Автореферат диссертации по теме "Психологическая саморегуляция у детей с онкологической патологией"

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.В.ЛОМОНОСОВА

ФАКУЛЬТЕТ ПСИХОЛОГИИ

На правах рукописи

и УРЯДНИЦКАЯ Наталья Анатольевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ САМОРЕГУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва - 1998

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова.

Научный руководитель - доктор психологических наук, профессор

В .В.НИКОЛАЕВА

Научный консультант -Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Г.Я.ЦЕЙТЛИН

доктор медицинских наук, профессор В.П.ЗАЙЦЕВ

кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Минздрава РФ Н.Д.СЕМЕНОВА

Ведущее учреждение - кафедра психиатрии и медицинской

психологии Российского университета дружбы народов

Защита состоится 22 декабря 1998г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета К.053.05.75 факультета психологии Московского Государственного Университета им. М.В.Ломоносова по адресу: 103009, Москва, ул. Моховая, д.8, корп.5, факультет психологии МГУ."

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан 21 ноября 1998г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор психологических наук, профессор В.В.НИКОЛАЕВА

Актуальность исследования

Онкологические заболевания как с медицинской, так и с психологической точки зрения представляют собой специфическую группу нозологий. Рак не имеет ясной этиологии и прогноза, лечение ■:■; является тяжелым и часто калечащим, велика вероятность рецидива. Кроме того, онкологические заболевания постепенно «молодеют»: ежегодно регистрируется около 12 случаев рака на каждые 100.000 детей, или от 6 до 7 тысяч новых диагнозов в год. [Ежегодник по раку, 1981] В настоящее время по крайней мере один из каждой тысячи молодых людей проходил курс лечения рака. [Journal of psychosocial oncology, 1987]

С другой стороны, рак - наиболее мифологизированная болезнь, которая все еще представляется в массовом сознании как неизлечимая. С ней связаны многочисленные стереотипы, страхи и установки, которые актуализируются при диагностировании и в период лечения и поэтому имеют принципиальное значение в процессе «ведения» онкологических больных. В связи с этим зарубежные исследователи, работающие в данной области и внесшие наиболее значительный вклад в разработку этой сложной проблемы [McGrath P.I., Cappelli М., 1990; Canuron, Marilyn, 1984; Weisman A.D., 1979], подчеркивают, что с увеличением возможностей современной высокотехнологичной медицины психологические факторы становятся значительным компонентом в способности пациентов сопротивляться болезни.

Онкологическое заболевание, как и любая другая серьезная, угрожающая жизни болезнь, представляет собой экстремальную жизненную ситуацию, которая предъявляет повышенные требования к возможностям пациента противостоять болезни и адаптироваться в период лечения и после него.

Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена прежде всего практической потребностью в оказании больным детям, их родителям и медицинским работникам психологической помощи и поддержки в период лечения. Эта помощь должна опираться на понимание того, какие психологические изменения происходят в период лечения, на чем основывается

эффективная психологическая саморегуляция, какие потенциальные возможности адаптации и ресурсы сопротивления болезни могут быть использованы пациентом, какого рода психологическая коррекция необходима для адаптации больных в процессе лечения. Проблема преодоления критических ситуаций может рассматриваться в русле изучения психологической саморегуляции, а также психологических механизмов, которые способствуют преодолению критических ситуаций. В теоретическом плане данная работа может расширить представления о формировании и функционировании процессов саморегуляции и совладающего поведения у детей, а также дополнить имеющиеся данные о ВКБ больных злокачественными новообразованиями.

Предметом данного исследования являются процессы психологической саморегуляции у детей в период лечения онкологического заболевания.

Под саморегуляцией в настоящей работе понимается особая целенаправленная активность, которая наиболее четко проявляется в критической ситуации, когда субъект вынужден функционировать не на основе заученных способов реагирования, но должен строить иные формы противодействия ситуации. Задачей саморегуляции при этом является изменение неуспешной поведенческой активности или организация новой, адекватной требованиям ситуации. Осуществление субъектом процесса саморегуляции определяется рядом внутренних и внешних факторов; к первой группе можно отнести индивидуальные особенности субъекта, включая особенности его активности, непроизвольные механизмы защиты и способы выхода из критических ситуаций, усвоенные в опыте; ко второй группе факторов относятся содержание и динамика возникшей критической ситуации. [Урзова Ю.А., Антипова И.Г., 1996]

Проявления и показатели процесса психологической саморегуляции, на наш взгляд, также можно разделить на внешние и внутренние. В качестве внешней составляющей процесса саморегуляции правомерно рассматривать используемые индивидом механизмы совладающего поведения, которые

являются осознанными, выбираются или изменяются им в зависимости от ситуации. Внутренними составляющими саморегуляции являются процессы когнитивной оценки проблемы и мотивационно-смысловые механизмы, находящиеся в тесном единстве друг с другом и реализующиеся с целью понимания и разрешения ситуации.

Объектом исследования стали 98 детей с онкологической (солидной и системной) патологией двух возрастных подгрупп - 7-9 и 12-14 лет, проходившие лечение в Институте детской онкологии и гематологии Онкологического Научного Центра РАМН им. Н.Блохина. На момент обследования все дети находились в удовлетворительном состоянии, не испытывали выраженных болевых ощущений - как правило, обследование проводилось в период между курсами химиотерапии. С целью сравнительного изучения совпадающего поведения испытуемых была обследована также контрольная группа детей неонкологической популяции, сопоставимая по своим возрастно-половым характеристикам с младшей возрастной подгруппой основной группы.

Гипотеза исследования: ситуация диагностирования и лечения онкологического заболевания вызывает изменение сложившейся до госпитализации системы психологической саморегуляции, в том числе совпадающего поведения у ребенка; основой эффективной саморегуляции при этом является адекватная когнитивная оценка пациентом сложившейся ситуации.

Цель работы: изучение процессов психологической саморегуляции у детей с онкологической патологией в ситуации диагностирования и в период лечения онкологического заболевания.

Задачи:

1. Исследование исходного уровня развития саморегуляции у ребенка вне опыта болезни.

2. Изучение образных представлений ребенка о болезни и лечении (на материале визуализации ) и выделение критериев оценки этих представлений для выявления способов психологической саморегуляции, используемых ребенком в ситуации тяжелого заболевания.

3. Сопоставление стратегий психологической саморегуляции в ситуации лечения с выявленными особенностями саморегуляции в кризисных ситуациях вообще.

4. Выявление влияния осведомленности ребенка о характере заболевания на его представления о болезни и на способы психологической саморегуляции.

5. Разработка рекомендаций семье и персоналу по взаимодействию с ребенком семье и персоналу.

