Автореферат диссертации по теме "Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания"

На правах рукописи

МОРОЗОВА Елена Валерьевна

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ

ЛИЧНОСТИ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В УСЛОВИЯХ

ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(на примере хронической эндокринной патологии и онкологических заболеваний)

Специальности: 19.00.05 - социальная психология;

19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Ярославль - 2008

003166875

Работа выполнена на кафедре социальной и политической психологии ГОУ ВПО «Ярославский государственный университет им. П.Г Демидова»

Научные руководители - доктор психологических наук, профессор

Козлов Владимир Васильевич

кандидат психологических наук, доцент Шабалина Наталья Борисовна

Официальные оппоненты: доктор психологических наук

Гульдан Виктор Викторович, Московский областной центр социальной и судебной психиатрии при ЦМОКПб

кандидат психологических наук, доцент Урываев Владимир Анатольевич, ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Томский государственный университет»

Защита состоится « 25 » апреля 2008 г в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.002 02 Ярославского государственного университета им. П Г. Демидова по адресу: 150057, г Ярославль, проезд Матро-сова, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославского государственного университета им. П Г Демидова.

Автореферат разослан « 24 » марта 2008 г.

Ученый секретарь S

диссертационного совета (T^s Клюева Н.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется наличием в социально-демографической структуре общества значительного количества лиц, находящихся в процессе инвалидизирующего заболевания, что подтверждается данными ведущих специалистов в этой области знаний (Л П Гришина, Д И Лаврова, А И. Осадчих, С Н Пузин, Л Н Чикинова, Н Б. Шабалина и

Социально-психологические проблемы пациентов, находящихся в условиях инвалидизирующего заболевания, в процессе которого возможна смена социального статуса, как в связи с первичным установлением группы инвалидности, так и в связи с ее утратой или снижением, а также изменением степени ограничения трудовой деятельности (что влечет за собой смену профессионального статуса), зачастую, приводят к дезадаптации человека

По данным Федерального Бюро медико-социальной экспертизы (ФБ МСЭ) Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г проведено 3211 освидетельствований в порядке обжалования Данный факт свидетельствует о том, что 3211 человек были не согласны с экспертным решением, вынесенным на основе существующих нормативных показателей в отношении их социальной недостаточности, что представляет собой социально-психологическую проблему, не только для конкретного человека, но и для всего общества в целом, и требует изучения

Проблема инвалидности за последний период изучалась многими отечественными учеными с различных точек зрения Основные аспекты в этой области традиционно сосредоточены на вопросах изучения качества социальной работы, предоставления всего спектра медико-социальных проблем, связанных с инвалидностью (Н Ф Дементьева, Т В Зозуля, Д.И Лаврова, А И Осадчих, С.Н Пузин, Л П Храпылина, Н Б Шабалина) Были проведены исследования посвященные изучению интеграции инвалидов (Т А Добровольская, В.С Ткаченко, Т И. Холостова, Н Б. Шабалина) Иной аспект изучения проблемы адаптации человека в ситуации инвалидизирующего заболевания представлен теорией кризисов развития личности (Б С Братусь, Ф В Василюк, Л С Выготский, Б В Зейгарник, В В Козлов) В контексте работ изучающих социально-психологические проблемы инвалидов вследствие различных заболеваний и влияние инвалидности на личность человека (Т.Н. Адеева, ТА Добровольская, НВ Львова, Ж.В Порохина, В А. Черничкина) не отмечено исследований, посвященных вопросам субъективного восприятия инвалидности и адаптации к этому статусу с учетом особенностей экспертной ситуации, связанной с возможной сменой социального статуса Таким образом, жизнедеятельность челове

процессе адаптации на различных этапах инвалидности еще недостаточно изучена отечественными психологами

Как правило, человек, ставший инвалидом, отождествляет понятия «болезнь» и «инвалидность». В современной концепции медико-социальной экспертизы и реабилитации эти понятия не идентичны. Согласно критериям по установлению группы инвалидности, показателями для признания больного инвалидом являются лишь такие нарушения функций организма, которые ограничивают в той или иной степени определенные виды жизнедеятельности (трудовую, учебную, общение, контроль за своим поведением, ориентировку в окружающей действительности, самообслуживание и передвижение). Этим и объясняется тот факт, что болезнь - это не всегда инвалидность, и не каждый больной человек является инвалидом

Отсутствие знаний всех нормативных подходов, которыми руководствуются специалисты, работающие в государственных учреждениях медико-социальной экспертизы, у больных, претендующих на статус инвалида, приводят их к разочарованию в отношении экспертных решений. Зачастую, это порождает конфликтные ситуации, как во время самой процедуры медико-социальной экспертизы, так и в душе человека, считающего данный исход не справедливым Особенно часто это наблюдается при повторных освидетельствованиях, когда при очередном переосвидетельствовании вносятся изменения, влекущие за собой проблемы экономического и социально-психологического характера Такие решения экспертов часто воспринимаются человеком как ошибочные, недостаточно компетентные и даже как оскорбительно небрежные У человека возникает глубокое непонимание ситуации, когда болезнь осталась, а «инвалидность сняли», так как различие между категориями «болезнь» и «инвалидность» не осознается, что провоцирует неадекватность реакций, формирует неадаптивное поведение личности В процессе обжалований в ФБ МСЭ предыдущих экспертных решений поведение пациентов и их эмоциональные реакции характеризуются повышенной конфликтностью, агрессивностью, неспособностью к принятию сложившейся ситуации в отношении изменения своего социального статуса Подобное поведение человека, многократно оспаривающего решения бюро МСЭ, сопровождающееся вышеперечисленными эмоциональными и поведенческими реакциями, является, с нашей точки зрения, дезадаптивным, не способствующим социально-психологической адаптации личности Данные наблюдения в отношении реакций пациентов, проявляющихся в процессе процедуры экспертного переосвидетельствования, послужили основанием для проведения настоящего исследования, изучающего социально-психологическую адаптацию личности, находящейся в условиях инвалидизирующе-го заболевания, в процессе которого возможна смена социального статуса

С этой целью мы исследовали пациентов, имеющих различные заболевания в отношении течения и дальнейшего прогноза - сахарный диабет первого и второго типа, и пациентов с онкологическими заболеваниями после удаления злокачественных новообразований различной локализации Нам представляется интересным изучить особенности социально-психологической адаптации у пациентов с неизлечимым хроническим заболеванием, сопровождающим человека всю его последующую жизнь, и заболеванием, связанным с внезапной витальной угрозой в зависимости от жизненной ситуации, в которой они находятся (ситуация экспертизы и реабилитационного лечения) В виду различного характера и течения вышеуказанных нозоло-гий, требующих дифференцированных экспертных и реабилитационных подходов, у пациентов формируется определенное субъективное отношение к своей болезни и возможностям получения вследствие этого инвалидности, а значит, своей социальной недостаточности. Вышеизложенные соображения обусловили выбор темы и определили цель исследования, которая состоит в изучении социально-психологической адаптации личности, многократно оспаривающей решения медико-экспертных комиссий в связи с непринятием своего социального статуса

Объект исследования - процесс социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, предполагающего смену социального статуса

Предмет исследования - индивидуально-личностные (психологические) и социально-средовые диспозиции пациентов с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет первого и второго типа) и пациентов после удаления злокачественных новообразований различной локализации, находящихся в процессе медико-социальной экспертизы и в процессе реабилитационного лечения

Гипотезы исследования состоят в следующем.

1 Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, может затрудняться не только негативным воздействием болезни в связи со снижением функциональных способностей, но и необходимостью смены социального статуса в результате неготовности человека разрушать уже сформировавшееся отношение к себе «как к инвалиду» и к ситуации инвалидности в целом

2 Сложившееся представление о себе «как об инвалиде» и о ситуации инвалидности в целом отражает субъективное восприятие человеком своей социальной недостаточности и является самостоятельным психологическим новообразованием, представленным на эмоциональном, когнитивном и мо-тивационном уровне, влияющем на адаптацию личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания

3 Дезадаптивное поведение экспертных пациентов, связанное с многократными переосвидетельствованиями и сопровождающееся различными эмоциональными реакциями по поводу непринятия своего социального статуса обусловливается недостатком определенных индивидуально-личностных и социальных ресурсов, отсутствие либо недостаточность которых необходимо выявить

В соответствии с целью и гипотезами исследования определен круг задач:

1. Изучить и проанализировать зарубежную и отечественную литературу, как по проблеме социально-психологической адаптации в целом, так и по проблеме адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизи-рующего заболевания

2 Определить уровень социально-психологической адаптации и исследовать ее специфику у пациентов, многократно оспаривающих решения бюро МСЭ, и у пациентов с теми же нозологическими категориями, но не связанных с ситуацией медико-социальной экспертизы

3 Выявить специфические особенности адаптации пациентов, находящихся на различных этапах инвалидности, с учетом первичного и последующих этапов нахождения на инвалидности

4 На основании анализа индивидуально-личностных (психологических) особенностей и социально-средовых характеристик пациентов, находящихся в процессе смены социального статуса и в процессе лечения, составить классификацию ресурсов, способствующих адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания

5. Разработать методические рекомендации для врачей-экспертов и психологов служб МСЭ по психологическому сопровождению и реабилитации больных, находящихся в процессе смены социального статуса, с целью повышения их социально-психологической адаптации и интеграции в общество

Методологическую и теоретическую основу составили положение о необходимости целостного подхода к изучению человека в системе его взаимосвязей с миром (Б Г Ананьев, В Н Мясищев), концепции личностного кризиса (Ф.Е Василюк, Л С Выготский, В В Козлов, Э. Эриксон), концепция кризиса социальной идентичности (Г.М Андреева, НЛ Иванова, Н М Лебедева, В В. Павленко, Г У Солдатова и др), феноменологический подход к исследованию личности (К Роджерс); представления о взаимосвязи психического и соматического (М С Лебединский, В Н Мясищев, В Н Николаева, Е Т Соколова, А Ш Тхостов), положения об адаптации человека в экстремальных ситуациях и об адаптационном потенциале (Г.М Андреева, Ф Б Березин, Д А Леонтьев, А Г Маклаков, А А Налчад-жян), работы (Р Лазаруса, Э Хайма), о защитах и механизмах совладания с

жизненными трудностями; методологические положения о значении защитных механизмов для адаптации в психоаналитической концепции личности (А Фрейд, 3 Фрейд, X Хартман), теория базовых потребностей личности и идеи о смысле жизни, целях и потребностях человека (Д.А Леонтьев, А Маслоу, В. Франкл, И. Ялом), концептуальные идеи медико-социальной экспертизы, реабилитации инвалидов и современной концепции инвалидности (Р M Войтенко, Т А Добровольская, M M Кабанов, В M Коган, А И. Осадчих, H Б Шабалина и др.)

Для реализации сформулированных целей и проверки гипотезы подобран специальный комплекс исследовательских методов, включающий в себя, как теоретико-методологический анализ зарубежных и отечественных литературных источников по исследуемой проблеме, так и клинико-психологический метод для исследования клинических групп с помощью психологических методик, клинического интервью и наблюдения, а также метод математической статистики для обработки результатов исследования

На начальном этапе обследования проводилась клиническая беседа, в процессе которой выявлялись клинико-демографические и социальные характеристики, а также особенности субъективного отношения к инвалидности. Далее исследование проводилось с помощью следующих методик «Диагностика социально-психологической адаптации» (СПА) (К Роджерс, Р. Даймонд), «Диагностика уровня социальной фрустрированности» (УСФ) (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им В M Бехтерева), «Индекс жизненного стиля» (life stile index) (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им В M Бехтерева)» «Шкала Э Хай-ма» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им В M Бехтерева), «Незаконченные предложения» (Сакс-Сидней), «Методика, выявляющая преобладающее состояние, порождаемое семейными взаимоотношениями» (Э Г Эйдемиллер, В В Юстицкис), «Опросник Г Ай-зенка» (EPI) (адаптация А Г Шмелева), «Опросник Басса-Дарки» (Д Я Рай-городский), «Двадцать утверждений» (М. Кун, Т Макпартлэнд), «Опросник социальной значимости заболевания» (Сердюк), изучение потребностно-мотивационной сферы, с помощью исследования ответов на вопрос «Что ты хочешь9» (И Ялом), модифицированный вариант методики «Шкалы» (Дем-бо-Рубинштейн), в которую добавлены основные сферы жизнедеятельности, ограничение в которых формирует инвалидизацию, «Торонтская Алексите-мическая шкала» (TAS)

В качестве метода математической статистики использовался пакет программ «STATISTICA for Windows 6 О»

Достоверность и обоснованность полученных результатов и выводов обеспечивается использованием комплекса методов, адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования

Системный подход, репрезентативность выборки (ее общая численность составила 131 чел.), применение количественного, качественного анализа результатов и статистическая обработка данных обеспечивают высокий уровень достоверности и надежности полученных результатов и выводов.

