врачом

Способ реагирования на эмоциогенные стимулы

• Негативная ретроспективная оценка своего жизненного опыта • Ориентация на прошлое: желание вернуться к доболезненному состоянию • Обеспокоенность в связи с вынужденной потребностью ограничивать активность • Поначалу заболевание не рассматривается I как угрожающее социальному статусу • Ориентация на будущее: стремление улучшить состояние, насколько это возможно • Внешнее доминирование и несогласие трансформируется в активную позицию в ходе терапии, тенденции настоять на своём • Переживания в связи с причинением неудобств значимым близким людям (родственникам)

Эмоционально-психические состояния

• Ситуативно обусловленные чрезмерно интенсивные негативные переживания • Дифференциация самочувствия и общего состояния здоровья • Сенситивность и тревожность маскируются социальной активностью

Процесс трансформацт j аффективных реакций

• Негативные эмоции, возникающие в сфере межличностного взаимодействия, подавляются • Стремление избавиться от влияния негативных факторов, имевших место в прошлом

Различия в структуре личности и межличностного взаимодействия пациентов, имеющих различный опыт терапии своего заболевания, являются основой, обуславливающей изменение ситуации и характера социальных отношений пациентов. Можно сделать вывод о том, что при затяжном течении заболевания они претерпевают определённую трансформацию, главными особенностями которой являются субъективное переживание изолированности от окружающих, иррациональные страхи, парциальная пассивность в сфере межличностных отношений с выделением значимых людей, с которыми связываются необоснованные надежды на благополучный исход, подавление аффективных реакций и повышение сенситивности, маскируемой под социальную активность.

В заключение главы перейдём к обсуждению возможных путей психологической коррекции и профилактики негативных поведенческих и эмоциональных проявлений в сфере межличностного взаимодействия. Мишенями психокоррекции становятся четыре выделенные сферы: межличностное взаимодействие, поведенческие и эмоциональные реакции на заболевание, эмоционально-психические состояния и процесс трансформации аффективных реакций. Поскольку все четыре сферы, как показало проведённое исследование, тесно связаны друг с другом, представляется целесообразным проводить комплексную коррекционную работу, направленную на изменение различных аспектов жизни пациентов, относящихся к данным сферам.

В научной литературе отмечается, что психотерапевтическое воздействие в клинике ССЗ может осуществляться в рамках одной из двух стратегий: психоцентрической, направленной на коррекцию психологических реакций, стиля жизни и отношений в семье, и соматоцентрической, целью которой является устранение факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания, и редукция симптомов этих заболеваний. [43;602] Наиболее эффективным, несомненно, будет комплексный подход к психологической коррекции, объединяющий в себе элементы обеих стратегий. Конкретная форма психотерапии может быть рациональной, суггестивной или аналитической.

Е.К. Агеенкова предлагает в работе с сердечно-сосудистыми больными для психокоррекции и психорегуляции эмоциональных состояний использовать методы, относящиеся к одной из четырёх групп: основанные на знании психотехник (имеющие в своей основе волевое усилие), естественные (направленные на организацию здорового образа жизни), основанные на состоянии стресса (позволяющие быстрее закреплять поведенческие стереотипы) и основанные на «философском» воспитании (направленные на формирование саногенного мышления). Отмечается, что помимо специфического воздействия, обучение пациентов методам саморегуляции позволяет им принимать личное участие в ходе терапии. [3;41]

Однако предлагаемый Е.К. Агеенковой метод психологической коррекции парциален и направлен преимущественно на коррекцию в сфере эмоциональных состояний, тогда как все прочие сферы, в данном случае, подвергаются влиянию в значительно меньшей степени.

В предложенной Д.А. Авдеевым, Г.П. Авдеевой, Т.Ю. Винокур и И.П. Ефимовой реабилитационной программе «Гармония», нацеленной на пациентов, перенёсших ИМ и страдающих ИБС, методологической основой стала концепция позитивной психотерапии Н. Пезешкиана. [42; 13] Данная программа используется в практике работы ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер г. Чебоксары» с 1994 года.

В целом соглашаясь с концепцией программы, мы предлагаем внести в неё некоторые изменения. Не заостряя внимания на физических аспектах предложенной программы, мы считаем, что рациональной психотерапии должна предшествовать работа медицинского психолога, целью которого в этом случае становится не только коррекция эмоционального состояния пациента, но и первичная реинтеграция его в свое социальное окружение. Помимо этого, взаимодействие медицинского психолога и пациента расценивается последним более нейтрально, чем проведение психокоррекционных сеансов, и в ходе этого взаимодействия может быть получена важная информация - актуальные конфликты, информация о психологическом «преморбиде» личности (в терминах авторов программы) - способствующая более эффективному течению психотерапевтического процесса. Включение медицинского психолога как промежуточного звена между пациентом с одной стороны и психотерапевтом или психиатром - с другой, позволяет не только получать диагностически значимую информацию о личности пациента, но и подготавливать его к дальнейшей психокоррекционной работе, повышая тем самым её эффективность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значимость социально-психологических феноменов в системе межличностного взаимодействия врачей и пациентов в кардиологической клинике, обуславливающая необходимость их тщательного изучения, нашла отражение в теоретическом и эмпирическом разделах данной работы. Исследование показало, что изменение структуры черт личности и межличностного взаимодействия в ходе пребывания на стационарном лечении в учреждении кардиологического профиля и соответствующие изменения в социальном поведении пациентов во многом обуславливаются их социально-психологическими показателями и влиянием социального окружения.