В исследовании были использованы как традиционные психодиагностические методики, так и модифицированные и специально разработанные для исследования в детской онкологической клинике: Структурированное интервью; Опросник совладеющего поведения в критических жизненных ситуациях, позволяющий установить индивидуальные предпочтения и структуру совладающего поведения [Е.И.Чехлатый,

H.В.Веселова, 1992], (заполняется родителями в первые дни госпитализации); Модифицированный Опросник совладающего поведения в ситуации болезни (заполняется родителями в период лечения); Методика исследования уровня притязаний [Бороздина JI.B., 1987]; Цветовой тест Люшера; Детский вариант теста фрустрации Розенцвейга [Тарабрина Н.В., 1984]; Методика визуализации; Проективные рисуночные методики: РЫЖ, Дом, Дерево.

Методически работа разбивалась на 2 части:

I. исследование индивидуальных особенностей и опыта ребенка по преодолению кризисных жизненных ситуаций до болезни (обследование проводится в первые дни госпитализации);

2. изучение механизмов и способов «совладания», процесса психологической саморегуляции на этапе лечения (актуальная саморегуляция в условиях угрожающей жизни болезни).

Таким образом, основной блок исследования направлен на изучение процессов, психологической саморегуляции у детей в различных видах ситуаций: 1) ситуации решения трудных логических задач, не несущие объективной угрозы жизни или «Я»; 2) ситуации наличия и преодоления объективных или субъективных трудностей - ситуации фрустрации; 3) критические жизненные ситуации, когда ребенок может испытывать реальные, возможно, длительные трудности адаптации. Полученная таким образом целостная картина позволяет оценить сложившуюся до госпитализации систему психологической саморегуляции обследованных детей и сравнить ее с актуальной, реализующейся в период лечения.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено исследование совпадающего - сорц^-поведения младших школьников и подростков с онкологической патологией, а также здоровых младших школьников и показано их качественное различие.

Выявлено качественное своеобразие путей формирования совпадающего поведения у больных детей - нарушение или задержка в развитии эффективного совпадающего поведения, преобладание дезадаптивных эмоциональных копинг-механизмов при относительной слабости когнитивных.

Впервые изучены образные представления пациентов-детей о тяжелом заболевании, его перспективах, методах лечения и собственных возможностях детей в борьбе с болезнью. Показано несоответствие свойственных детям эмоциональных переживаний по поводу болезни (ощущение угрозы и тревожность) и когнитивной оценки ими сложившейся ситуации (непонимание угрожающего жизни характера болезни и опасности и необходимости лечения). Показано, что совпадающее поведение в период лечения носит у большей части больных пассивно-принимающий характер при уменьшении ранее свойственных детям активно-протестных установок.

Выявлено, что осведомленность ребенка о сущности болезни и лечения имеет положительное значение для формирования у него развернутых

образных представлений о болезни и эффективной психологической саморегуляции и адаптивного совпадающего поведения в период лечения.

Показана важность конструктивной позиции родителей по проблеме информирования ребенка о болезни. Описаны три вида характерных для родителей установок и способов поведения, касающегося проблемы информирования ребенка по вопросам болезни и лечения: сокрытие информации; замещающее информирование; конструктивное информирование. Показана зависимость предпочитаемого ими способа действия от индивидуальных особенностей ребенка и от их собственных прогнозов его реагирования на информацию.

Практическая значимость работы

Результаты работы и примененные в ней диагностические и исследовательские методики могут быть использованы для изучения и одновременной коррекции психологического реагирования и поведения пациентов в период лечения онкологического, угрожающего жизни заболевания. Полученные данные планируется включить в создаваемые руководства для родителей и врачей по проблеме адекватного взаимодействия с детьми, у которых диагностировано злокачественное новообразование.

Апробация работы

Основные результаты исследования были представлены на международной конференции «Социальные и психологические проблемы детской онкологии» (Москва, июнь 1997г.), а также на заседании кафедры нейро- и патопсихологии психологического факультета Московского Государственного Университета им. М.В.Ломоносова (октябрь 1998г.).

По материалам исследования опубликовано 6 работ.

Положения, выносимые на защиту: 1. Возникновение и лечение онкологического заболевания у ребенка представляют собой критическую жизненную ситуацию, которая оказывает специфическое воздействие на личность и поведение пациента и сопровождается перестройкой системы психологической саморегуляции

больного ребенка. Складывающаяся система психологической саморегуляции у детей характеризуется наличием дезадаптивных поведенческих реакций и механизмов саморегуляции при некоторой активизации когнитивных процессов.

2. Образные представления о болезни и лечении и концепция болезни у детей с онкологической патологией являются свернутыми, в частности, это касается динамических и прогностических аспектов этих феноменов и понимания функционального значения лечебных процедур. Осведомленность ребенка о сущности болезни и лечения имеет положительное значение для формирования у него развернутых образных представлений о болезни и эффективной психологической саморегуляции и адаптивного совладающего поведения в период лечения.

3. Для формирования у детей системы эффективной психологической саморегуляции в период лечения онкологического заболевания необходимо проведение специальной работы по адекватному информированию пациентов о сущности болезни и принципах лечения и с целью коррекции дезадаптивных тенденций, возникающих в период лечения.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, приложений, списка литературы, включающего 117 наименований, из которых 31 на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 152 страницах, включает 14 таблиц, 11 рисунков.

Основиое содержание работы

Во введении к диссертации обоснована актуальность проблемы, сформулированы цели и задачи, а также научная новизна и практическая значимость исследования.

Первая глава содержит описание основных теоретико-методологических подходов к изучению проблемы психологической саморегуляции. В ней также

представлены основные данные об особенностях процесса психологической саморегуляции в детском возрасте.

Анализ литературы по проблеме психологической саморегуляции показывает, что, несмотря на большое количество и разнообразие подходов и достаточную разработанность данной проблемы. [Арлычев А.Н., 1992; Ганзен В.А.,1984; Николаева В.В., 1993; Миславский Ю.А., 1991; Урзова Ю.А., Антипова И.Г., 1996; Абдульханова-Славская К.А., 1977; Конопкин O.A., 1980; Братусь Б.С., 1988; Зухарь Е.В., 1979; Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., 1989; Зинченко В.П., 1990; Чеснокова И.И., 1978], единого мнения относительно структуры процесса саморегуляции нет. Более того, используются различные по смыслу дефиниции понятия «саморегуляция», что затрудняет психологический анализ этого процесса.

