Автореферат диссертации по теме "Психологические последствия стресса у больных раком молочной железы"

На правахрукописи

ВОРОНА Ольга Александровна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СТРЕССА У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность 19.00.04 — медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва - 2005

Работа выполнена в лаборатории

психологии посттравматического стресса Института психологии РАН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: кандидат психологических наук ТАРАБРИНА Надежда Владимировна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор психологических наук, профессор Тхостов Александр Шамильевич

доктор медицинских наук Волошин Владимир Маркович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук.

Защита диссертации состоится «£^£>> « » 2005 года в

«У^>> часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении Московском научно-исследовательском институте психиатрии

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан «<£?» « Я/г^С^Л- » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рост онкозаболеваний, который наблюдается в последние десятилетия, относит проблемы их всестороннего исследования к числу остроактуальных и общественно значимых. По последним опубликованным сведениям Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2000 г. количество вновь заболевших раком в мире оценивалось более чем в 10 млн. человек, тогда как в 1990 г. аналогичная оценка немногим превышала 8 млн. В то же время усовершенствование методов лечения приводит к увеличению продолжительности жизни больных -показатели пятилетней выживаемости возрастают для многих видов онкологических заболеваний (Напалков Н.П., 2004).

Онкологические заболевания имеют многофакторную природу, и для их исследования необходим комплексный подход, учитывающий не только биологические, но и психосоциальные аспекты. Существует множество гипотез о том, что в этиологии и течении рака большую роль играет именно взаимодействие различных биопсихосоциальных факторов: с одной стороны - стресс и определенные личностные особенности могут способствовать возникновению заболевания; с другой стороны - стресс, возникающий в результате установления диагноза, и успешность совладания с этим стрессом могут оказывать влияние как на качество жизни больных, так и на динамику болезни.

Данная работа посвящена изучению последствий психологического стресса, возникающего у больных в результате установления онкологического диагноза. Известно, что диагностирование рака и связанные с этим переживания вызывают сильнейший психологический дистресс у каждого человека, одним из последствий которого может быть развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или его симптомов (Holland, Rowland, 1989). Проблема посттравматических стрессовых состояний у онкологических больных начала исследоваться сравнительно недавно. Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации. Что касается психологических последствий онкологических заболеваний, то в этой области к настоящему времени многие вопросы относительно природы и факторов риска развития ПТСР остаются недостаточно изученными.

Рак молочной железы, занимая первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований, отличается по интенсивности психотравмирующего воздействия: постановка такого диагноза и специфика лечения состоит не только в непосредственной

угрозе жизни, но и в исключительно «женском» характере заболевания и уродующих внешний вид последствиях. В то же время именно относительно этого заболевания существует множество гипотез о том, что психосоциальные стрессоры могут быть причиной болезни или способствовать ее прогрессированию. Поэтому исследование психологических последствий перенесенного стресса, а также факторов, оказывающих влияние на психологическое состояние больных РМЖ, чрезвычайно актуально, поскольку оно может внести существенный вклад в понимание механизмов воздействия травматических событий на психику человека, а также способствовать решению проблемы психосоматической природы рака.

Цель исследования - изучить психологические последствия стресса, вызванного онкологическим заболеванием.

Объект исследования - психологические характеристики больных РМЖ в постоперационном периоде.

Предмет исследования - особенности психической травматизации, вызванные переживанием заболевания РМЖ.

Задачи исследования: Теоретические:

1. Проанализировать литературные данные о влиянии онкологических заболеваний на психику человека.

2. Проанализировать исследования, посвященные изучению посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных

3. Проанализировать литературные данные о факторах, предрасполагающих к развитию онкологических заболеваний и посттравматических стрессовых состояний.

Эмпирические:

4. Определить наличие и интенсивность посттравматических стрессовых реакций у больных РМЖ.

5. Определить выраженность психопатологических симптомов у больных РМЖ с различным уровнем интенсивности посттравматических стрессовых реакций.

6. Определить наличие сопряженности параметров посттравматического стресса и социально-демографических характеристик (таких, как возраст, образование, социальное и семейное положение) и клинических данных (стадия заболевания, специфика полученного лечения, наличие осложнений в результате лечения и сопутствующих заболеваний, а также время, прошедшее после установления диагноза и проведения операции).

7. Выявить связи когнитивно-личностных особенностей больных РМЖ с характеристиками посттравматического стресса.

8. Выявить предшествующие жизненные стрессы у больных РМЖ и их связь с характеристиками посттравматического состояния.

Основная гипотеза исследования состояла в предположении о том, что характеристики посттравматического состояния у больных РМЖ могут варьировать в зависимости от клинических, социально-демографических и когнитивно-личностных характеристик больных. Эта общая гипотеза исследования конкретизировалась в ряде частных эмпирических гипотез:

1. Интенсивность посттравматических стрессовых реакций, вызванных переживанием заболевания РМЖ, зависит от возраста пациенток, их социального положения, наличия семьи и детей.

2. Клинические характеристики, такие, как стадия заболевания, специфика постоперационного лечения, а также наличие осложнений после лечения и сопутствующих заболеваний сопряжены с интенсивностью посттравматической и психопатологической симптоматики у больных РМЖ.

3. Когнитивно-личностные особенности больных, в частности, особенности их базисных убеждений о себе и окружающем мире, сквозь призму которых воспринимаются события, и в соответствии с которыми формируется поведение, взаимосвязаны с параметрами посттравматического состояния.

4. Количество и интенсивность предшествующих жизненных стрессов влияют на интенсивность посттравматических стрессовых реакций, возникающих в результате угрозы онкологического заболевания жизни и здоровью пациенток.

Теоретико-методологической основой исследования являются биопсихосоциальный подход к психической патологии (М. Перье, А.Б.Холмогорова); разработки отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (А.Р. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Е.Т. Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (А. Бек, А. Эллис, Р. Янофф-Бульман, Ж. Пиаже); концепция стресса (Г. Селье, Р.С. Лазарус), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (R. Pitman, В. Van der Kolk, L. Derogatis и др.). При анализе и обобщении результатов исследования автором использовались теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (S. Greer, D. Cella, J. Holland и др.).

Методы исследования. Исследование психологических последствий травматического стресса, вызванного онкологическим заболеванием, выполнялось с помощью комплекса психометрических методик, апробированных в Лаборатории психологии посттравматического стресса ИП РАН:

1. Шкала для клинической диагностики ПТСР, CAPS (Clinical-Administered PTSD Scale).

2. Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale - revised, IOES-R).

3. Миссисипская шкала - гражданский вариант (MS, Mississippi Scale), предназначенная для оценки посттравматических реакций.

4. Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ).

5. Шкалы ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина.

6. Опросник оценки выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List-90-Revised).

7. Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

8. Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS).

Достоверность научных результатов обеспечивалась адекватностью

применяемых методов и методик, анализом и проверкой полученных данных с помощью различных статистических процедур. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета «STATISTIKA 6.0» и включала корреляционный анализ, анализ значимости различий и др.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных может развиться состояние посттравматического стресса, выражающееся в совокупности психологических характеристик, соответствующих клинической картине посттравматического стрессового расстройства.

2. Психологические последствия стресса, вызванного диагностированием онкологического заболевания, сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками - базисными убеждениями о ценности и значимости собственного «Я», собственной удачливости и способности контролировать ситуацию, а также представлениями о доброжелательности - враждебности окружающего мира.

3. Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью посттравматических стрессовых реакций, что, возможно, обусловлено выбираемыми копинг-стратегиями и эффективностью психологических

механизмов, реализующих совладание с травматическим событием. Более высокий уровень образования помогает преодолеть негативные последствия перенесенного стресса более успешно.

4. Количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека связаны с выраженностью посттравматических стрессовых реакций, возникающих в ответ на диагностирование онкологического заболевания.

5. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности посттравматических стрессовых реакций позволяет выделять группу риска развития негативного постстрессового состояния, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР. Такие пациенты нуждаются в своевременной и индивидуализированной психотерапевтической помощи, направленной на коррекцию дисфункциональных убеждений, снижение тревоги, восстановление ощущения целостности и ценности собственной личности и обучение навыкам эффективного совладания с предшествующими и актуальными стрессами.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Комплексное эмпирическое исследование посттравматического стресса у больных раком молочной железы после окончания лечения и последующий анализ его результатов позволил впервые на отечественной выборке с помощью стандартизированных методик изучить особенности посттравматических состояний больных раком молочной железы, а также выявить взаимосвязи между параметрами посттравматического стресса и когнитивно-личностными, социально-демографическими, клиническими характеристиками и предшествующими жизненными стрессами. Выполненное исследование имеет значение для развития теоретических представлений о структуре и механизмах возникновения посттравматического стресса у лиц, переживающих ситуации, связанные с угрозой жизни и здоровью.

Практическая значимость работы.

Полученные в исследовании результаты имеют значение для разработки индивидуальных программ психологической реабилитации больных, своевременного выявления больных группы риска, у которых уровень выраженности признаков посттравматического стресса соответствует клинической картине ПТСР и определения психотерапевтических стратегий при работе с ними. Используемый в работе комплекс клинико-психологических и психометрических методов может быть рекомендован для психодиагностики онкологических больных.

Апробация работы.

Теоретические и эмпирические результаты исследования обсуждались на заседаниях Лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН (2001-2004 гг.), расширенном заседании Лаборатории психологии посттравматического стресса и Лаборатории когнитивной психологии Института психологии РАН (07.10.2004 г.), итоговой научной сессии Института психологии РАН (3.02.2005 г.). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по медицинской психологии МНИИП МЗ РФ (16.02.2005 г.).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и двух приложений. Основное содержание диссертации изложено на 169 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 226 источников, в том числе 132 источника на английском языке. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследуемой проблемы, формулируются цель и задачи исследования, описываются методологические средства их реализации, показывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, представляются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Стресс и онкологические заболевания» проанализированы основные направления исследований и теоретические концепции, связанные с изучением психосоциальных аспектов онкологических заболеваний. Выделено два основных направления исследований: 1) роль стресса в этиологии и течении заболевания, и 2) психологические последствия стресса, возникающие в результате установления онкологического диагноза.

В первом параграфе показано, что онкологические заболевания на каждом из этапов представляют собой результат взаимодействия и взаимовлияния психосоциальных и биологических факторов. Проанализированы дискуссии, возникающие по вопросу влияния стресса или других психосоциальных факторов на возникновение и течение болезни. Показано, что имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований, направленные на выявление роли психосоциальных факторов в этиологии и течении онкологических заболеваний достаточно противоречивы. Исключительно сложно доказать воздействие психологических переменных на развитие злокачественных новообразований: причинные факторы могут действовать в течение

многих лет до постановки диагноза. Однако исследования в области психоиммунологии в последние годы подтверждают влияние стресса на супрессию иммунной системы (что имеет непосредственное отношение к патогенезу злокачественных новообразований), а, следовательно, не позволяют исключить воздействие стресса в качестве этиологического фактора, а также фактора риска прогрессирования болезни.

Второй параграф посвящен анализу работ, направленных на изучение психологических последствий и психических нарушений, возникающих у больных в результате диагностирования смертельно опасной болезни. Рассмотрены работы отечественных исследователей, в которых особое место уделяется изучению отношения к болезни и внутренней картины болезни (Лурия А.Р., Николаева В.В., Тхостов А.Ш. и др.). Показано, что заболевание раком оказывает сильнейшее психотравмирующее воздействие на каждого человека, и возникающие при этом переживания затрагивают все аспекты его жизни. Изменения происходят в эмоциональной, мотивационно-потребностной, ценностно-смысловой сферах и т.д. Приведены результаты отечественных и зарубежных исследований, демонстрирующих распространенность серьезных психических нарушений и психиатрических проблем у онкологических больных, которые подтверждают, что далеко не все больные могут успешно преодолевать переживаемый стресс (Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., 1983; Derogatis et al., 1993 и др.)

Третий параграф литературного обзора посвящен анализу исследований ПТСР у онкологических больных и специфики стрессового воздействия заболеваний, угрожающих жизни (R. Pitman, В. Green и др.). Это направление исследований относят к одному из перспективных в достаточно молодой междисциплинарной науке - психоонкологии, изучающей соматические и психологические феномены, наблюдаемые у больных на разных этапах заболевания. Показано, что посттравматические стрессовые реакции, возникающие в результате психической травматизации, можно рассматривать в качестве основных характеристик психологических последствий стресса, перенесенного в связи с заболеванием.

Одним из наиболее важных и, в то же время недостаточно изученных вопросов, возникающих при исследованиях ПТСР, является проблема его предикторов, т.е. факторов, предрасполагающих к его развитию у части лиц, перенесших воздействие психотравмирующей ситуации. Поэтому в четвертом параграфе литературного обзора обсуждаются предикторы развития ПТСР у жертв различных травматических событий. Особое внимание уделено работам, в которых изучаются факторы риска развития ПТСР при онкологических заболеваниях. Этот аспект особенно важен еще

и по той причине, что некоторые из предикторов возникновения посттравматических стрессовых реакций схожи с обсуждаемыми в литературе факторами, способными выступать в качестве этиологических детерминант развития злокачественных новообразований. В числе предикторов ПТСР называют непосредственные характеристики психотравмирующего события (его неожиданность, физические последствия), некоторые генетические и биологические факторы (уменьшенный размер гиппокампа, слабая реакция кортизола на стресс и др), ряд социально-демографических характеристик (возраст к моменту травматизации, социальное положение и материальные ресурсы, наличие социальной поддержки), факторы, связанные с жизненным путем человека (травматические события- в анамнезе и неудачное совладание с ними, хронический стресс), а также некоторые личностные особенности, в частности, когнитивно-личностные, во многом определяющие процесс совладания с травмой.

