Автореферат диссертации по теме "Психосоциальные факторы нарушения психической адаптации и качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом"

На правахрукописи

Трифонова Елена Александровна

Психосоциальные факторы нарушения психической адаптации и качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в лаборатории клинической психологии Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Вассерман Людвиг Иосифович

Официальные оппоненты:

Доктор психологических наук, профессор Ананьев Виктор Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный университет

Защита диссертации состоится « »_2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д .208 093 01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева " (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Успехи современной медицины переместили акцент с проблемы выживания при ряде заболеваний на проблему улучшения и поддержания на приемлемом уровне качества жизни (Birnbacher D., 1999; Kaplan R., 2003). Решение этой проблемы оказалось невозможным без теоретико-методологического осмысления самого понятия качества жизни, возникновение которого было подготовлено развитием концепции психической адаптации (Воложин А.И., Субботин Ю.К., 1987; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И. с соавт., 1994; Александровский ЮА, 2000), опирающейся на биопсихосоциальную трактовку здоровья и болезни (Вассерман Л.И. с соавт., 2000; Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001).

Понимание качества жизни как биопсихосоциального системного образования сделало необходимым дополнение традиционной биомедицинской интерпретации заболевания целостным представлением о механизмах психической адаптации личности к условиям болезни и факторах ее нарушения. Оно приобретает особое значение в случае хронического характера течения заболевания у больных молодого и ранне-зрелого возраста, когда от успешности адаптации к ситуации болезни в значительной мере зависит общая психосоциальная адаптированность пациента, а также медицинский прогноз.

В структуре подобных заболеваний важное место занимает инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) (ЕЮ по МКБ-10) - одна из форм сахарного диабета (СД). СД является наиболее распространенным эндокринно-обменным заболеванием. В связи с ростом заболеваемости (5-7% в год) и инвалидизирующими последствиями СД признается одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения во, всем мире (Балаболкин М.И., 1994; Ефимов А.С., Скробонская НА., 1998; Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002; Jervell J., 2000; Barrett E., 2004).

ИЗСД развивается преимущественно в возрасте до 30 лет, характеризуется инсулиновой недостаточностью, связанной с разрушением |3-клеток поджелудочной железы, и требует заместительной инсулинотерапии. Специфика жизненной ситуации при ИЗСД определяется

• внезапным началом в молодом возрасте (пик заболеваемости соотносится с ранним пубертатным периодом);

• наличием витальной угрозы, связанной с риском острых гипогликемических состояний, а также с развитием поздних осложнений (диабетической нефропатии, ретинопатии, полинейропатии, автономной нейропатии и др.);

• риском инвалидизации вследствие развития поздних осложнений;

• необходимостью неукоснительного соблюдения режима контроля заболевания с целью предупреждения острых гипо- и гипергликемических состояний, а также поздних осложнений;

• риском снижения социального статуса вследствие заболевания, недостаточной социальной защищенностью и др.

В связи с вышеуказанными особенностями ИЗСД является мощным фрустратором актуальных потребностей личности, что при отсутствии необходимых ресурсов совладания со стрессом может приводить к нарушению психической адаптации больного в форме эмоционально-личностных расстройств различного регистра. Последние имеют существенное, а подчас и решающее значение для формирования качества жизни больных (Rubin R., Peyrot M, 1992; Jacobson A. et al., 1997; Kohen D. et al., 1998; Rose M. et al, 1998; Lloyd C, Orchard Т., 1999; Glasgow R. et al., 2001), влекут за собой ухудшение соматического статуса пациента вследствие патогенного влияния негативных эмоциональных переживаний на уровень сахара в крови (Surwit

1 В 1999 году в докладе консультантов ВОЗ (Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation, 1999) была предложена новая классификация сахарного диабета, в которой рекомендуется заменить термины "инсулинозависимый" и "инсулинонезависимый" сахарный диабет на "сахарный диабет 1 типа" и "сахарный диабет 2 типа". Сохранение в настоящей работе прежней терминологии (ИЗСД) призвано подчеркнуть сущностные характеристики данной формы СД, имеющие отношение к психологическому аспекту качества жизни больных.

R., Schneider M., 1993; Lustman P. et al., 2000; Mooy J. et al., 2000). Несомненно также, что неврозоподобные нарушения в эмоционально-волевой сфере влияют на эффективность взаимодействия пациента с врачом (Ong L. et al., 1995; Jackson J., Kroenke K., 1999; Katon W., 2003), а, следовательно, и на уровень комплайенса в целом (Ciechanowski P. et al., 2000; Van Tilbuig M., 2000; Glasgow R. et al., 2001; McKellar J. et al., 2004).

Зарубежные авторы уделяют пристальное внимание психосоциальным факторам в структуре качества жизни больных ИЗСД (Rubin R., Peyrot M., 1992; Delamater A. et al., 2001). Однако, несмотря на обилие эмпирических данных, можно отметить недостаток исследований, раскрывающих механизмы нарушения психической адаптации к заболеванию, а не просто констатирующих его повышенный риск.

Дискутируемым остается вопрос этиологии и патогенеза коморбидных СД эмоционально-волевых расстройств (Суркова Е.В. с соавт., 2003; Talbot F., Nouwen A., 2000; de Groot M. et al., 2001; GrigsbyA.B. et al., 2002).

Следует подчеркнуть недостаток отечественных работ, посвященных данной проблематике, преобладание среди них узко направленных исследований (Прихожан В.М., 1981; Елфимова Е.В., 1995; Древаль А.В. с соавт., 1999; Иванов А.В. с соавт., 1999; Атаманов В.М., 2001; Суркова Е.В. с соавт., 2003; Сидоров П.И. с соавт., 2004), что затрудняет целенаправленное внедрение психопрофилактических мероприятий в комплексную работу диабетологических центров.

Цель исследования. Изучить закономерности и факторы нарушения психической адаптации пациентов с ИЗСД, а также определить место и значение этих факторов в психологической структуре их качества жизни.

