Автореферат диссертации по теме "Психологические особенности пациентов с ишемической болезнью сердца, предрасположенных к паническим атакам"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи ООЭ4Ь^о г « ^

Гуреева Ирина Лазаревна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ К ПАНИЧЕСКИМ АТАКАМ

Специальность 19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

о.;.....'

Санкт-Петербург- 2009

003462876

Диссертация выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета.

Научный руководитель: кандидат психологических наук,

доцент Серебрякова Руслана Олеговна

Официальные оппоненты: доктор психологических наук,

профессор Соловьева Светлана Леонидовна

доктор психологических наук,

профессор Никольская Ирина Михайловна

Ведущая организация: Российский государственный

педагогический университет им. А. И. Герцена

Защита состоится «25» марта 2009 г. в у у часов на заседании совета Д 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д. 6, ауд. 227, факультет психологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Университетская наб., д. 7/9.

Автореферат разослан «. » ¿///у/2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор психологических наук, профессор у ' В. Д. Балин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования обусловлена высокой частотой встречаемости панических атак у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и недостаточным диапазоном исследований психологических характеристик в данной области.

Вейн А. М. и др. (1997) изучали личностные характеристики пациентов с паническими расстройствами с помощью клинического анализа преморбидных особенностей личности и психометрического изучения актуального эмоционально-личностного статуса. Личностный преморбид больных как с типичными проявлениями в пароксизме, так и с атипичными, характеризовался, по данным авторов, высокой насыщенностью тревожных черт.

Зиньковский А. К. и Юров И. Е. (2001) отмечают, что пациенты с преобладающей симптоматикой в виде панических приступов обнаружили высокий уровень алекситимии, психологически проявляющийся крайне низкой способностью к символизации и образному ассоциированию, общим обеднением фантазии, утилитарным способом мышления, тенденцией к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях.

Гиндикин В. Я. считает, что для больных с паническими атаками, во внеприступном периоде, более характерны страх и тревога, внутреннее напряжение, особая открытость, незащищенность, эмоциональная лабильность, тревожные сны с ранним пробуждением.

Маньков Ю. А. и Галик В. П. (1992) установили взаимосвязь эмоционального самочувствия и соматического состояния у обследованных ими пациентов. Самая высокая степень актуальной тревоги отмечалась у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Обследование личностных особенностей пациентов показало, что больные ИБС отличались высокой тревожностью, склонностью к депрессивным переживаниям.

Погосова И. А. (2000) отмечает, что по крайней мере, 2/3 симптомов панической атаки (ПА) отражают ощущения в вегетативной сфере, поэтому вегетативную дисрегуляцию рассматривают в качестве ведущего фактора патогенеза ПА. По данной причине в медицинской практике нередко возникают проблемы дифференциально-диагностического порядка, обусловленные тем, что соматические симптомы, входящие в структуру панического расстройства (ПР),

приводят или к гипердиагностике соматического заболевания или, напротив, перекрывая его симптоматику, к недооценке.

Феномены болевых ощущений в грудной клетке, приступы сердцебиения и другие кардиоваскулярные проявления могут являться характерными симптомами невротических расстройств: соматоформной вегетативной дисфункции, фобических, тревожных расстройств (панического расстройства) у больных как с измененными, так и с неизмененными коронарными артериями. Особенность состоит в том, что патологические болевые ощущения, вызванные ишемической болезнью сердца (ИБС), трудно отличить от психогенной боли, особенно потому, что они не бывают взаимоисключающими (Погосова И. А. 2000).

Каждый человек наделен определенным типом нервной системы, темперамента, ему присущи различные мировоззренческие установки и также человеку свойственна индивидуальная реакция на стрессовые ситуации. В связи с этим актуально выявление тех личностных черт, которые характерны для пациентов с патологией органов кровообращения с паническими атаками, чтобы определить направления психотерапевтического воздействия.

С учетом дефицита исследований в данной области, вышеуказанная проблема представляется не только актуальной, но и важной, так как запущенные панические расстройства могут приводить человека к социальной изоляции, к значительному снижению качества жизни, к депрессии и к ухудшению соматического состояния. Страхи и подавленность, обусловленные паническим расстройством, часто пытаются смягчить алкоголем или успокаивающими препаратами, которые, при излишнем применении, могут привести к злоупотреблению и возникновению алкогольной или лекарственной зависимости.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение психологических особенностей пациентов с ишемической болезнью сердца, имеющих склонность к паническим атакам.

Задачи исследования:

1. Выявить степень выраженности психопатологической симптоматики,

у обследуемых пациентов, и в частности тревожных проявлений.

2. Исследовать уровень субъективного контроля, смысложизненные

ориентации и установки личности у пациентов с ишемической

болезнью сердца.

3. Определить защитные формы поведения пациентов в жизненных

ситуациях и антистрессовые копинг-механизмы.

4. Определить и конкретизировать направления психологической

коррекции для пациентов с ишемической болезнью сердца.

Объект исследования - пациенты с ишемической болезнью сердца.

Предметом исследования являются психологические

особенности пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к паническим атакам.

Гипотезы исследования. В качестве гипотезы исследования выдвигается предположение, что паническим расстройствам сопутствуют следующие личностные особенности:

1. Иррациональные установки, при выраженности которых, личность преувеличивает значимость происходящего, демонстрируя неадаптивное мышление.

2. Смысложизненные ориентации, слабая выраженность которых, проявляется во внутренней пустоте и в жизненной неопределенности.

3. Уровень субъективного контроля, выявляющий в какой степени человек ощущает себя активным субъектом собственной деятельности, (интернальный тип контроля), а в какой - пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств (экстернальный тип контроля).

Методы исследования. Для решения поставленных задач исследования использовался следующий комплекс методик:

1. Для изучения особенностей протекания панических атак у каждого больного, была разработана специальная анкета, затрагивающая все ощущения пациента в ситуации приступа. В анкету вошли вопросы биографического характера и вопросы, затрагивающие непосредственно картину панического приступа пациента.

2. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (БСЬ-90-11)

3. Интегративный тест тревожности (ИТТ)

4. Методика «Иррациональные убеждения» А. Эллиса (вариант X. Кассинова и Э. Бергера)

5. Методика определения уровня субъективного контроля (УСК)

6. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО)

7. Методика Келермана-Плутчика «индекс жизненного стиля»

8. Методика «Копинг-тест Lazarus»

Научная новизна исследования. Новизна данной работы заключается в совершенствовании психологической диагностики личностных особенностей пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы, в частности уровня тревожности и психопатологической симптоматики, иррациональных установок и смысложизненных ориентаций личности. Также позволяет дифференцировать направления психологической коррекции для больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Установлены четкие и взаимосвязанные изменения параметров тревожных проявлений и психопатологической симптоматики, смысложизненных ориентаций, иррациональных убеждений, механизмов защиты и копинг-стратегий.

Научно-методологическую основу исследования составили биопсихосоциальная модель (Ю. М. Губачев, JI. И. Вассерман); принцип комплексного подхода (Б. Г. Ананьев); концепция личности как системы отношений (В. Н. Мясищев).

Достоверность и обоснованность результатов исследования и выводов обеспечены квалифицированно проведенным теоретическим анализом и систематизацией имеющихся научных данных, с применением научно-обоснованных методов и сочетанием количественного и качественного анализа. Данные, полученные по методикам, были обработаны в компьютерной программе SPSS 12, с использованием t-критерия Стьюдента и корреляционного анализа.

Теоретическая значимость заключается в том, что полученные в исследовании результаты углубляют теоретические представления о психосоматических соотношениях при заболеваниях сердечнососудистой системы, что является вкладом в развитие медицинской психологии.

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что полученные новые данные об особенностях личности пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к паническим атакам, позволят глубже понять механизмы взаимодействия личностных особенностей с психо- и соматогенными факторами, играющие немаловажную роль в этиопатогенезе панических расстройств. Результаты данной работы могут быть использованы в разработке комбинированной системы биопсихосоциальных методов лечения и

профилактики заболевания с учетом личностных особенностей индивида. Также данный материал можно использовать в курсах лекций для студентов психологических и медицинских факультетов.

Апробация работы. Результаты исследования были неоднократно доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с ишемической болезнью сердца, страдающих

паническими расстройствами, характерен высокий уровень психопатологической симптоматики, выражающийся в тревожно-фобических и депрессивных проявлениях.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими

атаками выражен экстернальный тип контроля, указывающий на заниженный уровень субъективного контроля над значимыми ситуациями, наблюдается пониженный уровень осмысленности жизни, неудовлетворенность своим существованием и отсутствие четкой жизненной установки. Имеется взаимосвязь между уровнем осмысленности жизни и уровнем тревожных проявлений.

3. Для пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими

атаками характерен высокий уровень иррациональных установок, выражающийся в негативном восприятии многих жизненных ситуаций, в завышенных требованиях к себе и к окружающим, в слабой фрустрационной толерантности и в низкой самооценке. Имеется взаимосвязь между неэффективными установками и уровнем выраженности тревоги.