В первой главе диссертации «Роль социально-психологического и личностного компонентов во взаимодействии сердечно-сосудистых больных с окружением» обсуждаются социально-психологические аспекты межличностного взаимодействия пациентов кардиологических клиник со своим ближайшим окружением; перечисляются социально-психологические факторы, обеспечивающие быструю и эффективную реабилитацию пациента в посттерапевтический период; отмечается, что большая их часть связана с межличностными взаимоотношениями, в которые вступает пациент во время пребывания в медицинском учреждении. В главе также рассматриваются теоретические вопросы патогенеза психосоматических заболеваний и роль среды и межличностных отношений в процессе их возникновения; также делается акцент на анализ трансформации системы межличностных отношений под влиянием заболевания. Выделяются и анализируются социально-психологические предикторы возникновения ССЗ, поведенческие и эмоциональные реакции пациентов.

Особое внимание уделяется изменению социального статуса сердечнососудистых больных, реакции на эти изменения со стороны родственников, коллег, а также самого больного. Перечисляются возможные переживания больного по отношению к значимым для него людям, занятиям в различных сферах жизни; освещается астенизирующее влияние психотравмирующей ситуации на больных с определёнными чертами личности. Отмечается, что психотравмирующая ситуация сказывается на особенностях взаимодействия больного с медицинским персоналом и общей эффективности терапевтического процесса, и что на всех стадиях развития сердечно-сосудистых заболеваний межличностное взаимодействие и особенности восприятия своего состояния играют важную роль в выборе больным определённой стратегии поведения и взаимодействия с окружающими.

Вторая глава «Социально-психологические особенности изучения личности пациента соматической клиники» содержит в себе анализ публикаций, посвящённых методологическим проблемам психологической диагностики в сердечно-сосудистой клинике, позволивший установить, что в повседневной практике используются как общие, так и болезнь-специфические психодиагностические методики. Основным ограничением использования их в практике диагностики и лечения кардиобольных является ряд требований, к числу которых отнесены общий уровень медицинской осведомлённости испытуемых, отсутствие отдельных показателей психических отклонений больного и оценка качества жизни исключительно по клиническим параметрам, без учёта влияния заболевания на личность и межличностные отношения. Выделяются сферы, изучение которых позволяет осуществлять комплексную оценку черт личности и особенностей межличностного взаимодействия сердечнососудистых больных: структура личности и межличностного взаимодействия, способы реагирования на эмоциогенные стимулы (заболевание), эмоционально-психические состояния, процесс трансформации аффективных реакций. С учётом выделенных сфер даётся обоснование предложенного экспериментального плана и методического инструментария исследования.

В разделе, посвящённом собственно эмпирическому исследованию, предлагаются критерии разделения исходной выборки пациентов по нозологическим признакам. Изучение особенностей выделенных групп с помощью психодиагностических методик позволяет определить как общие, так и различающиеся компоненты структуры их личности и межличностных отношений. В работе выявлено, что отличия проявляются не только по нозологическим, но и по ряду социально-психологических показателей; отмечается, что, несмотря на положительный настрой и веру в успех проводимой терапии у большей части пациентов, в их поведенческих реакциях прослеживаются негативные черты, связанные с чрезмерной податливостью или, наоборот, конфликтностью, смещением ответственности за успех терапии на других людей, ригидность поведенческих реакций и др. В завершении главы проводится сравнительный анализ структуры личности и межличностных отношений пациентов, относящихся к различным нозологическим группам, по выделенным сферам. Указывается, что различия в структуре личности и межличностного взаимодействия пациентов различных нозологических групп являются основой, позволяющей объяснить наличие определённых особенностей в способе реагирования на заболевание (отношение к нему, позиция в ходе терапии и др.), характер протекания и трансформации аффективных реакций (способы снижения их интенсивности) и эмоциональные состояния, сопровождающие пребывание в лечебном учреждении и вне его.

В третьей главе «Результаты исследования и их обсуждение» продолжается анализ результатов эмпирического исследования; обосновывается выделение двух срезов в соответствии с экспериментальным планом. Отмечается, что переход соматического заболевания из острой формы в хроническую сопровождается целым комплексом изменений, что нашло отражение в результатах исследования. Различия в структуре личности и межличностного взаимодействия пациентов, имеющих различный опыт лечения своего заболевания, является основой, обуславливающей изменение ситуации и характера социальных отношений пациентов. Выявлено, что при переходе течения заболевания в затяжную форму они претерпевают определённую трансформацию, главными особенностями которой являются усиление субъективного переживания изолированности от окружающих, иррациональные страхи, парциальная пассивность в сфере межличностных отношений с выделением значимых людей, с которыми связываются необоснованные надежды на благополучный исход, подавление аффективных реакций и повышение сенситив-ности, маскируемой под социальную активность. Результаты диссертационного исследования подтверждают выдвинутую гипотезу о том, что различия в характеристиках межличностного взаимодействия соматических больных с медицинским персоналом и окружающими людьми проявляется в особенностях реакций на заболевание, а также на структуре качеств их личностного профиля и социального поведения. В заключение главы кратко обсуждаются возможные подходы к психологической коррекции негативных поведенческих и эмоциональных проявлений в сфере межличностного взаимодействия.

