Автореферат диссертации по теме "Семейные психологические факторы в течении атопических дерматитов у детей"

московски: ордена ленша, ордена октябрьской революции и

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСН01'0 ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.Б.ЛОМОНОСОВА

ИВАНОВА Екатерина БладимироЕНа

семе;лке психологические факторы б течении

агонических дешатитов у дьтек 19.00.04. - Медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических неук

/ Факультет психологии

Москва - 1991-

Работа выполнена на кафедре нойро- к патопсихологии факультета психологи' Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова.

Научный руководитель - доктор психологических наук, доцент

А.С.Спиваковская

Официальные оппоненты - доктор педаиогичееккх наук

профессор А.И.Подольский кандидат пеЮВПогических наук Н.Д.Семенова

Бедущая организация Ш1И Общей и педагогической психологии.

Защита состоится " " Cbsyfi^CЛ 1992г. в d. -Ь*часов hq дасепанш специализированного Совета К.053.05.75 в МГУ им. ¡Л.¿.Ломоносова по адресу: г.Москва, К-9, проспект Маркса, 18,

корп.5.

G диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан "¿¡L" ^-¿ ¿уОclU -ЯП 1992г.

Ученый секретарь спецкали зировач.чого Совета

I. ВВЕДЕНИЕ

В последнее время отмечается значительный рост так называемых "психосоматических" заболеваний, т.е. заболеваний, в патогенезе и саяогенезе которых ведущая роль принадлежит психологическим факторам. В симптоматике психосоматических болезней как у взрослых, так и у детей значительное место занимают поражения кожных покровов. Одно из самых распространенных заболеваний кожи - атопический дерматит.

В медицинской практике при лечении атопических дерматитов у детей часто отмечаются случаи нестабильности достигнутого с помощью медикаментозной терапии, а также диетотерапии и имуннотерапии, э<|фекта. В значительной степени это Еызвано тем, что на возникновение рецидивов существенное влияние оказывают психологические факторы: особенности стиля жизни, диктуемого болезнью, необходимость поддерживать определённый режим, преморбидная структура личности больных детей, специфика отношения ребёнка и всей семьи в целом к возникшему заболеванию.

В связи с этим существенное значение приобретает изучение психогенных факторов, делающих болезнь резистентной к лечению и поиска адекватных средств психологической коррекции в системе первичной и вторичной профилактики атопических дерлатитов у детей. За последние десятилетия учёными в различных странах проведён целый ряд психосоматических исследований, посвященных оценке роли и места психогенных факторов в течении атопических дерматитов у детей ( Zi"«p<-ic* Н., 1984; Исаев Д.И., 1985; C-arotine. 1988;

flmmon 1985; Wnr^p, 1974 и др. ).

Существуют различные направления в исследовании данного вопроса, каждое из которых занимается изучением своего определённого аспекта проблемы.

' Один из подходов - это поиск специфической структуры личности ' больного атопическим дерматитом ( ufRit ^ос. К F1. ( 1976 ).

Представители другого направления рассматривают аспект нарушенных детско-родительских взаимоотношений в семье ( ГП í Iter- /-/., 1949; Rp-Lenf-at Ж, 1952 и др. ). Часто исследователи ограничиваются установлением корреляционных отношений между особенностями личности больного или особенностями семьи и наличием заболевания. Проблемой вычленения и анализа психогенных йёханизмов, лежащих в основе резистентности заболевания к процессу лечения занимаются представители психодинамического направления в психологии. Именно к данной области психосоматических исследований принадлежат тео-

рия аллергического объектного отношения Марта ( ^ «""^ч Р, 1974 ) представление о "дыре в "я" Аммона ( Оттоп 6., 1985 ) и некоторые другие работы. Эти исследования построены на клинических описаниях и их авторы часто черпают сведения из воспоминаний взрослых пациентов о своём детстве. Как правило, устанавливается жёсткая зависимость между воздействием со стороны родителей и последствиями, которые оказывают эти влияния на формирование личности ребёнка. Уязвимым местом в этом подходе является игнорирование собственной активности ребёнка, без учёта обратной связи со стороны маленького больного. Результаты исследований, полученные различными учёными часто противоречат друг другу. Гак, например, одни считают, что главным в этиологии или в создании неподвластности- заболевания медикаментозным воздействиям атопических дерматитов является отвержение со стороны матери, другие видят главную причину в симбиотической связи матери и ребёнка. В диссертации предпринята попытка прояснить указанные противоречия. С этой целью для анализа отношений между матерью и ребёнком в контексте целостного функционирования семейной общности в качестве центрального понятая диссертационного исследования вводится понятие психологического смысла болезни, который она приобретает для Есей семьи в целом. Под смыслом болезни мы понимаем ту роль, которую играет болезнь в опосредствовании семейных взаимоотношений ( что такое болезнь для ребёнка, что-такое болезнь для родителей, как с помощью болезни-родители' воздействуют на ребёнка л наоборот; "выгодна" или "невыгодна" болезнь как ребёнку так и родителям. Таким образом, известный факт, что болезнь может быть "условно желательной" для больного дополняется в данной диссертации гипотезой о том, что болезнь может приобретать характер условной "желательности" не только для самого больного, но и для всей семьи в целом.