4. У пациентов с ишемической болезнью сердца преобладают такие

механизмы психологической защиты как реактивное образование, регрессия и отрицание. Имеется связь между выраженностью тревожных проявлений и использованием таких механизмов защиты как интеллектуализация, регрессия, отрицание и реактивное образование.

5. Пациенты с ишемической болезнью сердца обнаруживают

проявление следующих копинг-стратегий: самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности. Имеется взаимосвязь между выраженностью тревожных проявлений и преобладанием таких копинг-механизмов как самоконтроль, бегство и конфронтация.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов, изложенных на 185 страницах компьютерного набора, содержит 8 таблиц, 7 диаграмм, 28 рисунков, указатель литературы, включающий 102 источника, из них 78 - на русском и 24 - на иностранных языках, и одно приложение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Первая глава представляет собой изложение теоретических и исторических подходов к изучению проблемы тревожно-фобических расстройств. Отдельно рассматриваются психологические теории формирования данных расстройств. Также освещены биопсихосоциальные механизмы формирования панических расстройств. Рассматривается проблема протекания сердечнососудистой патологии на фоне панических атак. Затронуты психосоматические аспекты, влияющие на формировании сердечнососудистых заболеваний.

Паническое расстройство (F 41.0) - это повторяющиеся, неожиданные и необъяснимые для самого индивида панические атаки. Панические атаки (ПА) - это внезапно, т. е. неожиданно возникающие состояния интенсивно переживаемой тревоги, которые сопровождаются множеством соматических и психических симптомов и чувством постоянной угрозы.

Современная наука рассматривает многие психические и соматические расстройства как заболевания, в происхождение которых вносят вклад разные причины или факторы - биологические, психологические и социальные, образуя биопсихосоциальную модель (Губачев Ю. М, 1994).

Среди доминирующих в литературе психологических концепций панических расстройств (ПР) можно выделить основные четыре теории: I. Когнитивные модели; II. Поведенческие или условно-рефлекторные теории; III. Экзистенциальные теории; IV. Психодинамические концепции.

1. Когнитивный подход ключом к эмоциональным расстройствам считает ложные представления человека о событиях, а не сами события (Beck А.Т., 1976, 1985).

2. Поведенческие концепции панических расстройств интерпретируют ПА как условную реакцию на интероцептивные стимулы (ощущения со стороны внутренних органов) (Вейн A.M. и др., 1997).

3. По мнению И. Ялома, представителя экзистенциальной психологии, первичная тревога вызвана попытками человека, сознательными или бессознательными, справиться с жестокими фактами жизни, с «данностями» существования (И. Ялом, 2005).

4. Согласно психодинамической концепции, панические атаки - это сигнал Эго об угрозе, которую представляют подавленные, неосознанные импульсы для психического равновесия.

С давних времен, многие эмоциональные реакции связывают с сердечной деятельностью. Так Ю.А. Маньков и В.П. Галик (1992) установили взаимосвязь между эмоциональным самочувствием и состоянием сердечно-сосудистой системы у обследованных ими пациентов. Самая высокая степень актуальной тревоги отмечалась у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Исходя из биопсихосоциального подхода в формировании ИБС, на ряду с биологическими факторами (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, избыточная масса тела, повышенный протромбин), участвуют психоэмоциональные и социальные факторы.

Вертоградова О.П. установила, что более чем у 2/3 больных ПА осложняются избегающим поведением - явлениями агорафобии. Выраженность избегающего поведения, как правило, зависит от интенсивности и частоты панических приступов.

Клинические наблюдения свидетельствуют о частом сочетании ПА с различными психогенными болевыми синдромами (Anderson DJ., 1984), что в значительной степени утяжеляет течение заболевания и затрудняет правильный выбор лечебной тактики.

Во второй главе изложена структура исследования, которая включает характеристику объекта и методов исследования.

Экспериментальное исследование психологических особенностей пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы осуществлялось в период 2004-2006 гг. на базе Государственного учреждения здравоохранения «Городская больница №32 г. Санкт-Петербурга».

В исследовании приняли участие 160 пациентов с ишемической болезнью сердца психосоматического отделения Городской больницы № 32 г. Санкт-Петербурга. Они были разделены на две группы:

1. Экспериментальная группа включала в себя 90 пациентов с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения с I функциональным классом 48 человек; со II функциональным классом 42 человека. Средняя длительность заболевания 8 лет. В качестве

сопутствующего заболевания диагностируется паническое расстройство. Степень выраженности панических расстройств большей части больных (66 чел.) соответствует средней степени тяжести. Легкая степень панического расстройства отмечена лишь у 24 человек.

2. Контрольную группу составили 70 пациентов с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения с I функциональным классом 39 человек; со II функциональным классом 31 человек. Средняя длительность заболевания 7 лет. Паническое расстройство не диагностируется.

Из анамнеза заболевания известно, что у пациентов первой группы паническое расстройство начало прогрессировать практически сразу после дебюта стенокардии, а затем возникали внезапно и непредсказуемо, 4 раза в месяц.

Из анкетных данных и из беседы с больными, обнаружено, что пациенты с ПР, постоянно испытывают тревогу ожидания очередного приступа, то есть находятся большую часть времени в эмоциональном напряжении, утяжеляя, тем самым, соматическое заболевание. При выходе на улицу испытывают беспокойство и волнение. Собственно приступ пациенты описывают как ощущение сильного страха разнообразного содержания (страх смерти, страх умственного помешательства и т.д.) и нереальности происходящего, на фоне которого, проявляются соматические симптомы (одышка, тахикардия, боль за грудиной, головокружение, дрожь, потливость, тошнота, слабость, приливы жара или озноба). С подобными состояниями справляются, чаще всего, с медицинской помощью. Исследуемые пациенты болезненно озабочены своим здоровьем и тщательно прислушиваются к своему физическому состоянию.

У многих пациентов первой группы в анамнезе отмечается наличие детских страхов (страх темноты, боязнь одиночества, застенчивость при публичных выступлениях). Сами больные отмечают у себя склонность верить в приметы и ритуалы, в роковые совпадения. В межличностных отношениях проявляют излишнюю требовательность, склонны перекладывать ответственность на окружающих людей. Также наблюдается сильная зависимость от близких им людей. Все испытуемые дееспособные граждане. Средний возраст в первой группе - 55 лет, женская половина пациентов составляет 60%, мужская 40%; средний возраст во второй группе - 56 лет, женщин -

55 %, мужчин - 45%. Состоят в зарегистрированном браке в первой группе - 72 %, во второй группе - 68 %, не состоят в браке в первой группе - 28%, во второй группе - 32%.

В третьей главе представлены основные результаты эмпирического исследования психологических характеристик пациентов с ишемической болезнью сердца. Результаты исследования уровня тревожности.

По показателям методики ИТТ выявлены статистически значимые различия во всех шкалах (р=0,001). В данной связи можно отметить, что тревожные проявления в первой группе существенно выше, чем во второй.

Рисунок 1. Выраженность тревожных проявлений в двух группах Условные обозначения: ряд 1 - больные с ИБС и ПА; ряд 2 - больные с ИБС без ПА.

Исходя из полученных результатов по методике ИТТ, можно сказать, что у пациентов первой группы тревожность является устойчивой индивидуальной характеристикой, уровень которой может повышаться или снижаться в зависимости от ситуации. В связи с этим у данной группы часто обнаруживаются эмоциональные нарушения, расстройства сна, ограничения социальных контактов, «хронические» страхи, проецируемые как на текущие события, так и на будущие. Также пациенты первой группы подвержены быстрой утомляемости, вялости и пассивности. Они могут непрерывно беспокоиться в отношении прогноза своего заболевания и неэффективности лечения.

Пациенты первой группы часто переживают чувство собственной беспомощности и бесполезности, ощущение надвигающейся катастрофы. Они во всем сомневаются и испытывают постоянную озабоченность. У пациентов второй группы средние значения почти не превышают нормального уровня тревожности. Поэтому здесь можно говорить об адаптивной тревоге, как о естественной и обязательной особенности активной деятельности человека. Пациенты данной группы адекватно оценивают свою жизненную ситуацию, а в частности состояние здоровья. Они не склонны преувеличивать или недооценивать тяжесть своего заболевания.

Результаты исследования психопатологической симптоматики.

В результате анализа средних значений с помощью (-критерия Стьюдента, по методике 8СЬ-90-Я, во всех шкалах выявлены статистически значимые различия (р=0,001), по шкале «враждебность» р=0,002. В данной связи можно отметить, что выраженность психопатологической симптоматики у пациентов с ИБС и ПА существенно выше, чем у пациентов с ИБС без ПА.

Проанализировав полученные данные, по данной методике, мы увидели, что в первой группе сильно выражены нарушения, называемые соматизацией. Жалобы больных фиксированы на телесном дискомфорте, который связан с кардиологической, гастроэнтерологической, неврологической и другими системами.