В пятом параграфе литературного обзора обсуждаются подходы к изучению воздействия- психической травмы на различные уровни индивидно-личностной системы: биохимический, психофизиологический, эмоциональный, когнитивный, личностный, микро- и макросоциальный. Показано, что в настоящее время наблюдается тенденция к интеграции различных моделей посттравматического стресса и построению комплексных биопсихосоциальных моделей, с помощью которых можно объяснить феномен этого расстройства. При этом отмечена продуктивность применения когнитивной парадигмы при анализе психологических механизмов воздействия психической травмы и перспективность ее использования в психотерапевтической практике.

Специфика заболеваний, угрожающих жизни, заключается в том, что они воздействуют на психику как «невидимый», информационный стрессор, отражающий угрозу для жизни в эмоционально-когнитивных структурах, содержащих информацию о болезни. Поэтому восприятие и совладание с последствиями заболевания в большей степени осуществляется посредством когнитивной переработки. Исследования показывают, что когнитивные факторы оказывают значимое влияние не только на качество жизни онкологических больных (способны усугублять и хронифицировать негативное психологическое состояние), но и на прогноз заболевания. Негативные когнитивные схемы и убеждения также связаны с возникновением депрессивной симптоматики, играют роль в формировании психопатологических и посттравматических нарушений (Р.Лазарус, А. Бек, А. Эллис, Р. Янофф-Бульман).

Во второй главе «Программа эмпирического исследования»

приводится общая характеристика испытуемых, обосновываются гипотезы исследования, и описывается комплекс клинико-психологических и психометрических методов, которые применялись при обследовании.

Исследование проводилось на базе химиотерапевтического и онкохирургического отделений ЦКБ им. Семашко (г. Москва). Было обследовано 75 больных, прооперированных и завершивших лечение по поводу диагноза «рак молочной железы» I-III стадии, без отдаленных метастаз. На период обследования заболевание находилось в состоянии ремиссии, т.е. актуальной угрозы жизни на данный момент заболевание не представляло. В целях адекватного измерения признаков посттравматического стресса, а не острых стрессовых реакций, связанных с наиболее травмирующими моментами для больных - постановкой диагноза, операцией и постхирургической терапией была установлена временная граница для включения в исследование - не менее трех месяцев после окончания лечения. Выборку составили женщины, у которых период после установления диагноза составлял от 4 до 140 месяцев (М= 20,4; SD = 19,4); после операции - от 3 до 139 месяцев (М= 19; SD = 19,2). Средний возраст испытуемых составил 51,4±7,2 г. (от 38 до 72 лет), образование -13,5±1,7г.

Исследование проводилось индивидуально с каждой больной. Предоставлялась информация об исследовании и заключалось т.н. «информированное согласие». После этого заполнялась индивидуальная карта больного РМЖ. в которую вносились социально-демографические характеристики, данные анамнеза и основные показатели из истории болезни, отражающие динамику заболевания. Следующим этапом исследования было проведение клинического интервью CAPS и обследование с помощью психометрических опросников.

В третьей главе диссертационной работы изложены результаты и обсуждение данных эмпирического исследования.

В процессе клинического интервью CAPS установлено, что диагностирование онкологического заболевания являлось сильнейшим травматическим стрессором для обследованной группы женщин. Основные реакции на диагноз «рак молочной железы» включали шок, слезы, ощущение угрозы жизни, интенсивный страх перед болезнью. Многие больные отмечали, что наиболее острый стресс они испытывали непосредственно после установления диагноза, затем интенсивность переживаний несколько снижалась, но оставалась высокой в период постоперационного лечения, поскольку большинством больных оно тяжело переносилось. Отмечено, что факторами, смягчающими переживание

постоперационной терапии было наличие установок на завершение лечения и, насколько это возможно, предотвращение рецидивов болезни. Здесь же проявилась специфическая характеристика онкологического диагноза как травматического стрессора - хронический характер заболевания, и соответственно, переживание пациентами ощущения хронической угрозы собственной жизни. Несмотря на время, прошедшее после завершения лечения, страх повторения болезни остается высоким у многих женщин, и достигает уровня дистресса перед последующими посещениями больницы и при ожидании результатов обследования. С получением нормальных результатов обследования у большинства пациентов беспокойство снижается, возвращается к обычному уровню. Также в процессе клинической беседы были отмечены и другие специфические особенности угрожающего жизни заболевания как травматического стрессора: его «невидимость», направленность угрозы в будущее и др.

Одним из предполагаемых факторов, способных усугублять психологический дисстресс в исследуемой группе больных, являлся калечащий характер операции - мастэктомии - которой подверглись практически все женщины в нашей выборке (за исключением одной). Известно, что наличие физических повреждений является фактором, усугубляющим последствия травмы. Однако, было обнаружено, что часть больных не называла фактор калечащего характера операции в качестве травматического стрессора - ощущение угрозы жизни со стороны заболевания у них превалировало над последствиями калечащей операции. При этом, тем не менее, очень часто звучало, что в последующее время, даже спустя продолжительный период после завершения лечения, именно этот факт ежедневно не дает забыть о заболевании, и, можно предположить, что он способен значительно усугублять негативные психологические последствия перенесенного стресса.

Таким образом, было выявлено, что в качестве основных этиологических факторов, способных привести к развитию посттравматических стрессовых реакций, выступали ощущение угрозы жизни, хронический характер заболевания и калечащий характер операции.

Проведенное исследование посттравматического состояния больных с помощью клинического интервью CAPS и комплекса психометрических методик, показало, что у части женщин развивается состояние, выражающееся в совокупности признаков посттравматического стресса, соответствующее клинической картине посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Отмечены навязчивые переживания по поводу заболевания, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о болезни (мыслей, мест, действий, разговоров); повышенная физиологическая реактивность в ответ на стимулы, символизирующие

травму и признаки эмоциональной возбудимости, которые не наблюдались до заболевания. Тот факт, что это последствия стресса, вызванного болезнью, а не другие особенности, возможно имевшие место в преморбиде, подтверждаются тем, что используемые в данной работе методы диагностики признаков посттравматического стресса направлены на изучение психологических феноменов, возникших после травмы и в результате ее. Признаки вторжения, избегания и физиологического возбуждения непосредственно связаны с травматическим материалом. Поэтому есть основания говорить о наблюдаемых признаках посттравматического стресса как характеристиках психологических последствий онкологического заболевания. Результаты проведенного интервью и анализ данных по методике CAPS позволили выделить группу женщин, показатели которых соответствуют клинической картине посттравматического стрессового расстройства (N = 18) и группу женщин (N = 31), у которых наблюдаются отдельные признаки посттравматического стресса (выполняется хотя бы один из критериев расстройства по DSM-IV).

В соответствии с полученными результатами, выборка была разделена на 3 группы: «ПТСР», «Нет ПТСР» и «Частичное ПТСР». Анализ значимости различий с помощью критерия U Манна-Уитни показал, что группы «ПТСР» и «Нет ПТСР», а также «ПТСР» и «Частичное ПТСР» статистически значимо различаются по всем параметрам методик диагностики признаков посттравматического стресса (р<0,005).

Исследование наличия определенных соматических и психологических проблем у обследуемых проводилось с помощью Опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) и Опросника депрессивности Бека (BDI). Получено, что уровень выраженности характеристик, которые соотносятся с психопатологическими симптомами, у больных РМЖ статистически значимо взаимосвязан с интенсивностью признаков посттравматического стресса (что подтверждает данные других исследований о высокой распространенности коморбидных психических нарушений среди пациентов с признаками ПТСР - см., напр.: Van der Kolk, 1987; Passik, Grummon, 1998 и др.).

Результаты проведенного исследования и анализ значимости различий с помощью критерия U Манна-Уитни между подгруппами «ПТСР», «Частичное ПТСР» и «Нет ПТСР» позволили выявить некоторые обобщенные паттерны психопатологических характеристик больных РМЖ, имеющих разную выраженность признаков посттравматического стресса. Было получено, что обе группы испытуемых - «Частичное ПТСР» и «ПТСР» - характеризует своеобразная триада характеристик, выявленных с помощью SCL-90-R: наблюдаются примерно одинаковые, высокие уровни

враждебности, фобической тревожности и паранойяльных симптомов и эти показатели у них достоверно отличаются от группы «Нет ПТСР». Возникновение этих симптомов может быть связано со спецификой заболевания (калечащей операцией, страхом рецидивов заболевания, боязнью негативной оценки окружающих) и обусловливает развитие отдельных признаков посттравматического стресса. В группе же пациентов «ПТСР» проявляются значимо более высокие уровни показателей соматизации, обсессивности-компульсивности, депрессии и психотизма по сравнению с двумя другими группами. Возможно, что совокупность этих параметров свидетельствует о тяжести негативных психологических последствий перенесенного заболевания и неэффективном совладании с переживаемым стрессом.

Значительное повышение уровня выраженности определенных психопатологических характеристик, выявленных с помощью 8СЬ-90-Я, у больных с высокой интенсивностью посттравматических стрессовых реакций, может быть рассмотрено как результат травматизации (поскольку уровень выраженности этих симптомов статистически значимо различается по сравнению с группой «Нет ПТСР»). В рамках данной работы невозможно установить, присутствовали ли эти симптомы до заболевания, поскольку обследование проводилось однократно с каждой пациенткой. Однако известно, что даже если коморбидные симптомы и расстройства относятся к преморбиду, то их наличие усиливает вероятность развития ПТСР и ухудшает процесс совладания с психической травмой.

Один из самых основных вопросов всех исследований посттравматического стресса у жертв различных травматических событий -почему у одних людей возникают посттравматические стрессовые реакции, в то время как у других - нет, т.е. как объяснить причины возникновения этого расстройства, какие факторы предрасполагают или способствуют его развитию? Ответить на этот вопрос очень сложно, поскольку действие многих переменных невозможно проконтролировать в рамках одного исследования. Мы попытались ответить на этот вопрос, проанализировав взаимосвязь изучаемых признаков посттравматического стресса с социально-демографическими, когнитивно-личностными и клиническими характеристиками, предположительно способными влиять на процессы совладания с травмой.

Для решения задачи определения взаимосвязей признаков посттравматического стресса и социально-демографических и клинических характеристик был проведен корреляционный анализ с помощью критерия г Спирмена параметров посттравматического стресса и следующих характеристик: возраст испытуемых, уровень образования, уровень дохода, а также срок, прошедший с момента первых подозрений на

возникновение онкологического заболевания, времени установления диагноза и проведения операции (результаты представлены в таблице № 1).

Взаимосвязи параметров посттравматического стресса и таких характеристик, как социальное и семейное положение, наличие детей, специфика послеоперационного лечения, наличие осложнений от лечения и сопутствующих заболеваний, анализировались путем разделения выборки на подгруппы по выбранному параметру и анализу значимости различий с помощью критерия U Манна-Уитни между полученными подгруппами по уровню выраженности признаков посттравматического стресса и психопатологической симптоматики.

Таблица № 1.

Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями выраженности параметров посттравматического стресса, социально-демографическими характеристиками и длительностью заболевания

Показатели IN AV AR IES MS CAPS

Возраст (лет) -0,11 -0,13 0,00 -0,09 0,04 -0,20

Образование (лет) -0,31** -0,31** -0,29* -0,31** -0,02 -0,17

Время постановки диагноза (мес.) 0,01 -0,06 0,08 0,01 0,30* 0,08

Время после операции (мес.) -0,04 -0,11 0,01 -0,06 0,27* 0,07

Обозначения:; IN - субшкала «Вторжение» ШОВТС; AV - субшкала «Избегание» ШОВТС; AR - субшкала «Физиологическое возбуждение» ШОВТС; IES - общий балл ШОВТС; MS - Миссисипская шкала; CAPS - Шкала для клинической диагностики ПТСР. * уровень значимости р < 0.05; ** - р < 0.01.

Анализ полученных результатов показал, что уровень выраженности признаков посттравматического стресса не связан с возрастом испытуемых, стадией заболевания, спецификой послеоперационного лечения или наличием осложнений от лечения, семейным положением и уровнем дохода, а также наличием онкологических заболеваний у родственников (знанием о наследственной предрасположенности к онкологическим заболеваниям).

Социально-демографическими характеристиками больных, связанными с интенсивностью посттравматических стрессовых реакций являлись показатели образования женщин и социального положения (занятости или, возможно, неожиданного изменения образа жизни). При этом положительная взаимосвязь уровня выраженности посттравматических стрессовых реакций и срока, прошедшего после установления диагноза и проведения операции показывает, что интенсивность посттравматического стресса может усиливаться со временем.

Таким образом получено, что уровень образования отрицательно связан с интенсивностью посттравматических стрессовых реакций, возникающих

у больных РМЖ: пациенты без признаков ПТСР характеризуются более высоким уровнем образования. Возможно, более высокий уровень образования оказывает влияние на выбор наиболее эффективных стратегий совладания, реализуемых человеком для преодоления травматических событий (к таким процессам может относиться, например, направленность на рациональный анализ проблемы, обращение за помощью, поиск дополнительной информации). Кроме того, отмечено, что успешное совладание с опасной болезнью может быть связано с характеристиками смысловых образований личности: чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем быстрее происходит осмысление человеком своего положения и включение в дальнейшую жизнь (Тхостов, 2002), а низкий уровень интеллектуального развития относят к числу предикторов ПТСР (Van der Kolk, 1987). Можно предположить, что образовательный уровень, а скорее интеллектуальный, тесно и положительно связан с параметрами смысловых образований личности, и в результате определяет успешность совладания с травматическим стрессом.

Выявленная связь характеристик социального положения или занятости в профессиональной сфере с некоторыми из параметров посттравматического состояния больных демонстрирует, что женщины, находящиеся на пенсии по возрасту/инвалидности испытывают более высокие уровни психологического дистресса. У них отмечаются более интенсивные симптомы вторжения (навязчивого переживания травматического материала - р<0.01), физиологического возбуждения (раздражительность, проблемы со сном, с концентрацией внимания и др., р<0.01) и соматических компонентов депрессии (потеря сна, аппетита, ощущение физической усталости и т.д., р<0.05).

