Автореферат диссертации по теме "Психологические предикаты участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в немедикаментозной терапии"

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.В.ЛОМОНОСОВА Факультет психологии

На правах рукописи

ТАРАВКОВА Ирина Алексеевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ УЧАСТИЯ БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНЫМИ СТАДИЯМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

19.00.04 - медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва 1992

Работа выполенена в Кардиологическом научном центре РАМН и в в Российском научном центре реабилитации и физиотерапии МЗ РФ.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Вадим Петрович Зайцев

Официальные оппоненты: доктор психологических наук Гульдан Виктор Викторович кандидат медицинских наук, доцент Безносюк Евгений Витальевич

Ведущее учреждение - кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского Университета Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится " / " * ^ 1992 г.

в ч. на заседании специализированного Ученого Совета

К.053.05.75 в Московском Государственном Университете им. М.В.Ломоносова по адресу: Москва, К-9, проспект Маркса, д. 18, корп. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан " ч/ " С'Ь'-А^?^') 1992 г. Ученый секретарь Совета,

кандидат психологических наук, доцент

В.В.Николаева

Актуапьность темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) - широко распространенное хроническое заболевание. У 705« больных ГБ диагностируются начальные стадии болезни, при которых все шире используются немедикаментозные методы, позволяющие добиваться хороших терапевтических результатов.

Однако, от 50 до 80* больных отказываются от лечения или прерывают его, не закончив курса, что существенно снижает эффективность терапии [Sackett D.L. et al., 1979; Becker M.H., 1985]. Проблема привлечения пациентов к участию в профилактических, лечебных ипи реабилитационных мероприятиях все больше привлекает внимание исследователей. Следование полученным медицинским рекомендациям - комплайнс (compliance) зависит от многих факторов. Так серьезным препятствием для участия пациентов в медицинских мероприятиях служат психопатологические изменения [Blumanthal I., 1982; Gorlin R. , Lucker H.D., 1983; Hard A. et al., 1984; Devon H.A., Powers M.I., 1984; Delnraute M.M., 1984; Theorell Т., 1985]. Показано, что личностные особенности больного [Шхвацабая И.К., 1979; Зайцев В.П. и соавт., 1982; Гоштаутас A.A., 1986; Рожанец Р.В., 1986; Зарицкая Л.М., 1989; Волков B.C., Цикулин А.Е., 1989; Caplan Р. et а!., 1976; Shinn М. et al., 1977; Gulbar Ога, 1989], место здоровья в иерархии ценностей [Гоштаутас A.A., 1985; БауБинене A.B., Spector М.Н. et al., 1981.; Enlund Н., 1982; Ward А. et al., 1984; Elder I.D. et al., 1985], а также такие факторы, как отношения больного в семье, на работе и к медицинскому персоналу оказывают воздействие на комплайнс [Рожанец Р.В., 1986; Копина

О.С., 1 987; Зарицкая Л.М., 1989; Nelson А. et al . , 1975; Leventhal H., 1980; Morrow G et al., 1982]. Достаточно хорошо изучены социально-демографические факторы и роль санитарного просвещения [Докучаева Е.А., 1978; Гоштаутас A.A., 1985; Копина О.С., 1987; Зарицкая Л.М., 1989; Enlund Н., 1982; Devon H.A., Powers M.J., 1984; Klein L.E., 1988; German P.S., 1988; Weiss D.J., 1989; Young R.F., 1989].

Несмотря на большое число исследований, посвященных этой проблеме, целостной картины, описывающей психологические аспекты участия больных ГБ в лечебном процессе, построить пока не удалось. Практически не изучены механизмы, лежащие за видимыми поведенческими феноменами, связанными с комплайнсом. Опубликованные данные разрознены и в значительной мере противоречивы. В частности авторы работ расходятся при описании личностных особенностей, влияющих на участие больных в лечебном процессе. Противоречивы также данные о влиянии на комплайнс таких факторов, как образование и возраст.

Невелико число работ, посвященных изучению проблемы комппайнса у больных гипертонической болезнью. К тому же основное место здесь занимают исследования участия пациентов в медикаментозной терапии [Копина О.С., 1987; Haynes R.B. et al., 1979; Sperry L., 1985; Weiss D.J., 1989]. Вместе с тем, практически не исследовались особенности поведения больных ГБ в условиях немедикаментозного лечения (психотерапия, низкосолевая диета и физические тренировки), которые все шире применяются при лечении мягких форм ГБ [Айвазян Т.А., 1989]. Будет логичным

предположить, однако, что на участие в этих видах лечения влияют иные, чем при традиционном лечении, психологические Факторы, поскольку немедикаментозные методы требуют от больного существенных ежедневных усилий и временных затрат [Айвазян Т.А., 1989]. Однако до настоящего времени психологические аспекты проблемы участия больных ГБ в немедикаментозной терапии Были изучены явно недостаточно; практически не исследовались причины неучастия Больных ГБ в лечении в зависимости от вида немедикаментозной терапии. Не известны методы, позволяющие достоверно прогнозировать участие или неучастие пациента в рекомендованном ему виде лечения. Не изучены также возможности психодиагностических методов для прогнозирования отказа или участия больных в профилактическом или лечебном процесса.