Специального изучения смысла, который приобретает болезнь в семейных взаимоотношениях и его соотношения с динамикой течения заболевания е процессе лечения не проводилось. Этим определяется актуальность диссертационного исследования.

В наиболее общем Еиде проблема исследования заключается в выявлении и квалификации психологических факторов семейного уровня, делающих болезнь резистентной к лечению.

Объект исследования: семьи, в которых есть дети, больные ато-пическиы дерматитом.

Предмет исследования: психологические фактора, влияющие на течение атопическкх. дерматитов у детей.

Гипотеза исследования: резистентность болезни к лечению и ди-

намика болезни в процессе лечения связаны с тем смыслом, который приобретает болезнь е семейных взаимоотношениях.

Гипотеза обусловливает задачи исследования:

I I. Изучение характера семейннх взаимоотношений и личностных особенностей детей в группах больных с различной динамикой течения атонического дерматита в процессе лечения.

2. Выявление смысла болезни для каждого из выделенных типов семейных взаимоотношений.

Положения, Еыносимые на защиту:

Г. Резистентность болезни к лечению я динамика болезни в процессе лечения связаны с тем психологическим смыслам, который приобретает болезнь в семейных взаимоотношениях.

2. Психологический смысл болезни определяется глйеным образом позицией матери и позицией ребёнка в семейных взаимоотноиениях. Значимость смысла болезни для жизни семьи приводит к образованию внутрисемейной триады "мать - болезнь - ребёнок". Как и ьсякая внутрисемейная триада, триада "мать - болезнь - ребёнок" обеспечивает прочность всей семейной структуры вцелсм.

3. Резистентность болезни к лечению и динамика болезни приобретают различную степень в зависимости от психологического смысла.наполняющего отношения в триаде.

4. "Условно позитивный" смысл болезни, при котором болезнь становится условно желательной как для матери, так и для ребёнка, являясь для них средством общения, обусловливает хроническое течение заболевания ( симптоматика остается постоянной, резистентной к лечению ).

5. "Противоречивый смысл" болезни, в которой заболевание для матери - средство уйти от контакта, а для ребёнка - единственный способ общения, связан с развитием заболевания в сторону усугубления тяжести симптомов, болезнь становится высоко резистентной к лечению.

6. В случае, когда болезнь не обладает значимостью в семейннх взаимоотношениях, не становится "условно желательной для семьи", а триада с болезнью не формируются не выявлено резистентности атопи-ческого дерматита к процессу лечения, заболевание развивается в сторону облегчения тяжести симптомов.

Научная новизна исследования: Епервые рассматривается понятие

смысла болезни ( условная "желательность" или "нежелательность" заболевания ) не только для самого больного, но также в контексте семейных взаимоотношений. Анализируется связь и соотношение между резистентностью атопического дерматита к лечению и всей структурой взаимоотношений, определяемой местш и ролью болезни в данной структуре.

Теоретическое значение работы заключается: в выделении новой модели и способа анализа психогенных факторов, влияющих на резистентность заболевания у ребёнка к лечению.

Практическое значение проведённого исследования состоит в том, что разработанная модель диагностики психогенных факторов, делающих болезнь резистентной к лечению, позволяет Еыделить основные звенья, на которые должна'быть направлена психологическая коррекция и семейная терапия и выработать эффективные методы психологического воздействия на ребёнка.

Ьнодрение результатов исследования.

Материалы диссертации использовались в практике психологической консультативной работы, которая осуществлялась на базе поликлиники института педиатрии АМН СССР.

Апробация. Материалы исследования докладывались на заседаниях кафедры клинической психологии МГУ ( 1989 - 1991 ), научных семинарах отделения аллергологии института педиатрии АМН СССР.

По теме диссертации сданы в печать 2 работы.

Структура и объем работы. Текст диссертации состоит из введения, 3-х глав и заключения, а также списка литературы (15 6 названий, из них 108 на иностранных языках)и о приложений .

Основной текст изложен на Г 65 машинописных страницах, включает 7 схем, 19 таблиц, 22 рисунка.

11. Основное содержание работы.

Бо введении обосновывается актуальность работы, её основные задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость.

В первой главе "Состояние проблемы, гипотеза и задачи исследования" представлен анализ основных направлений исследования проблемы психогенных факторов в течении атопического дерматита у детей, который завершается постановкой проблемы, выдвигается гипотеза и задачи исследования.

Работы, авторы которых ставят перед собой задачу поиска психологических факторов, влияющих на развитие атопического дерматита можно условно разделить на три группы.

Для первого подхода характерна позитивистская ориентация. В исследованиях, относящихся к данному направлению подечитывеются количественные корреляции между теми или иными психологическими параметрами и выраженностью симптомов заболевания. В частности с такой позиции делались попытки найти особый тип личности нейродермитика или ситуации, предшествующей началу заболевания ( иГЙ^Бос К Р. П., 1976; РсКегтоп Л'.А, 1939; Вгоигп Р б . , 1967 ). Получены разнообразные и не согласующиеся между собой данные. Уязвимое место данного подхода - игнорирование социальных и генетических детерминант развития психики ребёнка, особенностей детской психики, личность которого понимается как неизменная сумма черт. Кроме того неясным остаётся вопрос: являются ли выделенные характеристики причиной или следствием заболевания.

