Автореферат диссертации по теме "Психологические механизмы формирования концепции болезни и качества жизни при соматоформных депрессиях"

Санкт-Петербургский государственный университет

На правах рукописи

ЧУГУНОВ ДАНИИЛ НИКОЛАЕВИЧ

Психологические механизмы формирования концепции болезни и качества жизни при соматоформных депрессиях

Специальность 19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2006

Работа выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственно университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ВАССЕРМАН ЛЮДВИГ ИОСИФОВИЧ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ТАШЛЫКОВ ВИКТОР АНАТОЛЬЕВИЧ

доктор психологических наук, профессор СОЛОВЬЕВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

Ведущее учреждение:

Российский государственный педагогический университет им А.И.Герцена

Защита состоится «//у» ¿/¿¿^^ 2006 г. в ^^ часов на заседании Диссертационного совета Д.212.232.22 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб.Макарова, д.6, факультет психологии, ауд.227.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им.М.Горького при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор психологических наук, профессор

В.Д.Балин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время больные соматоформными расстройствами (СФР), по данным ВОЗ, составляют до 25 % всей общесоматической сети, поглощая около 20% всех средств, расходуемых на здравоохранение [Попов Ю. В., Вид В.Д, 1997; Иванов С.В., 2002; Hassenfeld I. N., 1990; Katon W. с соавт., 1990; Levenson J. et. al., 1990; Hemert A., 1993; Golding J.M. с соавт., 1992; Weich S. с соавт., 1995; Garcia С. J. с соавт., 1998; Fink Р. с соавт., 1999;]; распространенность такого рода заболеваний составляет 280 случаев на 1000 населения [Гиндикин В. Я., 2000]. По данным ряда авторов, соматизированные симптомы выявляются у 10-80% физически здоровых лиц [Kellner R. J, 1987; MacDonald A.J., Bouchier I.A, 1980]. Однако, лишь четверть подобных пациентов обращается за медицинской помощью. По данным А.Б.Смулевича и др. (1999), в общесоматической практике СФР диагностируются в 15,3% случаев, особенно с проявлениями депрессии.

Следует отметить, что в последние десятилетия усиливается тенденция к соматизации всех форм неврозов с возникновением сложных вегетативно-висцеральных расстройств и затяжным течением заболевания [Лакосина Н.Д., 1970, 1986; Телешевская М.Э., 1974; Мягер В.К., 1976; Ушаков Г.К., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Вейн A.M., 1981; Смулевич А.Б., 1989; Абабков В .А, 1992; Рюмин A.B., 1994; Sundstrom В., 1977; Freyberger Н., 1978; Beese F., 1981; Pasnau R.,1984], Стертость клинической картины психопатологических проявлений болезни и все большее сближение невротических симптомов с симптомами соматической патологии создают значительные дифференциально-диагностические и лечебные трудности [Лакосина Н.Д., 1987; Смулевич А.Б., 1987; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988]. В ряде публикаций соматоформные расстройства рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Frayberger Н., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Вместе с этим существует большой объем наблюдений [Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Mavissakalian М., Michelson L., 1986; Bach

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.-Петербург

ОЭ 200^актУ<ГУ

M. с соавт., 1996; Вейн A.M. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование СФР как отдельных синдромов, с признаками другой патологии [Иванов C.B., 2002].

Актуальность изучения соматоформных расстройств диктуется как их широкой распространенностью [Земцовский Э.В., 1998; Poldinger W., 1977; Morris С., 1991; Katon W, 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом [Иванов C.B., 2002; Царева 2005].

Депрессивные расстройства, коморбидные

соматоформным расстройствам, могут рассматриваются как психогенные или невротические по своему патогенезу. Является очевидной необходимость проведения психотерапевтической работы с подобным контингентом больных, в ходе которой особое внимание необходимо уделять личностным особенностям [Мясищев В.Н., 1962; Карвасарский Б.Д. 1985; Смулевич А.Б., 2002]. Подчеркивается особое значение отношения к болезни в системе жизненных отношений человека [Мясищев В.Н., 1962; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б.1999]. С особенностями отношения к заболеванию тесно связана внутренняя картина болезни, формирующаяся в защитных целях как реакция на стресс болезни и отражающая трудности вызванные заболеванием [Карпова Э.Б. 1986; Вассерман Л.И. с соавт. 1990; Исурина Г.Л 1994]. В связи с выше сказанным становится понятной необходимость изучения психологических механизмов формирования внутренней картины болезни, при наличии у больного депрессивно окрашенных переживаний, являющихся облигатными при соматоформных расстройствах невротического уровня. Изучение механизмов формирования типа отношения к заболеванию с учетом личностных особенностей, то есть структурных механизмов и системообразующих факторов системы отношений у больных соматоформными депрессиями, позволит выделить комплекс наиболее значимых психологических свойств для оценки не только личностного смысла болезни во всей сложности и многомерности этого понятия, но и для оценки уровня и содержательных характеристик качества жизни больных [Вассерман Л.И., с соавт. 2001].

В современной научной литературе все чаще встречаются публикации о качестве жизни (КЖ) пациентов с психической и соматической патологией [Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999; Доброхотова Т. А., Зайцев О. С., Алексеева В. С., 2002; Захарушкина Т. С., Абоян И. А., Павлов С. В., 2002]. Различные определения КЖ объединяются общей для различных исследовательских групп концепцией [Schipper Н., Clinch J., Powell V., 1990; Вассерман Л.И., 2003; Семке В.Я., 2003; Штрахова A.B., 2003]. В психиатрии понятие КЖ воспринимается как гуманистическое дополнение к психиатрической практике [Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В. А., 2002; Дмитриева Т.Н., Занозин A.B., Дмитриева И.В., Миронова И.О., Каткова E.H., Барсукова И.К., 2002]. При этом КЖ рассматривается как совокупность переживаний и отношений человека (больного или здорового), которые ориентированы на осмысление существования, ценности здоровья и возможности личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями и индивидуальными возможностями, в том числе и в условиях болезни [Вассерман Л.И., с соавт., 2001]. Наличие субъективного компонента сближает понятие КЖ и В КБ [Незнанов Н.Г., Петрова H.H., 2001]. Искажение ВКБ само по себе может приводить к формированию неадекватной оценки КЖ. Однако понятие КЖ приобретает более глубокий смысл для больного человека тогда, когда он может сопоставить имеющуюся у него ВКБ с внутренней картиной здоровья (ВКЗ)[Исаев Д.Н., 1996]. Чем больше разница между ВКБ и ВКЗ, тем ниже оценка КЖ [Садальская Е.В., Ениколопов С.Н., 2001]. Следует отметить, что соматоформные расстройства не угрожают жизни пациентов, но существенно влияют на КЖ [Васильева И.Ю., 2004]. Однако в доступной литературе нет указаний на выраженность этого влияния и на их механизмы. Комплексное и многомерное клиническое и экспериментально-психологическое изучение внутренней картины болезни и КЖ больных с психогенными депрессивными расстройствами позволит уточнить механизмы их формирования, определить психодиагностические «мишени» и оценить эффективность психотерапевтического воздействия в динамическом аспекте.

Целью настоящей работы является изучение психологических механизмов формирования внутренней картины болезни и структуры качества жизни у больных соматоформными депрессиями в связи с задачами оценки эффективности психотерапии.

Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить при помощи экспериментально-психологических методик уровень и содержательные характеристики депрессивных расстройств у больных с соматоформными депрессиями в их сочетаниях с другими эмоциональными нарушениями (тревогой, астенией).

2. Определить на основе экспериментально-психологического исследования типологию отношения к болезни у больных соматоформными депрессиями и психологические факторы, влияющие на дезадаптацию в связи с заболеванием.

3. Выявить экспериментально-психологическим путем особенности субъективного контроля у больных соматоформными депрессиями в соотношении с особенностями имеющихся аффективных расстройств.

4. Изучить механизмы совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегии и копинг-ресурсы) у больных соматоформными депрессиями в соотношениях с выраженностью эмоциональных нарушений и ВКБ.

5. Определить психодиагностическую значимость полученных результатов для решения задач более целенаправленного проведения и оценки эффективности психотерапии в клинике неврозов и психосоматических расстройств.

6. Определить адекватность применения метода семантической оценки времени в динамике лечения для подтверждения эффективности психотерапии.

Предмет исследования - система отношений к болезни при соматоформных депрессиях в сравнении с отношением к заболеванию у больных с невротическими депрессивными расстройствами без выраженных соматоформных жалоб.

Объект исследования - больные проходившие лечение в психиатрической больнице №7 («клиника неврозов») г.Санкт-Петербурга. Была сформирована основная исследовательская группа, состоящая из пациентов с соматоформными депрессивными расстройствами (99 человек) и контрольная группа, состоящая из пациентов с психогенными депрессиями без выраженной соматоформной симптоматики (45 человек).

В основной группе 13% больных имеют основной диагноз депрессивный эпизод; 19% - расстройство адаптации; 19%- тревожно-депрессивное расстройство; 48% больных -соматоформные расстройства, из них 13% больных имеют недифференцированное соматоформное расстройство, 11% больных имеют ипохондрическое расстройство; 21% больных имеют диагноз соматоформная вегетативная дисфункция; 4% больных имеют диагноз хроническое соматоформное болевое расстройство. Больные с диагнозом соматоформная вегетативная дисфункция имеют следующее распределение: сердечнососудистая система - 50% больных; дыхательная система -12,5% больных; верхний отдел желудочно-кишечного тракта - 20,83% больных; нижний отдел желудочно-кишечного тракта - 8,33% больных; мочеполовая система - 8,33% больных.

В контрольной группе 54% больных имеют диагноз депрессивный эпизод; 22% больных - расстройство адаптации; 24% больных тревожно-депрессивное расстройство.

В основной группе было 19,5% мужчин и 80,5% женщин. В контрольной группе 20% мужчин и 80% женщин. Средний возраст больных в основной группе 36,9 лет, в контрольной группе 37,1 лет.

В основной группе 2% больных имеют среднее образование; 35% больных - средне-специальное образование; 35% больных - высшее образование; 28% больных имеют незаконченное высшее образование. В контрольной группе 4% больных со средним образованием; 38% больных со среднеспециальным образованием; 33% больных имеют высшее образование; 25% больных с незаконченным высшим образованием.

69% больных в основной и 73% больных в контрольной группе являются учащимися или работающими; 31% больных в

основной и 27% больных в контрольной группе не заняты в трудовой деятельности на момент исследования.

61% больных в основной и 60% больных в контрольной группе состоят в браке; 10% в основной и 2% в контрольной группе разведены; 29% больных в основной и 38% больных в контрольной группе не состоят в браке.

Методы и методики исследования - клинический метод, заключающийся в описании симптомов и синдромов, клиническая шкала для оценки депрессии Гамильтона, негативная диагностика, исключающая наличие соматической патологии. Экспериментально-психологические методы: опросник депрессивности Бека (Тарабрина Н.В., 1997,2001); методика Тип отношения к болезни «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И., с соавт., 1987); методика «способы копинга» (R.Lasarus, S.Folkman, 1984); методика Уровень субъективного контроля (УСК) (Бажин с соавт., 1993); методика SIO (Кайдановская, 1987; Тер-Багдасарян, 1990); методика Интегративный тест тревожности (И 11) (Бизюк, с соавт., 1995); методика Семантический дифференциал времени (СДВ) (Вассерман с соавт., 2003). Методы статистической обработки: описательная статистика, критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни, Корреляционный анализ. При обработке результатов исследования использовался пакте прикладных программ SPSS 11,5.

Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное и дифференцированное изучение личностных особенностей, характерных для больных с соматоформными депрессиями. Определены специфические особенности депрессивного аффекта при соматоформных депрессивных расстройствах. Выделены преобладающие типы отношения к болезни при данных заболеваниях. Рассмотрены психологические факторы, определяющие дезадаптивное реагирование на заболевание. Изучены структурные особенности совладающих механизмов в их влиянии на В КБ при соматоформных расстройствах. Выявлено соотношение копинг-ресурсов и копинг-стратегий у больных с соматоформными и депрессивными расстройствами. Определена динамика невротической симптоматики в ходе проводимого лечения. Описаны механизмы влияния отношения к соматоформному

расстройству на оценку качества жизни. Определены психотерапевтические мишени для снижения уровня депрессии и коррекции соматоформных жалоб.

Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования. Проведенное исследование освещает вопросы формирования отношения к болезни и качества жизни как сложных многосторонних, структурно единых процессов. Материалы данного исследования могут быть использованы для решения дифференциально-диагностических задач, отражающих актуальность проблематики «психогенное-эндореактивное-эндогенное» при соматизированных депрессий. В работе показаны механизмы влияния аффективного, когнитивного и поведенческого компонентов на формирование отношения к заболеванию. В работе показано что больные с соматоформными депрессиями гораздо легче объективируют отношение к заболеванию по сравнению с больными психогенными депрессиями без выраженных соматоформных жалоб, что может иметь существенное значение для разработки проблем психологии телесности.

Практическое значение работы. Проведенное исследование позволило выявить психологические особенности и психокоррекционные «мишени», прицельная работа с которыми позволит оптимизировать процесс лечения больных с соматоформными депрессивными расстройствами. В исследовании показана адекватность применения методики «Семантический дифференциал времени» для изучения особенностей аффективного состояния больных и его динамики в ходе лечения.

Положения выносимые на защиту:

1. Клиническая симптоматика больных с соматоформными депрессиями имеет существенные отличия от больных с невротическими депрессиями без выраженных соматоформных жалоб. Это отличие проявляется менее выраженным общим уровнем невротичности, а также в структуре симптомов. На первый план выступают ипохондрические и соматовегетативные проявления, в то время как у больных с депрессиями без выраженных соматоформных проявлений более выражены и

структурно представлены

тревожно-депрессивные симптомы.

2. Уровень депрессии при наличии коморбидного соматоформного расстройства достоверно ниже по сравнению с «чистыми» депрессиями. Структура депрессивных переживаний также имеет характерные особенности, по разному определяя характер жалоб больных. На обработку интероцептивных ощущений у соматоформных больных оказывают влияние депрессивные паттерны.

3. Больные с соматоформными депрессиями имеют ряд специфических особенностей переживания и восприятия времени жизни. У больных с соматоформными депрессиями переживание настоящего и будущего более позитивно. Эти больные в большей степени осознают (и структурируют) свои потребности.

4. Дезадаптивный тип реагирования на заболевание связан с неоптимальным использованием совладающего со стрессом болезни поведения и проявляется в нарушениях аффективного компонента отношения к болезни, более высоком уровне выраженности невротической симптоматики в частности депрессии и тревоги.

5. Высокая сенситивность в межличностных отношениях в связи с заболеванием является характерной особенностью В КБ и поведения больных с соматоформными депрессиями.

6. Механизмы совладающего со стрессом болезни поведения больных с соматоформными депрессиями, имеют определенную специфику, отражающуюся в типичных взаимоотношениях между копинг-ресурсами и копинг-стратегиями.

Достоверность научных результатов обеспечивается методологическим подходом, опирающимся на фундаментальные положения современной общей и медицинской психологии, адекватностью выбранных методов, поставленным задачам, репрезентативностью

экспериментальных выборок, корректным использованием

методов статистической обработки полученных

экспериментальных результатов.

Апробация результатов исследования. Результаты проведенного исследования были доложены на 3 конференциях: «Психотерапия и психофармакотерапия в малой психиатрии» 16 марта 2006 г. Санкт-Петербург (содокладчик Третьяк Л.Л.), Конференция Ананьевские чтения 2004 г. Санкт-Петербург, Конференция «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике» 19 апреля 2006 года. Полученные результаты представлены в 8 публикациях

Структура и объем работы - Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов.

Работа изложена на 191 странице (основной текст 167 стр.), содержит 32 таблицы, 12 рисунков. Библиография насчитывает 287 наименования, из них 147 - на иностранном языке.

Программа исследования. Больные исследовались при поступлении в клинику, часть методик была использована повторно после выписки из стационара. Все больные получали адекватное психофармакологическое и психокоррекционное лечение. С больными проводилась индивидуальная и групповая гештальт-терапия, а также обучение методам аутогенной тренировки.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для решения поставленных задач было проведено сравнительное исследование характера и выраженности невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессиями (основная группа) и у больных с невротическими депрессиями без выраженных соматоформных жалоб (группа контроля). При этом сравнивалась не только выраженность каждого невротического симптома, но и его ранговое место среди остальных симптомов. На рисунке 1 представлены полученные

результаты.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

\ш основная фуппа И контрольная группа^

1-тревожно-депрессивные расстройства; 2- депрессивные расстройства; 3-аффсктивная напряженность; 4- расстройства сна, 5- аффективная лабильность, 6-астенические расстройства; 7- сексуальные расстройства; 8- дереализационные расстройства; 9- обсессиные расстройства, 10- нарушения социальных контактов; 11-ипохондрические расстройства; 12- ананкастные расстройства; 13-соматовегетативне расстройства.

рис. 1 Выраженность невротической симптоматики в группе больных с соматоформными депрессиями и в группе больных с невротическими депрессиями без выраженных соматоформных жалоб.

Выраженность невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессивными расстройствами относится к среднему уровню, при этом интенсивность отдельных симптомов статистически достоверно менее выражена по сравнению с больными депрессивными расстройствами без соматоформных жалоб (р<0.001-0.05). На первом месте в структуре невротических жалоб у больных основной группы стоят астенические расстройства, что проявляется ощущением усталости, слабости, ухудшением памяти и сообразительности на фоне раздражительности и вспышек гнева. В контрольной группе жалобы неврастенического характера также являются

доминирующими, при этом шкальное значение данного показателя достоверно больше.

На втором месте по выраженности в основной группе находятся ипохондрические жалобы средней интенсивности, что связано с фиксацией этих больных на состоянии своего здоровья. Больные отмечают, что в последнее время стали особенно тщательно следить за собой, выполнять различные мероприятия по предотвращению возникновения и развития заболевания (при этом следует подчеркнуть, что признаки заболеваний в сознании больных отражают обывательское представление о соматической патологии). Статистически достоверных различий по уровню ипохондрических жалоб с контрольной группой не обнаруживается, однако в общей системе невротической симптоматики у больных показатель стоит на девятом месте (из 13 возможных).

У больных с соматоформными депрессиями также наблюдаются невротические жалобы в виде колебания настроения, менее выраженные по интенсивности, чем в группе контроля (р<0,05).

Собственно жалобы на сниженное настроение, подавленность, пессимистичность более выражены у больных, не имеющих соматоформных жалоб, при этом их ранговое место также выше: в основной группе 5 ранг, а в контрольной группе 2 ранг. В обеих сопоставляемых группах выявлен средний уровень депрессивной симптоматики. В основной группе уровень депрессии достоверно ниже чем в контрольной, при одинаковой представленности когнитивно-аффективных и соматических проявлений. В контрольной группе также присутствуют соматические жалобы (равные по интенсивности с тем же показателем в основной группе), однако при этом когнитивно-аффективные жалобы являются достоверно преобладающими.

Более сходными по интенсивности в изучаемых группах являются тревожно-фобические расстройства, на что указывают сходные ранговые позиции, однако при этом больные с соматоформными депрессиями оказываются менее тревожными. Личностная тревожность высока в обеих сравниваемых группах, что характеризует изученных больных как впечатлительных, беспокоящихся, тревожно-мнительных, при этом даже незначительные события провоцируют переживание тревоги.

Больные испытывают эмоциональный дискомфорт,

они не удовлетворены своей жизненной ситуацией, опасаются возможного ухудшения. При этом следует отметить сравнительно низкую тревожность, связанную с межличностными отношениями. Таким образом, больные готовы принимать помощь со стороны окружающих и нуждаются в социальной поддержке. Несмотря на более высокую ситуативную тревогу больных в контрольной группе, ее структура является аналогичной структуре тревоги у больных соматоформными депрессивными расстройствами. Актуальное состояние больных определяется средним уровнем тревоги, усталостью, быстрым утомлением; характерными являются тревожные мысли о будущем.

Больные с депрессиями без соматоформной симптоматики сравнительно больше обеспокоены физиологическими процессами, на что указывает более высокий показатель соматовегетативных расстройств (р<0,05). Хотя согласно данным опросника БЮ соматовегетативные жалобы беспокоят больных из основной группы лишь незначительно, они занимают десятую ранговую позицию в общей структуре невротических симптомов, против двенадцатой позиции в контрольной группе.

Следует отметить, что по остальным позициям структура невротических расстройств в изучаемых группах является более однородной, на что указывают сходные ранговые позиции. Таким образом, жалобы больных с соматоформными депрессиями в большей степени связаны с соматовегетативной невротической симптоматикой, а жалобы больных в контрольной группе - с депрессивной симптоматикой.

В невротическом симптомокомлексе больных с соматоформными депрессиями также присутствуют расстройства сна (средней выраженности), психастенические проявления, беспокойство, напряженность, неудовлетворенность межличностными отношениями. Жалобы на сексуальные, обсессивные и дереализационные симптомы выражены незначительно.

Особенности аффективного состояния больных также проявляются в восприятии и переживании психологического времени. Воспоминания о прошлом у больных сравниваемых

групп характеризуется достаточно ровным

позитивными эмоциональным фоном, и могут быть использованы как личностный ресурс. Наблюдается высокая удовлетворенность достигнутым. Вспоминая свое прошлое, больные считают себя активными, целеустремленными, удачливыми и оптимистичными. Общий мотивационный потенциал, отражается в параметре величины прошлого, является достаточны высоким. При этом выявляется различие, отражающее большую насыщенность и интенсивность прошлого у больных с соматоформными депрессивными расстройствами, они воспринимают свое прошлое как более длительное, большое, объемное, широкое (р<0.003). В соответствии с этим можно предположить его большую эмоциональную насыщенность, яркость, наличие более высокой самооценки в прошлом. Отсутствие значимых различий по остальным переменным указывает на относительную однородность восприятия прошлого в изучаемых группах. Однако, имеющийся опыт недостаточно ассимилирован и мало используется как ресурс в настоящем (снижены параметры структуры и ощущения в психологическом переживании прошлого). Прошлое кажется больным далеким и нереальным.

Больные с соматоформными депрессиями в большей степени удовлетворены своим актуальным настоящим по сравнению с больными контрольной группы. Тем не менее они его воспринимают, как негативно эмоционально окрашенное Активность в переживании настоящего в основной группе является низкой, что отражает общий фон усталости, пассивность, а также апатичное отношение к происходящему. В контрольной группе активность настоящего приближается к нулевому значению, однако значимых различий между группами не выявляется. Настоящее воспринимается как мгновенное, маленькое и фактически ничем не заполненное. Не смотря на то, что больные в основной группе воспринимают свое настоящее как более протяженное, шкальное значение не позволяет говорить о наличии высокого мотивационного потенциала. Поведение больных носит реактивный характер. На это также указывает параметр структурированности настоящего, не имеющий достоверных различий в сравниваемых группах. В обеих группах настоящее воспринимается как непонятное,

делимое, прерывистое и необратимое, эмоционально диссациированное, однако у больных с соматоформным депрессиями включенность в значимые ситуации достоверно выше. Общий показатель личностного переживания настоящего времени, интегрально отражающий все рассмотренные параметры, позволяет сделать вывод о сравнительно более глубоком уровне эмоционального расстройства в контрольной группе больных (р<0.031).

Личностное отношение к будущему времени отражает эмоциональное прогнозирование значимых будущих событий. В этом отношении следует отметить, что шкальные значения будущего являются более высокими по сравнению с переживанием настоящего времени, что связано с надеждой на улучшение своего состояния. Наиболее четко это прослеживается для показателя эмоциональной оценки будущего. В основной группе он в два раза превосходит тот же показатель в контрольной группе (р<0.003). Таким образом, в будущем ожидается высокий фон настроения, активность, стремительность, реализация запланированных действий. Следует отметить, что больные основной группы более оптимистично относятся к своему будущему, что является важным диагностическим критерием. Несмотря на пессимистическое восприятие настоящего, больные основной группы воспринимают свое будущее как радостное, активное. Важно отметить, что структура будущего видится больным с соматоформными депрессивными расстройствами достаточно четко, что отражает наличие четких планов и собственно понимания и осознавания своих потребностей, реализация которых в настоящем невозможна (неактуальна) в виду наличия болезни. В контрольной группе данный показатель достоверно меньше (р<0.017), что указывает на большую импульсивность и меньшую определенность относительно своего будущего у больных с депрессивными расстройствами без выраженных соматоформных жалоб.

