Автореферат диссертации по теме "Психология посттравматического стресса"

На правах рукописи УДК 159 9 61

ТАРАБРИНА НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНА

ПСИХОЛОГИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА: ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Специальность: 19.00.04 — Медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук

Санкт-Петербург - 2008

003170360

Работа выполнена в лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии Российской Академии наук

Официальные оппоненты: доктор психологических наук

Никольская Ирина Михайловна

доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор Абабков Валентин Анатольевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

университет

Защита диссертации состоится 5 июня 2008 года в/^часов на заседании Диссертационного совета Д 212.199 25 по присуждению ученой степени доктора психологических наук в Российском государственном педагогическом университете им А И Герцена по адресу. 191186, г Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д. 48, корп 11, ауд. 37, психолого-педагогический факультет РГПУ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного педагогического университета им А И Герцена

Автореферат разослан апреля 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат психологических наук

3 Ф Семенова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время интеграция достижений отечественной клинической психологии с наиболее значительными направлениями мировой, в основном западной, психологии относится к числу первоочередных задач для широкого круга специалистов

Острые и актуальные проблемы современной психиатрии и клинической психологии, решение которых с необходимостью предполагает такую интеграцию, связаны с изучением психологических последствий воздействия психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности на человека, ставшего участником или свидетелем катастрофических ситуаций (Бехтерев, 1915, Ганнушкин, 1927; Александровский с соавт, 1991, Анцыферова, 1994, Моляко, 1992, Идрисов, Краснов, 2004, Абабков, Перре, 2004, Бодров, 2006, Смирнов, 1999, Тарабрина, Лазебная, 1992, Тарабрина, 2001, 2004, 2007, Krystal, 1968, 1978, Pitman, Огт, 1987, Van der Kolk et al, 1996, Keane, 1988)

Вероятность попадания в травмирующую ситуацию любого человека в современном мире непрерывно возрастает, и это с гавит перед специалистами разного профиля задачи разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий

Несмотря на то, что количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно возрастает, многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными

В отечественной психологии и психиагрии интерес к исследованиям в этой области увеличился в связи с введением в научный дискурс категории постгравматического стрессового расстройства (ПТСР) В 80-е годы прошлого века ПТСР (post-traumatic stress disorder — PTSD) было включено в качестве самостоятельной нозологической единицы в американский классификатор психических расстройств, а в середине 90-х ITTCP вошло в Международную классификацию психических и поведенческих расстройств (МКБ-10)

Это вызвало лавинообразно растущее количество клинических, психологических, социально-психологических, культурологических работ, проводимых в рамках нового научно-практического направления — «травматический стресс», которое в настоящее время интенсивно развивается

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах, вместе с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР,

возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ГГГСР и тп. (Krystal, 1978, Pitman, Orr, 1993; Breslau, Davis, 1992, McFarlain, 1988, Everly, Horowitz, 1989) Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983 по 1987, а с 1998 по 2002 с 7 до 39 (Figueira etal, 2007) Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана прежде всего с ростом международной террористической активности

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР Исследования проводятся на самых разных контингентах участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т д

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство»

Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ), диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований

Актуальность данного исследования обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе, во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена, в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы

Цель исследования — разработка ннтегративного подхода в изучении психологических аспектов посттравматического стресса, что включает, комплексное теоретико-эмпирическое исследование феномена постгравматического стресса (ПТС), теоретико-методологическое обоснование интеграции достижений отечественной клинической психологии с существующими зарубежными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства, соотнесение семантических полей понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посггравматическое

стрессовое расстройство», выделение понятия «посттравматический стресс» в самостоятельную катеюрию, определение места этой категории в структуре психологического знания

Объект исследования — психологические последствия воздействия на человека психотравмирующих стрессоров высокой интенсивности (у участников боевых действий, участников ликвидации аварии на АЭС, беженцев, больных раком молочной железы (РМЖ), детей с травматическим опытом, пожарных, спасателей, военнослужащих МВД), проявляющиеся как континуум, состоящий из различных видов психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс

Предмет исследования — посттравматический стресс, понимаемый как симптомокомплекс, содержание которого представляет совокупность таких взаимосвязанных психологических характеристик, как тревожность, эмоциональная нестабильность, депрессивность, базисные убеждения и ряд психопатологических параметров,

Задачи исследования:

1 Теоретико-методологический анализ различных направлений исследований постгравматического стресса в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве 2. Анализ взаимосвязей и взаимоотношений понятий «стресс», «травма», «посттравматическое стрессовое расстройство», «травматический и постгравматический стресс» и определение оснований для выделения в качестве самостоятельной категории «посттравматический стресс»

3 Анализ и систематизация современных эмпирических исследований психологических последствий пережитого травматического стресса с целью выделения основных перспективных направлений и подходов в этой области психологической науки

4 Разработка комплекса психодиагностических методов, направленных на определение психологических характеристик ПТС

5 Эмпирическое исследование возрастных, демографических, индивидуально- психологических, эмоционально-когнитивных и личностных характеристик, а также изучение и сопоставление особенностей жизненной перспективы у лиц, переживших травматический стресс разного типа

6 Эмпирическое исследование зависимости уровня ПТС от вероятности риска травмирующего воздействия, а также от комплекса социальных, возрастных, индивидуально - психологических и когнитивно-личностных факторов

7 Установление индивидуально-психологических и личностных особенностей, уровня профессиональной подготовленности как факторов, препятствующих развитию ПТСР

8. Изучение взаимосвязей психологических характеристик личности (тревожность, экстраверсия/интроверсия, нейротизм), признаков

постгравматического стресса, предшествующего травматического опыта с интенсивностью переживания террористической угрозы

Теоретико-методологическую основу исследования составили положения субъектно-деятельностного (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков, Сергиенко), системного (Ломов, Завалишина, Пономарев, Барабанщиков ) и синдромально-психологического подходов (Выготский, Лурия, Поляков), разработанные в отечественной психологии принципы целостности личности (Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев, Карвасарский), биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова), представления отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др ), представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже), концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем постгравматического стресса (Pilman, Van der Kolk, Derogatis, Keane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др )

Методы исследования:

В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъекта о-д еяте л ьн о стн ы й и биопсихосоциальный подходы Поскольку в отечественной психологии отсутствовал адекватный психологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического стресса, то поэтому часть настоящей работы состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных методов, а также в разработке оригинальных методов Методический комплекс, использованный в данной работе, включает следующие блоки

1) Методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС Структурированное клиническое интервью — СКИД (SCID Structured Climcal Interview for DSM-III-R), Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS. Climcal - Administered PTSD Scale), Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale - revised, IOES-R), Миссисипская шкала - военный и гражданский вариант (MS, Mississippi Scale), Опросник травматических ситуаций (Life Expenence Questionnaire, LEQ)

2) Методики, направленные на изучение психопатологических характеристик Опросник выраженносш психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List), Опросник депрессивности Бека (Beck Dépression Inventory, BDI)

3) Методики для изучения личностных и когнитивных параметров Личностный опросник (адаптированный вариант меюдики Айзснка) (Eysenk Personality Inventory, EPI), Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS), Опросник ситуативной и личностнои тревожности Снилбергера-Ханина (ЛТ, СТ), Опросник переживания террористической угрозы — ОПТУ (Опросник разработан H В Тарабриной в соавторстве с Ю В Быховец)

3) Методики для изучения ПТС у детей Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей - ПИВППСД разработано (А И Щепиной и А В Макарчук), Опросник структуры темперамента В M Русалова (ОСТ), Методика прогрессивных матриц Равена (ПМР), Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study), Опросник Басса - Дарки (ОБД), Шкала тревожности Кондаша (ШТ), Модифицированный тест самооценки Дембо - Рубинштейн (МТС), Рисунок семьи (PC)

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета SPSS-10 и включала анализ достоверности различий и корреляционный анализ

Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоциональных и личностных феноменов в разных социальных контекстах позволил сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев

Характеристика обследованных групп. Исследование организовано и проведено на базах* Московского областного НИИ им М.Ф Владимирского, Института рентгенологии РАМН, Московской городской поликлиники № 220, Всероссийского института противопожарной обороны, московской средней общеобразовательной школы № 1, «Пансиона семейного воспитания» (негосударственного образовательного учреждения - НОУ), Центра временной изоляции малолетних правонарушителей (ЦВИМП), отделения восстановительной хирургии гортани и трахеи детской больницы им Св Владимира, Центра медико-социальной реабилитации Федеральной службы миграции, Северо-Кавказского военного округа, СОБР ГУОП и ОМОН г Москвы, Центрального аэромобилыюго отряда (г Жуковский) МЧС РФ, кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета

Общее количество испытуемых и их численность в группах приведены в табл № 1

Таблица № 1, Количество испытуемых в обследованных группах и перечень примененных методик в каждой группе

Обследованные группы N _ Методики

Ветераны войны в Афганистане 123 SCID; CAPS, IOES-R, MS, MMPI, STAI, BDI, SCL-90-R

Ликвидаторы 138 SCID, CAPS; IOES-R, MS, STAI, BDI, SCL-90-R, MMPI

Беженцы 60 CAPS, IOES-R, MS, STAI, BDI, SCL-90-R

Онкологические больные РМЖ 75 CAPS, IOES-R, MS, STAI, BDI, SCL-90-R, LEQ, WAS

Пожарные 115 IOES-R, MS, STAI, BDI, SCL-90-R

Спасатели 47 MS, STAI, BDI, SCL-90-R, EPI, LSI,

Сотрудники МВД 34 IOES-R, MS, STAI, BDI, SCL-90-R

Младшие подростки 161 ПИВППСД, МТС, ШТ, OCT, ПМР, PC; PF-study

Жители Москвы 288 MS, STAI, SCL-90-R ;LEQ, EPI, ОПТУ

Жители Республики Ичкерия 73 MS, STAI, SCL-90-R ,LEQ, EPI, ОПТУ

Жители Забайкалья 131 MS, STAI; SCL-90-R, LEQ, EPI, ОПТУ

Всего 1245

Примечание В графе «методики» приводится принятое сокращение методики, которое представлено в разделе «Методы исследования»

Личное участие автора диссертации заключалось в разработке методологических принципов исследования, в обосновании адекватности применяемых подходов к проблеме психологии посттравматического стресса, организации и проведении циклов эмпирических исследований, в адаптации клинико-психологических интервью и психодиагностических методов для русскоязычной выборки, статистическом, психологическом анализе, интерпретации результатов и их обобщении

Общие теоретические гипотезы исследования:

1. На современном этапе развития психологической науки эффективное изучение феномена постгравматического стресса как одного из психологических последствий воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности предполагает интеграцию знаний, накопленных в разных традициях отечественной клинической психологии с различными зарубежными концепциями и направлениями в исследованиях психической травмы и ее последствий, существующие различные подходы к этой проблеме не противоречат друг другу, а отражают отдельные стороны этого феномена.

2 Психологические последствия воздействия на человека экстремальных психотравмирующих стрессоров высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, представляющим различные виды психической дезадаптации, одним из которых является посттравматический стресс

3 Основным дифференциально-диагностическим параметром, характеризующим ПТСР на психологическом уровне, являются эмоционально-личностные изменения человека, которые отражают нарушение целостности индивидуальности Это нарушение детерминировано тем, что в условиях воздействия стрессоров высокой интенсивности человек как субъект утрачивает способность эффективно выполнять свои интегрирующие функции

Эмпирические гипотезы:

1 Разработанный и апробированный в исследовании комплекс психодиагностических методов представляет надежный и валидный психологический инструментарий, позволяющий дифференцированно измерять интенсивность наличествующего посггравматического стресса, выделять на этой основе отдельных лиц (или группы лиц) с высоким уровнем ПТС и определять мишени психокоррехционной и психотерапевтической работы с ними

2 Уровень посттравматического стресса, определяемый с помощью разработанного комплекса психодиагностических методов, обусловлен социально-демографическими, личностными, эмоционально-когнитивными и психопатологическими характеристиками

3 Паттерн взаимосвязей психологических характеристик, определяемых с помощью разработанного комплекса методов, можно рассматривать как эмпирическую модель (симптомокомплекс) посттравматического стресса

4 Высокий уровень ПТС (MS), связанный с личностной и ситуационной тревожностью (STAI), с рядом психопатологических характеристик (SCL- 90-R) и выраженностью признаков депрессии (BDI), корреспондирует с клинической картиной Г1ТСР

5 Низкий показатель ГГГС, не имеющий таких связей, характеризует лиц, устойчивых (жизнестойких) к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности

Научная новизна Интегративный подход, реализованный с помощью теоретико-методологического анализа достижений отечественной клинической психологии и зарубежных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, выполненных в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве, в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматическою стресса позволил разработать новое научное направление — психология посггравматического стресса

Впервые проведен анализ взаимосвязей и взаимоотношений содержания понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство», на основе чего «посттравматический стресс» выделен в самостоятельную категорию и определено его место в структуре психологического знания