Установлением причинно-следственных зависимостей между психологическим воздействием и развитием заболевания занимаются в основном представители второго подхода в психосоматике.который получил название психодинамического. Психогенные влияния рассматриваются однозначно как причина возникновения атопического дерматита. Кожное заболевание может рассматриваться как один из аспектов психодинамики кожи, связанный с нарушением контакта ( больной пытается обратить на себя внимание ( Иттоп б.., 1985 ), или как отступление к своему телесному я ( о пемощью болезни ребёнок уходит от реального контакта в занятия со своей кожей С Тйотй ( 1980 ). В качестве пускового момента рассматриваются искажённые отношения "мать - дитя". Отмечаются следующие особенности таких взаимоотношений: ключевая позиция матери, рассматриваемая как "эмоционально-отвергающая"¡симбиоз, амбивалентность, свойственная как матери, так и ребёнку; дефицит тактильных стимуляций. Многие исследователи подчёркивают, что не только взаимоотношения "мать— дитя", но и семья, как целое способствует формированию заболевания ( Вт топ & . , 1985 ).

Авторы, работающие в русле психодинамической концепции описали множество интересных и важных механизмов воздействия психологических факторов на ход течения болезни. Однако, утверждение о том, что психогенные влияния играют основную этиологическую роль в формировании болезни является необоснованным, поскольку интеграции носят субъективный характер и основаны на воспоминаниях взрослых о своём детстве.

Третья позиция является наиболее плодотворной. В литературе, посвященной атоническим дерматитам, отмечаются кроме психогенных, такие факторы, как аллергия, климат, профессия, социальные воздействия, каждый из которых играет свою роль в возникновении и течении болезни ( Soarine.nl>., 1979; iimpr I с fin., 1985 ). Возникает проблема: какое значение приобретают наследственные, генетические повреждения, и какое психический фактор? Проблема, видимо, может быть снята, если рассматривать больного человека как единое целое. Необходимость такого подхода подчёркивается в целом ряде работ ( Арина Г.А., 1991: Воробьёв М.З., 1991; Ti 1984; 1]трг1сЦ Н., 1985 и

др. ). Специальные и соматические аспекты наблюдений рааничны, но их следует учитывать при рассмотрении любого симптома.

Чрезвычайная сложность вопроса и большой удельный вес биологических наследственных факторов в происхождении кожных аллергий, а также современное состояние проблемы делают нецелесообразным поиск психогенных факторов, непосредственно играющих роль-в этиологии заболевания, поэтому исходя из задач психологической коррекции, в данном исследовании была поставлена цель дальнейшей квалификации и уточнения психогенных факторов, способствующих неподвластности болезни к медикаментозным воздействиям и формирование нарушений в развитии личности ребёнка. Среди таких факторов, как справедливо отмечают многие исследователи, наиболее важная роль принадлежит особенностям семейных взаимоотношений. Выделяются типы неправильного воспитания, родительские установки и т.д.

Все эти факты нуждаются в экспериментальна« подтверждении, так как существующие исследования содержат в" ochoehom, клинические описания и во многих случаях основываются на воспоминаниях взрослых о своём детстве.

Гипотеза доследования.

Полученные данные часто противоречивы.ЭТо связано с тем, что исследователи сосредотачиваются на изучении только одного из факторов, например, рассматривают тип семейного воспитания или личностные особенности ребёнка. Многие авторы слишком жёстко связывают родительские воздействия и нарушения в развитии ребёнка, не учитывая субъективных переживаний маленького пациента, которые не всегда однозначны.

На самом деле кроме родительской позиции в семейных отношениях, важна также позиция самого ребёнка, определяемая не только характером Боепитания, но и другими факторами: преморбидными особен-

ностями личности, биологическими факторами ( тип деятельности ЦНС, конституциональные особенности, тяжесть болезненных симптомов ) и т.д. То есть ребёнка надо рассматривать как активного субъекта семейных отношений ( Соколова Е.Т., 1985; Столин Б.В,, 1989 ). Лишь разобравшись в том, каким образом дети и родители влияют друг на друга можно понять какое значение приобретает болезнь в жизни семьи, как она опосредует семейное взаимодействие и что препятствует выздоровлению ребёнка. Мы полагаем, что здесь возможны варианты ( т.е. болезнь может иметь неодинаковый смысл в семейной динамике ) и эти варианты могут объяснить различия в результатах, полученных разными исследователями.

Смысл болезни может быть позитивным ( заболевание приносит определённую выгоду ); негативным ( заболевание мешает жизненным планам ); конфликтным ( заболевание обладает неоднозначным значением ) ( Тхостоз А.Ш., 1991 ). Как правило, истинный смысл болезни остается неосознанным. Атопический дерматит приобретает характер "условной желательности" ( уход е болезнь - средство разрешения жизненных проблем ). Следует также подчеркнуть, что обычно, когда говорят об "условной желательности" заболевания имеют в виду неосознаваемую выгоду болезни непосредственно для самого пациента, в данном случае для ребёнка. Однако, правильнее говорить об "условной желательности" болезни для всей семьи, как единого целого, поскольку уход в болезнь может быть средством решения проблем не только для ребёнка, но и длй его родителей, и именно эта "включенность" атонического дерматита в мотивадионнуп структуру всех членов семьи будет обусловливать резистентность болезни к процессу лечения.