Однако полученные данные нельзя рассматривать однозначно, поскольку выход на пенсию (по возрасту, и тем более, при получении инвалидности) неизбежно взаимосвязан с ухудшением соматического состояния женщин. Некоторые пациентки отмечали ухудшение физического самочувствия после лечения, они говорили о том, что выполнение прежнего объема работы им уже не под силу. Поэтому полученные данные могут отражать картину худшего соматического состояния неработающих женщин, и связанного с этим картину их более негативного психологического самочувствия. Однако, как показали результаты нашего исследования, не наблюдалось значимых связей между параметрами посттравматического состояния пациенток и возрастом, стадией заболевания, спецификой или наличием осложнений после лечения и сопутствующих заболеваний. Следовательно, можно сделать вывод о том, что различия в социальном положении женщин, определенные изменения в образе жизни, вызванные заболеванием, сопряжены с переживаемым

уровнем психологического дистресса. Возможно, речь идет о некоторой «востребованности», наличии большего круга общения, определенных обязанностей и ответственности, которые позволяют женщине переключиться от мыслей о заболевании. Для многих такой сферой является работа, профессиональная занятость, либо включение в какую-либо другую сферу деятельности (воспитание детей/внуков и др.). Поэтому, полученные различия можно принимать во внимание, и их следует учитывать при планировании процесса реабилитации пациентов.

Установленная взаимосвязь интенсивности посттравматических стрессовых реакций и срока, прошедшего после установления диагноза и проведения операции, может предполагать несколько вариантов интерпретации:

1) Признаки посттравматического стресса развиваются не сразу, что зафиксировано в опубликованных работах и наблюдается в клинической практике: после прохождения первичного лечения больные, как правило, успокаиваются, чувствуют себя вылеченными, но по мере повторных обследований их уверенность значительно снижается, возникает страх рецидивов и более серьезные опасения за свою жизнь (Тхостов, 1980; Чулкова, 1999). Следовательно, можно предположить, что группу «Нет ПТСР» допустимо называть «здоровой» лишь условно. Однако выявленная связь интенсивности признаков посттравматического стресса с уровнем образования показывает, что существует вероятность того, что использование более эффективных копинг-стратегий, более высокий уровень образования и интеллектуального развития могут выступать в качестве факторов, помогающих преодолеть негативные последствия перенесенного стресса и способствующих более конструктивному приспособлению к болезни.

2) Возможно, что угасания первоначальных острых стрессовых реакций на заболевание у части пациентов со временем не происходит, и эти реакции трансформируются впоследствии в картину ПТСР. Данные клинического интервью подтверждают, что эмоциональные проявления стресса со временем могут становиться все более интенсивными. Следует отметить, что этот феномен проявился при объективном отсутствии различий между группами «ПТСР» и «Нет ПТСР» по тяжести заболевания, наличию осложнений после лечения и сопутствующих заболеваний. Люди, страдающие ПТСР, продолжают «оставаться в болезни»: мысли о заболевании не уходят даже спустя годы, страх рецидивов остается, несмотря на положительные результаты плановых обследований. Эта особенность и отличает группу «ПТСР» от двух других групп - несмотря на закономерное возрастание тревоги перед каждым обследованием, пациенты из других групп после получения положительных результатов

обследования успокаиваются. Конечно, при данном дизайне исследования невозможно оценить динамику посттравматических стрессовых реакций. Однако полученные данные могут иметь важное значение для клинической практики: известно, что тенденция к усилению признаков посттравматического стресса может значительно осложнять оказание медицинской и психолого-психиатрической помощи. Вероятно, у тех пациентов, которым не удается интегрировать травматический опыт, переработать негативные убеждения, которые сформировались в результате воздействия стресса - происходит хронификация состояния и негативные психологические последствия стресса со временем усугубляются. Это свидетельствуют о необходимости более внимательного к ним отношения и своевременного психологического и психотерапевтического вмешательства.

Проведенное исследование и результаты интервью показали, что переживание болезни не только оказывает сильнейшее

психотравмирующее воздействие на часть пациентов, но и затрагивает многие аспекты их жизни: изменяется восприятие себя, своей жизни, окружающего мира.

Ддя проверки гипотезы о том, что когнитивно-личностные особенности больных, в частности, особенности их глубинных представлений о себе и окружающем мире взаимосвязаны с параметрами посттравматического состояния, была использована методика «Шкала базисных убеждений» (ШБУ), адаптированная и валидизированная в работе М.А. Падун (2003). Результаты корреляционного анализа (данные представлены в таблице №2, 3) и анализа различий между группами «ПТСР» «Нет ПТСР» и «Частичное ПТСР» с помощью критерия и Манна-Уитни подтвердили предположение о взаимосвязи когнитивно-личностных характеристик и интенсивности посттравматических стрессовых реакций и психопатологической симптоматики.

Результаты показали, что базисные убеждения пациенток группы «ПТСР» значимо отличаются по отдельным параметрам: у них наблюдается значительно более негативный образ собственного «Я», убеждение в собственной неудачливости и неспособности контролировать происходящие с ними события. Возможно, это связано со спецификой заболевания и калечащей операцией - в первую очередь у женщин страдает ощущение ценности и значимости собственного «Я», самооценка. Фактор «Удача», т.е. убеждение в собственной неудачливости, также имеющее высокую коррелятивную связь с признаками посттравматического стресса и психопатологическими симптомами, возможно, имеет большое значение вследствие как неожиданности, случайности заболевания для многих женщин, так и непредсказуемости прогноза заболевания, который может

измениться в любой момент. Мир и окружающих людей они считают недоброжелательными и опасными, недостойными доверия, что может быть обусловлено качеством социальной поддержки и отношением окружающих в результате заболевания (как показали результаты исследования, особенно значимыми для больных являются отношение со стороны близких людей и в рабочем коллективе).

Таблица № 2

Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями выраженности

признаков посттравматического стресса, депрессивности и _характеристиками базисных убеждений_

CA SP BDI CAPS IN AV AR IES MS

Доброжелательность окр. мира -0,40*** -0,34** -0,43*** -0,17 -0,16 -0,22 -0,13 -0,21 -0,33**

Справедливость -0,03 0,08 0,03 0,05 0,05 0,04 0,12 0,08 0,04

Контролируемость мира -0,19 -0,10 -0,16 -0,16 0,03 -0,02 -0,09 -0,03 -0,22

Закономерность 0,05 0,08 0,08 -0,09 -0,06 0,07 0,01 0,02 0,01

Самоценность -0,37*** -0,34** -0,38*** -0,30** -0,21 -0,32** -0,30** -0,32** -0,45***

Способность контр, ситуацию -0,20 -0,27* -0,23* -0,19 -0,12 -0,12 -0,14 -0,16 -0,26*

Удача -0,54*** -0,21 -0,43*** -0,23* -0,22 -0,13 -0,17 -0,17 -0,37***

Обозначения: СА - когнитивно-аффективная шкала BDI, SP -шкала соматизации BDI; BDI -общий балл по Опроснику; CAPS - Шкала для клинической диагностики ПТСР; IN - субшкала «Вторжение» ШОВТС; AV - субшкала «Избегание» ШОВТС; AR - субшкала «Физиологическое возбуждение» ШОВТС; IOES - общий балл ШОВТС; MS - Миссисипская шкала. * уровень значимости р<0.05; ** - р<0.01; •** - р<0.001.

Таблица № 3

Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями выраженности

психопатологических симптомов

INT DEP ANX

и характеристикам

и базисных убеждений

РНОВ PAR

GSI PSDI PST

Доброжел. окр. мира

-0,30**

Справедливость

Контролируемость

Закономерность

Самоценность

-0,46***

-0,35* *

•0,47**

-0,49***

-0,31**

-0,42***

■0,44***

Способн. контр, сит.

Удача .одб* -0,23* -0,32** -0,31** -0,15 -0,23* -0,20 -0,18 -0,29* -0,25* -0,32**

Обозначения: О-С - шкала «Обсессивность-компульсивность»; INT - шкала «Межличностная сензитивность»; DEP - шкала «Депрессия»; ANX - шкала «Тревожность»; HOS - шкала «Враждебность», РНОВ - шкала «Фобическая тревожность»; PAR - шкала «Паранойяльные симптомы»; PSY - шкала «Психотизм»; GSI - индекс тяжести симптомов; PSDI - индекс наличного симптоматического дистресса; PST- общее число утвердительных ответов;

• уровень значимости р<0.05; **-р<0.01; ***-р<0.001.

Убеждение в справедливости окружающего мира (в том, что хорошие и плохие события распределяются между людьми по принципу справедливости - каждый человек получает то, что заслуживает) сопряжено с выраженностью показателей межличностной сензитивности и паранойяльных симптомов, измеряемых с помощью SCL-90-R. Возможно, такое убеждение способствует возникновению чувства вины (если события распределяются по справедливости, то я, должно быть, наказана за что-то и вследствие этого заболела). Эти переживания приводят к ощущению личностной неадекватности и неполноценности у больных с РМЖ, в особенности при сравнении себя с другими; самоосуждению, дискомфорту и негативным ожиданиям в процессе межличностного взаимодействия. Паранойяльные симптомы, отражающие враждебность, подозрительность, страх потери независимости, также взаимосвязанные с убеждением в справедливости окружающего мира, могут иметь подобную этиологию.

Уровень личностной и ситуативной тревожности, определяемый по шкалам Спилбергера-Ханина также был взаимосвязан с интенсивностью признаков ПТСР. Базисные убеждения женщин, имеющих повышенные уровни тревоги и тревожности отражали их негативный образ собственного «Я» (р<0.01), представление о себе - как о неудачливом человеке (р<0.001) и представление о мире как о недоброжелательном и опасном (р<0.05).

Следует отметить, что группы «Частичное ПТСР» и «Нет ПТСР» практически не различаются по характеристикам базисных убеждений. Испытуемые обеих групп оценивают себя как более удачливых, в большей степени способных контролировать происходящие с ними события, имеют более позитивный образ собственного «Я». Единственное значимое различие между этими группами было получено по показателю убеждения о доброжелательности окружающего мира В группе «Частичное ПТСР» это убеждение выражено сильнее, чем в группе «Нет ПТСР». Возможно, такие различия обусловлены качеством социальной поддержки пациенток со стороны их внешнего окружения и индивидуальными особенностями совладания с событием. Так, в группе «Нет ПТСР» чаще прослеживалась тенденция больных делать акцент на своих внутренних ресурсах для совладания с психотравмирующими событиями; в отличие от этого, пациенткам в группе «Частичное ПТСР» больше свойственна направленность на поиск, получение и принятие внешней поддержки. Возможно, здесь проявляется взаимозависимая тенденция: с повышением уровня травматизации у пациенток снижается способность контролировать ситуацию, но появляется большее стремление к поиску и принятию социальной поддержки. Либо получение социальной, внешней поддержки и сохранение убеждения в доброжелательности окружающего мира может частично компенсировать недостаток собственных личностных ресурсов

больной для совладания с ситуацией, способности сохранения внутреннего ощущения контроля над ситуацией.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют, что вариативность психологических последствий перенесенного заболевания и особенности индивидуального реагирования на перенесенный стресс вероятнее всего обусловлены не столько эффективностью лечения (все женщины в нашей выборке успешно завершили лечение), а, скорее, личностными, и, в том числе, когнитивно-личностными особенностями больных, их базисными убеждениями и представлениями, определяющими процесс совладания с травмирующими аспектами заболевания. Безусловно, возможности проведенного исследования не позволяют сделать выводов о причинно-следственных связях дисфункциональных убеждений и посттравматических и психопатологических симптомов. На основании полученных данных мы не можем определить, что первично -дисфункциональное убеждение или травматический опыт. Некоторые из исследователей настаивают на том, что дисфункциональные когниции действуют в реципрокной взаимосвязи с травматическими событиями: существующие до травмы негативные схемы усиливают и без того тяжелые травматические переживания, а сами схемы в результате переживания травмы становятся еще более дезадаптивными, усиливая посттравматическую симптоматику. Однако установление этих взаимосвязей дает возможность более точно определять мишени психологической помощи и можно предположить, что психотерапевтическая коррекция дисфункциональных убеждений способна влиять и на длительность ремиссии заболевания.

В качестве еще одного показателя когнитивно-личностных особенностей, характеризующих последствия пережитого стресса на представление больных о себе и своей жизни рассматривался параметр «Особенности жизненной перспективы», который определялся в ходе интервью по Шкале для клинической диагностики ПТСР (CAPS), где этот показатель включен в число характеристик посттравматического стресса. Данные об изменении осознания собственной жизненной перспективы в результате травматизации - ощущение укороченной жизненной перспективы - были получены в исследованиях людей, переживших военный стресс, угрозу радиационной опасности (Миско, Тарабрина, 2004). Показано, что переживание психической травмы тесно связано с искажением восприятия жизненной перспективы, и эта тенденция усугубляется с ростом показателей травматизации.

Анализ данных позволил заключить, что в группе пациентов «ПТСР» ощущение укороченной жизненной перспективы проявляется значительно сильнее (р<0,001). Жизненная перспектива пациенток с высоким уровнем

посттравматического стресса часто описывалась как «безнадежная», «не зависящая от меня»; у них снижено ощущение контроля над своей жизнью. Женщины живут короткой, ближней перспективой (буквально, «сегодняшним - завтрашним днем»), стараясь не планировать будущее. Полученные при этом данные сопоставимы с результатами исследования ликвидаторов аварии на ЧАЭС (Миско, Тарабрина, 2004). Отчетливо прослеживается сходство травматического воздействия онкологического диагноза и угрозы радиационной опасности как хронического, «невидимого» стрессора, угрожающего не только настоящему пациентов, но и их будущему. У женщин без признаков посттравматического стресса тенденция к ощущению укороченной жизненной перспективы была выражена в значительно меньшей степени: учитывая болезнь и ограничения, которые она может накладывать, они строят планы, выступают как активные творцы собственной жизни и своего будущего.