Цель исследования: выявить психологические факторы, влияющие на участие больных с начальными стадиями ГБ в лечебных и реабилитационных мероприятиях с использованием различных немедикаментозных методов.

Задачи исследования:

1. Изучить психологические характеристики больных ГБ, отказавшихся или прервавших различные виды немедикаментозной терапии (диетотерапия, физические тренировки, психорелаксационная терапия).

2. Оценить возможности различных методов психодиагностики для прогнозирования участия бопьных ГБ в лечебном процесе.

3. Изучить возможности прогнозирования участия Больных в лечебных мероприятиях на основе оценки их отношения к

назначенному лечению.

4. Разработать математические модели прогнозирования участия Больных ГБ в лечебных мероприятиях на основе данных различных психодиагностических методов.

Научная новизна:

Впервые с позиций отечественной психологии обобщен и систематизирован большой эмпирический материал по проблеме комплайнса и предпринята попытка первичного анализа психологических механизмов отказа от участия в медицинских мероприятиях. В рамках исследования впервые изучены психологические предикторы участия Больных ГБ в различных видах немедикаментозной терапии. Показано, что индивидуально-психологические характеристики больных ГБ, прервавших лечение, различны в зависимости от вида терапии. Впервые установлено, в частности, что высокий уровень невротизации, выявленный стандартизованными психодиагностическими методиками, является позитивным предиктором участия больных в курсе психорелаксационной терапии, хотя препятствует их участию в диетотерапии и физических тренировках.

Полученные результаты вносят определенный вклад в развитие наиболее разработанной концепции комппайнса - the health belief model, основанной на представлениях, связанных со здоровьем. Показано, что такие факторы, как психический статус и личностные особенности больных ГБ должны рассматриваться в качестве основных, а не второстепенных факторов, влияющих на комплайнс.

Проанализированы возможности психодиагностических методов для решения задачи прогнозирования соблюдения больными ГБ медицинских рекомендаций.

Практическая значимость работы:

Выделенные психологические предикторы и разработанные математические формулы прогноза участия больных ГБ в лечебных и реабилитационных мероприятиях могут быть использованы для уточнения показаний к применению ряда немедикаментозных методов лечения и в практической работе врача с пациентами с целью формирования адекватного отношения к назначенной терапии. В частности показано, что больным ГБ без психических изменений психорелаксационную терапию целесообразно назначать лишь после проведения специальной психологической коррекции, направленной на повышение мотивации и создание у пациентов положительной установки на лечение с использованием данного метода.

Внедрение. Разработанные формулы прогнозирования участия больных в немедикаментозной терапии внедрены в практику лечения больных ГБ в РНЦ реабилитации и физиотерапии МЗ РФ и в Центре профилактической медицины РАМН.

Апробация диссертационной работы состоялась в 1992 г. на на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова. Материалы исследования были также представлены на международном симпозиуме "Психологические аспекты гипертонии и других кардиологических заболеваний" (Будапешт, 1990) и на Научной Сессии РНЦРФ МЗ РФ (Москва, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано и принято в

печать 4 статьи.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 15 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 45 работ отечественных и 126 работ иностранных авторов, и приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 178 мужчин работоспособного возраста (18-58 лет, средний возраст - 38,2+0,61), страдающих мягкой формой гипертонической болезни (по классификации ВОЗ). Больные включались в исследование через 4 нед. и более после отмены фармакотерапии.

Методом случайного отбора больные были разделены на 3 группы для проведения немедикаментозного лечения в виде: 1) психорелаксационной терапии (ПРТ) - 104; 2) диетотерапии с ограничением поваренной сопи (ДРТ) - 36 и 3) физических тренировок (ФТ) - 38 больных.

До начала лечения группы были сопоставимы по уровню АД, длительности заболевания, уровню образования, семейному положению, а также по психологическим характеристикам, но различались по возрасту. Эти различия были учтены при статистической обработке и анализе материала.

До начала лечения всем Больным проведено психологическое обследование с помощью: 1) Многофакторной оценочной шкапы психосоциальных изменений у больных ГБ (МОШ-ГБ), 2) Сокращенного

многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ), 3) методики "Качество жизни" (КЖ), 4) Цветового теста М.Лгашера (ЦТЛ). Больным групп ФТ и ПРТ проводилось также обследование с помощью теста "16 личностных факторов", а больным групп ДТ и ПРТ Анкеты для изучения отношения к назначенной терапии. Анкета, разработанная совместно с доктором E.Blanchard в рамках советско-американского исследования по проблеме "Артериальная гипертония".

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистических программ BMDP [Dixon WJ, 1983] на ЭВМ ЕС—1055 М. Математический анализ предикторов участия больных ГБ в немедикаментозной терапии проведен с использованием таблиц сопряженности при однофакторном анализе, многофакторного дискриминативного анализа [Аффифи А., Эйзен С. , 1982] и метода логистической регрессии [Sach L., 1986].

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Психологические предикторы участия Больных с начальными стадиями

гипертонической болезни s психорепаксационной терапии

Для изучения факторов, влияющих на участие больных ГБ в

психотерапии, был проведен сравнительный анализ изначальных

показателей 17 больных, отказавшихся от вмешательства или

прервавших его, и 87 Больных, закончивших основной курс терапии.