Данные теоретические положения проверялись в ходе дальнейшего экспериментального исследования.

Во второй главе даётся описание методов исследования, их обоснование, общая схема анализа экспериментальных данных, процедура и характеристика испытуемых. Задачи, поставленные в работе определили особые требования к методам исследования. Использовались методы, отвечающие, следующим условиям:

- пригодность для предъявления как детям, так и взрослым;

- направленность не только на вняЕление личностных особенностей детей, но и некоторых аспектов семейных ( детско-родительских отношений );

- методы должны были вскрывать неосознаваемые компоненты отношений в семье;

- быть удобными для предъявления в услошях амбулаторного кли-

нического обследования в быть психологически понятными с точки зрения самих пациентов;

- позволять произвести сопоставительный анализ данных, полученных с помощью различных методик;

С учётом этих положении был подобран следующий ряд методов:

- наблюдение;

- клиническая беседа ( с ребёнком и с родителями );

- анализ истории болезни;

- проективные рисуночные методики ( рисунок "Семья", рисунок "Я" );

- цветовой тест отношений ( ЦТО );

- проективные родительские сочинения ( "Портрет мовго ребёнка", "Я как родитель", "Болезнь моего ребёнка" );

- опросник АСВ ( Анализ семейного воспитания );

- CAT ( метод тематической апперцепции );

- методика Дембо-Рубинштейн;

Использовались как вербальные, так и невербальные методы. Особенно важным было включить в процедуру исследования невербальные методы, так как многие авторы отмечают, что дети, больные атопичес-кими дерматитами испытывают трудности б вербализации своих переживаний. На том же основании эти методы исследования были включены в диагностику родительских отношений к ребёнку, так как неумение транслировать другому человеку свои чувства приобретается ребёнком в контакте с родителями, которые сами не обладают достаточными средствами для самовыражения. Сочетание вербальных и невербальных методик также было неслучайным. Расхождение между вербальными и невербальными компонентами отношений, как отмечает А.М.Эткинд, "указывает на наличие неадекватного осознания данного отношения и его возможное патогенное значение в развитии патологической симптоматики" ( Эт-кинд A.M., 1985, с.18 ).

В работе использовались традиционные, уже адаптированные на советской популяции ( за исключением CAT ) методики.

В данной главе дано подробное описание методик, их модификаций, отдельно изложена техника интерпретации полученных данных.

Для того, чтобы объединить полученные результаты и получить целостное представление о структуре и содержании семейных взаимоотношений в ситуации болезни ребёнка была разработана специальная схема анализа ( см. схему I ).

Схема I. Модель диагностического анализа структуры взаимоотношений в семье в ситуации болезни ребёнка.

1. - отношение родителей к ребёнку.

2. - отношение ребёнка к родителям.

3. - ожидаемое отношение со стороны родителей.

4. - отношение ребёнка к болезни.

5. - воздействие болезни на ребёнка.

Обследование проводилось на базе детской поликлиники института педиатрии АМН СССР.

Было обследовано 80 детей, больных атопическим дерматитом ( 41 девочка и 39 мальчиков ). Возраст детей от 5 до 8 лет. В исследовании приняли участие ВО матерей и 49 отцов, т.е. было обследовано 49 полных семей. В остальных семьях ребёнок воспитывается только одной матерью.

В контрольную группу вошло 32 здоровых ребёнка ( 15 девочек и 17 мальчиков ). Возраст детей от 5 до 9 лет. Бее семьи - полные. Были отобраны дети, не только обладающие хорошим физическим здоровьем, но и не имеющие отклонений в поведении.

В соответствии с динамикой течения болезни в процессе лечения и клинической картиной заболевания все дети были разделены на три группы ( условно названные А, В и С ).

Группа А. Длительное течение заболевания ( несколько лет ). Симптомы постоянны, поражения кожи строго локализированы ( обычно поражены локтевые и коленные сгибы, боковые стороны лица, тыльные стороны кистей ). Динамика как таковая отсутствует ( т.е. в течение нескольких лет не наблвдается ни ухудшения, ни улучшения). Самая большая группа. В неё вошло 48 испытуемых, 30 из которых -девочки. 19 семей - неполные С ребёнок воспитывается только одной матерью, либо мать находится в разводе со своим мужем ).

Группа В. Длительное течение заболевания ( несколько лет ). Динамика направлена в сторону увеличения тяжести симптсмов ( возрастает количество поражённых участков кожи, более тяжелый чем в группе А характер поражений, причиняющий ребёнку больше страда-

ний, сильный зуд, расчёсы, плохой сон. В эту группу вошло 23 испытуемых ( 9 - девочек, остальные - мальчики. 12 семей - неполных ).

Группа С. Длительное течение заболевания ( несколько лет ). Динамика направлена в сторону облегчения тяжести симптомов, с течением времени уменьшается площадь поражённой кожи, она очищается почти полностью и лишь иногда случаются лёгкие обострения. В данную группу вошло 9 человек ( 7 мальчиков и 2 девочки. Все семьи - полные. ).

В третьей главе "Результаты исследования и анализ полученных данных" излагаются результаты, полученные с псмощыо отдельных методик даш каждой из выделенных групп и даётся первичный анализ полученных данных. Далее проводится обобщенный анализ экспериментальных данных, итогом которого является выявление различных вариантов смысла болезни в контексте семейных взаимоотношений.

