Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Трифонова, Елена Александровна, 2005 год

Оглавление.

Список использованных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1 Предпосылки к клинико-психологическому и экспериментально-психологическому исследованию больных сахарным диабетом. П

1.2 Клинико-психологическое исследование больных сахарным диабетом. ^

1.2.1 Клинико-психологическое исследование нарушений в эмоционально-мотивационной сфере при сахарном диабете.

1.2.2. Клинико-психологическое исследование психосоциальных факторов поведенческой адаптации к сахарному диабету.

1.3 Экспериментально-психологическое исследование больных сахарным диабетом.

1.3.1 Экспериментально-психологическое исследование психосоциальных факторов поведенческой адаптации к сахарному диабету.

1.3.2 Экспериментально-психологическое исследование качества жизни при сахарном диабете.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая клиническая и социально-демографическая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си).

2.2.2 Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН).

2.2.3 Опросник «Самооценка личностных состояний» (шкалы самооценки агрессивности, тревожности, фрустрированности и ригидности).

2.2.4 Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни «ТОБОЛ».

2.2.5 Опросник «Способы копинга».

2.2.6 Краткий общий опросник оценки статуса здоровья SF-36.

2.2.7 Математико-статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Результаты экспериментально-психологического исследования выраженности и структуры неврозоподобной симптоматики в выборке.

3.2 Результаты экспериментально-психологического исследования внутренней картины болезни и факторов, влияющих на ее формирование.

3.3 Результаты экспериментально-психологического исследования совладающего со стрессом поведения.

3.4 Результаты экспериментально-психологического исследования комплайенса пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом.

3.5 Результаты экспериментально-психологического обследования больных инсулинозависимым сахарным диабетом, подверженных гипогликемическим состояниям.

3.6 Результаты экспериментально-психологического исследования качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психосоциальные факторы нарушения психической адаптации и качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД)"

Важным этапом в развитии современного здравоохранения, которое достигло высокой эффективности благодаря расширению технических и информационных возможностей, стало признание необходимости дополнения естественнонаучной парадигмы болезни и здоровья парадигмой гуманитарной, базирующейся на достижениях психологии, и в первую очередь ее гуманистического направления (Вассерман Л.И. с соавт., 2001; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Nelson А., 1989; Vesely М., 1990; Brulde В., 2001). Успехи современной медицины переместили акцент с проблемы выживания при многих хронических заболеваниях на проблему полноценного соматического и психосоциального функционирования больных, то есть, проблему улучшения и поддержания на приемлемом уровне качества жизни (КЖ) пациентов (Birnbacher D., 1999; Kaplan R., 2003). Решение этой проблемы оказалось невозможным без теоретико-методологического осмысления самого понятия КЖ, возникновение которого было подготовлено развитием концепции психической адаптации (Воложин А.И., Субботин Ю.К., 1987; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И. с соавт., 1994; Александровский Ю.А., 2000), опирающейся на биопсихосоциальную трактовку здоровья и болезни (Вассерман Л.И. с соавт., 2000; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001).

Особую актуальность проблема улучшения КЖ приобретает при хронических заболеваниях, физиологическую компенсацию которых позволяют обеспечить современные методы вторичной профилактики, что, однако, не уменьшает, а, скорее, лишь увеличивает значимость психической адаптации к жизни с бременем болезни. В структуре подобных заболеваний важное место занимает сахарный диабет (СД), рост заболеваемости которым по оценкам специалистов (Балаболкин М.И., 1994; Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998; Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002; Jervell J., 2000; Barrett Е., 2004) составляет 5-7% ежегодно, приближаясь к масштабам эпидемии. Это обстоятельство активизирует усилия медиков по выработке методов первичной профилактики самого СД и инвалидизирующих диабетических осложнений. Результаты этой работы свидетельствуют о необходимости тесного сотрудничества представителей «естественно-научного» и «гуманитарного» направлений.

Следует с сожалением отметить, что признание самостоятельного значения психосоциального аспекта в структуре КЖ при СД, признание, отраженное и в самом понятии КЖ, и в концепции психосоматических-соматопсихических соотношений (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Исаев Д.Н., 2000), пока в недостаточной мере реализуется в практическом сотрудничестве специалистов в области физического и психического здоровья.