Впервые на основе теоретического анализа и обобщения результатов эмпирических исследований показано, что психологические последствия воздействия на человека экстремальных, психотравмирующих внешних и внутренних факторов высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, представляющим различные виды и степени психической дезадаптации, одной из которых является посттравматический стресс

Впервые выдвинуто и подтверждено предположение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представлены совокупностью взаимосвязанных психологических характеристик - симптомокомплексом, входящим в семантическое поле понятия «посттравматический стресс»

Впервые в отечественной психологии в рамках российско-американского кросскультуралыюго проекта проведено комплексное исследование, направленное на определение ПТС у участников боевых действий в Афганистане

Впервые показано, что травматическое переживание интериоризируется на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров «событийных» и «невидимых» «Событийный» стресс вызван непосредственным восприятием стрессора, «невидимый» стресс обусловлен субъективно-эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе)

Впервые изучены психологические последствия переживания стресса радиационной угрозы у участников ликвидации аварии на ЧАЭС

Впервые на основе результатов эмпирического исследования показано, что уровень и характеристики посттравматического стресса у лиц, переживших травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни {участников боевых действий в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и больных раком молочной железы), достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации (пожарных и военнослужащих МВД)

Впервые в отечественной психологии получено эмпирическое подтверждение данных зарубежных исследований о том, что диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных развивается ПТС, высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР

Впервые изучены проявления постгравматического стресса у детей 11 - 13 лет, переживших различные травматические ситуации, показана специфика развития у них посправматического стресса, обусловленная возрастными, половыми и индивидуально-психологическими характеристиками

Теоретическая значимость. Представлено теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в клинической психологии - психологии посттравматического стресса, имеющего свой предмет изучения, структуру и систему понятий, собственные границы и области исследования, методологические основы и методические средства исследования

Проблема посттравматического стресса рассмотрена и проанализирована с позиции интеграции достижений отечественной клинической психологии и различных зарубежных подходов к изучению психической травмы и ее последствий Работа выполнена в контексте развития клинических представлений о посттравматическом стрессовом расстройстве в сочетании с комплексным эмпирическим исследованием психологических характеристик посттравматического стресса

Интегративный подход, реализованный в исследовании, позволил рассмотреть посттравматический стресс в качестве симнтомокомллекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных и личностных изменений, при которых затрудняется интегративно-регулирующая функция человека как субъекта

Практическая значимость исследования. Полученные в настоящей работе результаты дают возможность применения методов количественного и качественного анализа признаков посттравматического стресса как у взрослых, так и у детей Результаты исследования представляют интерес для психологической, педагогической, психотерапевтической практики и социальной работы, широко используются при создании учебных курсов и практикумов для студентов психолого-практических и клинико-психологических специальностей

Данные, полученные в настоящем исследовании, имеют значение для разработки индивидуальных программ психологическом реабилитации различных контингентов, подвергшихся воздействию стрессоров высокой интенсивности, для своевременного выявления группы риска развития постстрессовых состояний и определения психотерапевтических стратегий работы с ними Разработанный комплекс клинико-психологических и психодиагностических методов представляет ценность для исследователей, давая возможность включить их в набор психодиагностического инструментария для работы с лицами, пережившими травматический стресс

Результаты исследования внедрены:

В практику работы Московской психологической службы, в практику работы Центра социально-психологической реабилитации участников боевых действий г Нижневартовска, в практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологии государственного института гуманитарных наук, психологическою факультета МГУ им.

М В Ломоносова, Забайкальского государственного гуманитарного педагогического университета, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры педагогики и психологии Чеченского государственного университета, Московского медико-стоматологического университета

Надежность и обоснованность результатов исследования обеспечена последовательной реализацией методологических позиций, теоретической и методическом проработанностью проблемы, использованием взаимодополняющих методов исследования, содержательным сравнительным анализом феноменолоши явления и связей, выявленных на обширной репрезентативной выборке (п=2000 при адаптации методик и п=1245 в эмпирическом исследовании)

Обоснованность данных обусловливается адекватностью измерений, тщательной статистической обработкой материала; перепроверкой отдельных вызывающих сомнение результатов, соотнесением количественных и качественных данных, воспроизводимостью ряда результатов, полученных зарубежными и отечественными исследователями

Положения, выносимые на защиту. На защиту выносится теоретическое и эмпирическое обоснование нового научного направления в медицинской психологии - «психология посттравматического стресса-интегративный подход»

1 В настоящем исследовании интегративный подход реализуется через рассмотрение посттравматического стресса в качестве симлтомокомплекса, отражающего нарушенную целостность человека в результате психотравмирующего воздействия стрессоров высокой интенсивности, вызывающих такой уровень эмоционально-когнитивных и личностных изменений, при которых человек как субъект утрачивает способность осуществлять основную интегрирующую функцию Психологические последствия воздействия на человека экстремальных психотравмирующих факторов высокого уровня интенсивности представлены континуумом, состоящим из различных видов психической дезадаптации, одним из которых является посттравматический сгресс

2 На психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных характеристик — симптомокомплекс, — входящих в семантическое поле категории «посттравхиагический стресс» Разработанный и апробированный в исследовании комплекс психодиагностических методов позволяет определять различные аспекты этого симптомокомплекса и устанавливать мишени психотерапевтической помощи

3 Интериоризация травматического воздействия происходит на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров «событийных» и «невидимых» «Событийный» стресс вызван переживанием непосредственно воспринимаемого стрессора через органы чувств,

«невидимый» стресс обусловлен субъективно - эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе)

4 Психологическая картина посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров — «событийного» и «невидимого» — различна

4 1 Высокий уровень посттравматичсского стресса, вызванного участием в боевых действиях («событийный» стресс), проявляется в виде симптомокомплекса взаимосвязанных психологических характеристик (высокая тревожность, депрессивносгь, ряд психопатологических симптомов), корреспондирующих с клинической каргиной П1СР, а также с алкогольной зависимостью Совокупность этих признаков не наблюдается в группе ветеранов без ПГСР Основные параметры психологического состояния участников боевых действии в Афганистане, выявленные в настоящей работе, в целом аналогичны результагам американских исследований ветеранов Вьетнамской войны

4 2 ПТСР, возникший при воздействии «невидимого стресса» радиационной угрозы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, отличается от ПТСР, формирующегося при воздействии «событийных» стрессоров (военный стресс, катастрофы и т п) Последствия воздействия стрессора, не воспринимаемого органами чувств («невидимый» стрессор), в большей степени опосредованы индивидуально-личностными особенностями и характеризуются высоким уровнем симптомов физиологической возбудимости При этом семантика симптомов преимущественно связана с тревогой о будущем

4 3 Различия в психологической картине постгравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров («событийного» и «невидимого») особенно проявляются в феномене укороченной жизненной перспективы Переживание военной травмы более всего деформирует эмоциональный компонент будущей перспективы, тогда как способность планировать будущее в целом сохраняется Переживание стресса радиационной угрозы существенных различий по этому параметру в связи с диагнозом ПТСР не вызывает планирование будущего включает в себя возможную травму, связанную с угрозой здоровью или жизни в обоих случаях При оценке эмоциональной составляющей жизненной перспективы «ликвидаторы» с признаками ПТСР острее переживают перспективу одинокой жизни и в большей степени испытывают зависимость от состояния здоровья

5 В настоящее время к решетру травматических стрессоров относят террористическую угрозу, которая формируется под воздействием информации о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации Установлено, что высокая интенсивность переживания террористической угрозы сопряжена с признаками Г1ТС

6 К числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров относится также диа1 ностирование онкологического заболевания, что приводит к развитию ПТСР у части больных Показано, что у больных раком молочной железы

(РМЖ) высокий уровень постгравматического стресса соответствует клинической картине ПТСР

6 I. Психологические характеристики ПТС, вызванного угрожающими жизни заболеваниями, сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками - базисными убеждениями Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью ПТС, а количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека коррелируют с выраженностью ПТС, возникающего в ответ на диагностирование онкологического заболевания

6 2 Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности ПТС позволяет выделять группу риска, которую характеризует уровень ПТС, соответствующий клинической картине ПТСР, и разрабатывать методы индивидуализированной психологической помощи этим больным

7 Психологическая картина посттравматического стресса и его интенсивность обусловлена социально-демографическими, когнитивно-личностными и эмоциональными характеристиками

7 1 Группы с высоким, средним и низким показателями посттравматического стресса достоверно различаются по всем измеренным параметрам количественным показателям социально-демографических и психологических характеристик, а также спецификой полученных корреляционным методом взаимосвязей между ними Эмоционально нестабильные, интровертированные лица, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию травмирующего воздействия

7 2 Выраженность посттравматического стресса у лиц, переживших непосредственную угрозу жизни — участников боевых действий в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и больных раком молочной железы (группы «травмированные»), — достоверно выше аналогичных параметров, полученных при обследовании лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации, — пожарных и военнослужащих МВД («группы риска»)

7 3. Посттравматический стресс у детей, переживших различные травматические ситуации, характеризуется наличием устойчивых взаимосвязей (паттернов) между индивидуально-психологическими характеристиками и уровнем ПТС высокой и средней интенсивности Эти паттерны включают уровень интеллектуального развития, ряд темпераменталышх характеристик (социальный темп, социальная желательность, пластичность), различные типы реагирования на фрусфирующую ситуацию Факторами, способствующими развитию ПТС, являются низкий уровень интеллектуального развития, повышенная тревожность, низкий уровень поддержки в семье, нарушенная семейная структура, пол — у девочек ПТСР возникает чаще, чем у мальчиков

8 Разработка целостной психологической концепции посттравматического стресса предполагает интеграцию достижений отечественной клинической психологии с разработанными в западной психологии подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства как одного из наиболее тяжелых последствий психической травмы Различные направления в исследованиях ПТСР не противоречат друг другу, являются взаимодополняющими — в них представлены отдельные аспекты этого феномена

Апробация исследования. Основные положения и результаты работы докладывались автором на I Международной конференции по травматическому стрессу (Киев, 1992), на девяти Ежегодных конференциях Международного общества по изучению травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Study- ISTSS) в 1993 — 1998, 2000, 2004 rr, США, на научно-теоретическом семинаре для социальных работников реабилитационных центров Комитета по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, ИП РАН, 1993), на конференции представителей Комитетов по делам воинов-интернационалистов СНГ (Москва, 199а), на семинаре по проблемам посттравматических стрессовых расстройств (Рязань, 1994), на 4-й Европейской конференции по гравматическому стрессу (Париж, 1995), на Всероссийской конференции «Радиоэкологические, медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС» (Москва, Голицыно, 1995), на рабочем совещании «Радиационный риск, риск восприятия и социальное устройство» (Осло, Норвегия, 1995), на Всемирном конгрессе по травматическому стрессу (Иерусалим, 1996), на научно-практической конференции «Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде» (Москва, 1998), на конференции «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств» (Москва, 1998), на Российско-Американском совещании «Чрезвычайные ситуации и психическое здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), на Всероссийском совещании психологов МВД (Москва, 2000), на круглом столе «Инвалидам и ветеранам боевых действий — комплексную реабилитацию» (Руза, Моек обл , 2000), на Международной конференции «Психология и экология человека психологические факторы культуры мира и ненасилия в современной России» (Москва, 2001); на юбилейной научной конференции ИП РАН (30-летие ИП РАН) (Москва, 2002), на симпозиуме Россия - НАТО «Социально-психологические последствия биологического, химического и радиационного терроризма» (Брюссель, 2002), на научной конференции «Психология современные направления междисциплинарных исследований» (Москва, 2002), на семинаре «Организация и проведение комплекса социально-педагогических и психолого-коррекционных мероприятий, направленных на реабилитацию сотрудников органов внутренних дел — участников боевых действий и антитеррористических операций» (Нижневартовск, 2002), на

рабочем совещании Экспертного совета по социальным и психоло1 ическим последствиям терроризма, Россия-НАТО (Санкт-Петербург, 2003), на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), на Международной конференции «Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма» (Москва, 2004), на 2-й Всероссийской конференции «Гуманитарные стратегии антитеррора Психология фанатизма, страха и ненависти» (Санкт-Петербург, 2005), на рабочем совещании НАТО «Социальные и психологические факторы в происхождении террора» (Италия, 2005), на XIV съезде психиатров России (Москва, 2005), на Общероссийской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), на 8-м Всемирном конгрессе по психоонкологии (Венеция, 2006), на региональной научно-практической конференции Южного федерального округа «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации» (Грозный, 2007)

Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета ИП РАН и расширенном заседании лабораторий психологии посттравматического стресса и психологии развития ИП РАН (2008)

Материалы диссертации отражены в 86 публикациях по теме исследования общим объемом 51 6 п л

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 361 стр , состоит из введения, двух частей, восьми глав, заключения, приложения, списка литературы (431 источника, из них 335 на иностранных языках) В тексте содержится 35 таблиц и 12 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении содержится актуальность, объект, предмет, цель, задачи и гипотезы диссертационной работы, дана характеристика обследованных групп, раскрыты теоретико-методологические основания диссертационного исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту

Часть 1. «Теоретические аспекты посттравматичсского стресса»

состоит из трех глав

Первая глава Аналитический обзор теоретико-методологических подходов к изучению посттравматического стресса» состоит из шести параграфов

В первом параграфе «Соотношение понятий стресса, травматического и посттравматического стресса» изложены теоретические подходы к пониманию и изучению стресса, травмы и посттравматического стресса, показывается современное состояние употребления этих терминов, их взаимосвязь и различия. В зарубежных исследованиях понятия "post-traumatic stress disorder", "traumatic stress",

"post-traumatic stress" контекстуально зависимы, пне эмпирических работ часто используются как синонимы. В отечественных научных публикациях категория ПТСР получает все большее распространение, а в научно-популярных изданиях чаще используются понятия «травматический» и «посттравматический» стресс или просто «стресс» В работе обосновывается положение о том, что основой для определения самостоятельного содержания термина «посттравматичсский стресс» служит критерий наличия в биографии индивида травматического события, связанного с угрозой жизни и сопровождающегося переживанием негативных эмоций интенсивного страха, ужаса или чувства безвыходности (беспомощности), т е пережитого травматического стресса, одним из психологических последствий которого и является посттравматический стресс Высокий уровень выраженности посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР и согласно с традицией отечественной клинической психологии представляет психологическую картину ПТСР

Во втором параграфе «Краткая история изучения посттравматического стресса» описана логика развития и изучения посттравматического стресса, которая соотнесена с его феноменологией, описана континуальность психологических характеристик ПТС, среди которых эмоционально-личностная измененность относится к основным параметрам

Третий параграф посвящен феноменологии посттравматического стресса, четвертый - «диагностическим критериям ПТСР в МКБ-10 и DSM-IY, — в котором приводятся литературные данные об их сравнении В пятом параграфе представлены данные об эпидемиологии ПТСР и его коморбидности, раскрываются методологические принципы, определяющие общую логику работы

Во второй главе диссертации «Теоретические модели посттравматического стресса» описаны известные в науке теоретические подходы к изучению и измерению травмы и ПТСР Подчеркнув, что к настоящему времени не выработано единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР, автор проводит анализ существующих концепций ПТСР Особое внимание уделено теоретическим направлениям, которые относятся к психологическим моделям (каждой из этих моделей посвящен отдельный параграф главы)' психодинамическим, когнитивным и психосоциальным концепциям (Жане, Фрейд, Юнг, Калшед, Janoff-Bulman, Лазарус, Бек и др) Основной акцент в этих моделях делается на феноменологии психической травмы, специфике защитных механизмов личности, стратегиях совладания и влиянии внутренних и внешних факторов, вызывающих психическую травматизацию личности Анализ психологических моделей развития травмы позволяет обосновать положение о том, что на психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют

совокупность взаимосвязанных психологических характеристик

(симптомокомплекс), входяи(ую в семантическое поле понятия «посттравматический стресс» (ПТС)

В четвертом параграфе главы «Другие концепции ПТСР» рассмотрена «двухфакторная теория», основанная, во-первых, на классическом принципе условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по Павлову), а во-вторых, на теории поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома Развитием этой теории стало представление о патологических ассоциативных эмоциональных сетях, в основе которой лежит концепция Ланга

В пятом параграфе второй главы представлены биологические модели ПТСР», базирующиеся на результатах нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет, которые с учетом психологических данных дали возможность создания комплексных моделей патогенеза ПТСР

Одной из таких моделей была нейропсихологическая гипотеза Kolb, который показал, что в результате влияния чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна

Развитие исследовательских технологий, особенно техник ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной томографии, дали возможность изучать проблемы биологической обусловленности развития ПТСР на новом уровне

В масштабном исследовании Питман с соавт (Pitman et al, 2007) изучались монозиготные близнецы — ветераны войны во Вьетнаме Результаты показали, что выраженность психопатологических черт у ветеранов-близнецов с ПТСР по крайней мере в три раза выше, чем в группе ветеранов-близнецов без ПТСР Близнецы с ПТСР показали значимо более высокий уровень депрессивных расстройств, дистимии и панического расстройства У них отмечено большее количество пережитых в анамнезе травматических событий, т е они изначально имели более высокий риск возникновения ПТСР Они имели также более высокий уровень алкогольной зависимости Эти результаты поддерживают гипотезу о существовании наследственной предрасположенности к возникновению ПТСР

Получены данные о том, что вероятность развития ПТСР выше у тех людей, чьи родители сами переживали ПТСР (William, True et al ,1993, Solomon et al, 1992) Показано, что y лиц с ПТСР наблюдается сниженный размер гиппокампа, что поддерживает гипотезу об отнесении этого

параметра к числу предикторов развития ГТТСР (Shin, Krangel, Macklin, Orr, Lasko, Pitman et al., 2004)

А Мэркер, автор мультифакторной концепции в этиологии ПТС, выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ГТТСР факторы, связанные с травматическим событием — тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность, заи/итные факторы — способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания, факторы риска — возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий социоэкономический уровень Согласно этой концепции психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событии и усилению совладающих механизмов

Шестой параграф — «Психофизиологические иссчедования ПТСР» Одна из проблем, связанных с экспериментальным изучением ПТСР, — сугубо субъективное проявление симптоматики расстройства, информация о котором может быть получена только на основании самоотчета пациента Регистрация психофизиологических показателей делает возможным повышение валидности поставленного диагноза благодаря использованию объективной информации о состоянии пациента В диссертации приводится анализ эмпирических работ с использованием психофизиологических методов исследования (Kardiner, 1941, Grinker & Spiegel, 1945, Blanchard, 1982, Pallmeyer et al, 1986, Malloy et al, 1983; Pitman, Orr et al, 1997).

В конце главы подводятся итоги анализа литературных данных Показано, что различные подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Обосновывается необходимость описания психологических аспектов посттравматического стресса на основе разрабатываемого автором диссертации интегративного подхода

В третьей главе «Обзор эмпирических исследованшÏ посттравматического стресса», состоящей из семи параграфов, проанализированы основные опубликованные эмпирические исследования

Первый параграф посвящен работам по изучению ветеранов боевых действий (Figley, Boulander, Card, 1987; Kulka, et al, 1988, Egendorf, 1982, Lee, Lu et al, 1989) Показано, что основным фактором, приведшим к интенсификации исследований в этой области, стали многочисленные проблемы, связанные с социальной и психической дезадаптацией ветеранов Вьетнамской войны (Lee, Lu, 1989, Egendorf et al, 1981, Boulander et al, 1986, Figley, 1986, Kulka et al, 1988) Эги работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР

В отечественной психологической науке интенсификация исследований посттравматических стрессовых нарушений была вызвана

прежде всего необходимостью оказания психологической и психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий в Афганистане и Чеченской Республике (Маклаков, Чермянин, Шустов, 1998, Литвинцев, Снедков, Резник, 2005, Знаков, 1990, Тарабрина с соавт, 1997)

Во втором параграфе представлены исследования последствий катастроф (Blosh et al, Silber, Репу, 1956, Green et al,1992, Allodi, 1985, Green et al ,1992), показавших наличие ПТСР у части жертв стихийных катастроф.

Третий параграф посвящен исследованиям, направленным на изучение посттравматических симптомов у жертв сексуального насилия, В этих работах подтвердилось предположение о том, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критериев ПТСР (Kilpatrick, Veranen, Best, 1985) Современные исследования показали, что жертвы изнасилований испытывают как кратковременные, так и долговременные психологические проблемы, такие как депрессия, страх и тревожность (Kilpatrick et al, 1985), психосоматические симптомы, сексуальную неудовлетворенность, навязчивые мысли, усугубление общей психопатологии.

Дополнительное подтверждение ПТСР как диагноза, применимого к жертвам изнасилований, было представлено исследованием (Amick-McMullan et al, 1989), в котором ПТСР среди изнасилованных диагностировалось в 28,6% случаев.

В четвертом параграфе представлены исследования посттравматического стресса у онкологических больных, в которых эмпирически подтверждена возможность включения онкологических заболеваний в перечень травматических стрессоров, что позволило включить угрожающие жизни болезни в список потенциальных стрессоров, способных приводить к развитию ПТСР (Davidson et al, 1991, Coopman et ai, 2002, Green et al, 1998)

Угрожающие жизни заболевания, в том числе онкологические, относят к тн «невидимым» стрессорам, поскольку «угроза», связанная с РМЖ, первоначально воспринимается как информация о том, что существует болезнь, которая может угрожать жизни

В этом смысле диагноз «рак» сходен с воздействием радиационной или токсической угрозы, его влияние определяется рациональным знанием человека об угрозе жизни Механизм развития ПТСР при действии «невидимого» стресса отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемого, «событийного» стресса

Основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания Восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий воздействия стрессогенных факторов базируются, с одной стороны, на рациональном знании об их

наличии и, с другой стороны, на неосознаваемом или лишь частично осознаваемом уровне переживания страха по поводу влияния этих факторов на жизнь и здоровье человека

Другое отличие состоит в том, что опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека, в отличие от «событийных» видов травм, которые, как правило, являются фактами прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее

Онкологическое заболевание представляет для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку для многих оно становится хроническим Соответственно, специфические симптомы ПТСР — навязчивые мысли о травматическом событии могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но быть отнесенными к будущему Другие аспекты лечения онкологических заболеваний могут выступать в качестве событийно: о стресса - операция, прохождение постоперационной терапии - и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия

Пятый параграф посвящен изучению стресса радиационной угрозы и его последствий Основные работы по этому вопросу представлены, в основном, результатами изучения медико-психологических последствий участия в ликвидационных работах на Чернобыльской АЭС (Александровский с соавт, 1991, Антонов, 1987, Малова, 1998, Ушаков с соавт, 1992)

Пребывание человека в аварийной зоне, в которой существует угроза радиационного поражения и где человек подвергается реальной опасности утратить здоровье или жизнь, служит основанием для включения такого рода ситуаций в перечень травматических, т е способных вызывать ПТСР. Вопрос о том, возможно ли развитие ПТСР у людей, перенесших стресс радиационной угрозы, остается до сих пор дискуссионным

Большое внимание в отечественных работах уделяется анализу нервно-психических и психоневрологических расстройств (Краснов с соавт, 1993) Имеются результаты клинического и компьютерно-томографического исследования головного мозга (Холодов с соавт, 1992), нейропсихологического анализа последствий облучения мозга после Чернобыльской аварии (Хомская, 1992)

В значительно меньшей степени исследователями затронуты психологические последствия пребывания людей в зоне повышенной радиационной опасности, а также характер и влияние эмоциональных переживаний на их внутреннее благополучие после возвращения домой Однако в некоторых работах авторы отмечают, что наблюдаемые ими нервно-психические и психосоматические расстройства нельзя непосредственно и исключительно связывать с воздействием ионизирующей радиации (Краснов с соавт, 1993)

Посттравматические синдромы были описаны у жертв радиационного облучения во время аварии на американской АЭС «Three Mile Island» (Dew & Bromet, 1993), в Гайане (Collins & de Carvalho, 1993, Davidson, Baum, 1986), a также у тех американских ветеранов Второй мировой войны, которые были свидетелями испытаний ядерного оружия (Horowitz et al ,1979)

В работе Коллинса и Карвалхо (Collms, de Carvalho, 1993) показано, что стресс, связанный с предполагаемым фактом ионизирующего радиационного облучения, имеет ту же интенсивность, что и стресс, полученный в результате реально пережитого факта радиационного облучения Вейс (Weisaeth, 1989) установил, что в Норвегии среди населения, которые подверглись воздействию аварии на ЧАЭС, от 1 до 3% страдает ПТСР Исследования населения загрязненных территорий показали наличие ПТСР у 8,2% жителей этих регионов (Румянцева с соавт , 1997)

Кроме того, к числу «невидимых» стрессоров, помимо стресса радиационной угрозы, относятся также угрозы химического и биологического поражения Психологические механизмы развития постстрессовых состояний при таких воздействиях сходны Эти механизмы изучены крайне недостаточно, однако то, что эти состояния возможно диагностировать, уже имеет несомненное практическое значение для разработки профилактических, лечебных и реабилитационных мер

В шестом параграфе представлены исследования суигщдапьного поведения и ПТСР Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию (Kramer et al,1994; Bentler, Bonnet, 1980, Me Farlane, 1996, Ferrada-Noli et al., 19 89, Farberow et al, 1990) Показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой (Kilpatnck et al., 1985) Обнаружено, что 57% лиц, побывавших в японском плену во время Второй мировой войны, испытывали суицидальные мысли, а 7% находившихся в немецком плену пытались совершить суициды (Miller et al, 1989) Сомасандерем (Somasundaram, 1993) отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38% из группы ветеранов в 160 человек

С момента окончания боевых действий и по 1990 год покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавт (Farberow et al, 1990) обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше среди вьетнамских ветеранов, совершивших суициды, чем среди ветеранов, погибших в автокатастрофах