Полученные данные об искажении восприятия жизненной перспективы у пациентов с признаками посттравматического стресса, тесно связаны с результатами исследования их базисных убеждений. Интенсивность посттравматических стрессовых реакций сопряжена с качественными характеристиками представлений человека о себе, собственной жизни и окружающем мире. Дальнейшей перспективой исследований этого направления могут быть интервенционные исследования, связанные с психотерапевтическим воздействием на дисфункциональные когнитивные убеждения и последующим отслеживанием динамики признаков ПТСР и психопатологических симптомов.

В качестве одной из задач исследования было изучение взаимосвязей предшествующих жизненных стрессов у больных РМЖ с характеристиками их посттравматического состояния. Анализ данных, полученных с помощью Опросника травматических ситуаций (LEQ) показал, что чем больше травмирующих ситуаций переживали больные РМЖ в течение жизни, чем более высоко они оценивали их влияние, тем более выраженная психопатологическая и посттравматическая симптоматика проявлялась при реагировании на текущий стресс -заболевание РМЖ. Пациенты с высокой интенсивностью посттравматических стрессовых реакций переживали больше жизненных стрессов до заболевания, а влияние пережитых травматических ситуаций на собственную жизнь они оценивают как более значимое. При этом получено, что специфика пережитых стрессов в большинстве случаев не оказывает значимого влияния на особенности посттравматического состояния больных. Анализ проводился с помощью критерия х2по каждому пункту опросника LEQ: криминальные события; природные катастрофы и общие травмы (аварии, несчастные случаи и т.д.); ситуации физического и

сексуального насилия; ситуации, связанные со смертью близких, перенесенными лишениями, распадом значимых отношений и др. В группе «ПТСР» достоверно чаще (р<0,03) отмечалась только ситуация «Серьезные физические или медицинские травмы ребенка». Оказывается, важно, не то, какие именно травматические события происходили, а их число и степень их влияния на жизнь индивида, особенности восприятия событий и отношение к ним. У женщин группы «ПТСР» отчетливо прослеживался феномен кумулятивного стресса: цепочка накапливающихся стрессовых событий перед заболеванием, когда на неразрешенные травмирующие события и переживания накладываются новые, большее количество стрессов в целом, высокий уровень личностной тревожности (г=0.23, р<0.05) и неспособность справляться со стрессами. Этот приводит к возникновению депрессивных состояний, возникает своеобразное истощение личностных ресурсов для совладания со стрессами, в том числе и теми, которые возникают в связи с заболеванием, и способно привести к развитию состояния, клиническая картина которого соответствует ПТСР.

Напротив, пациенты без признаков посттравматического стресса меньше переживали стрессовых событий в течение жизни. Наряду с этим, они оценивают влияние пережитых стрессовых событий на свою жизнь как менее значимое. Возможно, такое восприятие стрессовых событий происходит за счет применения более эффективных стратегий совладания, рационализации, успешного разрешения этих стрессов, что позволяет и более эффективно справляться со стрессами, возникающими в связи с заболеванием.

В целом результаты исследования подтверждают необходимость своевременной психотерапевтической (а, возможно, и медикаментозной) работы с больными, демонстрирующими признаки посттравматического стресса, направленной на коррекцию дисфункциональных убеждений, снижение тревоги, восстановление целостности и ценности собственной личности и эффективное совладание с предшествующими и актуальными стрессами. ВЫВОДЫ

1. Онкологические заболевания имеют многофакторную природу: с одной стороны - стресс и определенные личностные характеристики могут способствовать возникновению заболевания, наряду с биологическими факторами; с другой стороны - стресс, возникающий в связи с заболеванием, и особенности совладания с этим стрессом влияют не только на качество дальнейшей жизни больных, но способны играть определенную роль и в дальнейшем прогнозе.

2. Диагностирование рака молочной железы, относится к числу чрезвычайных, психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия

которых у части больных может возникать состояние посттравматического стресса. В исследуемой выборке у 41,3 % больных раком молочной железы присутствовали отдельные посттравматические стрессовые реакции и у 24 % дистресс достигал уровня, соответствующего клинической картине посттравматического стрессового расстройства, т.е. выполнялись три основные критерия диагностики ПТСР по Б8М-1У: навязчивые переживания по поводу травматического события; стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о травмирующем событии; повышенная физиологической реактивность организма в ответ на стимулы, символизирующие травму и эмоциональная возбудимость. Возникающие при этом переживания вызывают нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. Полученные результаты сопоставимы с опубликованными данными исследований посттравматического стресса среди жертв различных травматических событий.

3. Усиление интенсивности посттравматического стресса со временем обусловлено калечащим характером операции, возникающими изменениями в образе жизни и хроническим характером заболевания -переживание угрозы жизни у больных раком молочной железы не исчезает с течением времени, оно сохраняется даже в состоянии относительного выздоровления (после завершения лечения и при отсутствии метастаз). Признаки посттравматического стресса не угасают со временем, как это характерно для острых реакций на стресс. У больных, которым не удается интегрировать и переработать этот травматический опыт, преодолеть дисфункциональные убеждения, возникшие в результате стрессового воздействия онкологического диагноза, имеет место хронификация состояния, что обусловливает необходимость своевременной психотерапевтической работы с этими пациентами.

4. Уровень выраженности показателей, соответствующих психопатологическим симптомам, у больных раком молочной железы сопряжен с интенсивностью признаков посттравматического стресса. Выделены специфические паттерны психопатологических характеристик, присущих пациентам с различной степенью выраженности признаков посттравматического стресса. Группы «ПТСР» и «Частичное ПТСР» характеризуются комплексом, состоящим из показателей враждебности, фобической тревожности и паранойяльности. В то же время группу «ПТСР» характеризует значимо более высокий уровень симптомов соматизации, обсессивности-компульсивности, депрессии и психотизма по сравнению с двумя другими группами больных. Следовательно, эта симптоматика может являться показателем более негативных психологических последствий перенесенного стресса.

5. Не обнаружено значимых связей между параметрами посттравматического стресса и возрастом испытуемых, стадией заболевания, спецификой послеоперационного лечения или наличием осложнений от лечения, уровнем семейного дохода, семейным положением и наличием онкологических заболеваний у родственников (знании о наследственной предрасположенности к заболеванию).

6. Уровень образования сопряжен с выраженностью посттравматических стрессовых реакций (г = -0.31, р < 0.01); у женщин с более высоким уровнем образования интенсивность психологического дистресса, обусловленного заболеванием РМЖ, значительно ниже. Возможно, что это происходит за счет эффективности актуализируемых копинг-стратегий, которые реализуют совладание с травматическим событием и позволяют более успешно преодолевать негативные психологические последствия заболевания.

7. Выраженность признаков посттравматического стресса у больных раком молочной железы сопряжена с определенными когнитивно-личностными характеристиками, к которым относятся негативные базисные убеждения о ценности и значимости собственного «Я», убеждение в собственной неудачливости и неспособности контролировать ситуацию, а также убеждение о враждебности окружающего мира. Более позитивные представления больных, не имеющих признаков посттравматического стресса, о себе и окружающем мире, уверенность в своей удачливости и способности сохранять контроль над собственной жизнью позволяют предположить, что психологическая коррекция именно этих дисфункциональных убеждений будет наиболее эффективна для преодоления негативных последствий перенесенного заболевания.

8. Переживание психической травмы у больных раком молочной железы тесно связано с искажением восприятия жизненной перспективы, ощущением целостности и непрерывности собственной жизни, образа будущего и чувств, связанных с ним. Сохранность жизненной перспективы проявляется в способности больных проявлять активность по отношению к жизни, строить планы и их реализовывать. Тенденция к искажению жизненной перспективы усугубляется с ростом показателей травматизации и отражает специфику воздействия хронического и «невидимого» стрессора.

9. Количество предшествующих жизненных стрессов у больных раком молочной железы и интенсивность их влияния на жизнь человека связаны с интенсивностью посттравматических реакций, возникающих в ответ на диагностирование онкологического заболевания. При этом специфика стрессоров не оказывает значимого влияния на особенности посттравматического состояния больных. Поэтому одной из мишеней

психотерапевтической помощи этим больным должна проработка и осмысление прошлых жизненных стрессов и эффективное совладание с актуальными стрессами, в том числе и возникающими в связи с заболеванием.

По теме исследования были опубликованы следующие работы:

1. Исследование базисных убеждений и посттравматических изменений участников военных действий // Новые идеи - новому тысячелетию: Сб. тезисов докладов международной конференции. - Чита: Комитет по делам молодежи Администрации Читинской области, 2001. - 141с.

2. The correlation between posttraumatic stress disorder (PTSD-syndrome) and psychoimmunological impairment in breast cancer patients: problem definition // 15th International Congress on anti-cancer treatment. February 9th-12th, 2004. Paris - France, 2004. p. 381-382. (в соавт. с G. Guens, L. Velsher, L. Korobkova, N. Tarabrina)

3. Взаимосвязь посттравматического стрессового расстройства и психоиммунных нарушений у больных раком молочной железы: постановка проблемы // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: В 2 ч. Ч. 2. Минск: ОДО «Тонпик», 2004. - 418 с. (в соавт. с. Г.П.Генс, Л.И.Коробковой, Н.В.Тарабриной, И.И.Селезневой. Л.З.Вельшером)

4. Посттравматический стресс и когнитивно-личностные особенности онкологических больных // Материалы IV Всероссийской конференции по исторической психологии и российского сознания «Ментальность российской провинции в настоящем и будущем». Самара, 2004. (в соавт. с Н.В. Тарабриной, М.А. Падун) (в печати)

5. Факторы риска развития посттравматического стресса у онкологических больных // Методологические проблемы современной психологии: иллюзии и реальность: Материалы Сибирского психологического форума. 16-18 сентября 2004 г. - Томск: Томский государственный университет, 2004. 862 с- с. 376-372. (в соавт. с Н.В. Тарабриной)

6. Взаимосвязь когнитивно-личностных особенностей онкологических больных с параметрами посттравматического стресса // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». М., 2004. - (в соавт. с Н.В. Тарабриной, М.А. Падун)

7. Posttraumatic stress disorder and immunological status in breast cancer patients: preliminary results // Annals of Oncology, volume 15, 2004, Supplement 3. Abstract 195 P. (в соавторстве с G.P. Guens, L.Z. Velsher, L.I. Korobkova, MA Padun, N.V. Tarabrina)

Принято к исполнению 20/04/2005 Исполнено 21/04/2005

Заказ № 769 Тираж: 140 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 www autoreferat.ru

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Ворона, Ольга Александровна, 2005 год

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СТРЕСС И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1.1. Роль психологических факторов в этиологии и течении онкологических заболеваний.

1.2. Психологические реакции и психические нарушения, возникающие в результате диагностирования и лечения онкологического заболевания.

1.3. Исследования посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных.

1.4. Предикторы посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных.

1.5. Когнитивный подход к изучению воздействия психической травмы. Значение когнитивно-личностных переменных в психологическом состоянии онкологических больных.

Глава 2. ПРОГРАММА ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика испытуемых.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ДАННЫХ

ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Определение признаков посттравматического стрессового расстройства у больных раком молочной железы.

3.2. Результаты обследования больных раком молочной железы с помощью опросника выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) и опросника депрессивности Бека.

3.3. Взаимосвязь признаков посттравматического стресса с клиническими и социально-демографическими переменными

3.4. Исследование когнитивно-личностных особенностей у больных раком молочной железы с различной интенсивностью посттравматических стрессовых реакций.

3.5. Исследование взаимосвязи жизненных стрессов с характеристиками посттравматических состояний у больных раком молочной железы.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологические последствия стресса у больных раком молочной железы"

Рост онкозаболеваний, который наблюдается в последние десятилетия, относит проблемы их всестороннего исследования к числу остроактуальных и общественно значимых. По последним опубликованным сведениям Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2000 г. количество вновь заболевших раком в мире оценивалось более чем в 10 млн. человек, тогда как в 1990 г. аналогичная оценка немногим превышала 8 млн. В то же время усовершенствование методов лечения приводит к увеличению продолжительности жизни больных - показатели пятилетней выживаемости возрастают для многих видов онкологических заболеваний [55].

Онкологические заболевания имеют многофакторную природу, и для их исследования необходим комплексный подход, учитывающий не только биологические, но и психосоциальные аспекты. Существует множество гипотез о том, что в этиологии и течении рака большую роль играет именно взаимодействие различных биопсихосоциальных факторов: с одной стороны — стресс и определенные личностные особенности могут способствовать возникновению заболевания; с другой стороны - стресс, возникающий в результате установления онкологического диагноза, и успешность совладания с этим стрессом могут оказывать влияние как на качество жизни больных, так и на динамику болезни.

Данная работа является частью комплексного психоиммунологического исследования больных раком молочной железы и охватывает один из аспектов изучения этой проблематики — последствий психологического стресса, возникающего у больных в результате установления онкологического диагноза и факторов, взаимосвязанных с параметрами посттравматического состояния. Известно, что диагностирование рака и связанные с этим переживания вызывают сильнейший психологический дистресс у каждого человека, одним из последствий которого может быть развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или его симптомов [148]. Проблема посттравматических стрессовых состояний у онкологических больных начала исследоваться сравнительно недавно. Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации. Что касается психологических последствий онкологических заболеваний, то в этой области к настоящему времени многие вопросы относительно природы и факторов риска развития ПТСР остаются недостаточно изученными.

Рак молочной железы, занимая первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований, отличается по интенсивности психотравмирующего воздействия: постановка такого диагноза и специфика лечения состоит не только в непосредственной угрозе жизни, но и в исключительно «женском» характере заболевания и уродующих внешний вид последствиях. В то же время именно относительно этого заболевания существует множество гипотез о том, что психосоциальные стрессоры могут быть причиной болезни или способствовать ее прогрессированию. Поэтому исследование психологических последствий перенесенного стресса, а также факторов, оказывающих влияние на психологическое состояние больных РМЖ, чрезвычайно актуально, поскольку оно может внести существенный вклад в понимание механизмов воздействия травматических событий на психику человека, а также способствовать решению проблемы психосоматической природы рака.