Практической базой исследования стало Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы Минздравсоцразвития РФ, на базе которого в течение 2004 - 2007 гг были обследованы пациенты вышеуказанных нозологических категорий, находившихся в клинике ФБ МСЭ либо в процессе медико-социальной экспертизы (далее экспертные пациенты), либо в процессе реабилитационного лечения, не связанного с ситуацией экспертизы (далее пациенты на лечении) в специализированных отделениях (эндокринологическом и онкологическом)

Научная новизна исследования заключается в том, что в результате анализа подходов к изучению социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания и проведенного исследования субъективного отношения личности к инвалидности и к себе «как к инвалиду», предложена феноменологическая модель «внутренней картины инвалидности» (ВКИ) Определено ее отличие от «внутренней картины болезни» (ВКБ), описаны ее генез, структура, функции и свойства, вариативность установок в отношении инвалидности и смены социального статуса с позиции их адаптивности, описаны адаптивные и дезадап-тивные проявления «внутренней картины инвалидности» на всех представленных уровнях (когнитивном, эмоциональном и мотивационном) Также в работе впервые исследовалось наличие «роли больного и инвалида» в структуре идентичности и степень ролевой идентификации пациентов с этим статусом в зависимости от уровня социально-психологической адаптации и жизненной ситуации, в которой находились пациенты В ходе исследования выявлены характерные особенности субъективного отношения к инвалидности у пациентов многократно оспаривающих решения бюро МСЭ. Эмпирически доказано, что существует достоверная взаимосвязь между субъективным отношением к инвалидности, уровнем социально-психологической адаптации и формированием адаптационных механизмов

Теоретическая значимость работы состоит в том, что обобщены теоретические и методологические концепции изучения личности, находящейся в условиях болезни и инвалидности В результате исследования социально-психологической адаптации пациентов, находящихся в условиях инвалидизирующего заболевания, дана психологическая характеристика как экспертных пациентов, многократно оспаривающих свой социальный статус в государственных органах МСЭ, так и пациентов, не связанных с фрустри-рующей ситуацией экспертизы. Важной теоретической разработкой являются полученные в исследовании результаты, характеризующие адаптацион-

ные компоненты пациентов с различным уровнем адаптации На этом основании разработана классификация индивидуально-психологических и социальных ресурсов, способствующих адаптационному процессу именно «высоко адаптированных» пациентов, независимо от нозологических категорий. Данная классификация также отражает «мишени» для психокоррекционного воздействия на дезадаптивные проявления, возникающие у пациентов, находящихся в процессе адаптации к инвалидизирующему заболеванию

Практическая значимость исследования заключается в разработке методических рекомендаций, применении новых методических приемов исследования личности для целей МСЭ и реабилитации, что будет способствовать расширению реабилитационных возможностей пациентов, находящихся в процессе инвалидизирующего заболевания, с целью оптимизации их социально-психологической адаптации и профилактики возникновения деструктивных последствий инвалидности. Также данные, полученные в исследовании, широко применяются на кафедре постдипломного образования и повышения квалификации медицинских психологов, социальных работников, врачей-экспертов, реабилитологов и другого медицинского персонала в системе медико-социальной экспертизы и реабилитации при «ФБ МСЭ» В рамках реабилитационных программ с пациентами, находящимися на лечении и освидетельствовании в клинике «ФБ МСЭ», проводятся индивидуальные и групповые коррекционные занятия, направленные на коррекцию субъективного отношения к инвалидности, выявление, поддержание и развитие ресурсов для преодоления социально-психотогическои дезадаптации с процессе которыч широко используются полученные на>чно-практи-ческие наработки

Апробация результатов исследования прошла на конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Минздравсоцразвития РФ Также основные положения исследования докладывались и обсуждались на международной научно-практической конференции, посвященной Дню инвалидов (Москва, 18-19ноября 2004 г), на Втором съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии (Москва, 26-27 октября 2006 г), на шестом международном социальном конгрессе «Глобализация, настоящее и будущее России», (Москва, 24-25 ноября 2006 г), на шестом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 30 октября - 1 ноября 2007 г), на городской конференции «Социальная реабилитация инвалидов по ИПР взаимодействие филиалов ГБ МСЭ и ОСР КЦСО» (Москва, 20 декабря 2007 г )

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, - сложный процесс, так как он

обусловлен не только интрапсихическими изменениями, связанными с заболеванием, но и отсутствием социально-психологической стабильности в отношении статуса - инвалид, природа которого непостоянна. Непонимание динамичного свойства инвалидности, а также отождествление категорий «болезнь» и «инвалидность», зачастую, приводят к дезадаптивному поведению личности

2 Дезадаптивное поведение, проявляющееся в непринятии своего социального статуса и его многократных оспариваниях в бюро МСЭ, обусловливается субъективным отношением к себе как к социально-недостаточному субъекту, сформировавшемуся в результате сложной взаимосвязи индивидуально-психологических и социально-средовых особенностей личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.

3 Субъективное отношение к себе как к социально недостаточному субъекту и к ситуации инвалидности в целом, сформированное личностью в условиях инвалидизирующего заболевания, является самостоятельным психологическим новообразованием и означает «внутреннюю картину инвалидности» (ВКИ), отличающуюся от «внутренней картины болезни» (ВКБ), так как последствия инвалидности для человека более значимы в социально-пси\олоп;чоско 1 плане в связи с возникновением ограничений в основных сферах /кнзнедея гельности

4 Важнейшим отличительным признаком относительно успешной адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, является формирование адекватного отношения к себе и своей самоэффективности, ориентированное на принятие своих изменившихся возможностей, переосмысление и самореализацию в новых жизненных условиях вопреки дезадаптивным личностным тенденциям, приводящим к искажению субъективного представления о себе, формирующего дезадаптивное поведение личности

Структура диссертации:

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений Общий объем работы 240 страниц Диссертация содержит 18 таблиц и 23 рисунка Список литературы содержит 221 публикацию, из которых - 32 на иностранных языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены общая характеристика работы, обоснование актуальности и новизны темы диссертационного исследования, объект и предмет исследования, изложены цели и задачи исследования, теоретическая и практическая значимость работы, основные положения, выносимые

на защиту, информация о практическом применении результатов исследования, а также структура и объем диссертации.

В первой главе «Социально-психологическая адаптация личности в условиях болезни и инвалидности» проводится анализ основных теоретических подходов отечественных и зарубежных исследователей как в целом по проблеме адаптации, так и по проблеме адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, раскрываются актуальные социально-психологические проблемы и сущность современной концепции инвалидности, а также особенности исследуемых заболеваний.

Рассмотрена концепция адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, которая позволяет трактовать ее как многоуровневый процесс, происходящий на биологическом (соматическом) уровне, затрагивающем все аспекты, связанные с заболеванием; психологическом уровне, затрагивающем эмоционально-волевую, когнитивную, мо-тивационную и поведенческую сферу личности, и социально-средовом уровне, затрагивающем такие характеристики личности как семейный и образовательный статус, наличие профессиональной занятости и уровень дохода

Во второй главе «Описание методов исследования и характеристика исследуемого материала». Общее количество испытуемых составило 131 чел. С диагнозом сахарный диабет первого типа было обследовано 42 чел, (32%), сахарный диабет второго типа - 46 чел. (35%), и онкологических пациентов было обследовано 43 чел. (33%).

Характеристика обследуемых пациентов по профессиональной занятости и уровню образования-. 71 чел. (54%) не работают, 60 чел. (46%) работают. Отсутствие профессионального образования и наличие только среднего образования у 14 чел. (12%), средне-специальное образование имеют 53 чел. (40%), высшее и неоконченное высшее - у 63 чел. (48%) Проживают в семьях и находятся в супружеских отношениях 75 чел (57%), однако 56 чел. (43%), одиноки, разведены или овдовели.

В процессе экспертного переосвидетельствования было обследовано -86 чел, средний возраст 43,5 лет (табл 1)

Таблица 1

Динамика инвалидности по результатам решения бюро МСЭ_

Динамика инвалидности Количество экспертных больных

абс (чел.) %

Претендуют на инвалидность первично —► по результатам МСЭ вне группы 26 30

Претендовали первично, по результатам МСЭ III группа -* претендуют на II группу 4 5

Находились на III группе по результатам МСЭ вне группы 39 45

Находились на II группе —> по результатам МСЭ перевели на 1П группу 11 13

Была нерабочая степень ограничения трудовой деятельности —*■ по результатам МСЭ дали рабочую степень 6 7

Всего- 86 100

В процессе лечения было обследовано 45 чел. (средний возраст 43 года), (табл 2)

Таблица 2

Структура инвалидности пациентов, находящихся на лечении

Отсутствие инвалидности % 3 группа инвалидности % 2 группа инвалидности % Пациенты на лечении %

13 чел 28 15 чел 34 17 чел 38 45 чел. 100

В третьей главе «Исследование адаптационных ресурсов личности в условиях медико-социальной экспертизы и лечения» представлены результаты исследования

Понимая социально-психологическую адаптацию личности как многоуровневый процесс, мы исследовали пациентов, находящихся в ситуации экспертизы и в ситуации лечения по следующим адаптационным параметрам. На эмоциональном уровне адаптационные параметры составили такие характеристики, как уровень нейротизма (эмоциональная стабильность), подозрительность, аутоагрессия, негативизм, эмоциональный компонент самооценки своих личностных качеств и состояний (счастье, удачливость в жизни), качество семейных отношений (общая удовлетворенность семейными взаимоотношениями, напряжение и тревожность в семье), эмоциональные

совпадающие стратегии, эмоциональный компонент субъективного отношения к инвалидности и к себе «как к социально-недостаточному субъекту», эмоциональный компонент, связанный с влиянием болезни на сферы жизнедеятельности (ощущение ограничения силы и энергии в организме, ощущения снижения физической привлекательности, формирование чувства ущербности) Параметры когнитивного уровня составили такие характеристики, как (алекситемия, самооценка уровня своего здоровья и социальной недостаточности (инвалидности) в тех сферах жизнедеятельности, по которым устанавливается инвалидность, когнитивные совладающие стратегии, характеристики составляющие осознание своих социально-ролевых позиций в структуре идентичности). Параметры мотивационного уровня составили следующие характеристики (изучение потребностей, мотивов, планов на будущее) Поведенческие параметры составили такие характеристики, как физическая агрессия, регрессивное поведение, поведенческие совладающие стратегии. Также мы сравнили общий (интегральный) уровень социально-психологической адаптации в изучаемых группах и качества, способствующие ее реализации (самопринятие, принятие других, эмоциональная комфортность, черты доминирования, интернальность, избегание (уход от проблем).

Социально-демографические и клинические параметры также учитывались в исследовании и включали в себя следующие характеристики: возраст, наличие семьи, детей, тяжесть и длительность заболевания, группа инвалидности, внешний дефект, изменение группы инвалидности (смена социального статуса), наличие образования и профессиональной деятельности, фактический доход.

Сравнительный анализ вышеперечисленных характеристик с помощью непараметрического и-критерия Манна Уитни позволил выявить достоверные статистические различия (уровень значимости р<0,05 р<0,01).

Для изучения взаимосвязей между характеристиками, выделенными в ходе эмпирического исследования, нами был проведен корреляционный анализ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, который позволил выявить взаимосвязи (уровень значимости р<0,05 р<0,01), отражающие формирование адаптационных механизмов в двух изучаемых группах, основными корреляционными плеядами из которых являются:

Показатель «субъективное отношение к инвалидности» в группе экспертных пациентов обнаруживает устойчивые положительные взаимосвязи с общим «уровнем социально-психологической адаптации», обусловленным суммой качеств, способствующих ее реализации, в том числе, со сниженной «эмоциональной комфортностью», тенденцией к «экстерналь-ности», отсутствием «самопринятия» и «принятия других», субъективным восприятием своей социальной недостаточности, характеризующимся высо-

кой самооценкой «уровня своей инвалидизации», заниженной оценкой своих индивидуальных качеств и состояний, выражающихся в показателях самооценки «счастья», «удачливости в жизни», самооценки ограничений жизнедеятельности (как показателя своей сниженной самоэффективности), темой «болезни», отражающей уход в болезнь и инвалидизацию, «потребностью в общении и аффшиативных связях», отражающей фрустрирован-ность и недостаточную включенность в социальные взаимодействия, а также идентификацией с «ролью инвалида», отражающей осознание своей социальной недостаточности и использованием «эмоциональных совладающих стратегий», являющихся преимущественно дезадаптивными, дезадаптив-ной совпадающей стратегией «игнорирование действительности» и «многократными оспариваниями решений медико-экспертных комиссий» В группе пациентов, находящихся на леченииА показатель «субъективное отношение к инвалидности» обнаруживает устойчивые положительные взаимосвязи с адекватной (не компенсаторной) «самооценкой своего здоровья», «трудоспособности», «удовлетворенностью материальным положением», «занятиями творческой деятельностью», системой отношений и адаптивными совладающими стратегиями: «сохранением самообладания» и «оптимизмом» Полученные взаимосвязи демонстрируют формирование различных адаптационных механизмов, при этом у пациентов, находящихся на лечении, отчетливо прослеживается адекватное отношение к своей самоэффективности и адаптивное проблемно-решающее поведение, в то время, как для экспертных пациентов больший вес имеют различные самооценочные показатели, отражающие их субъективное, зачастую искаженное отношение «к себе как к социально недостаточному субъекту».

Показатель «смена социального статуса» обнаруживает устойчивые положительные взаимосвязи лишь у экспертных пациентов с «самооценкой уровня инвалидизации», что характеризует субъективное ощущение себя социально-недостаточным субъектом, «негативными самоописаниями», которые свидетельствуют о негативно-окрашенном самоотношении, «нейро-тизмом», характеризующим высокий уровень эмоциональной нестабильности, «алекситемией», характеризующей неспособность к телесному и чувственному осознаванию, «тревожностью», присутствующей в семейных отношениях, неконструктивными совладающими стратегиями «протест», «уход в религию», «растерянность» и защитными механизмами «регрессивное поведение», и «замещение» Обнаруженные взаимосвязи отражают характерную тенденцию формирования дезадаптивного проблемно-решающего поведения экспертных пациентов за счет искаженного восприятия себя «как инвалида» и окружающей действительности в целом.

Показатель «оспаривание решений бюро МСЭ (экспертная ситуация)» также обнаруживает устойчивые положительные взаимосвязи лишь у

экспертных пациентов с «уровнем социально-психологической адаптации», характеризующимся суммой качеств, способствующих ее реализации, проявлениями «физической агрессии», сниженным «уровнем фактического дохода», «субъективным отношением к инвалидност», характеризующимся доминированием эмоционального компонента, «чувством ущербности», что отражается в субъективном ощущении себя социально-недостаточным субъектом и использованием эмоциональной совладающей стратегии «протест», который демонстрируется экспертными пациентами в процессе прохождения процедуры экспертизы.

Показатель «инвалидность» в группе экспертных пациентов обнаруживает устойчивые положительные взаимосвязи с «формированием чувства ущербности», «проявлением агрессии», «доминированием потребности в социальной помощи и защите», «отсутствием профессиональной занятости», и «оспариваниями решений бюро МСЭ». У пациентов, находящихся на леченииа показатель «инвалидность» положительно взаимосвязан с тенденцией к использованию когнитивных копингов и, в частности, с «сохранением самообладания», что проявляется в рациональном переосмыслении, когнитивном анализе и самоподдержке и характеризует данный вид переработки проблемы как интрапсихический в отличие от дезадаптив-ного эмоционально-поведенческого реагирования, проявляющегося в группе экспертных пациентов.

На основе корреляционного анализа всего списка переменных методом главных компонент была произведена факторизация показателей, что позволило проинтерпретировать факторы, формирующие адаптацию в различных группах.