Анализ и обобщение результатов диссертационного исследования позволяет сформулировать следующие выводы:

1. Выявлены достоверные различия между испытуемыми различных клинических групп по ряду социодемографических и социально-психологических показателей, в том числе по возрасту, наличию опыта обращения за медицинской помощью и отношению к вере, что позволяет связать социально-психологические особенности личности испытуемых с определёнными нозологическими единицами; расценивать их, наряду с нозологическими показателями, как специфические характеристики испытуемых данных групп.

2. Несмотря на восприятие своего состояния как транзиторного, испытуемые в ходе взаимодействия с медицинским персоналом в одном случаяе стремятся проявить активность, включиться в процесс терапии, осознавая собственную ответственность за исход терапии, в другом - предпочитают пассивную позицию, стремятся к исключению себя из терапевтического процесса, снимая с себя ответственность за успешность терапии. При этом у испытуемых различных групп отмечаются предпочтения той или иной стратегии поведения.

3. Большая часть испытуемых испытывают «когнитивный дефицит» и не имеет чёткого представления о ходе терапии, её прогнозе и ограничениях, накладываемых на их повседневную жизнь. Это сказывается на обострении межличностных взаимоотношений как с медицинским персоналом, так и со своим социальным окружением на начальном этапе терапии. Вместе с этим, восприятие ближайшего социального окружения и отношение к нему во многом детерминируют выбор стратегии поведения в ходе терапии.

4. Испытуемые, чьи социальные отношения под воздействием заболевания претерпевают более выраженные изменения, чаще склонны занимать в процессе терапии активную позицию и реже проявляют негативные эмоциональные реакции, направленные на лечащего врача и ближайшее окружение.

5. Отличие испытуемых различных групп состоит, в первую очередь, в восприятии и отношении к своей изменившейся социальной роли и способности в будущем восстановить свой социальный статус, в предпочтении тех или иных источников активности (адаптационного потенциала), а также в выборе определённой стратегии поведения в процессе терапии. По сравнению с ними, влияние нозологических показателей в данном исследовании оказалось менее значимым.

6. Различия в социальной активности испытуемых с различным опытом пребывания в лечебном учреждении обуславливаются трансформацией межличностных отношений, вызванной изменением характера протекания заболевания, перехода его в затяжную форму. Наиболее показательны такие изменения, как избирательность в сфере социального взаимодействия и динамическое изменение характера взаимодействия в системе "врач-пациент".

7. Диагностика межличностных взаимоотношений и особенностей личности испытуемых, может проводиться на трёх уровнях, отличающихся по составу психодиагностического инструментария и общему направлению интерпретации результатов. В практической деятельности психолога при выборе уровня диагностики определяющими становятся такие факторы, как тяжесть состояния испытуемого, временные затраты и конечная цель проведения психодиагностического исследования.

На основании полученных выводов предлагаются следующие практические рекомендации:

1. Поскольку учёт особенностей личности и межличностного взаимодействия важен при налаживании эффективного контакта между пациентом и лечащим врачом, необходимо внедрить в практику лечебных учреждений кардиологического профиля первичную экспресс-диагностику поступающих пациентов, возложив эту обязанность на штатного медицинского психолога. В дальнейшем психолог будет выступать в качестве медиатора между пациентом и лечащим врачом, что позволит частично устранить негативные проявления в сфере межличностного взаимодействия пациента с сотрудниками лечебного учреждения и с близкими людьми (родственниками).

2. Необходимо учитывать высокую вероятность возникновения выявленных и обозначенных в работе особенностей проявления поведенческих, когнитивных и эмоциональных реакций на заболевание в значимых сферах. Разработка и использование превентивных мер, направленных на снижение интенсивности проявления и устранение негативных последствий, которые оказывают влияние на процесс терапии и межличностные отношения пациентов, представляется одной из первоочередных задач специалиста в области психического здоровья в кардиологической клинике.

3. Штатному психотерапевту рекомендуется проводить групповые занятия и индивидуальные беседы с пациентами, ожидание предстоящего хирургического лечения у которых сопровождается интенсивными эмоциональными переживаниями, с целью их подготовки к сложным операциям и купирования негативных поведенческих проявлений, в том числе с помощью психофармакотерапии.

4. Наличие у части пациентов «когнитивного дефицита» может приводить к возникновению у них поведенческих проявлений, которые могут носить неконструктивный характер и приводить к нарушению системы взаимодействия «врач-больной», в связи с чем необходимо предоставить пациентам возможность уточнить интересующие их вопросы относительно своего здоровья: через взаимодействие с лечащими врачами, посредством информационных листов, памяток, стенгазет и прочими доступными способами.