Согласно полученным данным, больные выделенных подгрупп исходно

не различались по возрасту, длительности заболевания, уровню АД,

вместе с тем существенно различались по психологическим

характеристикам. Так по данным МОШ-ГБ, у больных, отказавшихся от

вмешательства, достоверно реже (X = 3,64, р<0,05) отмечались

психастенические черты и чаще отсутствовала психопатологическая

симптоматика. В подгруппе Больных, отказавшихся от ПРТ, выявлено

также отрицательное отношение к любым врачебным рекомендациям: не

только к психологическому вмешательству - у 10 (59Х) по сравнению

с 9 (10*) в подгруппе прошедших полный курс (X =22,38, р<0,001);

но и к фармакотерапии - 6 (35Х) и 10 (11*), X =6,19, р<0,01; и к

физическим тренировкам — 4 ( 2436) и 6 (7%) больных соответственно* 2

X =2,82, р<0,1.

Усредненный профиль СМОЛ больных, отказавшихся или

прервавших курс ПРТ, был в целом ниже и отличался от изначального

профиля больных, закончивших основной курс вмешательства,

достоверно более низкими показателями по 2 и 7-й шкапам

(р<0,05), что свидетельствует о более низком уровне невротизации

и тревоги у этих больных.

По данным теста "16РР", в подгруппе больных, отказавшихся

от лечения, выявлены более низкие показатели по шкалам В, б, N.

03 и 04, что свидетельствует о сниженном самоконтроле, и

достаточно благополучном психологическом статусе.

„ Больные, отказавшиеся от вмешательства или не закончившие

курс ПРТ, изначально отличались также более высоким уровнем

качества жизни: -0,9 ±1,79 в сравнении с -3,5 ±0,34 у тех, кто

закончил курс лечения (р<0,002).

Кроме того, среди Больных, отказавшихся от ПРТ, достоверно

реже - 41% в сравнении с 70Х больных, закончивших основной курс 2

лечения (X = 5,26, р<0,05) - встречались лица с высшим образованием.

Прогнозированив участия больных ГБ в психорелаксационной

терапии. По данным МОШ-ГБ, значимыми в прогностическом отношении

оказались демонстративные (р=0,1) и психастенические (р=0,004)

черты личности, а также неврастенический синдром (р=0,02). С

учетом полученных коэффициентов формула для расчета прогноза

участия может быть представлена в следующем виде:

Р1=0,6«ДМ - 0,7*ПА - 1, 2*НС - 0,8, где буквами обозначены

соответствующие черты личности и синдромы по данным МОШ-ГБ (ДМ -

демонстративные, ПА - психастенические черты, НС

неврастенический синдром), которые принимают значение 1 при

отсутствии данной черты, или 2 - при ее наличии (вне зависимости

от степени выраженности). Построение кривой распределения Больных

в зависимости от абсолютного значения Р1 показало, что при Р1<=-

3,5 можно прогнозировать регулярное посещение занятий ПРТ в 83%

случаев. К сожалению, при Р1>-3,5 отказ от лечения можно

предсказать лишь в 60* случаев (X =13,46, р<0,001), что явно

недостаточно для достоверного прогноза.

При анализе данных по тесту "16PF" значимым для

прогнозирования регулярного печения с помощь» ПРТ оказалось

повышение по шкале С (р<0,1) и снижение по шкалам В (р<0,1), N

р<0,02) и Q3 (р<0,07). Формула расчета вероятности участия в

терапии включает в себя показатели по указанным шкапам (в "сырых"

очках) с соответствующими коэффициентами и знаками:

Р2=0,2*С - 0,3*В - О,3*N - О,3»Q3 + 4,1. При Р2>=2 в 88,8Х

случаев можно прогнозировать нерегулярное посещение занятий 2

(X =9,16, р<0,001). Прогнозировать регулярное посещение занятий

по данным "16РР" не удалось.

Тем самым, использование формулы Р1 позволяет с Большой вероятностью прогнозировать регулярное, а формулы Р2 нерегулярное участие или отказ от участия в ПРТ.

Анализ других данных обследования больных выявил прогностическую значимость также показателей качества жизни (р< 0,006) и уровня образования (р<0,06). Формула прогноза, включающая эти.переменные с соответствующими коэффициентами и знаками, имеет следующий вид: РЗ = 0,4*КЖ - 0,6»05 - 0,83, где КЖ - суммарный показатель теста "Качество жизни", а ОБ - уровень образования, принимающие значение: 1 при среднем или среднетехническом и 2 - при высшем образовании. При РЗ < -4 в 86,4% случаев можно прогнозировать регулярное посещение сеансов ПРТ. Достоверность прогноза нерегулярного посещения при Р3>= -4 недостаточна - лишь 59*. Эти данные свидетельствуют о том, что при высоком уровне образования и низком качестве жизни пациенты с высокой степенью вероятности будут участниками группы ПРТ. Низкий уровень образования и высокое качестве жизни являются недостаточными для успешного прогнозирования участия пациента в психотерапии или отказа от лечения. Вероятно, в этом случае решающую роль играют какие-то иные факторы. Тем не менее, использование этой формулы позволяет почти с той же точностью (86,4Х) прогнозировать регулярность соблюдения больными врачебных рекомендаций, что и применение Более трудоемкой МОШ-ГБ. Таким образом можно рекомендовать формулу РЗ для использования в практическом здравоохранении и при скрининговых исследованиях.