Вместе с тем ряд исследований убедительно свидетельствует о важной, а порой и решающей роли психологической составляющей КЖ в течении СД (Rubin R., Peyrot М., 1992; Rose М. et al., 1998; Snoek F., 2000), в успешной адаптации пациента к создаваемой болезнью жизненной ситуации, которая содержит в себе отчетливый элемент витальной угрозы, определяющей специфику реакции пациентов на заболевание и особенности приспособления.

Это особенно наглядно проявляется при рассмотрении «критической» формы СД - инсулинозависимого СД (ИЗСД)1. Витальная угроза при ИЗСД имеет два основных источника: риск развития опасных для жизни гипо- и гипергликмических состояний, а также труднообратимый процесс развития поздних осложнений, с которыми, собственно, и связана повышенная в 2-3 раза смертность больных СД (Ефимов А.С., Скробонская Н.А., 1998). Кроме того, психотравмирующее действие болезни сочетается с хроническими метаболическими и неврологическими нарушениями, создающими почву для

1 В 1999 году в докладе консультантов ВОЗ (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation, 1999; Балаболкнн М.И., Клебанова E.M., Креминская B.M., 2000) была предложена новая классификация сахарного диабета, в которой рекомендуется заменить термины "инсулинозависимый" и "инсулинонезависимый" сахарный диабет на "сахарный диабет 1 типа" и "сахарный диабет 2 типа". Сохранение в настоящей работе прежней терминологии (ИЗСД) призвано подчеркнуть сущностные характеристики данной формы СД, имеющие отношение к психологическому аспекту качества жизни больных. развития соматогенных психических расстройств (Гиндикин В.Я., 2000). Следует также отметить, что при неблагоприятных условиях ИЗСД может привести к снижению социального статуса (например, к потере работы в связи со значительным снижением зрения и т.п.), при этом само снижение статуса и перспектива такового служат дополнительным стрессогенным фактором, влияющим на внутреннюю картину болезни (ВКБ) и способным провоцировать личностные реакции дезадаптивного характера.

Учитывая этот, в значительной мере фрустрирующий, характер ИЗСД, особую актуальность приобретает изучение механизмов адаптации к данной болезни, позволяющих минимизировать ее негативное влияние на качество жизни (КЖ), а также факторов и закономерностей нарушения адаптации к жизни с ИЗСД. В научной литературе, посвященной этой проблеме, пристальное внимание уделяется коморбидным ИЗСД эмоционально-волевым расстройствам, полиэтиологичность которых отмечают многие авторы (Анциферов М.Б. с соавт., 2003; Суркова Е.В. с соавт., 2003; Jacobson A.M. et al., 1997a; Peyrot M., Rubin R., 1997; Kohen D. et al., 1998; de Groot M. et al., 2001), особенностям совладающего со стрессом поведения (Rose М. et al., 2002; Coelho R. et al., 2003; Seiffge-Krenke I., Stemmler M., 2003), отношению к болезни и представлениям о ней (Зелинский С.М., 1995; Атаманов В.М., 2001; Сидоров П.И. с соавт., 2004; Harris R. et al., 1984; Harris R., Linn M., 1985; Glasgow R.E. et al., 1997a; Karlson В., Agardh C.D., 1997), проблемам комплайенса и обучения навыкам контролирования симптомов СД в так называемых «Школах диабета» (Древаль А.В. с соавт., 1999; Галстян Г.Р. с соавт., 2004; Мельникова О.Г. с соавт., 2004; Сегсопеу К., Hart L., 1980; Glasgow R., Anderson R., 1999; Peyrot M. et al., 1999; Snoek F., 2000; Glasgow R. et al., 2001; Skinner Т., Hampson S., 2001); влиянию поздних осложнений при СД на психосоциальное функционирование пациентов и способам их профилактики в плане мотивирования больных к выполнению медицинских рекомендаций (Wikblad К. et al., 1996; Glasgow R. et al., 1997; Price P., Harding K., 2000; de Groot M. et al., 2001; Hahl J. et al., 2002).