Таким образом, было выявлено, что больные с соматоформными депрессиями имеют сравнительно менее выраженные невротические симптомы, они имеют более Высокий фон настроения по сравнению с больными из группы контроля. Следовательно, влияние аффективного состояния как

компонента формирования отношения к заболеванию носит менее однозначный характер у больных с соматоформными депрессиями. В этом контексте когнитивный уровень отношения к заболеванию представлен в исследовании изучением копинг-стратегий, представляющих собой вторичную оценку проблемной ситуации [Lazarus R.S., Folkman S., 1984]. Болезнь при этом рассматривается как стрессовое событие в жизни человека. Обнаружен достаточно широкий «репертуар» механизмов совладающего со стрессом поведения у больных в каждой группе, при этом относительная типичность механизмов совладания проявляется отсутствием достоверных различий для большинства шкал. Наиболее часто используются такие механизмы совладания с проблемой, как поиск социальной поддержки, вследствие того, что больные часто не обнаруживают у себя соответствующих ресурсов. Принятие ответственности (более выраженное в контрольной группе) и планирование решения проблемы также являются типичными копинг-стратегиями. Наименее часто используются копинги, связанные с прямой конфронтацией. Обобщая полученные результаты, следует отметить, что копинг-стратегии больных с депрессиями являются неадаптивными, они не связанны с активным изменением самой ситуации, а направлены на эмоции и проявляются преимущественно в поиске поддержки из вне, планировании, невротическом сверхконтроле. Больные с соматоформными депрессивными расстройствами по сравнению с контрольной группой в меньшей степени готовы принимать ответственность за возникновение проблемных ситуаций.

Полученные результаты в определенной степени связаны с особенностями интерпретативного стиля больных с соматоформными депрессивными расстройствами. Выявляется общий экстернальный локус контроля в основной и контрольной группе. Статистически достоверные различия указывают на то, что наличие соматоформных жалоб сопряжено с более интернальным локусом контроля. Тем не менее, больные склонны интерпретировать значимые события своей жизни как связанные с действием внешних факторов (удача, везение, помощь и т.п.). Область межличностных отношений характеризуется наиболее полным контролем со стороны больных с соматоформными депрессивными расстройствами,

что также отражает наличие высокой мотивации общения. В целом, при соматоформных депрессиях атрибуция эмоционального состояния носит более интернальный характер, что подтверждается критериями статистической достоверности. Больные склонны приписывать себе положительные результаты деятельности и с легкостью отказываются от негативных последствий.

Таким образом, аффективный компонент отношения к болезни, в основном, представлен тревожно-депрессивным, неврастеническим состоянием; когнитивный компонент определяет преобладающие копинг-стратегии, направленные на поддержание стабильности своего эмоционального состояния, а не на разрешение проблемы; поведенческий компонент характеризуется (в том числе) многократными повторными обращениями за медицинской помощью при упорном отказе принимать заключения врачей об отсутствии соматического заболевания.

ГРЗТИНМАСЭПД

В основная группа И контрольная группа

Г-гармоничный тип; Р-эргопатический тип ; 3- анозогнозический тип ; Т-тревожный тип , И-ипохондрический тип ; Н-неврастенический тип ; М-меланхолический тип , А-

апатический тип , С-сенситивный тип ; Э- эгоцегрический тип ; П- паранойяльный тип ;Д- дисфорический тип

рис 2 Типы отношения к болезни в 1руппе больных с соматоформными депрессиями и в группе больных с невротическими депрессиями без выраженных соматоформных жалоб.

В результате этих особенностей, больные с соматоформными депрессиями имеют характерный профиль отношения к болезни, который носит преимущественно дезадаптивный характер. На рисунке 2 представлены полученные результаты.

У больных с соматоформными депрессивными расстройствами отношение к болезни носит смешанный характер, в структуре которого преобладающими являются такие типы дезадаптивного реагирования, как тревожный, ипохондрический и сенситивный. Согласно интратестовым корреляциям ипохондрический тип отношения к болезни является системообразующим фактором. Ипохондрическое и сенситивное реагирование на заболевание определяет особенности межличностного взаимодействия, содержанием которого больные стремятся сделать описание своего самочувствия, при этом, если они чувствуют непонимание и отвержение - общение прекращается. Противоречивость отношения к заболеванию у больных основной группы отражается достоверно более высокими значениями первого блока реагирования на заболевание соответствующего нормонозогнозии (р<0.05). Больные с соматоформными депрессиями более тревожны, у них более выражен ипохондрический тип отношения к своему заболеванию, по сравнению с контрольной группой, в которой более выражены меланхолический и апатический типы отношения к болезни, что в целом указывает на соматоценрированную ВКБ больных с соматоформными депрессиями. В целом полученные результаты согласуются с представленными в литературе данными [Карпова Э.Б., 1988]. Феноменологическим проявлением ипохондрического типа отношения к болезни является уверенность пациента в тяжести заболевания, степень которой врачи недооценивают, в совокупности с представлением о неизлечимости болезни и пессимистическими ожиданиями. При этом отношение к процессу лечения характеризуется готовностью на любое, даже мучительное, лечение для избавления от болезни с сопутствующим поиском новых способов лечения. Следует

отметить, что подобное описание входит в комплекс диагностических критериев МКБ-10 для соматоформных расстройств [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997]. Второй блок отношений к болезни представлен ассоциированной ВКБ, при которой болезненные ощущения соотнесены с телесным функционированием без рефлексивного противопоставления воспринимающего себя субъекта как больного - с одной стороны и предмета восприятия в виде представленных болевых ощущений - с другой стороны. Вследствие этого, когнитивный компонент отношения к болезни для ассоциированной ВКБ имеет меньшую представленность, в то время как эмоциональный и поведенческий компоненты являются доминирующими. Феноменологическим следствием подобной структуры отношения к болезни является переживание тревоги, связанной с состоянием здоровья, раздражительная слабость, вспышки гнева, фиксация на болевых ощущениях.

Корреляционный анализ показывает, что сенситивный компонент ВКБ представляет отдельную подструктуру, не связанную непосредственно с другими типами отношения к болезни. Необходимость поддержки и сопереживания в ситуации болезни, стремление получить эмоциональный отклик на жалобы, которые больной считает соматическими, в сочетании с повышенной ранимостью в случае непонимания и отвержения, формируют специфическую ВКБ, поведенческий паттерн которой приводит к интерпсихической дезадаптации.

Были изучены личностные особенности связанные с адаптивным и дезадаптивным типом реагирования на заболевание. Больные основной группы были разделены на две подгруппы в соответствии с наличием у них адаптивных (гармоничный, эргопатический, анозогнозический типы) - 23% больных и дезадаптивных типов отношения к заболеванию (сочетания второго и третьего блока) - 61% больных, при этом учитывалось наличие смешанных типов. Остальные 16% больных имеют диффузный тип отношения к болезни и в данное сравнение не включались. Уровень депрессии в группе с адаптивным типом реагирования на заболевание достоверно меньше; также существенно менее выраженной в этой группе является невротическая симптоматика (р<0,001). Таким образом, больные с нормонозогнозическим отношением к заболеванию

более оптимистичны, менее тревожны, они меньше устают при нагрузках; менее обеспокоены соматовегетативным состоянием. Однако общая структура самооценки депрессивной симптоматики остается одинаковой и соответствует общему профилю ВКБ больных с соматоформными депрессиями. При этом у больных с гипернозогнозиями уровень депрессии выше (р<0,0001). Больные с нормнонозогнозиями более часто используют планирование как способ решения проблемы (р<0,0001) и для них менее характерно бегство из проблемной ситуации (р<0,02). В то же время они могут лучше контролировать себя в проблемных зонах (р<0,0038). Таким образом, больные с нормонозогнозический типом отношения к болезни используют несколько иные копинг-стратегии, что позволяет им снизить уровень невротических проявлений.

Корреляционный анализ изученных переменных.

Проведенный анализ корреляционных связей выявил существенное влияние эмоционального состояния пациентов на аффективный компонент отношения к болезни у больных с соматоформными депрессиями. Клиническая оценка уровня депрессии взаимосвязана с выраженностью апатического компонента в отношении к заболеванию. Меланхолический и ипохондрический типы отношения к болезни положительно коррелируют с уровнем депрессии, в то время как гармоничный тип отношения - отрицательно. Аффективный компонент тревожного типа отношения к болезни определяют тревожно-фобические невротические симптомы, и, в частности, эмоциональный дискомфорт как компонент ситуативной тревоги.

Первый блок отношения к болезни негативно определяется депрессивными, сексуальными и

ипохондрическими невротическими симптомами, и в силу его относительно меньшей представленности в ВКБ, он не проявлен в психологическом переживании времени. Интрапсихическая дезадаптация в связи с заболеванием обнаруживает позитивные корреляции с ипохондрическими невротическими расстройствами, при негативном переживании психологического времени в настоящем. Интерпсихическая дезадаптация корреляционно связана с депрессивными расстройствами. При

этом отсутствуют корреляции с психологическим

переживанием времени жизни, что указывает на низкий уровень осознавания влияния болезни на сферу межличностных отношений.

Было выявлено, что невротические жалобы наиболее существенно ухудшают психологическое переживание настоящего, в то время как в будущее проецируется надежда. События прошлого лишь в незначительной степени рассматриваются больными как связанные с их невротической симптоматикой, что указывает на низкое осознавание причинно-следственных связей между возникновением психогенной реакции и их актуальным состоянием. Это в целом отражает соматоцентрированный тип ВКБ.

Значимых корреляций между выраженностью типа отношения к болезни и механизмами совладающего со стрессом болезни поведения не обнаруживается. Что при среднем уровне невротической симптоматики указывает на отсутствие навыков совладания со стрессом болезни. Планирование собственных действий лишь в незначительной степени снижает уровень дезадаптации в связи с болезнью (корреляция с первым блоком). При этом, отсутствие корреляционных связей между показателями методики УСК и копинг-теста Лазаруса означает что больные при вторичной оценке своих возможностей совладания со стрессовой ситуацией не рассматривают фактор контроля как потенциальный механизм совладания. Экстернальный локус контроля ситуации не может являться копинг-ресурсом совладания со стрессовой ситуацией. При этом выявляется несоответствие между выраженностью копинг-стратегии принятия ответственности и общим экстернальным локусом контроля. В то же время, потенциальная роль интернального локуса контроля как копинг-ресурса отражается в отрицательных корреляциях с показателем депрессии по методике Бека. Однако, корреляций между совпадающими механизмами и уровнем депрессии (методика Бека) и тревожности (методика ИТТ) также не выявлено, тем самым очевидно, что больные с соматоформными депрессивными расстройствами используют совладающее со стрессом поведение не оптимальным способом. В результате чего уровень

тревоги и депрессии не снижается, а отношение к болезни носит дезадаптивный характер.

В контрольной группе обнаруживается иная корреляционная структура изучаемых показателей. Сниженный фон настроения также оказывает негативное влияние на ВКБ и в частности на меланхолический тип отношения, делая при этом невозможным «бегство в работу». Отношение к болезни не обнаруживает корреляционных связей с уровнем невротической симптоматики, что связано с трудностями объективации заболевания, которое, в основном, представлено на эмоциональном уровне, в то время как больные с соматоформными депрессивными расстройствами могут объективировать свои ощущения непосредственным образом. Обнаружено взаимовлияние копинг-стратегий и невротической симптоматики. Гармоничный тип отношения к болезни определяется способностью перенести ответственность на внешние факторы. При этом бегство-избегание усиливает невротические симптомы, а положительная переоценка снижает их уровень. Корреляционный анализ показателей копинг-теста Лазаруса и методики УСК выявляет большое количество отрицательных связей, что согласуется с низким уровнем интернальности данных больных (более низким по сравнению с больными основной группы). Не имея достаточных ресурсов в виде контроля над ситуацией, больные, тем не менее, пытаются улучшить свое эмоциональное состояние (согласно средним значениям преобладают копинг-стратегии, направленные на эмоции).