Изучение смертности с 1986 по 1994 гг среди 320 890 тыс молодых людей в возрасте около 18 лет показало, что смертность от суицида среди ветеранов в два раза превысила аналогичную причину смерти среди их невоевавшйх сверстников (Kaplan et al, 2007) Наибольший риск суицида наблюдался среди белых ветеранов с 12-летним образованием, имеющих

ограничения социального функционирования из-за болезней, в том числе и психиатрических

Седьмой параграф посвящен проблеме изучения террористически угрозы, которая в настоящее время становится одной из остроактуальных в современной психологической науке, что обусловлено растущими масштабами террористической активности и характером ее проявлений (Соснин, 1995, Кекелидзе, 2002, Ольшанский, 2002, Моксина, 2003, Дуканов,

2004, Тарабрина, 2004, 2005, Ястребов, 2004, Онищенко, 2005, Портнова,

2005, Вельтищев, 2005, Кольцова, 2006, Краснов, 2006, Slovic et al, 1979, Schuster et al ,2001, North et al, 1999, Shore et al, 1986,) Представленные в литературе результаты исследований переживания терактов обеспечивают довольно согласованные данные о широкой распространенное ги ПТСР (Galea, 2002; Grieger, Fullerton, & Ursano, 2003) и его отдельных симптомов (Schuster et al, 2001) как психологических реакций на данный тип травматического события Анализ литературных данных по частоте развития ПТСР после различных травматических событий показывает, что террористический акт является наиболее серьезной угрозой психическому здоровью населения по сравнению с природными катастрофами (North et al, 1999)

Большинство исследований посвящено психологическим и психиатрическим последствиям террористических актов у непосредственных жертв и их близких (Идрисов, Краснов, 2004, Галкин, 2004, Гаспарян, 2005, Насруллаев с соавт, 2002) При этом специфическим особенностям восприятия террористической угрозы косвенными жертвами (т е теми людьми, кто стал свидетелем терактов посредством СМИ) уделяется мало внимания (Тарабрина, 2004; Ястребов, 2004, Быховец, Тарабрина, 2005)

В работе обосновывается необходимость введения термина «террористическая угроза» в контекст изучения психологических последствий воздействия на человека террористических актов

В восьмом параграфе представлены работы по изучению посттравматического стресса у детей, что также относится к наиболее острым проблемам современности, т к специалисты обращают внимание на то, что дети оказываются особенно уязвимыми к психотравмирующему воздействию стрессоров высокой интенсивности

В работе представлена краткая история развития представлений о психологической травме у детей Показано, что в процессе становления понятия «травматический опыт», а также развития взглядов на психологические последствия детской травмы можно выделить четыре периода-

Первый - эмпирический, начало которого относится ко второй половине XIX века (Benedek, 1995).

Второй период связан со Второй Мировой Войной (тридцатые -сороковые годы этого столетия) и называется аларм - период, когда были

описаны многие симптомы, которые позднее легли в основу современных концепций посттравматических реакций

Третий период — период синтеза начался в 50-х годах и закончился в 1980-х Он был посвящен более критическому рассмотрению, корректированию и подведению итогов предыдущей стадии

Началом четвертого периода, продолжающегося до настоящего времени, стало выделение совокупности признаков посттравматического стресса и включение посттравматического стрессового расстройства в американский классификатор психических расстройств ОБМ-Ш в 1980 году

Психологическая работа с виктимизированными детьми с применением модели ПТСР имеет большой потенциал для обеспечения помощи пострадавшим детям Исследования, базирующиеся на модели ПТСР, демонстрируют, что сама травматическая природа события является первичным этиологическим показателем, стоящим за проблемами человека Кроме того, методы терапии посттравматического стресса могут эффективно использоваться при работе с детьми, перенесшими психологическую травму различного характера

Подводя итоги первой части диссертации можно повторить слова одного из современных теоретиков в области ПТСР МакНелли «Научная литература сейчас столь обширна, что, даже обладая высоким мастерством чтения и анализа, любой обзор с неизбежностью будет синоптическим» (МсКеПу, 2003, р 229) Задача аналитического обзора теоретических и эмпирических исследований в изучаемой области заключалась в том, чтобы показать, во-первых, что посттравматическое стрессовое расстройство как отдельная нозологическая единица получает все большее признание со стороны клиницистов разных стран, во-вторых, что в большинстве выполненных эмпирических исследований ПТСР психологические особенности лиц, страдающих этим расстройством, не получили должного внимания, в-третьих, анализ работ позволил сформулировать гипотезы настоящего диссертационного исследования, а также продемонстрировать перспективность введения категории посттраматического стресса в научный дискурс

Вторая часть диссертации «Эмпирические исследование посттравматического стресса», состоящая из четырех глав, начинается описанием методов, использованных в работе (глава 4)

Пятая глава — «Результаты эмпирического исследования в группах лиц, переживших травматический стресс — «травмированные» начинается пераы.м параграфом, в котором представлены результаты комплексного психологического и психофизиологического исследования ветеранов войны в Афганистане, проводившееся в рамках российско-американского проекта Показано, что основные параметры психологического состояния ветеранов в целом аналогичны опубликованным другими исследователями, и в первую

очередь в США Представлены результаты обследования группы ветеранов войны в Афганистане (п=123) комплексом методик, в который входили SCTD, CAPS, IOES-R, MS, MMPI, STAI, BDI, SCL-90-R У 17% афганских ветеранов из обследованной выборки наблюдается состояние, классифицируемое как ПТСР (что согласуется с данными, имеющимися в психологической литературе)

При этом группу ветеранов с ПТСР характеризуют достоверно более высокие уровни тревожности, депрессии и общей психопатологической симптоматики, а также высокий уровень алкогольной зависимости (66.7%) Наряду с клинико-психологическим изучением участников войны в Афганистане проводилось их психофизиологическое обследование

На каждого испытуемого был получен комплекс психофизиологических показателей, включающих характеристики ЧСС, КГР и ЭМГ, регистрация которых осуществлялась в процессе воспроизведения испытуемыми в воображении их личного травматического опыта по специально разработанной для изучения психофизиологической реактивности при ПТСР методике «IMAGERY»

Сравнительный анализ изменения психофизиологических параметров у ветеранов войны в Афганистане в процессе воспроизведения в воображении индивидуального боевого травматического опыта показал, что значимые различия между группами с ПТСР и без него, характерные для ПТСР особенности психофизиологической реактивности, наиболее выражены именно у испытуемых с высокой интенсивностью проявления клинической симптоматики расстройства

Комплексное клипико-психологическое обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС, описанное во втором параграфе главы, дало возможность получить информацию о развитии ПТСР у жертв радиационного стресса

Как показало обследование ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (п=138, комплекс методик состоял из SCID, CAPS, IOES-R, MS, STAI; BDI, SCL-90-R, MMPI), пребывание в ситуации, связанной с возможностью сильного радиационного облучения, с имеющимся и ожидаемым впоследствии ухудшением состояния здоровья, вызвало у значительной части ликвидаторов психическое состояние, которое, в соответствии с критериями DSM-III-R, классифицируется как ПТСР Частота встречаемости ПТСР среди ликвидаторов (19,7% всех обследованных) соответствует частоте возникновения посттравматического стресса у жертв других травматических ситуаций

Установлено, что переживание стресса радиационной угрозы в зоне аварии сопровождалось интенсивными отрицательными эмоциями При этом уровень осознания травматичности действия угрозы радиационного поражения опосредован индивидуально-личностными особенностями Психологическое содержание симптоматики ПТСР у ликвидаторов специфично у них наблюдается высокий процент симптомов физиологической возбудимости, а семантика симптомов по большей части

связана с будущей жизнью У них также наблюдается более высокий уровень тревоги и депрессии. Наличие таких симптомов, как нарушения сна, потеря аппетита, снижение сексуального влечения, раздражительность свидетельствуют об их тяжелом эмоциональном состоянии

У ликвидаторов, прошедших клинико-психологическое обследование, выявлены высокие уровни астено-невротических нарушений, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, что соответствует общепринятому регистру психосоматических расстройств и позволяет предположить психогенный характер заболеваний как результат переживания хронического стресса, каким для многих стала Чернобыльская катастрофа Можно предполагать, что более интенсивное переживание стресса радиационной угрозы ведет не только к ГТГСР, но и корреспондирует с более высоким уровнем психосоматизации

Далее представлены результаты изучения феномена укороченной жизненной перспективы, который возникает как одно из последствий переживания психотравмирующей ситуации и относится к числу симптомов ПТСР Исследование изменения чувства жизненной перспективы проводилось на материале травм разной этиологии военной и радиационного стресса (сравнивались группы, описанные выше) Показано, что независимо от вида травмы, значения симптома укороченного будущего для случаев ПТСР существенно выше, чем значения этого симптома для случаев без диагноза ПТСР

Кроме того, показатели симптома укороченного будущего положительно и значимо коррелируют с данными психопатологической симптоматики для ПТСР (CAPS и MS), те этот симптом тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики. Изучение различных аспектов жизненной перспективы — когнитивного, эмоционального, целеполагающего — показало, что наличие психической травмы в анамнезе влияет как на эмоциональное отношение к будущему, так и на способность индивида планировать его

Обнаружено, что в случае военной травмы (ветераны войны в Афганистане) наиболее измененным оказывается эмоциональный компонент восприятия будущей перспективы Ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, дискомфорта, разочарования, однако сохраняют надежды и способность представлять и планировать свое будущее У ликвидаторов аварии на ЧАЭС изменены как эмоциональный, так и когнитивный компоненты Планирование будущего, независимо от степени травматизации, включает в дальнейшем возможность формирования травмы, связанной с угрозой здоровью или жизни и вызывает сильную эмоциональную реакцию чувства безнадежности и одиночества

В четвертом параграфе описаны результаты эмпирического исследования группы беженцев из зон локальных военных конфликтов (п=60, возраст от 18 до 66 лет) Методический комплекс состоял из следующих методик MS, IOES-R; STAI, BDI, SCL-90-R, опросника тяжести

травматического опыта для вынужденных переселенцев (Trauma Exposure Questionnaire (Refugees) Carlson & Rosser-Hogan, 1993) Для диагностики ГГТСР использовали CAPS, по результатам которого выборка была разделена на группы ПТСР (п=7, 12%) и «норма» (п=53) У 7 человек был диагностирован ПТСР, что подтверждает результаты аналогичных зарубежных исследований, показавших отнесенность факта вынужденной миграции к числу травматических Сравнительный анализ психометрических профилей показал достоверные различия по всем показателям

В пятом параграфе, посвященном изучению взаимосвязей посттравматического стресса и онкологических заболеваний, изложены результаты комплексного междисциплинарного исследования больных раком молочной железы (РМЖ), которое проводилось на базе кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ

В работе изучались параметры и выраженность признаков посттравматического стресса Выборка состояла из 75 больных РМЖ, в комплекс методик входили CAPS; IOES-R, MS, STAI, BDI, SCL-90-R, LEQ, WAS Получено подтверждение того, что заболевание раком является травматическим стрессором для обследованной группы женщин- «рак молочной железы» представляет угрозу жизни и физической целостности, реакция на диагноз РМЖ у некоторой части больных женщин включает интенсивный страх, беспомощность или ужас

У 41,3 % больных РМЖ присутствовали отдельные признаки ПТС, у 24% дистресс достигал уровня, соответствующего клинической картине ПТСР (группа «ПТСР») Уровень выраженности показателей, соответствующих психопатологическим симптомам, у больных РМЖ сопряжен с интенсивностью признаков ПТС

Выделены специфические паттерны психопатологических характеристик, присущих пациентам с различной степенью выраженности признаков посттравма гического стресса. Группы «ПТСР» и «Частичное ПТСР» характеризуются комплексом, состоящим из показателей враждебности, фобической тревожности и паранойяльности В то же время группу «ПТСР» характеризует значимо более высокий уровень симптомов соматизации, обсессивности-компульсивности, депрессии и психотизма по сравнению с двумя другими группами больных, что говорит о более негативных психологических последствиях переживаемого стресса

Выраженность признаков ПТС у больных РМЖ сопряжена с определенными содержательными характеристиками личности - базисными убеждениями, формирующимися из опыта взаимодействия с окружающим миром и опосредующих восприятие происходящих событий К характеристикам, взаимосвязанным с высокой интенсивностью признаков ПТС, относятся негативные базисные убеждения о ценности и значимости собственного «Я», своей удачливости и способности контролировать ситуацию, а также негативное убеждение о доброжелательности окружающего мира Уровень образования отрицательно взаимосвязан с

интенсивностью параметров посттравматического стресса, что предположительно влияет на статегии совладания, реализуемые больными РМЖ для преодоления психотравмирующих событий

Параграф 6 - «Роль психосоциальных стрессоров в этиологии РМЖ» Перечень психосоциальных стрессов включал стрессы, пережитые больными на протяжении жизни, в который входили те события, которые обладают наиболее интенсивным психотравмируюпдим воздействием. Обнаружено, что количество и субъективная оценка интенсивности влияния на человека жизненных стрессов значимо взаимосвязаны с уровнем признаков посттравматических реакций Кроме того, показатель влияния на индивида пережитых в течение жизни травмирующих событий взаимосвязан с уровнем личностной тревожности