Формирование и функционирование процессов саморегуляции непосредственно связаны и обусловлены индивидуальными особенностями [Моросанова В.И., 1995; Дорфман Л.Я.,1989] и возрастным фактором. Ведущей составляющей процесса саморегуляции в детском возрасте признается воля, однако уже в подростковом возрасте к ней в качестве основных добавляются самосознание, самооценка, самоотношение и т.д. [Чеснокова И.И., 1978; Иванников В.А., 1989] Если в младшем школьном возрасте доминирующее влияние на процессы мобилизации волевых усилий оказывает эмоциональное отношение ребенка к ситуации/деятельности, то в подростковом возрасте определяющими становятся ценностные ориентации, самооценка, а также когнитивные аспекты ситуации/деятельности, а влияние эмоциональных факторов значительно уменьшается. [Аугис Р.Б., 1984; Круглова Н.Ф., 1991; Боришевский М.И., 1972] Отмечается, что опыт по преодолению трудностей и критических ситуаций оказывает значительное влияние на способность ребенка/подростка справляться с актуальными трудностями. [Карабанова O.A., 1995]

Во второй главе дано определение совладающего поведения и основные подходы к его изучению, описаны адаптивные и дезадаптивные механизмы

совладания, представлено понимание в психологической науке сущности и характера критической жизненной ситуации.

Тяжелое хроническое или угрожающее жизни заболевание по своей психологической сущности является критической жизненной ситуацией [Тышкова M., 1987; Гримак Л.П., 1987] и как правило воспринимается больным как кризис, который вынуждает человека искать новые способы функционирования и мобилизовывать психические и физические усилия для его преодоления. Ситуация признается кризисной на основе тех переживаний, эмоциональных реакций, которые возникают у человека, а также в случае несоответствия между стремлениями, ценностями, целями и возможностями их реализации, либо качествами личности. Механизмами преодоления признаются переживание [Василюк Ф.Е., 1984] и воля. Способы преодоления определяются тем, как личность воспринимает данную ситуацию и интерпретирует ее значение. Иными словами, отправной точкой для реагирования субъекта в кризисной ситуации являются те когнитивные, оценочные процессы, которые вступают в действие в критических условиях. [Коростеяева И.С., 1990; Ротенберг B.C., Аршавский В.В.,1984; Ротенберг B.C., Бондаренко С. M., 1989] Можно говорить о неразрывном единстве когнитивных и эмоциональных процессов в ситуации оценки и преодоления кризисных условий. На основе их взаимодействия происходит включение основного «орудия» преодоления -воли. Таким образом, в систему преодоления кризисной жизненной ситуации оказываются включены как когнитивные, так и мотивационно-эмоциональные процессы, функционирование которых основывается на их взаимном влиянии.

Одним из базовых способов преодоления является совладающее, или coping-поведение. Оно представляет собой активные усилия и действия человека по разрешению критической ситуации, является осознанным. Его формирование начинается уже на ранних этапах онтогенеза и зависит от детско-материнских отношений и внутрисемейных отношений в целом. [DeGenova Mary Kay, Patton Denise M., Jurich Joan A., MacDermid Shelley

М.,1994; Карабанова O.A., 1995; Rulz-Ruiz М., Pena-Andreu J.M., Lérida G. Jimenez., 1994; ; Bion W, 1968; Blank G., Blank R., 1979; Mahler M., 1965]

Копинг-поведение принято условно разделять на три сферы: поведенческую, эмоциональную и когнитивную. Механизмы совладающего поведения могут использоваться человеком в различных сочетаниях, множество которых составляют так называемые «стили» совладания. [Almth Wendt & Franz Petermann., 1996; Constantini A., 1990]. Выделяются адаптивные и дезадаптивные копинг-механизмы, многие из которых получают то или иное качество в зависимости от ситуации. Считается, что использование в критической ситуации адаптивных копинг-механизмов способствует снижению психического напряжения, оптимизации процесса адаптации, а неадаптивных, напротив, - снижению адаптивных возможностей и вероятности преодоления критической ситуации и возникновению психических расстройств. [Lazarus R.S., Averill J.R. Opton E.H., 1974; LazarusR.S., Folkman S„ 1984; Ротенберг B.C., Аршавский B.B., 1984; Ротенберг B.C., Бондаренко С. M., 1989].

В третьей главе представлены данные эмпирических исследований по проблемам психологического реагирования на диагноз и психологической адаптации в период лечения онкологического заболевания у взрослых пациентов и пациентов детей, проанализированы эффективные и неэффективные стратегии совладания в критической жизненной ситуации, каковой является наличие угрожающего жизни онкологического заболевания.

Онкологическое заболевание воспринимается большинством пациентов как кризисная жизненная ситуация. Здесь имеют место взаимозависимые и взаимодополняющие процессы возникновения у пациентов различных психологических проблем и психических расстройств, а также формирования и функционирования механизмов психологической саморегуляции и совладания с ситуацией. Многочисленные исследования в этой области содержат обширные сведения об особенностях совладающего поведения и стилей копинг-поведения у больных со злокачественными новообразованиями. [Coping

with cancer stress. 1986; Cancer news, 1991; Friedman Lois-C., Baer Paul-E., Lewy Arthur, Lane Montague et al. 1988; Heim E., Augustiny K.F., Blaser Andreas, Burki C. et al., 1987; Johnson J.E., Lauver D.R., 1989; Impact of diagnosis on patients, 1990; McGrath P.I. Cappelli M. 1990] Сравнительный анализ этих данных показывает, что существуют определенные культурологические и индивидуальные различия в применяемых больными способах совладания, в отношении к болезни в целом и к своим возможностям преодоления кризисной жизненной ситуации, связанной с заболеванием. В зависимости от продолжительности жизни больных отдельные стили совладания признаны исследователями адаптивными. К ним относятся в первую очередь отрицание и стратегия активного сопротивления [Impact of diagnosis on patients., 1990; McGrath P.I. Cappelli M. 1990]. Мало адаптивными считаются смирение и «стоическое принятие» факта болезни. [Friedman Lois-C., Baer Paul-E., Lewy Arthur, Lane Montague et al., 1988] Стратегия сопротивления, используемая пациентом, зависит большей частью от его привычного метода борьбы со стрессом. В то же время разные аспекты болезни актуализируют различные способы совладания. Отмечается, что у пациентов со злокачественными новобразованиями обнаружено смещение от решительных к более принимающим установкам в отношении болезни и складывающейся ситуации и в отдельных случаях регрессивному поведению. [Heim Е., Augustiny K.F., Blaser Andreas, Burki С. et al., 1987]

Особое внимание специалистов, как теоретиков, так и практиков, уделяется проблеме информирования пациента о заболевании, лечении и прогнозах. В этом вопросе нет единого мнения [Тхостов А.Ш., 1984], однако важность информационно-оценочной составляющей в процессе саморегуляции и преодоления кризисной жизненной ситуации не ставится под сомнение. [Тхостов А.Ш., 1983]

Процессы саморегуляции у детей и подростков в ситуации диагностирования и лечения онкологического заболевания испытывают на себе влияние как возрастных и индивидуальных особенностей пациентов, так и

характера взаимодействия ребенка со значимыми взрослыми. При этом саморегуляция большей частью сводится к разнообразным эмоциональным реакциям, часто - к регрессивному поведению и в очень малой степени определяется параметрами когнитивного оценивания пациентом сложившейся ситуации болезни. Законно предположить, что это обусловлено недостаточной сформированностью у детей, в отличие от взрослых, процессов когнитивной оценки, а также мотивационных и ценностных компонентов саморегуляции. Это подтверждает и тот факт, что начиная с подросткового возраста обнаруживаются определенные изменения в характере реагирования пациентов, выражающиеся в повышении значимости личностно-мотивационных и оценочных компонентов психологической саморегуляции. [American journal of pediatric hematology, 1981: Canuron, Marilyn, 1986]

В четвертой главе обосновывается постановка проблемы исследования, описываются использованные методики и аргументируется их выбор, представлены возрастно-половые и клинические характеристики испытуемых.