Исходя из указанной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Оценить выраженность и провести анализ структуры неврозоподобных расстройств при ИЗСД как феноменов аффективного уровня внутренней картины болезни и соотнести их с особенностями течения основного заболевания.

2. Определить актуальные эмоционально-личностные характеристики пациентов и оценить их роль в формировании отношения к болезни.

3. Изучить особенности эмоционально-личностного реагирования пациентов с ИЗСД на факт и последствия заболевания и соотнести эти особенности с клиническими характеристиками больных, в том числе с успешностью достижения оптимальных физиологических показателей посредством добросовестного выполнения медицинских рекомендаций (комплайенса).

4. Установить особенности совладающего со стрессом поведения больных и определить преобладающие копинг-стили как клинико-психологические характеристики, имеющие прогностическое значение для психосоциального функционирования пациентов.

5. Оценить уровень и психологическую структуру качества жизни пациентов, ее взаимосвязи с объективными параметрами основного заболевания и внутренней картиной болезни.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Разработана методология и апробирован комплекс методов исследования психологического аспекта качества жизни больных ИЗСД. Впервые разработана карта обследования больного СД, включающая социально-демографический, биомедицинский (в том числе касающийся осложнений при СД), клинико- и экспериментально-психологический блоки, пригодная для создания банка многомерной информации и компьютерного анализа материалов.

Впервые сформирована отечественная многомерная медико-психологическая база данных о больных ИЗСД, основанная на сведениях оригинальной карты комплексного обследования (формализованной истории болезни) пациентов.

Впервые на отечественном материале было проведено комплексное медико-психологическое исследование больных ИЗСД и получена дополнительная существенная информация о психологической структуре их качества жизни и механизмах нарушения психической адаптации к заболеванию.

Практическая ценность диссертационной работы. Апробированный комплекс психодиагностических методик позволил существенно уточнить представления о психологической структуре качества жизни больных ИЗСД и факторах нарушения адаптации к болезни.

В ходе исследования были получены данные, свидетельствующие о значительном вкладе психосоциальных факторов в общее качество жизни больных ИЗСД, что может рассматриваться как эмпирическое подтверждение необходимости внедрения психопрофилактических и психокоррекционных программ в работу диабетологических центров.

Результаты изучения психологической структуры качества жизни больных ИЗСД, их аффективно-личностных характеристик, особенностей совладающего со стрессом поведения и механизмов формирования внутренней картины болезни позволили определить основные мишени для психопрофилактической и психокоррекционной работы с соответствующим контингентом пациентов.

Медико-психологическая база данных, сформированная по результатам комплексного биопсихосоциального обследования больных, может использоваться для решения специфических биомедицинских и психосоциальных исследовательских задач, а также рассматриваться в качестве основы для проспективных исследовательских программ в форме комплексного мониторинга в рамках специализированных учреждений.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского городского диабетологического центра, а также в программу постдипломной подготовки и усовершенствования медицинских (клинических) психологов в институте им. В.М.Бехтерева.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования были доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний» (ин-т им. В.М. Бехтерева, 2004; диплом I степени), а также на научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2004» (СПбГУ, 2004).

По результатам диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, библиографического указателя и приложения. Объем диссертационной работы — 188 страниц компьютерного набора. Работа иллюстрирована 40 таблицами (29 таблиц - в основном тексте, 11в Приложении) и 17 рисунками. Библиографический указатель содержит 259 источников (81 отечественный, 178 иностранных).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных инсулинозависимым сахарным диабетом характерны умеренно выраженные эмоционально-волевые нарушения, в этиопатогенезе которых существенную роль играют не только тяжесть заболевания и специфика его течения, но и личностные особенности пациентов, связанные с эмоциональной нестабильностью. Коморбидные сахарному диабету неврозоподобные расстройства имеют полиэтиологический характер.

2. Для больных инсулинозависимым сахарным диабетом характерен средний уровень невротизации как индивидуально-типологической характеристики, а также преимущественно адаптивное отношение к болезни.

3. Нарушения значимых отношений личности в связи с заболеванием, а также трудности адаптации к ситуации болезни у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом в большей мере обусловлены спецификой эмоциональной сферы личности больного и особенностями его стиля совладания со стрессом, чем клиническими характеристиками.

4. Качество жизни больных неосложненным инсулинозависимым сахарным диабетом существенно не отличается от качества жизни здорового населения трудоспособного возраста, однако снижается по мере прогрессирования диабетических осложнений.

5. Эмоционально-личностные нарушения, проявляющиеся эмоциональной нестабильностью и фрустрированностью болезнью, выступают у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом в качестве единого комплекса, занимающего центральное место в психологической структуре их качества жизни.

Материал и методы исследования

Характеристика материала исследования. Настоящая работа является основным фрагментом комплексной междисциплинарной программы исследования, проводившегося на базе Санкт-Петербургского городского диабетологического центра при сотрудничестве института им. В.М. Бехтерева и Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в 2001-2004 гг. Выборку составили амбулаторные пациенты с ИЗСД, состоявшие на учете в указанном центре. Для проведения комплексного обследования больных была разработана формализованная история болезни, включающая социально-демографический, медицинский и психологический блоки информации.

Было обследовано 126 больных ИЗСД: 51 мужчина, 75 женщин. Средний возраст обследованных пациентов составил 31,8±10,1 лет (18 - 57 лет). Средняя продолжительность заболевания - 17,2±8,3 лет (0,5 - 46 лет). Средний возраст начала заболевания - 14,9±8,5 лет (1 -39 лет).

Основные социально-демографические характеристики выборки распределялись следующим образом:

• 50,8% пациентов состояли в браке, 44,4% никогда не состояли в браке, 4,0% находились в разводе. 1 пациентка (0,8%) - вдова.