Установлены взаимосвязи признаков ПТС и психопатологических симптомов депрессии, тревожности и психотизма чем больше травмирующих ситуаций переживали больные РМЖ в течение жизни, чем более высоко они оценивали их влияние, тем более выраженная психопатологическая и посттравматическая симптоматика появляется при реагировании на текущий стресс - заболевание РМЖ

Проведено сравнение здоровых женщин и больных РМЖ Вышеописанная клиническая группа сравнивалась с группой здоровых женщин (п=61) Результаты показали, что количество катастроф и общих травм, степень их влияния и индекс травматичности заметно больше в группе женщин с РМЖ (р<0.001) Женщины с РМЖ в прошлом чаще, чем здоровые, подвергались опасности радиоактивного заражения, становились свидетелями гибели других людей, переживали смерть близких людей (в том числе, собственных детей и внуков)

Такие события, как развод родителей, развод с мужем, серьезная экономическая нужда, лишения, оскорбления, сильные эмоциональные нарушения у близкого человека, аборты и проблемы с детьми составляют среди больных РМЖ - 23 4%, в группе здоровых — 16,2% В группе женщин — больных РМЖ, на протяжении жизни до заболевания существенно больше -абортов и случаев невыношенной беременности Дети женщин с диагнозом РМЖ чаще страдали наркоманией, алкоголизмом, были в тюремном заключении

Тяжелые заболевания, родовые и медицинские травмы также чаще отмечаются у детей женщин с РМЖ. 2,2 % и 0,4 % у здоровых У 16 женщин с РМЖ произошло такое событие, как смерть сына или дочери Как правило, это трагическое событие было либо следствием автокатастрофы, либо жестокого избиения В контрольной группе такие события, как смерть ребенка, назвали всего 4 женщины

Таким образом, показано наличие серьезных аргументов в пользу влияния таких психосоциальных стрессоров, как природные катастрофы, смерть близких людей и несчастные случаи, на развитие онкологических заболеваний Можно также констатировать, что стрессы, связанные с

деторождением и переживаниями угрозы для жизни детей или их смертью, относятся к числу факторов, ведущих к развитию РМЖ у женщин

Интенсивные посттравматические реакции, которые наличествовали у 24% женщин, больных РМЖ, отягощают течение онкологического заболевания и оказывают негативное воздействие на иммунный статус пациентов, что увеличивает риск рецидива заболевания Поэтому одной из мишеней психотерапевтической помощи этим больным должна быть проработка и осмысление прошлых жизненных стрессов, а также обучение более эффективному совладанию с актуальными стрессами, в том числе возникающими в связи с заболеванием

Седьмой параграф посвящен результатам эмпирического изучения террористической угрозы. Переживание террористической угрозы (ТУ), которое формируется в основном под воздействием информации о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации, сопряжено с высоким уровнем признаков ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров

В исследовании проверялась гипотеза о том, что у уязвимой части населения (тревожные, эмоционально-неустойчивые, внушаемые люди) под воздействием прямых теле- и аудиотрансляций, освещающих теракты, может возникнуть специфический эмоционально-когнитивный комплекс — переживание ТУ, который сопряжен с признаками ПТС

Выборка испытуемых (п=494) состояла из трех групп 1-ая группа обследована в Москве (п=288), 2-я группа - жители Чеченской Республики (п=73), 3-я группа - респонденты Забайкалья (п=133) С помощью методики свободных ассоциаций получен перечень наиболее часто используемых слов для определения теракта на первом месте наиболее часто используемым оказалось слово «СТРАХ» (264 чел ), на втором - «СМЕРТЬ» (224 чел), на третьем - «ВЗРЫВ» (129 чел )

Показано, что семантическое пространство образа «террористического акта» содержит следующие (эмоционально-негативные) определения СТРАХ, СМЕРТЬ, ВЗРЫВ, БОЛЬ, УБИЙСТВО, БЕДА, КРОВЬ, СЛЕЗЫ, ЖЕРТВЫ Сравнение результатов по трем регионам показывает доминирующими в представлении о теракте жителей Москвы были слова СТРАХ, для жителей ЧР - УБИЙСТВО И СМЕРТЬ В группе респондентов Забайкалья не было выявлено ассоциативных слов, которые объединили бы всех людей

Для оценки интенсивности переживания ТУ был разработан и апробирован опросник, состоящий из 50 утверждений Для выявления связи уровня ТУ и параметров ПТС использовались методики МШ, методика тревожности Спилбергера, 8СЬ- 90- К, ЬЕр. Показано, что переживание ТУ сопряжено с негативными эмоциями, высоким уровнем тревоги, повышенной бдительностью, снижением адаптационных возможностей поведения, соматическим дискомфортом с вегетативными проявлениями и т д

Эмоционально нестабильные, интровертированные индивиды, склонные к переживанию отрицательных эмоций, страдающие от различных проявлений психопатологической симптоматики, в большей степени подвержены интенсивному переживанию угрозы теракта Переживание угрозы теракта не зависит ни от пола, ни от возраста респондентов, т е. как мужчины, так и женщины разного возраста подвержены переживанию ТУ Возникновение интенсивных переживаний ТУ сопряжено с близостью проживания к местам произошедших терактов Жители 4P в большей степени, чем жители Забайкалья и Москвы переживают угрозу терактов

В шестой главе представлены «Результаты эмпирического исследования лиц, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными (экстремальными) ситуациями - «группа риска» Это, прежде всего, пожарные, спасатели, врачи, кинологи и т.д, которые чаще других подвержены воздействию травматических стрессоров Так, спасатели, работая в зонах массовых разрушений, вызванных природными и техногенными катастрофами и оказывая помощь пострадавшим, первыми сталкиваются с их страданиями, им приходится иметь дело с телами погибших Пожарные также попадают в аналогичные ситуации, и даже эпизодическое переживание стресса высокой интенсивности может увеличить риск возникновения ПТСР.

Совместно с Всероссийским институтом противопожарной обороны впервые в отечественной психологии были проведены исследования, направленные на определение особенностей и степени выраженности постстрессовых состояний у профессиональных пожарных Обследована группа личного состава пожарных частей (135 пожарных, комплекс методик состоял из IOES-R, MS; STAI, BDI, SCL-90-R)

К основным результатам относится установление у части обследованных признаков ПТСР и схожести их уровней у пожарных, сотрудников других служб ОВД и спасателей Уровень взаимосвязи событий, пережитых пожарными, с дезадаптивными состояниями выше в выборке, состоящей из лиц, испытавших сочетанное воздействие психически и физически травмирующих ситуаций Полученные результаты исследований дают возможность осуществлять гибкий подход при выявлении риска стрессовых расстройств у пожарных и разработать различные варианты методического комплекса, а также систему критериев отнесения обследуемых к группам риска дезадаптивных состояний

Выделены 4 группы, к которым могут быть отнесены обследованные, отличающиеся как травматическим профессиональным опытом, так и симптоматикой ПТСР и других психических нарушений Установлена возможность и разработан механизм распознавания риска стрессовых расстройств (разделения на две группы, отличающиеся степенью риска) по показателям «психологических защит» Результаты легли в основу методических рекомендаций для практических психологов противопожарной службы

В первом параграфе описаны психологические особенности посттравматического стресса у спасателей. Основной целыо исследования было изучение степени выраженности посттравматического стресса у профессиональных спасателей в связи с рядом личностных факторов - таких как личностная тревожность, защитные механизмы, локус контроля, диссоциация, депрессивные реакции, нейротизм, экстравсрсия

В исследовании принимали участие спасатели, работающие в Центральном аэромобильном отряде (п=47, комплекс методик состоял из. MS, STAI, BDI, SCL-90-R, EPI; LSI, УСК) На основании двух методов, измеряющих стрессовые реакции на травматический опыт (Миссисипской шкалы и шкалы оценки воздействия травматического события), была проведена кластеризация выборки Вся выборка разделилась на два кластера, отличающихся по уровню реакции на травматический стресс (р< 0 001)

При помощи U-критерия Манна-Уитни были проанализированы различия в значениях показателей методов для двух групп Наиболее значимыми (р<0 001 ) являются различия следующих шкал МШ, все три субшкалы и общий суммарный балл ШОВТС, а также шкала нейрогизма личностного опросника Айзенка Показано, что по большинству измеренных показателей различия между двумя группами оказались значимыми на уровне р<0 01

Испытуемые, вошедшие в первый кластер, намного больше подвержены диссоциативным реакциям, чаще используют защитные механизмы регрессии и замещения, более экстернальны во всех областях, более тревожны и уровень депрессивности у них выше При этом показатели шкалы лжи свидетельствуют о том, что они были более откровенны, заполняя опросник Айзенка При р<0 05 значимыми являются отличия между показателями шкалы отрицания опросника личностных защит и шкалы соматизации опросника депрессивности Бека Испытуемые кластера 1 реже используют отрицание как защитный механизм Показатель по шкале соматизации BDI у них выше

Отрицательные корреляционные связи шкал интернальности с показателями методов, составляющих некоторый симптомокомлекс «психологического неблагополучия», говорят о том, что внешний локус контроля тоже вносит свой вклад в формирование стрессовых реакций Кроме того, выявилась значимая корреляционная связь между возрастом и такими защитными механизмами, как интеллектуализация и реактивное образование Это согласуется с тем, что эти защитные механизмы связываются с более высокими уровнями психической регуляции и в ходе онтогенеза формируются и развиваются наиболее поздно.

Второй параграф — «Психологические аспекты посттравматических стрессовых нарушений у сотрудников органов внутренних дел, принимавших участие в боевых операциях»

В качестве объекта исследования выступала группа сотрудников МВД (СОБР ГУОП г Москвы (п=25) и группа снайперов ОМОН из разных

регионов России (п=8, комплекс методик состоял из IOES-R, MS, STAI, BDI, SCL-90-R), проходивших службу в горячих точках (Чеченская республика, Армения, Азербайджан и т.п), а также участвовавших в различных боевых операциях Основным результатом этого исследования является тот факт, что в данных группах характеристики посттравматического стресса не достигают уровня, сопряженного с клинической картиной ПТСР

Сравнительный анализ полученных данных с результатами исследований ветеранов войны в Афганистане показал, что уровень значений по всем шкалам выше у ветеранов войны в Афганистане Доминирующей реакцией на травматическую ситуацию у обследуемых данной выборки является стратегия избегания любых напоминаний о травмирующем событии Группа была разделена на подгруппы по уровню выраженности психометрических показателей Можно предполагать, что при повторной травматизации существует потенциальная возможность развития ПТСР у подгруппы лиц с высокими показателями по уровню тревожности, депрессии, общей психопатологической симптоматики

В седьмой главе изложены «Результаты сравнения данных эмпирического исследования группы «травмированные» и «группы риска» Из всего обследованного контингента были отобраны 6 групп 1) участники боевых действий в Афганистане; 2) ликвидаторы аварии на ЧАЭС, 3) пожарные, 4) беженцы, 5) военнослужащие МВД; 6) онкологические больные (рак молочной железы)

На первом этапе обработки весь контингент был разделен по критерию вероятности переживания травматического стресса на две группы В первую группу вошли участники боевых действий в Афганистане, ликвидаторы аварии на ЧАЭС, беженцы, онкологические больные (рак молочной железы), во вторую — пожарные и военнослужащие МВД Контингент первой группы — это лица, условно обозначенные как «гравмированные» — (Т), пережившие в анамнезе травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни, те ситуации, входящие в регистр травматических по классификации DSM-IY. Контингент второй группы — лица, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском попадания в травматические ситуации («группы риска»

Названные группы сравнивались по показателям, полученным с помощью психометрического комплекса, направленного на измерение признаков посттравматического стресса, в который входили. Миссисипская шкала (МШ), опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R), опросник Спилбергера-Ханина и опросник Бека Сравнение проводилось по среднему значению итогового показателя МШ с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA)

Группы различаются по ряду параметров, уровень выраженности психопатологической симптоматики, показатели личностной тревожности и

уровень депрессивности выше в группе «травмированных» (Р<0 001) Данный результат подтверждает предположение о том, что уровень травмированности субъекта тем выше, чем более вероятно его столкновение с воздействием травмирующих стрессоров

На втором этапе анализируемая выборка была разделена по итоговому показателю Миссисипской шкалы - МШ на три группы с высоким показателем МШ - «В», со средним - «С» и низким показателем МШ — «Н»

Таблица № 2. Количественное распределение выборки испытуемых в группы по уровню посттравматического стресса (итоговый показатель Миссисипской шкалы)

Выборка Группы по значению Миссисипской шкалы Всего

низкие средние высокие

Ветераны войны в Афганистане 48 53 22 123

Ликвидаторы аварии в Чернобыле 31 46 61 138

Пожарные 49 50 16 115

Беженцы 15 22 23 60

Военнослужащие МВД 18 14 2 34

Онкологические больные 44 22 9 75

Всего 205 207 133 545

Однофакторный дисперсионный анализ (АИОУА) итогового показателя МШ в группах с высоким, средним и низким уровнем посттравматического стресса показал значимые различия между этими группами (Р<0 001); на таком же уровне значимости различаются эти группы по показателям психометрических характеристик