Цель диссертационного исследования - изучить психологические последствия стресса, вызванного онкологическим заболеванием.

В соответствии с данной целью были поставлены следующие задачи:

Теоретические:

1. Проанализировать литературные данные о влиянии онкологических заболеваний на психику человека.

2. Проанализировать исследования, посвященные изучению посттравматического стрессового расстройства у онкологических больных

3. Проанализировать литературные данные о факторах, i* предрасполагающих к развитию онкологических заболеваний и посттравматических стрессовых состояний.

Эмпирические:

4. Определить наличие и интенсивность посттравматических стрессовых реакций у больных РМЖ.

5. Определить выраженность психопатологических симптомов у больных РМЖ с различным уровнем интенсивности посттравматических стрессовых реакций.

6. Определить наличие сопряженности параметров посттравматического стресса и социально-демографических характеристик (таких, как возраст, образование, социальное и семейное положение) и клинических данных (стадия заболевания, специфика полученного лечения, наличие осложнений в результате лечения и сопутствующих заболеваний, а также время, прошедшее после установления диагноза и проведения операции).

7. Выявить связи когнитивно-личностных особенностей больных РМЖ с характеристиками посттравматического стресса.

8. Выявить предшествующие жизненные стрессы у больных РМЖ и их t связь с характеристиками посттравматического состояния.

Объектом исследования являются психологические характеристики больных РМЖ в постоперационном периоде.

Предмет исследования — особенности психической травматизации, вызванные переживанием заболевания РМЖ.

Основная гипотеза исследования состояла в предположении о том, что характеристики посттравматического состояния у больных РМЖ могут варьировать в зависимости от клинических, социально-демографических и ff когнитивно-личностных характеристик больных. Эта общая гипотеза исследования конкретизировалась в ряде частных эмпирических гипотез:

1. Интенсивность посттравматических стрессовых реакций, вызванных переживанием заболевания РМЖ, зависит от возраста пациенток, их социального положения, наличия семьи и детей.

2. Клинические характеристики, такие, как стадия заболевания, специфика постоперационного лечения, а также наличие осложнений после лечения и сопутствующих заболеваний сопряжены с интенсивностью посттравматической и психопатологической симптоматики у больных РМЖ.

3. Когнитивно-личностные особенности больных, в частности, особенности их базисных убеждений о себе и окружающем мире, сквозь призму которых воспринимаются события, и в соответствии с которыми формируется поведение, взаимосвязаны с параметрами посттравматического состояния.

4. Количество и интенсивность предшествующих жизненных стрессов влияют на интенсивность посттравматических стрессовых реакций, возникающих в результате угрозы онкологического заболевания жизни и здоровью пациенток.

Теоретико-методологической основой исследования являются биопсихосоциальный подход к психической патологии (М. Перье, А.Б. Холмогорова); разработки отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (А.Р. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов, Е.Т. Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (А. Бек, А. Эллис, Р. Янофф-Бульман, Ж. Пиаже); концепция стресса (Г. Селье, Р.С. Лазарус), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (R. Pitman, В. Van der Kolk, L. Derogatis и др.). При анализе и обобщении результатов исследования автором использовались теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (S. Greer, D. Cella, J. Holland и др.),

Методы исследования. Исследование психологических последствий травматического стресса, вызванного онкологическим заболеванием, выполнялось с помощью комплекса психометрических методик, апробированных в Лаборатории психологии посттравматического стресса ИП РАН.

В комплекс методик входили:

1. Шкала для клинической диагностики ПТСР, CAPS (Clinical-Administered

PTSD Scale).

2. Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale - revised, IOES-R).

3. Миссисипская шкала — гражданский вариант (MS, Mississippi Scale), предназначенная для оценки посттравматических реакций.

4. Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ).

5. Шкалы ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина.

6. Опросник оценки выраженности психопатологической симптоматики

SCL-90-R, Symptom Check List-90-Revised).

7. Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI)

8. Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS).

Достоверность научных результатов обеспечивалась адекватностью применяемых методов и методик, анализом и проверкой полученных данных с помощью различных статистических процедур. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета «STATISTIKA 6.0» и включала корреляционный анализ, анализ значимости различий и др.

Положения, выносимые на защиту: 1. Диагностирование онкологического заболевания относится к числу чрезвычайных психотравмирующих стрессоров, в результате воздействия которых у части больных может развиться состояние посттравматического стресса, выражающееся в совокупности психологических характеристик, соответствующих клинической картине посттравматического стрессового расстройства

2. Психологические последствия стресса, вызванного диагностированием онкологического заболевания, сопряжены с определенными когнитивно-личностными характеристиками — базисными убеждениями о ценности и значимости собственного «Я», собственной удачливости и способности контролировать ситуацию, а также представлениями о доброжелательности -враждебности окружающего мира.

3. Уровень образования отрицательно связан с интенсивностью посттравматических стрессовых реакций, что, возможно, обусловлено выбираемыми копинг-стратегиями и эффективностью психологических механизмов, реализующих совладание с травматическим событием. Более высокий уровень образования помогает преодолеть негативные последствия перенесенного стресса более успешно.

4. Количество предшествующих жизненных стрессов и интенсивность их влияния на жизнь человека связаны с выраженностью посттравматических стрессовых реакций, возникающих в ответ на диагностирование онкологического заболевания.

5. Дифференцирование больных РМЖ по интенсивности посттравматических стрессовых реакций позволяет выделять группу риска развития негативного постстрессового состояния, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР. Такие пациенты нуждаются в своевременной и индивидуализированной психотерапевтической помощи, направленной на коррекцию дисфункциональных убеждений, снижение тревоги, восстановление ощущения целостности и ценности собственной личности и обучение навыкам эффективного совладания с предшествующими и актуальными стрессами.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Комплексное эмпирическое исследование посттравматического стресса у больных раком молочной железы после окончания лечения и последующий анализ его результатов позволил впервые на отечественной выборке с помощью стандартизированных методик изучить особенности посттравматических состояний больных раком молочной железы, а также выявить взаимосвязи между параметрами посттравматического стресса и когнитивно-личностными, социально-демографическими, клиническими характеристиками и предшествующими жизненными стрессами. Выполненное исследование имеет значение для развития теоретических представлений о структуре и механизмах возникновения посттравматического стресса у лиц, переживающих ситуации, связанные с угрозой жизни и здоровью.

Практическая значимость работы. Полученные в исследовании результаты имеют значение для разработки индивидуальных программ психологической реабилитации больных, своевременного выявления больных группы риска, у которых уровень выраженности признаков посттравматического стресса соответствует клинической картине ПТСР и определения психотерапевтических стратегий при работе с ними. Используемый в работе комплекс клинико-психологических и психометрических методов может быть рекомендован для психодиагностики онкологических больных.

Апробация работы. Теоретические и эмпирические результаты исследования обсуждались на заседаниях Лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН (2001-2004 гг.), расширенном заседании Лаборатории психологии посттравматического стресса и Лаборатории когнитивной психологии Института психологии РАН (07.10.2004 г.), итоговой научной сессии Института психологии РАН (3.02.2005 г.). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии по медицинской психологии МНИИП МЗ РФ (16.02.2005 г.).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы и двух приложений. Основное содержание диссертации изложено на 169 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 226 источников, в том числе 132 источника на английском языке. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 3 рисунками.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование относится к числу работ, посвященных изучению психологических реакций и личностных изменений, возникающих в результате стрессового воздействия онкологического заболевания, а также исследованию факторов, оказывающих влияние на психологические последствия заболевания. Анализ литературных данных показал, что онкологические заболевания имеют многофакторную природу: с одной стороны - психологические факторы, такие, как стресс и определенные личностные особенности могут способствовать возникновению заболевания, наряду с биологическими детерминантами; с другой стороны - стресс, возникающий в связи с заболеванием, и особенности совладания с этим стрессом влияют не только на качество дальнейшей жизни больных, но способны играть определенную роль и в дальнейшем прогнозе.

Заболевание раком оказывает сильнейшее психотравмирующее воздействие на любого человека, при этом переживания затрагивают все аспекты жизни человека. Изменения происходят в эмоциональной, мотивационно-потребностной, ценностно-смысловой сферах и т.д. Большое количество исследований демонстрирует распространенность серьезных психических нарушений и психиатрических проблем у онкологических больных, и это подтверждает, что далеко не все больные успешно преодолевают переживаемый стресс.

Соматические и психологические феномены, наблюдаемые у больных на разных этапах заболевания, в последние десятилетия активно изучаются в рамках сравнительно новой междисциплинарной науки - психоонкологии. Одним из перспективных направлений психоонкологии является изучение посттравматического стресса, возникающего в ответ на психотравмирующее воздействие диагностирования заболевания, угрожающего жизни больного. В настоящее время особое внимание исследователей направлено на изучение факторов, повышающих риск возникновения посттравматической симптоматики, ухудшающих процесс адаптации. Этот аспект имеет важное значение именно при онкологических заболеваниях, поскольку до сих пор вопрос о психосоматической природе рака, роли стрессовых событий и негативного психологического состояния в этиологии и течении болезни не нашел однозначного решения; получаемые данные достаточно противоречивы и необходимы дальнейшие исследования в этой области.

Проведенное исследование представляет собой первую в отечественной психологии попытку, направленную на изучение психологических последствий стресса, вызванного диагностированием рака молочной железы и факторов, определяющих последствия психической травматизации в результате онкологического заболевания.

Результаты клинического интервью и данные психометрических опросников, направленных на диагностику параметров посттравматического стресса, подтвердили, что заболевание раком является сильнейшим травматическим стрессором для обследованной группы женщин. В результате психотравмирующего воздействия заболевания у части больных возникает состояние, выражающееся в совокупности признаков посттравматического стресса (симптоматики вторжения навязчивых воспоминаний по поводу заболевания; стремления избегать любых ситуаций, напоминающих о нем; повышенной физиологической реактивности организма в ответ на любое напоминание о болезни и эмоциональной возбудимости) и психопатологических симптомах. В исследуемой выборке у 41,3 % больных РМЖ наблюдались отдельные признаки посттравматического стресса, и у 24 % от всей выборки психологический дистресс достигал уровня, соответствующего клинической картине посттравматического стрессового расстройства. Основными этиологическими факторами, ведущими к развитию признаков посттравматического стресса, являлись ощущение угрозы жизни, сопровождаемое переживанием интенсивных негативных эмоций страха, ужаса и чувства беспомощности, хронический характер заболевания и калечащий характер операции. Уровень выраженности психопатологических симптомов был сопряжен с интенсивностью признаков посттравматического стресса (что подтверждает данные других исследований о высокой распространенности коморбидных расстройств среди пациентов с признаками ПТСР).

Результаты проведенного исследования позволили выявить некоторые обобщенные паттерны психопатологических характеристик больных РМЖ, имеющих разную выраженность признаков посттравматического стресса. Было получено, что обе группы испытуемых - «Частичное ПТСР» и «ПТСР» -характеризует своеобразная триада характеристик, выявленных с помощью SCL-90-R: наблюдаются примерно одинаковые, высокие уровни враждебности, фобической тревожности и паранойяльных симптомов и эти показатели у них достоверно отличаются от группы «Нет ПТСР». Возникновение этих симптомов может быть связано со спецификой заболевания: калечащей операцией, страхом рецидивов заболевания, боязнью негативной оценки окружающих. Возможно, наличие именно этих психопатологических симптомов связано с развитием отдельных признаков посттравматического стресса.

В группе же пациентов «ПТСР» по сравнению с двумя другими группами проявляются значимо более высокие уровни показателей соматизации, обсессивности-компульсивности, депрессии и психотизма. Возможно, что наличие у больных РМЖ совокупности этих признаков характеризует вариант неэффективного совладания с последствиями онкологического заболевания и свидетельствует о тяжести негативных психологических последствий перенесенного заболевания.

Значительное повышение уровня выраженности определенных психопатологических характеристик, выявленных с помощью SCL-90-R, у больных с высокой интенсивностью посттравматических стрессовых реакций, может быть рассмотрено как результат травматизации (поскольку уровень выраженности этих симптомов статистически значимо различается по сравнению с группой «Нет ПТСР»). В рамках данной работы невозможно установить, присутствовали ли эти симптомы до травматизации, поскольку обследование проводилось однократно с каждой пациенткой. Однако, даже если предполагать, что коморбидные симптомы и расстройства относятся к преморбиду, то известно, что их наличие усиливает вероятность развития ПТСР и ухудшает процесс совладания с психической травмой.

Один из самых основных вопросов всех исследований посттравматического стресса у жертв различных травматических событий -почему у одних людей возникают посттравматические стрессовые реакции, в то время как у других - нет, т.е. как объяснить причины возникновения этого расстройства, какие факторы предрасполагают или способствуют его развитию? Ответить на этот вопрос очень сложно, поскольку действие многих переменных невозможно проконтролировать в рамках одного исследования. Мы попытались ответить на этот вопрос, проанализировав взаимосвязь изучаемых признаков посттравматического стресса с социально-демографическими, когнитивно-личностными и клиническими характеристиками, предположительно способными влиять на процессы совладания с травмой.

В работе получено, что к числу социально-демографических показателей, взаимосвязанных с признаками посттравматического стресса у исследуемой выборки больных РМЖ относятся характеристики образования женщин и социального положения (занятости или, возможно, неожиданного изменения образа жизни). Выраженность признаков посттравматического стресса у больных РМЖ показала статистически значимые связи со временем, прошедшем после установления диагноза и проведения операции. Параметры посттравматического стресса не связаны с возрастом испытуемых, стадией заболевания, спецификой послеоперационного лечения или наличием осложнений от лечения, уровнем семейного дохода, семейным положением, наличием онкологических заболеваний у родственников.