Пациенты оценивают свое соматическое здоровье очень низко, что может существенно ухудшать состояние эмоциональной сферы, формируя депрессивный фон. Они часто испытывают слабость, тошноту и головокружение, боли в сердце и в желудке. Такие интенсивные негативные ощущения могут быть как реально существующими симптомами, так и результатом отрицательного настроя. Также у пациентов первой группы сильно выражены такие симптомы, как обсессивно-компульсивные, депрессивные, тревожные, фобические. У данных пациентов определяются стойкие тревожно-фобические симптомы, такие как нервозность, беспричинный страх, напряжение и дрожь, а также приступы паники, ощущение опасности и иррациональных страхов. Они боятся открытых мест, поездок на транспорте, боятся оставаться одни.

У пациентов второй группы средние значения по шкале «соматизация» тоже высокие, но значительно ниже, чем в первой группе (р=0,001). Результаты, обнаруженные во второй группе, более реалистичны, т. к. соответствуют действительному состоянию

пациентов. В отношении других шкал, у больных второй группы результаты или соответствуют норме, или незначительно выше нормы.

Результаты исследования личностных факторов.

Анализ средних значений с помощью критерия Стьюдента, по методике УСК, выявил статистически значимые различия по всем шкалам, кроме параметра «интернальность здоровья». В результате чего, можно сказать, что у пациентов с ИБС и ПА сильнее выражен экстернальный тип контроля над соответствующими ситуациями. Особенно четко данный факт проявляется в первых четырех шкалах: «общая интернальность» (р=0,001), «интернальность в области достижений» (р=0,001), «интернальность в области неудач» (р=0,003), «интернальность в семейных отношениях» (р=0,002).

Исходя из полученных данных, по показателю «общая интернальность», можно сказать, что пациенты первой группы демонстрируют заниженный уровень субъективного контроля над значимыми ситуациями. Они зачастую не видят связи между своими действиями и происходящими в их жизни событиями. Другими словами, такие люди иногда плохо контролируют различные жизненные ситуации и полагают, что многое в жизни.: является результатом случая или действия других людей. Они склонны к пассивному образу жизни и к перекладыванию ответственности за себя и свои действия на внешние обстоятельства.

Рассматривая показатель «интернальность в области достижений», необходимо отметить, что данные пациенты не склонны считать, что добились сами тех успехов, которые у них есть. Напротив, они приписывают свои достижения и радости внешним обстоятельствам -везению, счастливой судьбе или помощи других людей, обнаруживая тем самым зависимость от внешних факторов и неспособность управлять положительными событиями своей жизни. Все это может существенно снижать веру в возможность достижения успеха собственными силами и тем самым занижая самооценку и самоуважение личности.

Показатель «интернальность в области неудач», у пациентов с ИБС и ПА, свидетельствует о недостаточно развитом чувстве субъективного контроля по отношению к отрицательным событиям. Данный факт может проявляется в склонности приписывать ответственность за свои жизненные неудачи другим людям и внешним обстоятельствам. Им трудно рассматривать свои неудачи как результат собственных ошибок,

которые потом можно принимать как опыт, предотвращая их повторение.

Результаты по шкале «интернальность в семейных отношениях» показывают, что пациенты с ИБС и ПА зачастую не считают себя ответственными за события в их семейной жизни. Другими словами возлагают ответственность за происходящие события на своего партнера или на стечение обстоятельств, тем самым лишая себя возможности быть активным участником в строительстве своего счастья.

Неверие в свои силы, в свою самостоятельность, в способность управлять своей жизнью, вызывают у человека ощущение неуверенности в завтрашнем дне, что может выливаться в тревожные проявления перед неизвестными событиями, которые предопределяют жизнь человека. Плохо развитое чувство ответственности за свою жизнь, у пациентов первой группы, оказывает влияние на формирование инфантильности в межличностных отношениях, в способе разрешения кризисных ситуаций, в отношении к своему здоровью.

Результаты исследования смысложизненных ориентаций.

Анализ средних значений по методике СЖО, выявил статистически значимые различия по всем шкалам методики (р=0,001). На основании этого, можно сказать, что у пациентов с ИБС и ПА уровень осмысленности жизни намного ниже, чем у пациентов с ИБС без ПА.

Полученные данные позволяют говорить о том, что пациенты первой группы плохо представляют себе свое будущее, имеют довольно расплывчатые цели, не могут четко увидеть те ориентиры, к которым нужно стремиться. Они не удовлетворены своим настоящим, не видят в своей жизни яркого интереса, смысла и эмоциональной насыщенности. Также нужно отметить, что данные пациенты ощущают чувство неудовлетворенности пройденным отрезком своей жизни. Жизнь, лишенная четкой установки, может представляться человеку бессмысленной и пустой. Низкий уровень осмысленности жизни и неверие в свои силы и возможности могут приводить к различным невротическим нарушениям, а также и к тревожным.

Показатель «общее осмысление жизни» в первой группе пациентов намного ниже, чем во второй. То есть пациенты первой группы менее осмысленно и осознанно воспринимают свою жизнь. Когда человек не знает, из чего черпать смысл своей жизни, могут возникать чувства

неопределенности и неизвестности, что в свою очередь, может стать причиной тревожных и депрессивных нарушений.

По показателю «цели в жизни» видно, что испытуемые с ИБС и ПА не достаточно целеустремленные люди, в свое будущее они заглядывают осторожно, с некоторым беспокойством, так как не имеют четкого плана и уверенности в завтрашнем дне.

Наименьшие результаты в первой группе отмечаются по шкале «процесс жизни». То есть сам процесс жизни воспринимается как не очень интересный, скучный и эмоционально не насыщенный, что может приводить к чувству неудовлетворенности своей жизнью, наполняя ее отрицательными эмоциями.

Также необходимо отметить шкалу «результативность жизни». Полученные результаты показывают, что пациенты первой группы низко оценивают продуктивность и осмысленность прожитой жизни. Они не удовлетворены пройденным отрезком жизненного пути, своей самореализацией, своими достижениями.

Показатель «локус контроль-Я» свидетельствует о том, что пациенты первой группы не считают себя сильной личностью, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о ее смысле. Иными словами, данные пациенты не достаточно верят в свои силы, чтобы контролировать события собственной жизни.

По шкале «локус контроля-жизнь или управляемость жизни» получается, что пациенты первой группы склонны воспринимать жизнь как нечто неподвластное сознательному контролю. Они часто занимают пассивную позицию в каких-либо жизненных ситуациях.

Из вышеизложенного можно заключить, что пациенты первой группы занимают пассивную жизненную позицию и плохо различают в своем прошлом, настоящем и будущем источник смысла жизни.

У пациентов второй группы все показатели превышают 75 %. То есть данные пациенты осознанно воспринимают свою жизнь и видят в ней смысл, имеют ясные цели в будущем, считают процесс своей жизни интересным и захватывающим, а также с удовлетворением оглядываются в прошлое. Они убеждены в том, что обладают достаточной свободой выбора, что человек способен контролировать свою жизнь и строить ее в соответствии со своими целями. Результаты исследования иррациональных убеждений личности.

Анализ средних значений, по методике «Иррациональные убеждения» А. Эллиса (вариант X. Кассинова и Э. Бергера), выявил

статистически значимые различия по всем шкалам методики (р=0,001). На основании этого, можно сказать, что в группе пациентов с ИБС и ПА уровень выраженности иррациональных убеждений намного выше, чем у пациентов с ИБС и ПА.

Иррациональные убеждения

¡2 40 о о

а X то о.

■ Ряд1 □ Ряд2

Рисунок 2. Выраженность иррациональных установок у пациентов двух групп

Условные обозначения: ряд 1 - больные с ИБС и ПА; ряд 2 -больные с ИБС без ПА.

Учитывая полученные данные, можно заметить, что пациенты первой группы воспринимают многие жизненные события негативно, преувеличивая их трагичность и значимость. Напротив, пациенты второй группы избегают преувеличивать значимость неприятных ситуаций, так как, по их оценке, такие ситуации хоть и причиняют беспокойство, но ни одна из них не является катастрофичной. Они стараются жить, испытывая удовольствие от жизненного процесса, в то время как пациенты первой группы предъявляют к себе завышенные требования, стремятся быть абсолютно совершенными и успешными. Поскольку такой абсолютизм невозможен, люди с подобными притязаниями склонны к появлению чувства неполноценности и чувства страха перед неудачей, что часто приводит к различным

фобиям. Кроме того, пациенты первой группы очень требовательно относятся к окружающим, и если те не оправдывают их ожиданий, то незамедлительно подвергаются жесткому осуждению. Такое поведение иррационально, поскольку не существует абсолютных стандартов истинного поведения, и все люди допускают ошибки. Исходя из вышеизложенного, закономерным является тот факт, что у пациентов с паническими атаками низкие значения фрустрационной толерантности и самооценки.

Рассматривая каждую шкалу в отдельности видно, что самый низкий показатель у пациентов первой группы, отмечается по шкале «катастрофизация». Данные обследуемые склонны многие жизненные события сильно драматизировать и преувеличивать их влияние на свою судьбу. Они часто ставят свое счастье в зависимость от внешних ситуаций, что может привести к подавленности, тревожности и неудовлетворенности.

Показатель «долженствование в отношении себя» свидетельствует, что пациенты первой группы стремятся быть абсолютно компетентными, совершенными и успешными. Такое поведение иллюстрирует гонку за навязанными идеалами, отдаляет человека от самого себя, от своей индивидуальности и не дает ему жить собственной жизнью.