Первый фактор в группе экспертных пациентов условно можно назвать «субъективное отношение к инвалидности», что проявляется в «социальной фрустрированности», сниженной «эмоциональной комфортности», «субъективном отношении к инвалидности» с доминированием эмоционального компонента, и в сочетании с напряженностью защитных механизмов, «проекция», «замещение», «регрессивное поведение», «подавление» и использованием неконструктивных совладающих стратегий преимущественно эмоционального регистра, формирует искаженное восприятие как всей картины инвалидизирующего заболевания, так и субъективного ощущения своей социальной недостаточности, что проявляется в самооценке ограничений в основных сферах жизнедеятельности, «значимости социальных последствий возникающих из-за инвалидизирующего заболевания» и негативно влияет на адаптационные возможности человека, сказываясь на общении с ближайшим окружением и качестве социальных взаимодействий. У пациентов, находящихся на лечении этот фактор можно назвать «адекватное отношение к инвалидности». Значимые личностные особенности,

определяющие тенденцию формирования адекватного (рационального) отношения к инвалидности и к себе в условиях инвалидизирующего заболевания, отражаются в принятии ответственности на себя «интерналъности», способности к «принятию других» и положительному самоотношению через «самопринятие», отсутствии напряженности защитных механизмов искажающих реальность, способности к телесному и чувственному осознава-нию, и способности к адекватной (не компенсаторной) оценки своей самоэффективности, связанной с возникновением ограничений в сферах жизнедеятельности, рассматриваемых при установлении инвалидности.

Второй фактор в группе пациентов, находящихся на экспертизе, условно можно назвать «кризис идентичности», определяющий общую тенденцию пациентов к сложностям в отношении определения своих ролевых позиций и в целом к процессу идентификации, уходу в самоописание либо своих личностных качеств, либо негативных самоописаний, что характеризуется негативным эмоциональным состоянием, ощущением упущенных возможностей, в то время как репертуар социальных ролей остается неосвоенным и свидетельствует о недостаточной осознанности социальных отношений, функциональной невключенности данной социальной группы в общественные отношения и незавершенности социальной идентификации. У пациентов на лечении этот фактор можно назвать «активное самоизменение», за счет использования адаптивных совладающих стратегий, направленных как на когнитивный анализ происходящего, конструктивную и творческую деятельность, социальную компетенцию, так и на оптимистическое отношение к жизни, положительное отношение к будущему, что является существенным адаптационным ресурсом и отражает характерные особенности в реализации более эффективного адаптационного процесса в данной группе

Третий фактор в группе пациентов, находящихся на экспертизе, условно можно назвать «агрессивные проявления», что характеризуется выраженной эмоциональной неустойчивостью и отражается в следующих агрессивных проявлениях («негативизм», «раздражение», «косвенная агрессия», «вербальная» и «физическая агрессия»), не способствующих адаптивному поведению. У пациентов, находящихся на лечении этот фактор можно назвать «отсутствие дезадаптивных проявлений», не характерность агрессивного поведения у пациентов не связанных с фрустрирующей ситуацией экспертизы подтверждается отрицательными значениями таких характеристик, как «враждебность», «общий индекс агрессивности», а также «вербальная» и «физическая агрессия», составляющих данный фактор

Четвертый фактор в группе пациентов, находящихся на экспертизе, условно можно назвать «социально-психологическая нестабильность», которая наступает в результате изменения социального статуса че-

ловека, что требует от человека мобилизации различных ресурсов по преодолению новой сложившейся ситуации и адаптации к новому социальному статусу. Однако, в ситуации дефицита индивидуально-психологических и социально-средовых ресурсов, переосмысление и принятие нового статуса пока недоступно, что на фоне общей эмоциональной нестабильности вызывает протест, реализуя который экспертные пациенты многократно оспаривают решения бюро МСЭ в вышестоящих органах У пациентов, находящихся на лечении этот фактор отражает социально-средовые копинг-ресурсы (наличие семьи, работы, образования, трудоспособный возраст), способствующие адаптационному процессу и его можно назвать «социально-психологическая стабильность».

Далее разделив всех испытуемых (независимо от нозологической категории и жизненной ситуации, в которой они находились) по уровню адаптации на основании результатов теста СПА, мы получили три уровня адаптации.

Суммарный адаптационный показатель в группе «адаптированных» пациентов составил 70,00%, а в группе «дезадаптированных» составил -23,00 % (при р<0,001). Метод сравнения крайних групп по уровню адаптации всех изучаемых характеристик, а также факторизация полученных показателей помогла выявить адаптационные диспозиции именно «высоко адаптированных» и «дезадаптированных» пациентов (табл 3)

Таблица 3

Первый фактор (фрагмент) совпадающие значения убраны,

оставлены только различия

«Дезадаптированные пациенты» «Адаптированные пациенты»

Социальная фрустрирован-ность 0,766 Самооценка «ориентации в окружающей действительности» 0,777

Самооценка «удачливости в жизни» 0,727 Самооценка «способности к общению» 0,652

Наличие «роли друга» в структуре идентичности 0,721 Самооценка «способности к передвижению» 0,636

Самооценка «возможность общаться» 0,669 Самооценка «здоровья» 0,612

«Семейные роли» в структуре идентичности 0,601 Оптимизм (эмоциональный копинг) 0,608

Продолжение табл. 3.

Самооценка «профессиональной реализации» 0,580 Самооценка «удовлетворенности материальным положением» 0,545

Способность к «принятию других» 0,559 Самооценка «способности к самоконтролю поведения» 0,539

Самооценка «удовлетворенность своей внешностью» 0,543 Безнадежность (эмоциональный копинг) -0,775

Значимость социальных последствий возникающих из-за болезни -0,725 Индекс враждебности -0,705

Ухудшение отношений на работе (из-за болезни) -0,719 Самооценка «уровня инвалидности» -0,597

Ограничение общения (из-за болезни) -0,677 Чувство обиды -0,588

Снижение физической привлекательности (из-за болезни) -0,675 Растерянность (когнитивный копинг) -0,570

Ухудшение отношений в семье (из-за болезни) -0,625 Уход от проблем (эскапизм) -0,558

Нервно-психическое напряжение в семье -0,561 Ограничение силы и энергии в организме из-за болезни -0,555

Алекситемический радикал -0,534 Материальный ущерб из-за болезни -0,550

Доход равный либо ниже прожиточного минимума -0,527 Формирование чувства ущербности из-за болезни -0,550

Сумма когнитивных копинг стратегий -0,520

Социальная фрустриро-ванность -0,510

Игнорирование действительности (поведенческий копинг) -0,504

Многократное оспаривание решений МСЭК -0,504

Смена социального статуса (изменение группы) -0,503

Сопоставление характеристик первого наиболее значимого фактора условно названного нами «отношение к жизни с опорой на внутренние ресурсы», позволяет утверждать, что, в случае успешной адаптации, самостоятельная активность испытуемых опирается на внутрипсихические ресурсы, характеризующиеся адекватной самооценкой социальной недостаточности в основных сферах жизнедеятельности «способность к ориентации в окружающей действительности», «способность к общению», а также адекватным оцениванием «уровня своего здоровья», «положительного отношения к будущему», «удовлетворенностью материальным положением», но, что особенно важно, «субъективным рациональным отношением к инвалидности» которое у этих пациентов более личностно обеспечивается за счет реакции на анвалидизирующее заболевание по типу «прпняшя»

Адаптированные пациенты способны переосмыслить свои изменившиеся возможности и жизненные планы, корректировать будущие перспективы и относится к себе «более реально», адекватно оценивая свою самоэффективность, учитывая, что теперь возможно, а что является недоступным, о чем свидетельствует адекватная самооценка «уровня своей инвалидности», отсутствие чувства ущербности, а также отсутствие в структуре совладаю-щего поведения неконструктивных (дезадаптирующих) эмоциональных сов-ладающих стратегий, в то время как основной совладающей стратегией у этих пациентов, является - «оптимизм», как один из наиболее важных способствующих адаптации интрапсихических ресурсов

В случае дезадаптации, первый фактор, условно названный нами «социально-психологическая адаптация с опорой на внешнюю помощь и поддержку», характеризует активность испытуемых с тенденцией к незрелым, зависимым формам поведения, с ориентацией на внешние взаимодействия - «роль друга», «отношение к семье», «принятие других», «ухудшение отношений на работе из-за болезни», «ухудшение общения из-за болезни» и на формирование субъективного эмоционального отношения, искажающего реальность, характеризующегося неудовлетворенностью всеми аспектами социальной жизни в целом, субъективным ощущением себя более «социально фрустрированным», «ощущением неудачливости в жизни», «сниже-

нием физической привлекательности», «неудовлетворенностью своей внешностью» и «значимостью социальных последствий возникающих из-за болезни в целом».

Вышеперечисленные особенности адаптационной активности характеризуют формирование «субъективного отношения личности к инвалидности», которое, как показало исследование, занимает определяющие позиции в регуляции адаптационного процесса

Инвалидизирующее заболевание порождает необходимость адаптации человека к своим изменившимся возможностям Активизация имеющихся индивидуально-психологических и социально-средовых ресурсов формирует у личности или адекватное отношение к себе как к человеку, у которого из-за инвалидизирующего заболевания изменились возможности, способности, но который, переосмыслив свое новое состояние, все же реализуется в новых жизненных условиях, либо искаженное восприятие всей картины инвалидизирующего заболевания и «себя как инвалида» в целом

Адекватное субъективное восприятие инвалидности позволяет человеку сформировать адаптивное проблемно-решающее поведение, направленное на переосмысление, понимание и принятие себя в новых жизненных условиях, что фактически и является механизмом адаптации В то время как искаженное восприятие себя в ситуации инвалидизирующего заболевания, способствует дезадаптивному поведению, связанному с уходом от решения задач по реализации адаптации к своим изменившимся возможностям, и негативно влияет на весь адаптационный процесс

. - - ^ \ ) " социально-средовых показателей «адаптированных» и «дезадаптированных» пациентов позволяет судить об их влиянии на уровень социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, а соответствующие характеристики принимаются нами за адаптационные ресурсы.

Таблица 4

Классификация ресурсов, способствующих социально-психологической адаптации

Психологический (личностный) уровень Социально-средовой уровень

- Устойчивость эмоционально-волевой сферы - Адекватная (устойчивая) самооценка. - Отсутствие алекситемии - Интернальность (ответственность) - Интегрированная идентичность - Доминирование, активность - Отсутствие социальной фруст-рированности - Отсутствие группы инвалидности (как показателя социальной недостаточности в основных сферах жизнедеятельности) - Наличие семьи, детей.

- Гармоничная система отношений.

- Адекватное субъективное отношение к болезни и инвалидности

- Многообразие потребностно-моти-вационной сферы.

- Использование адаптивных совла-дающих стратегий

- Отсутствие напряженности защитных механизмов

- Наличие профессиональной деятельности.

- Уровень полученного образования (наличие профессионального образования)

- Фактический доход, превышающий прожиточный минимум

В четвертой главе «Обсуждение полученных материалов» обобщаются в более широком научном контексте результаты проведенного исследования, описывается новая концептуальная модель «внутренней картины инвалидности», сформулированы практические рекомендации, заключение и выводы

Внутренняя картина инвалидности (генез, структура, функции, свойства). Существование у пациентов определенных представлений об инвалидности и ожиданий в отношении возможности ее получения позволяют сделать вывод о важности выделения такой социально-психологической категории, как субъективное отношение к инвалидности, которое фактически является «внутренней картиной инвалидности» (ВКИ)

Под внутренней картиной инвалидности (ВКИ) мы понимаем возникающий, комплекс представлений, чувств и переживаний о себе как о социально-недостаточном субъекте, сформировавшихся в условиях ин-валидизирующего заболевания, на основании которых у человека происходит трансформация самосознания, планирование своего поведения и преобразование всей дальнейшей перспективы своего существования в соответствии с возникшими изменениями.

ВКИ имеет следующую структуру

- эмоциональный уровень - весь спектр чувств, переживаний и реакций, возникающих к себе как к инвалиду жалость, тревога, беспокойство, страх, вина и потеря надежды, ощущение своей неполноценности, несостоятельности, ущербности,

- когнитивный (интеллектуально-информационный) уровень. Осознание своих изменившихся возможностей Совокупность знаний всех правовых, экономических, медицинских, реабилитационных возможностей, которые становятся доступными в результате получения статуса «инвалид» Знание динамичного свойства категории «инвалидность», возможности ее обратимости как в сторону увеличения, так и в сторону снижения,

- мотивационный уровень (спектр потребностей и мотивов личности) Формирование адаптивных механизмов в ситуации адаптации к инвалидности направленность на реабилитацию, адекватное принятие факта из-

менения социального статуса (снятие, либо понижения группы инвалидности) или формирование дезадаптивных механизмов «рентное» поведение, сутяжничество, планирование получения каких-либо выгод от ситуации инвалидности, социальное иждивенчество

На наш взгляд, наиболее важным отличительным свойством «внутренней картины инвалидности» от «внутренней картины болезни» является различная степень их обратимости.

Болезнь (без стойкого нарушения функции организма) обратима до уровня здоровья, в то время как обратимость инвалидности (социальной фиксации степени тяжести заболевания) до уровня здоровья достаточно часто невозможна, так как она предполагает наличие стойких нарушений тех или иных функций организма, обусловливающих возникновение социальной недостаточности в связи с наступлением ограничений в сферах жизнедеятельности, в результате чего человеку необходима социальная защита Именно фактор обратимости обусловливает динамическое свойство категории «инвалидность», понимание которого зачастую недоступно для человека, находящегося в условиях инвалидизирующего заболевания, считающего, что инвалидность - это раз и навсегда присвоенный статус

Можно сказать, что у инвалидности (ВКИ) генез более социален, в отличие от болезни (ВКБ) и ее биологического генеза, так как последствия инвалидности формируются в связи с возникающими ограничениями основных сфер жизнедеятельности Учитывая различную обратимость инвалидности и болезни, можно говорить о том, что «внутренняя картина инвалидности» обусловливает более тяжелую реакцию человека в связи с тем, что не всегда удается достичь полного возврата к здоровью, что воспринимается более тяжело в социально-психологическом плане и требует реадаптации человека к новому социальному статусу

Функция ВКИ приспособительная и адаптационная и означает процесс адаптации именно к инвалидности и к себе «как к инвалиду»

Фактически субъективное представление человека об инвалидности (когнитивно-информационный уровень), его общая эмоциональная комфортность (эмоциональный уровень) и осознание своих истинных потребностей, определяющих дальнейшее поведение, планы и перспективы будущего (мотивационный уровень), являются программой жизнедеятельности, позволяющей прогнозировать дальнейшее социальное поведение человека в зависимости от деформации вышеописанных уровней «внутренней картины инвалидности» Таким образом, данный феномен возможно рассматривать не просто как психологическое новообразование, а как экзистенциальную жизненную концепцию личности, реализующуюся в условиях инвалидизирующего заболевания

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, сформулированы выводы:

1. Теоретический анализ основных направлений изучения социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалиди-зирующего заболевания, а также методологические основы современной концепции инвалидности, позволяют рассматривать адаптацию, как многоуровневый процесс, происходящий на биологическом (соматическом) уровне, затрагивающем все аспекты, связанные с заболеванием, психологическом уровне, затрагивающем эмоционально-волевую, когнитивную, мо-тивационную и поведенческую сферу личности; а также социальном уровне, затрагивающем такие характеристики, как семейный, образовательный, профессиональный статус, и уровень дохода, что потребовало широкого спектра психодиагностического инструментария изучающего вышеперечисленные адаптационные характеристики.