Прогнозирование участия Больных с начальными стадиями

гипертонической Болезни в гипонатриевой диетотерапии

Для изучения факторов, влияющих на степень участия больных в

диетотерапии, был проведен сравнительный анализ изначальных

показателей 10 Больных, отказавшихся или нерегулярно соблюдавших

диету, и 26 Больных, регулярно соблюдавших врачебные рекомендации.

Согласно полученным данным, больные сравниваемых

подгрупп изначально не различались по возрасту и длительности

заболевания. Вместе с тем Больные достоверно различались по

уровни образования: среди несоблюдавших диету пишь 2 больных

(20й) имели высшее образование, в то время как среди

закончивших курс печения высшее образование имели 16 (62,5%) 2

больных (X =5,10, р=0,02). Кроме того, пишь 6 больных из числа не

соблюдавших диету (60 %) имели семьи, по сравнению с 25 (95,8*)

пациентами подгруппы соблюдавших диету (X =7,23, р<0,007). Отсутствие семьи лишает этих больных поддержки, необходимой при длительном лечении, не говоря уже о чисто бытовых проблемах, которые возникают у одинокого мужчины при организации, например, правильного режима питания с соблюдением необходимой диеты. Можно предположить, что отсутствие семьи связано с личностными особенностями больных, способствующими возникновению

непреодолимых конфликтов внутри семьи.

Эти данные подтверждаются выявленными в ходе исследования различиями между подгруппами по психологическим характеристикам. По данным МОШ-ГБ, у больных, прервавших лечение, чаще отмечалась психопатологическая симтоматика (10%)

по сравнению с больными, регулярно соблюдавшими диету (39,1Х, 2

X =2,70, р=0,10). Выявлено также различие личностных

особенностей больных: гипертимные черты чаще отмечались у

Больных, не соблюдавших диету (X =2,84). Неудовлетворенность

семейными отношениями, по данным МОШ-ГБ, тоже чаще отмечалась в

подгруппе больных, не соблюдавших диету: у 9 Больных (90*) по

сравнению с 16 больными (66,7*), соблюдавшими диету (X =1,98, р=0,16).

Усредненный профиль СМОЛ Больных, не соблюдавших диету,

был в целом несколько выше, хотя достоверных различий между

подгруппами не выявлено. При анализе таблиц сопряженности

обнаружилось, что Больные, не соблюдавшие диету, чаще (30*), чем

больные второй подгруппы (8,3*), имели повышенные показатели

(70 Т-баплов и более) по 3-й шкале СМОЛ (X =2,64, р=0,1), что в

сочетании с повышением по шкалам 1, 2 и 7-ой свидетельствует о

повышенном уровне невротизации и тревожности у этих больных.

По данным методики КЖ, у всех больных, не соблюдавших

врачебные рекомендации, изначально были отмечены пониженные

показатели качества жизни (-1 Балл и ниже), в то время, как в

подгруппе Больных, регулярно соблюдавших диету, такие

показатели выявлены только в 62* случаев (X =5,10, р=0,02).

Данные, полученные с помощью ЦТЛ, согласуются с

результатами других методов исследования. Больные, не

соблюдавшие диету, по сравнению с больными, следовавшими

врачебным рекомендациям, достоверно реже ставили на первые

позиции зеленый (20* и 58,3*, X =4,16,р=0,04) и желтый цвет (1*

и 45,8%, X =7,90, р=0,005), и чаще - серый (80* и 37,5* 2

соответственно, X =5,10, р=0,02), кроме того на первые позиции

черный цвет ставипи 30* больных, не соблюдавших диету, в то

время, как в группе пациентов, регулярно соблюдавшие диету,

таких Больных не было (X =7,90, р=0,005). Согласно этим данным

больные, не соблюдавшие диету, отличались более высоким

уровнем тревожности, нарушением социально-психологической

адаптации, тенденцией к конфликтности и импульсивности.

По данным Анкеты для оценки отношения к диетотерапии,

больные, регулярно соблюдавшие диету, достоверно чаще (72,7%),

чем не соблюдавшие (20%, X =7,33, р=0,007), считали необходимым рекомендовать ограничение потребления соли своим близким, страдающим ГБ, что свидетельствует о положительном отношении этих больных к рекомендуемой диете.

При изучении прогностического значения показателей психологического обследования Больных выявлено, что по данным М0Ш-ГБ достоверно значимым для прогноза участия в диетотерапии с ограничением поваренной соли оказалось наличие, или отсутствие демонстративных (р=0,05) и гипертимных (р=0,003) черт личности, депрессивного синдрома (р=0,023), а также степень дисгармоничности личности (р=0,007). Формула прогноза: 01=ДМ*0,5 + Г*1,4 + ДП*0,6 + СД«1,7 - 1,0, где буквами ДМ и Г обозначены соответствующие черты личности, ДП - депрессивный синдром, а СД - степень дисгармоничности личности по данным М0Ш-ГБ, которые принимают значение 1 при отсутствии данной черты, или 2 - при ее наличии. При 01<=7 можно прогнозировать

соблюдение больными диеты в 86% случаев. При 01>7 вероятность

отказа от диеты составляет лишь 60* (X =6,24, р<0,02).