• 40,5% имели детей, 59,5% - не имели детей. Из 20 обследованных, состоявших в браке, но не имевших детей, только 4 объяснили свое нежелание или невозможность завести ребенка причинами, непосредственно связанными с заболеванием.

• 57,1% имели среднее (средне-специальное, среднетехническое) образование, 15,9% имели неполное высшее образование, 27,0% — высшее образование, что статистически значимо не отличается от средних показателей по Санкт-Петербургу.

• 27,8% не имели ни профессиональной, ни учебной занятости, что превышает средние показатели по Санкт-Петербургу. 50% были признаны инвалидами II группы, 25,4% -инвалидами III группы, 24,6% не были признаны инвалидами.

• 39,7% пациентов отметили, что заболевание оказало или оказывает значительное негативное влияние на их материальное положение.

• Все пациенты (100%) проживали с семьей.

При клинико-психологическом анализе наряду с продолжительностью заболевания и возрастом его начала учитывались следующие диабет-специфические клинические характеристики:

• наличие/отсутствие и тяжесть поздних диабетических осложнений (диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, «синдрома диабетической стопы»), наличие/отсутствие артериальной гипертензии. У 19,0% не обнаруживалось признаков поздних осложнений, 16,7% имели одно, 20,6% - два, 19,1% - три, 21,4% - четыре, 3,2% -пять поздних осложнений. У 81% была диагностирована диабетическая ретинопатия (31% -непролиферативная стадия, 50% - пролиферативная стадия); у 69,8% была диагностирована диабетическая полинейропатия, у 16,7% - «синдром диабетической стопы», у 65,1% -диабетическая нефропатия (у 31,7% в стадии микроальбуминурии, у 23,8% в стадии протеинурии, у 9,5% в стадии хронической почечной недостаточности). Из выборки был исключен один пациент, проходивший лечение методом перитониального диализа. В выборку также не включались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и травмами.

• Средний показатель уровня сахара в крови - показатель гликированного гемоглобина -ГОЛЬ, позволяющий судить об уровне компенсации/декомпенсации ИЗСД (основной объективный показатель комплайенса). Лишь у 15,1% была диагностирована хорошая

компенсация СД (HbAlc < 8,5%); у 28,6% - удовлетворительная компенсация (8,5% < HbAlc < 10,0%), у 19,0% - неудовлетворительная компенсация ИЗСД (НЬА 1с > 10,0%).

• Самостоятельный контроль уровня сахара в крови (субъективный показатель комплайенса): 9,5% самостоятельно не контролировали уровень сахара в крови, 31,0% оценивали уровень сахара в крови реже одного раза в неделю, 32,5% - несколько раз в неделю, 27,0% — ежедневно.

• Частота эпизодов купируемой гипогликемии (в выборке не было выявлено лиц, переживших за прошедший год гипогликемическую кому): 8,7% сообщили о том, что у них не бывает гипогликемических состояний, 17,5% переживали гипогликемические состояния реже 1 раза в месяц, 37,3% - 1-2 раза в месяц, 31% - 1-2 раза в неделю, 5,6% - чаще 1-2 раз в неделю. У 19,8% пациентов была диагностирована сниженная чувствительность к гипоглкемии, у 3,2% -гипогликемия без предвестников.

Методы исследования. Экспериментально-психологическая часть комплексного медико-психологического исследования пациентов с ИЗСД состояла в использовании следующих методик:

1) симптоматического опросника невротических расстройств (ОНР-Си), являющегося вспомогательным средством для количественного определения степени выраженности невротических и неврозоподобных расстройств широкого спектра (по 13 шкалам), а также качественного анализа жалоб больного (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003).;

2) шкалы для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН) (Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я., 1999), предназначенной для оценки эмоционально-личностных особенностей, связанных с эмоциональной нестабильностью (тревожностью, напряженностью, раздражительностью) и слабой фрустрационной толерантностью, то есть, личностной предрасположенностью к нарушениям психической адаптации;

3) шкалы самооценки агрессивности, тревожности, ригидности и фрустрированности (Елисеев О.П., 2004);

4) методики для психологической диагностики типов отношения к болезни («ТОБОЛ») (Вассерман Л.И. с соавт., 2001), предназначенной для изучения особенностей личностного реагирования на болезнь и других значимых отношений личности, связанных с болезнью;

5) опросника «Способы копинга» («The Ways of Coping Questionnaire» - WCQ; Folkman S., Lazarus R., 1988) для изучения особенностей стиля совладающего со стрессом поведения пациентов;

6) краткого общего опросника оценки статуса здоровья (SF-36) («The Medical Outcomes Study Short Form 36 Items Health Survey»; Ware J. et al., 1992) для оценки качества жизни в целом и отдельных сферах жизнедеятельности.

Математико-статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием статистического пакета SPSS 10.0. При дескриптивном анализе полученных данных использовался стандартный набор показателей: частота, среднее (М), минимум, максимум, стандартное отклонение (SD), стандартная ошибка среднего (т). Сравнение распределения признаков производилось с помощью критерия х2. При распределении показателей, близком к нормальному, использовались параметрические критерии: t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона. Существенное отклонение распределения значений от нормального служило основанием для выбора непараметрических критериев: U-критерия Манна-Уитни, рангового коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эмоционально-личностные расстройства у больных с неосложненным и осложненным ИЗСД

Результаты использования опросника ОНР-Си позволили сделать вывод об умеренной выраженности эмоционально-волевых расстройств у обследованных больных (средний показатель 5,6±1,7 стена): у 26,2% пациентов отмечался незначительный, у 47,6% - средний и у

25,4% - высокий уровень выраженности эмоционально-волевых нарушений неврозоподобного характера.