5. Лечащим врачам и медицинскому персоналу, работающим с пациентами, относящимися к различным нозологическим группам, необходимо придерживаться определённой модели взаимодействия с пациентами, основанной на типологических особенностях нозологической группы и результатах индивидуальной экспресс-диагностики, моделируя стиль взаимодействия с пациентом в зависимости от его установок, особенностей межличностного взаимодействия и черт личности.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Гартфельдер, Денис Викторович, Чебоксары

1. Абрамова Г.С. Психология в медицине: учеб. пособие / Г.С.Абрамова, Ю.А. Юдчиц. М.: ЛПА «Кафедра-М», 1998. - С. 178.

2. Агеенкова Е.К. Применение методов психической саморегуляции в практике психокоррекционной работы с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями. / Е.К. Агеенкова // Весшк Беларускага дзяржаунага универсггэта. Серыя 3. - 2000. - № 2. - С. 41-44.

3. Агеенкова Е.К. Психосоматические аспекты развития сердечнососудистых заболеваний (история вопроса) / Е.К. Агеенкова // Весшк Беларускага дзяржаунага универстта. Серыя 3. - 1999. - № 2. - С. 56-60.

4. Адашинская Г.А. Боль и цвет / Г.А. Адашинская, С.Н. Ениколопов, Е.Е. Мейзеров // Психологический журнал. 2005. - № 3. - С. 74-81.

5. Айвазян Т.А. Основные принципы психокоррекции при гипертонической болезни Электронный ресурс. / Т.А. Айвазян Электрон, текстовые данные // Режим доступа: http://www.medlinlcs.ru/search.php? query=&topic=31, свободный. — Электрон, версия печ. публикации.

6. Акцептуация биопсиходинамических характеристик индивидуальности как фактор риска ишемической болезни сердца / В.В. Плотников,

7. A.В. Завьялов, Л.А. Северьянова, Д.В. Плотников // Психологический журнал. -2002. -№3.- С. 63-77.

8. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. - 352 с.

9. Березнн Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности / Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников, Е.Д. Соколова. М.: Фолиум, 1994. -С. 21.

10. Бодалев А.А. Личность в общении / А.А. Бодалёв. М.: Педагогика, 1983.-С. 56

11. Брагин Р.Б. Сверхценные образования как реакция личности на соматическое заболевание / Р.Б. Брагин // Неврология и психиатрия: Республиканский межведомственный сборник. Киев: Здоров'я, 1973. - Вып. 3. — С. 15-18.

12. БройтигамВ. Психосоматическая медицина: кратк. учебн. /

13. B. Бротингам, П. Кристиан, М. Рад. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.1. C. 126-158.

14. Воробьев Н.Н. Числа Фибоначчи / Н.Н. Воробьев // Популярные лекции по математике. Выпуск 39. — М.: Изд-во «Наука», 1978. — С. 42.

15. Гаранян Н.Г. Концепция алекситимии / Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова // Журнал социальной и клинической психиатрии. — 2003. — № 1. — С. 128-145.

16. Гилеревский С.Р. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы / С.Р. Гилеревский, В.А. Орлов Н.Г. Бенделиана // Рус. кардиол. журн. 2001. - № 3. - С. 5872.

17. ГолъцманЕ. Болезнь, помогающая выжить / Е. Гольцман // Наука и жизнь. 2000. - № 7. - С. 86-91.

18. Дружинин В.Н. Экспериментальная психология: Учебник для вузов. 2-е изд / В.Н. Дружинин. СПб.: Питер, 2007. - С. 134-139.

19. Журавлёв A.JI. Социальная психология: учебное пособие /

20. A.JI. Журавлёв, В.А. Соснин, М.А. Красников. М.: Форум: Инфра-М., 2006.-С. 118

21. Зайцев В.П. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца /

22. B.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, Г.В. Погосова. // Кардиология 1997. - № 8. - С. 29-30.

23. Карвасарский Б Д. Клиническая психология: учебник для вузов. 3-е изд. / Б.Д. Карвасарский. СПб.: Питер Пресс, 2007. - 690 с.

24. Карманов А. А. Методика диагностики основных параметров психического состояния тестом Люшера Электронный ресурс. / А.А. Карманов. -Электрон. текстовые данные. Режим доступа: http://polpsy.chat.ru/np.html, свободный - Электрон, версия печ. публикации.

25. Клаучек С.В. СМОЛ: критическая оценка / С.В. Клаучек, В.В. Деларю, Л.В. Иванчук // Психологический журнал. 1993. — Том 14 — № 4.

26. Копина О.С. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний / О.С. Копина, Е.А. Суслова, Е.В. Заикин // Кардиология 1996 — Т.36 — №3 — С.53-56.

27. Коржова Е.Ю. Психологические портреты больных с приобретенными пороками сердца. Внутренняя картина жизненного пути.: Метод, пособие — СПб, Акад. акмеол. наук, 1995 — с. 68

28. Краева М.А. Особенности личности пациентов пожилого возраста с сосудистыми заболеваниями: Автореф. дис. канд. психол. наук: 19.00.04. СПб.: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, 2006.-С. 14.

29. ЛеонтьевА.А. Психология общения / А.А.Леонтьев. 3-е изд. - М.: Смысл, 1999. - С. 240-244.

30. Лачко А.Е., Иванов Н.Я. Методика определения типа отношения к болезни // Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. - № 8. - С. 15271530.