Основные результаты исследования

Пятая глава посвящена изложению результатов ретроспективного исследования совладающего поведения и системы психологической саморегуляции детей клинической группы. Данные опросника совладающего поведения говорят о том, что обследованные дети имеют однородное внутри группы и качественно отличное от нормы совладающее поведение. У заболевших детей еще до диагностирования злокачественного новообразования поведение по преодолению критических жизненных ситуаций имело меньшие адаптивные возможности, складывалось под значительным влиянием и с большим удельным весом дезадаптивных копинг-механизмов. Они демонстрировали экстенсивное использование в критических ситуациях большого числа копинг-механизмов, тогда как младшие школьники неонкологической популяции уже в этом возрасте имели, определенные предпочтения в своем совладающем поведении. В этом заключается нарушение

или задержка «канализации» формирования системы совпадающего поведения у обследованных детей. Подростки клинической группы по большинству механизмов совладания имеют примерно те же оценки, что и младшие школьники из «неонкологической» популяции, что позволяет говорить о том, что дети клинической группы отстают от нормы в развитии адаптивного совладающего поведения.

У младших школьников контрольной группы и подростков клинической группы дезадаптивные копинг-механизмы сосредоточены в конце рангового ряда, коэффициент ранговой корреляции 11=0,9, а у младших школьников клинической группы - рассредоточены по всему ряду; 11=0,68. В частности, у младших школьников клинической группы наблюдается преобладание дезадаптивных эмоциональных механизмов совладания при относительной слабости когнитивных копинг-механизмов.

Выявленные особенности совладающего поведения детей клинической группы позволяют выдвинуть два объясняющих их предположения: первое - о наличии указанных особенностей в преморбиде и их возможной роли в патогенезе онкологического заболевания; второе - о формировании указанных особенностей в период длительно развивающейся болезни, которая, на начальных этапах не давая клинической симптоматики, уже изменяет функциональное состояние и жизнедеятельность ребенка, родительское отношение к нему. На наш взгляд, более адекватным является второе объяснение.

Данные стандартизованного теста фрустрации Розенцвейга подтверждают полученные в исследовании сор^-поведения результаты, а именно: поведение детей клинической группы по преодолению критических ситуаций, а также ситуаций фрустрации носит «экстремальный» характер, отличается от демонстрируемого в подобных ситуациях поведения детей из группы нормы, более насыщенно и можно сказать перегружено, в частности, «ненормативными» реакциями.

Поведение детей клинической группы в ситуациях фрустрации отличается от нормы, в частности, по признаку своей социальной адаптивности: подавляющее большинство детей по показателю социально адаптивных реакций - ОС К - уступают норме. Особенно это касается мальчиков 7-9 лет. Девочки этого возраста наиболее социально адаптированы и имеют ОСВ. близкий к нормальному.

Качественное отличие поведения детей клинической группы в ситуациях фрустрации заключается в преобладании экстрапунитивных реакций и недостатке импунитивных реакций - т и в целом М, а также повышении показателей реакций «с фиксацией на препятствии» (р<0,05) и снижении показателей реакций «с фиксацией на удовлетворении потребности» (р<0,05).

Исследование уровня притязаний (УП) у детей клинической группы показало противоречивость его роли в их системе саморегуляции, что, вероятно, связано с особенностями самой этой системы, где высокий УП сочетается с неадекватной стратегией целеполагания. Эти особенности УП и поведения в ситуациях фрустрации, естественно, можно считать проявлениями регресса поведения, вызванного сложившейся ситуацией и возросшей психической напряженностью, однако в сочетании с данными ретроспективного исследования совладающего поведения они дают, на наш взгляд, валидные данные.

Таким образом, система психологической саморегуляции обследованных детей еще до госпитализации характеризовалась малой эффективностью, несбалансированностью, противоречивостью, что проявляется в трех типах ситуаций: будь то решение интеллектуальной задачи в исследовании УП, ситуация фрустрации или критическая жизненная ситуация.

В шестой главе представлен анализ данных, полученных в исследовании образных представлений пациентов относительно болезни, процесса и принципов лечения и его перспектив на основе методики визуализации.

Достоверные качественные различия в образных представлениях между пациентами разных возрастов отсутствуют; обнаружено лишь, что в младшей возрастной подгруппе достоверно больше противоречивых представлений о болезни, чем среди подростков (р<0,05).

20% обследованных детей отказались от изображения своих представлений о болезни, процессах, происходящих в организме, хода лечения и т.д. Они составили группу с «защитным» типом саморегуляции, для которого характерна своеобразная «консервация» совладающего поведения и саморегуляции в эмоциональной и когнитивной сферах (р<0,05), что компенсировалось активизацией поведенческого совладания (р<0,01). Такую стратегию можно расценить как детский аналог механизма «отрицания», свойственного взрослым пациентам.

Была также выделена группа детей, понимающих принципы лечения -около 13% пациентов, которые показали лучшую адаптацию и более эффективную саморегуляцию в период лечения: ощущение угрозы при низкой тревожности (р<0,05), низкая агрессивность (р<0,02), умеренные показатели по шкалам эмоциональных (р<0,02) и поведенческих (р<0,05) копинг-механизмов в период лечения.

При наличии адекватного эмоционального отношения к болезни (негативные переживания) у большинства детей отсутствует понимание ее угрожающего жизни характера, следствием чего является пассивность пациентов и слабость их позиции в борьбе с болезнью - как выраженная символически в рисунках, так и фактическая.

В седьмой главе представлены результаты изучения актуального совладающего поведения детей в период лечения. Отмечена незначительная в количественном выражении активизация совладающего поведения пациентов по сравнению с догоспитальным.