Показатели по шкале «долженствование в отношении других» указывает на стойкое убеждение у пациентов первой группы, что окружающие должны вести себя по единому идеальному образцу, и если этого не происходит, то они заслуживают наказания. Люди не застрахованы от ошибок и совершают их. Такой подход, сопровождаемый постоянными мыслями о недостойном поведении окружающих, может привести к эмоциональным нарушениям.

Показатели по шкале «низкая фрустрационная толерантность», демонстрируют у пациентов первой группы, низкую устойчивость к изменениям окружающего мира, к стрессам и нежелательным событиям. Это является следствием выраженности вышеописанного подхода. Когда человек склонен смотреть на мир через призму трагичности и фатальности, когда требует от себя и от других абсолютной безупречности, то многие внешние события будут восприниматься как безвыходные и катастрофичные, с которыми справиться очень трудно. Любая ригидность, телесная или мысленная, являет собой некое неблагополучие, что существенно снижает сопротивляемость организма к воздействию окружающей среды.

Показатель по шкале «самооценка» свидетельствует об обесценивании себя пациентами первой группы. Обязанностью быть абсолютно идеальными, данные пациенты обрекли себя на постоянные разочарования, вследствие своего несоответствия идеалу. Это может вызвать у них ощущение собственной никчемности и неполноценности.

Из вышеизложенного можно заключить, что у пациентов первой группы достаточно сильно выражены иррациональные установки, что может приводить их к серьезной дезадаптации в окружающей среде и декомпенсации имеющихся патологических состояний. Результаты исследования механизмов психологической защиты личности.

Анализ средних значений по методике ИЖС, выявил статистически значимые различия только по двум шкалам: «отрицание» и «регрессия». Результаты по шкале «отрицание» достоверно выше у пациентов с ИБС без ПА. В результате чего, можно сказать, что данная защита у них выражена сильнее. Данный факт может означать, что пациенты второй группы склонны отвергать те обстоятельства, которые вызывают фрустрацию и тревогу. В таком случае можно говорить о том, что больные не воспринимают информацию о возможных трагических последствиях, которые им грозят в связи с их заболеванием. Большая часть больных второй группы живет, не зацикливаясь на страшных последствиях, стараясь активно лечиться сегодня, чтобы прогноз на завтра был благоприятным. Напротив, пациенты первой группы предпочитают уделять больше внимания тревоге о последствиях своего заболевания, нежели активным мероприятиям, направленным непосредственно на болезнь.

Показатель по шкале «регрессия» достоверно выше в первой группе пациентов. Акцентируя внимания на своих страхах и опасениях по поводу своего будущего, приводит пациентов первой группы, к соответствующему поведению, такому как избегание адекватной социальной жизни. Пациенты второй группы стараются не прибегать к детским формам поведения, напротив их поведенческие реакции соответствуют мышлению взрослого человека, что выражается в оптимальных и целенаправленных действиях по устранению фрустрирующих факторов.

Психологическая защита «реактивное образование» обнаруживает самые высокие результаты в обеих группах. Данный факт может означать, что больные с ИБС предотвращают выражение неприятных

мыслей, чувств и поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений.

Результаты исследования копинг-поведешш личности.

Анализ средних значений копинг-механизмов, выявил статистически значимые различия по следующим шкалам: «самоконтроль», «поиск социальной поддержки», «принятие ответственности», «бегство». Из чего можно заключить, что пациенты первой группы достоверно чаще используют копинг-стратегии. Данное обстоятельство можно объяснить снижением психофизиологических ресурсов организма под воздействием различных стрессоров в виде кардиологического заболевания и повышенной тревожности. В связи с тем, что постоянное чувство тревоги и приступы страха вызывают у пациентов первой группы дискомфорт и напряжение, они склонны держать свои чувства и действия под контролем. Также данные пациенты нуждаются в поддержке окружающих людей, а особенно специалистов, так как чувствуют себя более уверенно и вероятно страх одиночества и смерти притупляется. Пациенты первой группы имеют тенденцию к самообвинениям, так как часто упрекают себя после очередного панического приступа. Они склонны, во многих ситуациях, занимать позицию избегающего поведения, надеясь на спонтанное разрешение проблем. Результаты корреляционного анализа.

Материалы исследования были обработаны с -помощью корреляционного анализа.

Выявлены следующие взаимосвязанные изменения полученных параметров:

1. Между тревожностью и психопатологической симптоматикой. В

вышеназванной связи обращает на себя внимание тот факт, что чем ниже тревожные проявления, тем меньше соматических проявлений (р<0,05) и навязчивостей (р<0,05), тем продуктивнее межличностное общение (р<0,01), так как снижаются депрессивные проявления (р<0,01), которые мешают полноценной жизни в обществе.

2. Между смысложизненными ориентациями и тревожными

проявлениями. Данная связь указывает на то, что чем реже у пациентов возникает желание наполнить свою жизнь интересными событиями (р<0,05), адекватными целями (р<0,05) и позитивным настроем (р<0,01), тем чаще их беспокоят расстройства сна, напряжение, беспокойство, усталость и вялость.

3. Между иррациональными установками и тревожностью. Здесь

обращает на себя внимание тот факт, что чем ниже баллы по шкалам методики «иррациональные убеждения», что соответствует сильной выраженности установок, тем выше эмоциональный дискомфорт (р<0,05), сильнее астенический (р<0,05) и фобический (р<0,01) компоненты тревожности, тем ярче выражены тревожная оценка перспективы (р<0,05) и общая тревожность (р<0,01). Другими словами можно сказать, что чем больше спектр событий, которые индивид оценивает негативно, преувеличивая их трагичность и значимость, тем чаще возникают эмоциональные расстройства, страхи, усталость, нарушения сна, тем сильнее неудовлетворенность жизненной ситуацией.

4. Между тревожными проявлениями и МПЗ. Данная корреляционная

связь указывает на интересное обстоятельство, чем ниже тревожность, тем слабее проявляются такие защиты как «регрессия» (р<0,01) и «реактивные образования» (р<0,05). Другими словами, чем ниже у пациента обеспокоенность и напряжение, тем реже личность стремится избежать тревожных проявлений путем перехода на более ранние стадии развития либидо или путем преувеличенного развития противоположных стремлений.

5. Между тревожностью и копинг-механизмами. Обращает на себя

внимание, что чем ниже тревожные проявления, тем менее активны такие неконструктивные копинг-механизмы как бегство (р<0,05) и конфронтация (р<0,05). Другими словами, чем меньше человек тревожится, тем реже он прикладывает усилия, направленные на избегание проблем и реже использует агрессивные способы по изменению ситуации.

6. Между показателями уровня субъективного контроля и МПЗ. Данная

связь свидетельствует о том, что чем ниже интернальность у личности, тем сильнее выражены такие защиты как регрессия (р<0,05) и проекция (р<0,05). Другими словами, чем ниже уровень субъективного контроля над любыми значимыми ситуациями, чем меньше уверенности у человека в том, что он может управлять ходом развития событий, тем чаще пациент проецирует свои неприемлемые и травмирующие мысли и личностные особенности на других людей, тем сильнее выражено стремление избегать конфликтные ситуации путем перехода на более ранние стадии развития либидо.

Четвертая глава посвящена обсуждению результатов исследования и обоснованию выводов на основе собранных данных.

Результаты исследования выявили у пациентов с ИБС и ПА высокий уровень тревожности и психопатологической симптоматики, проявляющиеся в наличие обеспокоенности и напряжении. У данных пациентов выражены эмоциональные, вегетативные, обсессивно-компульсивные, фобические и соматические расстройства.

Также необходимо отметить, что у пациентов первой группы обнаруживаются иррациональные идеи и ценности, которые полны суеверия и бессмысленны. Неадаптивные установки проявляются в склонности воспринимать многие жизненные события негативно, преувеличивая их трагичность и значимость. Такие пациенты предъявляют к себе завышенные требования, стремятся быть абсолютно совершенными и успешными, люди с подобными притязаниями склонны к появлению чувства неполноценности и чувства страха перед неудачей, что часто приводит к различным фобиям. Необходимо отметить еще, что пациенты первой группы очень требовательно относятся к окружающим, ожидая - от них идеального поведенческого образца, что зачастую приводит к многочисленным разочарованиям. Также у пациентов с ИБС и ПА обнаруживается низкая устойчивость к изменениям окружающей среды, к стрессовым и конфликтным ситуациям. -г;

Обращает на себя внимание, наличие у пациентов первой группы экзистенциальных, духовных проблем, проявляющиеся в низком осмыслении своей жизни и неудовлетворенности самореализацией. Пациенты первой группы плохо себе представляют свое будущее, имеют в наличие достаточно расплывчатые цели, они не могут четко увидеть направляющие ориентиры, к которым нужно стремиться и которые помогают человеку найти свое место на земле. Жизнь лишенная четкой структуры, может представляться человеку бессмысленной и пустой. Такие люди не достаточно удовлетворены своим настоящим. Они не видят в своей жизни яркого интереса, смысла и эмоциональной насыщенности. Также нужно отметить, что данные пациенты ощущают чувство неудовлетворенности своим пройденным отрезком жизни.