Таким образом, полученные результаты в целом позволяют дифференцировать две группы. Больные с соматоформными депрессивными расстройствами не используют необходимые для совладания со стрессом болезни копинг-ресурсы и копинг-стратегии. В то время как больные контрольной группы, хотя и не имеют выраженных копинг-ресурсов в виде интернального контроля над ситуацией, тем не менее, обнаруживают большое количество связей с копинг-стратегиями, что может быть психотерапевтическим ресурсом. Следует отметить, что больные контрольной группы также используют сравнительно мало копинг-стратегий для совладания со стрессом болезни. Так, обнаруживается

единственная корреляция между тревожным типом отношения к болезни и копинг-стратегией конфронтации с проблемой. В соответствии с этим можно отметить, что пациенты контрольной группы также очень плохо представляют себе способы улучшения своего состояния, связанного с болезнью. Это положение подтверждает также низкий процент корреляций между параметрами копинг-теста Лазаруса, опросника Бека и методики ИТТ.

В целом, следует отметить, что качество жизни рассматривается нами как системное понятие, включающее ряд компонентов, среди которых представлены когнитивно-аффективные и поведенческие проявления характерные для смешанного дезадаптивного реагирования на заболевание у больных с соматоформными депрессиями. Таким образом, проявляя невротическое беспокойство по поводу своего функционального соматического и эмоционального состояния в результате выраженного тревожно-ипохондрического отношения к болезни, с высокой сенситивностью к социальным аспектам функционирования личности, больные тем самым негативно определяют свое ЮК, связывая его и с социальным, и с психологическим, и с телесным уровнем, каждый из которых вызывает у них беспокойство.

Помимо этого, исследование включало в себя изучение динамики состояния пациентов после психотерапевтического лечения, состоящей в комплексном психофармакологическом и психокоррекционном (гештальт-подход и аутогенная тренировка) воздействии. В основной группе отмечается статистически значимое снижение уровня невротической симптоматики, что проявляется существенным уменьшением количества жалоб больных. В контрольной группе остается несколько повышенным уровень тревожности. Снижение уровня депрессии подтверждается также клиническими наблюдениями (шкала Гамильтона) и опросником депрессивности Бека. После проведенного лечения теряется различие в выраженности соматических и когнитивно-аффективных депрессивных жалоб. Отмечается статистически достоверное снижение уровня личностной и ситуативной тревоги, однако согласно ередним значениям она остается повышенной в основной и контрольной группе. Об улучшении состояния пациентов также

свидетельствует оценка психологического времени.

После психотерапии больные контрольной группы воспринимают свое прошлое более позитивно. Актуальные жизненные события также воспринимаются более позитивно, вызывают большую активность у больных основной и контрольной группы. Перспективы и ожидания в будущем становятся более оптимистичными, при этом больные с соматоформными депрессиями имеют более четкое представление о ближайших планах. В целом, полученные результаты указывают на позитивный эффект проведенного лечения у больных с соматоформными и депрессивными расстройствами. Подтверждена адекватность использования методики СДВ для оценки эффективности лечения.

Результаты исследования обобщены в следующих выводах:

1. При среднем уровне выраженности невротической симптоматики, ее структура имеет существенные отличия у больных с соматоформными депрессиями (достоверно менее невротичными) по сравнению с больными без выраженных соматоформных жалоб. При равной интенсивности, ипохондрические жалобы являются у больных с соматоформными расстройствами доминирующими, в то время как депрессивная симптоматика более проявлена у больных без выраженных соматоформных расстройств. Соматовегетативные жалобы также являются более доминирующими у больных с соматоформными расстройствами, несмотря на их сравнительно меньшую интенсивность.

2. Структура депрессивной симптоматики у больных с соматоформными депрессиями содержит в равной степени когнитивно-аффективные и соматические проявления, в то время как больные с депрессиями без соматоформного расстройства имеют доминирующие когнитивно-аффективные жалобы, существенно повышающие общий уровень депрессии. После психотерапевтического лечения указанное различие сглаживается главным образом за счет уменьшения когнитивно-аффективных симптомов.

3. Психологическое восприятие времени жизни отражает особенности аффективного состояния больных в динамике и может являться дифференциальным критерием для сравнительной оценки психологического переживания времени до и после лечения. У больных с соматоформными депрессиями переживание настоящего и будущего более позитивно. Эти больные в большей степени осознают (и структурируют) свои актуальные социальные потребности, что может служить одним из критериев эффективности психотерапии.

4. Больные с соматоформными депрессиями имеют соматоцентрированный тип ВКБ и испытывают меньше трудностей при объективации отношения к болезни в отличии от больных с депрессиями без соматоформных расстройств. В системе отношения к болезни у больных с соматоформными расстройствами преобладают смешанные типы, включающие тревожное, ипохондрическое и сенситивное отношение к заболеванию. В то время как у больных с депрессиями без соматоформных расстройств ипохондрический компонент ВКБ представлен достоверно меньше. После курса психотерапии уменьшается выраженность дезадаптивного реагирования на заболевание, при одновременном повышении гармоничного типа отношения к болезни.

5. Больные с соматоформными расстройствами используют неадаптивные копинги, направленные на эмоции (социальная поддержка). При отсутствии взаимосвязи между копинг-стратегиями и копинг-ресурсами (уровень субъективного контроля) обнаруживается несоответствие между стремлением к принятию ответственности и общим экстернальным локусом контроля. Больные без соматоформных жалоб, также имея экстернальный локус контроля, в большей степени осознают необходимость в контроле над ситуацией, что может использоваться непосредственно в процессе гештальт-психотерапии, а также для оценки ее эффективности.

6. Особенности эмоционального состояния являются факторами, определяющими когнитивный и поведенческий компонент отношения к болезни, которое при участии когнитивного и поведенческого компонентов определяет оценку КЖ в ситуации болезни.

7. Межличностные отношения являются фактором, влияющим на отношение к заболеванию и на уровень невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессиями, что проявляется в низкой социальной тревожности, интернальном локусе контроля межличностных отношений, копинг-стратегии поиск социальной поддержки, а также выраженным сенситивным типе отношения к болезни. Указанные характеристики следует учитывать при оценке групповой динамики в процессе психотерапии, и в частности гештальт-терапии.

8. Результаты проведенного комплексного клинко- и экспериментально психологического исследований могут быть использованы не только для оценки механизмов формирования внутренней картины болезни и ее психологических составляющих, но и для определения эффективности психотерапии и разработки психопрофилактических рекомендаций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение интегративного теста тревожности для диагностики структуры тревожных переживаний у больных с соматоформными депрессивными расстройствами// Сборник материалов к конференции «Тревожные расстройства в общемедицинской практике» (МАЛО) СПб, 19 мая,2005. (в соавт Вассерман Л.И.)

2. Динамика внутренней картины болезни и качества жизни у больных психогенными депрессиями невротического уровня в процессе психотерапии// Вестник психотерапии 11 (16), 2004 (в соавт Курпатов В.И., Третьяк Л.Л.).

3. Особенности концепции болезни при соматоформных депрессивных расстройствах// Материалы к научной конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» 16-17 июня 2005г.

4. Сравнительный анализ клинического и экспериментально-психологического подходов к оценке уровня депрессии у больных с соматоформными депрессиями.// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева №4, 2004

5. Отношение к болезни и качество жизни при соматоформных расстройствах// Материалы научно-практической конференции Ананьевские чтения, 26-28 октября, 2004

6. Внутренняя картина болезни и качество жизни больных с психогенными депрессиями невротического уровня// Материалы научно-практической конференции Ананьевские чтения-2004 Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии (в соавт. Вассерман Л.И.)

7. Методологический подход к диагностике личности и оценке качества жизни больных с соматоформными депрессиями// Сборник тезисов научной конференции с международным участием «Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе» 9-10 декабря 2003 г. (в совт. Третьяк Л.Л.)

8. Восприятие времени и смысложизненные ориентации при соматоформных депрессиях// Материалы международной межвузовской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых специалистов «Психология 21 века» 2224 апреля 2005г.

Подписано в печать 10.05.2006. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М,Бехтерева Печать ризографическая Заказ/У тираж 100 экз. Типография СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д.З, тел. 265-20-80

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Чугунов, Даниил Николаевич, 2006 год

Ведение.

Глава 1 Обзор литературы.

1.1 .Клинико-психологические исследования соматоформных расстройств.

1.2.Концепции психосоматических соотношений.

1.3.Внутренняя картина болезни у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами.

1.4.Экспериментально-психологические исследования больных с соматоформными расстройствами, осложненными депрессивными переживаниями.

1.5.0бщие подходы к исследованию психологической структуры качества жизни.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1.Методы исследования.

2.2. Общая характеристика обследованных больных.

Глава 3. Результаты сравнительного клинико-психологического исследования больных с соматоформными депрессивными расстройствами.

3.1. Результаты клинико-психологического исследования больных с соматоформными депрессивными расстройствами.

3.2 Экспериментально-психологическое изучение многомерной структуры невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессивными расстройствами.

3.3. Исследование уровня депрессивных расстройств как коморбидного состояния при соматоформной симптоматике.

3.4. Исследование особенностей переживания тревоги при соматоформных расстройствах с коморбидной депрессией.

3.5. Сравнительное исследование отношения к болезни у больных с соматоформными депрессивными расстройствами.

3.6. Сравнительное исследование копинг-стратегий при соматоформных и ♦ депрессивных расстройствах.

3.7. Изучение уровня и специфики субъективного контроля личности у больных с соматоформными депрессиями.

3.8. Сравнительный анализ особенностей психологического переживания времени (прошлого, настоящего и будущего) больными с соматоформными депрессиями.

3.9. Изучение личностных особенностей связанных с адаптивным и дезадаптивным типом реагирования на заболевание. ф 3.10. Динамика состояния пациентов после психотерапевтического лечения по данным экспериментально-психологического исследования.

Глава 4. Корреляционный анализ результатов клинико-экспериментального исследования больных с соматоформным депрессивными расстройствами.

Глава 5. Обсуяедение полученных результатов.

Условные сокращения.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологические механизмы формирования концепции болезни и качества жизни при соматоформных депрессиях"

Актуальность исследования.

В настоящее время больные соматоформными расстройствами, по данным ВОЗ, составляют до 25 % всей общесоматической сети, поглощая около 20 % всех средств, расходуемых на здравоохранение [Попов Ю. В., Вид В.Д, 1997; Иванов, 2002; Williams С., Villar R., Peterson J., 1988; Hassenfeld I. N., 1990; Katon W., 1990; Levenson J. et. al., 1990; Golding J.M. с соавт., 1992; Hemert А., 1993; Weich S. с соавт., 1995; Garcia С. J. с соавт., 1998; Fink P., 1999]; распространенность такого рода заболеваний составляет 280 случаев на 1000 населения [Гиндикин В. Я., 2000] По данным ряда авторов соматизированные симптомы выявляются у 10-80% физически здоровых лиц [Kellner R. J, 1987; MacDonald A J., Bouchier I.A, 1980]. По данным А.Б.Смулевича и др. (1999), СФР диагностируются в 15,3% случаев.

Следует отметить, что в последние десятилетия усиливается тенденция к соматизации всех форм неврозов с возникновением сложных вегетативно-висцеральных расстройств и затяжным течением заболевания [Лакосина Н.Д., 1986; Телешевская М.Э., 1974; Мягер В.К., 1976; Ушаков Г.К., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Вейн A.M., 1981; Смулевич А.Б., 1989; Абабков В.А., 1992; Рюмин A.B., 1994; Sundstrom В., 1977; Freyberger H., 1978; Beese F., 1981; Pasnau R., 1984]. Стертость клинической картины психопатологических проявлений болезни и все большее сближение невротических симптомов с симптомами соматической патологии создают значительные дифференциально-диагностические и лечебные трудности [Лакосина Н.Д., 1987; Смулевич А.Б., 1987; Карвасарский Б. Д., Простомолотов В.Ф., 1988]. В ряде публикаций СФР рассматриваются в качестве единого клинического образования, подчиняющегося общим закономерностям формирования и динамики неврозов в целом [Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Frayberger H., 1978 и др.]. Вместе с этим существует большой объем наблюдений [Вейн A.M. с соавт., 1997; Смулевич А.Б. с соавт., 1998; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Maser J.D., Cloninger C.R., 1990; Bach M. с соавт., 1996], свидетельствующих о возможности интерпретации невротических расстройств в более широких пределах, допускающих сосуществование СФР как отдельных синдромов с признаками другой патологии [Иванов C.B., 2002]. Больные с соматоформными расстройствами отличаются от остальных пациентов общемедицинской сети по целому ряду социально-демографических показателей: преобладанием женщин, более молодым возрастом, преобладанием лиц с высшим образованием, меньшей представленностью лиц, занятых низко квалифицированным физическим трудом, [Иванов C.B., 2002].