Исследование детско-родительских отношений было центрировано, главным образом, на анализе отношений "мать - дитя", поскольку мать - наиболее близкий ребёнку человек, и именно взаимоотношения с ней елияют на развитие ребёнка и характер течения атонического дерматита.

Описание результатов проводилось по группам.

Группа А. ( отсутствие динамики заболевания в процессе лечения) разделилась на 2 подгруппы ( различия в результатах получены практически по всем методикам ). Условно названные группы А и А^. Первичный анализ полученных данных в подгруппе А , в которую вошло 23 ребёнка ( 20 девочек, остальные - мальчики ) позволил сделать следующие заключения:

- отношение родителей к ребёнку в данной подгруппе - эмоциональное непринятие и доминирующая гиперпротекция;

- отношение ребёнка к родителям - амбивалентно;

- ожидаемое отношение со стороны родителей - ребёнок считает, что родители относятся к нему, как к больному, имеющему плохой характер, некрасивому и нелюбимому;

- отношение ребёнка к болезни: фиксация на заболевании и переживаниях с ним связанных;

- отношение родителей к болезни: отсутствие Ееры в выздоровление ребёнка, преувеличение тяжести заболевания, чувство.вины, гре-Еога, слепое выполнение всех медицинских предписаний.

В процессе описанных выше семейных взаимоотношений в ситуации

болезни у ребёнка формируются следующие личностные особенности: I) расхождение между "я-реальныы" и "я-идеальным"; 2) "я-образ" ребёнка можно описать таким образом: больной, слабый, физически непривлекательный и нелюбимый; 3) стиль защитного реагирования: вытеснение агрессии и фиксация на болезни; 4) неумение выражать свои чувства; 5) наличие внутреннего конфликта ( желание быть любимым и невозможность его реализации в действительности ).

В подгруппу А^ вошло 25 детей ( 1С девочек, остальные - мальчики; 12 семей - неполные ). Анализ результатов обследования испытуемых данной подгруппы позволил сделать следующие еыводы:

- отношение родителей к ребёнку в данной груше - эмоциональное принятие, гиперопёка, тип воспитания - потворствующая гиперпротекция;

- отношение ребёнка к родителям амбивалентно ( с одной стороны потребность в зависимости, с другой - протест и желание стать более самостоятельным );

- ожидаемое отношение со стороны родителей:-ребёнок считает, что родители любят его, но оценивают как маленького, болезненного, беспомощного;

- отношение ребёнка к болезни - ипохондрическая фиксация на болезни;

- отношение родителей к болезни - лечение ребёнка - главное дело жизни родителей.

В процессе описанных Енше семейных взаимоотношений у ребёнка формируются следующие жизненные особенности:

I) расхождение между "я-реальным" и "я-идеальным" ( ребёнок хочет стать более сильным ); 2) "я-образ" ребёнка можно описать таким образом: больной, маленький, беспомощный, любимый; 3) стиль защитного реагирования - вытеснение и фиксация на болезни; 4) неумение Еыра-жать свои чувства; 5) наличие внутреннего конфликта: противоречие между потребностью в зависимости и желанием стать более независимым.

Обобщенный анализ результатов по всем методикам в группе В, позволил увидеть следующее:

- отношение матери к ребёнку - эмоциональное непринятие и игнорирование ребёнка;

- отношение ребёнка к матери: амбивалентное с ярко Еыраженным негативным компонентом ;

- ожидаемое отношение со стороны матери: дети считают, что мамы не любят их, оценивают, как физически непривлекательных, плохих;

- отношение ребёнка к болезни: фиксация на болезни; болезнь -

единственный способ привлечения родительского внимания;

- отношение матери к болезни: болезнь вызывает у родителей раздражение, негодование.

В структуре описанных выше семейных взаимодействий в ситуации болезни у ребёнка формируются такие личностные особенности: I) непринятие себя; 2) "я-образ": я больной, физически непривлекательный, плохой; 3) анекситимия ( неспособность выразить свои чувства ); 4) у детей отмечаются страхи ( физического повреждения, наказания ).

Также, как и группа А группа С разделилась на две подгруппы ( С* и сР ). В подгруппу С"'' вошло 5 человек ( 4 мальчика и I девочка). Все семьи - полные. С помощью первичного анализа полученных данных были выявлены следующие особенности семейных взаимоотношений:

- отношение матери к ребёнку: эмоциональное принятие, умеренный контроль за поведением ребёнка, оптимальная и подвижная психологическая дистанция во взаимоотношениях с ребёнком;

- отношение ребёнка к родителям - позитивное;

- ожидаемое отношение со стороны родителей: дети считают, что родители любят их, оценивают как физически привлекательных, хороших;

- отношение ребёнка к болезни: отсутствие фиксации на болезни;

- отношение родителей к болезни: отсутствие фиксации на болезни.