Обследованные дети демонстрируют такие изменения совладающего поведения, в частности в эмоциональной и поведенческой сферах, которые в аналогичных исследованиях взрослых пациентов признаны мало адаптивными

для онкологических больных: редукция свойственных им до госпитализации протестных установок и самостоятельности при усилении механизмов, имеющих пассивно-принимающий характер. В когнитивной сфере, в частности у пациентов 7-9 лет, в период лечения происходят некоторые изменения, которые можно расценивать как позитивные, в частности, повышение уровня проблемного анализа ситуации. Изменяется и сама структура совладающего поведения (11=0,37), причем это изменение имеет тенденцию приближения к норме (11=0,44). Наиболее характерными для пациентов-детей в период лечения онкологического заболевания являются такие механизмы совладания, как «подавление эмоций», «активное избегание», «пассивная кооперация», «обращение», «оптимизм», «проблемный анализ».

Обнаружены значимые корреляции между данными Опросника совладающего поведения и результатами теста фрустрации Розенцвейга, что говорит о согласованности этих данных и адекватности применения методик. В период лечения активизируют свое поведение по совладанию с ситуацией дети, ориентированные на самостоятельное решение проблемы (по данным теста фрустрации) - г=0,9, а также ориентированные на удовлетворение потребности -г=0,7. Склонные к самозащитным реакциям и уходу от ответственности не демонстрируют во время лечения активизации совладающего поведения -г=0,8.

В восьмой главе описано влияние фактора осведомленности ребенка по вопросам болезни и лечения на эффективность и особенности его психологической адаптации в период лечения. Отношение родителей к вопросу информирования ребенка о сущности его заболевания во многом связано с типом нозологии и ориентировано на их собственные прогнозы реагирования ребенка. Пациенты младшего школьного возраста в большей степени, чем подростки, нуждаются в специальном информировании относительно болезни и лечения. С фактором осведомленности ребенка о сущности и перспективах заболевания связана его лучшая адаптация (отсутствие агрессивности и восприятия ситуации как враждебной и угрожающей, р<0,02) и более

развернутое представление о болезни (наличие в них динамического компонента и отсутствие противоречий в понимании ситуации, р<0,05).

Родительское отношение играет существенную роль в способности ребенка справляться с кризисной ситуацией диагностирования и лечения онкологического заболевания, может как способствовать, так и препятствовать эффективной саморегуляции и психологической адаптации.

Наиболее желательными с точки зрения психологической адаптации и эффективной саморегуляции являются кооперативные отношения между родителями и ребенком. Они способствуют активизации процессов когнитивной оценки - г=0,83 и снижению эмоциональной напряженности -г=0,96, в то время как инфантилизация и авторитарное отношение оказывают противоположное влияние, особенно на подростков. Отвергающее родительское отношение блокирует необходимые в сложившейся ситуации изменения совпадающего поведения, вызывает его «консервацию» и препятствует оптимальному функционированию саморегуляции пациента.

В девятой главе представлены практические рекомендации по диагностической работе и коррекционным мероприятиям в детской онкологической клинике, описана специфика их задач и способов реализации. В частности, указаны особенности коррекционной работы по адекватному возрасту и ситуации информированию пациентов-детей по вопросам болезни и лечения.

Полученные результаты позволяют считать выдвинутую гипотезу в целом доказанной. Система саморегуляции у ребенка действительно претерпевает в ситуации лечения определенные изменения, вызванные как спецификой самой ситуации, так и возрастными особенностями ребенка-пациента. Выводы:

1. Диагностирование и лечение онкологического заболевания у ребенка представляет собой критическую жизненную ситуацию и требует активизации процессов психологической саморегуляции с целью повышения

адаптивных возможностей болеющего ребенка. Эта ситуация сопровождается перестройкой его системы саморегуляции.

2. Процессы психологической саморегуляции у детей в ситуации диагностирования онкологического заболевания и в период лечения развиваются на основе сложившейся до госпитализации системы саморегуляции, которая, по данным ретроспективного анализа, отличается от системы саморегуляции детей "неонкологической" популяции соответствующего возраста по своим структурным, количественным и качественным характеристикам. Основу этих различий составляют противоречивость, высокий удельный вес неконструктивных способов реагирования (по типу «фиксации на препятствии») и дезадаптивных эмоциональных механизмов совладания («самообвинение», «эмоциональная разгрузка») при относительной слабости высокоадаптивных, в частности когнитивных, копинг-механизмов («придача смысла»).

3. Реализующееся под давлением ситуации поведение ребенка характеризуется наличием дезадаптивных тенденций и поведенческих реакций, свойственных также взрослым онкологическим больным: смещение от решительных, протестных установок к пассивно-принимающим, усиление реакций избегания. Подобные негативные изменения происходят на фоне некоторой активизации процессов когнитивной оценки.

4. Негативные эмоциональные переживания: самообвинение, подавление эмоций, - затрудняют процессы оценки/переоценки, понимания ребенком сути и необходимости лечения.

5. Образные представления о болезни и лечении у детей с онкологической патологией не являются развернутыми, в них недостаточно представлены динамический и прогностический компоненты, а также практически отсутствует понимание функционального значения терапевтического процесса, что затрудняет процессы психологической адаптации в период лечения.

6. Формирование концепции болезни у детей с онкологической патологией в малой степени связано с возрастом пациента и существенно зависит от фактора осведомленности ребенка о сущности болезни и лечения. Информированность пациента о сущности болезни и проводимого лечения оказывает значительное положительное влияние на адаптационные процессы у ребенка, на формирование у него адекватных представлений о заболевании и эффективной саморегуляции в период лечения.

7. Для формирования у детей эффективной системы психологической саморегуляции в период лечения онкологического заболевания необходимо проведение специальной работы по дополнительному информированию пациентов по проблемам болезни и лечения, по коррекции неадекватных представлений и стереотипов, а также по формированию у них способов реагирования, признанных позитивными с точки зрения последующей психологической адаптации: активно-протестной позиции и навыков когнитивной оценки.

8. Использованный в настоящем исследовании методический комплекс не только решает задачи психологической диагностики и выявления дезадаптивных тенденций и способов реагирования в ситуации лечения угрожающего жизни заболевания, но и имеет коррекционную направленность и может применяться для формирования у детей адекватных с точки зрения последующей психологической адаптации представлений о болезни, понимания детьми процесса лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Урядницкая H.A., Бялик М.А., Моисеенко Е.И., Николаева В.В. Особенности психологической адаптации к лечению детей с онкологической патологией. // Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием «Социальные и психологические проблемы детской онкологии», Москва, 4-6 июня 1997г.

2. Урядницкая H.A., Моисеенко Е.И., Николаева В.В., Цейтлин ГЛ. Исследование психологической саморегуляции у детей с онкологической

патологией. // Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием «Социальные и психологические проблемы детской онкологии», Москва, 4-6 июня 1997г.

3. Урядницкая H.A., Бялик М.А., Моисеенко Е.И., Николаева В.В. Роль родителей в психологической адаптации детей с онкологической патологией. // Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием «Социальные и психологические проблемы детской онкологии», Москва, 4-6 июня 1997г.