Актуальность изучения соматоформных расстройств диктуется как высокой распространенностью таких расстройств [Земцовский Э.В., 1998; Poldinger W., 1977; Morris С., 1991; Katon W., 1990 и др.], так и недостаточной разработанностью проблемы в целом [Иванов C.B., 2002;' Царева 2005].

Депрессивные расстройства, коморбидные соматоформным расстройствам, рассматриваются как психогенные или невротические по своему патогенезу. Является очевидной необходимость проведения психотерапевтической работы с подобным контингентом больных, в ходе которой особое внимание необходимо уделять личностным особенностям [Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д. 1985; Смулевич А.Б., 2002], в том числе реакциям личности на болезнь или отношением к болезни в общей системе жизненных отношений человека [Мясищев В.Н., 1960]. Специфика отношения к заболеванию в целом, и к пограничным нервно-психическим расстройствам, в частности, по мнению многих авторов [Иовлев Б.В., Карпова Э.Б.1999] является синонимом внутренней картины болезни, которая формируются в защитных целях как реакция на стресс болезни, и отражает реальные трудности адаптации к фрустрирующему фактору заболевания [Карпова Э.Б. 1986; Вассерман Л.И. с соавт.1990; Исурина Г.Л

1994; и др.].

В связи с выше сказанным становится понятной необходимость изучения психологических механизмов формирования психологической структуры внутренней картины болезни особенно при наличии у больного депрессивно окрашенных переживаний, являющихся облигатными при соматоформных расстройствах депрессивного уровня. Изучение механизмов формирования типа отношения к заболеванию с учетом личностных особенностей, то есть структурных механизмов и системообразующих факторов системы отношений у больных соматоформными депрессиями позволит выделить комплекс наиболее значимых личностных свойств для оценки не только личностного смысла болезни во всей сложности и многомерности этого понятия, но и для оценки уровня и содержательных характеристик качества жизни больных [Вассерман Л.И., с соавт. 2001], в частности, в динамике психотерапии.

В современной научной литературе все чаще встречаются публикации о качестве жизни пациентов с различной патологией. Концепция качества жизни в наибольшей степени изучается у лиц с соматической патологией [Доброхотова Т. А., Зайцев О. С., Алексеева В. С., 2002; Захарушкина Т. С.,

Абоян И. А., Павлов С. В., 2002; Новик A.A., Ионова Т.И., 2004]. Различные определения «качества жизни» объединяются общей для различных исследовательских групп концепцией [Вассерман Л.И., 2003; Семке В .Я., 2003; Штрахова A.B., 2003; Schipper Н., Clinch J., Powell V., 1990]. В психиатрии понятие «качество жизни» воспринимается как гуманистическое дополнение к психиатрической практике [Вассерман Л.И. с соавт., 2002; и др.], рассматривается как совокупность переживаний и отношений человека (больного или здорового), которые ориентированы на осмысление существования, ценности здоровья и возможности личности устанавливать взаимосвязи с внешним миром в соответствии со своими потребностями и индивидуальными возможностями, в том числе и в условиях болезни

Вассерман Л.И., с соавт., 2001]. Наличие субъективного компонента сближает понятие КЖ и ВКБ [Незнанов Н.Г., Петрова H.H., 2001]. Искажение ВКБ само по себе может приводить к формированию неадекватной оценки КЖ. Однако понятие КЖ приобретает более глубокий смысл для больного человека тогда, когда субъективное переживание болезни соотносится с представлением о ценности здоровья [Исаев Д.Н., 1996]. Чем больше условная разница между внутренней картиной болезни и внутренней картиной здоровья, тем ниже оценка КЖ [Садальская Е.В., Ениколопов С.Н., 2001]. Следует отметить, что СФР не угрожает жизни пациентов, но существенно влияют на их КЖ [Васильева И.Ю., 2004]. Однако в доступной литературе нет указаний на психологические механизмы и выраженность этого влияния. Комплексное и многомерное клиническое и экспериментально-психологическое изучение ВКБ и опосредованно, через ее структуру качества жизни больных с психогенными депрессивными расстройствами (в рамках соматоформных расстройств) позволит уточнить механизмы их формирования, определить психодиагностические «мишени» и оценить эффективность психотерапевтического воздействия в динамическом аспекте.

Таким образом, изучение особенностей формирования ВКБ и опосредующее его КЖ при соматоформных расстройствах, может иметь как теоретическое, так и практическое значение в плане изучения механизмов формирования, а следовательно выбора «мишеней» для разработки психокоррекционных и психотерапевтических программ.

В связи со сказанным, целью настоящей работы является изучение психологических механизмов формирования внутренней картины болезни и структуры качества жизни у больных соматоформными депрессиями в связи с задачами оценки эффективности психотерапии.

Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить при помощи экспериментально-психологических методик уровень и содержательные характеристики депрессивных расстройств у больных с соматоформными депрессиями в их сочетаниях с другими эмоциональными нарушениями (тревогой, астенией).

2. Определить на основе экспериментально-психологического исследования типологию отношения к болезни у больных соматоформными депрессиями и психологические факторы, влияющие на дезадаптацию в связи с заболеванием.

3. Выявить экспериментально-психологическим путем особенности субъективного контроля у больных соматоформными депрессиями в соотношении с особенностями имеющихся аффективных расстройств.

4. Изучить механизмы совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегии и копинг-ресурсы) у больных соматоформными депрессиями в соотношениях с выраженностью эмоциональных нарушений и ВКБ.

5. Определить психодиагностическую значимость полученных результатов для решения задач более целенаправленного проведения и оценки эффективности психотерапии в клинике неврозов и психосоматических расстройств.

6. Определить адекватность применения метода семантической оценки времени в динамике лечения для подтверждения эффективности психотерапии.

Положения выносимые на защиту:

1. Клиническая симптоматика больных с соматоформными депрессиями имеет существенные отличия от больных с невротическими депрессиями без выраженных соматоформных жалоб. Это отличие проявляется менее выраженным общим уровнем невротичности, а также в структуре симптомов. На первый план выступают ипохондрические и соматовегетативные проявления, в то время как у больных с депрессиями без выраженных соматоформных проявлений более выражены и структурно представлены тревожно-депрессивные симптомы.

2. Уровень депрессии при наличии коморбидного соматоформного расстройства достоверно ниже по сравнению с «чистыми» депрессиями. Структура депрессивных переживаний также имеет характерные особенности, по-разному определяя характер жалоб больных. На обработку интероцептивных ощущений у соматоформных больных оказывают влияние депрессивные паттерны.

3. Больные с соматоформными депрессиями имеют ряд специфических особенностей переживания и восприятия времени жизни. У больных с соматоформными депрессиями переживание настоящего и будущего более позитивно. Эти больные в большей степени осознают (и структурируют) свои потребности.

4. Дезадаптивный тип реагирования на заболевание связан с неоптимальным использованием совладающего со стрессом болезни поведения и проявляется в нарушениях аффективного компонента отношения к болезни, более высоком уровне выраженности невротической симптоматики, в частности, депрессии и тревоги.

5. Высокая сенситивность в межличностных отношениях в связи с заболеванием является характерной особенностью ВКБ и поведения больных с соматоформными депрессиями.

6. Механизмы совладающего со стрессом болезни поведения больных с соматоформными депрессиями, имеют определенную специфику, отражающуюся в типичных взаимоотношениях между копинг-ресурсами и копинг-стратегиями.

Научная новизна. Впервые проведено целенаправленное и дифференцированное изучение личностных особенностей, характерных для больных с соматоформными депрессиями. Определены специфические особенности депрессивного аффекта при соматоформных депрессивных расстройствах. Выделены преобладающие типы отношения к болезни при данных заболеваниях. Рассмотрены психологические факторы, определяющие дезадаптивное реагирование на заболевание. Изучены структурные особенности совладающих механизмов в их влиянии на ВКБ при соматоформных расстройствах. Выявлено соотношение копинг-ресурсов и копинг-стратегий у больных с соматоформными и депрессивными расстройствами. Определена динамика невротической симптоматики в ходе проводимого лечения. Описаны механизмы влияния отношения к соматоформному расстройству на оценку качества жизни. Определены психотерапевтические мишени для снижения уровня депрессии и коррекции соматоформных жалоб.

Теоретическая значимость результатов диссертационного исследования.

Проведенное исследование освещает вопросы формирования отношения к болезни и качества жизни как сложных многосторонних, структурно единых процессов. Материалы данного исследования могут быть использованы для решения дифференциально-диагностических задач, отражающих актуальность проблематики «психогенное-эндореактивное-эндогенное» при соматизированных депрессиях. В работе показаны механизмы влияния аффективного, когнитивного и поведенческого компонентов на формирование отношения к заболеванию. В работе показано, что больные с соматоформными депрессиями гораздо легче объективируют отношение к заболеванию по сравнению с больными психогенными депрессиями без выраженных соматоформнь1х жалоб, что может иметь существенное значение для разработки проблем психологии телесности.

Практическое значение работы. Проведенное исследование позволило выявить психологические особенности и психокоррекционные «мишени», прицельная работа с которыми позволит оптимизировать процесс лечения больных с соматоформными депрессивными расстройствами. В исследовании показана адекватность применения методики «Семантический дифференциал времени» для изучения особенностей аффективного состояния больных и его динамики в ходе лечения.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1.При среднем уровне выраженности невротической симптоматики, ее структура имеет существенные отличия у больных с соматоформными депрессиями (достоверно менее невротичными) по сравнению с больными без выраженных соматоформных жалоб. При равной интенсивности, ипохондрические жалобы являются у больных с соматоформными расстройствами доминирующими, в то время как депрессивная симптоматика щ проявлена в большей степени у больных без выраженных соматоформных расстройств. Соматовегетативные жалобы также являются более доминирующими у больных с соматоформными расстройствами, несмотря на их сравнительно меньшую интенсивность.

2. Психологическая структура депрессивной симптоматики у больных с соматоформными депрессиями содержит в равной степени когнитивно-аффективные и соматические компоненты, в то время как у больных с депрессиями без соматоформного расстройства доминируют когнитивно-аффективные жалобы, существенно повышающие общий уровень депрессии. После психотерапевтического лечения указанное различие сглаживается,

Ф главным образом, за счет уменьшения когнитивно-аффективных симптомов.

3. Психологическое восприятие времени жизни отражает особенности аффективного состояния больных в динамике и может являться дифференциальным критерием для сравнительной оценки психологического переживания времени до и после лечения. У больных с соматоформными депрессиями переживание настоящего и будущего более позитивно. Эти больные в большей степени осознают (и структурируют) свои актуальные социальные потребности, что может служить одним из критериев эффективности психотерапии.

4. Больные с соматоформными депрессиями проявляют соматоцентрированный тип внутренней картины болезни (ВКБ) и испытывают меньше трудностей при объективации отношения к болезни, в отличие от больных с депрессиями без соматоформных расстройств. В системе отношения к болезни у больных с соматоформными расстройствами преобладают смешанные типы, включающие тревожное, ипохондрическое и сенситивное отношение к заболеванию. В то время как у больных с депрессиями без соматоформных расстройств ипохондрический компонент ВКБ представлен достоверно меньше. После курса психотерапии уменьшается выраженность дезадаптивного реагирования на заболевание, при одновременном повышении гармоничного (относительно реалистичного) типа отношения к болезни.

5. Больные с соматоформными расстройствами используют преимущественно неадаптивные стратегии преодоления стресса (копинг), направленные на эмоциональный фон переживаний (социальная поддержка). При отсутствии взаимосвязи между копинг-стратегиями и копинг-ресурсами (уровень субъективного контроля) обнаруживается несоответствие между стремлением к принятию ответственности и общим экстернальным локусом контроля. Больные без соматоформных жалоб, также имея преимущественно экстернальный локус контроля, в большей степени осознают необходимость в контроле над ситуацией, что может использоваться непосредственно в процессе гештальт- психотерапии, а также для оценки ее эффективности.