В структуре описанных выше семейных взаимоотношений в ситуации болезни у ребёнка формируются следуюцие личностные особенности:

1) отсутствие резксй границы между "я-реальным" и "я-идеальным";

2) эмоциональное принятие себя; 3) объективно-переливаемая физическая привлекательность; 4) ребёнок считает себя почти здоровым;

Ь последнюю подгруппу ( (Я ) вошло всего 4 ребёнка, все мальчики. Анализ полученных результатов свидетельствует о следующем:

- отношение матери к ребёнку: эмоциональное непринятие, выражающееся в доминирующей гиперпротекции;

- отношение ребёнка к матери: негативное;

- ожидаемое отношение со стороны матери: дети считают, что матери воспринимают их кзк физически непривлекательных, плохих, не любят их;

- отношение ребёнка к болезни: отсутствие фиксации на болезни и переживаниях с ней связанных;

- отношение родителей к болезни: преувеличение значимости заболевания ребёнка, фиксация на болезни.

В процессе описанных выше взаимоотношений с матерью у ребёнка

складываются следующие личностные особенности:

I) высокая самооценка; 2) эмоциональное принятие себя ребёнком;

3) отсутствие резкой разницы мевду "я-реальным" и "я-идеальным";

4) ребёнок считает себя почти здоровым; 5) проявляемая-Еовне агрессивность.

Обобщенный анализ экспериментальных данных позеолил выявить различные варианты смысла болезни в контексте семейных взаимоотношений.

Гипотеза заключалась в том, что существующие типы взаимодействий "мать-дитя", влияющие на динамику заболевания в процессе лечения, связаны с тем смыслом, который приобретает болезнь для Есей семьи вцелом. Болезнь приобретает характер "условной желательности" не только для ребёнка, но и для остальных членов семьи также, т.е. семья в данном случае рассматривается как единое целое. В тем случае когда заболевание падает на "благодатную почву" ( зоны семейных конфликтов, неудовлетворённые потребности и желания ), оно как бы притягивает к себе часть потребностей и желаний, создавая возможности для искажённых способов их удовлетворения. Например, позволяет матери в опеке над больным сыном удовлетворять свои любовные потребности, не могущие реализоваться во взаимоотношениях с супругом. Механизмы обретения болезнью роли смысловой регуляции взаимоотношений лежат в сфере бессознательного. Мать никогда не согласится с тем, что беяезнь ребёнка "выгодна" для неё, позволяя удерживать его подле себя, или ребёнок безусловно не понимает, что с помощью болезни он ищет родительского внимания. Неосознаваемый смысл болезни становится одним из узлов пересекающихся мотивов внутрисемейных отношений. Именно эта "включенность" смысла болезни в мотивационную структуру семьи способствует прочности патогенных взаимодействий, влияющих на резистентность заболевания к процессу лечения.

Мать - наиболее близкий к ребёнку человек, поэтому роль болезни во взаимоотношениях "мать-дитя" обладает наибольшей значимостью. Эта значимость настолько велика, что болезнь становится как бы членом семьи и образуется устойчивая триада: "мать -болезнь -ребёнок", составляющая одну из подструктур, целостной, семейной структуры. ( см. схему 2 ). Можно предположить, что перестройки внутри этой подструктуры ( например, исчезновение болезни ) повлекут за собой изменения всей семейной структуры. Устранение болезни приведёт к высвобождению неудовлетворённых потребностей и желаний, которые будут искать новый объект для своего удовлетворения. Такая ситуация

может привести к обострению конфликтов в семье и даже к разрушению семьи. Именно поэтому, в том случае, когда болезнь становится регулятором семейных взаимоотношений, семья как единое целое, неосознанно стремится к толу, чтобы всячески поддерживать существование заболевания у ребёнка.

Схема 2. Структура семьи в ситуации болезни ребёнка.

Центральная составляющая триады "болезнь" может приобретать различный смысл в зависимости от того, какие потребности и желания удовлетворяются в семье с помощью заболевания.

Конкретному описанию бозмсжных вариантов триад посвящена значительная часть третьей главы.

Первый вариант представляет собой такой тип взаимодействия "мать -дитя", в котором болезнь - способ заполнения эмоционального дефицита в общении родителей и ребёнка. В силу различных причин ( проекция на ребёнка собственных нежелательных качеств, нежелание иметь ребёнка определённого пола ) мать испытывает эмоциональное непринятие к сыну или к дочери. Негативное отношение к собственному ребёнку вытесняется, но в субъективных переживаниях остаются чувство вины и тревога, требующие сознательного оправдания. Болезнь в данном случае помогает избавиться от них, являясь средством компенсации холодного, непринимакщего отношения к ребёнку ( уделяя много времени и сил лечению ребёнка, родители неосознанно пытаются получить самооправдание ). Трансформация родительского отношения в самоотношение ребёнка приводит к формированию у него негативного "я-образа": я - больной, слабый, некрасивый и непривлекательный для окружающих.

В данной ситуации ребёнок относится к матери амбивалентно. С одной стороны, мать обладает для ребёнка большой позитивной ценностью. С другой стороны, с ней связаны тяжелые для ребёнка психические переживания: желание приобрести материнскую любовь не может быть удовлетворено из-за холодного, эмоционально непринимакщего отношения со стороны матери.

Возникший протест в форме агрессии вытесняется. Ребёнок такие хватается за болезнь, которая, Ео-первых, позволяет ему хоть как-то понять холодное, отвергаюиее отношение со стороны матери; во-вторых, общение по поводу болезни - чуть ли не единственный для ребёнка способ взаимодействия с матерью, телесного контакта с нею и привлечения её внимания.