2 Любая экспертная ситуация, первичное освидетельствование, ежегодное плановое переосвидетельствование и, особенно, освидетельствование, результатом которого является экспертное решение, не оправдывающее ожидание человека, является дезадаптирующей, в связи с возможным изменением социального статуса, что подтверждают выявленные положительные взаимосвязи «экспертной ситуации» с «уровнем социально-психологической адаптации», «проявлениями физической агрессии», «субъективным отношением к инвалидности» с доминированием эмоционального компонента, «чувством ущербности, сформировавшимся из-за заболевания», использованием совпадающей эмоциональной стратегии «протест» и сниженным «уровнем дохода»

3. Анализ социально-психологической адаптации пациентов, находящихся в ситуации экспертизы и в процессе лечения показал существенные различия в их социально-психологических характеристиках, что подтверждают статистически достоверные различия в следующих индивидуально-личностных адаптационных компонентах, проявляющихся, в «физической и вербальной агрессии», «негативизме», «раздражительности», «алекситемии», «тенденции к экстернальности», «кризисе личностной и социальной идентичности», «сужении потребностно-мотивационной направленности личности», «неадекватной самооценке своих личностных качеств, состояний и самоэффективности», «неудовлетворенности семейными отношениями», «тревожности в семье», «негативном отношении к будущему», в напряженности психологических защит: «подавление», «замещение», и доминировании эмоционально-ориентированного совпадающего поведения «агрессивность», «безнадежность», «протест», а также соци-ально-средовых компонентах адаптации, которые обнаруживают наибольший дефицит в таких сферах, как экономическая нестабильность, свя-

занная со (.(сниженным уровнем дохода» и социально-психологическая нестабильность, связанная со ((сменой социального статуса»

4. У дезадаптированных пациентов «субъективное отношение к инвалидности» характеризуется доминированием эмоционального компонента в отношении к себе, как к социально-недостаточному субъекту, недифференцированным восприятием категорий «болезнь и инвалидность», непониманием свойства обратимости статуса «инвалид», что проявляется в экспертной ситуации в неадекватной самооценке своей социальной недостаточности, инвалидности и здоровья, высокой степени ролевой идентификации с позицией «я инвалид», актуализации «потребности в социальной защите», и обнаруживает устойчивую положительную корреляционную взаимосвязь со сниженным «уровнем социально-психологической адаптации», «дезадаптивными эмоциональными совпадающими стратегиями» и «многократными оспариваниями решений бюро медико-социальной экспертизы» Дезадаптация характеризуется «внешними», «незрелыми» личностными тенденциями, зависимыми формами поведения, которые приводят к искажению субъективного представления о себе «как о социально недостаточном субъекте» и формируют дезадаптивное поведение личности, связанное с непринятием своего социального статуса и его многократными оспариваниями в государственных учреждениях медико-социальной экспертизы

5. Важнейшим отличительным признаком относительно успешной адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, является адаптивное проблемно-решаюшее поведение, посредством адекватного отношения к себе и своей самоэффективности ориентированное на принятие своих изменившихся возможностей, переосмысление и самореализацию в новых жизненных условиях Ведущими адаптационными ресурсами (по результатам статистически достоверных различий, корреляционного и факторного анализа) являются следующие индивидуально-психологические характеристики: «устойчивость эмоционально-волевой сферы», «положительная самооценка», «отсутствие алекситемии», «ин-тернальность», «интегрированная идентичность», «черты доминирования», «гармоничная система отношений», «адекватное субъективное отношение к инвалидности», «многообразие потребностно-мотивационной сферы», «использование адаптивных совпадающих стратегий», «отсутствие напряженности защитных механизмов» и социально-средовые характеристики «наличие семьи, детей», «наличие профессиональной деятельности», «уровень полученного образования (высшее, профессиональное образование)», «фактический доход, превышающий прожиточный минимум»

6. Полимодальные изменения в психическом состоянии личности, связанные с субъективным восприятием своей социальной недостаточности и

инвалидности в целом, получили отражение в психологическом новообразовании «внутренняя картина инвалидности» (ВКИ), которая представлена на эмоциональном, когнитивном и мотивационном уровне, и в отличие от «внутренней картины болезни (ВКБ) имеет различную степень обратимости, обусловливающую ее динамическое свойство и более социальный генез, так как последствия инвалидности для человека более значимы в социально-психологическом плане, в связи с возникновением ограничений в сферах жизнедеятельности, формирующих его социальную недостаточность.

7. Полученные статистически достоверные различия характеристик, рассмотренных в динамике, в зависимости от срока пребывания на инвалидности, свидетельствуют о повышении «уровня социально-психологической адаптации» и многих ее индивидуально-психологических структурных компонентов уже в течение первого года нахождения на инвалидности, что делает законодательно установленные экспертные переосвидетельствования больных (в процессе которых возможно изменение степени тяжести инвалидности) мощным стрессом, требующим реадаптации к новому социальному статусу

8. Коррекция дезадаптивных проявлений, связанных с недостаточностью вышеперечисленных ресурсных возможностей, обусловливающих де-задаптивные проявления ВКИ и психологическое сопровождение пациентов на всех этапах заболевания, будет способствовать оптимизации процесса социально-психологической адаптации, что особенно важно для пациентов утративших инвалидность, так как право на получение психологической помощи в учреждениях социальной защиты по нормативным документам предоставляется лишь инвалидам, посредством реализации ИПР (индивидуальной программы реабилитации)

По теме диссертации опубликовано 20 научных статей.

В журналах, рекомендованных ВАК:

1. Морозова, ЕВ Аспекты социально-психологической адаптации в практике медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов [Текст] /ЕВ. Морозова // Вестник КГУ им Н.А Некрасова Серия Психологические науки«Акмеологияобразования».-2007.-Т. 13 -№4 -С 124-127

Другие научные публикации:

2. Морозова, ЕВ Социально-психологическая адаптация пациентов вследствие хронической эндокринной патологии и онкологических заболеваний [Текст] /ЕВ Морозова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - М.: Изд-во «Медицина». - 2007 - № 3 - С. 5-8.

3 Морозова, Е В «Внутренняя картина инвалидности (генез, структура, функции, свойства) [Текст] / ЕВ. Морозова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - М • Изд-во «Медицина» - 2008 - № 1 - С. 42-46

6 Морозова, Е.В. Субъективное отношение к инвалидности у пациентов в процессе прохождения медико-социальной экспертизы [Текст] / В В Козлов, Е В Морозова, Н.Б Шабалина // Седьмая волна сборник научных статей. Вып 3. - Ярославль-Минск- МАПН, 2007. - С 143-153.

7. Морозова, Е.В Субъективное отношение к инвалидности у лиц в ситуации медико-социальной экспертизы и его социально-психологическое значение [Текст] /ЕВ Морозова // Человеческий фактор. Социальный психолог -2007.-№2.-С 77-79

8 Морозова, Е В Исследование эмоционального и рационального компонента в структуре субъективного отношения к инвалидности у пациентов в ситуации медико-социальной экспертизы [Текст] / ЕВ. Морозова// Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии -2007. -№ 1-2 -С 81-86

9. Морозова, Е.В Особенности личностной и социальной идентичности инвалидов вследствие хронической эндокринной патологии и онкологических заболеваний [Текст] /ЕВ Морозова // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии -2007. -№1-2 -С 132-136

10 Морозова, ЕВ Характерные особенности трансформации адаптационных характеристик пациентов, вследствие хронической эндокринной патологии и онкологических заболеваний на различных этапах инвалидности [Текст] /ЕВ Морозова // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии -2007 -№3-4 -С 34-36

Формат 60x84 1/16 Уел печ л - 1,3 Тираж 100 экз

Отпечатано на ризографе МАПН Ярославль, проезд Матросова, 9. Оф. 206. Телефон (0852) 47-86-66

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Морозова, Елена Валерьевна, 2008 год

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ЛИЧНОСТИ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В УСЛОВИЯХ ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1.1. Теоретический анализ развития научных взглядов на проблему адаптации. Основные направления в исследовании адаптации.

1.2. Инвалидность как медико-социально-психологическая проблема.

1.3. Современная концепция медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.36 •

1.4. Особенности течения онкологических заболеваний и заболеваний вследствие хронической эндокринной патологии.

Глава 2. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМОГО МАТЕРИАЛА.

Глава 3. ИССЛЕДОВАНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ РЕСУРСОВ ЛИЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. Постановка проблемы и стратегия исследования.

3.2. Сравнительный анализ изучаемых характеристик пациентов, находящихся в ситуации экспертизы и лечения.

3.2.1. Исследование трансформации изучаемых характеристик в зависимости от срока пребывания на инвалидности.

3.2.2. Выделение ресурсов, способствующих реализации социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ.

4.1. Восприятие инвалидности в массовом сознании людей.

4.2. Внутренняя картина инвалидности (ВКИ).

Генез. Структура. Функции. Свойства.

Введение диссертации по психологии, на тему "Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания"

Актуальность проблемы определяется наличием в социально-демографической структуре общества значительного количества лиц, находящихся в процессе инвалидизирующего заболевания, что подтверждается данными ведущих специалистов в этой области знаний (Л.П. Гришина, Д.И. Лаврова, А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, Л.Н. Чикинова, Н.Б. Шабалина и др.).

Социально-психологические проблемы пациентов, находящихся в условиях инвалидизирующего заболевания, в процессе которого возможна смена социального статуса, как в связи с первичным установлением группы инвалидности, так и в связи с ее утратой или снижением, а также изменением степени ограничения трудовой деятельности (что влечет за собой смену профессионального статуса), зачастую, приводят к дезадаптации человека.

По данным Федерального Бюро медико-социальной экспертизы (ФБ МСЭ) Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. проведено 3211 освидетельствований в порядке обжалования. Данный факт свидетельствует о том, что 3211 человек были не согласны с экспертным решением, вынесенным на основе существующих нормативных показателей в отношении их социальной недостаточности, что представляет собой социально-психологическую проблему, не только для конкретного человека, но и для всего общества в целом, и требует изучения.

Проблема инвалидности за последний период изучалась многими отечественными учеными с различных точек зрения. Основные аспекты в этой области традиционно сосредоточены на вопросах изучения качества социальной работы, предоставления всего спектра медико-социальных проблем, связанных с инвалидностью (Н.Ф. Дементьева, Т.В. Зозуля, Д.И. Лаврова, А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, Л.П. Храпылина, Н.Б. Шабалина). Были проведены исследования посвященные изучению интеграции инвалидов (Т.А. Добровольская, B.C. Ткаченко, Т.И. Холостова, Н.Б. Шабалина). Иной аспект изучения проблемы адаптации человека в ситуации инвалидизирующего заболевания представлен теорией кризисов развития личности (Б.С. Братусь,

Ф.В. Василюк, JI.C. Выготский, Б.В. Зейгарник, В.В. Козлов). В контексте работ изучающих социально-психологические проблемы инвалидов вследст- . вие различных заболеваний и влияние инвалидности на личность человека (Т.Н. Адеева, Т.А. Добровольская, Н.В. Львова, Ж.В. Порохина, В.А. Чер-ничкина) не отмечено исследований, посвященных вопросам субъективного восприятия инвалидности и адаптации к этому статусу с учетом особенностей экспертной ситуации, связанной с возможной сменой социального статуса. Таким образом, жизнедеятельность человека в процессе адаптации на различных этапах инвалидности еще недостаточно изучена отечественными психологами.

Как правило, человек, ставший инвалидом, отождествляет понятия «болезнь» и «инвалидность». В современной концепции медико-социальной экспертизы и реабилитации эти понятия не идентичны. Согласно критериям по установлению группы инвалидности, показателями для признания больного инвалидом являются лишь такие нарушения функций организма, которые ограничивают в той или иной степени определенные виды жизнедеятельности (трудовую, учебную, общение, контроль за своим поведением, ориентировку в окружающей действительности, самообслуживание и передвижение). Этим и объясняется тот факт, что болезнь — это не всегда инвалидность, и не каждый больной человек является инвалидом.

Отсутствие знаний всех нормативных подходов, которыми руководствуются специалисты, работающие в государственных учреждениях медико-социальной экспертизы, у больных, претендующих на статус инвалида, приводят их к разочарованию в отношении экспертных решений. Зачастую, это порождает конфликтные ситуации, как во время самой процедуры медико-социальной экспертизы, так и в душе человека, считающего данный исход не справедливым. Особенно часто это наблюдается при повторных освидетельствованиях, когда при очередном переосвидетельствовании вносятся изменения, влекущие за собой проблемы экономического и социально-психологического характера. Такие решения экспертов часто воспринимаются че- • ловеком как ошибочные, недостаточно компетентные и даже как оскорбительно небрежные. У человека возникает глубокое непонимание ситуации, когда болезнь осталась, а «инвалидность сняли», так как различие между категориями «болезнь» и «инвалидность» не осознается, что провоцирует неадекватность реакций, формирует неадаптивное поведение личности. В процессе обжалований в ФБ МСЭ предыдущих экспертных решений поведение пациентов и их эмоциональные реакции характеризуются повышенной конфликтностью, агрессивностью, неспособностью к принятию сложившейся ситуации в отношении изменения своего социального статуса. Подобное поведение человека, многократно оспаривающего решения бюро МСЭ, сопровождающееся вышеперечисленными эмоциональными и поведенческими реакциями, является, с нашей точки зрения, дезадаптивным, не способствующим социально-психологической адаптации личности. Данные наблюдения в отношении реакций пациентов, проявляющихся в процессе процедуры экспертного освидетельствования, послужили основанием для проведения настоящего исследования, изучающего социально-психологическую адаптацию личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, в процессе которого возможна смена социального статуса.

С этой целью мы исследовали пациентов, имеющих различные заболевания в отношении течения и дальнейшего прогноза — сахарный диабет первого и второго типа, и пациентов с онкологическими заболеваниями после удаления злокачественных новообразований различной локализации. Нам представляется интересным изучить особенности социально-психологической адаптации у пациентов с неизлечимым хроническим заболеванием, сопровождающим человека всю его последующую жизнь, и заболеванием, связанным с внезапной витальной угрозой в зависимости от жизненной ситуации, в которой они находятся (ситуация экспертизы и реабилитационного лечения). В виду различного характера и течения вышеуказанных нозологий, требующих дифференцированных экспертных и реабилитационных подходов, у пациентов формируется определенное субъективное отношение к своей болезни и возможностям получения вследствие этого инвалидности, а значит, своей социальной недостаточности. Вышеизложенные соображения обусловили выбор темы и определили цель исследования, которая состоит в изучении социально-психологической адаптации личности, многократно оспаривающей решения медико-экспертных комиссий в связи с непринятием своего социального статуса.