Необходимо отметить, что пациенты с ИБС и ПА склонны к экстернальному типу субъективного контроля. Они не считают себя способными контролировать жизненные события, полагая, что многое

в судьбе предопределено. Такие пациенты склонны приписывать ответственность за важные события, происходящие в их жизни, другим людям или внешним обстоятельствам.

В заключении необходимо отметить, что проведенное исследование помогло выявить особый взгляд у пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими атаками на свою жизнь, через призму субъективного ощущения опасности, бессмысленности и зависимости от внешних обстоятельств.

Таким образом, вышеизложенный материал позволяет определить следующие психотерапевтические мишени:

1. Идентифицировать у пациента малоадаптивные и вызывающие

проблемы мысли и установки и помочь заменить данные стереотипы мышления на более реалистичные и продуктивные, способствующие активной и свободной жизни.

2. Помочь пациенту заполнить экзистенциальный вакуум смыслом и

интересом, увидеть перспективу своей жизни, почувствовать удовлетворенность прожитым отрезком жизни и научиться использовать его как ценный опыт.

3. Способствовать развитию у пациента самостоятельности,

ответственности за себя и за свою жизнь, представления о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы строить и контролировать свою судьбу.

Полученные данные подчеркивают сложность проблемы изучения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с паническими расстройствами, а также акцентируют роль всестороннего и комплексного подхода к лечению людей.

Результаты работы могут быть использованы в разработке комбинированной системы биопсихосоциальных методов лечения и профилактики заболевания с учетом личностных особенностей индивида.

Выводы:

1. Пациенты с ишемической болезнью сердца, предрасположенные к паническим атакам, характеризуются достоверно более высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности по сравнению с пациентам без панических атак. Тревожность у пациентов с паническими атаками является устойчивой индивидуальной характеристикой и проявляется в эмоциональных нарушениях,

расстройствах сна, ограничениях социальных контактов, в хронических страхах, проецируемых как на текущие события, так и на будущие. Выявленные тревожные характеристики личности у больных с паническими расстройствами повышают их уязвимость в стрессовых ситуациях и расширяют спектр угрожающих событий.

2. Пациенты с ишемической болезнью сердца, склонные к паническим

атакам, характеризуются достоверно более выраженной психопатологической симптоматикой по сравнению с пациентами без панических атак, проявляющейся, прежде всего, в тревожно-фобических, депрессивных и соматических симптомах. Выявленные психопатологические симптомы у пациентов с паническими атаками свидетельствуют о наличии глубинных личностных нарушениях и интенсивности переживаемого дистресса.

3. У пациентов с ишемической болезнью сердца, предрасположенных к

паническим атакам, преобладает экстернальный тип субъективного контроля, характеризующийся субъективными представлениями о собственной неспособности к тщательному и продолжительному контролю значимых событий своей жизни. Пациенты с паническими атаками чаще используют механизмы защиты (регрессию и проекцию), не способствующие развитию интернальных качеств личности. Обнаруженные личностные особенности у пациентов с паническими атаками указывают на слабую устойчивость личности в любой проблемной ситуации, в силу своей пассивности и зависимости от внешних факторов.

4. Пациенты с ишемической болезнью сердца и паническими атаками

характеризуются более низким уровнем осмысленности жизни по сравнению с больными без панических атак, что проявляется в неудовлетворенности своим существованием (прошлым и настоящим) и в отсутствии четких жизненных ориентиров. Недостаточное осмысление своей жизни, в свою очередь, усиливает тревожные проявления, вызывая у пациентов с паническими атаками беспокойство и напряжение, эмоциональный дискомфорт и быструю утомляемость.

5. В группе пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к

паническим атакам, обнаружен достоверно более высокий уровень выраженности иррациональных установок (катастрофизация, долженствование в отношении себя и других, низкая фрустрационная толерантность, самооценка) по сравнению с

больными без панических атак, проявляющийся в неадекватных представлениях об окружающем мире и о самом себе, склонности к драматизации, в снижении устойчивости к стрессовым ситуациям. Выявленные установки пациентов с паническими атаками снижают устойчивость личности в любой фрустрирующей ситуации, способствуют усилению чувства неполноценности и страха перед трудными ситуациями и ведут к дезадаптации в окружающей среде.

6. У пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими

атаками преобладают такие механизмы психологической защиты как регрессия и реактивное образование, проявляющиеся в стремлении снизить тревожность путем перехода на более ранние стадии развития личности и в предотвращении выражений неприятных мыслей, чувств и поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Обнаружено, что тревожность оказывает влияние на степень активности механизмов защиты (регрессия и реактивное образование), способствуя, тем самым, изменению восприятия человеком действительности и самого себя.

7. Пациенты с ишемической болезнью сердца чаще используют такие

копинг-стратегии как самоконтроль, поиск социальной поддержки и принятие ответственности, что, возможно, способствует формированию адаптивного поведения. В группе пациентов с ишемической болезнью сердца склонных к паническим атакам обнаружены взаимосвязи между тревогой и копинг-механизмами, указывающие как низкая тревожность и благоприятный эмоциональный фон, уменьшают возможность использования неконструктивных копинг-стратегий (бегство и конфронтация).

8. На основании полученных результатов можно выделить направления

психотерапевтических воздействий для пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом их личностных особенностей, а именно, коррекция должна быть направлена:

• на нивелирование тревожных проявлений у всех обследуемых пациентов с ишемической болезнью сердца, применяя комплекс психорегулирующих тренировок.

• на коррекцию иррациональных установок и смысложизненных ориентаций у пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к паническим атакам.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1.Гуреева И. JI. Психологические особенности кардиологических больных с предрасположенностью к паническим расстройствам. //Материалы научно-практической конференции «Ананьевские чтения 2006» / под ред. Л. А. Цветковой - СПб.: Издательство С. Петербургского университета 2006. С. 370-371.

2. Гуреева И. JI. Психопатологические проявления у кардиологических

больных.//Материалы научно-практической конференции «Ананьевские чтения 2007» / под ред. J1. А. Цветковой - СПб.: Издательство С. Петербургского университета 2007. С. 518-519.

3. Гуреева И. JI. О влиянии личностных особенностей

кардиологических больных на формирование панических расстройств. // Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. №::27 (61): Аспирантские тетради: Научный журнал. - СПб., 2008. — С. 380 -385.

4. Гуреева И. JI. Личностные особенности кардиологических больных с

паническим расстройством. // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Серия 12, выпуск 3: Научно - теоретический журнал -СПб., 2008.-С. 487-491.

5. Серебрякова Р. О., Гуреева И. Л. Смысложизненные установки

пациентов с сердечно-сосудистой патологией. // Психологические проблемы самореализации личности. Вып. 12 / Под ред. Л.А. Коростылевой. - СПб.: Изд-во С.-Петербургского ун-та, 2008. С. 196 - 205.

Подписано в печать 26.12.2008г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 1072.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http:// www.lemaprint.ru

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Гуреева, Ирина Лазаревна, 2009 год

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Общая характеристика тревожных и фобических расстройств.

1.2 Биопсихосоциальные механизмы формирования панических атак.

1.3 Психологические теории развития панических атак.

1.4 Связь личностной организации с тревожными проявлениями.

1.5 Панические расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1.6 Панические атаки и другие заболевания.

Глава 2. Организация экспериментально-психологического исследования.

2.1 Характеристика материала экспериментально-психологического исследования.

2.2 Методы экспериментально-психологического исследования.

Глава 3. Результаты экспериментально-психологического исследования.

3.1 Результаты исследования уровня тревожности.

3.2 Результаты исследования психопатологической симптоматики.

3.3 Результаты исследования личностных факторов.

3.4 Результаты исследования смысложизненных ориентаций.

3.5 Результаты исследования иррациональных убеждений личности.

3.6 Результаты исследования механизмов психологической защиты и совладающего поведения личности.

3.7 Результаты корреляционного анализа.

Глава 4. Обсуждение результатов экспериментально-психологического исследования.

4.1 Сравнительный анализ структуры взаимосвязей между показателями тревожности и психопатологической симптоматики.

4.2 Сравнительный анализ структуры взаимосвязей между показателями смысложизненных ориентаций и тревожных проявлений.

4.3 Сравнительный анализ структуры взаимосвязей между показателями иррациональных установок и тревожных проявлений.

4.4 Сравнительный анализ структуры взаимосвязей между показателями тревожности и механизмов психологической защиты (МПЗ).

4.5 Сравнительный анализ структуры взаимосвязей между показателями тревожности и копинг-механизмов.

4.6 Сравнительный анализ структуры взаимосвязей между показателями уровня субъективного контроля и МПЗ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологические особенности пациентов с ишемической болезнью сердца, предрасположенных к паническим атакам"

В медицинской практике часто встречаются пациенты с различными соматическими заболеваниями, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, у которых периодически возникают приступы паники, ухудшающие психологическое состояние человека и усиливающие тяжесть течения соматического заболевания.