Необходимо отметить, что в таком, на первый взгляд,

необъяснимом сочетании особенностей личности больных ГБ, как

гипертимные и депрессивные, нет истинного противоречия.

Оказалось, что такие, в известной мере противоположные в

поведенческом аспекте, личностные особенности присущи разным

пациентам, вошедшим в данную группу.

При анализе данных по тесту СМОЛ значимыми для

прогнозирования регулярного соблюдения диеты оказались показатели

по шкалам е-й (р=0,09), 9-й (р=0,1б) и К (р=0,15). Формула

расчета вероятности соблюдения диеты по данным СМОЛ:

02= СМ0Л8*0,08 - СМ0Л9*0,11 - СМОЛК*0,16 + 7,85. При значениях

02<-1,5 в 83% случаев можно прогнозировать регулярное соблюдение

диеты. При 02>-1,5 вероятность того, что Больные не закончат

печение или откажутся от него, составляет лишь 56% 2

(X >4,99; р < 0,05). Следовательно, формулы 01 и 02 позволяют с достаточно большой вероятностью прогнозировать регулярное соблюдение диеты и не дают возможности прогнозировать ее несоблюдение.

Предикторы учартия больных с начальными стадиями гипертонической Болезни в физических тренировках С целью изучения психологических предикторов участия больных в лечебном процессе был проведен сравнительный анализ изначальных показателей 22 Больных, регулярно посещавших занятия (РП), и 16 отказавшихся или прервавших (НП) курс физических

тренировок (ФТ). Согласно полученным данным. Больные сравниваемых

подгрупп изначально не различались по возрасту, длительности

заболевания, уровню АД и семейному положению, однако существенно

различались по психологическим характеристикам. Так, по данным

МОШ-ГБ, в подгруппе регулярно посещавших занятия физическими

тренировками по сравнению с подгруппой нерегулярно посещавших

занятия, чаще отсутствовала обсессивно-фобическая симптоматика 2

(X я 3,03), достоверно чаще отмечалось положительное отношение к

физическим тренировкам (91* и 76% больных, X = 6,28, р<0,04) и

психотерапии (100* и 81,ЗХ больных, X = 4,48, р < 0,03), но реже

положительное отношение к отказу от курения (25 и 75* 2

больных соответственно, X = 2,74, р < 0,09).

Сравнительный анализ изначальных показателей

психологического статуса больных по данным тестов СМОЛ и "16 РР"

не выявил достоверных различий между подгруппами, хотя профиль

СМОЛ больных, нерегулярно посещавших ФТ, расположен несколько

выше профиля больных подгруппы РП. На уровне тенденций

различались и результаты теста "16РР": у больных, нерегулярно

посещавших занятия ФТ, выше показатели по шкалам А, I, О и ниже -

по шкалам В и 04.

По данным ЦТЛ Больные, регулярно посещавшие занятия ФТ,

чаще ставили синий цвет на 1-ю позицию (45,556) по сравнению с

Больными, не закончившими курс (12,5*, X =6,10, р<0,1), что свидетельствует о более низком уровне тревожности и ипохондрической настроенности у больных этой подгруппы.

Необходимо отметить также, что Больные подгруппы РП

чаще имели высшее образование (72,7%) по сравнению с больными 2

подгруппы НП (43,8)6; X =8,18, р<0,09).

При изучении прогностического значения показателей психологического обследования больных выявлено, что по данным теста СМОЛ при прогнозировании участия в ФТ достоверно значимыми оказались показатели по шкалам и (р<0,01), К (р<0,08) и 4 (р<0,07). Формула может быть представлена в следующем виде: Т1 = СМОП1.«0,0Э - СМОПК*0,18 + СМОП4*0,07 + 1,01, где СМ0П1. -показатели по шкале СМОЛК - по шкале К, СМОЛ4 - по 4-й шкале в

1 V ■ •

Т-баллах. Анализ кривой распределения в зависимости от

абсолютного значения Т1 выявил, что при Т1<=-0,5, в 81% случаев

можно прогнозировать регулярное посещение больными ФТ. При

Т1>-0,5 только в 55,8» случаев можно говорить о том, что больной

не будет следовать рекомендациям врача (X =5,96, р<0,02).

Согласно данным, полученным по тесту "16 РР", прогностически значимыми оказались шкалы А (р<0,1), В (р<0,1), I (р<0,05), О (р<0,1) и 04 (р<0,1). Формула расчета вероятности регулярного посещения ОТ по данным теста "16 РР" (показатепи по указанным шкалам даны в "сырых очках"):

Т2 = А«0,53 - В*0,32 + 1*0,43 + 0*0,27 - 04*0,48 - 5,63. При

Т2< = -0,5 в 7.1% случаев больные Будут регулярно посещать занятия

ФТ, а при Т2>-0,5 в 71,5% случаев курс не Будет завершен 2

(X =6,22, р<0,002 ).