В структуре неврозоподобной симптоматики центральное место занимали расстройства астенического круга. Астеническая симптоматика, проявлявшаяся жалобами на постоянное чувство усталости, ухудшение памяти и внимания, снижение умственной работоспособности, недостаток жизненных сил, быструю физическую утомляемость и т.п., выступала в качестве ведущей у 31,0% обследованных пациентов и у 23,8% являлась сопутствующей другому доминирующему расстройству. Наиболее типичными симптомами, сопутствующими астеническим, оказались расстройства сна, аффективная лабильность и сомато-вегетативная симптоматика, что позволило отнести их к единому неврастеноподобному симптомокомплексу, соответствующему органическому эмоционально-лабильному (астеническому) расстройству ^06.6 по МКБ-10) (Казаковцев БА, Голланд В.Б., 2003).

При сопоставлении средних показателей выраженности эмоционально-волевых нарушений у пациентов с неосложненным (п = 21), слабо осложненным (1-2 поздних осложнения; п = 50) и значительно осложненным (3-5 осложнений; п = 55) ИЗСД была выявлена тенденцию к усилению неврозоподобной симптоматики по мере ухудшения соматического состояния: показатели общей выраженности эмоционально-волевых нарушений в группах составили 4,4±1,7, 5,7±1,7 и 6,0±1,5 стен, соответственно (статистическая значимость различий между группой с неосложненным и существенно осложненным ИЗСД: р < 0,001).

По мере прогрессирования поздних диабетических осложнений отмечалось усиление расстройств астенического круга с присоединением к ним ипохондрического компонента, отражающего оправданную обеспокоенность пациентов своим состоянием здоровья, все большую сосредоточенность на телесных функциях, переживания по поводу реальных и мнимых симптомов осложнений, что, вероятно, следует рассматривать как адаптивно-охранительную реакцию, результат осознания ценности здоровья в связи с возникновением витальной угрозы.

Таким образом, утяжеление соматического состояния у обследованных больных ИЗСД было сопряжено с общим нарастанием неврозоподобных нарушений преимущественно за счет расстройств астенического круга и обеспокоенности своим состоянием здоровья. Вместе с тем неврозоподобная симптоматика в целом отличалась умеренной выраженностью и некоторой полиморфностью. Следует отметить, что даже при существенно осложненном ИЗСД для пациентов был характерен уровень выраженности неврозоподобных нарушений, соответствующей «пограничной норме», что свидетельствует о полиэтиологичности эмоционально-волевых расстройств при ИЗСД и нецелесообразности рассмотрения клинических характеристик тяжести заболевания как единственных детерминант выраженности неврозоподобных нарушений. Полученные данные указывают на важность учета личностных особенностей и предиспозиции к эмоционально-волевым расстройствам.

Наличие подобной предиспозиции в виде эмоциональной неустойчивости, фрустрированности, тревожности и др. как индивидуально-типологических особенностей было подтверждено в настоящем исследовании. Данные характеристики оценивались с помощью «Шкалы для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации» и методик самооценки тревожности, фрустрированности, агрессивности и ригидности.

В целом обследованная выборка характеризовалась умеренно выраженной эмоциональной нестабильностью как индивидуально-типологической особенностью (невротизацией): личностная дисгармония в форме эмоциональной возбудимости, влияющей на возникновение разнообразных негативных переживаний, слабой фрустрационной толерантности, психической уязвимости обнаруживалась по данным экспериментально-психологического обследования только у 11,9% пациентов. Средний показатель уровня невротизации у мужчин составил 16,1 ±33,8 (от -70 до +68); у женщин 46,2 ± 45,8 (от -92 до +125). Средний показатель по шкале неискренности составил 2,3 ± 1,7 (в пределах нормы). Средние показатели тревожности, фрустрированности, агрессивности и ригидности также не отличались от нормативных значений и составляли 31,9 ± 9,9; 32,0 ± 10,4; 35,9 ± 9,3 и 38,6 ± 9,4, соответственно.

Эмоционально-волевые нарушения у пациентов с повышенным уровнем невротизации отличалась значительно большей выраженностью. По результатам корреляционного анализа показатели невротизации и общей выраженности эмоционально-волевых нарушений обнаруживали тесную связь (у мужчин г = -0,52; р < 0,001; у женщин г = -0,74; р <0,001), причем уровень невротизации оказался более информативным предиктором выраженности эмоционально-волевых нарушений, чем объективный показатель тяжести основного заболевания (количество поздних осложнений). В структуре эмоционально-волевых нарушений больных с повышенным уровнем невротизации важное место наряду с астеническими занимали депрессивные симптомы. Выявленные зависимости позволяют предположить наличие психогенной составляющей в выявляемых коморбидных СД эмоционально-волевых расстройствах, что делает актуальным вопрос дифференциальной диагностики, в особенности, разграничения органического эмоционально-лабильного (астенического) расстройства (F06.6 по МКБ-10) и невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40 - F48), а также некоторых расстройств настроения (F30 - F39).

Таким образом, полученные результаты подтвердили полиэтиологический характер сопутствующих ИЗСД неврозоподобных нарушений, а также важную этиопатогенетическую роль личностных особенностей, связанных с эмоциональной нестабильностью, тревожностью, фрустрированностью то есть, особенностей, рассматриваемых в качестве индивидуально-типологической предиспозиции и в отношении невротических (психогенных) расстройств. Есть основания полагать, что рассмотренные выше эмоционально-личностные особенности больных ИЗСД в значительной мере определяли не только общую психосоциальную адаптированность пациента, но и успешность совладания со стрессом болезни, а также отношение к ней.

Внутренняя картина болезни и факторы, влияющие на ее формирование у пациентов с ИЗСД

Отношение к болезни обследованных пациентов с ИЗСД характеризовалось превалированием установок, соотносящихся с минимальной социальной дезадаптацией в связи с заболеванием: в структуре внутренней картины болезни центральное место занимали эргопатический, гармоничный и анозогнозический компоненты, что, однако, позволяет констатировать тенденцию к гипонозогнозии (Таблица 1).