Итак, образуется устойчивая триада "мать -болезнь -ребёнок", в которой болезнь, являясь способом компенсации нарушенных взаимоотношений и заполняя дефицит в эмоциональном, непосредственном общении между матерью и ребёнком "условно желательна" как для ребёнка. так и для матери.

Ни у ребёнка, ни у матери нет потребности что-то менять. Этим определяется устойчивость возникшей триады. Атопический дерматит приобретает характер хронического течения с постоянной симптоматикой. Более того, разрушение триады может повлечь за собой тяжелые разрушительные последствия для Есей семьи Ецелом. Отца, отстраненного от Боепитания ребёнка, устраивает такое ЕзакмодейстЕие "мать -дитя", обеспечиваемое заболеванием. Если болезнь исчезнет, возможны внутрисемейные конфликты, грозящие распадом Есей семейной структуры Ецелом.

Таким образом, концентрация детей и родителей на болезни приводит к формированию у ребёнка ипохондрического радикала, фиксации на болезни и переживаниях с ней связанных, что повышает резистентность заболевания к процессу лечения.

Второй вариант семейной триады характеризуется тем, что в структуре взаимодействия "мать -дитя" болезнь - способ поддержания сим-биотических взаимоотношений между взрослым и ребёнком.

Отношение матери к ребёнку - теплое, эмоционально принимающее, однако в даннсм случае ребёнок является единственным источником удовлетворения нереализованной потребности в любЕи и эмоциональном тепле, которую мать не может удовлетворить ео взаимоотношениях с супругом. Поэтому мать старается сделать ребёнка полностью зависимым от себя. Отсюда также тревога и постоянный страх потерять ребёнка. В такой ситуации заболевание падает на "особенно благоприятную почву". Мать неосознанно заинтересована в существовании болезни ( это повод для повышенного внимания, опёки над ребёнком ). Лечение больного становится главным делом её жизни. Ребёнку постоянно Енушается, что он слабый больней и нуждается е помощи. Ипохондрические переживания матери транслируются ребёнку, в результате чего у него форми-

руется следующий "я-образ":"я - больной, маленький, беспомощный" и возникает потребность в опеке и защите. Желание стать более само-ятельным и избавиться от слииком сильной зависимости от матери еы-тесняется. В целом отношение к матери - амбивалентно. При таком варианте взаимоотношений болезнь помогает ребёнку улещивать подле себя мать, которую он боится потерять, позволяет ему получать дополнительную ласку и внимание, т.е. болезнь условно выгодна ребёнку. Болезнь "выгодна" также и родителям, которые стремятся к тому.чтобы их ребёнок оставался слабым и зависимым. Т.е. в данном случае образуется устойчивая триада, в которой болезнь - средство сохранения симбиоза между матерью и ребёнком.Если разрушатся сцементированные болезнью отношения между матерью и ребёнком, то у неё появятся претензии к своему супругу, что неизбежно приведёт к возникновению внутрисемейного конфликта.

Таким образом, также как и в группе А^, только в силу иных причин ( не заполнение эмоционального дефицита в общении, а стремление к симбиозу ), концентрация детей и родителей на болезни ребёнке приводит к формированию у ребёнка ипохондрического радикала, фиксации на болезни и связанных с ней переживаниях, что повышает резистентность заболевания к процессу лечения.

"Таким образсм, в том случае когда болезнь имеет "положительный смысл"как для ребёнка, так и для матери ( условно "желательна" для них обоих, являясь способом осуществления контакта ), образуется устойчивая триада ( мать, болезнь, ребёнок ), связи в которой постоянны и неизменны ( ни у кого из членов семьи нет потребности что-то менять в сложившейся системе отношений ). Устойчивость триады обеспечивает прочность всей семейной структуры вцелом. Течение атонического дердатита приобретает хронический характер с постоянной симптоматикой, неподвластной медикаментозным воздействиям.

Возможна ситуация, когда смысл болезни для семьи является "противоречивым". Для матери - это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребёнка! и выразить негативное отношение к нему. Для ребёнка. напротив, болезнь - единственный возможный способ общения. Это третий вариант возможных триад внутри семьи. Мать испытывает к ребёнку эмоциональное непринятие. Это может быть связано с тем, что рождение ребёнка было случайным, или родился ребёнок не того пола. На ребёнка могут также проецироваться нежелательные качества, приписываемые матерью своему супругу или самой себе. Отвергающее отношение со стороны матери выражается в игнорировании ребёнка. В силу неразвитости родительских чувств у матери не возникает чувства вины.

Необходимость ухода за больным ребёнком ( диета, выполнение медицинских рекомендаций и т.д. ), а также больших временных затрат вызывает у матери -чувство негодования и досады на ребёнка, приводя к еще большей эмоциональной неприязни к нему. Кроме того, заболевание - еще один из поводов для выражения негативного отношения к собственному ребёнку. Поэтому на самом деле мать не заинтересована в эффективности медицинской псмаци со стороны Ерача, хотя и не осознаёт этого. Трансформация родительского отношения в отношение ребёнка к самому себе приводит к формированию у ребёнка следующего "я -образа":"я - физически непривлекательный, нелюбимый". Неприни-мающее отношение со стороны матери приводит к формированию явно выраженного негативного компонента в его отношении к ней, который является неосознанным. Ребёнок испытывает амбивалентные чувства: с одной стороны - ему хочется быть любимым и любить свою мать, с другой стороны - он не может этого сделать, так как она постоянно заставляет его испытывать боль, страх быть покинутым я т.д.