Спедовательно, при использовании формулы Т1 высока вероятность прогноза участия Больного в ФТ, а при использовании формулы Т2 с одинаково высокой вероятностью можно прогнозировать

как соблюдение больным рекомендаций врача, так и отказ от них.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, разная степень участия больных с начальными стадиями ГБ в лечебных мероприятиях с использованием немедикаментозных методов не связана с различиями в их соматическом состоянии, в частности в уровне АД, а определяется прежде всего психологическими характеристиками пациентов, их отношением к врачебным рекомендациям.

На основе анализа результатов проведенного исследования выделены две группы психологических факторов, существенно влияющих на комплайнс - психическое состояние и личностные особенности пациентов. Психическое состояние. По нашим данным, психопатологическая симптоматика достоверно реже отмечалась у Больных, отказавшихся или нерегулярно посещавших занятия ПРТ, чем у закончивших курс психотерапии, и достоверно чаще - у нерегулярно соблюдавших рекомендации по ДТ и ФТ. Больные, отказавшиеся или прервавшие курс ДТ и ФТ, отличались напряженностью, повышенной раздражительностью, более высоким уровнем тревоги, эмоциональной лабильностью с преобладанием сниженного фона настроения, повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям. Почему же наличие психопатологической симптоматики является препятствием для участия части больных ГБ в ДТ и ФТ? Возможно это связано с тем, что соблюдение диеты и выполнение физических упражнений сопряжено с отказом от некоторых привычек, что в свою очередь может вызвать ощущение дискомфорта у

пациента. Наличие неблагоприятного психологического фона в виде повышенной тревожности, раздражительности и легкой дисфории делает нежелательными любые перемены в привычном укладе жизни, а за счет астенической симптоматики снижается способность к длительным иеленаправленным усилиям, необходимым при самостоятельном выполнении рекомендаций врача.

Больные, отказавшиеся или прервавшие курс ПРТ, отличались существенно меньшей выраженностью психопатологической симптоматики по сравнению с больными, закончившими курс печения: у них достоверно реже выявлялись симптомы тревоги и обсессивно-фоБическая симптоматика, а также признаки астении и ипохондрической реакции на болезнь. Вероятно психорелаксационная терапия рассматривается больными с нормальным психическим статусом как неадекватный метод печения в силу его специфичности: любая психотерапия зачастую ассоциируется в сознании пациента с воздействием на его психику. При этом основная задача данного метода лечения - нормализация АД - как бы отодвигается на второй план или полностью замещается, а участие в группе расценивается больными как пустая трата времени.

Полученным данным, на первый взгляд, противоречат резупьтаты ряда работ, посвященных изучению причин отказа Вольных от участия в лечебно-профилактических программах, согласно которым Более выраженные нарушения психологического статуса и социально-психопогической адаптации свойственны лицам, отказавшимся от лечения [Джагинов Е.А. и соавт., 1988; Рожанец Р.В. и соавт., 1986; Едал K.J. et al., 1983]. С нашей точки

зрения, это может быть связано как с различиями в контингентах больных, так и в программах вмешательства. В частности, представляется логичным, что от психотерапии чаще отказываются Больные, не имеющие нарушений психологического статуса.

Таким образом, неучастие больных ГБ в таких видах немедикаментозного лечения, как ПРТ, ДТ и ФТ связано с разными особенностями их психического статуса.

Личностные особенности. Всем Больным, прервавшим участие в одном из видов терапии, включенных в исследование, оказалась свойственна некоторая импульсивность, низкий уровень самоконтроля. Эта особенность личности, по всей видимости, оказала негативное влияние на участие пациентов в лечении, сделав затруднительным для них самостоятельное выполнение медицинских рекомендаций, требующих ежедневных усилий. Однако в остальном личностные особенности больных ГБ, прервавших курс лечения, различались в зависимости от вида терапии.

Так вероятность отказа от участия в ПРТ была высока у лиц с эмоциональной устойчивостью и высоким порогом фрустрации, что, как уже было отмечено, не способствует созданию мотивации к участию в психотерапии. Формированию негативного отношения к ПРТ у этой категории больных способствовало также отсутствие или отрицание серьезных психологических проблем в сочетании с недостаточно высоким культурным и образовательным уровнем и способностью к аналитическому мышлению. Все это могло приводить к недооценке этими пациентами ситуации и недопониманию собственной ответственности за свое здоровье, что в сочетании с

невысокой обязательностью может объяснять недостаточно активное участие этой категории больных в лечении.

Больным, нерегулярно соблюдавшим гилонатриевую диету, было свойственно сочетание таких особенностей, как выраженная индивидуалистичность и субъективизм, приводящие к трудностям социальной адаптации, а также пассивная жизненная позиция. Ориентация на собственные представления, в том числе о своем заболевании и способах его лечения, которые могли не совпадать с представлениями лечащего врача, в сочетании с низкой активностью и отсутствием соответствующего стимула извне могли служить препятствием для выполнения Больными медицинских рекомендаций.

На участие в ФТ отрицательно влияли такие личностные особенности больных, как эгоцентризм, конфликтность и труднопредсказуемость поведения, а также снисходительное отношение к своим недостаткам. Такие особенности личности делали Больного неготовым к длительным целенаправленным усилиям, необходимым при лечении с использованием ФТ.