6. Корреляционный анализ переменных клинического и экспериментально-психологического исследования, показал что факторами, определяющими когнитивный и поведенческий компонент отношения к болезни являются особенности эмоционального состояния, которые при участии когнитивного и поведенческого компонентов определяет оценку структуры КЖ в ситуации болезни.

7. Межличностные отношения являются фактором, влияющим на отношение к заболеванию и на уровень невротической симптоматики у больных с соматоформными депрессиями, что проявляется в сравнительно низкой социальной тревожности, преимущественно интернальном локусе контроля в межличностных отношениях (при общем экстернальном локусе ^ контроля), копинг-стратегиях поиска социальной поддержки, а также выраженным сенситивным типе отношения к болезни. Указанные характеристики следует учитывать при оценке групповой динамики в процессе психотерапии, и в частности гештальт-терапии.

8. Результаты проведенного комплексного клинко- и экспериментально психологического исследования могут быть использованы не только для оценки механизмов формирования внутренней картины болезни и качества жизни и их психологических составляющих, но и для определения ф эффективности психотерапии и разработки психопрофилактических рекомендаций.

Условные сокращения:

СПН- соматизированные психические нарушения СФР- соматоформные расстройства ВКБ- внутренняя картина болезни КЖ- качество жизни ЖКТ- желудочно-кишечный тракт ССС- сердечно-сосудистая система ПДНУ - психогенные депрессии невротического уровня 01 УСК- уровень субъективного контроля

ИТТ- интегративный тест тревожности JIT- личностная тревожность СТ- ситуативная тревога СДВ- Семантический дифференциал времени ТОБОЛ — методика «Тип отношения к болезни»

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Чугунов, Даниил Николаевич, Санкт-Петербург

1. Абабков В. А. Особенности современного патоморфоза неврозов и его значение для развития интегративного подхода в психотерапии // Интегративные аспекты современной психотерапии. — СПб.: Изд. инст. им. В.М. Бехтерева, 1992. - С. 81-85.

2. Абабков В. А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004. - 166 с.ц 3. Александер Ф., Селесник Ш. Психосоматический подход в медицине /

3. Психосоматика: Взаимосвязь психики и здоровья. Сост. Сельченок К.В., Минск: Харвест, 1999. С. 129-150.

4. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. - 400 с.

5. Аммон Г. Психосоматическая психоетарпия, СПб, 2000

6. Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекознания, М., 1977

7. Ананьев В.А. Психическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов, автореф. д-ра психол. наук., СПб., 1998.-38с.

8. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд A.M. Опросник уровня субъективного контроля личности (УСК).-М., 1993 (Психодиагностическая серия. Вып.6).

9. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации, автореф.дис. канд.мед.нук., -М.,1998.-24с.

10. Бауэр М., Фрайбергер Г., Газельберг Г. Психиатрия, психосоматика, ^ психотерапия. М.: Алетейа, -1999. С. 78.

11. Бек А. Когнитивная терапия депрессий // Московский психотерапевтический журнал. 1996. - №3. - С. 69-92.

12. Бениашвили А.Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоминалгий (Психопатологические, патопсихологические и психофармакологические аспекты), автореф.дис. . канд. мед.нук., СПб., 2003-24с

13. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация щ человека. JL, 1988.

14. Березин Ф.Б., Безносюк Е. В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. Российский медицинский журнал 1998. №2. С.43-49.

15. Беспалько И.Г. «Опросник для психологической диагностики депрессивных состояний: Методические рекомендации», -СПб., 1995

16. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): Методические рекомендации. СПб., 1997.

17. Бохан H.A., Россинский Ю.А. Интегративно-развивающие подходы в лечении пограничных состояний, психосоматических расстройств и•l наркологических заболеваний (реабилитация и неоабилитация) //

18. Сибирский вестник психиатрии и наркологии, № 1 (27), 2003. С. 130-132

19. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., Психосоматическая медицина, М., 1999.- 376с.

20. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков A.C. Использование опросника качества жизни в психиатрической практике: Пособие для врачей и психологов, СПб., 1998

21. Быков К. М., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная патология. Л., 1960.

22. Васильева И.Ю. Соматоформные расстройства и качество жизни у пациенток гинекологического стационара, автореф.дис. . канд.мед.нук.,1. СПб., 2004.-23с.

23. Вассерман Л.И. Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. СПб.: 2003.- 736с.

24. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А., с соавт. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах// Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001.С.103-115.

25. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и нервно-психических расстройствах.: Метод, рекомендации. СПб., 1991. - 23 с.

26. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А .Я. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: методические рекомендации. Л., 1987. - 27 с.

27. Вассерман Л.И., Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю., Вукс А.Я., Михайлова И.Н. Психодиагностическая методика для определения невротических и неврозоподобных нарушений (ОНР): Пособие для врачей и психологов. СПб., 1998.

28. Вассерман Л.И., Кузнецов О.Н., Ташлыков В.А., Тейверлаур М. Методика «Семантический дифференциал времени» (СДВ) и опыт ее применения в диагностике депрессий: Методическое пособие. СПб., 2003,2005.

29. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Качество жизни в медицине: дискуссионные вопросы теории и методологии исследования// Материалы 1-го международного конгресса «Психосоматическая медицина», СПб.:2006.

30. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике, М., 1998

31. Вельтищев ДЛО. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра, автореф. .д-ра мед. наук., М., 2000,-38с.

32. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий, М., 1980

33. Винокур В.А., Ивонин A.A. Психофизиологические характеристики алекситимии и тревоги у больных соматоформными вегетативными дисфункциями//Вестник клинической психологии, т.1,№2, 2003.

34. Выготский JI.C. Педагогическая психология. М., 1926

35. Гаранян Н. Г., Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели // Московский психотерапевтический журнал. — 1996. №3. - С. 112-140.

36. Гиндикин В.Я. «Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства», М., 2000

37. Гнездилов A.B. Качество жизни больных пограничными и психосоматическим расстройствами// Качество жизни в психоневрологии:тез.докл.международной конференции. СПб., 2000.С.41.

38. Головаха Е.И., Кроник A.A., Психологическое время личности. Киев., 1984.

39. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Методы исследования развития ребенка: качество жизни, СПб. 2001

40. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Ленинград: Медицина, 1981. С.216.

41. Гуменюк Н.В. Исследование механизмов психической адаптации к эмоциональному напряжению у лиц с вазоспецифическим вариантом ишемической болезни сердца: автореф.дис.канд.психол.наук.СПб., 1994.

42. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей, Минск, 1981

43. Дробижев М.Ю. Реактивные (нозогенные) депрессии у больных соматическими заболеваниями. //Современная психиатрия. 1998. -N 2. -С. 28-31.

44. Жариков K.M., Гиндикин В.Я. Спорные вопросы в проблеме соматоформных и смежных расстройств // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1996. №4. С.5-11.

45. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии. Ленинград: Наука, 1990. С.74-77.

46. Захарова М. Л. Исследование дисфункциональных отношений у больных неврозами и их динамики в процессе психотерапии: автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб, 2001. - 24 с.

47. Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия): автореф.канд.мед.наук. -Москва, 1997. 23 с.

48. Иванов C.B. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапии. Диссертация на соискание уч.степени доктора мед.наук., М., 2002.

49. Изард К. Эмоции человека, М.,1980

50. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция отношений В.Н. Мясищева и медицинская психология, СПб., 1999

51. Исаева Е.Р. Копинг-механизмы в системе приспособительного поведения больных шизофренией: Автореферат дисс. . канд. психол. наук. — Спб., 1999.-21 с.

52. Истаманова Т.С. Функциональные расстройства внутренних органов при неврастении., М.: Медгиз, 1958, 262

53. Исурина Г. Л. Исследования механизмов и эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях. — Л., 1982 — С. 3238.

54. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия, СПб., 1998

55. Кайдановская Е. В. Исследование психологических характеристик больных неврозами в процессе патогенетической психотерапии (в связи сзадачами изучения её эффективности): автореф. дисс. . канд. психол. * наук — Л., 1987.-23 с.

56. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. В 2т.- М.: Медицина, 1994. 672 с.

57. Карвасарский Б. Д. Неврозы: Руководство для врачей. -2-е изд. М.: Медицина, 1990.

58. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия // Питер, 2002.- 1019 стр.

59. Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внутренних органов, Кишинев, 1988

60. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного, JL, 1980

61. Клиническая психология. // под.ред. М.Перре, СПб.,2002

62. Когнитивная психотерапия расстройств личности/ под. Ред. А.Бека, А. Фримена, СПб., 2002

63. Когнитивная терапия депрессии/ А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери, СПб., Ш 2003

64. Колюцкая Е.В. К проблеме дистимии // Соц. Клин. Психиатр. 1994, №1, с 13-18

65. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага., 1983.

66. Коцюбинский А.П. Значение психосоциальных факторов в этиопатогенезе шизофрении и социальной адаптации больных: дисс. . докт. мед. наук. СПб., 1999 — 46 с.

67. Краснов В,Н. Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. Депрессии и коморбидные расстройства, М., 1997

68. Крылова Г.С. Автореферат диссертации кандидата мед. наук Клинико-психопатологическое гастроэнтерологическое исследование больных неврозами с нарушениями функций желудка, СПб., 1989.

69. Кулаков С.А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2003. С. 14-31, 56-69, 168-179.

70. Лаврова Т.Н.Психогенные депрессии невротического уровня у женщин (клинико-типологические, психосоматические, иммунохимические аспекты) автореф. дис. .канд.мед.наук. М.,2003,-23с.

71. Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия: Пер. с англ. -СПб.: Речь, 2001. 256 с.

72. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение, М., 1994

73. Лебедева М.О. Соматоформные расстройства (аспекты конституционального предрасположения). // Ипохондрия и соматоформные расстройства / под ред. А.Б. Смулевича. — М, 1992. С. 64 -78.

74. Лебедева Н.М., Иванова Е.А. Путешествие в гештальт: Теория и практика-СПб.:Речь,2004 -560 с.

75. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания: 4-е издание (1-е издание 1935). - М.: Медицина, 1977.

76. Любан-Полоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Хоффман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике, СПб., 2000.

77. Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии СПб., 2003

78. Марилов В.В. Клинические варианты психосоматической патологии ЖКТ. Авто-реф.докт.мед.наук. Москва, 1993. - 38 с.

79. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина, М., 2002

80. Минченков A.B., Елпидифоров Н.Б. Методы структурной психосоматики, СПб., 2001

81. МКБ-10. СПб.: АДИС, 1994. - 304 с.

82. Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В. Тревожно-фобические исоматические расстройства. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992.

83. Мясищев В.Н. «Личность и неврозы», Л., 1960

84. Назыров Р.К. Отношение к болезни и лечению, интра- и интерперсональная конфликтность и копинг-поведение у больных неврозами, дис. .канд.мед.наук. СПб., НИПНИ им В.М. Бехтерева, 1993

85. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику, М., 1987

86. Щ 88. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качестважизни в медицине. СПб., 1999.

87. Носков Г.Г. Спонтанный саногенез невротических расстройств. Автореф. .доктора медюнаук., СПб 1999,48с.

88. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. Л., 1988. С. 264

89. Олейчик И.В. Депрессивные расстройства с синдромом юношеской астенической несостоятельности Дис. канд. мед. нук. 1998;

90. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование./Под редакцией М.М.Кабанова, Н.Г.Незнанова СПб НИПНИ им.В.М.Бехтерева,2003,-438 с.

91. Парников A.B. Психосоматические взаимоотношения у больныхневрозами с различной динамикой заболевания. Архангельск, 1992.

92. Парцерняк С.А. Вегетозы, СПб, «Гиппократ», 1999.

93. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия, М., Медицина, 1996.

94. Петрова H.H. Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к болезни и лечению гемодиализом: автореф.дис. .докт.мед.наук.СПб., 1997.

95. Петуров И.А., Буйков В.А. Динамика психологических показателей пациентов с соматоформными расстройствами в процессе леченияметодом адаптации к периодической гипобарической гипоксии// Вестник клинической психологии, т. 1,№2,2003.