4. Урядницкая H.A., Цейтлин Г.Я. Совладающее поведение в период лечения у детей с онкологической патологией.// Ж-л прикладной психологии. 1998, № 3.

5. Урядницкая H.A., Бялик М.А., Моисеенко Е.И., Николаева В.В. Особенности психологической адаптации "к лечению детей с онкологической патологией. // Научно-практический журнал «Вопросы онкологии», 1997, №4, том 43.

6. Урядницкая H.A., Бялик М.А., Моисеенко Е.И., Николаева В.В. Роль родителей в психологической адаптации детей с онкологической патологией. // Научно-практический журнал «Вопросы онкологии», 1997, №4, том 43.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Урядницкая, Наталья Анатольевна, 1998 год

ВВЕДЕНИЕ.

ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА I. САМОРЕГУЛЯЦИЯ.

1.1. ПОНЯТИЕ «САМОРЕГУЛЯЦИЯ»:

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ.

1.2. ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССА САМОРЕГУЛЯЦИИ

У ДЕТЕЙ 7-9 И 12-14 ЛЕТ.

ГЛАВА 2. САМОРЕГУЛЯЦИЯ В КРИЗИСНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ.

2.1. ПОНЯТИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА

КРИЗИСНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ».

2.2. СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 3. САМОРЕГУЛЯЦИЯ В УСЛОВИЯХ УГРОЖАЮЩЕГО

ЖИЗНИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

3.1. ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

КАК КРИЗИСНАЯ ЖИЗНЕННАЯ СИТУАЦИЯ.

3.2. ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СОВЛАДАЮЩЕГО ПОВЕДЕНИЯ И САМОРЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С ОНКОПАТАЛОГИЕЙ ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ ).

ГЛАВА 4. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ИСПЫТУЕМЫХ И

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ.

ЧАСТЬ II. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭМПИРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ГЛАВА 5. СИСТЕМА САМОРЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (ВНЕ ОПЫТА БОЛЕЗНИ).

5.1. СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ

С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

5.2. ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

В СИТУАЦИЯХ ФРУСТРАЦИИ.

5.3. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОЕКТИВНЫХ МЕТОДИК.

5.4. УРОВЕНЬ ПРИТЯЗАНИЙ У ДЕТЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЫ.

ГЛАВА 6. ОБРАЗНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РЕБЕНКА О БОЛЕЗНИ И ЛЕЧЕНИИ (НА МАТЕРИАЛЕ ВИЗУАЛИЗАЦИИ).

ГЛАВА 7. СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ И САМОРЕГУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ.

ГЛАВА 8. ВЛИЯНИЕ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ РЕБЕНКА О ХАРАКТЕРЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТИПА РОДИТЕЛЬСКОГО ОТНОШЕНИЯ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЕЗНИ

И НА СПОСОБЫ САМОРЕГУЛЯЦИИ.

8.1. ВЛИЯНИЕ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ РЕБЕНКА О

ХАРАКТЕРЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЕЗНИ.

8.2. ВЛИЯНИЕ РОДИТЕЛЬСКОГО ОТНОШЕНИЯ К РЕБЕНКУ

НА ПРОЦЕССЫ САМОРЕГУЛЯЦИИ В СИТУАЦИИ ДИАГНОСТИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ У НЕГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологическая саморегуляция у детей с онкологической патологией"

Онкологические заболевания как с медицинской, так и с психологической точки зрения представляют собой специфическую группу нозологий.

В наше время эта болезнь поражает все больше людей и даже постепенно «молодеет»: по данным статистики примерно у одного из 500 пациентов злокачественное образование развивается в детстве, и, несмотря на достижения современной медицины и возможность значительного улучшения прогноза, рак остается наиболее распространенной причиной смерти детей. В настоящее время по крайней мере один из каждой тысячи молодых людей проходил курс лечения рака. [ Journal of psychosocial oncology, 1987 ] Ежегодно регистрируется около 12 случаев рака на каждые 100.000 детей, или от 6 до 7 тысяч новых диагнозов в год. В Москве каждый год ставится примерно 200 новых диагнозов. [ Ежегодник по раку. 1981 ] Лейкемия, опухоли центральной и симпатической нервных систем, почек, заболевания костных тканей, лимфома - наиболее частые диагнозы в детской онкологии. [Journal of psychosocial oncology, 1987]

На современном этапе развития медицинской науки и практики из неизбежно фатальной, неизлечимой рак становится хронической болезнью: если в прошлом продолжительность жизни ребенка с онкологической патологией измерялась месяцами, то сегодня дети живут 5 лет и более. С увеличением возможностей современной медицины психологические факторы начинают играть все более существенную роль как в процессе лечения, так и в ходе адаптации и реадаптации ребенка.

С другой стороны, рак является одной из наиболее мифологизированных, таинственных и пугающих человека болезней и все еще представляется в массовом сознании как неизлечимый. Вследствие этого как у пациентов, так и у их родителей возникают различные предубеждения, страхи, неадекватные и мало адаптивные установки, которые признаются нежелательными и даже вредными для больных и их ближайшего социального окружения и препятствуют нормальному ходу лечения и эффективной адаптации. В этой связи психологические факторы, возникающие при диагностировании, сопровождающие лечение, а также сложившиеся под влиянием существующих у людей стереотипов, приобретают особую важность в процессе «ведения» онкологических больных.

Онкологические больные могут теперь жить неопределенно долго, в наше время они объективно не являются жертвами страшной болезни, поэтому интерес к психологическим аспектам в онкологии растет. Однако, сложившееся в отечественной медицине и деонтологии положение усугубляет остроту и специфику ситуации, особенно для пациента-ребенка: для большинства медицинских работников не считается общим правилом открытое, доверительное, основанное на принципах партнерства отношение с пациентом в процессе лечения, и даже при сообщении ему диагноза информирование пациента часто ограничивается общими сведениями и инструкцией по приему фармпрепаратов и режиму питания. [Блохин H.H., 1977] Пациент-ребенок и вовсе отстранен от объективной информации о своей болезни, что поддерживается и врачами, и родителями. Между тем, в сознании большинства детей нет свойственного взрослым и связанного с мифологизацией рака страха перед этой болезнью. Таким образом, можно предположить, что ребенок находится если не в более выгодном, то в качественно ином положении, чем взрослый пациент. Только на относительно поздних этапах лечения дети получают извне достаточно информации, чтобы составить часто извращенное - в силу необходимости соотнести поступающую информацию с той, что исходила от взрослых ранее, - и далекое от реальности собственное представление о своей болезни.