Объект исследования — процесс социально-психологической адапта- • ции личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, предполагающего смену социального статуса.

Предмет исследования — индивидуально-личностные (психологические) и социально-средовые характеристики пациентов с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет первого и второго типа) и пациентов после удаления злокачественных новообразований различной локализации, находящихся в процессе медико-социальной экспертизы и в процессе реабилитационного лечения.

Гипотезы исследования состоят в следующем:

1. Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, может затрудняться не только негативным воздействием болезни в связи со снижением функциональных способностей, но и необходимостью смены социального статуса в результате неготовности человека разрушать уже сформировавшееся отношение к себе «как к инвалиду» и к ситуации инвалидности в целом.

2. Сложившееся представление о себе «как об инвалиде» и о ситуации инвалидности в целом отражает субъективное восприятие человеком своей социальной недостаточности и является самостоятельным психологическим новообразованием, представленным на эмоциональном, когнитивном и мо-тивационном уровне, влияющем на адаптацию личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.

3. Дезадаптивное поведение экспертных пациентов, связанное с многократными переосвидетельствованиями и сопровождающееся различными эмоциональными реакциями по поводу непринятия своего социального статуса обусловливается недостатком определенных индивидуально-личностных и социальных ресурсов, отсутствие либо недостаточность которых необходимо выявить.

В соответствии с целью и гипотезами исследования определен круг задач:

1. Изучить и проанализировать зарубежную и отечественную литературу, как по проблеме социально-психологической адаптации в целом, так и по проблеме адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.

2. Определить уровень социально-психологической адаптации и исследовать ее специфику у пациентов, многократно оспаривающих решения бюро МСЭ, и у пациентов с теми же нозологическими категориями, но не связанных с ситуацией медико-социальной экспертизы.

3. Выявить специфические особенности адаптации пациентов, находящихся на различных этапах инвалидности, с учетом первичного и последующих этапов нахождения на инвалидности.

4. На основании анализа индивидуально-личностных (психологических) особенностей и социально-средовых характеристик пациентов, находящихся в процессе смены социального статуса и в процессе лечения, составить классификацию ресурсов, способствующих адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.

5. Разработать методические рекомендации для врачей-экспертов и психологов служб МСЭ по психологическому сопровождению и реабилитации больных, находящихся в процессе смены социального статуса, с целью повышения их социально-психологической адаптации и интеграции в общество.

Методологическую и теоретическую основу составили: положение о необходимости целостного подхода к изучению человека в системе его взаимосвязей с миром (Б.Г. Ананьев, В.Н. Мясищев); концепции личностного кризиса (Ф.Е. Василюк, JI.C. Выготский, В.В. Козлов, Э. Эриксон); концепция кризиса социальной идентичности (Г.М. Андреева, H.JI. Иванова, Н.М. Лебедева, В.В. Павленко, Г.У. Солдатова и др.); феноменологический подход к исследованию личности (К. Роджерс); представления о взаимосвязи психического и соматического (М.С. Лебединский, В.Н. Мясшцев, В.Н. Николаева, Е.Т. Соколова, А.Ш. Тхостов); положения об адаптации человека в экстремальных ситуациях и об адаптационном потенциале (Г.М. Андреева, Ф.Б. Березин, Д.А. Леонтьев, А.Г. Маклаков, А.А. Налчаджян); работы (Р. Лазаруса, Э. Хайма); о защитах и механизмах совладания с жизненными трудностями; методологические положения о значении защитных механизмов для адаптации в психоаналитической концепции личности (А. Фрейд, 3. Фрейд, X. Хартман); теория базовых потребностей личности и идеи о смысле жизни, целях и потребностях человека (Д.А. Леонтьев, А. Маслоу, В. Франки, И. Ялом); концептуальные идеи медико-социальной экспертизы, реабилитации инвалидов и современной концепции инвалидности (P.M. Вой-тенко, Т.А. Добровольская, М.М. Кабанов, В.М. Коган, А.И. Осадчих, Н.Б. Шабалина и др.).

Для реализации сформулированных целей и проверки гипотезы подобран специальный комплекс исследовательских методов, включающий в себя, как теоретико-методологический анализ зарубежных и отечественных литературных источников по исследуемой проблеме, так и клинико-психоло-гический метод для исследования клинических групп с помощью психологических методик, клинического интервью и наблюдения, а также метод математической статистики для обработки результатов исследования.

На начальном этапе обследования проводилась клиническая беседа, в процессе которой выявлялись клинико-демографические и социальные характеристики, а таюке особенности субъективного отношения к инвалидности. Далее исследование проводилось с помощью следующих методик: «Диагностика социально-психологической адаптации» (СПА) (К. Роджерс, Р. Даймонд); «Диагностика уровня социальной фрустрированности» (УСФ) (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева); «Индекс жизненного стиля» (life stile index) (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева)» «Шкала Э. Хайма» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева); «Незаконченные предложения» (Сакс-Сидней); «Методика, выявляющая преобладающее состояние, порождаемое семейными взаимоотношениями» (Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис); «Опросник Г. Айзенка» (EPI) (адаптация А.Г. Шмелева); «Опросник Басса-Дарки» (Д.Я. Райгородский); «Двадцать утверждений» (М. Кун, Т. Макпартлэнд); «Опросник социальной значимости заболевания» (Сердюк); изучение потребностно-мотивационной сферы, с помощью исследования ответов на вопрос: «Что ты хочешь?» (И. Ялом); модифицированный вариант методики «Шкалы» (Дембо - Рубинштейн), в которую добавлены основные сферы жизнедеятельности, ограничение в которых формирует инвалидизацию; «Торонтская Алекситемическая шкала» (TAS).

В качестве метода математической статистики использовался пакет программ «STATISTICA for Windows 6.0».

Достоверность и обоснованность полученных результатов и выводов обеспечивается использованием комплекса методов, адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования. Системный подход, репрезентативность выборки (ее общая численность составила 131 чел.), применение количественного, качественного анализа результатов и статистическая обработка данных обеспечивают высокий уровень достоверности и надежности полученных результатов и выводов.

Практической базой исследования стало Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы Минздравсоцразвития РФ, на базе которого в течение 2004 — 2007 гг. были обследованы пациенты вышеуказанных нозологических категорий, находившихся в клинике ФБ МСЭ либо в процессе медико-социальной экспертизы (далее экспертные пациенты), либо в процессе реабилитационного лечения, не связанного с ситуацией экспертизы (далее пациенты на лечении) в специализированных отделениях (эндокринологическом и онкологическом).

Научная новизна исследования заключается в том, что в результате анализа подходов к изучению социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания и проведенного исследования субъективного отношения личности к инвалидности и к себе «как к инвалиду», предложена феноменологическая модель «внутренней картины инвалидности» (ВКИ). Определено ее отличие от «внутренней картины болезни» (ВКБ), описаны ее генез, структура, функции и свойства, вариативность установок в отношении инвалидности и смены социального статуса с позиции их адаптивности, описаны адаптивные и дезадаптивные проявления «внутренней картины инвалидности» на всех представленных уровнях (когнитивном, эмоциональном и мотивационном). Также в работе впервые исследовалось наличие «роли больного и инвалида» в структуре идентичности и степень ролевой идентификации пациентов с этим статусом в зависимости от уровня социально-психологической адаптации и жизненной ситуации, в которой находились пациенты. В ходе исследования выявлены характерные особенности субъективного отношения к инвалидности у пациентов многократно оспаривающих решения бюро МСЭ. Эмпирически доказано, что существует достоверная взаимосвязь между субъективным отношением к инвалидности, уровнем социально-психологической адаптации и формированием адаптационных механизмов.

Теоретическая значимость работы состоит в том, что обобщены теоретические и методологические концепции изучения личности, находящейся в условиях болезни и инвалидности. В результате исследования социально-психологической адаптации пациентов, находящихся в условиях инвалидизирующего заболевания, дана психологическая характеристика как экспертных пациентов, многократно оспаривающих свой социальный статус в государственных органах МСЭ, так и пациентов, не связанных с фрустрирующей ситуацией экспертизы. Важной теоретической разработкой являются полученные в исследовании результаты, характеризующие адаптационные компоненты пациентов с различным уровнем адаптации. На этом основании разработана классификация индивидуально-психологических и социальных ресурсов, способствующих адаптационному процессу именно «высоко адаптированных» пациентов, независимо от нозологических категорий. Данная классификация также отражает «мишени» для психокоррекционного воздействия на дезадаптнвные проявления, возникающие у пациентов, находящихся в процессе адаптации к инвалидизирующему заболеванию.

Практическая значимость исследования заключается в разработке методических рекомендаций, применении новых методических приемов исследования личности для целей МСЭ и реабилитации, что будет способствовать расширению реабилитационных возможностей пациентов, находящихся в процессе инвалидизирующего заболевания, с целью оптимизации их социально-психологической адаптации и профилактики возникновения деструктивных последствий инвалидности. Также данные, полученные в исследовании, широко применяются на кафедре постдипломного образования и повышения квалификации медицинских психологов, социальных работников, врачей-экспертов, реабилитологов и другого медицинского персонала в системе медико-социальной экспертизы и реабилитации при «ФБ МСЭ». В рамках реабилитационных программ с пациентами, находящимися на лечении и освидетельствовании в клинике «ФБ МСЭ», проводятся индивидуальные и групповые коррекционные занятия, направленные на коррекцию субъективного отношения к инвалидности, выявление, поддержание и развитие ресурсов для преодоления социально-психологической дезадаптации, в процессе которых широко используются полученные научно-практические наработки.

Апробация результатов исследования прошла на конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Минздравсоцразвития РФ. Также основные положения исследования докладывались и обсуждались на международной научно-практической конференции, посвященной Дню инвалидов (Москва, 1819 ноября 2004 г.), на Втором съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии (Москва, 26-27 октября 2006 г.), на шестом международном социальном конгрессе «Глобализация: настоящее и будущее России», (Москва, 2425 ноября 2006 г.), на шестом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 30 октября — 1 ноября 2007 г.), на городской конференции

Социальная реабилитация инвалидов по ИПР: взаимодействие филиалов ГБ МСЭ и ОСР КЦСО» (Москва, 20 декабря 2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, — сложный процесс, так как он обусловлен не только интрапсихическими изменениями, связанными с заболеванием, но и отсутствием социально-психологической стабильности в отношении статуса — инвалид, природа которого непостоянна. Непонимание динамичного свойства инвалидности, а также отождествление категорий «болезнь» и «инвалидность», зачастую, приводят к дезадаптивному поведению личности.

2. Дезадаптивное поведение, проявляющееся в непринятии своего социального статуса и его многократных оспариваниях в бюро МСЭ, обусловливается субъективным отношением к себе как к социально-недостаточному субъекту, сформировавшемуся в результате сложной взаимосвязи индивидуально-психологических и социально-средовых особенностей личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.

3. Субъективное отношение к себе как к социально недостаточному субъекту и к ситуации инвалидности в целом, сформированное личностью в условиях инвалидизирующего заболевания, является самостоятельным психологическим новообразованием и означает «внутреннюю картину инвалидности» (ВКИ), отличающуюся от «внутренней картины болезни» (ВКБ), так как последствия инвалидности для человека более значимы в социально-психологическом плане в связи с возникновением ограничений в основных сферах жизнедеятельности.

4. Важнейшим отличительным признаком относительно успешной адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, является формирование адекватного отношения к себе и своей самоэффективности, ориентированное на принятие своих изменившихся возможностей, переосмысление и самореализацию в новых жизненных условиях вопреки дезадаптивным личностным тенденциям, приводящим к искажению субъективного представления о себе, формирующего дезадаптивное поведение личности.

Структура диссертации:

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Общий объем работы 249 страниц. Диссертация содержит 18 таблиц и 21 рисунок. Список литературы содержит 221 публикацию, из которых - 32 на иностранных языках.

Заключение диссертации научная статья по теме "Социальная психология"

Результаты исследования свидетельствуют о том, что адекватный когнитивный уровень при наличии социально-средовых ресурсов формирует адекватную мотивацию человека. Люди, не оформившие инвалидность, либо люди с адекватной установкой в отношении инвалидности, хорошо понимают, что она способна им дать, и реально оценивают свои возможности как более высокие, чем получение льгот при инвалидности, так как в их самосознании не отражена их социальная недостаточность, они не чувствуют себя социально-недостаточными субъектами и осознают собственную самоэффективность. А их информационная осведомленность (когнитивный уровень) позволяет сравнить свои возможные перспективы как при наличии инвалидности, так и в противоположном случае. Отсутствие надежды на полноценную жизнь и замещение ее вторичными выгодами в смысле компенсации утраченного здоровья — результат деформации всех структурных уровней «внутренней картины инвалидности».

При исследовании «внутренней картины инвалидности» необходимо учитывать адаптивные и дезадаптивные проявления каждого уровня дан- . ной психологической категории.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование имело целью изучить процесс социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, которое подразумевает возможность смены социального статуса, а также выявить характерные особенности адаптации пациентов, находящихся в процессе смены социального статуса, и пациентов, не связанных с фрустрирующей ситуацией экспертизы. Анализ полученных данных помог выявить индивидуально-личностные (психологические) и социальные ресурсы, способствующие реализации социально-психологической адаптации личности. Актуальность данной проблемы подтверждается увеличением роста пациентов, многократно оспаривающих решения медико-экспертных комиссий, в связи с не оправдавшимися ожиданиями по поводу ■ смены социального статуса, что ставит в ранг первостепенных задач развитие реабилитационных программ, направленных как на оптимизацию адаптационного процесса этой социально-демографической группы граждан, так и на предупреждение подобного поведения уже на первичном этапе инвалидизирующего заболевания.