Таким образом, пациенты без признаков ПТСР характеризуются более высоким уровнем образования. Возможно, более высокий уровень образования оказывает влияние на выбор наиболее эффективных стратегий совладания, реализуемых человеком для преодоления травматических событий (к таким процессам может относиться, например, направленность на рациональный анализ проблемы для совладания с ситуацией, обращение за помощью, поиск дополнительной информации). Кроме того, отмечено, что успешное совладание с опасной болезнью может быть связано с характеристиками смысловых образований личности: чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем быстрее происходит осмысление человеком своего положения и включение в дальнейшую жизнь (Тхостов, 2002), а низкий уровень интеллектуального развития относят к числу предикторов ПТСР (Van der Kolk, 1987). Можно предположить, что образовательный уровень, а скорее интеллектуальный, тесно и положительно связан с параметрами смысловых образований личности, и в результате определяет успешность совладания с травматическим стрессом.

Выявленная связь характеристик социального положения или занятости в профессиональной сфере с некоторыми из параметров посттравматического состояния больных демонстрирует, что женщины, находящиеся на пенсии по возрасту/инвалидности испытывают более высокие уровни психологического дистресса. У неработающих женщин наблюдались более интенсивные симптомы вторжения (навязчивого переживания травматического материала), физиологического возбуждения и соматических компонентов депрессии. Пациенты группы «Нет ПТСР», как правило, работают или вовлечены в какую-либо другую сферу деятельности, позволяющую им переключиться от мыслей о заболевании.

Вполне вероятно, что полученные данные отражают картину худшего физического состояния неработающих женщин, и связанного с этим картину их более негативного психологического самочувствия. Тем не менее, можно сделать вывод о том, что социальное положение женщины, определенные изменения в ее образе жизни, вызванные заболеванием, сопряжены с переживаемым уровнем психологического дистресса. В определенной степени это предположение подтверждается данными, полученными в нашем исследовании: не наблюдалось значимых связей между посттравматическим статусом пациенток и возрастом, стадией заболевания, спецификой или осложнениями после лечения, а также наличием сопутствующих заболеваний. Поэтому полученные различия можно принимать во внимание, и их следует учитывать при планировании процесса реабилитации пациентов.

Установленная взаимосвязь признаков посттравматического стресса и времени, прошедшего после установления диагноза и проведения операции может предполагать несколько вариантов интерпретации: 1) Признаки посттравматического стресса возникают не сразу, а значительно позднее. Это фиксируется в литературе и клинической практике: после прохождения первичного лечения больные, как правило, успокаиваются, чувствуют себя вылеченными, но по мере повторных обследований их уверенность значительно снижается, возникает страх рецидивов, значительно более серьезные опасения за свою жизнь. Поэтому, исходя из данных, полученных из этой зависимости, допустимо предположить, что группу «Нет ПТСР» можно называть «здоровой» лишь условно. Однако выявленная связь интенсивности признаков посттравматического стресса с уровнем образования показывает, что существует вероятность того, что использование более эффективных когшнг-стратегий, более высокий уровень образования и интеллектуального развития могут выступать в качестве факторов, помогающих преодолеть негативные последствия перенесенного стресса и способствующих более конструктивному приспособлению к болезни.

2) Возможно, что угасания первоначальных острых стрессовых реакций заболевание со временем не происходит, как это характерно для нормальных реакций на стресс, и эти реакции трансформируются впоследствии в картину ПТСР. Данные клинического интервью подтверждают, что для части пациенток, демонстрирующих высокую интенсивность посттравматических стрессовых реакций, эмоциональные проявления стресса не исчезают со временем, а, наоборот, становятся все более интенсивными.

Следует отметить, что этот феномен проявился при объективном отсутствии различий между группами «ПТСР» и «Нет ПТСР» по тяжести заболевания, наличию осложнений после лечения и сопутствующих заболеваний.

Полученные данные могут иметь важное значение для клинической практики: известно, что тенденция к усилению признаков посттравматического стресса может значительно осложнять оказание медицинской и психолого-психиатрической помощи [65, 78, 182]. Вероятно, у тех пациентов, которым не удается интегрировать травматический опыт, переработать негативные убеждения, которые сформировались в результате воздействия стресса - возникает хронификация состояния и происходит усугубление негативных психологических последствий заболевания. Это свидетельствуют о необходимости более внимательного отношения и своевременного психологического и психотерапевтического вмешательства по отношению к пациентам, у которых возникают признаки посттравматического стресса.

Проведенное исследование и результаты интервью показали, что переживание болезни не только оказывает сильнейшее психотравмирующее воздействие на часть пациентов, но и затрагивает многие аспекты их жизни: изменяется восприятие себя, своей жизни, окружающего мира.

Результаты показали, что базисные убеждения пациенток группы «ПТСР» значимо отличаются по отдельным параметрам: у них наблюдается значительно более негативный образ собственного «Я», убеждение в собственной неудачливости и неспособности контролировать происходящие с ними события. Возможно, это связано со спецификой заболевания и калечащей операцией - в первую очередь у женщин страдает ощущение ценности и значимости собственного «Я», самооценка. Фактор «Удача», т.е. убеждение в собственной неудачливости, также имеющее высокую коррелятивную связь с признаками посттравматического стресса и психопатологическими симптомами, возможно, имеет большое значение вследствие как неожиданности, случайности заболевания для многих женщин, так и непредсказуемости прогноза заболевания, который может измениться в любой момент. Мир и окружающих людей они считают недоброжелательными и опасными, недостойными доверия, что может быть обусловлено качеством социальной поддержки и отношением окружающих в результате заболевания (как показали результаты исследования, особенно значимыми для больных являются отношение со стороны близких людей и в рабочем коллективе). Напротив, пациенты без признаков ПТСР оценивают себя как более удачливых, в большей степени способных контролировать происходящие с ними события, имеют более позитивный образ собственного «Я», мир считают более доброжелательным.

Переживание психической травмы тесно связано с искажением восприятия жизненной перспективы, и эта тенденция усугубляется с ростом показателей травматизации. Жизненная перспектива пациенток с высоким уровнем посттравматического стресса часто описывалась как «безнадежная», «не зависящая от меня», у них снижено ощущение контроля над своей жизнью. Женщины живут короткой, ближней перспективой (буквально, «сегодняшним - завтрашним днем»), стараясь не планировать будущее. Полученные при этом данные сопоставимы с результатами, полученными при исследовании ликвидаторов аварии на ЧАЭС (Миско, Тарабрина, 2004). Отчетливо прослеживалось сходство травматического воздействия онкологического диагноза и угрозы радиационной опасности как хронического, «невидимого» стрессора, не актуальная угроза жизни человека, а угроза будущей жизни и др. У женщин без признаков посттравматического стресса тенденция к ощущению укороченной жизненной перспективы была выражена в значительно меньшей степени: учитывая болезнь и ограничения, которые она может накладывать, они строят планы, выступают как активные творцы собственной жизни и своего будущего.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют, что вариативность психологических последствий перенесенного заболевания и особенности индивидуального реагирования на перенесенный стресс вероятнее всего обусловлены не столько эффективностью лечения (все женщины в нашей выборке успешно завершили лечение), а, скорее, личностными, и, в том числе, когнитивно-личностными особенностями больных, их базисными убеждениями и представлениями, определяющими процесс совладания с травмирующими аспектами заболевания. Безусловно, возможности проведенного исследования не позволяют сделать выводов о причинно-следственных связях дисфункциональных убеждений и посттравматических и психопатологических симптомов. На основании полученных данных мы не можем определить, что первично -дисфункциональное убеждение или травматический опыт. Некоторые из исследователей настаивают на том, что дисфункциональные когниции действуют в реципрокной взаимосвязи с травматическими событиями: существующие до травмы негативные схемы усиливают и без того тяжелые травматические переживания, а сами схемы в результате переживания травмы становятся еще более дезадаптивными, усиливая посттравматическую симптоматику. Однако установление этих взаимосвязей дает возможность более точно определять мишени психологической помощи и можно предположить, что психотерапевтическая коррекция дисфункциональных убеждений способна влиять и на длительность ремиссии заболевания.

В качестве одной из задач исследования было изучение взаимосвязей предшествующих жизненных стрессов у больных РМЖ с характеристиками их посттравматического состояния. Анализ данных показал, что чем больше травмирующих ситуаций переживали больные РМЖ в течение жизни, чем более высоко они оценивали их влияние, тем более выраженная психопатологическая и посттравматическая симптоматика проявлялась при реагировании на текущий стресс — заболевание РМЖ. Пациенты с высокой интенсивностью посттравматических стрессовых реакций переживали больше жизненных стрессов до заболевания, а влияние пережитых травматических ситуаций на собственную жизнь они оценивают как более значимое. При этом получено, что специфика пережитых стрессов в большинстве случаев не оказывает значимого влияния на особенности посттравматического состояния больных. У женщин группы «ПТСР» отчетливо прослеживается феномен кумулятивного стресса: цепочка накапливающихся стрессовых событий перед заболеванием, большее количество стрессов в целом, высокий уровень личностной тревожности и неспособность справляться со стрессами. Этот приводит к возникновению депрессивных состояний, возникает своеобразное истощение личностных ресурсов для совладания со стрессами, в том числе и теми, которые возникают в связи с заболеванием.

Напротив, пациенты без признаков посттравматического стресса меньше переживали стрессовых событий в течение жизни. Они оценивают влияние пережитых стрессовых событий на свою жизнь как менее значимое (возможно за счет применения более эффективных стратегий совладания, рационализации, успешного разрешения этих стрессов). Возможно, это позволяет им и более эффективно справляться со стрессами, возникающими в связи с заболеванием.

В целом результаты исследования подтверждают необходимость своевременной психотерапевтической (а, возможно, и медикаментозной) работы с больными, демонстрирующими признаки посттравматического стресса, направленной на коррекцию дисфункциональных убеждений, снижение тревоги, восстановление целостности и ценности собственной личности и эффективное совладание с предшествующими и актуальными стрессами.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Ворона, Ольга Александровна, Москва

1. Алиев Д.А., Джафаров Р.Д. Медико-социальная реабилитация больных раком молочной железы. Баку, 1991, 101 с.

2. Анциферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита //Психологический журнал, 1995, т. 16, №1.

3. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. О психогенных реакциях у онкологических больных Журнал невропатологии и психиатрии им. С. Корсакова, 1980, 8 с. 1198-1204.

4. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкобольных. СПб., 1983.

5. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психофармакологические и психокоррекционные аспекты реабилитации онкологических больных Журнал Клинической Психоонкологии N 3, 2002

6. Бажин Е.Ф. Медико-психологические проблемы онкологической клиники//Психология и медицина.-М.: Медицина, 1 9 7 8 е 219-225.

7. Балицкий К.П., Кореневский А.И. и др. Опухолевый процесс и нервная система. Киев: Госмедиздат УССР, 1958. 393 с.

8. Балицкий К.П., Шмалько Ю.П. Стресс и метастазирование злокачественных опухолей. Киев: Наукова Думка, 1987. 9. Бек А., Фримен А. (ред.) Когнитивная психотерапия расстройств личности.-СПб.: Питер, 2002.

9. Бодров В.А. Когнитивные процессы и психологический стресс Психологический журнал, 1996, т.17, 4.

10. Брайт Д., Джонс Ф. Стресс. Теории, исследования, мифы. СПб.: ПРАЙМ-Еврознак, 2003. 352 с.

11. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999. 149

12. Бурлачук Л.Ф., Коржова Е.Ю. Психология жизненных ситуаций. М., 1998.

13. Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб.: Питер Ком, 1999. 528с.

14. Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий (аналитический обзор) Психологический журнал, 1997. Т. 18, 2, с. 149-160.

15. Василюк Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций Психологический журнал, 1995, т. 16, №3. 18.

16. Василюк Ф.Е. Психология переживания М., 1

17. Василюк Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций Психологический журнал, 1995, т. 16, №3.

18. Великолуг А.Н., Овчарова Р.В. и др. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации Паллиативная медицина и реабилитация. М., 1997.-№2.

19. Виилма Л. Прощаю себе.- Екатеринбург, 2

20. Выготский Л.С. Собрание сочинений. Т. 3. М., 1

21. Гален К. О назначениях человеческого тела. М., Медицина, 1

22. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги Психология: современные направления междисциплинарных исследований: Материалы научной конференции, посвященной памяти 2002 г. члена-корреспондента Отв. ред. РАН 22. 23. 24. А.В. Брущлинского, 8 октября А.Л. Журавлев, Н.В. Тарабрина. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2003, 488 с. 100-114.

23. Гене Г.П., Коробкова Л.И., Вельшер Л.З., Тарабрина Н.М. Взаимосвязь посттравматического нарушений у стрессового раком расстройства молочной и психоиммунных Психология: 150 больных железы

24. Герасименко В,И., Артюшенко Ю.В. (ред.). Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1988. 270 с. 27. ч Герасименко В.И., Артюшенко Ю.В., Тхостов А.Ш. Вопросы деонтологии в восстановительном лечении онкологических больных Вопросы онкологии, том XXVIII, 5, 1982. с. 48-52.

25. Гнездилов А.В. (ред.) Психогенные реакции у онкологических больных (методические рекомендации). Л ЛНИПНИ им. Бехтерева, 1983. 33 с.

26. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.-СПб.: АОЗТ «Клинт», 1995. 131с. 30.

27. Гоулер Я. Вы можете победить рак Пер. с англ. М. Салюс. 1997, 122 с. Досталова О. Как сопротивляться раку Пер. с чешского. СПб.: Изд. «Питер-Пресс», 1994. 172 с.

28. Залитис Я.П. Психотерапия и медицинская психология в онкологии. Сб. научн. тр. «Современные формы методы оргагнпации психогигиенической и психопрофилактической работы». Л.: Изд-во Института им. В.М. Бехтерева, 1985, с. 66.

29. Зеленова М.Е., Лазебная Е.О., Тарабрина И.В. Психологические особенности посттравматических состояний у участников войны в Афганистане Психологический журнал, 1997, т. 18, №2.