Паническое расстройство (F 41.0) - это повторяющиеся, неожиданные и необъяснимые для самого индивида панические приступы. Панические атаки -неожиданно возникающие состояния интенсивно переживаемой тревоги, которые сопровождаются множеством соматических и психических симптомов и чувством постоянной угрозы (Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. 1997).

Панический приступ настигает человека в обычных повседневных ситуациях, не предрасполагающих к развитию тревоги, иногда далее во время сна. Поскольку приступ сопровождается пугающими физическими симптомами и нарушениями восприятия, пациенты часто думают, что у них развился настоящий сердечный приступ или другая опасная для жизни болезнь, а также опасаются утратить контроль над собой или лишиться рассудка (Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Васюк Ю.А. 1994).

По крайней мере, 2/3 симптомов панической атаки (ПА) отражают ощущения в вегетативной сфере, поэтому вегетативную диерегуляцию рассматривают в качестве ведущего фактора патогенеза ПА. По данной причине в медицинской практике нередко возникают проблемы дифференциально-диагностического порядка, обусловленные тем, что соматические симптомы, входящие в структуру панического расстройства (ПР), приводят или к гипердиагностике соматического заболевания или, напротив, перекрывая его симптоматику, к недооценке.

Феномены болевых ощущений в грудной клетке, приступы сердцебиения и другие кардиоваскулярные проявления могут являться характерными симптомами невротических расстройств: соматоформной вегетативной дисфункции, фобических, тревожных расстройств (панического расстройства) у больных как с измененными, так и с неизмененными коронарными артериями. Особенность состоит в том, что патологические болевые ощущения, вызванные ишемической болезнью сердца (ИБС), трудно отличить от психогенной боли, особенно потому, что они не бывают взаимоисключающими (Погосова И.А. 2000).

Современная наука рассматривает многие психические и соматические расстройства, как заболевания, в происхождение которых вносят вклад разные причины и факторы — биологические, психологические и социальные, образуя тем самым биопсихосоциальную модель болезни (Губачев Ю. М, 1994). В данном случае могут иметь место биохимические и гормональные изменения в организме человека; вегетативные и эмоциональные нарушения; недостаточная социальная защищенность людей в стрессогенных условиях современной жизни (Гиндикин В. Я. 2000).

Каждый человек наделен определенным типом нервной системы, темперамента, ему присущи различные мировоззренческие установки и также человеку свойственна индивидуальная реакция на стрессовые ситуации. В связи с этим актуально и не маловажно выявление тех личностных черт, которые характерны для пациентов с патологией органов кровообращения склонных к паническим атакам, чтобы определить направления психотерапевтического воздействия.

Панические расстройства исследовались многими авторами на предмет их этиологии и патогенеза, однако к единому мнению пока не пришли (Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. 1998, Гринберг Дж. 2004).

Диапазон исследований психологических характеристик больных с патологией сердечно-сосудистой системы с ПА не такой обширный, и результаты неоднозначные, одни авторы считают, что возникновение панических атак у таких больных связано с гормональной перестройкой в организме и с психогенными факторами (Вейн А. М. 1997, Погосовой И. А. 2000, Юров И.Е., 2000), другие авторы предполагают, что в формировании данного заболевания играет роль конституциональный фактор (Ульянова Л.А., 1976; Шхвацабая И.К., Храмелишвили В.В., 1985).

Учитывая дефицит исследований в данной области, вышеуказанная проблема представляется не только актуальной, но и важной, так как запущенные панические расстройства могут приводить человека к социальной изоляции, к значительному падению качества жизни, к депрессии и к ухудшению соматического состояния. Страхи и подавленность, обусловленные паническим расстройством, часто пытаются смягчить алкоголем или успокаивающими препаратами, которые, при излишнем применении, могут привести к злоупотреблению и возникновению алкогольной или лекарственной зависимости.

Исходя из актуальности вышеизложенной проблемы, целью нашего исследования явилось изучение психологических особенностей пациентов с ишемической болезнью сердца, имеющих склонность к паническим атакам. В связи с целью исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить степень выраженности психопатологической симптоматики, у обследуемых пациентов, и в частности тревожных проявлений.

2. Исследовать уровень субъективного контроля, смысложизненные ориентации и установки личности у пациентов с ишемической болезнью сердца.

3. Определить защитные формы поведения пациентов в жизненных ситуациях и антистрессовые копинг-механизмы.

4. Конкретизировать направления психологической коррекции для пациентов с ишемической болезнью сердца.

В соответствии с целью и задачами нами был подобран комплекс методик, который изложен во второй главе.

В качестве гипотезы исследования выдвигается предположение, что паническим расстройствам сопутствуют следующие личностные особенности:

1. Иррациональные установки, при выраженности которых, личность преувеличивает значимость происходящего, демонстрируя неадаптивное мышление.

2. Смысложизненные ориентации, слабая выраженность которых, проявляется во внутренней пустоте и в жизненной неопределенности.

3. Уровень субъективного контроля, выявляющий, в какой степени человек ощущает себя активным субъектом собственной деятельности, (интернальный тип контроля), а в какой -пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств (экстернальный тип контроля).

Экспериментальное исследование осуществлялось в период 2004-2006 гг. на базе Государственного учреждения здравоохранения «Городская больница №32 г. Санкт-Петербурга». Было исследовано 160 пациентов с ишемической болезнью сердца психосоматического отделения больницы. Экспериментальная группа включала в себя пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими расстройствами (90 человек), в контрольную группу вошли пациенты с ишемической болезнью сердца без панических расстройств (70 человек).

Новизна данной работы заключается в совершенствовании психологической диагностики личностных особенностей пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности уровня тревожности и психопатологической симптоматики, иррациональных установок и смысложизненных ориентации личности. Также позволяет дифференцировать направления психологической коррекции для пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы. Установлены четкие и взаимосвязанные изменения параметров тревожных проявлений и психопатологической симптоматики, смысложизненных ориентации, иррациональных убеждений, механизмов защиты и копинг-стратегий.

Научно-методологическую основу исследования составили биопсихосоциальная модель (Ю. М. Губачев, Л. И. Вассерман); принцип комплексного подхода (Б. Г. Ананьев); концепция личности как системы отношений (В. Н. Мясищев).

Теоретическая значимость заключается в том, что полученные в исследовании результаты углубляют теоретические представления о психосоматических соотношениях при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, что является вкладом в развитие медицинской психологии.

Практическая значимость исследования обусловлена тем, что полученные новые данные об особенностях личности пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к паническим атакам, позволят глубже понять механизмы взаимодействия личностных особенностей с психо-и соматогенными факторами, играющие немаловажную роль в этиопатогенезе панических расстройств. Результаты данной работы могут быть использованы в разработке комбинированной системы биопсихосоциальных методов лечения и профилактики заболевания с учетом личностных особенностей индивида. Также данный материал можно использовать в курсах лекций для студентов психологических и медицинских факультетов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для пациентов с ишемической болезнью сердца, страдающих паническими расстройствами, характерен высокий уровень психопатологической симптоматики, выражающийся в тревожно-фобических и депрессивных проявлениях.

2. У пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими атаками выражен экстернальный тип контроля, указывающий на заниженный уровень субъективного контроля над значимыми ситуациями, наблюдается пониженный уровень осмысленности жизни, неудовлетворенность своим существованием и отсутствие четкой жизненной установки. Имеется взаимосвязь между уровнем осмысленности жизни и уровнем тревожных проявлений.

3. Для пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими атаками характерен высокий уровень иррациональных установок, выражающийся в негативном восприятии многих жизненных ситуаций, в завышенных требованиях к себе и к окружающим, в слабой фрустрационной толерантности и низкой самооценке. Имеется взаимосвязь между неэффективными установками и уровнем выраженности тревоги.

4. У пациентов с ишемической болезнью сердца преобладают такие механизмы психологической защиты как реактивное образование, регрессия и отрицание. Имеется связь между выраженностью тревожных проявлений и использованием таких механизмов защиты как интеллектуализация, регрессия, отрицание и реактивное образование.

5. Пациенты с ишемической болезнью сердца обнаруживают проявление следующих копинг-стратегий: самоконтроль, поиск социальной поддержки, принятие ответственности. Имеется взаимосвязь между выраженностью тревожных проявлений и преобладанием таких копинг-механизмов как самоконтроль, бегство и конфронтация.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

Результаты исследования позволяют нам сделать следующие выводы:

1. Пациенты с ишемической болезнью сердца, предрасположенные к паническим атакам, характеризуются достоверно более высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности по сравнению с пациентам без панических атак. Тревожность у пациентов с паническими атаками является устойчивой индивидуальной характеристикой и проявляется в эмоциональных нарушениях, расстройствах сна, ограничениях социальных контактов, в хронических страхах, проецируемых как на текущие события, так и на будущие. Выявленные тревожные характеристики личности у больных с паническими расстройствами повышают их уязвимость в стрессовых ситуациях и расширяют спектр угрожающих событий.

2. Пациенты с ишемической болезнью сердца, склонные к паническим атакам, характеризуются достоверно более выраженной психопатологической симптоматикой по сравнению с пациентами без панических атак, проявляющейся, прежде всего, в тревожно-фобических, депрессивных и соматических симптомах. Выявленные психопатологические симптомы у пациентов с паническими атаками свидетельствуют о наличии глубинных личностных нарушениях и интенсивности переживаемого дистресса.