На современном этапе развития медицинских реабилитационных технологий для многих инвалидов возрастает возможность восстановить, либо в той или иной степени компенсировать утраченные функции. Однако это влечет за собой проблему социально-психологического характера — смену социального статуса. Находясь на инвалидности, человек приспосабливается к этому статусу, получая определенные льготы в виде социальной помощи и защиты. Утрачивая статус инвалида, либо нерабочую степень инвалидности, человек сталкивается с необходимостью изменения жизненного стереотипа: из роли инвалида и нерабочего человека ему необходимо стать работающим гражданином. В такой ситуации для личности возникает проблема по формированию задач, связанных с преодолением сложившегося кризиса за счет подключения имеющихся индивидуально-личностных и социально-средовых ресурсов. Справиться с адаптацией в этот сложный период удается не каждому, о чем свидетельствуют случаи многократных переосвидетельствований бывших инвалидов в связи с их желанием вернуть утраченный статус, и связанную с ним структуру интересов. Исследование показало, что для реализации адаптации человеку необходимо обладать как определенными личностными качествами, так и социальной поддержкой, что является психологическими и социальными ресурсами, определенная взаимосвязь которых и способна обеспечить реализацию адаптации.

Проведенное исследование комплекса индивидуально-психологических особенностей пациентов, находящихся в условиях инвалидизирующего заболевания, а также анализ их социальных и клинико-демографических характеристик подтверждает выдвинутые гипотезы и позволяет сформулировать следующие выводы:

1. Теоретический анализ основных направлений изучения социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, а также методологические основы современной концепции инвалидности, позволяют рассматривать адаптацию, как многоуровневый процесс, происходящий на биологическом (соматическом) уровне, затрагивающем все аспекты, связанные с заболеванием; психологическом уровне, затрагивающем эмоционально-волевую, когнитивную, мотивацион-ную и поведенческую сферу личности; а также социальном уровне, затрагивающем такие характеристики, как семейный, образовательный, профессиональный статус, и уровень дохода, что потребовало широкого спектра психодиагностического инструментария изучающего вышеперечисленные адаптационные характеристики.

2. Любая экспертная ситуация: первичное освидетельствование, плановое переосвидетельствование и, особенно, освидетельствование, результатом которого является экспертное решение, не оправдывающее ожидание человека, является дезадаптирующей, в связи с возможным изменением социального статуса, что подтверждают выявленные положительные взаимосвязи «экспертной ситуации» с <<уровнем социально-психологической адаптации», «проявлениями физической агрессии», «субъективным отношением к швалидности» с доминированием эмоционального компонента, «чувством ущербности, сформировавшимся из-за заболевания», использованием совпадающей эмоциональной стратегии «протест» и сниженным «уровнем дохода».

3. Сравнительный анализ характеристик пациентов, находящихся в ситуации экспертизы и лечения показал статистически достоверные различия, • «уровня социально-психологической адаптации» и следующих индивидуально-личностных адаптационных компонентов, проявляющихся у экспертных пациентов: в «субъективном отношении к инвалидности» с доминированием эмоционального компонента, «физической и вербальной агрессии», «негативизме», «раздражительности», «алекситемии», сниженной способности к «самопринятию и принятию других», «тенденции к экстернально-сти», «кризисе личностной и социальной идентичности», сужении «мотива-ционной направленности личности», «неадекватной самооценке своих личностных качеств, состояний и самоэффективности», «неудовлетворенности • семейными отношениями», «тревожности в семье», «негативном отношении к будущему», «значимости социальных последствий возникающих из-за болезни», «социальной фрустрированности», в напряженности психологических защит: «подавление», «замещение», и доминировании эмоционально-ориентированного совпадающего поведения: «агрессивность», «безнадежность», «протест»; а также социально-средовых компонентов адаптации, которые у экспертных пациентов обнаруживают наибольший дефицит в таких сферах, как экономическая нестабильность, связанная со «сниэюенным уровнем дохода» и социально-психологическая нестабильность, связанная со -«сменой социального статуса».

4. Дезадаптация характеризуется зависимыми формами поведения, «незрелыми» личностными тенденциями, ориентированными на внешние взаимодействия, непринятие своего социального статуса и его многократные оспаривания в государственных учреждениях медико-социальной экспертизы. «Субъективное отношение к инвалидности» у дезадаптированных пациентов, многократно оспаривающих решения бюро МСЭ, характеризуется доминированием эмоционального компонента в отношении к себе, как к социально-недостаточному субъекту, недифференцированным восприятием ка- • тегорий «болезнь и инвалидность», непониманием свойства обратимости статуса «инвалид», неадекватной самооценкой «уровня инвалидности», «здоровья» и ограничений в сферах жизнедеятельности, высокой степенью ролевой идентификации с позицией «я инвалид», актуализацией мотива «уход в болезнь и инвалидность», и обнаруживает положительную корреляционную взаимосвязь со сниженным «уровнем социально-психологической адаптации», «дезадаптивными эмоциональ-ными совладающими стратегиями» и «многократными оспариваниями решений бюро МСЭ».

5. Важнейшим отличительным признаком относительно успешной • адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, является адаптивное проблемно-решаюшее поведение, посредством адекватного отношения к себе и своей самоэффективности ориентированное на принятие своих изменившихся возможностей, переосмысление и самореализацию в новых жизненных условиях. Ведущими адаптационными ресурсами (по результатам статистически достоверных различий, корреляционного и факторного анализа) являются следующие индивидуально-психологические характеристики: «устойчивость эмоционально-волевой сферы», «положительная самооценка», «отсутствие алекситемии», «ин- -тернальность», «интегрированная идентичность», «черты доминирования», «гармоничная система отношений», «адекватное субъективное отношение к инвалидности», «многообразие потребностно-мотивационной сферы», «использование адаптивных совладающих стратегий», «отсутствие напряженности защитных механизмов» и социально-средовые характеристики: «наличие семьи, детей», «наличие профессиональной деятельности», «уровень полученного образования (высшее, профессиональное образование)», «фактический доход, превышающий прожиточный минимум».

6. Полимодальные изменения в психическом состоянии личности, связанные с субъективным восприятием своей социальной недостаточности и инвалидности в целом, получили отражение в психологическом новообразовании «внутренняя картина инвалидности» (ВКИ), которая представлена на эмоциональном, когнитивном и мотивационном уровне, и в отличие от «внутренней картины болезни (ВКБ) имеет различную степень обратимости, обусловливающую ее динамическое свойство и более социальный генез, так как последствия инвалидности для человека более значимы в социально-психологическом плане, в связи с возникновением ограничений в сферах . жизнедеятельности, формирующих его социальную недостаточность.

7. Полученные статистически достоверные различия характеристик, рассмотренных в динамике, в зависимости от срока пребывания на инвалидности, свидетельствуют о повышении «уровня социально-психологической адаптации» и многих ее индивидуально-психологических структурных компонентов в процессе нахождения на инвалидности, что делает законодательно установленные экспертные освидетельствования больных через год, два или пять лет (в процессе которых возможно изменение степени тяжести инвалидности) мощным стрессом, требующим реадаптации к новому социаль- , ному статусу.

8. Коррекция дезадаптивных проявлений, связанных с недостаточностью вышеперечисленных ресурсных возможностей, обусловливающих дезадап-тивные проявления ВКИ и психологическое сопровождение пациентов на всех этапах заболевания, будет способствовать оптимизации процесса социально-психологической адаптации, что особенно важно для пациентов утративших инвалидность, так как право на получение психологической помощи в учреждениях социальной защиты по нормативным документам предоставляется лишь инвалидам, посредством реализации ИПР (индивидуальной про- , граммы реабилитации).

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Морозова, Елена Валерьевна, Ярославль

1. Адеева, Т.Н. Социально-психологические проявления кризиса инвалидности и условия его преодоления: дис. . канд. психол. наук. — Кострома, 2004. 203 с.

2. Айрапетян, С.Г. Возникновение, развитие и основные сферы использования понятия «адаптация» / С.Г. Айрапетян. Ереван, 1984. — 134 с.

3. Айшервуд, М.М. Полноценная жизнь инвалида / М.М. Айшервуд. -М., 1991.

4. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. Ростов на Дону: Феникс, 1997. — 576 с.

5. Амбрумова, А.Г. Социально-психологическая адаптация личности и профилактика суицида / А.Г. Амбрумова, А.А. Тихоненко, Л.П. Бергельсон // Вопросы психологии, 1981. №4. - С. 91-102.

6. Андреева, Г.М. Психология социального познания / Г.М. Андреева. , М., 2000.

7. Андреева, Г.М. К вопросу о проблеме группы в социальной психологии / Г.М. Андреева, А.Ю. Шевелева // Вестник Московского университета, 1998. Серия 14. Психология. - № 1. - С. 41-47.

8. Андреева, Д.А. О понятии адаптация. Исследования адаптации студентов к условиям учебы в вузе / Д.А. Андреева // Человек и общества. Вып. Х1-П.-Л., 1973-С. 25-27.

9. Андреева, О.С. Типовые базовые программы социальной и профессиональной реабилитации инвалидов при различных заболеваниях и дефектах: методические рекомендации / О.С. Андреева, Д.И. Лаврова, B.C. Шипу-лина. И., 1998. - Вып. 2. - 54 с.

10. Андреева, О.С. Принципы формирования и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалида / О.С. Андреева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — М.: Медицина, 2000. № 4. - С. 2027.

11. Анохин, П.К. Очерки по физиологии функциональных систем /U.K. Анохин. -М., 1975.-150 с.

12. Анциферова, Л.И. К психологии личности как развивающейся сис- , темы. Психология формирования и развития личности / Л.И. Анциферова. -М., 1981.-45 с.

13. Анциферова, Л.И. Способность личности к преодолению деформаций своего развития / Л.И. Анциферова // Психологический журнал, 1999. -Т. 20. - № 1. — С. 6-19.

14. Анциферова, Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысление, преобразование ситуаций и психологическая защита / Л.И. Анциферова // Психологических журнал, 1994. № 1. - С. 3-18.

15. Асмолов, А.Г. Психология личности / А.Г. Асмолов. М., 2001. - 204 с.

16. Асеев, В.Г. Теоретические проблемы адаптации / В.Г. Асеев // Адаптация учащихся и молодежи к труду и учебной деятельности. — Иркутск, 1986-120 с.

17. Баевский, P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / P.M. Баевский. -М.: «Медицина», 1988. 270 с.

18. Балл, Г.А. Понятие адаптации и его значение для психологии личности / Г.А. Балл // Вопросы психологии, 1989. — № 1. С. 17-24.

19. Барабашева, З.И. Адаптация человека / З.И. Барабашева, И.И. Ли-хацкая. — Л., 1972. 203 с.

20. Баранов, А.А. Современная концепция оценки последствий болезни и травм ВОЗ и ее применение в педиатрической практике для определения инвалидности / А.А. Баранов, РК. Игнатьева, В.И. Каграманов // Педиатрия, 1994.-№3.-С. 2-4.

21. Башмаков, А.Ф. Трудоспособность при тяжелой форме сахарного диабета / А.Ф. Башмаков // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов. — Киев: Здоровье, 1985. — Вып. 17. — С. 31-35.

22. Белинская, Е.П. Конструирование идентификационных структур личности в ситуации неопределенности / Е.П. Белинская // Трансформации идентификационных структур в современной России. — М., 2001. — С. 30-54.

23. Березин, Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Березин. Л., 1988. - 270 с.

24. Боголепов, Н.К. Диагноз и прогноз при экспертизе трудоспособности / Н.К. Боголепов // Основы врачебно-трудовой экспертизы. — М.: Медгиз, 1960.-С. 97-125.

25. Брушлинский, А.В. Проблема субъекта в психологической науке / А.В. Брушлинский // Психологический журнал, 1992. — Т. 13. — №6. — С. 312.

26. Булюбаш, А.Д. Руководство по Гештальт-терапии / А.Д. Булюбаш // Серия: Золотой фонд психотерапии. — М.: Изд-во Института психотерапии, 2004. 768 с.

27. Вартофский, М. Модели. Репрезентации и научное понимание / М. Вартофский. М., 1988. - 506 с.

28. Варшаловская, Е.Б. Психологические аспекты неврозов / Е.Б. Варшаловская и др. // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. СПб., 1994. - С. 120-127.

29. Василюк, Ф.Е. — Психология переживаний / Ф.Е. Василюк. — М., 1984.- 199 с.

30. Василюк, Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций / Ф.Е. Василюк // Психологический журнал, 1995. -№ 3. — С. 3-13.

31. Великолуг, А.Н. Психотерапевтические аспекты реабилитации и паллиативной помощи онкологическим больным: автореф. дисс . докт. мед. наук. Архангельск, 2000. - 54 с.

32. Владимирова, А.С. Онкология для фельдшеров. Серия «Медицина . для вас» / А.С. Владимирова. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. — 192 с.

33. Войтенко, P.M. Основы экспертной психологии. Современные принципы и особенности работы психолога в бюро МСЭ / P.M. Войтенко.

34. Методическое руководство для врачей экспертов и медицинских психологов-экспертов / под ред. проф. P.M. Войтенко. СПб., 2001. - 22 с.

35. Войтенко, P.M. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитации: руководство для врачей и психологов / P.M. Войтенко. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. - 256 с.

36. Волжин, А.И. Адаптация и компенсация — универсальный биологический механизм приспособления / А.И. Волжин, Ю.К. Суботин. М.: Медицина, 1987.- 176 с.

37. Вуд, П. Оценка последствий заболеваемости / П. Вуд. Женева: ВОЗ, 1992.-С. 56-62.

38. Выготский, JI.C. Дефект и сверхкомпенсация / JI.C. Выготский // «Умственная отсталость, слепота и глухонемота». — М., 1927. С. 51-76.

39. Гапонова, С.А. Особенности адаптации студентов ВУЗов в процессе обучения / С.А. Гапонова // Социологические исследования, 1994. -№3.-С. 131-135.

40. Георгиевский, А.Б. Эволюция адаптаций: историко-методоло-гическое исследование / А.Б. Георгиевский. Л., 1989. — 156 с.

41. Гольдшейдер, А. Боевые вопросы врачевания / А. Гольдшейдер. -М., 1929.-95 с.

42. Гришина, Л.П. Основные медико-социальные причины инвалидности и пути ее профилактики / Л.П. Гришина, Д.Д. Войтехов, Н.Д. Талалаева // • Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР. М., 1987. Вып. 10.-35 с.

43. Гришина, Л.П. Анализ зависимости статистических показателей инвалидности от демографических и социально-экономических факторов / Л.П. Гришина // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов: сб. науч. тр. М.: ЦИЭТИН, 1986. - С. 28-34.

44. Гришина, Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема и общий комплекс мероприятий по профилактике инвалидности / Л.П. Гришина // Актуальные вопросы ВТЭ и медико-социальной реабилитации инвалидов: сб. науч.тр.-М.: ЦИЭТИН, 1992.-С. 11-15.

45. Гришина, Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема / Л.П. Гришина // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 12. -С. 11-15.

46. Гришина^ Л.П. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации / Л.П. Гришина и др.. М., 1995. — 128 с.