В большинстве комплексных исследований в качестве стержневой, интегрирующей идеи используется идея КЖ (общего и диабет-специфического), однако и во многих исследованиях с более специфическими целями можно обнаружить стремление авторов поместить полученные ими результаты в более широкий контекст концепции КЖ. Вместе с тем, изучение КЖ нередко сводится к простой констатации его уровня и связи с соматическими и психосоциальными переменными, что не позволяет получить представления о механизмах, посредством которых произошло формировании констатируемого КЖ.

Обширные исследования психопатологических проявлений при СД к настоящему моменту позволили сделать выводы о негативном влиянии депрессии и тревоги на КЖ лиц с ИЗСД, однако недостаточно изучен более широкий спектр сопутствующей СД невротической и неврозоподобной симптоматики, дискутируемым остается вопрос о ее этиологии, что препятствует разработке целенаправленных психопрофилактических и психокоррекционных программ.

Следует также отметить, что недостаточное сближение позиций медицины и психологии нередко приводит к тому, что суть интерпретаций клинико-психологических данных сводится к перечислению различного рода дисфункций, что, в сущности, превращает пациента в носителя болезни (и соматической, и психической), а не целостную личность, для которой болезнь - это не совокупность симптомов, а событие жизни.

В этом плане реакцию на ИЗСД, по-видимому, можно рассматривать как некий закономерный результат усилий личности по адаптации к ситуации болезни, что в частности подтверждают данные о способности эффективного копинг-поведения служить буфером, препятствующим пагубному влиянию стресса болезни (Абабков В.А., Перре М., 2004; Rose М. et al., 2002; Turan В. et al., 2002; Coelho R. et al., 2003; Seiffge-Krenke I., Stemmler M., 2003). Вместе с тем нуждается в уточнении то, какие конкретно копинг-стратегии используют пациенты с ИЗСД в жизненной ситуации, создаваемой заболеванием, каковы опосредующие факторы их действия и влияние их на процесс формирования ВКБ в ходе адаптации к ИЗСД и его последствиям.

Таким образом, современные исследования психосоциального аспекта КЖ пациентов с ИЗСД раскрывают значение и взаимосвязи множества факторов в его структуре, отражающих сложные соматопсихические и психосоматические соотношения при этом заболевании. Однако пристальное внимание исследователей к интегративным показателям степени адаптированности пациентов сочетается с одной стороны — с недостаточной изученностью более тонких и глубинных механизмов психической адаптации (и нарушения адаптации) к жизни с ИЗСД, а с другой стороны — с недостатком (в особенности отечественных) исследований, основанных на комплексном подходе к изучению КЖ пациентов с ИЗСД, который подразумевает и комплексный, личностно-ориентированный подход к их психологическому обследованию.

Попыткой реализации подобного подхода явилось комплексное медико-психосоциальное исследование больных ИЗСД, проведенное в рамках сотрудничества Санкт-Петербургского Государственного Медицинского университета им. И.П. Павлова и Научно-исследовательского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева на базе Санкт-Петербургского Городского диабетологического центра №1. Психологическая часть этого исследования представлена в настоящей работе.

В ее основе лежит представление о том, что ИЗСД и его последствия создают особый, по большей части неблагоприятный, контекст жизнедеятельности личности, и вызывают соответствующий системный адаптационный ответ организма как биопсихосоциальной целостности (Александровский Ю.А., 2000), который в некоторых случаях может приобрести и патологическую форму.

Изучение механизмов и результатов адаптации пациентов к жизни с ИЗСД в рамках комплексного биопсихосоциального подхода способно, по нашему мнению, не только уточнить психологическую структуру и содержательные компоненты КЖ лиц с ИЗСД в контексте сложных кольцевых психосоматических и сомато психических связей, но и использовать полученные данные в практических целях — в психопрофилактической и психокоррекционной работе с пациентами.

В соответствии с вышеизложенным в настоящем исследовании была поставлена следующая цель: изучить закономерности и факторы нарушения психической адаптации пациентов с ИЗСД, а также определить место и значения этих факторов в психологической структуре их КЖ .

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить выраженность и провести анализ структуры неврозоподобных расстройств при ИЗСД как феноменов аффективного уровня внутренней картины болезни и соотнести их с особенностями течения основного заболевания.

2. Определить актуальные эмоционально-личностные характеристики пациентов и оценить их роль в формировании отношения к болезни.