30. Зиньковский А.К. Характер психосоматических соотношений в динамике формирования невротических расстройств Актуальные проблемы пограничной психиатрии. Витебск, 1989. Ч. 2, с. 53-54.

31. Зубарев Ю.Г., Квасенко А.В. Психологический диагноз соматического больного Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза. Тез. респ. научн. конференции. Каунас, 1983. с. 165-166. 151

32. Ивашкина М.Г. Психологические особенности личности онкологических больных: Дисс... канд. психол. наук. М., 1998.

33. Идрисов К.А. Психическое здоровье населения в условиях Чеченской долговременной чрезвычайной ситуации (на материале республики) Предварительное совещание по подготовке конференции по общественному стрессу и психическому здоровью. организация здравоохранения. Европейское Всемирная бюро. региональное Москва, Российская Федерация, 3-5 июня, 2004 г.

34. Калмыкова Е.С., Миско Е.А., Тарабрина И.В. Особенности психотерапии посттравматического стресса Психологический журнал, 2001, том 22, 4 с. 70-80.

35. Квасенко А.В., Зубарев О.Г. Психология больного. Л., Медицина, 1980.-133 с. 41.

36. Келли Дж. Теория личности. СПб: Речь, 2

37. Кельнер М.С. Психосоматика: истоки и эволющш концстщй Методология и теоретические проблемы медицины. М., 1987, с. 136164. 43.

38. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса М. Наука, 1

39. Колосов А.Е., Шиповников Н.Б. Психологические нарушения у больных при диагнозе «рак». Киров, 1994.

40. Леонтьев Д.А. Психология смысла: природа, строение и динамика смысловой реальности. М.: Смысл, 1999.

41. Ломов Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. М., 1984. (0f,

42. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977. 112 с.

43. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. больной на приеме у врача. С-Пб., 1996. 152 Психосоматический

44. Марилова Т.Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологических больных (рак молочной железы): Автореф. канд. дисс. М., 1984. 26 с. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1987. 278 с.

45. Миско Е.А., Тарабрина Н.В. Особенности жизненной перспективы у ветеранов войны в Афганистане и ликвидаторов аварии на ЧАЭС Психологический журнал, 2004. т. 25. 3.

46. Мищук Ю.Е., Ширяев О.Ю, Особенности психологического состояния больных раком молочной железы Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты 47. Молодецких В.А., Папырин В.Д., Тхостов А.Ш. Личностные реакции мужчин и женщин на онкологическое заболевание Журнал невропатологии и психиатрии им. С. Корсакова, 1981, 12. с. 18281832.

48. Моляко В.А. Психологические последствия Чернобыльской катастрофы //Психологический журнал, 1992, т. 13, №1.

49. Напалков Н.П. Демографический процесс и злокачественные новообразования Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25-28 мая, 2004 г. В 2 ч. Ч. 1. Мн.: ОДО «Тонпик», 2004. 424 с.

50. Непомнящая Н.И. Гипотеза о психосоматической природе рака Психологический журнал. 1998. Т.19.№ 4. 132-145.

51. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ. 1987.- 166 с. 58. (jl

52. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. Автореф. дисс. докт. псих, наук, М., 1

53. Падун М.А. Особенности базисных убеждений у лиц, переживших травматический стресс. Дисс... канд. психол. наук: 19.00.04. М., 2003. 153

54. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия Пер. с нем. М,: Медицина, 1996. 464 с. Поляков Ю.Ф. Клиническая психология: состояние и проблемы Вестник Московского университета. Серия 14 Психология, М.: МГУ, 1996, 2 с. 3-8. 62.

55. Портер Г. Норис П. Я выбираю жизнь. М., 1995. с. 85-

56. Проблемы медицинской психологии в онкологии и психосоматической медицине Под общ. ред. акад. РАЕН Т.З. Биктимирова, акад. РАЕН, проф. О.П. Модникова. Ульяновск: Изд-во СВНЦ, 1998. 256 с. 64.

57. Психология посттравматического стресса. Практикум. Ред. Н.В. Тарабрина. СПб.: 2

58. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. Посттравматическое стрессовое 66. 67. 68. расстройство: диагностика, психофармакотерапия, психотерапия.-М.: Изд-во Института Психотерапии, 2

59. Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке. М., 1961.387 с. Рубинштейн Л. Бытие и сознание- О месте психического во всеобщей взаимосвязи явлений материального мира. М., Изд. АН СССР, 1

60. Русина Н.А. Психологическая диагностика и психотерапевтическая коррекция онкологических больных с калечащими операциями Психология: современные направления междисциплинарных исследований: Материалы научной конференции, посвященной памяти члена-корреспондента РАН А.В. Брушлинского, 8 октября 2002 г. Отв. ред. 69. А.Л. Журавлев, Н.В. Тарабрина. М,: Изд-во «ИЕЮтитут психологии РАН», 2003, с. 236-

61. Саймонтон К., Саймонтон Возвращение к здоровью: Новый взгляд на тяжелые болезни. СПб.: Питер, 1995. 171 с. 70.

62. Саймонтон К, Психотерапия рака: краткое руководство К.Саймонтон, Саймонтон; [Пер. с англ. М.В. Бадхен]. СПб: Питер, 2001. 285 с. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. 124 с. 154

63. Симонов П.В. Эмоциональный мозг. М.: Наука, 1981. 216 с. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности лич1{ости при пограничных расстройствах психики и соматических заболеваниях. М., 1995,

64. Соколова Е.Т. Психотерапия: теория и практика: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2002.

65. Соколова О.А. Проблемы психологической реабилитации онкобольных. Хабаровск, 1999. 116 с.

66. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Психологический журнал, 1994. Т. 15. 5. 67-78

67. Тарабрина стрессовых Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических и проблемы нарушений: современное состояние Психологический журнал, 1992, т. 13, 2. 14-29.

68. Тарабрина Н.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветеранов-инвалидов (участников боевых действий) Клиническая психология Сост. и общая редакция Н.В.Тарабриной. СПб.: Питер, 2000.

69. Тхостов А.Ш., Артюшенко О.В., Алиев Н.Д. Психотерапевтическая коррекция психогенных нарушений у больных опухолями опорнодвигательного аппарата. Актуальные вопросы онкологии. Барнаул, 1992. Ч. 2, с. 243-244.

70. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни: Автореф. дисс... докт. психол. наук. М.: МГУ, 1991.

71. Тхостов А.Ш., Лактионова А.И. Психологические аспекты {Ш. восстановительного лечения больных, оперирова1Н1ых по поводу рака желудка Вопросы онкологии, том 36, 2, 1990. с. 215-220 155

72. Тхостов А.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях: Дисс... канд. психол. наук: 19.00.04-М.: МГУ, 1980. 84.

73. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. 287 с. Тхостов А.Ш., Степанович Д.А. Влияние кризисной жизненной ситуации на структуру самооценки Вопросы психологии, 1987, 2, с. 128-134. 86. 87. 88.

74. Хусейн А., Холкомб В.Р. Руководство по лечению психологической травмы у детей и подростков. «Сострадаете» Перевод на русский язык, 1997.

75. Хьелл Л., Зинглер Д. Теории личности (основные положения, исследования и применение). С П б Питер Пресс, 1997.

76. Чулкова В.А. Психологическое исследование личностных реакций на болезнь при раке молочной железы: Дисс... канд. психол. наук: 19.00.04.-СПб., 1999. m> 156

77. Шутценбергер А.А. Тяжело больной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) Вопросы психологии. 1990. 5 с 94-105.

78. Allen А., Bloom S.L. Group and family treatment of post-traumatic stress disorder The Psychiatric Clinics of North America Ed. D.A. Tomb. 1994.-V. 8.-p. 425-438.

79. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4"" ed.). Washington, DC, 1994.

80. Alter C.L., Pelcovitz D., Axelrod A., Goldenberg В., Harris H., Meyers В., et al. Identification of PTSD in cancer survivors Psychosomatics. 1996. -J7.-P.137-143

81. Amir M., Kaplan Z., Neuman L,, Sharabani R., Shani N,, Buskila D, Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromialgia Journal of Psychosomatic Research, Vol, 42, No. 6, pp. 607-613, 1997.

82. Andrews B. Bodily shame as a mediator between abusive experiences and depression. Journal of abnormal psychology. 1995, 104, 277-285.

83. Andrykowski M. A., Cordova M.J. Factors associated with PTSD symptoms following treatment for breast cancer: Test of the Andersen Model Journal of Traumatic Stress. 1998. P. 189-203.

84. Beck A.T. Cognitive therapy and emotional disorders. New York: International University Press, 1976.

85. Beck A.T. Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. New York: Нафег Row. 1967.

86. Beckman J., Blichert-Toft M., Johansen L. Psychological effects of mastectomy Dan. Med. Bull. 1983.

88. Bloom J.R. Hoppe R.T, Fobair P. et al. Effects of Treatment on the Work Experiences of Long-Term Survivors of Modgkin Disease. Journal of Psychosocial Oncology. 1988, Vol. 6 (3/4).

89. Bowlby J. Attachment and loss Attachment. Basic Books. N.Y.: Guilford. 1969.

90. Brandberg Y., Bouland C Sigurdardottir V., Sjodcn P.- O., Sullivan M. Anxiety and depressive symptoms at different stages of malignant melanoma. Psycho-oncology, 1992, 1, 71-78.

91. Breslau E.S., Curbow B.A., Zabora J.R., Britzenhofzoc K. Psychological Distress in Post-Surgical Women with Breast Cancer John Hopkins Scholl of Medicine Oncology Center, Baltimore, 2001.

92. Bryant R.A., Harvey A.G. Initial posttraumatic stress responses following motor vehicle accidents //Journal of Traumatic Stress, 1996, 9, 223-234.

93. Burgess C. Stress and cancer Cancer surv. 1987. 6. 3. p. 403416. PTSD scale Journal of

94. Burgess C Morris Т., Pettingale K.W. Psychological response to cancer diagnosis II. Evidence for coping styles (coping styles and cancer diagnosis) //J. Psychosom. Res. 1988. 32. 3. p. 263-272.

95. Carlson E.B., Dalenberg C Armstrong J., Daniels J.W., Loewenstcin R., Roth D. Multivariative prediction of posttraumatic symptoms in psychiatric inpatients//Joumal of Traumatic Stress, Vol. 14, No. 3, 2001.

96. Cassiiieth B.R., Luck E.J., Miller D.S., Brown L.L., Miller С Psychological correlates of survival in advanced malignant disease. N. Engl. J. Med. 1985, 312,1551-1555.

97. Cella D.F. Cancer survival: psychosocial and public issues. Cancer Invest, 1987, 5, 59-67. 158

98. Chen C.C, David A.S., Nunnerley H., Michell M., Dawson J.L., Berry H., Dobbs J., Fahy T. Adverse life events and breast cancer: case-control study 5M/1995; 311:1527-1530.

99. Coffey P., Leitenberg H., Henning K., Turner T. Bennett R.T. Mediators of the long-term impact of child sexual abuse: perceived stigma, betrayal, powerlessness and self-blame. Child abuse and neglect. 1996, 20, 447-455.

100. Cohen J., Cullen J., Martini L.K. Psychosocial aspects of cancer. N.Y. Paren press, 1982. 320 p.

101. Contrada R., Levental Y. and OLeary A. Personality and health// Handbook on Personality.-N.Y., 1990.

102. Coopen A.J., Metcalfe M. Cancer and extraversion Brit. Med. J. 1963. 2 p 18-19.

103. Cooper C.L., Cooper R., Faranger E.B. Incidence and perseption of psychosocial stress: the relationship with breast cancer// Psychol. Med. 1989. 19. 2. p. 415-422.

104. Cordova M.J., Andrykowski M.A., Redd W.H., Kenady D.E., McGrath P.C., Sloan D.A. Frequency and correlates of posttraumatic-stressdisorder-like symptoms after treatment for breast cancer Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1995. J6. P.981-986.

105. Davidson J.R.T., Foa E.B.. Diagnostic issues in posttraumatic stress disorder: considerations for the DSM-IV. J. Abnormal Psychol. 1991; 100:346-355. 159

106. Derogatis L. R., Rickels K., Rock A.F. The SCL-90 and MMPI: a step in the validation of a new self-report scale. British Journal Psychiatry, 1976, 128: 280-289.

107. Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the International Society for Traumatic Studies E.B. Foa, T.M. Keane, M.J. Friedman (ed.). N.Y., 2000. 127. Ell K.O., Mantell J.E., Hamovitch M.B., Hiahimoto R, Social support, sense of control, and coping among patients with breast, lung, or colorectal cancer J. Psychosoc. Oncol. 1989. 7. 3. p. 63-89.

108. Engel G., Reichsman F., Spont A. Experiment induced depression in an infant. J. Amer. Psychoanal. Assn. 1956, Vol. 4, p. 428-452.

109. Epstein S. Cognitive experiental self-theory. In: L.A. Pervin (Ed.) Handbook of personality: Theory and research (p. 165-192). New York: Guilford, 1990.

110. Epstein S. Integration of the cognitive and the psychodynamic unconscious. ч$ American Psychologist, 1994,49, 709-724.

111. Everly D.S. An Integrative Two-Factor Model of Post-Traumatic Stress

112. Everly J.S.Jr. A clinical guide to the treatment of human stress response. N. v.: Plenum Press, 1989.

113. Eysenck H. Cancer, personality and stress: prediction and prevention// Advances in Behaviour Research and Therapy, 16. 1994.

114. Farber E. Cancer development and its natural history. A cancer prevention perspective Cancer. 1988. 62.

116. Friedman L.C., Baer P.E., Lewy A. et al. Predictors of psychosocial adjustment to breast cancer. Journal of Psychosocial Oncology, 6, 75-94. 160

117. Gotcher J.M. Inteфersonal communication and psychosocial adjustment J. Psychosoc. Oncol. 1992. 10. 3. p. 21 -39.

118. Grassi L., Rosti G., Lasalvia A., Marangolo M. Psychological variables associated with mental adjustment to cancer. Psycho-Oncology, 1993, 2, 1120.