Среди имеющихся на сегодняшний день концепций комплайнса наиболее интересной и разработанной, с нашей точки зрения, является модель отношения к здоровью - the health belief model [Miller P. et1 al., 1985; Leventhal H., Cameron L., 1987]. Авторы концепции считают, что такие факторы, как осознанная пациентом угроза здоровью (осознанная уязвимость), представление о серьезности заболевания или его последствий (осознанная опасность), осознание пользы здорового и вреда патогенного поведения, а также побудительный мотив - необходимы для

формирования у пациента позитивного отношения к лечению и основанного на этом отношении поведения. Однако нельзя не согласиться с мнением Dunbar J.H. и соавт. [1979], что перечисленные факторы охватывают лишь часть сложного процесса принятия пациентом решений относительно состояния своего здоровья. Действительно, данные нашего исследования показывают, что наряду с четырьмя основными факторами, выдепенными авторами концепции the health belief model, такие факторы, как психическое состояние и личностные особенности больных ГБ, также имеют важное значение для комппайнса в отношении немедикаментозной терапии.

Выявленные тенденции дополняет такой фактор, как КЖ, отражающий восприятие больным изменившейся в результате болезни ситуации и возникших в связи с этим проблем. По нашим данным у больных, регулярно посещавших занятия ПРТ, показатель качества жизни был ниже, чем у отказавшихся или прервавших этот вид лечения. В тоже время уровень КЖ у больных, соблюдавших диету, был выше, чем у пациентов, прервавших ДТ. Возможно, более острая эмоциональная оценка перемен в своей жизни, связанных с заболеванием, приводит к формированию у части больных потребности обсудить свои проблемы и способствует, тем самым, вовлечению этих пациентов в психотерапевтический процесс. Вместе с тем, более высокий уровень КЖ у Больных ГБ, соблюдавших гипонатриевую диету, отражающий их Более Благополучный психологический статус, а в известной степени и более активную жизненную позицию, мог способствовать формированию и Более высокого уровня мотивации у этих больных.

Несмотря на то, что в задачи нашего исследования не входило изучение сферы отношений Больных ГБ и социально-психологических факторов, влияющих на комплайнс, были получены некоторые данные и по этим аспектам проблемы. Было показано, что независимо от вида немедикаментозной терапии у пациентов, которые в дальнейшем отказывались от предложенного печения или прерывали его, не закончив курса, наблюдалось отрицательное отношение к любым врачебным рекомендациям, а также невнимательное отношение к своему здоровью. Изучение возможности прогнозирования участия больных ГБ в применявшихся видах терапии при помощи Анкеты дпя оценки отношения к назначенному печению показало, что что на прямые вопросы пациент может давать ожидаемые врачом ответы, тем самым пишь демонстрируя попожительное отношение к печению. Такой пациент может знать о необходимости лечения (номинальный уровень мотивации по А.Н.Леонтьеву), однако не иметь соответствующих стимулов к реализации намерения (отсутствие или слабость реально действующих мотивов). Следовательно необходимо учитывать этот факт при оценке реального отношения Больного к лечению, а также при разработке аналогичных анкет.

Результаты исследования подтвердили также известные данные о тдм, что наличие семьи, обеспечивающей больному поддержку, необходимую при длительном печении, оказывает позитивное влияние на комплайнс. Тот факт, что у больных ГБ, нерегулярно соблюдавших врачебные рекомендации или отказавшихся от лечения, чаще отсутствовала семья ло сравнению с больными, собпюдавшими медицинские рекомендации, возможно связан также с напичием у них

таких личностных особенностей, как повышенная раздражительность и конфликтность, которые приводят к дисгармонии межличностных отношений.

Известно, что такой демографический фактор, как уровень образования также имеет большое значение при прогнозировании участия больных в лечебном процессе. Результаты нашего исследования показали, что независимо от вида немедикаментозной терапии больные, прервавшие курс лечения, отличались более низким уровнем образования. По всей видимости, более высокий уровень образования у больных, выполнявших медицинские рекомендации, в частности способствует лучшему осознанию проблем, связанных со здоровьем. Вероятно, здоровье у этих пациентов занимает достаточно высокое место в иерархии ценностей, что влияет на формирование позитивной установки на лечение.

Необходимо учитывать и такой фактор, как

неудовлетворенность результатами лечения, которая может возникнуть у пациента в том случае, когда он ждал немедленного улучшения самочувствия и недооценил необходимость длительных целенаправленных усилий (конфликт между ожидаемой и реально воспринимаемой действительностью). В таких случаях необходима коррекция неадекватных экспектаций, разьяснение ошибочности представлений о данном виде терапии, а также формирование у Больного установки на терпеливую работу.

Таким образом, комплайнс - явление более сложное, комплексное, чем это представлено авторами the health belief model, и формируется под влиянием значительно большего числа

факторов, каждый из которых имеет свой "вес". На наш взгляд, личностные особенности и психический статус должны рассматриваться в числе основных, а не второстепенных Факторов, поскольку, как показали результаты нашего исследования, та или иная психопатологическая симптоматика или особенности личности пациентов существенно влияют на их участие в конткретном виде лечения.