Разделение выборки на группы с разным уровнем ПТС проводилось с целью подтвердить выдвинутую в работе гипотезу о специфике взаимосвязей изучаемых психологических характеристик в зависимости от уровня травматизации субъекта, что было проделано на третьем этапе обработки данных. Был проведен корреляционный анализ психометрических характеристик в группах с высоким (В), средним (С) и низким (Н) уровнем постгравматического стресса с использованием критерия Пирсона

При проведении корреляционного анализа мы были уверены в наличии достоверных взаимосвязей между изучаемыми показателями, т к в исследовании применялся психологический инструментарий, специально разработанный для измерения психологических параметров постгравматического стресса Тем не менее, была сделана попытка найти различия в корреляционных зависимостях в группах с разным уровнем

посттравматического стресса Результаты корреляционного анализа представлены ниже на рис 1 - 3

Группа «Высокий ПТС»

Рис. №1. Корреляционная плеяда общего балла МШ с психометрическими показателями

Примечание * р<0 05, ** р<0 01, *** р<0 001 Обозначения: МШ - итоговая оценка по Миссисипской шкале, ЛТ - личностная тревожность, CT- ситуативная тревожность, BDI— итоговая оценка, С-А, BDI— когнигавно-аффективная субшкала BDI, SOM, BDI— субшкала соматизации BDI, SOM—соматизация, SCL-90-R, PSDI—индекс наличного симптоматического дистресса SCL-90-R, GSI — индекс тяжести SCL-90-R, PST—общее число утвердительных ответов SCL-90-R, О-С — обсессивно-компульсивные расстройства, SCL-90-R, INT— межличностная сензитивлость, SCL-90-R, DEP— депрессия, SCL-90-R, ANX—тревожность, SCL-90-R, HOS—враждебность, SCL-90-R, РНОВ—фобическая тревожность, SCL-90-R, PAR—паранойяльные симптомы, SCL-90-R, PSY—психотизм, SCL-90-R, возраст, образование

Анализ результатов корреляционного анализа в группе с высоким уровнем ПТС (Группа В) показал, что изучаемые характеристики достоверно взаимосвязаны, отсутствует взаимосвязь МШ и образования, при этом образование положительно коррелирует с возрастом

Группа «Средний ПТС»

Рис. №2. Корреляционная плеяда общего балла МШ с психометрическими показателями

Примечание * р<0 05, ** р<0 01, *** р<0 001 Обозначения те же, что на рисунке №1

В группе со средним уровнем ПТС (Группа С) показатели также преимущественно достоверно взаимосвязаны, однако они ниже, чем в группе В Параметр МШ не взаимосвязан с возрастом и образованием Наличествуют взаимосвязи образования и субшкалы соматизации из опросника депрессивности Бека, а также образования со шкалами 8СЬ-90-11 соматизация, обсессивность-компульсивность, депрессия, дополнительные вопросы, психотизм, общий индекс тяжести дистресса

Группа «Низкий ПТС»

Рис.№3. Корреляционная плеяда общего балла МШ с психометрическими показателями

Примечание * р<0 05, ** р<0 01 Обозначения те же, что на рисунке №1

В группе с низким уровнем ПТС (Группа Н) показатель МШ не взаимосвязан с остальными психометрическими характеристиками Наличествует отрицательная корреляция МШ с возрастом и образованием Возраст связан со шкалами соматизации из опросников депрессивности Бека и SCL-90-R, а также с образованием Отсутствуют связи между шкалами тревожности, фобической тревожности, враждебности и паранойялыюсти из SCL-90-R и когнитивно-аффективной субшкалой опросника депрессивности Бека Не обнаружена связь между шкалой фобической тревожности SCL-90-R, уровнем депрессивности (BDI) и индексом симптоматического дистресса SCL-90-R. Отсутствует связь между шкалой паранойяльности SCL-90-R с ситуационной тревожностью (Спилбергер- Ханин) и субшкалами опросника депрессивности Бека

Таким образом, основное различие в корреляционных плеядах заключается в том, что только высокий уровень ПТС тесно взаимосвязан с характеристиками психопатологической симптоматики, общим уровнем психологического дистресса, показателями депрессивности, личностной тревожностью и возрастом, что позволяет рассматривать эти взаимосвязи в качестве сшттомокомплекса, описывающего на эмпирическом уровне

феномен посттравматического стресса, корреспондирующий с клинической картиной постгравматическо1 о расстройства

Как показано в описанных выше эмпирических исследованиях, высокий уровень ПТС соответствует клинической картине ПТСР, лица, входящие в группу В, были травмированы пережитыми ситуациями, что и явилось причиной их дезадаптации, проявляющейся в форме симптомокомплекса посттравматического стресса

Группа с низким уровнем ПТС состоит из лиц, у которых целостность (интегрированность) личности не нарушена Они пережили травмирующие ситуации без утраты своей психобиологической адаптации это жизнестойкие люди, способные противостоять воздействию травмы, ее осмыслить и интегрировать на субъективно-личностном уровне

В группу со средним уровнем ПТС входят лица, для которых прогноз дальнейшего возможного развития каких-либо форм дезадаптаций или, напротив, их позитивного личностного развития делать сложно без дополнительного клинико-исихологического обследования, так как это зависит от уровня их физических и психологических ресурсов, а также наличия в их жизни благоприятствующих или, наоборот, затрудняющих социальных факторов

Очень вероятно, что в группу «средних» входят лица, состояние которых определяется субклиническим уровнем, не отвечающим диагностическим критериям МКБ-10 Испытуемые этой группы не попадают в диагностическую категорию постстрессовых расстройств, поэтому они не становятся пациентами клиницистов

Однако наличие выделенной в исследовании совокупности психопатологических параметров заставляет предполагать, что эти лица нуждаются в психологической помощи При этом индивидуально определенный уровень посттравматического стресса в сочетании с выделенными психопатологическими признаками могут быть мишенями психокоррекционного воздействия

В главе 8 изложены «Результаты эмпирического исследования посттравматического стресса у детей» от 10 до 13 лет (п= 161, комплекс методик включал ПИВППСД, МБД, ШТ, ОСТ, ПМР, РС, РР-БйкЗу).

Изучались психологические характеристики детей, переживших насилие, а также выявлялись взаимосвязи между индивидуально-психологическими характеристиками и признаками ПТС По данным специально разработанного диагностического интервью показано, что у большинства детей (100 человек, 65,8%) не было случаев интенсивных травматических переживаний, что позволило рассматривать их в качестве контрольной группы Остальные дети имели травматический опыт у трети из обследованных детей наличествуют признаки ПТС

Показано, что насилие, пережитое в детстве, является одной из самых тяжелых психологических травм Дети, ставшие жертвами насилия, демонстрируют более интенсивные посттравматические реакции При этом,

чем более катастрофично ребенок воспринял травматический опыт (пережил интенсивные негативные эмоции, такие как ужас, беспомощность, отвращение), тем более тяжелы для него последствия данного экстремального опыта

Антропогенность насилия оказывает серьезное влияние на отношение ребенка к себе и подрывает доверие к другим людям У детей, переживших насилие, значительно повышен уровень агрессивности По сравнению с детьми, имевшими другой травматический опыт, у этих детей повышена тревожность (социальная и самооценочная) и понижена самооценка

Установлено, что существует устойчивая взаимосвязь между полом и возникновением ПТС у детей У девочек ПТС возникает чаще, и его признаки более выражены, чем у мальчиков

Тяжесть травматической ситуации влияет на возникновение ПТС. наиболее интенсивно переживаются ситуации пролонгированного семейного насилия, физического и сексуального Эти ситуации приводят к более выраженному и сохраняющемуся в последующем посттравматическому стрессу у детей

Уровень интеллекта имеет наибольший вес среди индивидуально-психологических характеристик, связанных с возникновением ПТС у детей Существует обратная зависимость - чем он ниже, тем интенсивнее проявления ПТС Показано, что такие особенности темперамента, как низкая социальная эргичность (те низкая потребность в социальных контактах), низкий социальный темп (слаборазвитая речедвигательная система), высокая эмоциональность и социальная эмоциональность (высокая личностная тревожность, чувствительность к неудачам, высокая эмоциональность в коммуникативной сфере) значимо связаны с признаками ПТС у детей При этом фактор высокой общей эмоциональности обладает наибольшим весом Это позволяет предполагать, что вышеперечисленные признаки темперамента могут быть отнесены к числу предикторов развития ПТС

Во фрустрирующих ситуациях детям, имеющим травматический опыт, свойственно преобладание менее адаптивных стратегии в ситуациях фрустрации, преобладание экстрапунитивных или интропунитивных реакций, небольшое количество импунитивных реакций, сниженное количество реакций с «фиксацией на удовлетворении потребности».

Существует специфика взаимосвязи характеристик темперамента, уровня интеллекта и реагирования во фрустрирующих ситуациях в подгруппах по типу травматического опыта Последствия физического насилия проявляются наиболее значимо в таких характеристиках, как предметная эргичность и низкий уровень интеллектуального развития, последствия сексуального насилия - социальная эмоциональность, для переживших смерть близкого человека - пластичность, для отмечавших соматическое заболевание как травматическое событие - социальная эргичность и социальная эмоциональность

Определены паттерны индивидуально-психологических характеристик у детей с проявлениями ПТС высокой и средней

интенсивности. Показано, чго группа детей, переживших психотравмирующие ситуации, может быть разделена на подгруппы с разным уровнем интенсивности признаков Ш С, которые характеризуются специфическими паттернами индивидуально-психологических

характеристик достоверно различающихся между собой. Наиболее значимы паттерны «неадекватное поведение в ситуациях фрустрации», «мало эмоциональные, хорошо адаптированные дети» и «активные, низко интеллектуальные дети»

Необходимо особенно подчеркнуть, что отсутствие адекватной поддержки в семье, нормального функционирования и наличие нарушений в семейной структуре способствует возникновению посттравмагического стресса у детей

Таким образом, представленные в диссертации результаты цикла эмпирических исследований демонстрируют продуктивность введения в научный дискурс категории «посттравматический стресс» (ПТС), понимаемый как симптомокомплекс взаимосвязанных психочогических характеристик, которые корреспондируют с клинической картиной посттравматичееского стрессового расстройства (ПТСР)

С одной стороны, это дает возможность более глубоко и дифференцированно осуществлять психодиагностику последствий воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности, проявляющихся в симптомах ПТСР С другой стороны, систематизированные характеристики ПТС позволяют проводить анализ субклинического уровня последствий переживания травматических событий, что дает возможность более точного определения мишеней психотерапевтической помощи

В Заключении обсуждены результаты проведенного диссертационного исследования, намечены перспективы дальнейшего изучения посттравматического стресса и сформулированы выводы:

1 Разработано новое научное направление — психология посттравматического стресса, которое основано на интеграции существующей в отечественной клинической психологии традиции конструирования психологической картины клинической симптоматики психического расстройства и основных подходов к изучению психической травмы и ее последствий, разработанных в западной психологии Различные направления в изучении посттравматического стрессового расстройства не противоречат друг другу, а являются взаимодополняющими и представляющими отдельные аспекты этого феномена

1 1 Содержательно проанализированы взаимосвязи и взаимоотношения понятий «стресс», «травма», «посттравматическое стрессовое расстройство», «травматический и посттравматический стресс» и

определены основания выделения в качестве самостоятельной - категории «посттравматический стресс»

12 На психологическом уровне симптомы посттравматического стрессового расстройства представляют совокупность взаимосвязанных характеристик (симптомокомплекс), входящую в семантическое поле категории «посттравматический стресс» Разработанный комплекс психодиагностических методов позволяет выявлять различные аспекты этого симптомокомплекса, дифференцировать лица и группы по уровню посттравматического стресса и определять мишени психокоррекционной и психотерапевтической работы с ними

1 3 Уровень ПТС связан с личностной и ситуационной тревожностью, психопатологическими параметрами, выраженностью признаков депрессии и социодемографическими характеристиками Высокий уровень посттравматического стресса корреспондирует с клинической картиной ПТСР

2 Ишегративпый подход реализован на уровне рассмотрения посттравматического стресса в качестве симптомокомплекса, характеристики которого отражают прежде всего нарушение целостности личности в результате психогравмируюшего воздействия стрессоров высокой интенсивности Эмоционально-когнитивные личностные изменения при этом мо)ут достигать такого уровня, при котором у человека как субъекта нарушается способность осуществлять основную интегрирующую функцию

3 Психологические последствия воздействия на человека экстремальных психотравмирующих факторов высокого уровня интенсивности проявляются континуумом, представляющим различные виды психической дезадаптации, одной из которых является ПТСР

4 Установлено, что интериоризация травматического воздействия происходит на разных иерархических уровнях психики человека в зависимости от типа стрессоров «событийных» и «невидимых» «Событийный» стресс вызван переживанием непосредственно воспринимаемого стрессора через органы чувств, «невидимый» стресс обусловлен субъективно-эмоциональным реагированием на имеющиеся у данного человека знания об угрозе жизни, которой он подвергается (например, радиационной угрозе)