Таблица 1

Тип отношения к болезни

уктура внут

зенней картины болезни у больных ИЗСД

Частота доминирования

Тип отношения к болезни

Частота доминирования

Гармоничный

23,4 ±17,9

Меланхолический

3,9 ±5,1

Эргопатический

19,6 ±13,4

Апатический

2,4 ±3,2

Анозогнозический

12,8 ±13,6

Сенситивный

14,0 ±8,7

Тревожный

6,2 ±5,8

Эгоцентрический

6,6 ± 4,2

Ипохондрический

9,1 ± 6,5

Паранойяльный

4,4 ± 3,7

Неврастенический

6,9 ±5,5

Дисфорический

4,1 ± 5,4 0,8

Диффузный

Прим: данные с учетам смешанных типов отношения к болезни

Вместе с тем, несмотря на обнаруженные прогностически благоприятные особенности личностного реагирования на болезнь, более чем у трети пациентов (35,7%) формирование отношения к болезни происходило по гипернозогнозическому типу. Среди пшернозогнозий у пациентов с ИЗСД чаще всего обнаруживался сенситивный тип отношения к болезни,

отражающий повышенную ранимость пациентов из-за СД, стремление скрывать от окружающих свою болезнь, опасаясь нежелательной реакции. У 15 пациентов обнаруживалась мультимодальная аффективная насыщенность негативных переживаний в связи с заболеванием (диффузный тип отношения к болезни). В структуре внутренней картины болезни важное место занимали также ипохондрические, неврастенические и эгоцентрические тенденции, отражающие склонность пациентов к фиксации на негативных переживаниях в связи с заболеванием, чувство недооценки и непонимания окружающими обременительности болезни на фоне характерных эмоционально-волевых расстройств неврастеноподобного характера.

С психопрофилактической точки зрения представляется важным то обстоятельство, что пациенты с осложненным и неосложненным ИЗСД, а также пациенты, признанные инвалидами II, III группы, и без инвалидности статистически значимо не различались по показателю вероятности гипернозогнозии (то есть, отчетливого доминирования дезадаптивного компонента в структуре внутренней картины болезни).

Указанное несоответствие между объективной тяжестью и субъективной обременительностью болезни в обследованной нами выборке касалось только типов реагирования с отчетливым преобладанием гипернозогнозических компонентов внутренней картины болезни. Выраженность же гипернозогнозических компонентов даже при условной нормонозогнозии закономерно повышалась по мере прогрессирования поздних диабетических осложнений: развитие и прогрессирование диабетических осложнений у обследованных больных сопровождалось усилением гипернозогнозических тенденций, в первую очередь ипохондрических (р < 0,01). Таким образом, при ухудшении соматического состояния пациенты начинали чаще испытывать негативные эмоции в связи с заболеванием, которые могли носить характер обеспокоенности, подавленности, досады, раздражения, однако болезнь все же не становилась центральным негативно заряженным элементом в системе отношений пациентов.

Полученные результаты позволили предположить, что решающее значение при формировании гипернозогнозического варианта реагирования на болезнь у пациентов с ИЗСД имели эмоционально-личностные особенности, повышающие психическую уязвимость и подверженность негативным переживаниям, а также недостаточность навыков совладания со стрессом, в данном случае - стрессом болезни.

Средний уровень невротизации у больных с гипернозогнозиями оказался значительно выше (р < 0,001), чем у больных с нормонозогнозиями: 7,7±6,2 по сравнению с 48,8±4,3. То обстоятельство, что в целом пациенты с гипернозогнозическим вариантом личностного реагирования на болезнь отличались значительно более выраженной эмоциональной нестабильностью, слабой фрустрационной толерантностью и склонностью к негативным переживаниям, может указывать на значимость личностных предпосылок к нарушению психосоциальной адаптации в связи с заболеванием.

Особенность больных с гипернозогнозиями состояла не только в наличии более высокого уровня эмоциональной нестабильности (невротизации), а также в целом более выраженных эмоционально-волевых нарушений (р < 0,001), но ив значительно меньшей, чем у больных с условными нормонозогнозиями зависимости интенсивности неврозоподобной симптоматики от клинических характеристик тяжести ИЗСД. У пациентов с гипернозогнозиями в отличие от пациентов с условно адаптивным отношением к болезни коэффициент корреляции между количеством поздних осложнений и показателем выраженности эмоционально-волевых нарушений не достигал уровня статистической значимости, что, по-видимому, указывает на преимущественно психогенный характер этих нарушений.

Следует также отметить, что пациенты с гипернозогнозическим отношением к болезни, чаще отмечали, что заболевание негативно отразилось и/или отражается на их материальном положении: среди больных с гипернозогнозиями 55,6% указывали на то, что заболевание привело к ухудшению их материального положения по сравнению с 30,9% (р < 0,01) пациентов с нормонозогнозиями. По-видимому, материальные трудности, то есть, социальная фрустрация в связи с заболеванием способствовала формированию гипернозогнозического отношения к болезни. Вместе с тем, ухудшение материального положения могло явиться следствием

чрезмерной фрустрированности болезнью, неспособности пациентов адаптироваться к условиям болезни, например, совмещать выполнение медицинских рекомендаций с выполнением профессиональных обязанностей, что позволяет предположить недостаточность навыков совладания со стрессом.

Результаты использования опросника «Способы копинга» свидетельствовали о том, что обследованные больные ИЗСД предпочитают адаптивные проблемно-ориентированные способы совладания со стрессом: планирование решения проблемы, то есть усилия по рациональному анализу и выработке стратегии разрешения трудностей (ведущая стратегия у 34,1% выборки), а также поиск социальной (информационной, эмоциональной и практической) поддержки (ведущая стратегия у 30,2%). Важное место в структуре копинг-поведения занимали также стратегии самоконтроля (у 11,9%) и принятия ответственности (у 11,9%). В наименьшей мере пациенты с ИЗСД были склонны использовать стратегии конфронтации (агрессивных усилий по изменению ситуации) и избегания (уход от проблемы).