3. У пациентов с ишемической болезнью сердца, предрасположенных к паническим атакам, преобладает экстернальный тип субъективного контроля, характеризующийся субъективными представлениями о собственной неспособности к тщательному и продолжительному контролю значимых событий своей жизни. Пациенты с паническими атаками чаще используют механизмы защиты (регрессию и проекцию), не способствующие развитию интернальных качеств личности. Обнаруженные личностные особенности у пациентов с паническими атаками указывают на слабую устойчивость личности в любой проблемной ситуации, в силу своей пассивности и зависимости от внешних факторов.

4. Пациенты с ишемической болезнью сердца и паническими атаками характеризуются более низким уровнем осмысленности жизни по сравнению с больными без панических атак, что проявляется в неудовлетворенности своим существованием (прошлым и настоящим) и в отсутствии четких жизненных ориентиров. Недостаточное осмысление своей жизни, в свою очередь, усиливает тревожные проявления, вызывая у пациентов с паническими атаками беспокойство и напряжение, эмоциональный дискомфорт и быструю утомляемость.

5. В группе пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к паническим атакам, обнаружен достоверно более высокий уровень выраженности иррациональных установок (катастрофизация, долженствование в отношении себя и других, низкая фрустрационная толерантность, самооценка) по сравнению с больными без панических атак, проявляющийся в неадекватных представлениях об окружающем мире и о самом себе, склонности к драматизации, в снижении устойчивости к стрессовым ситуациям. Выявленные установки пациентов с паническими атаками снижают устойчивость личности в любой фрустрирующей ситуации, способствуют усилению чувства неполноценности и страха перед трудными ситуациями и ведут к дезадаптации в окружающей среде.

6. У пациентов с ишемической болезнью сердца и паническими атаками преобладают такие механизмы психологической защиты как регрессия и реактивное образование, проявляющиеся в стремлении снизить тревожность путем перехода на более ранние стадии развития личности и в предотвращении выражений неприятных мыслей, чувств и поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Обнаружено, что тревожность оказывает влияние на степень активности механизмов защиты регрессия и реактивное образование), способствуя, тем самым, изменению восприятия человеком действительности и самого себя.

7. Пациенты с ишемической болезнью сердца чаще используют такие копинг-стратегии как самоконтроль, поиск социальной поддержки и принятие ответственности, что, возможно, способствует формированию адаптивного поведения. В группе пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к паническим атакам, обнаружены взаимосвязи между тревогой и копинг-механизмами, указывающие как низкая тревожность и благоприятный эмоциональный фон, уменьшают возможность использования неконструктивных копинг-стратегий (бегство и конфронтация).

8. На основании полученных результатов можно выделить направления психотерапевтических воздействий для пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом их личностных особенностей, а именно, коррекция должна быть направлена:

• на нивелирование тревожных проявлений у всех обследуемых пациентов с ишемической болезнью сердца, применяя комплекс психорегулирующих тренировок.

• на коррекцию иррациональных установок и смысложизненных ориентаций у пациентов с ишемической болезнью сердца, склонных к паническим атакам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Гуреева, Ирина Лазаревна, Санкт-Петербург

1. Аверкина Н. А. Коморбидность панических атак с болевым синдромом Автореф.дис., канд. мед. наук ; 14.00.13 / Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. -М., 2000.-24 с.

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. М., 2004. С. 24 - 30.

3. Ананьев Б. Г. Человек как предмет познания. СПб.: Питер, 2001. - С. 254-273.

4. Башмаков М.Ю. Панические атаки в цикле сон-бодрствование : (Клинико-психофизиол. исслед.) : Автореф.дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 1995. - 26 с.

5. Большой психологический словарь под. ред. Мещерякова Б. Г., Зинченко В.П.-М., 2003.-С. 552.

6. Бурлачу к JI. Ф., Коржова Е. Ю. Индивидуально-психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в процессе их социальной адаптации. - Психол. Ж. 1992. №3.

7. Васшпок Ф, Е. Проблема критических ситуаций // Психология экстремальных ситуаций: Хрестоматия. - Харвест. 1999.

8. Вассерман JI. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. СПб.: СПбГУ; М.: «Академия», 2003. - С. 242.

9. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. Вегетативные расстройства. М.: Мед. информ. агентство, 2000. - 287 с.

10. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки.- СПб.: Ин-т мед. маркетинга, 1997. 304 с.

11. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Попова О.П. Психотерапия в лечении вегетативных кризов (панических атак) и психофизиологические корреляты ее эффективности // Социал. и клинич. психиатрия. 1993.- Т.З, № 4. - С. 98-108.

12. Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Васюк Ю.А. Кардиофобический синдром (клиника, диагностика, терапия) // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М., 1994. - С. 89-94.

13. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия // Тревога и обсессии. М., 1998. - С.113-131.

14. Вознесенская Т.Г., Синячкин М.С. Сравнительный психофизиологический анализ тревожных расстройств перманентного и пароксизмального характера // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1997. - Т. 97, вып.11. - С. 8-11.

15. Волков В. Т. Личность пациента и болезнь. - Томск, 1995.

16. Гарганеева Н.П. Паническое расстройство в клинической картине ишемической болезни сердца // Клинич. медицина. 2002. - Т. 80, № 8.- С. 2933.

17. Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства. М., 2000 г. - С. 17

18. Голубев В.Л., Башмаков М.Ю. Панические атаки и ночной сон // Рус. мед. журн. -1999. Т.2, № 1. - С. 3-6.

19. Гринберг Дж. Управление стрессом. СПб.: Питер, 2004. - С. 29-45.

20. Губачев Ю. М. Психосоматическая терапия // Альтернативная медицина. -СПб.: Северо-Западное книжн. изд-во, 1994, с. 25-89.

21. Гуменюк Н. В. Дифференциально-диагностическое значение эмоционально-личностных факторов при ишемической болезни сердца / Телесность человека. - М.: Философское общество, 1993.

22. Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. Л.: Медицина, 1988. - С. 248.

23. Зимбардо Ф. Застенчивость. - Москва.: Педагогика, 1994.

24. Зиньковский А.К., Юров И.Е. Личностные особенности и психовегетативный статус пациентов с паническим расстройством и генерализованным тревожным расстройством // Социал. и клинич. психиатрия. 2001. - Т.11, № 2. - С. 44 - 47.

25. Изард К. Э., Психология эмоций. СПб., 2003. - С 292 - 311.

26. Калинин В.В., Засорина М.А., Волошин В.М., Козлова И.В. Симптоматика панического расстройства, алекситимия и эффективность терапии альпразоламом // Социал.и клинич. психиатрия. 1993.- Т.З, № 3. - С. 100-106.

27. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия : Пер. с англ. М: Медицина, 1998.-247 с.

28. Клиническая психология под ред. Карвасарского Б. Д. СПб. 2002 - С. 109-111, С. 476-478.

29. Клиническая психология под ред. Перре М., Бауманна У. СПб. 2002 - С. 834, 1078-1084.

30. Кроуфорд М., Шриватсон К. Кардиология. Справочник. СПб. 2006 -С.105-108,120-122.

31. Кушнир С.М., Антонова Л.К. Клинические особенности панических атак у подростков с кардиальной формой синдрома вегетативной дистопии // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1998. - Т. 98, № 3. - С. 9-10.

32. Ланин Г.Ф., Анналова H.A. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессии // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1997. - Т. 97, № 3. - С. 7174.

33. Леонтьев Д. А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). М.: «Смысл», 1992. - С. 3-5; 12-14.

34. Лоренц Л. Агрессия (так называемое зло) : Пер. с нем. М. : Прогресс, 1994.-272 с.

35. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика. М., 2005. - С. 16-27, 732-744.

36. Маньков Ю.У., Галик В.П. Об эмоциональном самочувствии больных с терапевтической патологией // Воен.-мед. журн. 1992. - № 2. - С. 58-59.

37. Майерс Д. Социальная психология. СПб. - 1998. - С. 212.

38. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике) // ВОЗ. СПб.: Оверлайд, 1994. - 304 с.

39. Методика определения уровня субъективного контроля (УСК): Методические рекомендации. Составлены сотрудниками НИИ им. В.М. Бехтерева, проф. Е. Ф. Бажином, психологами К. А. Голынкиной, А. М.

40. Эткиндом М., 1984. - С. 4-6.

41. Мусаева З.А. Синкопальные состояния (патогенез, клиника, диагностика, лечение) : Автореф. дис. д-ра .мед. наук : 14.00.13 / Моск. мед. акад. им. Й.М. Сеченова. М., 2001. - 41 с.

42. Мясищев В. Н. Психология отношений. М., 2004. - С. 50-60.

43. Нартова-Бочавер С. К. "Coping behavior" в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. 1997, Т. 18, №5. С. 20-30.

44. Парцерняк С. А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. - СПб: А. В. К., 2002.

45. Патгерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерпаии. СПб. - 2003. - С. 234237,240-242.