47. Гульдан, В.В. Основные типы мотивации противоправных действий у психопатических личностей/ В.В. Гульдан Вестник // Моск. Ун-та. Сер. 14, Психология 1984. № 1. С.31-45.t

48. Давыдов, М.И. Учебник для студентов медицинских высших учебных заведений / М.И. Давыдов, Л.В. Демидов, Б.И. Поляков. М., 2002. -Ч. 1.-240 с.

49. Дарвин, Ч. Происхождение видов / Ч. Дарвин. М.: Гос. изд., 1952. -483 с.

50. Дементьева, Н.Ф. Формы и методы медико-социальной реабилитации нетрудоспособных граждан / Н.Ф. Дементьева, Э.В. Устинова. — М., 1991.-204 с.

51. Дедов, И.И. Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета

52. И.И. Дедов и др. // Проблемы эндокринологии, 1998. Т. 44. - № 2. • -С. 47-51.

53. Джеймс, У. Психология / У. Джеймс. — М., 1991.

54. Добровольская, Т.А. Факторы, влияющие на социальную адаптацию инвалидов вследствие соматических заболеваний: дис. . канд. псих, наук. М., 1986.-169 с.

55. Добровольская, Т.А. Инвалид и общество: социально-психологическая интеграция / Т.А. Добровольская, Н.Б. Шабалина // Социологические исследования, 1991. — № 5. С. 3-8.г

56. Добровольская, Т.А. Социально-психологические особенности взаимоотношений инвалидов и здоровых / Т.А. Добровольская, Н.Б. Шаба-лина // Социологические исследования, 1993. № 1. - С. 56-63.

57. Добровольская, Т.А. Социальные проблемы инвалидности / Т.А. Добровольская, Н.Б. Шабалина // Социологические исследования, 1988.-№4. -С. 24-32.

58. Ефимов, А.С. Сахарный диабет / А.С. Ефимов, Я.Л. Германюк, С.Г. Генес. Юнев, 1983. - 224 с.

59. Журавлева, Н.А. Динамика ценностных ориентаций личности в Российском обществе / Н.А. Журавлева. — М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2006. 335 с.

60. Зайцев, В.П. Психологическая реабилитация больных / В.П. Зайцев // Медицинская реабилитация (руководство) / под ред. В.М. Боголюбова. В 3-х т. - 2000. - Т. 1.-570 с.

61. Заславская, Т.И. Об изменении критериев социальной стратификации российского общества / Т.И. Заславская // Куда идет Россия?. Альтернативы общественного развития / общ. ред. Т.И. Заславской и JI.A. Арутюнян. — М.: Интерпракс, 1994. 144 с.

62. Зейгарник, Б.В. Очерки по психологии аномального развития лич- * ности / Б.В. Зейгарник, Б.С. Братусь. М., 1980. — 157 с.

63. Зикеева, Л.Д. Невротические реакции у больных хроническим гло-мерулонефритом и хроническим пиелонефритом / Л.Д. Зикеева // Клиническая медицина, 1974. № 9. — С. 12-16.

64. Зотова О.И. Некоторые аспекты социально-психологической адаптации личности / О.И. Зотова, И.К. Кряжева // Психологические механизмы регуляции социального поведения. М.: Наука, 1979. - С. 219-232.

65. Зотова, О.И. Методы исследования социально-психологических аспектов адаптации личности / О.И. Зотова, И.К. Кряжева // Психологический журнал, 1995. № 4. - С. 75-82.

66. Иванова, Н.Л. Психологическая структура социальной идентичности: дис. . докт. психол. наук. — Ярославль, 2003. — 416 с.

67. Изучение особенностей социальной интеграции инвалидов. Заключительный отчет. Руководитель темы Н.Б. Шабалина. — М.: ЦИЭТИН, 1991. -160 с.

68. Кабанов, М.М. Экологизация медицины и концепция реабилитации больных / М.М. Кабанов // Психологический журнал, 1982. — № 6. — С. 8-12.

69. Кабанов, М.М. Психологическая модель ожидаемых результатов лечения и ее значение для психотерапии и реабилитации (к вопросу о ВКБ) / М.М. Кабанов // Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. -СПб., 1998.-С. 84-87.

70. Кабанов, М.М. Реабилитация психически больных / М.М. Кабанов.- Л.: Медицина, 1978. 232 с.

71. Калайков, И.Д. Цивилизация и адаптация / И.Д. Калайков. — М., 1984.-57 с.

72. Карпов, А.В. Психология рефлексии / А.В. Карпов, И.М. Скитяева.- М.-Ярославль: Институт психологии РАН, 2002.

73. Кашапов М.М. Методические рекомендации по повышению адап- ' тированности старшеклассников / М.М. Кашапов, Т.А. Опарина. Ярославль: ЯрГУ, 1997.

74. Кербиков, О.В. Избранные труды / О.В. Кербиков. М., 1971.- 327с.

75. Клиническая психология: учебник / под ред. Б.Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2002. 959 с.

76. Ковалев А.Г. Психические особенности человека / А.Г. Ковалев, В.Н. Мясищев. — М., 1957.-Т. 1.-264 с.

77. Ковалев, В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни / В.В. Ковалев // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972. - С. 73-80.

78. Коган, В.М. Стресс и адаптация / В.М. Коган. М.,1980. - 150 с.

79. Коган, В.М. Некоторые вопросы профессиональной ориентации инвалидов и психологический анализ работоспособности / В.М. Коган,

80. Н.Б. Шабалина // Методические и организационные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов. М.: ЦИЭТИН, 1977. - С. 73-80.

81. Коган, В.М. Психический аспект реабилитации / В.М. Коган, Н.Б. Шабалина // Врачебно-трудовая экспертиза. М.: ЦИЭТИН, 1978. -С. 93.

82. Козлов, В.В. Социальная работа с кризисной личностью: методическое пособие / В.В. Козлов. Ярославль, 1999. - 303 с.

83. Козлов, В.В. Интегративная психология: Пути духовного поиска, или освящение повседневности / В.В. Козлов. — М.: Психотерапия, 2007. 528 с.

84. Козлов, В.В. Кризис как фундаментальная категория жизни / В.В. Козлов, В.В. Лукин-Григорьев // Социальная психология: Практика. Теория. Эксперимент. Практика // под ред. Козлова В.В. — Ярославль: МАПН, 2000. -Т. 2.-С. 94.

85. Коробов, В.М. Социально-трудовая адаптация инвалидов / В.М. Коробов // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ. М., 1993. -Вып. 10.-43 с.

86. Конечный, Р. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал. — , Прага: Медицинское изд-во, 1974. 407 с.

87. Краснушкин, Е.К. О сознании и чувстве болезни при соматических болезнях / Е.К. Краснушкин // Избранные труды. — М.: Медгиз, 1960. -С. 489-497.

88. Кузикова, В.В. Социальная реабилитация инвалидов в странах Восточной Европы /В.В. Кузикова // Социология в медицине: Теоретические и научно практические аспекты. -М.: Кобулети-М., 1990. — Вып. 2. С. 31-34.

89. Кузнецов, П.С. Адаптация как функция развития личности / П.С. Кузнецов. Саратов, 1991. - 94 с.

90. Кузьмина, Е.И. Исследование детерминант свободы-несвободы от фрустрации / Е.И. Кузьмина // Вопросы психологии, 1997. — № 4. С. 86-94.

91. Лаврова, Д.И. Развитие системы реабилитации инвалидов в России / Д.И. Лаврова // Профессиональная реабилитация и занятость инвалидов. — М., 1999.-С. 21-29.

92. Лаврова Д.И. Оценка ограничений жизнедеятельности при освидетельствовании граждан в учреждениях медико-социальной экспертизы: методические рекомендации / Д.И. Лаврова и др.. — М.: ЦБНТИ,1998. 85с.

93. Лакосина, Н.Д. Медицинская психология / Н.Д. Лакосина, Т.К. Ушаков. М.: Медицина, 1984. - С. 58-63.

94. Левин, К. Теория поля в социальных науках / К. Левин. — СПб.: Сенсор, 2000.-198 с.

95. Леонтьев, А.Н. Деятельность, сознание, личность / А.Н. Леонтьев. — М.: Наука, 1975.-302 с.

96. Леонтьев, Д.А. — Личность: человек в мире и мир в человеке / Д.А. Леонтьев // Вопросы психологии, 1989. № 3. — С. 11-21.

97. Леонтьев, Д.А. Внутренний мир личности / Д.А. Леонтьев // Психология личности в трудах отечественных психологов // сост. и общ. ред. Л.В. Куликова. СПб.: Питер, 2002. - С. 372-377.

98. Лисицын, Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины / Ю.П. Лисицын. М.: Медицина, 1987. - 463 с.

99. Ломов, Б.Ф. Направленность личности. Субъективные отношения личности / Б.Ф. Ломов // Психология личности в трудах отечественных психологов // сост. и общ. ред. Л.В. Куликова. СПБ.: Питер, 2002. -С. 105-110.

100. Лурия, Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания / Р.А. Лурия. М., 1977. - 111 с.

101. Львова, Н.В. Функциональные резервы психики больных сахарным диабетом: дис. . канд. психол. наук. М., 2007. — 155 с.

102. Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе / Н. Мак-Вильямс. М.: Независимая фирма «Класс», 2001. - 480 с.

103. Маклаков, А.Г. Личностный адаптационный потенциал: его мобилизация и прогнозирование в экстремальных условиях / А.Г. Маклаков // Психологический журнал, 2001. — Т. 22. — № 1. — С. 16-24.

104. Марилова, Т.Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологи- ' ческих больных (рак молочной железы): автореф. . канд. дис. М.,1984. — 24 с.

105. Маслоу, А. Самоактуализация / А. Маслоу // Психология личности: тексты. М.: Изд-во МГУ, 1982. - 150 с.

106. Матасова, Т.Н. Специфика инвалидности как кризисного периода развития личности / Т.Н. Матасова // Социальная психология: Практика. Теория. Эксперимент. Практика // под ред. В.В. Козлова. Ярославль: МАПН, 2000.-Т. 2.-С. 246.

107. Меерсон, Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З. Меерсон. -М.: Наука, 1981.-278 с.

108. Медведев, В.И. Учение об адаптации и его значение для военной медицины / В.И. Медведев // Актовая речь. Л., 1983. - 98 с.

109. Милославова, Н.А. Адаптация как социально-психологическое явление / Н.А. Милославова // Социальная психология и философия. Л.: 1973.-119 с.

110. Муздыбаев, К. Дилеммы распределения ресурсов / К. Муздыбаев // Вестн. Санкт.- Петерб. ун-та, 1992. Сер. 6. — Вып. 1. - С. 62-69.

111. Мясищев, В.Н. Личность и отношения человека / В.Н. Мясищев // Психология личности в трудах отечественных психологов // сост. и общ. ред. Л.В. Куликова. СПб.: Питер, 2002. - С. 95-105.

112. Мясищев, В.Н. Психология и медицина / В.Н. Мясищев // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней: тезисы докладов. М., 1972. - С. 41-46.

113. Мясищев, В.Н. Психология отношений / В.Н. Мясищев // под ред. А.А. Бодалева. -М.: Изд-во Московского психолого-социального института; Воронеж: НПО МОДЭК, 2004. 400 с.

114. Налчаджян, А.А. Социально-психологическая адаптация личности: (Формирование, механизмы, стратегии) / А.А. Налчаджян. — Ереван, 1988.-261 с.

115. Нартова-Бочавер, С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности / С.К. Нартова-Бочавер // Психологический журнал, 1997. -Т. 18. -№ 5. -С. 20-30.

116. Николаева, В.В. О психологической природе алекситемии /В.В. Николаева // Телесность человека: междисциплинарные исследования. -М., 1991.-С. 80-89.

117. Николаева, В.В. Влияние хронической болезни на психику • / В.В. Николаева. М.: Изд-во МГУ, 1987. - 168 с.

118. Николаева, В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания: автореф. дис. . докт. психол. наук. М., 1992. — 48 с.

119. Новиков, В.В. Социальная психология: феномен и наука / В.В. Новиков. -М., 1998 464 с.

120. Осадчих, А.И. Некоторые вопросы социально-трудовой реабилитации / А.И. Осадчих и др. // Актуальные вопросы инвалидности. М.: ЦИЭТИН, 1991.-С. 157-159.

121. Осадчих, А.И. Проблемы инвалидности в России. Состояние и перспективы / А.И. Осадчих и др.. — М.: Медицина, 2002. — 368 с.

122. Осадчих, А.И. Медико-социальные аспекты инвалидности / А.И. Осадчих М.: Здравоохранение РФ, 1988. - № 7. - С. 12-16.

123. Осадчих, А.И. Социально-трудовая реабилитация инвалидов: содержание, формы и методы работы / А.И. Осадчих // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР. М., 1988. - Вып. 6. - 14 с.

124. Осадчих, А.И. Теоретические предпосылки структуры и содержания реабилитационно-экспертной диагностики / А.И. Осадчих // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998. - № 3. - С. 5-7.

125. Осадчих, А.И. Руководство по медико-социальной экспертизе и реабилитации / А.И. Осадчих и др.. М.: ЦБНТИ, 1999. - 198 с.

126. Осадчих А.И. Основы медико-социальной экспертизы / А.И. Осадчих и др.. М.: Медицина, 2005. - 448 с.

127. Основные показатели инвалидности взрослого населения в РФ в 2005 году: статистический сборник./ под ред. Л.П. Гришиной. М.: Минздрав и соцразвития РФ ФГУ «ФБ МСЭ», 2006. - 286 с.

128. Основы экспертной психологии. Современные принципы и особенности работы психолога в бюро МСЭ: методическое руководство для врачей экспертов и медицинских психологов-экспертов / под ред. Р.Ф. Вой- ' тенко. СПб., 2001. - 31с.

129. Павлов, И.П. Теория отражения / И.П. Павлов. — М.: Гос. Издат, 1949. 109 с.

130. Панков, В.Е. Структура первичной инвалидности вследствие сахарного диабета с учетом возраста и группы в РФ в динамике за 2001-2005 гг. / В.Е. Панков // Вестник ВОССЭРИ, 2006. № 3-4, - С. 36.

131. Парыгин, Б.Д. Общественное настроение / Б.Д. Парыгин. М.,1966.

132. Перлз, Ф. Практика Гештальт-терапии / Ф. Перлз. М.: Институт , обпщуманитарных Исследований, 2002. — 480 с.

133. Перлз, Ф. Теория Гештальт-терапии / Ф. Перлз, П. Гудман. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2001. — 239 с.