Уход е болезнь для ребёнка - неадекватный,' единственно для него возможный способ сохранить хоть какую-то связь с родителями. Симптомы заболевания - крик о псмаци ребёнка, который боится потерять родителей.

Таким образсм и возникает триада "мать -болезнь -ребёнок", в которой болезнь для матери - повод для выражения своего эмоционального отвержения ребёнка, а для ребёнка - единственное средство обратить на себя её внимание. Чем сильнее неудовлетворённая потребность ребёнка в родительской любьи, тем тяжелее симптомы заболевания и жалобы ребёнка на них. В свою очередь усугубление симптомов болезни вызывает ещё большее раздражение со стороны матери. Так образуется порочный круг и динамика заболевания в процессе лечения изменяется в сторону обострения атонического дерматита.

Разрушение триады грозит ребёнку потерей единственного для него способа общения со своей матерью ( через болезнь ). В этом случае возможно возникновение серьёзных нарушений в разЕитии личности ребёнка.

Смысл болезни может быть также "нейтральным" ( болезнь не играет значимой роли в семейных взаимоотношениях ).

Четвёртый вариант триады тот, в котором болезнь не обладает "услоеной желательностью" ни для ребёнка, ни для матери.

Отношение матери к ребёнку - эмоционально принимающее, с умеренным контролем, оптимальной и подеижной психологической дистанцией. Чувствуя любовь и заботу со стороны матери он отвечает ей тем

же. Трансформация родительского отношения в самоотношение ребёнка приводит к формированию у него следующего "я-образа": "я хороший, красивый, физически привлекательный". Отношения в семье эмоционально комфортны для всех членов семьи, в которой нет неразрешимых конфликтов и противоречий. Возникшая в такой ситуации болезнь не приобретает функции регуляции семейных взаимоотношений ни для ребёнка, ни для родителей, так как ни у кого из них нет необходимости испо-льзоезгь заболевание, для того чтобы реализовать неудовлетворённые потребности и желания. Каждый человек в семье: мать, отец, дети находит возможность .для самореализации в открытых и эмоционально насыщенных взаимоотношениях.

Таким образом болезнь не играет значимой роли в жизни семьи, не является объединяющим моментом семейного общения, не образуется триада: мать, болезнь, ребёнок.

И наконец, пятый, из выделенных в данном исследовании вариантов семейных взаимоотношений, можно характеризовать следующим образом: ребёнок самостоятельно находит способы компенсации опосредованного болезнью отношения к нему со стороны родителей.

13 данном случае, также как и в первом варианте семейных отношений, болезнь ребёнка для матери приобретает смысл компенсации холодного, эмоционально-отвергающего отношения к нему. Однако, в данном случае, не происходит трансформации материнского отношения в самооткврение ребёнка. Несмотря на бтеутствие ласки и нежности со стороны матери "я -образ" ребёнка позитивен: "я - хороший, привлекательный, почти здоровый". Это происходит либо засчёт того, что в семейном окружении ребёнка есть близкий человек, например, бабушка, заченяюцая ему мать, либо засчет личностных ресурсов ребёнка." Не прибегая к помощи болезни, ребёнок открыто выражает свой протест матери, которая постоянно жалуется на еспышки агрессивности с его стороны. Мать пытается манипулировать своим сыном или дочерью, однако ребёнок не участвует во "взрослой игре", используя, пусть неадекватные, но помогающие ему избежать фиксации на заболевании способы защиты. Образованию триады ( мать - болезнь - ребёнок ) препятствует позиция самого больного. Таким образом, в данном случае болезнь приобретает "характер условной желательности" только для матери. Отсутствие значимости болезни в жизни ребёнка помогает ему избежать фиксации на болезни. Именно с этим связана благоприятная динамика течения заболевания в процессе лечения.

В заключении диссертации делаются выводы, обсуждаются проблемы, постаатенные в работе в контексте перспектив дальнейших исследований.

Выводы исследования:

1. Динамика болезни и резистентность её к процессу лечения связаны с тем смыслом, который приобретает болезнь во взаимоотношениях "мать -дитя".

2. Смысл болезни является неосознанным, и определяется как позицией матери, так и позицией ребёнка в семейных взаимоотношениях.

3. "Позитивный смысл болезни" ( заболевание - способ общения как .для матеря, так и для ребёнка ) связан с хроническим течением заболевания, при котором симптоматика остаётся неизменной, резистентность к лечению высокая.

4. "Противоречивый смысл болезни" ( для ребёнка заболевание -способ контакта, для матери --средство уйти от общения ) сеязэн с отрицательной динамикой ( усугублением тяжести симптомов ), резистентность к лечению очень высокая.

5. Отсутствие значимости болезни в контексте семейных взаимоотношений связано с положительной динамикой ( заболевание развивается в сторону облегчения тяжести симптомов ), резистентность к лечению слабая.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях.

1. Смысл болезни в контексте семейных взаимоотношений ( на модели атонических дерматитов у детей ). М., 1992, сдана в печать.

2. Исследование психологических факторов, влияющих на течение атопических дерматитов в зарубежной психологии. М., 1992, сдана в печать„

3^.16 ТАР. 100 А1ГИМО МУ® России