31. Медицинская психология: Практикум / Сост.: Голенков А.В., Сергеев М.П., Буряченко А.Б., Булыгина И.Е. Чебоксары: Чуваш, ун-т., 2002. -С. 34.

32. Мельченко Н.И. Клиническая психология / Н.И. Мельниченко. Самара: СамГМУ, 2002.-С. 218.

33. Мясищев В.Н. Психология отношений / В.Н. Мясищев. Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.-С. 75.

34. Некоторые особенности личности соматических больных / Б.В. Михайлов, А.И. Сердюк, В.А. Федосеев // Психотерапия в общесоматической медицине: клиническое руководство / под общ. ред. Б.В. Михайлова. Харьков: Прапор, 2002. - С. 25.

35. Николаев ЕЛ. Пограничные расстройства как феномен психологии и культуры / Е.Л. Николаев. Чебоксары: изд-во Чуваш, ун-та, 2006. -С. 135.

36. Остроумова О.Д. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение) / О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева // Русский медицинский журнал. — Т. 10. 2002. - № 4. — С. 89.

37. Очерки динамической психиатрии. Транскульгуральное исследование / Под ред. М.М.Кабанова, Н.Г. Незнанова. СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2003. - С. 419-434.

38. Парыгин БД. Основы социально-психологической теории / Б.Д. Парыгин. М.: Мысль, 1971. - С. 67.

39. Перре М. Клиническая психология / М. Перре, У. Бауманн. СПб: Питер, 2007. - С. 729.

40. Пишо П. Эпидемиология депрессий / П. Пишо // Журнал клинической психиатрии. 1990. - Т. 90. - № 12. - С. 82-84.

41. Программа «Гармония»: под ред. к.мед.н. Авдеева Д.А. / Д.А. Авдеев, Г.П. Авдеева, Т.Ю. Винокур, И.П. Ефимова. Чебоксары: «Руссика», 1994.-28 с.-С. 13.

42. Психокардиология / А.Б. Смулевич, A.JI. Сыркин, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов. М.: МИА, 2005. - 784 с.

43. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А .Я. Вукс. СПб.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 2005 - С. 16-17.

44. Психосоматические заболевания: Полн. справ. / Под ред. Ю.Ю. Елисеева. -М.: ЭКСМО, 2003. 602 с.

45. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических заболеваниях (диагностика и лечение) / А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев // Русский медицинский журнал 1996 —Т.З—№1—С.4-11.

46. СобчикЛ.Н. МЦВ метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера: практическое руководство. - СПб.: Изд-во "Речь", 2001.-С. 12.

47. СобчикЛ.Н. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) / Л.Н. Собчик. СПб.: Речь, 2002. - С. 19.

48. Сравнительное изучение различных методов оценки межличностных отношений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Е.А. Джагинов, А.Г. Гладков, Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев // Психологический журнал. 1988. -№ 4. - С. 83-88.

49. Сухов А.И. Социальная психология / А.Н. Сухов. М.: Академия, 2006. -С. 62.

50. Тухтарова И.В. Соматопсихология: учебно-методическое пособие / И.В. Тухтарова, Т.З. Биктимиров. Ульяновск: УлГУ, 2005. - 132 с.

51. Тхостов А.Ш. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни / А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях. — Л., 1991. — С.32-38.

52. Урываев В.А. Медико-психологическая характеристика личности пациента в психиатрической клинике: учеб. пособие для студентов лечебногофакультета / В.А. Урываев, Т.В. Большакова. Ярославль, ЯГМА, 2005. - С. 72.

53. Шипош К. Значение аутогенной тренировки и биоуправления с обратной связью электрической активностью мозга в терапии неврозов: автореф. дис. канд. психол. наук: 19.00.04 / К. Шипош, ЛГУ. Л., 1980.

54. Эткгтд A.M. Цветовой тест отношений и его применение в исследовании больных неврозами. / A.M. Эткинд // Социально-психологические исследования в психоневрологии: под ред. БажинаЕ.Ф. Л., 1980 — С. 110-114.

55. Юсупов И. М. Психология взаимопонимания / И.М.Юсупов. Казань: Татарское кн. изд-во, 1991. - С. 57.

56. Янчук В.А. Введение в современную социальную психологию / В.А. Янчук Минск: АСАР, 2005. - С. 124

57. Alexander F. Emotional Factors in Essential Hypertension // Psychosom. Med. 1939. - P. 173.

58. Al-Hassan M, Sagr L. Stress and stressors of myocardial infarction patients in the early period after discharge // J Adv Nurs. Oct 2002. - № 40 (2). - Pp. 181-188.

59. BabergH.T., JagerD., BojaraW., Lemke В., von Dryander S., deZeeuwJ., Barmeyer J., Kugler J. Erwartungen und Zufriedenheit von Patienten wahrend eines stationaren Krankenhausaufenthaltes // Gesundheitswesen. May 2001. -№63(5).-Pp. 297-301.

60. BeckA.T., Ward C.H., MendelsonM., Mock J., Erbaugh J. An Inventory for Measuring Depression // Arch Gen Psychiatr. — June 1961. Vol. 4. — P. 89.