Известно, что воздействуя на те или иные факторы, можно повышать уровень участия больных в гипотензивном лечении [Копина О.С., 1989; Ley Р., 1977; Sackett D.L. et al, 1979]. Однако необходимо отметить, что часть выделенных факторов (личностные особенности больных и уровень образования), препятствующих участию больных ГБ в лечении, не поддаются быстрой коррекции. Это следует учитывать при назначении лечения. Так данные нашего исследования показывают, что больным, вероятность участия которых в терапевтическом процессе невелика из-за низкого уровня образования или наличия определенных особенностей личности, необходимо до начала лечения провести специальный курс психологической коррекции с целью повышения мотивации к назначенному виду вмешательства. Вместе с тем на такие факторы, как психический статус, отношения в семье и с медицинским персоналом можно воздействовать непосредственно. Так больным, у которых в результате психологического обследования выявлена психопатологическая симптоматика, целесообразно до начала лечения провести курс психо- или/и фармакотерапии с целью улучшения их психического состояния и повышения вероятности участия в терапии

с использованием диеты или физических тренировок. Применение же ПРТ у этой категории больных позволит лечить основное заболевание - ГБ, и, одновременно, позитивно воздействовать на их психический статус.

Таким образом, полученные данные расширяют имеющиеся представления о комплайнсе в цепом и дают конкретные сведения о предикторах участия Больных с начальными стадиями гипертонической болезни в психорепаксационной терапии, диетотерапии или физических тренировках.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Психодиагностические методики СМОЛ, "16PF", а также МОШ-ГБ целесообразно применять для прогнозирования участия больных с начальными стадиями гипертонической болезни в лечебных и реабилитационных мероприятиях с использованием немедикаментозных методов.

Результаты психологического обследования могут быть использованы в практическом здравоохранении для отбора больных ГБ на тот курс лечения, который будет ими вероятнее всего завершен или для проведения предварительной психологической коррекции у пациентов с негативным отношением к необходимому для них виду терапии.

Математические формулы прогноза участия больных в немедикаментозной терапии целесообразно применять для уточнения показаний к применению данных методов лечения. Выделенные психологические предикторы комплайнса следует учитывать в практической работе врача с пациентами с целью формирования

адекватного отношения к назначенной терапии.

Полученные данные могут стать основой для разработки методов психокоррекции с целью повышения степени участия больных в- лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях. В качестве мишеней психологического воздействия в числе других могут выступать неправильное отношение к своему здоровью, недостаточное осознание собственной ответственности за его состояние, негативное отношение к медицине вообще или к конкретному методу лечения.

1. Психический статус и особенности личности больных с начальными стадиями гипертонической болезни оказывают существенное влияние на участие пациентов в немедикаментозной терапии.

2. Психопатологические изменения препятствуют участию больных гипертонической Болезнью в диетотерапии и физических тренировках, но способствуют участию в психорелаксационной терапии.

3. Независимо от вида терапии всем Больным, отказавшимся или прервавшим участие в лечении, свойственна некоторая импульсивность, пониженный уровень самоконтроля. В остальном особенности личности больных, прервавших лечение, различаются в зависимости от вида терапии. На участие в физических тренировках отрицательно влияют такие личностные особенности, как напряженность, повышенная конфликтность, эгоцентризм и снисходительное отношение к своим недостаткам; в гипонатриевой диетотерапии - низкий уровень активности и субъективизм; в психорелаксационной терапии - эмоциональная устойчивость,

недостаточная обязательность и ответственность.

4. Отрицательное отношение к врачебным рекомендациям и невнимательное отношение к своему здоровью снижают степень участия больных гипертонической Болезнью в немедикаментозной терапии.

5. Более низкие показатели качества жизни повышают вероятность участия больных в психорелаксационной терапии, но препятствуют их участию в диетотерапии.

6. Показатели, характеризующие личностные особенности, психопатологические изменения, качество жизни и уровень образования пациентов могут Быть использованы при прогнозировании участия больных гипертонической болезнью в различных видах немедикаментозной терапии. Разработанные прогностические формулы позволяют предсказывать степень участия/неучастия больных в лечении в 71 89* случаев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психологические предикторы участия Больных гипертонической Болезнью в гипонатриевой диетотерапии // Тер. архив. - 1990. - N 10. - С. 343-346. (соавт. Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Суворов К).И. , Таирова О.С. ).

2. Психологические предикторы участия больных гипертонической Болезнью в физической реабилитации // Сб. науч. тр. РНЦРФ МЗ РФ. - 1992.

3. Психологические предикторы участия больных гипертонической болезнью в реабилитационных мероаприятиях // Сб. науч. тр. РНЦРФ МЗ РФ. - 1992. (соавт. Т.А.Айвазян, В.П.Зайцев).

4. Psychological predictors of compliance with nondrug treatments in essential hypertensives // Тезисы докладов Второго международного конгресса по поведенческой медицине. - Гамбург, 1992. (соавт. Т.А.Айвазян, В.П.Зайцев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ артериальное давление гипертоническая болезнь диетотерапия качёство жизни

Многофакторная оценочная шкала психосоциальных изменений личности

психорелаксационная терапия

сокращенный многофакторный опросник для исследования личности

физические тренировки Цветовой тест Люшера

АД ГБ ДТ КЖ МОШ