119. Green B.L., Epstein S.A., Krupnick J.L., Rowland J.H. Trauma and medical illness: assessing trauma-related disorders in medical settings Assessing psychological trauma and PTSD J.P. Wilson, T.M. Keane (ed.). N.Y., The Guilford Press, 1997.

120. Green B.L., Krupnick J.L., Rowland J.H., Epstein S.A., Stockton P., Spertus I., Stem N.M. Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer Journal of Clinical Oncology, Vol. 18, No. 5, 2000: pp. 1084-1093.

121. Green B.L., Rowland J.H., Krupnick J.L., Epstein S.A., Stockton P., Stem N.M., et al. Prevalence of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer Psychosomatics. 1998. 9(2). P. 102-103.

122. Greer S., Morris T. Psychological attributes of women who develop breast cancer: a controlled study. Journal of Psychosomatic Research 19, 1975, 147153.

123. Greer S. Psycho-Oncology: Its aims, achievements and future tasks Psychooncology, 1994. vol. 3, 87-101.

124. Hagnel O. The premorbid personality of persons who develop cancer in a total population investigated in 1947 and 1957 Ann. Med. Intern. Fen. 1967.

126. Halligan S.I., Yehuda R. Risk factor for PTSD The National Center for Post Traumatic Stress Disorder: PTSD Research Quarterly. Vol. 11. 3. 161

127. Holland J.S. (Ed) Psycho-oncology. New York, Oxford. Oxford University Press, 1998. p. 3-15.

128. Holland J.S., Rowland J.H. Handbook of psychooncology: psychological care of the patient with cancer. New York, Oxford University Press, 1989.

129. Holmes B.C. Psychological evaluation and preparation of the patient and family Cancer. 1987. 60.

131. Horowits M., Wilner N., Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress//Psychosom Med., 1979; 41: 209-218.

132. Hunter J., Leszcz M., McLachlan S.A., Butler L., Epsien M.J., Gao J. et al. Psychological stress response in breast cancer. Paper presented at the Third World Congress of Psycho-Oncology. New York., October., 1996.

133. Jacobsen P.B., Widows M.R., Hann D.M., Andrykowski M.A., Kronish L.E., Fields K.K. Posttraumatic Stress Disorder symptoms after bone marrow transplantation for breast cancer Psychosomatic Medicine. 1998.-60.-P.366-371. т.

134. Janoff-Bulman R. Rebuilding shattered assumptions after traumatic life events: coping processes and outcomes. In: C.R.Snyder (Ed). Coping: The Psychology of what works. N.Y., Oxford University Press, 1998.

135. Janoff-Bulman R., McPherson Frantz C. The impact of trauma on meaning: from meaningless world to meaningful life. In: Power M., Brewin Ch.R. (Ed.) The transformation of meaning in psychological therapies: Integrating theory and practice. N.Y., John Wiley Sons Ltd., 1997. p. 91-104.

136. Janoff-Bulman R. Victims of violence Psychotraumatology Eds. G.S.Kr. Everly, J.M. bating. N.Y.: Plenum Press, 1995.

137. Jones, D.R., Goldblatt, P.O., Leon, D.A. Bereavement and cancer: some data on deaths of spouses from the Longitudinal Study of the Office of Population 162

138. Keller M, Psychosocial care of breast cancer patients Anticancer Research. 1998. 18(3C). P.2257-9.

139. Khan M.M.R. The concept of cumulative trauma The privacy of self/ Ed. Khan M.M.R. Hogarth, 1974.

140. Kissen D.M. Psychosomatic histories in the relatives of male hospital chest unit patients with special reference to lung cancer Int. J. Soc. Psychiat. 1966.-p. 199-208.

141. Kohut H. The analysis of the self Madison Connecticut: International University Press, 1971.

142. Kongo M. Post-traumatic stress and psychological comorbidity following cancer 18* Annual meeting final program and proceedings. Complex psychological trauma: its correlates and effects. November 7-10, 2

144. Koopman Ch., Butler L. D., Classen C Giese-Davis J., Morrow G.R., Westendorf J., Banerjee Т., Spiegel D. Traumatic stress symptoms among women with recently diagnosed primary breast cancer Journal of traumatic stress, Vol.15, No.4, August 2002, pp.277-287.

145. Komblith AB, Anderson J, Cella DF, et al. Quality of life assessment of Hodgkins Disease survivors: a model for cooperative clinical trial Oncology. 1990;4:93-101.

146. Lazarus R.S., Baker L.W. Motivation and personality in psychological stress Psychol. Hewlett., 1957 8 p. 166.

147. Lazarus R.S. Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer. 1984.

148. Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process. N.Y.: McGrawHill, 1966.

149. Malkame V., Compas В., etc. Cognitive factors in adjustment to cancer: attribution of self-blame and perception of control Journal of Behavioral 163

150. Meadows E.A., Foa E.B. Intrusion, arousal and avoidance. Sexual trauma survivors In: Cognitive-behavioral therapies for trauma Ed. by V.M. Folette, J.B. Ruzek, F.R. Abueg. New York: The Guilford Press, 1998.

151. Meichenbaum D., Fong G. How individuals control their own minds: A constructive narrative perspective In: Wender D.M. Pennebakcr J.W. (Eds). Handbook of mental control (p. 473-489). New York: Prentice-Hall, 1993.

152. Moos R.H., Tsu V.D. The crisis of physical illness; an overview. In: Coping with physical illness. N.Y. 1977, p. 3-21.

153. Morris Т., Greer S., Pettingale K.W., Watson M. Patterns of expression of anger and their psychological correlates in women with breast cancer Joumal of Psychosomatic Research, 25, 1981, 111-117.

154. Morris Т., Greer S., White P. Psychological and Adjustment to Mastectomy; a two-year follow-up study Cancer, 1977, 40, pp. 2381 -2387.

155. Muslin H.L., Gyargas K., Pieper W.J. Separation experience and cancer of the hvQsX. Ann NY Acad Sci 1966;125:802-6.

156. Newman E., McMackin R., Morrissey C Billikas C Daly M., Franklin J., Erwin B.A., Kaloupek D.G., Kean T.M. The prevalence of PTSD and trauma exposure among male adolescents involved in the US criminal system 164

157. Northouse P.O., Northouse L.L. Communication and cancer: issues confronting patients, health professionals and family members. Journal of Psychosocial Oncology, 1987, 5, p. 17-46. 180. ODonnell M.C., Fisher R., Irvine K., Rickard M., McConaghy N. Emotional suppression: can it predict cancer outcome with suspicious screening mammograms? Psychological Medicine, 2000, 30, 1079-1088. 181. OLeary A. Stress, emotion, and human immune function Ql: Psychol Bull. -1990.-108(3).-P.363-82

158. Passik S.D., Grummon K.L. Posttraumatic Stress Disorder Psychooncology Jimmie C. Holland (ed.). N.Y., Oxford University Press, 1998. p. 1189 (p. 595-607).

159. Perrin С М Pierce J.R. Psychosomatic aspects of cancer Psychosom. Med. 1 9 5 9 2 1 5 P 397-421.

160. Petticrew M., Bell R., Hunter D. Influence of psychological coping on survival and recurrence in people with cancer: systematic review British Medical Journal, 2002; 325:1066.

161. Petticrew M, Fraser J, Regan MF. Adverse life events and breast cancer: a meta-analysis. Br J Health Psychol. 1999; 4:1-17.

162. Pettingale K.W., Watson M., Greer S. The validity of emotional control as a trait in breast cancer patients. Journal of Psychosocial Oncology, 2, 1984, 34,21-31.

163. Pitman R.K., Lanes D.M., Williston S.K., Guillaume M.A., Metzger L.J., Gehr G.M., Orr S.P. Psychophysiologic assessment of posttraumatic stress disorder in breast cancer patients Psychosomatics. 2001. №42. P.133-140

164. Roca R.P., Spence R.J,, Munister A.M. Posttraumatic adaptation and distress among adult burn survivors American Journal of Psychiatry, 149,P.1234-1238 165

165. Royak-Schaler R. Psychological processes in breast cancer. A review of celected research//Psychosoc. Oncol.- 1991.-9. 4 p 71-89/

166. Rundell J.R., Ursano R.J„ Holloway H.C., Silberman E.K.. Psychiatric responses to trauma. Hasp Commun Psychiatry. 1989; 40:68-74.

167. Rush A.J., Weissenberger J., Eaves G. Do thinking patterns predict depressive symptoms? Paper presented at the meeting of the Society for Psychotherapy Research. Sheffield, England, 1983.

168. Sabol R., Novosel M., Tiska-Rudman L. Comparison of attitudes towards cancer among younger and elderly persons Period. Boil. 1988. 89. 4. p. 1-18.

169. Schmale A., Morrow G., Schmitt M., Adler L. et al. Well-being of cancer survivors. Psychosom. Med. 1983, 45, pp. 163-169.

170. Sells S.B. On the nature of stress. In: Social and psychological factors in stress. N.Y., 1970, p. 134-139.

171. Shan L.L., Warthington R.E. Loss of cathexix as a common psychodinamic charachteristic of cancer patient Psychological rep. 1956, Vol. 2, 2, pp. 183-193.

172. Shapiro D.E., Boggs S.R., Rodrigue J.R., Urry H.L., Algina J.J., Hellman R., Ewen F. Stage II breast cancer: differences between four coping patterns in side effects during adjuvant chemotherapy Journal of Psychosomatic Research, Vol. 43, No. 2, pp. 143-157, 1997.

173. Silver-Aylaian M.S., Cohen L.H. Role of major lifetime stressors in patients and spouses reactions to cancer //Journal of Traumatic Stress, Vol, 14, No. 2, 2001.

174. Smith M.Y., Redd W.H. Peyser C, Vogl D. Post-traumatic stress disorder in cancer: a rewiew Psychooncology, 1999, 8(6). P.521-537. 166

175. Srhussler G., Schubert C. The influence of psychosocial factors on the immune system (psychoneuroimmunology) and their role for the incidence and progression of cancer Psychosom Med Psychother. 2001. 47( 1). P.6-41.

176. Stanton A.L., Snider P. Coping with a breast cancer diagnosis: a prospective study//Health Psychol. 1993; 12:16-23.

177. Steeves R.H., Kahn D.L. Family Perspectives: Tasks of Bereavement Quality of Life. 1994, N2 3, Vol. 3, p. 48-53.

178. Stolbach L.L., Brandt U.C., Psychosocial factors in the development and progression of breast cancer Stress and breast cancer, Chichester etc. 1 9 8 8 p 3-24.

179. Stoll B.A. Emotional factors and survival in breast cancer Contracept. et. sein: from med continue seno 1.5 ip.

180. Stuber ML, Meeske K, Gonzalez S, et al. Post-traumatic stress after childhood cancer I: The role of appraisal. Psycho-oncology. 1994; 3:305312.

181. Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Petrukhin E.V. Levels of subjective-personal perception and experiencing of "invisible" stress. The humanities in Russia: Soros Laureates, M., 1997, 48-56.

182. Tarabrina N., Lazebnaya E., Zelenova M., Agarkov V., Lasko N., Orr S., Pitman R. Psychometric profile of Russian veterans of the Afganistan war. Second World conference of the International society for traumatic stress studies. 1997,

183. Tarabrina N.V., Lazebnaya E.O., Zelenova M.E, Lasko N. Chernobyl clean-up workers perception of radiation threat. Radiation Protection 167

184. Tarrier N., Maguire P., Kincey J. Locus of control and cognitive behavior therapy with mastectomy patients. A pilot study Brit. J. Med. 1983. 5 6 3 P 265-270.

185. Taylor S.E., Lichtman R.R., Wood J.V. Attributions, beliefs about control and adjustment to breast cancer. Journal of personality and social psychology, 1984, 46, 489-502.

186. Tedeschi R.G., Calhoun L.G. The Posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma Journal of traumatic stress. Vol. 9.N0.3. 1996. p. 455-471

187. Temoshok L. Personality, coping style, emotion and cancer: toward an integrative model. Cancer Surveys 6, 1987, 545-567.

188. Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body, and society van der Kolk B.A., McFarlane Л.С., Weisaeth L. (ed.), N.J., Guilford, 1996.- p.596 216. Van der Kolk, B.A. Psychological Trauma. Washington, D.S.: АРА Press. 1987.

189. Vinokur A.D., Threatt B.A., Vinokur-Kaplan D., Satariano W.A. The process of recovery from breast cancer for younger and older patients. Changes during the first year Cancer, 1990, 65, 1242-1254.

190. Watson M., Greer S., Young J., et al. Development of questionnaire of adjustment to cancer: the MAC scale. Psychol. Med. 1988, 18, 203-209.

191. Watson M., Greer S.,Rowden L., et al. Relationships between emotional control, adjustment to cancer and depression and anxiety in breast cancer patients. Psychol. Med. 1991. 21, 51-57.

192. Watson M., Ramires A. Psychological Factors in Cancer Prognosis in Cancer and Stress/ C.L. Cooper, M Watson (ed.), J. Willey Sons, 1991, pp. 47-71.

193. Watson M., Greer S., Pruyn J., Van Der Borne B. Locus of control and adjustment to cancer. Psychological Reports, 66, 1990, 39-48. 168

194. William R., True et al. Л twin study of genetic environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptom Arch. Gen. Psychiatry. 1993. Vol. 50. p. 257-264.

195. Worden J.M. The experience of recurrent cancer Ca. 1989. 39. 5. 305-310.

196. Yehuda R, McFarlane A.C. Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. American Journal Psychiatry. 1995; 152:1705-1713.

197. Zabora J., BrintzenhofeSzoc K., Curbow В., Hooker C Pianladosi S. The prevalence of psychological distress by cancer site. Baltimore, John Wiley Sons Ltd., 2001. <(М 169