Сравнение совладающего со стрессом поведения пациентов с условно нормонозогнозическим и гипернозогнозическим отношением к болезни показало некоторую дефицитарность и недостаточную гибкость копинг-стиля пациентов с гипернозогнозиями (Рисунок 1), что проявлялось в целом более низким «профилем» совладания за исключением показателей стратегий конфронтации и избегания.

Кф Дс Ск СП Отв Изб Пл Пц копинг-стратегии

Рисунок 1. Стили совладающего со стрессом поведения у пациентов с нормонозогнозическим и гипернозогнозическим отношением к болезни

Прим.: Кф - конфронтативный копинг; Дс - дистанцирование; СК - самоконтроль, СП - поиск социальной поддержки; Отв - принятие ответственности; Изб - бегство-избегание, Пл - планирование решения проблемы; Пц -положительная переоценка.

Особое значение в качестве дезадаптирующего фактора имело предпочтение стратегии избегания (р = 0,001) в сочетании с недостаточным использованием стратегий планирования (р < 0,01), дистанцирования (р < 0,05), самоконтроля (р < 0,05) и положительной переоценки (р < 0,01). Можно предположить, что данный стереотип совладания со стрессом отражал повышенную эмоциональную реактивность пациентов, их неспособность справиться с нарастающей под воздействием стрессора тревогой, которая дезорганизовывала поведение по разрешению актуальных жизненных проблем, в частности, диабет-специфических трудностей.

К таким трудностям относят в первую очередь контролирование уровня сахара в крови, позволяющее предотвратить гипер- и гипогликемические состояния.

Эмоционально-личностные особенности больных с компенсированным и ,¡скомпенсированным ИЗСД, подверженных и не подверженных гипогликемическим состояниям

Ввиду того, что лишь у 15,1% обследованных была диагностирована хорошая компенсация СД (HbAlc < 8,5%), особое значение приобретают данные об особенностях этой категории больных. И уровень сахара в крови (г = 0,18; р < 0,05), и частота самостоятельных проверок уровня сахара в крови (р = 0,06) обнаружили слабую связь с итоговым уровнем выраженности неврозоподобных нарушений, однако различия между пациентами с разным уровнем комплайенса по отдельным шкалам (симптомокомплексам) оказались незначительными, что указывает на возможность слабого соматогенного влияния метаболического дисбаланса на психическое функционирование и, одновременно, на склонность пациентов с более выраженными эмоционально-волевыми расстройствами к нарушению комплайенса.

Анализ особенностей личностного реагирования на болезнь пациентов с компенсированным и декомпенсированным ИЗСД позволил установить следующие различия: пациенты, сообщавшие о том, что они ежедневно проверяют уровень сахара в крови, чаще имели гармоничный (р < 0,05) и ипохондрический (р < 0,05) тип отношения к болезни, что указывает на то, что осознание пациентом опасности заболевания является важным условием готовности соблюдать медицинские рекомендации. При соотнесении субъективных и объективных показателей комплайенса с особенностями совладающего со стрессом поведения обследованных пациентов, бьиа выявлена зависимость между тенденцией к декомпенсации СД и выраженностью копинг-стратегии избегания (г = 0,12; р = 0,05), а также между декларируемым соблюдением медицинских рекомендацией и склонностью использовать стратегию поиска социальной поддержки (р < 0,05).

Полученных данных оказалось недостаточно для определения специфических мишеней психопрофилактического вмешательства, направленного на улучшение комплайенса, который является одним из важных индикаторов успешной адаптации к ИЗСД. Вместе с тем разделение выборки по критерию гипер-/нормонозогнозии и компенсации/декомпенсации ИЗСД методом кластерного анализа показало, что пациенты с нормонозогнозическим отношением к болезни и удовлетворительной компенсацией ИЗСД (п = 24) обладают наибольшей эмоциональной устойчивость и адаптивностью, в то время как пациенты с гипернозогнозическим отношением к болезни и декомпенсированным ИЗСД (п = 25) в наибольшей мере подвержены эмоционально-личностным расстройствам: по сравнению с остальными пациентами они имели значительно более высокий уровень невротизации и уровень выраженности эмоционально-волевых расстройств (р < 0,001), значительно чаще использовали копинг-стратегию избегания (р < 0,001), конфронтации (р < 0,01) и значительно реже - стратегию планирования (р < 0,05).

Клинико-психологическое значение подверженности гипогликемическим состояниям в выборке определялось главным образом сниженной чувствительностью к гипогликемии, при которой возникает неподконтрольность витальной угрозы, риск непрогнозируемых тяжелых гипогликемических состояний. Пациенты со сниженной чувствительностью к гипогликемии отличались большей выраженностью неврозоподобной симптоматики (р < 0,05), в первую очередь аффективной лабильности (р < 0,01) и астении (р < 0,01), которые могли быть обусловлены как мозговой дисфункцией в связи с более частыми и тяжелыми эпизодами гипогликемии в анамнезе, так и психотравмирующим характером подобного течения заболевания, придающего основному фону переживаний больных оттенок тревожного ожидания. Внутренняя картина болезни пациентов со сниженной чувствительностью к гипогликемии отличалась меньшей выраженностью анозогнозического (р < 0,05) и большей выраженностью гипернозогнозических компонентов. И по сравнению с пациентами, подверженными гипогликемиям, и по сравнению с пациентами с выраженными поздними осложнениями, больные ИЗСД со сниженной чувствительностью к гипогликемии обнаруживали значительно большую выраженность ипохондрического (р < 0,05) и эгоцентрического (р < 0,01) компонентов ВКБ, отражающих сосредоточенность пациентов на телесных ощущениях, обеспокоенность своим состоянием, убежденность в необычности течения у них заболевания и недооценки окружающими их страданий. Характерной особенностью копинг-

стиля этих пациентов являлось более частое использование стратегии поиска социальной поддержки (р < 0,05), которую в связи с особенностями жизненной ситуации больных со сниженной чувствительностью к гипогликемии можно рассматривать как адаптивно-охранительное образование.