61. Beitman B.D., KushnerM., Grossberg G.T. Late onset panic disorder: evidence from a study of patients with chest pain and normal cardiac evaluations // Int J Psychiatry Med. 1991. - № 21(1). - Pp.29-35.

62. Beitman B.D., KushnerM.G., BashaL, Lamberti J., Mukerji V., В artels K. Follow-up status of patients with angiographically normal coronary arteries and panic disorder // JAMA. 27 Mar 1991. - № 265(12). - Pp. 1545-1549.

63. Bell R.A., KravitzR.L., ThomD., KrupatE., Azari R. Unsaid but not forgotten: patients' unvoiced desires in office visits // Arch Intern Med. 10 Sep 2001.-№ 161(16).-Pp. 1977-1984.

64. BellgA.J. Maintenance of Health Behavior Change in Preventive Cardiology: Internalization and Self-Regulation of New Behaviors 11 Behavior Modification.-Vol. 27,- 2003. -№ l.-Pp. 103-131.

65. Beryher M, BobbettR., Carter W. et al. The Sickness Impact Profile: Development and final revision of a health status measure // Medical Care. — 1981. -Vol. 19.-P. 785-805.

66. Bradley S.E. Physiology of Essential Hypertension. Am. J. Med. - 1948. -№4. -P. 398.

67. Cannon W.B. Bodily Changes in Pain, Hunger, Fear and Rage. / Second Edition. New York: D. Appleton & Co. - 1920. - P. 44.

68. CoviL., Lipman R., McNairD.M., Crezlinsky T. Symptomatic volunteers in multicenter drug trials // Prog Neuropsychopharmacol. 1979. - №3. -P. 521.

69. Dempster M., Donnelly M. Measuring the health related quality of life of people with ischaemic heart disease I I Heart June 2000. - № 83. - Pp. 641-644.

70. Denollet J. Non-expression of negative emotions as a personality feature in coronary patients // Psychological Medicine. 2003. - № 2. - Pp. 181—192.

71. Denollet J. Personality, emotional distress and coronary heart disease I I Eur J Personality. Vol. 11. - 1997. -Iss. 5. - Pp. 343-357.

72. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // Br J Soc Clin Psychol. 1967. - № 6. - Pp. 278-296.

73. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. // Br J Med Psychol. 1959.-№32.-Pp. 50-55.

74. HlatkyM., BoineauR., Higginbotham M. et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index) //Am J of Cardiol 1989. -№ 64. - Pp. 651-654.

75. Hoddap V., Schwenkmezger P. Arger und Argerausdruck. Bern: Huber. -1993.-P. 101.

76. Lewin R.J.P., Thompson D.R., Martin C.R., StuckeyN., DevlenJ., Michael-son S., Maguire P. Validation of the Cardiovascular Limitations and Symptoms Profile (CLASP) in chronic stable angina. // J Cardiopulm Rehabi. -2002. № 22. - Pp. 184-191.

77. Matthews K.A. Coronary hart disease and type A behaviors I I Psychological Bulletin. 1998. -№ 104. - Pp. 373-380.

78. Montgomeiy S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change // Br J Psychiatry. 1979. -№ 134. - Pp. 382-389.

79. Nemiah J.C., SifneosP.E. Affect and fantasy in patients with psychosomatic disorders // Modern trends in psychosomatic medicine / O.W. Hill (Ed.). -London: Butterworth, 1976. Pp. 441-457.

80. Pickering Т., Clemow L., Davidson K., Gerin W. Behavioral cardiology has its time finally arrived? // Mt Sinai J Med. - Mar 2003. - № 70(2). - Pp. 101112.

81. Randal J. Thomas. Behavioral Cardiology — Where the Heart and Head Meet Электронный ресурс. // Business Briefing: US Cardiology 2006. — Режим доступа: http://touchbriefings.com/pdf/1601/ACF27EE.pdf, свободный.

82. Richards H.M., ReidM.E., Watt G.C. Socioeconomic variations in responses to chest pain: qualitative study // Brit Med J. 1 Jun 2002. - № 324(7349). -P. 1308.

83. Rosengreen A., Wilhemsen L., Orth-Gomer K. Coronary disease in relation to social support and social class in Swedish men // European Heart Journal. -2004.-№25(1).-Pp. 56-63.

84. RustonA., Clayton J., CalnanM. Patients' action during their cardiac event: qualitative study exploring differences and modifiable factors // Brit Med J. -1998.-№316.-Pp. 1060-1065.

85. Saul L.J. Hostility in Cases of Essential Hypertension. // Psychosom. Med. -1939.-P. 153.

86. SiegristJ. Models of health behaviour // European Heart Journal 1988. -№9(6).-Pp. 709-714.

87. Thompson D.R., Yu C.-M. Quality of life in patients with coronary heart disease: Assessment tools 11 Health and Quality of Life Outcomes. 2003. -№ l.-P. 42.

88. Ware J., Kosinski M., Keller S. A 12-time short-form health survey: construction of scales and preliminary tests of reability and validity // Med. Care. -1995.-№ 34.-P. 220-223.

89. Welin C., Lappas G., WilhelmsenL. Independent importance of psychosocial factors for prognosis after myocardial infarction. // J Intern Med — 2000. — № 247. Pp. 629-639.

90. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. //Acta Psychiatr. Scand. 1983 - Vol.67 - Pp. 361-370.

91. Zung W.W.K., DurhamN.C. A self-rating depression scale // Arch Gen Psychiatry. 1965. -№ 12. - Pp. 63-70.1. Цветовой тест отношений

92. CCLU. Здо. Бол. Леч. Врач Раб. Семья Жизнь. Физ. Лрош. Наст. Буд. Сча. Горе Рад. Печ.

93. Синий 9,60 16,80 24,80 7,20 3,23 12,10 4,00 7,26 17,74 9,84 10,57 9,17 0,81 8,06 2,44 24,39

94. Зелёный 17,60 18,40 5,60 12,80 14,52 19,35 20,00 18,55 9,68 13,93 17,07 17,50 11,38 0,00 14,63 6,50

95. Красный 11,20 13,60 8,00 21,60 21,77 12,90 19,20 12,90 11,29 27,05 12,20 14,17 21,14 0,00 29,27 1,63

96. Жёлтый 12,00 11,20 0,80 20,00 25,81 18,55 26,40 13,71 16,94 15,57 13,01 29,17 34,15 0,00 26,02 1,63

97. Фиолетовый 9,60 4,00 1,60 17,60 22,58 9,68 20,80 14,52 8,06 10,66 11,38 14,17 30,08 0,81 21,14 0,81

98. Коричневый 10,40 12,00 12,80 6,40 4,84 8,06 4,80 11,29 11,29 4,10 7,32 5,83 1,63 1,61 5,69 15,45

99. Чёрный 7,20 6,40 27,20 3,20 0,81 4,84 0,00 3,23 4,03 6,56 8,94 1,67 0,81 85,48 0,00 8,13

100. Серый 22,40 17,60 19,20 11,20 6,45 14,52 4,80 18,55 20,97 12,30 19,51 8,33 0,00 4,03 0,81 41,46

101. Осн. цвета 50,40 60,00 39,20 61,60 65,32 62,90 69,60 52,42 55,65 66,39 52,85 70,00 67,48 8,06 72,36 34,15

102. Доп. цвета 49,60 40,00 60,80 38,40 34,68 37,10 30,40 47,58 44,35 33,61 47,15 30,00 32,52 91,94 27,64 65,851. ЦТО — Группа V

103. Сам. Здо. Бол. Леи. Врач Раб. Семья Жизнь. Физ. Прош. Наст. Буд. Сча. Горе Рад. Печ. |

104. Синий 7,69 18,46 24,62 3,08 4,69 17,19 3,08 6,15 15,63 8,06 12,50 9,68 1,59 12,50 1,59 7,69

105. Зелёный 15,38 21,54 4,62 13,85 15,63 18,75 23,08 10,77 9,38 12,90 14,06 17,74 15,87 0,00 12,70 15,38 1

106. Красный 12,31 10,77 7,69 16,92 23,44 12,50 15,38 12,31 9,38 22,58 9,38 12,90 19,05 0,00 30,16 12,31

107. Жёлтый 10,77 12,31 0,00 20,00 25,00 21,88 27,69 13,85 17,19 19,35 15,63 29,03 30,16 0,00 28,57 10,77

108. Фиолетовый 9,23 3,08 0,00 20,00 17,19 7,81 20,00 15,38 6,25 11,29 12,50 9,68 30,16 1,56 19,05 9,23

109. Коричневый 10,77 6,15 18,46 9,23 4,69 6,25 1,54 13,85 18,75 1,61 7,81 8,06 3,17 1,56 7,94 10,77

110. Чёрный 9,23 9,23 29,23 4,62 1,56 6,25 0,00 4,62 1,56 9,68 10,94 1,61 0,00 81,25 0,00 9,23 |

111. Серый 24,62 18,46 15,38 12,31 7,81 9,38 9,23 23,08 21,88 14,52 17,19 11,29 0,00 3,13 0,00 24,62 |

112. Осн. цвета 46,15 63,08 36,92 53,85 68,75 70,31 69,23 43,08 51,56 62,90 51,56 69,35 66,67 12,50 73,02 30,16 \

113. Доп. цвета 53,85 36,92 63,08 46,15 31,25 29,69 30,77 56,92 48,44 37,10 48,44 30,65 33,33 87,50 26,98 69,841. ЦТО — Группа С1.% Сам. Здо. Бол. Леч. Врач Раб. Семья Жизнь. Физ. Прош. Наст. Буд. Сча. Горе Рад. Печ.