134. Петровский, А.В. Личность. Деятельность. Коллектив / А.В. Петровский. М. 1982. - С. 57.

135. Петровский, А.В. Развитие личности и проблема ведущей деятельности / А.В. Петровский // Вопросы психологии, 1987. — № 1. С. 15-26.

136. Петровский, А.В. Психология неадаптированной активности / А.В. Петровский // Российский открытый университет. — М.: ТОО «Горбунок», 1992.-245 с.

137. Порохина, Ж.В. Психологический реабилитационный потенциал инвалида: дис. . канд. психол. наук. -М., 2007. 182 с.

138. Польстер, И. Интегрированная гештальт-терапия / И. Польстер, М. Польстер. М.: Независимая фирма «Класс», 1997. — 210 с.

139. Посохова, С.Т. Опыт массовой диагностики психических состояний в экстремальных экологических условия / Посохова С.Т. // Психология человека: Интегративный подход // под ред. В.Н. Панферова. СПб.,2000 — С. 13.

140. Пузин, С.Н. Инвалидность как социально-психологическое явление / С.Н. Пузин, Н.Б. Шабалина, А.Г. Герсамия // Вестник ВОССЭРИ, 2005. № 2. - С. 5-8.

141. Райгородский, Д.Я. Хрестоматия по социальной психологии личности. Самосознание и защитные механизмы личности / Д.Я. Райгородский. — Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2006. — 656 с.

142. Райзер, Р. Социальный и медицинский подходы к инвалидности / Р. Райзер // Инвалиды: к независимой жизни. — М.: Изд-во РООИ «Перспектива», 2000. С. 83-84.

143. Реан, А.Р. Психология адаптации личности. Анализ. Теория. . Практика / А.Р. Реан, А.А. Кудашев, Баранов. — СПб.: Прайм Еврознак, 2006.-479 с.

144. Робин, Ж.М. Оценка ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в странах Запада в последнее десятилетие и возможности использования этого нового индикатора состояния здоровья / Ж.М. Робин. -Женева: ВОЗ, 1992. С. 82-91.

145. Роджерс, К.Р. Становление личности. Взгляд на психотерапию / К.Р. Роджерс // пер. С. Злотник. -М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2001. 416 с.

146. Рохлин, JI.JI. Психический фактор в клинике внутренних заболеваний / JI.JI. Рохлин // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней: тезисы докладов. — М., 1972. С. 120-134.

147. Русалов, В.М. Природные предпосылки и индивидуально-психофизиологические особенности личности / В.М. Русалов // Психология личности в трудах отечественных психологов // сост. и общ. ред. Л.В. Куликова. СПб.: Питер, 2002. - С. 66-75.

148. Сарджвеладзе, Н.И. Личность и ее взаимодействие с социальной средой / Н.И. Сарджвеладзе. — Тбилиси.: «Мецниереба», 1989. — 98 с.

149. Саркисов, К.А. Экспертиза временной нетрудоспособности и медико-социальная экспертиза в онкологии!/ К.А. Саркисов // Библиотека журнала «Качество медицинской помощи». — № 5/2002 г. Медицинская редакция «Главный врач», Изд-во М.: ГРАНТЪ», 2002. 160 с.

150. Сборник законодательно-нормативных документов по профес- • сиональной реабилитации и занятости инвалидов. — М.: ЦИЭТИН, 2000. — 295 с.

151. Свиридов, Н.А. Некоторые методологические проблемы социальной адаптации личности / Н.А. Свиридов. Владивосток, 1979. - 54 с.

152. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме / Г. Селье. М.:Медгиз, 1960. - 30 с.

153. Семенова, Н.Д. Возможность психологической коррекции алекIситимии / Н.Д. Семенова // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991. - С. 89-96.

154. Сеченов, И.М. Избранные философские сочинения / И.М.Сеченов. М.: Гос. Издат, 1947.-412 с.

155. Сидоров, В.А. Профессиональная реабилитация и занятость инвалидов / В.А. Сидоров и др.. М., 1996. - 288 с.

156. Сидоров, П.И. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей / П.И. Сидоров и др.. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 431 с.

157. Скворцов, К.А. Очерки по психотерапии соматического больного / К.А. Скворцов. М.: Ин-т психиатрии МЗ СССР, 1958. - 88 с.

158. Ташлыков,* В.А. Психология лечебного процесса / В.А. Ташлы-ков. JL: Медицина, 1984. - 191 с.

159. Тарабрина, Н.В. Клиническая психология. Хрестоматия / Н.В. Тарабрина. СПб.: Питер, 2000. - 352 с.

160. Танненхаус, Н. Как победить диабет / Н. Танненхаус / пер. с англ. Г.И. Рыбаковой. -М.: КРОН-ПРЕСС, 1995. 160 с.

161. Ткаченко, B.C. Интеграция в Российском обществе людей с инвалидностью: автореф. дис. . докт. соц. наук. — Ставрополь, 2007. 55 с.

162. Тхостов, А.Ш. Психология телесности / А.Ш. Тхостов. М.: Смысл, 2002. - 287 с.

163. Тхостов, А.Ш. Теоретические проблемы исследования ВКБ / А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина // Психодиагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии: сборник научных трудов. — Л.: ЛГУ, 1990.

164. Урываев, В.А. К проблеме «внутренней картины лечения» / В.А. Урываев // Материалы XLH съезда психиатров России. — М., 2000. — С. 306.

165. Ухтомский, А.А. Избранные сочинения в 3-х томах / А.А. Ухтомский. -М.: 1994.

166. Философские проблемы теории адаптации / под ред. Г.И. Царего-родцева. -М.: Мысль, 1975. 204 с.

167. Франки, В. Человек в поисках смысла / В. Франкл. М.: Прогресс, 1990.-150 с.

168. Фрейд, 3. Массовая психология и анализ человеческого «Я» / 3. Фрейд // «Я» и «Оно». Труды разных лет. Тбилиси, 1991. - 180 с.

169. Фромм, Э. Бегство от свободы / Э. Фромм. М., 1990. — 148 с.

170. Хломов, Д.Н. Гештальт-терапия / Д.Н. Хломов // Основные направления современной психотерапии". М.: Когито-Центр, 2000. - С. 343371.

171. Холостова, Е.И. Социальная реабилитация / Е.И. Холостова, Н.Ф. Дементьева. -М.: Дашков и К., 2002. 150 с.

172. Храпылина, Л.П. Основы реабилитации инвалидов / Л.П. Храпы-лина.-М., 1996.- 130 с.

173. Целина, М.Э. Реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз при инвалидности вследствие эндокринной патологии / М.Э. Целина.- М.: Медицина, 2003. С. 231-239.

174. Черничкина, В.А. Социально-психологические проблемы инвалидов и основные стратегии их разрешения: дис. . канд. псих. наук. Ярославль, 2003. - 273 с.

175. Шабалина, Н.Б. Пособие для психологов, работающих в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации / Н.Б. Шабалина и др..-М., 2000,- 168 с.

176. Шабалина, Н.Б. Реабилитационный потенциал личности в теории и на практике / Н.Б. Шабалина // Деятельность психолога в службах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. — М., 2002. — С. 14-23.

177. Шаханова, Е.П. Исследование социальных и психологических факторов неудовлетворенности трудовой деятельность / Е.П. Шаханова, Л.П. Урванцев // Социальная психология XXI столетия // под ред. В.В. Козлова. — Ярославль, 2002. Т. 3. - С. 281-282.

178. Шварцман, З.Д. Инсулинзависимый сахарный диабет как причина нарушений жизнедеятельности у детей и инвалидности «с детства»

179. З.Д. Шварцман и др.. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: сб. науч. тр. СПБ.: СПбИУВЭК, 1999. - Вып. 6. - С. 91-93.

180. Шварцман, З.Д. Внутренние болезни / З.Д. Шварцман, Г.Д. Шо-стка, О.В. Макарова // Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / под ред. М.В. Коробова и В.Г. Помникова. СПб.: Гиппократ, 2003.-Ч. 2.-С. 158-162.

181. Шибутани, Т. Социальная психология / Т. Шибутани. М., 1969. -131 с.

182. Щепетова, О.Н. Концепция и перспективы создания службы реабилитации / О.Н. Щепетова // Советская медицина, 1991. № 2. - С. 48-50.

183. Элланский, Ю.Г. Социально-психологические аспекты профессионального самоопределения инвалидов / Ю.Г. Элланский, С.П. Пешков, Р.С. Мартынова // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ.- М., 1994. Вып. 6.-20 с.

184. Элланский, Ю.Г. Концепция социальной независимости инвалида и ее реализация в программах социальной защиты / Ю.Г. Элланский, С.П. Пешков // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ. М., 1995. - Вып. 5. -15 с.

185. Эриксон, Э. Идентичность: юность и кризис / Э. Эриксон. М., 1996.-352 с.

186. Ядов, В.А. Социальные и социально-психологические механизмы формирования идентичности личности / В.А. Ядов // Психология самосознания. Самара, 2000. - С. 589-602.

187. Ялом, И. Лечение от любви / И. Ялом. — М.: Независимая фирма «Класс», 2002. 186 с.

188. Ярская-Смирнова, Е.Р. Социокультурный анализ нетипичности / Е.Р. Ярская-Смирнова. Саратов: Саратовский гос. тех. ун-т, 1997. - 148 с.

189. Abrams, D. An introduction to the social identity approach/ Social identity theory / D. Abrams, M.A. Hoog. NY, 1990. - Pp. 1-10.

190. Billings, A.G. Coping, stress and social ressources among adalts with unipolar depression / A.G. Billings, R.N. Moos // J. Pers. And Soc. Psychol, 1984. -V. 46.-Pp. 877-891.

191. Billings, A.G. The role of coping responses and social resources in attenuating the stress of life events / A.G. Billings, R.N. Moos // J. of behavioral medicine, 1981.-Vol. 4.-№. 2.-Pp. 139-157.

192. Bingley, P.V., Epidemiology of type a diabetes / P.V. Bingley, E.A.P. Gale // Curr. Paediat, 1993. Vol. 3. - № 3. - Pp. 130-137.

193. Cannon, W.B. The wisdom of body / W.B. Cannon. N.Y., 1932.- 125 p.

194. Carver, C.S. Assessing coping strategies: A theoretically based approach / C.S. Carver, M.F. Scheier, J.K. Weintrab. Ibid, 1989. - Vol. 56. -№. 2.-Pp. 267-283.

195. Folkman, S. Dynamics of a stressful encounter: Cognitive appraisal, coping and encounter outcomes / S. Folkman, R.S. Lasarus, C. Dunkel-Schetter- Ibid, 1986. Vol. 50. - №. 5. - Pp. 992-1003.

196. Fpilips, L. Human adaptation and his failures / L. Fpilips. Academic Press New York and London, 1968. 194 p.

197. Freud, A. The ego and the mechanisms of defense / A. Freud. — New York: International Universities Press, 1966. — 140 p.

198. Goldstein, K. The organism / K. Goldstein. N.Y. American book, 1939.- 533 p.

199. Haan, N. Coping and Defending / N. Haan. — N.Y.: Academic Press. 1977.-457 p.

200. Hartman, H. Ego Psychology and the problem of adaptation / H. Hartman. New York, 1958. - 116 p.

201. Headey, B. A Subjective well-being and coping with adversity / B. Headey, A. Wearing // Social indicators research, 1990. Vol. 22. - №. 4.- Pp. 327-349.social resources in stress resistence /

202. Kobasa, S.C. Personality and S.C. Kobasa, M.C. Puccetti // J. of personality and social psychology, 1983. — Vol. 45.-№. 4. -Pp. 839-850.i

203. Lazarus, R.S. Stress, appraisal and coping / R.S. Lazarus, S. Folkman.-N.Y., 1984. — 160 p. 'i

204. Lipowski, Z.J. Psyhosohial reaction to physical illness / Z J. Lipowski // Can. Med. Assoc. J, 1983. V. 128.

205. Menaghan, E. Measuring coping effectiveness: A panel analysis of marital problems and coping efforts / E. Menaghan // The journal of health and social behavior, 1982. Vol. 23. - №. 2. - Pp. 220-234.I

206. Pearlin L.I. The structure of coping / L.I. Pearlin, C. Schooler // The journal of health and social behavior, 1978. — Vol. 19. — №. 1. Pp. 2-21.

207. Pedinielli, J.-L. Psychosomatique et alexitymie / J.-L. Pedinielli. -Paris, 1993.- 140 p.

208. Perls, F.S. Ego, Hunger and Agression / F.S. Perls. New York: Random House, 1969. - 214 p.

209. Perls, F.S. Gestalt Terapy Verbatim / F.S. Perls. Moab, UT: Real People Press, 1969. - 64 p.

210. Philippson, P. Awartness, the contact boundary and the field

211. P. Philippson // The Gestalt Journal. N.Y, 1990. - 13(2). - Pp. 73-82.i

212. Poulsen, A. Psychodynamic, time-limited group therapy in rheumaticdisease a controlled stady with special reference to alexitimia / A. PoulsenI

213. Psychoter. Psychosom, 1991. -№ 56. Pp. 12-23.

214. Rook, K. Age differences in workers' efforts to cope with economic distress / K. Rook, D. Dooley, R. Catalano // The social context of coping. New York: Plenum Press, 1991. - Pp. 79-105.

215. Schonpflug, W. The costs and benefits of coping / Schonpflug W., W. Battmann // Handbook of life stress, cognition and health. Chichester: Wiley, 1988.-Pp. 699-705.

216. Stone, A.A. New measure of daily coping: Development and preliminary results / A.A. Stone, J.M. Neale // J. of personality and social psychology, 1984. Vol. 46. - №. 4. - Pp. 892-906.

217. Tajfel, H. Social identity and intergroup relations / H. Tajfel. '- Cambridge and Paris, 1982. 183 p.

218. Terner, J.C. A self-categorization theory / J.C. Terner // Rediscavering the Social Group: A Self-Categorization theory. Oxford, 1987. - Pp. 42-67.

219. Thome, A. Alexitimia and Acquired Immunne Deficiency Syndrom / A. Thome // Psychoter. Psychosom, 1990. № 54. - Pp. 40-43.

220. Wethington, E. Situations and proceses of coping / E. Wethington, R.C. Kessler // The social context of coping. New York: Plenum Press, 1991.- Pp. 13-29.

221. Wise, Tn.N. Ego Defensive styles and alexitimia: a discriminant vali- , dation study / Tn.N. Wise, L.S. Mann, S. Epstein // Psychoter. Psychosom, 1991. -№56. -Pp. 141-145.

222. Yontef G. Awareness, Dialogue and Process / G. Yontef. New-York: The Gestalt Journal Press, 1993.-125 p.