46. Погосова И.А. Клинико-динамическая характеристика и факторы риска панических расстройств : Автореф. дис. . канд. мед. наук :14.00.18 / Курск, гос. мед. ун-т. Томск, 2000. - 26 с.

47. Погосова И.А. Клинические особенности психических заболеваний с паническими расстройствами // Человек и его здоровье : Курск, науч.-практ. вестн. 2000. - № 5. - С. 45-52.

48. Попов Ю.В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия // Панические расстройства. СПб. 2002. - С.153

49. Прааг Г. М. Депрессия, тревожные расстройства, агрессия // Журн. медицинской информации и международных связей 1998. - Т. 20, №2, вып. 57.-С. 27-30

50. Применение «Интегративного теста тревожности» (ИТТ) // Методические рекомендации. Составители: Бизюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В. // НИИ им. В. М. Бехтерева. СПб. 2001. - С. 9 - 11.

51. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля // Пособие для врачей и психологов. Под ред. Вассермана Л. И. НИИ ИМ. В. М. Бехтерева, СПб. 1999. С. 7-10.

52. Психотерапия под ред. Карвасарского Б. Д. СПб. - 2002. С. 286.

53. Рожанец Р. В., Копина О. С. Психологические проблемы профилактической кардиологии (Проблемы изучения психологических и социальных факторов в этиологии и патогенезе основных сердечнососудистых заболеваний). - Психол. ж., 1986, №1.

54. Рубинштейн С. Л. Основы общей психологии. СПб.: Питер, 1998. - С. 636-639.

55. Семке В.Я., Карпов .С., Плешаков В.И. Кардиофобический синдром: клинический и реабилитационный аспекты // Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. М., 1994- С. 28-32

56. Семке В.Я., Карпов Р.С. Клиническая динамика и лечение кардиофобических состояний // Сиб. мед. журн. 1996. - № 1. - С. 9-12

57. Синячкин М.С., Вознесенская Т.Г. Адаптивные способности больных паническими расстройствами: (Психофизиол. исследование) // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1997. - Т. 97, вып.4. - С. 20-24.

58. Синячкин М.С. Сравнительное психофизиологическое исследованиемигрени и панических атак: Автореф. дис.канд. мед. наук : 14.00.13 /

59. Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 1997.-41 с.

60. Смулевич А. Б. Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. - Под ред. А. Б. Смулевича и А. Л. Сыркина. - М., 1994.

61. Смулевич А., Дробижев М., Иванов С. Современные проблемы психокардиологии // Врач. 2004. - № 6. - С. 4-8.

62. Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г., Козырев В.Н. Эпидемиологическая характеристика больных с тревожно-фобическими расстройствами // Тревога и обсессии. М., 1998. - С. 54-56.

63. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. -СПб.: Питер, 2001. С. 147 - 151.

64. Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л., 1984. - С. 35.

65. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Изменения системы кровообращения под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов // Руководство по кардиологии. Т.4. Болезни сердца и сосудов. -М., 1982. С. 306-350.

66. Тумалаева З.Н. Вариабельность ритма сердца у больных паническими атаками до и после лечения алпразоламом (кассадан) : Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. М., 1998.-26 с.

67. Тхостов А.Ш. Психологические концепции депрессии // Рус. мед. журн. -1998.-Т. 1, № 6 С.8-12.

68. Ульянова Л.А. Некоторые медико-психологические характеристики свойств личности, уровня работоспособности у больных с обычным и затяжным течением неврастении с кардиальным синдромом // Проблемы медицинской психологии. Л., 1976. - С. 129-131.

69. Франкл В. Человек в поисках смысла. М., 1990. С. 24.

70. Фрейд 3. Остроумие и его отношение к бессознательному; Страх; Тотем и табу: Сборник. -М. -1998. С. 283-295.

71. Хорни К. Самоанализ. Психология женщины. Новые пути в психоанализе. СПб.: Питер, 2002. - С. 265-271.

72. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. СПб.: Питер, 1999. - С. 129-132.

73. Чурина С. К. Особенности патогенеза ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста. Л., 1984. С. 25.

74. Шхвацабая И.К., Храмелишвили В.В. Особенности личности больных основными сердечно-сосудистыми заболеваниями // Психиатрические аспекты сердечно-сосудистой патологии : Тез. докл. междунар. симпоз. М., 1985. -С.111-112.

75. Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Психофизиологические и клинические аспекты страха, тревоги и фобий. Воронеж. ~ 1998. - С. 37 - 65, 140 - 148.

76. Эллис А., Драйден У. Практика рационально-эмоциональной терапии. -СПб.-2002.-С. 15-24.

77. Юров И.Е. Панические расстройства у лиц молодого возраста (клинико-психологические, гемодинамические и патобиохимические аспекты): Автореф. дис. . канд. мед. наук :14.00.18 / Твер. гос. мед. акад. -М., 2000. 27 с.

78. Юрьев В. В. Приобретенные заболевания сердечно-сосудистой системы. - СПб.: Питер, 1999.

79. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. М. ~ 2005. - С. 34-36, с. 245 -249, с. 399-402, с. 469-473.

80. Alexander P.J., Prabhu S.G., Krishnamoorthy E.S., Halkatti P.C. Mental disorders in patients with noncardiac chest pain // Acta Psychiatr. Scand. 1994. -Vol.89, №5.-P. 291-293.

81. Anderson D.J., Noyes R. Jr., Crowe R.R. A comparison of panic disorder and generalized anxiety disorder // Am. J. Psychiatry. 1984. - Vol. 141, № 4. - P. 572575.

82. Beck A.T., Emery G., Greenberg R.L. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. New York: Basic Books, 1985 - 471 p.

83. Beck A.T., Rush A.J. A cognitive model of anxiety formation and anxiety resolution // Issues Ment. Health Nurs. -1985. Vol. 7, № 1/4. - P. 349-365.

84. Beck A.T. Cognitive therapy and emotional disorders. New York, 1976. - 379 P

85. Chevalier P., Verrier P., Kirkorian G., Touboul P., Cottraux J. Improved appraisal of quality of life in patients with automatic implantable cardioverter defibrillator // Psychother. Psychosom. 1996. - Vol. 65, № 1. - P. 49-56.

86. Clark D.M. A cognitive approach to panic // Behav. Res. Ther. 1986. - Vol. 24,№4.-P. 461-470.

87. Clark D.M. A cognitive model of panic attacks // Panic: psychological perspectives / Ed. by S.Rachman, J.D. Maser. — Hillsdale (NJ) : L. Erlbaum Assoc., 1988. -331 p.

88. Ellis A. Reflections on rational-emotive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993. - P. 199 - 201.

89. Festinger L. A Theory of Cognitive Dissonance. Evanston, 1957. - P. 10-15.

90. Godemann F., Butter C., Lampe F., Linden M, Schlegl M., Schultheiss H.P., Behrens S. Panic disorders and agoraphobia: side effects of treatment with an implantable cardioverter/defibrillator // Clin. Cardiol. 2004. - Vol. 27, № 6. - P. 321-326.

91. Goldstein A.J., Chambless D.L. A reanalysis of agoraphobia // Behav. Ther.1978.-№9.-P. 47-59.t

92. Klerman G.L., Weissman M.M., Ouellette R., Johnson J., Greenwald S. Panic attacks in the community. Social morbidity and health care utilization // JAMA. -1991. Vol. 265, № 6. -P. 742-746.

93. Lazarus R. S. Emotions and Adaptation: conceptual and empirical reations. // Nebraska symposium on motivation. Lincoln, 1968. - Vol. 16.

94. Lazarus R. S. Stress, Coping, and illness // Personality and disease. Ed. by Howard S. Friedman. University of California, Riverside, 1993 by John Wiley, pp. 97-120.

95. Lesperance F., Frasure-Smith N., Talajicm M. Majordepression before and after myocardial infarction. Its nature and cosequences. PsychosomMed 1996; 101 p.

96. Seligman M.E.P. Helplessness: On depression, development and death. San Francisco : Freeman, 1975. - 652 p.

97. Seligman M. Learned helplessness // Annu. Rev. Med. 1972. - Vol. 23. - P. 407-412.

98. Seligman M.E. Learned helplessness as a model of depression. Comment and integration // J. Abnorm. Psychol. 1978. - Vol. 87, № l.-P. 165-179.

99. Sheikh J.I., King R.J., Taylor C.B. Comparative phenomenology of early-onset versus late-onset panic attacks: a pilot survey. // Am. J. Psychiatry. 1991. - № 9. -P. 1231-1233.

100. Tomkins S. S. Affect, imagery, consciousness. Vol. n. The negative affects. -New York, Springer, 1963. p. 66.

101. Uhde T.W., Boulenger J.P., Roy-Byrne P.P., Geraci M.F., Vittone B.J, Post R.M. Longitudinal course of panic disorder: clinical and biological considerations // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 1985 - Vol. 9, № 1.-P.39-51.

102. Von Korff M.R., Eaton W.W., Keyl P.M. The epidemiology of panic attacks and panic disorder. Results of three community surveys // Am. J. Epidemiol. 1985. - Vol.122, № 6. -P. 970-981.