114. Синий 11,67 15,00 25,00 11,67 1,67 6,67 5,00 8,47 20,00 11,67 8,47 8,62 0,00 3,33 3,33 28,33

115. Зелёный 20,00 15,00 6,67 11,67 13,33 20,00 16,67 27,12 10,00 15,00 20,34 17,24 6,67 0,00 16,67 5,00

116. Красный 10,00 16,67 8,33 26,67 20,00 13,33 23,33 13,56 13,33 31,67 15,25 15,52 23,33 0,00 28,33 1,67

117. Жёлтый 13,33 10,00 1,67 20,00 26,67 15,00 25,00 13,56 16,67 11,67 10,17 29,31 38,33 0,00 23,33 3,33

118. Фиолетовый 10,00 5,00 3,33 15,00 28,33 11,67 21,67 13,56 10,00 10,00 10,17 18,97 30,00 0,00 23,33 0,00

119. Коричневый 10,00 18,33 6,67 3,33 5,00 10,00 8,33 8,47 3,33 6,67 6,78 3,45 0,00 1,67 3,33 15,00

120. Чёрный 5,00 3,33 25,00 1,67 0,00 3,33 0,00 1,69 6,67 3,33 6,78 1,72 1,67 90,00 0,00 8,33

121. Серый 20,00 16,67 23,33 10,00 5,00 20,00 0,00 13,56 20,00 10,00 22,03 5,17 0,00 5,00 1,67 38,33

122. Осн. цвета 55,00 56,67 41,67 70,00 61,67 55,00 70,00 62,71 60,00 70,00 54,24 70,69 68,33 3,33 71,67 38,33

123. Доп. цвета 45,00 43,33 58,33 30,00 38,33 45,00 30,00 37,29 40,00 30,00 45,76 29,31 31,67 96,67 28,33 61,671. ЦТО — первичное обращение

124. Сам. Здо. Бол. Леч. Врач Раб. Семья Жизнь. Физ. Прош. Наст. Буд. Сча. Горе Рад. Печ.

125. Синий 7,41 9,26 25,93 1,85 3,77 16,67 7,41 1,85 9,26 7,55 7,41 9,62 1,85 11,11 1,85 22,64

126. Зелёный 20,37 27,78 1,85 16,67 15,09 11,11 27,78 18,52 11,11 11,32 16,67 21,15 18,52 0,00 14,81 3,77

127. Красный 11,11 14,81 7,41 14,81 26,42 14,81 14,81 7,41 12,96 28,30 16,67 9,62 16,67 0,00 24,07 0,00

128. Жёлтый 9,26 9,26 1,85 24,07 22,64 24,07 22,22 14,81 18,52 15,09 7,41 23,08 35,19 0,00 31,48 3,77

129. Фиолетовый 9,26 7,41 1,85 24,07 18,87 14,81 16,67 20,37 9,26 13,21 18,52 21,15 27,78 1,85 20,37 0,00

130. Коричневый 11,11 9,26 11,11 5,56 3,77 9,26 5,56 14,81 20,37 1,89 7,41 3,85 0,00 1,85 5,56 18,87

131. Чёрный 11,11 3,70 27,78 1,85 0,00 5,56 0,00 1,85 3,70 5,66 11,11 3,85 0,00 79,63 0,00 5,66

132. Серый 20,37 18,52 22,22 11,11 9,43 3,70 5,56 20,37 14,81 16,98 14,81 7,69 0,00 5,56 1,85 45,28

133. Осн. цвета 48,15 61,11 37,04 57,41 67,92 66,67 72,22 42,59 51,85 62,26 48,15 63,46 72,22 11,11 72,22 30,19 |

134. Доп. цвета 51,85 38,89 62,96 42,59 32,08 33,33 27,78 57,41 48,15 37,74 51,85 36,54 27,78 88,89 27,78 69,81

135. ЦТО — «хронические» пациенты

136. Сам. Здо. Бол. Леч. Врач Раб. Семья Жизнь. Физ. Прош. Наст. Буд. Сча. Горе Рад. Печ.

137. Синий 11,27 22,54 23,94 11,27 2,82 8,57 1,41 11,43 24,29 11,59 13,04 8,82 0,00 5,71 2,90 25,71

138. Зелёный 15,49 11,27 8,45 9,86 14,08 25,71 14,08 18,57 8,57 15,94 17,39 14,71 5,80 0,00 14,49 8,57

139. Красный 11,27 12,68 8,45 26,76 18,31 11,43 22,54 17,14 10,00 26,09 8,70 17,65 24,64 0,00 33,33 2,86

140. Жёлтый 14,08 12,68 0,00 16,90 28,17 14,29 29,58 12,86 15,71 15,94 17,39 33,82 33,33 0,00 21,74 0,00

141. Фиолетовый 9,86 1,41 1,41 12,68 25,35 5,71 23,94 10,00 7,14 8,70 5,80 8,82 31,88 0,00 21,74 1,43

142. Коричневый 9,86 14,08 14,08 7,04 5,63 7,14 4,23 8,57 4,29 5,80 7,25 7,35 2,90 1,43 5,80 12,86

143. Чёрный 4,23 8,45 26,76 4,23 1,41 4,29 0,00 4,29 4,29 7,25 7,25 0,00 1,45 90,00 0,00 10,00

144. Серый 23,94 16,90 16,90 11,27 4,23 22,86 4,23 17,14 25,71 8,70 23,19 8,82 0,00 2,86 0,00 38,57

145. Осн. цвета 52,11 59,15 40,85 64,79 63,38 60,00 67,61 60,00 58,57 69,57 56,52 75,00 63,77 5,71 72,46 37,14

146. Доп. цвета 47,89 40,85 59,15 35,21 36,62 40,00 32,39 40,00 41,43 30,43 43,48 25,00 36,23 94,29 27,54 62,861. ST-»ш