3. Изучить особенности эмоционально-личностного реагирования пациентов с ИЗСД на факт и последствия заболевания и соотнести эти особенности с клиническими характеристиками больных, в том числе с успешностью достижения оптимальных физиологических показателей посредством добросовестного выполнения медицинских рекомендаций (комплайенса) и осознанного сотрудничества с врачом.

4. Установить особенности совладающего со стрессом поведения больных и определить преобладающие копинг-стили как клинико-психологические характеристики, имеющие прогностическое значение для психосоциального функционирования пациентов.

5. Оценить уровень и психологическую структуру качества жизни пациентов, ее взаимосвязи с объективными параметрами основного заболевания и внутренней картиной болезни.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. Для больных инсулинозависимым сахарным диабетом характерна преимущественно умеренно выраженная неврозоподобная симптоматика, структура которой отличается относительным преобладанием расстройств астенического круга (неврастеноподобного симптомокомплекса) с ипохондрическими и депрессивными включениями. Развитие и прогрессирование поздних диабетических осложнений, декомпенсация заболевания и снижение чувствительности к гипогликемии приводит к усилению эмоционально-волевых нарушений преимущественно астенического и ипохондрического характера.

2. У больных инсулинозависимым сахарным диабетом выявляется преимущественно умеренная невротизация как индивидуально-типологическая характеристика на фоне умеренной тревожности, фрустрированности, агрессивности и ригидности по результатам экспресс-психодиагностического скрининга. Для больных инсулинозависимым сахарным диабетом с повышенным уровнем эмоциональной нестабильности (невротизации) характерны значительно более выраженные эмоционально-волевые расстройства широкого спектра с преобладанием в их структуре астенической и тревожно-депрессивной симптоматики.

3. Внутренняя картина болезни больных инсулинозависимым сахарным диабетом характеризуется наличием противоречивых тенденций: у двух третьих пациентов преобладают адаптивные и гипонозогнозические установки в отношении болезни, а у остальных пациентов отмечается выраженная фрустрированность заболеванием (гипернозогнозическое отношение к болезни). В структуре гипернозогнозий у пациентов с ИЗСД центральное место занимают сенситивный и диффузный типы отношения к болезни. Развитие и прогрессирование диабетических осложнений сопровождается усилением гипернозогнозических компонентов внутренней картины болезни, в первую очередь ипохондрического. t

4. Эмоционально-личностные особенности больных инсулинозависимым сахарным диабетом имеют большее значение для формирования гипернозогнозического отношения к болезни, чем клинические характеристики тяжести заболевания. Личностные реакции на болезнь и ее последствия у пациентов с гипернозогнозиями отличаются аффективной насыщенностью и по своей интенсивности несоразмерны опасности, представляемой заболеванием: у пациентов с гипернозогнозиями выраженность эмоционально-волевых расстройств и степень фрустрированности болезнью не связаны с объективной тяжестью заболевания по клиническим критериям.

5. В структуре совладающего со стрессом поведения больных инсулинозависимым сахарным диабетом преобладают адаптивные проблемно-ориентированные стратегии: планирование решения проблемы и поиск социальной поддержки. Поведенческий репертуар совладания со стрессом пациентов с гипернозогнозиями отличается меньшим разнообразием и меньшей гибкостью. Пациенты с гипернозогнозиями более склонны к реакциям избегания, реже используют стратегии рационального анализа и планирования разрешения трудностей и стратегии, направленные на регуляцию эмоций. Стиль совладающего со стрессом поведения больных инсулинозависимым сахарным диабетом не зависит от тяжести соматического состояния, однако пациенты со сниженной чувствительностью к гипогликемии более склонны использовать стратегию поиска социальной поддержки.

6. Успешность достижения приемлемых физиологических показателей (то есть, компенсации заболевания) в незначительной мере зависит от эмоционально-личностных особенностей пациентов, однако для больных с гипернозогнозическим отношением к болезни и декомпенсированным сахарным диабетом характерны более выраженные нарушения психической адаптации, чем для больных с нормонозогнозическим отношением к болезни и больных, достигающих компенсации заболевания при гипернозогнозическом отношении к болезни.

7. Эмоционально-личностные расстройства, проявляющиеся эмоциональной нестабильностью и фрустрированностью заболеванием, образуют у больных инсулинозависимым сахарным диабетом единый системно детерминированный комплекс «личность - болезнь - личность», занимающий центральное место в психологической структуре КЖ.