4 1 Различия в психологической картине посттравматического стресса при воздействии разных типов стрессоров («событийного» и «невидимого») убедительно доказаны результатами изучения особенностей феномена укороченной жизненной перспективы (это один из симптомов ПТСР, который тем чаще встречается, чем выше значения посттравматической симптоматики)

4 2 Наличие психической травмы тесно связано с когнитивно-эмоциональными изменениями восприятия жизненной перспективы Переживание военной травмы более всею деформирует эмоциональный компонент будущей перспективы, тогда как способность планировать будущее в целом сохраняется Переживание стресса радиационной угрозы

существенных различий по эюму параметру в связи с диашозом ПТСР не вызывает планирование будущею включает в себя возможную травму, связанную с угрозой здоровью или жизни в обоих случаях При оценке эмоциональной составляющей жизненной перспективы «ликвидаторы» с признаками ПТСР более остро переживают перспективу одинокой жизни и в большей степени испытывают зависимость от состояния здоровья

5 Высокий уровень посттравматического стресса, вызванного участием в боевых действиях («событийный» стресс), проявляется в виде симптомокомплекса взаимосвязанных психологических характеристик (высокая тревожность, дспрессивность, ряд психопатологических симптомов), корреспондирующих с клиническои картиной ПТСР а также с алкогольной зависимостью Совокупность этих признаков не наблюдается в группе ветеранов без ПТСР

6 Особенности психофизиологическом реактивности наиболее выражены у ветеранов Афганистана с высокой интенсивностью проявления клинической симптоматики расстройства Основные параметры психологического состояния участников боевых действий в Афганистане в целом аналошчны опубликованным результатам, полученным в американских исследованиях ветеранов Вьетнама

7 Установлено, что последствия воздействия стрессора, не воспринимаемого органами чувств («невидимый» стрессор), опосредованы индивидуально-личностными особенностями, ПТСР, который при этом возникает, отличается от ПТСР, формирующегося под воздействием «событийных» стрессоров (военный стресс, катастрофы и тп) Особенностью ПТСР, возникающего под воздействием «невидимого стресса», является высокий процент симптомов физиологической возбудимости, а семантика симптомов по большей части связана с будущей жизнью

8 Переживание террористической угрозы, сформированное, в основном, под воздействием информации о террористических актах в СМИ и других средствах коммуникации, сопряжено у уязвимой (эмоционально-нестабильнои части населения) с высоким уровнем признаков ПТС, что позволяет относить феномен террористической угрозы к числу травматических стрессоров Оно также сопровождается негативными эмоциями, высоким уровнем тревоги, повышенной бдительностью, снижением адаптационных возможностей поведения, соматическим дискомфортом с вегетативными проявлениями и т д

9 Риск возникновения ПТС (и соответственно ПТСР) сопряжен с вероятностью переживания травматического стресса, уровень посттравматического стресса у лиц, переживших травматическую ситуацию, связанную с непосредственной угрозой жизни — участников боевых действий в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС, беженцев и онкологических бочьных (рак молочной железы),— достоверно выше, чем у лиц, профессиональная деятельность которых связана с повышенным риском

попадания в травматические ситуации — пожарных и военнослужащих МВД

10 Разным уровням ПТС (высокому, среднему и низкому) соответствуют разные симптомокомплексы психологических характеристик Они достоверно различаются социально-демографическими параметрами, количественными показателями психологических характеристик, а также спецификой полученных корреляционным методом взаимосвязей между ними

11 Подтверждены опубликованные данные зарубежных исследований о том, что диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных развивается посттравматический стресс разной степени выраженности

12 Психологические характеристики ПТС у больных РМЖ сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками - базисными убеждениями Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью ПТС, а количество предшествующих жизненных стрессов и степень их влияния на жизнь человека коррелируют с выраженностью ПТС Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности ПТС позволяет выделять группу риска развития ПТСР и определять мишени психотерапевтической работы с этими больными

13 Изучение посттравматического стресса у детей, переживших различные травматические ситуации, определение его уровня и специфики возникновения делает возможным прогнозирование дальнейшего эмоционально-личностного развития ребенка.

13 1 Показано наличие устойчивых взаимосвязей (паттернов) между индивидуально-психологическими характеристиками, высоким и средним уровнем ПТС у детей Эти паттерны включают- уровень интеллектуального развития, ряд темпераментальных характеристик — социальный темп, социальная желательность, пластичность, различные типы реагирования на фрустрирующую ситуацию

13 2 Выделены факторы, способствующие развитию высокого уровня посттравматического стресса у детей низкий уровень интеллектуального развития, повышенная тревожность, низкий уровень поддержки в семье, нарушенная семейная структура, пол — у девочек ПТСР возникает чаще, чем у мальчиков

Содержание диссертации отражено в следующих публикациях Статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК

1 Тарабрина Н В, Лазебная Е О Синдром посттравматических

стрессовых нарушений современное состояние и

проблемы//Психологический журнал РАН 1992 Т13 №2 С 14-29 1/0 5 п л

2 Тарабрина Н В , Лазебная Е О, Зеленова М Е Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Психологический журнал РАН, 1994 Т 15 №5 С 67—77 1/04пл

3 Тарабрина Н В, Петрухин Е В Психолoi ические особенности восприятия и оценки радиационной опасности // Психологический журнал РАН 1994 Т 15. №1 С 27—40 1/0 5 п.л

4 Тарабрина Н В , Лазебная Е О , Зеленова М Е , Ласко Н Б ,Орр С Ф , Питман Р К Психофизиологическая реактивность у ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Психологический журнал РАН 1996 Т 17 № 2 С 30-45. 1/02 пл

5 Зеленова М Е, Лазебная Е О, Тарабрина Н В Психологические особенности постгравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане//Психологический журнал РАН 1997 Т 18 2 С 34—49 1/0 4 п л

6 Тарабрина HB Основные итоги и перспективные направления исследований посттравматического стресса//Пснхологнчсский журнал РАН 2003 Т 24 №4 С 5-19 1пл

7 Падун М А, Тарабрина Н В Когнитивно-личностные аспекты переживания травматического стресса // Психологический журнал РАН 2004 Г 25 №5 С 5—15 1/05пл

8 Миско Е А, Тарабрина Н В «Особенности жизненной перспективы у ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов аварии на ЧАЭС» // Психологический журнал РАН 2004 Т 25 №3 1/0 5 и л

9 Тарабрина Н В Теоретико-эмпирическое исследование посттравматического стресса // Психологический журнал РАН 2007. Т28 №4 С 5—12 1 пл

ЮСергиенко ЕА, Тарабрина HB Фундаментальные исследования по психологии развития в Институте психологии и их значение для здоровья и образования детей // Психологический журнал РАН 2007 Т 28 №4 С 35—45 1/0 5 п л

11 Тарабрина Н В , Ворона О А , Быховец Ю В Представления о теракте у населения различных регионов России // Психологический журнал РАН 2007 Т 28 №6 С 40—50 1/0 4 п л

Публикации в монографиях и сборниках. Методические рекомендации, практикумы. Хрестоматия

12.Марьин М И., Ловчан С И, Леви М В., Бобринев Е В , Зубов В Ю , Поляков М Н, Тарабрина Н.В. и др Диагностики, профилактика и коррекция стрессовых расстройств среди сотрудников

Государственной противопожарной службы МВД России Методическое пособие М. 1999 187 с 8/0 8 п.л

13 Тарабрина HB Практикум по психологии посттравматического стресса Санкт-Петербург. «Питер» 2001 268 с 12/4 п л

14 Прошин А А , Марьин М И, Тарабрина Н.В. и др Психологическое обеспечение деятельности органов внутренних дел в экстремальных условиях Методическое пособие М УВР ГУКиКП МВД России, ЦОКП МВД России, 2001 308с 12/2 п л

15 Сырников И К , Тарабрина Н.В. и др. Профессиональная реабилитация инвалидов (особенности профессионального отбора инвалидов) / М ЦБНТИ Минсоцзащиты населения РФ, 1996 170 с 7 5/3 п л

16 Тарабрина HB Клиническая психология Программа учебного курса М, ИПРАН, 1998 19с 0.8пл.

17 Тарабрина HB Лазебная ЕО, Зеленова МЕ, Химчян ЗГ Методы диагностики и коррекции психовегетативных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС и лиц, подвергшихся воздействию вредных факторов и других катастроф (Пособие для врачей и психологов) М • Изд-во МОНИКИ, ИПРАН и РНЦ реабилитологии и физиотерапии, 1997 40 с 1 8/04 п л

18 Тарабрина HB, Лазебная ЕО, и др Диагностика и лечение психовегетативных нарушений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (Пособие для врачей и психологов) М., 1997 С 2 2/0 3 п л

19.Тарабрина HB Медицинская психология / Современная психология Справочное руководство Под ред В Н Дружинина М ИНФР-М, 1999. С 605—619 1 2п л

20 Тарабрина Н В Нарушения психики / Психология Учебник для студентов гуманитарного профиля М 2000 С 457—504 54/3 п л

21 Клиническая психология. Хрестоматия Составитель HB Тарабрина СПб «Питер», 2000 352с 15/2пл

22 Тарабрина Н.В Нарушения психики / Психология Учебник для экономических вузов СПб . «Питер» 2000. С 431-478 15/3 п л 54/3 п л

23 Психология современные направления междисциплинарных исследований Материалы конференции Под ред А Журавлева и Н Тарабриной М ИП РАН, 2003. 488с 22/2 п л

24 Особенности психологической реабилитации участников боевых действий, членов их семей и членов семей погибших (методические рекомендации) / Под ред. Н.В Тарабриной. Нижневартовск МУ «Центр социально-психологической реабилитации участников и инвалидов локальных войн», 2004. 52 с 2 5/1 п л

25 Тарабрина Н В Что такое посттравматический стресс Нижневартовск МУ «Центр социально-психологической реабилитации участников и инвалидов локальных войн», 2004 12 с 0.5 п л

26.Тарабрина HB Психология посттравматического стресса Бланки методик М . «Когито-Центр», 2007 77с. 3 п л

27 Практическое руководство по психологии посттравматического стресса (ред. H В Тарабрина) M «Когито-Центр», 2007 208с 9/4 п л

Статьи в научных журналах и зарубежных изданиях

28 Ломов Б Ф ,Тарабрина И В В Медицина и психологическая наука /Общественные науки и здравоохранение / Под ред И H Смирнова. M Наука, 1987 С 172—184 1/0 5 п л

29 Lomov В , Tarabrma N Medicine and Psychology//The Soviet Journal of Psychiatry and Psychology Today 1988 Vol 1 No 10 P 5—20 1/05 п л

30 H.B Тарабрина, ЕОЛазебная, ЕВПсгрухин, НАГрафинина Проблемы изучения психологических последствий стрессогенных факторов аварии на ЧАЭС (посттравматический стрессовый синдром) / В сб «Чернобыльский след» M МГП «Вотум», 1992 С 142—146 0 4/0 1 п л

31 Тарабрина H В Методика изучения фрустрационных реакций (Picture-Frustratuion Study,S Rosenzweig) // Ж Иностранная психология 1994 Т 2 №2(4) С 68—77 1 п л.