96. Плетнев Д.Д. К вопросу о «соматической циклотимии»// Русская Клиника.- 1927.- Т. 7.- № 36.- С. 496

97. Полторак C.B., Сравнительная эффективность разных видов лечения психогенных депрессий: автореф. дис. .канд.мед.наук. СПб., 1999

98. Попов Ю. В., Вид В. Д.Современная клиническая психиатрия. М: Экспертное бюро, 1997. - 402 с.

99. Простомолотов В.Ф. Комплексная психотерапия соматоформных расстройств, М., 2002

100. Психосоматика. Взаимосвязь психики и здоровья, Хрестоматия. Минск, Харвест, 1999.

101. Психосоматические расстройства при циклотимии и циклотимоподобных состояниях, под редакцией Ануфриева А.К., M., МЗ РФ Московский НИИ психиатрии, 1979.

102. Психосоматические расстройства. Полный справочник. Под ред. Елисеева Ю.Ю. М.: Изд-во Эксмо, 2003. — 608 с.

103. Резникова Т.Н. Внутренняя картина болезни: структурно-функциональный анализ и клинико-психологические соотношения: автореф. дис. .канд.мед.наук. СПб., 1998

104. Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий, СПб., 2003

105. Руководство по психиатрии / Под. ред. А. С. Тиганова. В 2-х т. Томск, М.: Медицина, 1999. - 538 с.

106. Рюмин A.B. Имаготерапия больных с соматизированными невротическими расстройствами в амбулаторных условиях: автореф.дис.канд.мед.наук СПб, 1994

107. Савельева М.И. Ревматоидный артрит: психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни: автореф.дис. .канд.мед.наук. Ярославль., 1995.

108. Садальская Е.В., Ениколопов С.Н. Психологические аспекты оценки качества жизни больных психосоматическими расстрйтсвми/ЯТсихосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб, 2001

109. Салье Г. Очерки об адаптационном синдроме, М., 1960

110. Семке В. Я. К проблеме систематики пограничных состояний // Ж. Невропат, и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. - Т.87 - № 11 - с. 1673-1679.

111. Семке В.Я, Судаков В.Н., Свердлов JI.C. Ипохондрические состояния в общемедицинской практике, Томск, 1991

112. Сидоренко Е. В. Терапия и тренинг по Альфреду Адлеру. СПб.: Речь, 2001.-347 с.

113. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. С. 28-53.

114. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях, М., 2003

115. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Фильц АО., Морковкина И. В. Соматоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А-Б. Смулевича). М., — 1992. — е.: 8-17.

116. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах, М., 1995

117. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения (клиническая концепция развития). Ереван, 1996.

118. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб., 2001.

119. Тарнавский Ю.Б. Под маской телесного недуга. М.: Знание, 1990.

120. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для терапии и прогноза», автореф. дис. д-ра мед. наук., JL, 1986

121. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса, JL, 1984а*ш 124. Тейверлаур М. Исследование восприятия времени у больных сневротическими и эндогенными депрессивными расстройствами, автореф.дис. канд. психол.нук., СПб., 1992

122. Тер-Багдасарян Л.П. Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии. Дисс. .канд.психол.наук. Л.: 1990

123. Тхостов А.Ш. Психология телесности, М., 2002

124. Урываев Ю.В., Бабенков Г.И. Психосоматические расстройства. М.: Знание, 1981. С.13-16.

125. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства, М., 1978

126. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. — СПб: Питер, 2002. — 334 с.

127. Фильц O.A. Клинико-генеалогическое исследование истерическойпсихопатии.: автореф. дис. .канд.мед.наук. М., 1987. — 19 с.

128. Флейс Э.П. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях /Под ред. А.К. Ануфриева., М.: Медицина, 1979, 78-81

129. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта.-Л, 1991.

130. Шустрова Г.П. Психосемантический подход в диагностике личности и оценке динамики лечения больных с депрессивными расстройствами в пожилом возрасте. Автореф.канд.психол.наук. СПб, 2006.

131. Царева Е.В. Исследование эффективности комплексной модели гештальт-терапии в лечении соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта: автореф.дис. .канд.мед.наук. СПб., 2005

132. Червинская К.Р., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний, СПб., 2002.

133. Чехлатый Е. И. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии // Обозрение Психотерапия и медицинская психология им. В. М. Бехтерева. 1992. - №4. - С. 92 - 93.

134. Штрахова А.В. Внутренняя картина болезни и механизмы психологической защиты у больных рецидивирующей формой язвенной болезни: автореф.дис. .канд.мед.наук. СПб., 1997.

135. Якубзон A.M. Внутренняя картина болезни при неврозах с функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами// Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. JL, 1990. с. 105-109.

136. Abraham К. Selected papers. London 1927.

137. Adler A. The Practice and Theory of Individual Psychology.-Tr.by P.Radin.-London, 1924.-360p.

138. Adler D. A. Personality disorders: treatment of nonpsychotic chronic patient // New J. Health Serv. 1990. - V. 47. - P. 3-5.

139. Adler N.E. Socioeconomic inequalities and health. JAMA 1993; 269:3140-5

140. Akiskal H. S. Toward a Definition of Dysthymia: Boundaries with Personality and Mood Disorders. In: Burton S., Akiskal H. (eds.): Dysthymic disorder. Gaskel, Royal College of Psychiatrists. 1990. P. 1-12.

141. Akiskal H. S., Cassano G. B. (eds): Dysthymia and the Spectrum of Chronic Depressions. New York, Guilford Press, 1997.

142. Aleksadrowicz J.W. Psychopatologia nerwic. Krakow: Acad. Med., 1983

143. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4nd edn) (DSM-IV). Washington, DC, АРА. 1994.

144. Angst J., Wicki W. The Zurich Study. XI. Is dysthymia a separate form of depression? Results of the Zurich Cohort Study. Eur. Arch. Psychiatry, Clin. Neurol. - 1991.- 240 (8).- P. 349-354.

145. Bach M., Nutzinger D.O., Hart L. Comorbidity of anxiety disorders and hypochondriasis considering different diagnostic systems. // Compr. Psychiat.1996.-V. 37.-No. 1. P. 62-67.

146. Bandura A. Social Learning Theory. New-Jersey 1977.

147. Barsky A.J. Amplification, somatization, and the somatoform disorders. // Psychosomatics. 1992. - V. 33. - P. 28 - 34.

148. Beck A. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. NY 1976.

149. Beck A. T., Rush A. J., Shaw B. F., Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, 1979. - 251 p.

150. Becker P.Seelische Gesundheit und Verhaltenskontroll. Gottingen: Hogrefe, 1995.

151. Bell I.R. Toxicology and Industrial Health, 1994, 10, 277 312

152. Billings A.G. The role of coping responses and social resources inattenuating the stress of life events//J. of Behavioral Medicine. 1981 N.4/p.l39-157

153. Bodenmann G. Von Stress in Partnerschaften/ Bern : Verlag Hans Huber, 1995

154. Bouchard Mare-Andre. De la phenomenology a la psychanalyse. Bruxelles. Mardaga. 1988. 240 p.

155. Bridges K.N., Goldberg D.P. Jörn. Psychosom. Res., 1985, 29, 563 569

156. Brown G.W. Social orogin of depression. London, 1978

157. Camilleri V., Malagelada J., Kao P. et al. Gastric and autonomic responses m to stress // Dig. Dis. Sei. — 1986. — Vol.31/— P. 1169-1177.

158. Cannon W.B. The James-Lange theory of emotion// Am.J.Pruchol. 1927* vol.39.,2, 106-119

159. Chevalley Bernard. Moeurs et deviens. Psychjtherapie et entretien pastoral. Paris. Centurion, 1992, 180 p.

160. Clarke D.E. Vulnerability to stress as a function of age, sex, locus of control, Hardiness and Type A personality // Social Behavior and Personality. 1995. -Vol. 23. —N 3. - P. 285-286.

161. Cloninger C.R., Sigvardsson S., Knorring A.-L. v., et al. An adoption study of somatoform disorders: Identification of two discrete somatoform disorders. //

162. Arch. Gen. Psychiatr. 1984. - V. 41. - P. 863 - 871.

163. Cohen S. Clinical aspects of autonomic nerve disfunction of the gut // Scand. J. Gastroenterol. —1982. —Vol. 17. — Suppl.71. — P. 125-131.

164. Costa P.T., Mcgrae R.R. Amer. Psychol., 1985, 40, 19 28

165. Coyne J.C., Gotlib I.H. Psychol Bull 1983; 94:472-505.

166. Craig T.K.J., Boardman A.P. Somatization in primary care seffings andpsychological illness// Oxford, — Blackwell, -1994, P. 73-103.

167. Da Costa J.M. On irritable heart: a clinical study of a functional cardiac disorder and its cinsequences. // Am. J. Med. Sci. 1871. - V. 61. - P. 17-52.

168. De Leon J., Saiz-Ruiz J., Chinchilla A., Morales P. Why do some psychiatric patients somatize? // Acta Psychiatr. Scand. 1987. - V. 76. - P. 203 - 209.

169. Delgado J.M.R. Physical techniques in biological research. NY 1963; 5:88143.

170. Delgado J.M.R. Science 1965; 148:1361-11363.

171. Dunbar F. Emotions and Bodily Changes. New York, Columbia University Press, 1954.

172. Dunbar F.N. Emotions and bodily changes// Columbia Univ. Press, — N.Y.,1947.

173. Dunbar F.N. Psychosomatic diagnosis// N. Y. — London, — 1948.

174. Endler N.S. Coping Inventory for Stressful Situations (CISS). Toronto, 1990

175. Engel G., Schmale A. Psychoanalytic theory of somatic disorder. // J. Amer. Psy-choanal. Assoc. 1967. - V. 15. - P. 344 - 365.

176. Ernst K. Die Prognose der Neurosen. Monograph on Neurology and Psychiatry N 85. NY Inc, 1959

177. Escobar J.I., Waitzkin H., Silver R.C., Gara M., Holman A. Abridged % somatization: a study in primary care. Psychosomatic Medicine. 1998. - V 60.- N 4. P 466-472.

178. Evan, D.R., Pellizzari J.R., Culbert B.J., Metzen M.E. Personality, marital, and occupational factors associated with quality of life // Journal of Clinical Psychology. 1993. - Jul. - Vol. 49. - N 4. - P. 477 - 485.

179. Evans D.L., Staab J.P., Petitto J.M., et al. Depression in the medical setting: biopsychological interactions and treatment considerations. // J. Clin. Psychiatry. 1999. - V. 60. (Suppl. 4). - P. 40 - 55.

180. Ey H. Etudes Psychiatriques. Paris 1954;787.

181. Eysenck H. J. The effects of psychotherapy; an evaluation, Journal of

182. Consulting psychology №6, 1952.

183. Fink P., Sorensen L., Engberg M., Holm M., MunkJorgensen P. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics. 1999. - V 40. - N 4. - P 330-338.

184. Fleet R.P., Dupuis G., Marchand A., et al. Panic disorder in coronary artery disease patients with noncardiac chest pain. // Psychosom. Res. 1998. - V. 44(1).-P. 81-90.

185. Florian V., Mikulincer M., Taubman O. Does hardiness contribute to mental health during a stressful real-life situation? The roles of appraisal and coping // Journal of Personality and Social Psychology. 1995. - Apr. 68. - 4. - P. 687695.

186. Freud S. Standard Edition, London, 1957; 14:496.

187. Frijda N.H. The emotions/ Cambridg and New York, 1986

188. Garcia Campayo J., Lobo A., Perez Echeverria M.J., Campos R. Three forms of somatization presenting in primary care settings in Spain. Journal of Nervous and Men-tal Disease. 1998. - V 186. - N 9. - P 554-560.

189. Ginger S., Ginger A. La Gestalt une therapie du contact, Hommes et

190. Groupes ed-iteures, Paris, 1987, 286 p.

191. Glaser K. Psychopathologic patterns in depressed adoloscents // Am. J. Psychother.- 1981.- V. 35.- N. 3.- P. 368—.

192. Golding J.M., Smith G.R., Kasher T.M. Arch.Gen. Psychiat., 1991, 48, 231 -235

193. Gollinelli D. Role of Quality of Life studies in the Reimbursement of Medicines Quality of Life 1998; 11.

194. Gordon G.H. Treating somatizing patient. The Western Journal of Medicine, 1987, P. 88-91.

195. Grace W.J., Graham D. T., Relationship of specific attitudes and emotions tocertain bodili diseases// Psychosomatic Medicine, — 1952, — 14, — P. 243248.