8. Качество жизни больных неосложненным инсулинозависимым сахарным диабетом существенно не отличается от качества жизни здоровых лиц трудоспособного возраста, что свидетельствует о высоком потенциале адаптации пациентов к жизни с этим заболеванием при отсутствии поздних осложнений. Качество жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом не зависит от достижения ими близких к норме показателей сахара в крови. Поздние диабетические осложнения и сниженная чувствительность к гипогликемии имеют решающее значение в ухудшении физического аспекта качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ограничении субъективно оцениваемых пациентами физических возможностей).

9. Результаты настоящего исследования позволили, проследив два основных варианта приспособления к жизни и социальному функционированию с инсулинозависимым сахарным диабетом (преимущественно адаптивный и дезадаптивный), уточнить механизмы адаптации к этому заболеванию, оценить значение болезни как, с одной стороны, патофизиологического явления, а с другой - как события в жизни пациента, наделяемого им личностным смыслом. Выявленные закономерности могут быть использованы при разработке целенаправленных психопрофилактических и психокоррекционных программ в комплексе мероприятий по повышению и поддержанию на приемлемом уровне качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Трифонова, Елена Александровна, Санкт-Петербург

1. Абабков В.А., Пирре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб. 2004.- 166 с.

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина М. 2002. 352 с.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М. 2000. 496 с.

4. Ананьев В.А. Введение в психологию здоровья. СПб. 1998. 148 с.

5. Ананьев В.А. Человек как психосоматическая система. // Валеология человека, т.1. СПб. 1996 С.131-160.

6. Атаманов В.М. Отношение пациентов к болезни и социальная адаптация при сахарном диабете. // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы четвертого всероссийского конгресса эндокринологов. СПб. 2001. — С. 16

7. Атаманов В.М., Шеиег/ О.А. Качество жизни при диабете. // Третий всероссийский диабетологический конгресс: тезисы докладов. М. 2004. С. 603-604.

8. Анциферов М.Б., Мельникова О.Г., Дробижев М.Ю., Захарчук Т.А. Сахарный диабет и депрессивные расстройства. // Русский медицинский журнал. 2003.Том 11. №27.

9. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М. 1994. — 384 с.

10. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Новая классификация, критерии диагностики и показатели компенсации сахарного диабета.//Тер. арх. 2000. №10. — С.10-13.

11. Бамдас Б.С. Астенические состояния. М. 1961. — 203 с.

12. Березин Ф.Б. Психическая и психофизологическая адаптация человека. JI. 1988.-270 с.

13. Бройтгам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М. 1999. — 376 с.

14. Вассерман Л.И., Зайцев В.П. (ред.) Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. JI. 1990.

15. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Методические рекомендации. JL 1987. 2001.

16. Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе к оценке психической адаптации. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 1994. №3,-С. 16-25.

17. Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Ромицына Е.Е., Флерова ИЛ. Психологические механизмы адаптации к болезни и качество жизни больных эпилепсией // Качество жизни в психоневрологии: Тез. Докл. Международной конференции. СПб. 2000. С. 38-40.

18. Вассерман Л.И, Громов С.А., Михайлов В.А., ЛынникС.Д., Флерова И.Л. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах. // Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб.2001 — С.103-114.

19. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение. М.-СПб. 2003. 736 с.

20. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация — универсальный биологический механизм приспособления. М. 1987. 176 с.

21. Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Двойнигиникова О.М. с соавт. Отдаленные результаты терапевтического обучения больных сахарным диабетом 1 типа. // Третий всероссийский диабетологический конгресс. Тезисы докладов. М. 2004. С. 608-609.

22. Гамбург А.Л., Лившиц Л.Я., Кром В.А., Ямпольский Л.Б. Психофармакотерапия психических нарушений у больных с хронической болью // Неврологический вестник. 1994. Т. XXVI, вып. 3-4. -С.28-31

23. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. М. 2000. 256 с.

24. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Качество жизни (QoL): новый инструмент оценки развития детей. СПб. 2001. 200 с.

25. Григорьева, В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации: Хронические боли. Н.Новгород: НГМА. 2004. 420 с.26