Качество жизни больных ИЗСД

Оценка средних показателей качества жизни (по опроснику SF-36) больных ИЗСД и их соотнесение с нормативными показателями (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004) (Таблица 2) позволили сделать вывод об отсутствии существенных значимых различий между уровнем качества жизни больных неосложненным ИЗСД и уровнем качества жизни здорового населения,

что указывает на широкие возможности адаптации к заболеванию, а также важность учета

ценностно-смыслового аспекта при исследовании качества жизни .

Вместе с тем развитие поздних диабетических осложнений приводило к значительному ограничению физических возможностей пациентов, превращению заболевания в препятствие к выполнению повседневных задач (в том числе профессиональных и связанных с нагрузкой на зрительный аппарат), усилению болевых ощущений (особенно при полинейропатии), снижению жизненного тонуса, общей астенизации.

Таблица 2

Результаты оценки КЖ пациентов без осложнений н с осложнениями разной степени выраженности в сравнении с показателями здорового трудоспособного населения Санкт-Петербурга

шкалы БР-Зб Группа I Пациенты с неосложненным ИЗСД (ЛШД1 п = 21 Значимость различий между группами ] и II (Р.д.) Группа II Пациенты с ИЗСД с 1-2 осложнениями (А&ЛЮ) п = 50 Значимость различий между группами II и III (Рч.ш) Группа III Пациенты с ИЗСД с 3-5 осложнениями п = 55 Здоровые лица трудоспособного возраста(\ttSD) Значимость отличия групп II, III от нормативных показателей

ФА 93,6±6,9 <0,01 83,7*15,0 - 77,8±19,2 8б,2±1б,7 Ртп < 0,01

РФ 78,6±32,9 <0,05 56,0±39,9 - 53,2±37,6 71,5±35,3 Рт<0,05 Ртп < 0,01

Б 91,6±12,6 <0,001 61,2±24,3 - 62,5±22,9 71,4±23,5 Рыи< 0,05 Рыт < 0,01

ОЗ 62,2±15,5 <0,01 47,5±21,4 - 43,0±18,0 55,7±18,8 Ртп < 0.01

ЖС 72,6±17,1 0,001 54,9±20,7 - 53,9-1-20,4 59,2±17,2 -

СА 85,1±16,1 - 76,5±22,5 - 69,3±24,3 71,0±21,9 -

РЭ 77,8±30,4 - 63,3±41,1 - 66,1±18,8 71,3±35,9 -

ПЗ 77,1*12,0 <0,001 61,7±17,6 - 60,9±18,8 60,6±15,7 -

Прим.: ФА — физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Ь - роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности; 03 - общее здоровье; ЖС - жизнеспособность, жизненный тонус; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ -психическое здоровье; Ркч - статистическая значимость отличия показателей Группы II от показателей Группы здоровых лиц и Группой II, Рыт - статистическая значимость отличия показателя Группы III от показателя Группы здоровых лиц.

2 Высокий уровень качества жизни больных с неосложненным ИЗСД может также объясняться преобладанием в этой группе лиц молодого возраста (средний возраст 25,7±7,9).

Несмотря на то, что по мере прогрессирования поздних осложнений несколько нарушалась социальная активность пациентов, а основной фон переживаний приобретал тревожно-депрессивный оттенок, в целом, влияние поздних осложнений на качество жизни больных было связано главным образом с восприятием пациентами своих физических возможностей - основной фон переживаний и удовлетворенность социальными контактами снижались незначительно.

В то же время пациенты с выраженной неврозоподобной симптоматикой (-0,39 < Г < -0,55; р повышенным уровнем невротизации и гипернозогнозическим

отношением к болезни оценивали не только свое психическое, но и физическое состояние значительно ниже вне зависимости от объективных показателей тяжести заболевания, что, в частности, иллюстрирует Рисунок 2.

В гиперноэогнозия □ нормонозогнозия

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ субсферы качества жизни

Прим ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б - роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности, 03 — общее здоровье, ЖС - жизнеспособность, жизненный тонус, СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ -психическое здоровье. Рфа<0.05;РОз.жсрэпз<0,001,Рса<001

Рисунок 2. Уровень качества жизни у больных ИЗСД с гипернозогнозическим и нормонозогнозическим отношением к болезни.

Полученные данные свидетельствуют об определяющем значении аффективно-личностной составляющей в психологической структуре качества жизни больных ИЗСД и необходимости учета эмоционально-личностных особенностей пациентов при оценке эффективности любых профилактических, терапевтических и реабилитационных мероприятий.

1. Для больных инсулинозависимым сахарным диабетом характерна преимущественно умеренно выраженная неврозоподобная симптоматика, структура которой отличается относительным преобладанием расстройств астенического круга (неврастеноподобного симптомокомплекса) с ипохондрическими и депрессивными включениями. Развитие и прогрессирование поздних диабетических осложнений приводит к усилению эмоционально-волевых нарушений преимущественно астенического и ипохондрического характера

2. У больных инсулинозависимым сахарным диабетом выявляется преимущественно умеренная невротизация как индивидуально-типологическая характеристика на фоне умеренной тревожности, фрустрированности, агрессивности и ригидности по результатам экспресс-психодиагностического скрининга. Для больных инсулинозависимым сахарным диабетом с повышенным уровнем эмоциональной нестабильности (иевротизации)

характерны значительно более выраженные эмоционально-волевые расстройства широкого спектра с преобладанием в их структуре астенической и тревожно-депрессивной симптоматики.

Внутренняя картина болезни больных инсулинозависимым сахарным диабетом характеризуется наличием противоречивых тенденций: у двух третьих пациентов преобладают адаптивные и гипонозогнозические установки в отношении болезни, а у остальных пациентов отмечается выраженная фрустрированность заболеванием (гипернозогнозическое отношение к болезни). В структуре гипернозогнозий у пациентов с ИЗСД центральное место занимают сенситивный и диффузный типы отношения к болезни. Развитие и прогрессирование диабетических осложнений сопровождается усилением гипернозогнозических компонентов внутренней картины болезни, в первую очередь ипохондрического.