196. Gureje O., Simon G.E. The natural history of somatization in primary care. Psychological Medicine. 1999. - V 29. - N 3. - P 669-676.

197. Guze S. B. Genetics of Briquets syndrome and somatization disoder. A review of family, adoption, and twin studies. Annals of Clinical Psychiatry, 1993, 5, P.225-230).

198. Hager W. When does a study of different therapies allow comparisons of their relative efficiency// Psychoter. Psychosom. Med. Psychol., — 2000,—1. Feb. 50(2), —P. 51-61.

199. Hallam R.S. Anxiety. Psychological perspectives in panic and agarophobia. — London, 1985. — 420 p.

200. Hamilton M. A rating scale for depression., 1973.

201. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc. Clin. Psychol. 1967, 6: 278 -296.

202. Hegel M.T., Ferguson R.J. Psychophysiological assessment of respiratory function in panic disorder: evidence for a hyperventilation subtype. // Psychosom. Med. 1997. - V. 59(3). - P. 224 - 230.

203. Hirschfeld R. Personality and dysthymia. In: Burton S., Akiskal H. (eds.): Dysthymic Disorder. Gaskell, Royal College of Hamilton M., Hamilton Depression Rating Scale, 1973 Psychiatrists.- 1990.- P. 69-77.

204. Katon W. J. Clin. Psychiatry., 1986, 47, Suppl., 21-27

205. Keller M. B., Lavori P. Double depression, major depression, and dysthymia: distinct entities or different phases of a single disorder? Psychopharmacology Bull.- 1984.- vol. 20.- P. 399-402.

206. Kellner R. Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. // Psychother. Psychosom. 1994. - V. 61. - P. 4 - 24.

207. Kellner, R. (1983). Prognosis of treated hypochondriasis. Acta Psychiatrica Scandinavica, P. 69-79.

208. Kielcholz P. Masked Depression.- Bern, Hans Huber.- 1973.

209. Kielcholz P. Treatment for Therapy-Resistant Depression. Psychopathology.- 1986.-vol. 19.-P. 194-200.

210. Kielholz P. Depressive illness.- Baltimore, 1972.- 302 p.;

211. Klein D. Endogenimorphic Depression: A Conceptual and Terminological Revision.// Arch. Gen. Psychiat. 1974.- v.31, №4 - p.447-454.

212. Klein D., Davis J. M. The diagnosis of affective disorders. Jn. Diagnosis and Treatment of Psychiatric Disorders. Baltimore Williams and Wilkins, 1969.

213. Klein M. Contributions to Psycho-Analysis. London 1948.

214. Klein M. Envy and Gratitude. London 1957.

215. Klerman G. L., Endicott J., Spitzer R. L. Neurotic depressions: a systematic analysis of multiple criteria and meanings. Am. J. Psychiat.- 1979.- vol. 136.57-61.

216. Kraepelin E. Psychiatrie. Klinische Psychiatrie. Leipzig 1923; 3:1236.

217. Kroenke K., Spitzer R.L. Gender differences in the reporting of physical and somatoform symptoms. Psychosomatic Medicine. 1998. - V. 60. - N. 2. - P. 150-155.

218. Ladee G. Hypochondrical syndromes. Amsterdam, 1966.

219. Lam C.L., Pan P.C., Chan A.W., Chan S.Y., Munro C. Can the Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale be used on Chinese elderly in general practice? Fam Pract. 1995, Jun. 12 : 2, 149-54.

220. Lazarus R.S. Psychological stress and the coping process. New York: McGraw -Hill, 1966. - 29 p.

221. Lazarus R.S., Eriksen C.W., Fonda C.P. J Personal 1951; 19:171-182.

222. Lazarus R.S., Folkman S. Coping and adaptation.// W.D.Gentry (Ed.). The handbook of behavioural medicine N.Y., 1984.-P. 282-325.

223. Lewinsohn P., Shaffer M. J. Consult Clin Psychol 1971; 37:87-84.

224. Lewis G. Observer bias in the assessment of anxiety and depression. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1991, Dec 26:6, 265-72.

225. Lipowski Z.J. Chronic idiopathic pain syndrome. // Ann. Med. 1990. - V. 22.-P. 213 — 217.

226. Lipowski Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. // Am. J. Psychiatry.- 1988.-V. 145.-P. 11-21.

227. Lisspers J., Nygren A., Saderman E. Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatr Scand. 1997, Oct 96: 4, 281-6.

228. Lloyd G.G., Psychiatric syndromes with a somatic presentation.// Psychosomatic research. 1986. - V. 30. - N. 2. - P. 1-21.

229. Lopez-Ibor J. J. Classification and diagnosis in ICD-10 and DSM-IV. In: Dysthymia in clinical practice, XIX C. I. N. P. Congress. Washington, DC, USA. 1994.

230. Magarian G.J. Hyperventilation syndromes: infrequently recognized common expressions of anxiety and stress. // Medicine (Baltimore). — 1982. V. 61.-P. 219 — 236.

231. Maier W., Buller R., Rieger H., Benkert O. The cardiac anxiety syndrome — a subtype of panic attacks. // Eur. Arch. Psychiatry. Neurol. Sei. 1985. - V. 235.-P. 146-152.

232. Marie-Gardin M., Collet W. Clinique de l'hysterie. // Confront. Psychiatr. -1985.-Vol. 25.-P. 11-44.

233. Masand P.S., Kaplan D.S., Gupta S., Bhandary A.N. Irritable bowel syndrome and dysthymia. Is there a relationship? // Psychosomatics. — 1997. -V. 38. P. 63-69.

234. Maser J.D., Cloninger C.R. Comorbidity in anxiety and depression. American Psychiatric Press, Washington DC., 1990.

235. Murphy D. The classification and treatment of dysthymia. Br. J. Psychiat.-1991.-vol. 158.-P. 106-109.

236. Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G. The influence of depression on the outcome of cardiac phobia. // Psychopathology. 1985. - V. 18. - P. 155 - 162.

237. Parker G., Abeshouse B., Morey B. et al. Med. J. Aust.,1984, 141, 154 158

238. Pearson R.L. How effective are antidepressant medications in the treatment of irritable bowel syndrome and nonulcer dyspepsia? // J. Fam. Pract. 2000. -V. 49.-N. 5.-P. 396.

239. Perrez M., Plancherel B., Ababkov V. Nouvelle approche pour letude du stress dans les interactions familiales/ In: J.-P.Pourtois et H.Desmet/ ParisMontreal: L'Harmattan, 2000 S.217-254/

240. Petrilowitsch N., Baer R. Zyclothymie. Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete: 38 Jahrgang, Stuttgart, 1970. Heft 12. S 602-695.

241. Pine D.S., WeeseMayer D.E., Silvestri J.M., et al. Anxiety and congenital central hypoventilation syndrome. //Am. J. Psychiatry. — 1994. — V. 151. — N. 6. -P. 864-870.

242. Poldinger W., Compendium of Psychopharmacotherapy. Basle, 1984-203p.

243. Quill T.E. J.Am. Med.Ass.,1985, 254, 3075 3079

244. Rabin B.S. Stress, immune function, and health: the connection. 1999; New York: Wiley-Liss&Sons

245. Ritsner M., Ponizovsky A., Kurs R., Modai I. Somatization in an immigrant population in Israel: a community survey of prevalence, risk factors, and helpseeking behav-ior. American Journal of Psychiatry. — 2000. V 157. - N 3. - P385.392.

246. Roy-Byrne P.P. Generalized anxiety and mixed anxiety-depression: association with disability and health care utilization. // J. Clin. Psychiatry. -1996. V. 57 (Suppl. 7). - P. 86 - 91.

247. Salathe N. Precis de Gestalt-therapie. Paris. Amers. 96p

248. Scaloubaca D., Slade P., Creed F. Life events and somatisation among students. // J. Psychosom. Res. 1988. - V. 32. - P. 221 - 229.

249. Schneider K. Die Untergrunddepression. Fortschr. Neurol. Psychiat., 1949, 17, 429-437fc 255. Schneider K. Klinische Psychopathologie.- 8 Aufl. Suttgart Thieme, 1967. S.77, 94.

250. Schuffler M., Chronic intestinal pseudoobstruction syndromes // Med. Clin. N/ Amer. — 1981. — Vol. 65. — P. 1331-1358.

251. Seligman M. Helplessness: On depression, development and death. San Francisco 1975.

252. Shacter S., Singer T.E. Psychol Rev 1962; 69:379-397.

253. Sheldon W.H. The Variants of Temperament. New Y — London, 1942, — 520 p.

254. Silverman J.S., Silverman J.A., Eardley D.A. Arch Gen Psychiat 1984; 41:28-30.

255. Smoller J.W., Pollack M.H., Otto M.W., et al. Panic anxiety, dyspnea, and respiratory disease. Theoretical and clinical considerations. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1996.-V.154(1).-P.6-17.

256. Snyder S., Strain J.J. Somatoform disorders in the general hospital inpatient setting. General Hospital Psychiatry. 1989. - V 11. -N. 4. - P 288-293.

257. Solcava I., Sykora J. Relation between psychological Hardiness and Physiological Response // Homeostasis in Health & Disease. — 1995. Feb. -Vol. 36.-N 1.-P. 30-34.

258. Spiller R.C. Irritable bowel or irritable mind? Medical treatment works forthose with clear diagnoses.// B.M.J. 1994. -N. 309. - P. 1646 - 1648.

259. Spiro H. Peptic ulcer is not disease, only a sign! Stress is a factor in more than a few dyspeptics// Psychosom. Med., — 2000, — Mar. — Apr., 62(2), — P. 186-187.

260. Spitz R. Psychoanal Study of the Child 1946; 2:313-342.

261. Spitz, R. A Genetic Field Theory of Ego Formation New York, 1959.

262. Spitzer R. L., Leaf P., Bruce M., et al. The epidemiology of dysthymia in the community: rates, risks, comorbidity and treatment. Am. J. Psychiat.- 1988.-vol. 145.- P. 815-819

263. Sternbach R.A. The psychology of pain (2nd edn). N.Y., 1986.• 270. Stone A. A. New measure of dialy coping. Journal of Personality and Social1. Psychology, 1984

264. Sullivan M. Quality of life assessments make sense do they make a difference Quality of life 1998; 5.

265. Taylor G.J. Psychosomatic Medicine and Contemporary Psychoanalysis. Madison. Connecticut, 1989.

266. Thiele W. // Munch, med. Wschr. 1958. - Bd. 100. - N. 149. - S. 1918 -1923.

267. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. // Gut. 1999. - V. 45 (Suppl II). - P. 1143-1147.

268. Ursin H. Int. J. Behav. Med., 1997, 4, 2, 105 116

269. Walcher D. Am J Psychother 1979; 42:321-327.

270. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.

271. Watson W.H., McDaniel S.H. Relational therapy in medical settings: working with somatizing patients and their families. // J. Clin. Psychol. 2000. -V. 56.-P. 1065-1082.

272. Watzlawick P. Munchhausen's pigtail or psychotherapy and "reality". New

273. York: Norton, 1990. 354 p.

274. Weich S., Lewis G., Donmall R., Mann A. Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice. British Journal of General Practice. -1995. V 45. - N 392. - P 143-147.

275. Weissman M., Leaf R., Bruce M. The epidemiology of dysthymia in the community: rates, risks, comorbidity and treatment. Am. J. Psychiat.- 1988.-vol. 145.- P. 815-819

276. Weitbrecht H. Die chronische Depression. Wiener Zeitschrift fur nervenheilkunde.- 1967.- 24.- S. 265-277.

277. Winnicott, D. W. Collected papers. London 1958.

278. Wolpe J. Am J Psychother 1971; 25:362-368.

279. World Health Organization. International Classification of Diseases, Tenth Revision, Chapter V, Mental and Behavioral Disorders (ICD 10). - Geneva: WHO, 1990.-310 p.

280. WPA Dysthymia Working Group. Dysthymia in Clinical Practice. British Journal of Psychiatry. 1995., 166, P. 174-183

281. Zinker Josef. Secreep par la Gestalt. Mont, ed de P Homme, C.I.M., 1981, 381 p.