32 Тарабрина H В Психологические последствия войны // Ж Психологическое обозрение 1996 №1(2) С 26—29 04пл

33 Тарабрина H В , Лазебная Е О, Зеленова M В , Агарков В А, Миско Е А Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс M ТрудыИПРАН, 1997 Т2 С254-263 1/02пл

34.Hupka RB, Otto J, Tarabrma N.V, & Reidl L Cross-cultural comparisons of nouns associated with jealousy and the related emotions of envy, anger and fear Cross-Cultural Research // Journal Of Cross-Cultural Psychology 1996. Vol 7 P 181—211 1/0 3 п л

35 Hupka R В , Zaleski 2 , Otto J , Reidl L, Tarabrina N The colors of Anger, Envy, Fear, and Jealoousy A Cross-Cultural Study // Journal of Cross-Cultural Psychology 1997 Vol 28 No 2 P 131-156 1 2/03пл

36 Tarabrma N V , Lazebnaya E О , Zelenova M E and Lasko, N В Chernobyl clean-up workers'perception of radiation threat / Radiation Protection Dosimetry Nuclear Technology Publishing, 1996 V68 №3/4 P 251—255 0 5/0.2 п л

37 Тарабрина H В , Соколова Е Д, Лазебная Е О, Зеленова M Е , Посттравматическое стрессовое расстройство психологические и клинические особенности, вопросы терапии // Materia medica 1996 № 1(9) С 57—68 0 5/0 1 пл

38 Tarabrina N, Lazebnaya E, Zelenova M, Petrukhin E V Levels of Subjective-Personal Perception and Experiencing of "Invisible Stress / The Humanities in Russia Soros Laureates M, 1997. P 48—56 0 8/02пл

39 Тарабрина H В, Щапова M Этнокультурные аспекты посттравматического стресса современное состояние и проблемы // Ж Психологическое обозрение 1998 С 56—78 1/0 5

40 Тарабрина Н В Посггравматическое стрессовое расстройство у ветеранов-инвалидов (участников боевых действий)/ В сб Вопросы медицинской, профессиональной, социальной реабилитации инвалидов военной службы М ЦИЭТИН, 1999 С 149—167 0 8пл

41 Zelenova ME, Lazebnaia ЕО, and Tarabnna N.V. Psychological Characterise sties of Post-traumatic Stress States in Afghan War Veterans // Journal of Russian and East European Psychology. 2001 V 39 №3 P3—28. 1/0 4 п л

42 Tarabnna N V, Lazebnaia E О and Zelenova M E Psychological Characteristics of Post-traumatic Stress States in Workers Dealing with the Consequences of the Chernobyl Accident // Journal of Russian and East European Psychology 2001 Vol 39 NO 3 P 29—43 1/0 4 пя

43 Tarabnna N V, Lazebnaia E O, Zelenova M E , Lasko N. В , Orr S F, Pitman R.K The Psychophysiological Reactivity of Workers Dealing with Aftermath of of the Accident at the Atomic Power Station at Chernobyl // Journal of Russian and East European Psychology 2001 Vol 39 N0 3 P 43-69 1 4/0 3 п л

44 ХЦепина А И , Макарчук А В , Солдатский Ю Л , Тарабрина Н.В , Онуфриева Е.К , Щепин Н В Нарушения психо-эмоциональной сферы у детей с хронической обструкцией гортани / «Юбилейный сборник научных трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов», Москва-Владимир, 2001 С 179—182 0 1 п л

45 Тарабрина Н В , Марьин М И, Агарков В А , Леви М В , Ловчан С И Последствия травматического стресса, связанного с профессиональной деятельностью, у пожарных / Современная психология состояние и перспективы М ИПРАН, 2002 С 207-230 1 2/0 2 п л

46 Гене Г П., Коробкова Л И, Вельшер Л 3, Тарабрина Н.В. Взаимосвязь постгравматического стрессового расстройства и психоиммунных нарушений у больных раком молочной железы / Психология современные направления междисциплинарных исследований Материалы конференции Под ред А Журавлева и Н Тарабриной М ИП РАН 2003 С 163—174 1/02пл

47 Н В Тарабрина Н В Посттравматический стресс междисциплинарные аспекты изучения/Психология современные направления междисциплинарных исследований / Материалы конференции Под ред А Журавлева и Н Тарабриной М ИП РАН 2003 С.163—174. 1 п л

48 Падун М А, Тарабрина Н.В. Психическая травма и базисные когнитивные схемы личности // Московский психотерапевтический журнал 2003 №1 С 121—142 1/0 5 пл

49 Тарабрина Надежда Психологические последствия террористических актов В сб 2-й Международной конференции «Мировое сообщество против глобализации, преступности и терроризма М 2004 С 212— 215 0 4 п л

50 Ворона О А, Тарабрина Н.В Факторы риска развития посттравматического стресса у онкологических больных // Методологические проблемы современной психологии иллюзии и реальность Материалы Сибирского психологического форума Томск ТГУ, 2004 С.367—372 0 6/0 3 п л

51 Н В. Тарабрина, Г П Гене, JIИ Коробкова, О А Ворона, М А Падун Стресс и его последствия у больных раком молочной железы // Вестник РФФИ 2006 №1 С 10—20 1/0 2 п л

52.Speckhard Anne, Tarabrina Nadejda, Krasnov Valery and Achmedova Khapta Research note Observations of suicidal terrorists in actions // Terrorism and Political Violence 2005 Vol 16 No 2 P 305-327 1/0 2п.л

53.Speckhard Anne, Tarabrina Nadejda, Krasnov Valery and Natalia Mufel. Stockholm Effects and Psychological Responses to Captivity m Hostages Held by Suicidal Terrorists/ In proceedings of the NATO Advanced Research Workshop on Social and Psychological Consequences of Chemical and Biological Terrorism IOS Press, 2005 P 139—159 1 2/0.3 п л

54.Tarabrina Nadejda Perception and Experiencing of «Invisible Stress» (in Relation to Radiation Incidents / In proceedings of the NATO Advanced Research Workshop on Social and Psychological Consequences of Chemical and Biological Terrorism IOS Press 2005 P 129—137 0 8 пл

55.Tarabrina N V , Bykhovets Y V The Empirical Study of the Terrorist Treat /Tangled Roots Social and Psychological Factors in the Genesis of Terrorism In NATO Security through Science Series Human and Socictal Dynamics / Ed by Jeff Victorov IOS Press University of Southern California Keck School of Medicine USA Oxford 2006 Voill P. 242 -258 1/0 5 пл

56 Журавлев A JI, Тарабрина H.B., Гене Г П, Коробкова Л И, Ворона О А, Падун М А Роль психосоциальных стрессоров в динамике угрожающих жизни болезней (на примере рака молочной железы)/ Фундаментальные науки - медицине М «Слово». 2005 С 42—44 0 4/0 1 п л

57.Тарабрина Н В. Курчакова М С Психофизиологическая диагностика в практике психологического консультирования // Психологическое консультирование на стыке наук Материалы Международной научно-практической конференции 2007 Астрахань С 309—314 0 4/0 2пл

58 Тарабрина Н В , Ворона О А, Быховец Ю В Инвариантные составляющие образа теракта у респондентов различных регионов России / Гражданское общество история и современность Чита • Забайкал гос гум -пед ун-т, 2007 Ч, 2 С. 144—149 1/0 4 п л

59 Тарабрина НВ, Курчакова МС Психофизиологические корреляты посттравматического стресса // Журн Социальная и клиническая психиатрия 2007 Т17 Вып4 С.9—17 08/04пл

60 Тарабрина Н В , Лазебная Е О, Петрухин Е В , Графинина Н А. К вопросу об исследовании посттравматического стрессового

расстройства 11 Тезисы докладов на первой Международной Ломовской конференции М 1991 С 191—193 0 1 пл

61 Тарабрина НВ К вопросу о диагностике посттравматических стрессовых нарушений / «Психология травматического стресса сегодня» Киев, 1992 С60—61 0 1 пл

62.Tarabnna N, Lazebnaya Е, Zelenova М, Grafmma N , Lasko N, On S , Pitman R Psychophysiologic responses of Chernobyl liquidation workers during personal script-dnven imagery // Proceedings of International Society for Traumatic Stress Studies 9th Annual Convention USA 1993 P 70 0 1 п л

63 Tarabrina N, Petrukhin E, Kharkovskaya N, Selkova V, Lasko N Chernobyl disaster worker's perception of the radioactive threat // Proceedings of International Society for Traumatic Stress Studies 9th Annual Convention Texas USA 1993 P 70 0 1 п л

64 Orr S P , Shalev A Y, Rauch S L , van der Kolk В A, Tarabrina N.V., Lasko N В , Pitman R К Psichophisiology of post-traumatic stress disorder during traumatic imagery/ Proceedings of the Second International Conference on New Directions m Affective Disorder Israel, Jerusalem, 1995 P 71 0 1 п л

65 Tarabrina N V Chernobyl disaster workers' perception of radioactive threat // Proceedings of the Conterence of Radiation Risk, Risk Perception and Social Constructions Norphey ,Oslo, 1995 P 4 0 1 п л

66 Tarabrina N V , Lazebnaya E О , Zelenova M.E , Misko E A , Orr S , Lasko NV, Pitman R Physiologic responses to loud tones m russian combat veterans // XI Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies Boston, 1995 P62 0 1 пл

67.Tarabrma N V , Lazebnaya E О, Zelenova M E , Orr S , Lasko N V , Pitman RK Psychophsiological and psychological assessment of posttraumatic stress disorder imagery m Chernobyl disaster worker // Book of abstracts Fourth European Conference on Traumatic Stress Pans France 1995 P 144-145.0 1 пл

68 Tarabrina N V., Lazebnaya E 0., Petrukhin E V , Zelenova M E , Agarkov V A,Lasko N В //The Brief Method for the Assessment of the Chernobyl Clean-up Workers' Perception of Radioactive Threat //XI Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies Boston USA 1995 P 64 0 1 п л

69.Тарабрина H В , Лазебная Е О, Зеленова М Е, Петрухин Е В , Миско Е А , Агарков В А Психологические последствия ликвидации аварии на ЧАЭС / Материалы Всероссийской конференции «Радиоэкологические,медицинские и социально-экономические последствия аварии на ЧАЭС» М, 1995 С 84 0 1 пл

70 Tarabrma N V , Lazebnaya Е О, Zelenova М Е , Agarkov V А , N Lasko, S Orr, R Pitman MMPI profile of Russian Veterans of the Afganistan War // XII Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies San-Francisco USA 1996 P48 0 1 пл

71 Orr SP, Lasko NB, Pitman RK, Tarabrina N.V, Lazebnaya EO, Zelenova ME Psychophysiological assessment of PTSD in Chernobyl clean-up workers // In Proceeding of the Second World Conference of International Society for Traumatic Stress Studies Ierusalem, 1996 P 150 0 1 пл

72 Tarabrina N V , Lazebnaya E О, Zelenova M E, Agarkov V A, N Lasko, S Orr, R Pitman Psychometric profile of Russian Veterans of the Afganistan War// In Proceeding of the Second World Conference of International Society for Traumatic Stress Studies Ierusalem, 1996 P 39 0 1 п л

73 Lazebnaya E О , Zelenova M E , Tarabrina N.V, N Lasko The empirical study of traumatic exposure among russian veterans of the Afganistan war / XIII Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies Canada, Montreal, 1997 P 55 0 1 пл

74 Tarabrina, N V , Levy, M V , Maryin, M I, Kotenev, 1,0, Agarkov, V A, Lasko, N, Orr, S Trauma responses among Moscow firefighters // ISTSSXIV Annual Meeting, Washington, 1998 P 118 0 1пл

75 Тарабрина H В , Лазебная Е О, Зеленова М Е, Химчян 3 Г Посттравматическое стрессовое расстройство как следствие стресса радиационной опасности/ Материалы научно-практическои конференции «Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде» М, 1998 С 46—53 0 4/ О 1 пл

76 Тарабрина Н В, Агарков В.А, Захарова Д М Психологические особенности посттравматического стресса у спасателей // Материалы IV научно-практической конференции «Посттравматический и поствоенный стресс Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций междисциплинарный подход» Пермь, 1999 С.7—9 0 1 п л

77 Tarabrina N, Lasko N, Misko Е , Pitman R, Orr S Psychophysiology and Psychometrics of PTSD in Russian Combat Veterans // ISTSS 18 Annual Meeting 2002 С 101—102 0 1 пл

78 Padun Maria A, Lasko Natasha В, Tarabrina Nadya V. Relationship Between Basic Assumptions and PTSD-Symptoms / 20-th Annual Meeting of The International Society for Traumatic Stress Studies USA 2004 P 56 0 1 пл.

79.Guens G P , Velsher L Z , Korobkova LI, Vorona О A, Padun M A., Tarabrina N.V. Posttraumatic stress disorder and immunological status in breast cancer patients preliminary results Annals of Oncology 2004 Vol 15 P 195 0 1 пл

80 Tarabrina N V The empirical study of the terrorist threat / In proceeding NATO Advanced Research Workshop Social and Psychological Factors m the Genesis of Terrorism Italy 2005 P 44—45 0 1 п л

81 Tarabnna N V, Guens G.P , Korobkova LI, Kurchakova M S , Shatalova N E. Relationship between PTSD symptoms, psychological defence mechanisms, and ERP components among breast cancer patients / 8lh World Congress of Psycho-Oncology Venice. 2006 P 172 0 1 пл

82 Tarabnna N V , Guens G P, Korobkova LI, Kurchakova M S , Shatalova N E Relationship between PTSD symptoms, psychological defence mechanisms, and ERP components among breast cancer patients / In proceedings 8th World Congress of Psycho-Oncology Venice 2006 P 258 0 1 п л

83 N Tarabnna, G Guens, L Korobkova, M Kurchakova, M Padun, N Shatalova Relationship between PTSD and ERP- components among breast cancer patients /22nd Annual ISTSS The Psychobiology of Trauma and Resilience Across the Lifespan USA, Los-Angelos, 2006 P 196 0 1 пл

84 Tarabnna N V., Gens G P., Kurchakova M S , Padun M A, Shatalova N E Psychophysiological assessment in rehabilitation of breast cancer patients 9th World Congress of Psycho-Oncology London. 2007 P 126 0 1 пл

85 Тарабрина H В , Быховец Ю В Переживание террористической угрозы жителями Москвы эмпирическое исследование // Материалы конференции «Психологические проблемы семьи и личности в мегаполисе» М, 2007 С.119—123 0 1 п л

86 Тарабрина Н В Связь уровня переживания террористической угрозы с признаками посттравматического стресса // Материалы Региональной научно-практической конференции Южного Федерального округа «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации» Грозный, 2007 С 146—148 0 1 пл