Эмоционально-личностные особенности больных инсулинозависимым сахарным диабетом имеют большее значение для формирования гипернозогнозического отношения к болезни, чем клинические характеристики тяжести заболевания. Личностные реакции на болезнь и ее последствия у пациентов с гипернозогнозиями отличаются аффективной насыщенностью и по своей интенсивности несоразмерны опасности, представляемой заболеванием: у пациентов с гипернозогнозиями выраженность эмоционально-волевых расстройств и степень фрустрированности болезнью не связаны с объективной тяжестью заболевания по клиническим критериям.

В структуре совладающего со стрессом поведения больных инсулинозависимым сахарным диабетом преобладают адаптивные проблемно-ориентированные стратегии: планирование решения проблемы и поиск социальной поддержки. Поведенческий репертуар совладания со стрессом пациентов с гипернозогнозиями отличается меньшим разнообразием и меньшей гибкостью. Пациенты с гипернозогнозиями более склонны к реакциям избегания, реже используют стратегии рационального анализа и планирования разрешения трудностей и стратегии, направленные на регуляцию эмоций. Стиль совладающего со стрессом поведения больных инсулинозависимым сахарным диабетом не зависит от тяжести соматического состояния, однако пациенты со сниженной чувствительностью к гипогликемии более склонны использовать стратегию поиска социальной поддержки.

Успешность достижения приемлемых физиологических показателей (то есть, компенсации заболевания) в незначительной мере зависит от эмоционально-личностных особенностей пациентов, однако для больных с гипернозогнозическим отношением к болезни и декомпенсированным сахарным диабетом характерны более выраженные нарушения психической адаптации, чем для больных с нормонозогнозическим отношением к болезни и больных, достигающих компенсации заболевания при гипернозогнозическом отношении к болезни.

Эмоционально-личностные расстройства, проявляющиеся эмоциональной нестабильностью и фрустрированностью заболеванием, образуют у больных инсулинозависимым сахарным диабетом единый системно детерминированный комплекс «личность - болезнь - личность», занимающий центральное место в психологической структуре КЖ.

Качество жизни больных неосложненным инсулинозависимым сахарным диабетом существенно не отличается от качества жизни здоровых лиц трудоспособного возраста, что свидетельствует о высоком потенциале адаптации пациентов к жизни с этим заболеванием при отсутствии поздних осложнений. Качество жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом не зависит от достижения ими близких к норме показателей сахара в крови. Поздние диабетические осложнения и сниженная чувствительность к гипогликемии имеют решающее значение в ухудшении физического аспекта качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ограничении субъективно оцениваемых пациентами физических возможностей).

Результаты настоящего исследования позволили, проследив два основных варианта приспособления к жизни и социальному функционированию с инсулинозависимым

сахарным диабетом (преимущественно адаптивный и дезадаптивный), уточнить механизмы адаптации к этому заболеванию, оценить значение болезни как, с одной стороны, патофизиологического явления, а с другой - как события в жизни пациента, наделяемого им личностным смыслом. Выявленные закономерности могут быть использованы при разработке целенаправленных психопрофилактических и психокоррекционных программ в комплексе мероприятий по повышению и поддержанию на приемлемом уровне качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни больных инсулинозависимым сахарным диабетом с ретинопатией. // Сибирский психологический журнал. 2002. №16-17. - С. 62-65. (В соавт. с Л.И. Вассерманом, Ф.Е. Шадричевым).

2. Качество жизни и структура неврозоподобной симптоматики у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом. // Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе. Сборник тезисов научной конференции с международным участием. СПб. 2003. - С. 203-204.

3. Психологические аспекты качества жизни лиц, страдающих сахарным диабетом. // Вестник клинической психологии. 2003. т. 1. №2. - С. 239- 247.

4. Структура психопатологических расстройств у больных сахарным диабетом и диабетической ретинопатией. // Психиатрия консультирования и взаимодействия. Материалы конференции. СПб. 2004. - С. 7- 8. (В соавт. с Н.П. Ванчаковой, Ю.С. Астаховым, Л.И. Вассерманом, Ф.Е. Шадричевым, Н.Б. Халезовой, В.В. Смирновой).

5. Варианты личностного реагирования на болезнь и их связь с предпочитаемыми копинг-стратегиями у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом. // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики. Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Бехтеревские чтения» (28.02.-01.03.2002). СПб. 2004. - С. 206-210.

6. Структура неврозоподобной симптоматики и качество жизни у лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом. // Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний. Тезисы докладов. Конференция молодых ученых (04.03.2004). СПб. 2004. - С. 32-34.

7. Личностное реагирование на инвалидность при сахарном диабете I типа. // Материалы научно-практической конференции Ананьевские чтения - 2004. СПб. 2004. - С. 76-78.

8. Инсулинозависимый сахарный диабет как модель психосоматических и соматопсихических соотношений: методология и методы исследования. // Вестник клинической психологии. 2004. Том 2. № 1. - С. 72-83. (В соавт. с Л.И. Вассерманом)

9. Эмоционально-личностные характеристики и качество жизни больных сахарным диабетом

.. // Сибирский психологический журнал. 2004. №20. - С. 95-100. (В соавт. с Л.И. Вассерманом).

10. Quality of life and the structure of neurosis-like symptomatology in persons with insulin-dependent diabetes melhtus. // International Journal ofMental Health. Fall 2004. v.33. N.3. - P. 47-57. (Wasserman L.I., Trifonova E.A.)

Для заметок

Для заметок

Подписано в печать 02.03.2005. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева.

Печать ризографическая. Заказ № 45. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

( il rim

2 2 (.'AP ?