Ребенок в большей степени, чем взрослый, нуждается в психологической поддержке, коррекции и реадаптации в социальной среде. В связи с этим зарубежные исследователи, работающие в данной области и внесшие наиболее значительный вклад в разработку этой сложной проблемы [McGrath P.I. Cappelli М., 1990; Canuron, Marilyn, 1984; Weisman A.D., 1979 ], подчеркивают, что с увеличением возможностей современной высокотехнологичной медицины психологические факторы становятся значительным компонентом в способности детей и их родителей сопротивляться болезни.

Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена прежде всего с практической потребностью в оказании больным детям, их родителям и медицинским работникам психологической помощи и поддержки в период лечения: важно определить, какие психологические изменения происходят под давлением ситуации диагностирования и лечения онкологического заболевания у ребенка, какие преморбидные особенности наиболее предпочтительны с точки зрения адаптации и играют в этом процессе положительную роль, какого рода психологическая коррекция необходима для оптимизации адаптации больных в процессе лечения.

Онкологическое заболевание, как и любая другая серьезная болезнь, представляет собой критическую жизненную ситуацию, которая с психологической точки зрения может быть квалифицирована как кризис, возникающий в жизни больного ребенка и его семьи и вынуждающий и пациента, и родителей проявлять активность с целью приспособления к новым условиям ( госпитализации и лечению ) и подготовки к возможным изменениям в будущем.

В этой связи возникает вопрос о зависящих от возраста и индивидуальных особенностей возможностях и способах адаптации - в первую очередь больного ребенка - к возникшей ситуации; психологических способах сопротивления болезни, представлениях о ней и отношении к ней. Бесспорно важным является характер эмоционального отношения ребенка к своему заболеванию и особенности когнитивной переработки ситуации болезни и лечения. Имеющиеся в литературе данные однозначно говорят о присущих подавляющему большинству детей, страдающих онкологической патологией, трудностях осознания, представления и вербализации проблем и феноменов, связанных с болезнью, а именно: вопросов происхождения заболевания, боли, страхов, образных представлений относительно болезни в целом. Сходные особенности наблюдаются, по данным литературы, и у взрослых, страдающих от злокачественных новообразований. [Тхостов А.Ш., 1983] Однако, принципиальное отличие маленьких пациентов в данном случае состоит в том, что они в иной степени, чем взрослые, осведомлены о своем заболевании, его серьезности и перспективах - зачастую родители стараются скрыть от ребенка информацию или преподносят ее избирательно; над пациентом-ребенком редко довлеет миф о фатальности рака, хотя дети и становятся свидетелями смерти в больнице. Тем не менее, дети, как и взрослые, в большинстве своем пассивны перед лицом болезни и в процессе лечения, демонстрируют признаки дезадаптации и связанные с ней разного рода психические нарушения, что оказывает негативное влияние на эффективность терапии. Поэтому характер отношения и особенности преодоления пациентом трудностей болезни влияют на процессы саморегуляции, возможности совладания и способы построения им внутренней картины болезни ( ВКБ ) и являются важным фактором психологической адаптации.

В этом состоит актуальность проблемы, поставленной в настоящей работе, - выявление возможностей ребенка к психологической адаптации и особенностей процесса саморегуляции в ситуации лечения онкологического заболевания. Представляется, что результаты данной работы могут способствовать расширению знаний о возрастных особенностях детей и подростков, о ходе формирования процессов саморегуляции в детском возрасте, а также собственно саморегуляции у соматических больных в условиях диагностирования и лечения угрожающего жизни заболевания. Таким образом, результаты данного исследования могут найти дальнейшее применение в возрастной и клинической психологии.

Проблема эффективности преодоления критических ситуаций выходит в область саморегуляции собственной активности и отношений, а также психологических механизмов, которые ( вне непосредственного участия воли, осознания, произвольности ) приводят к преодолению критических ситуаций.

Саморегуляция - особая целенаправленная активность, которая наиболее четко проявляется в критической ситуации ( каковой и является ситуация диагностирования и лечения злокачественного новообразования ), когда субъект способен и вынужден функционировать не на основе заученных способов реагирования, но строить иные формы противодействия ситуации. Задачей саморегуляции при этом является организация новой адекватной или изменение неуспешной поведенческой активности.

Осуществление субъектом процесса саморегуляции определяется особенностями его активности, непроизвольными механизмами защиты и способами выхода из критических ситуаций, усвоенными в опыте. Кроме того, эффективность саморегуляции обусловливают индивидуальные особенности субъекта и характер возникшей критической ситуации.

Таким образом, изучение возможностей ребенка к адаптации и сопротивлению кризисной ситуации диагностирования и лечения онкологического заболевания и степени влияния разных факторов на процессы саморегуляции в этой ситуации крайне важно для понимания процессов формирования внутренней картины болезни ( ВКБ ), совладающего поведения и характера его влияния на психологическую адаптацию ребенка и сводится к исследованию индивидуальных особенностей ребенка, индивидуального восприятия им болезни как критической ситуации, способов осуществления им саморегуляции и возможной оценке ее эффективности.

В теоретическом плане данная работа может расширить представления о формировании и функционировании процессов саморегуляции и совладающего поведения у детей, а также дополнить имеющиеся данные о ВКБ больных злокачественными новообразованиями. Следует отметить, что подобного рода исследования практически отсутствуют в современной отечественной онкопедиатрии, что, несомненно, ограничивает возможности специалистов при работе с этим контингентом больных. Данное исследование является продолжением цикла работ в области психосоматики, охватывающих самые различные нозологии и касающихся вопросов саморегуляции. При этом исследования детской популяции представлены работами по изучению отдельных аспектов саморегуляции и факторов, на нее влияющих, у детей с врожденными пороками сердца, головными болями и бронхиальной астмой. В настоящей работе мы стремились к всестороннему исследованию процесса саморегуляции у детей в ситуации угрожающего жизни заболевания, не ограничиваясь изучением какого-либо его одного аспекта.

Теоретико-методологической основой работы являются положения системного подхода, согласно которым единый непрерывный процесс саморегуляции - процесс, имеющий постоянную функциональную структуру и состоящий из ряда звеньев, выполняющих определенные функции, - принято условно разделять на несколько взаимосвязанных уровней. Психологическая регуляция осуществляется посредством работы некоторой функциональной системы, управляющей программированием деятельности на психическим уровне, моделированием условий деятельности, оценкой ее результатов в соответствии с поставленной целью.[Зухарь Е.В., 1979] Кроме того, важно подчеркнуть, что работа проведена в общем контексте субъектного подхода к изучению психики человека. Методологические положения о человеке как субъекте своей произвольной активности являются традиционными для отечественной психологии [Рубинштейн С.Л., Ломов Б.Д., Леонтьев А.Н., Петровский В.А.] и были идеологическим базисом настоящей работы.

Предмет исследования: процессы психологической саморегуляции у детей в ситуации диагностирования и в период лечения онкологического заболевания.

Объект исследования: дети с онкологической патологией в возрасте 7-9 и 12-14 лет.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено исследование совладающего - сор^-поведения младших школьников и подростков с онкологической патологией, а также здоровых младших школьников и показано их качественное различие.

Выявлено качественное своеобразие путей формирования совладающего поведения больных детей - нарушение или задержка «канализации» развития эффективного совладающего поведения, преобладание дезадаптивных эмоциональных копинг-механизмов при относительной слабости когнитивных.

Впервые изучены образные представления пациентов-детей о тяжелом заболевании, его перспективах, методах лечения и собственных возможностях детей в борьбе с болезнью. Показано несоответствие свойственных детям эмоциональных переживаний по поводу болезни (ощущение угрозы и тревожность) и когнитивной оценки ими сложившейся ситуации (непонимание угрожающего жизни характера болезни и опасности и необходимости лечения). Показано, что совладающее поведение в период лечения носит у большей части больных пассивно-принимающий характер при уменьшении ранее свойственных детям активно-протестных установок.

Выявлено, что осведомленность ребенка о сущности болезни и лечения имеет положительное значение для формирования у него развернутых образных представлений о болезни и эффективной психологической саморегуляции и адаптивного совладающего поведения в период лечения.

Показана важность конструктивной позиции родителей по проблеме информирования ребенка о болезни. Описаны три вида характерных для родителей установок и способов поведения, касающегося проблемы информирования ребенка по вопросам болезни и лечения: сокрытие информации; замещающее информирование; конструктивное информирование. Показана зависимость предпочитаемого ими способа действия от индивидуальных особенностей ребенка и от их собственных прогнозов его реагирования на информацию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение и лечение онкологического заболевания у ребенка представляют собой критическую жизненную ситуацию, которая оказывает специфическое воздействие на личность и поведение пациента и сопровождается перестройкой системы психологической саморегуляции больного ребенка. Складывающаяся система психологической саморегуляции у детей характеризуется наличием дезадаптивных тенденций и поведенческих реакций при некоторой активизацией когнитивных процессов.

2. Образные представления о болезни и лечении и концепция болезни у детей с онкологической патологией являются свернутыми, в частности, это касается динамических и прогностических аспектов этих феноменов и понимания функционального значения лечебных процедур. Формирование образных представлений в значительной степени зависит от фактора осведомленности пациента о сущности болезни и лечения

3. Для формирования у детей системы эффективной саморегуляции в период лечения онкологического заболевания необходимо проведение специальной работы по адекватному информированию пациентов о сущности болезни и принципах лечения и с целью коррекции дезадаптивных тенденций, возникающих в период лечения.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. Диагностирование и лечение онкологического заболевания у ребенка представляет собой критическую жизненную ситуацию и требует активизации процессов психологической саморегуляции с целью повышения адаптивных возможностей болеющего ребенка. Эта ситуация сопровождается перестройкой его системы саморегуляции.

2. Процессы психологической саморегуляции у детей в ситуации диагностирования онкологического заболевания и в период лечения развиваются на основе сложившейся до госпитализации системы саморегуляции, которая, по данным ретроспективного анализа, отличается от системы саморегуляции детей "неонкологической" популяции соответствующего возраста по своим структурным, количественным и качественным характеристикам. Основу этих различий составляют противоречивость, высокий удельный вес неконструктивных способов реагирования (по типу «фиксации на препятствии») и дезадаптивных эмоциональных механизмов совладания («самообвинение», «эмоциональная разгрузка») при относительной слабости высокоадаптивных, в частности когнитивных, копинг-механизмов («придача смысла»).

3. Реализующееся под давлением ситуации поведение ребенка характеризуется наличием дезадаптивных тенденций и поведенческих реакций, свойственных также взрослым онкологическим больным: смещение от решительных, протестных установок к пассивно-принимающим, усиление реакций избегания. Подобные негативные изменения происходят на фоне некоторой активизации процессов когнитивной оценки.

4. Негативные эмоциональные переживания: самообвинение, подавление эмоций, - затрудняют процессы оценки/переоценки, понимания ребенком сути и необходимости лечения.

5. Образные представления о болезни и лечении у детей с онкологической патологией не являются развернутыми, в них недостаточно представлены динамический и прогностический компоненты, а также практически отсутствует понимание функционального значения терапевтического процесса, что затрудняет процессы психологической адаптации в период лечения.

6. Формирование концепции болезни у детей с онкологической патологией в малой степени связано с возрастом пациента и существенно зависит от фактора осведомленности ребенка о сущности болезни и лечения. Информированность пациента о сущности болезни и проводимого лечения оказывает значительное положительное влияние на адаптационные процессы у ребенка, на формирование у него адекватных представлений о заболевании и эффективной саморегуляции в период лечения.

7. Для формирования у детей эффективной системы психологической саморегуляции в период лечения онкологического заболевания необходимо проведение специальной работы по дополнительному информированию пациентов по проблемам болезни и лечения, по коррекции неадекватных представлений и стереотипов, а также по формированию у них способов реагирования, признанных позитивными с точки зрения последующей психологической адаптации: активно-протестной позиции и навыков когнитивной оценки.

8. Использованный в настоящем исследовании методический комплекс не только решает задачи психологической диагностики и выявления дезадаптивных тенденций и способов реагирования в ситуации лечения угрожающего жизни заболевания, но и имеет коррекционную направленность и может применяться для формирования у детей адекватных с точки зрения последующей психологической адаптации представлений о болезни, понимания детьми процесса лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностирование и лечение онкологического заболевания у ребенка как для самого пациента, так и для его ближайшего окружения является критической жизненной ситуацией, сопровождается многочисленными сложностями психологического плана, обусловленными возрастом больного и связанными с ним особенностями и спецификой понимания пациентом сущности болезни, взглядами врачей и родителей на проблему информирования ребенка о происходящем. Кроме того, дополнительным фактором, который оказывает существенное влияние на эффективность саморегуляции и адаптацию пациента, является непосредственная включенность в терапевтический процесс родителей, которые не только являются связующим звеном между больным и врачом, значимыми для ребенка взрослыми, на реакции и поведение которых он склонен ориентироваться, но и привносят в ситуацию собственное понимание происходящего, сформировавшееся под влиянием многочисленных стереотипов и страхов, имеющихся в обществе в отношении онкологических заболеваний.

Все это делает позицию больного ребенка специфичной, качественно отличной от позиции взрослого пациента с онкологической патологией: с одной стороны, пациент-ребенок не имеет достаточных психических ресурсов для понимания ситуации, совладания с болезнью; с другой стороны, эти процессы и в целом адаптация ребенка испытывают на себе влияние поведения, представлений и стереотипов участвующих в лечении взрослых. В связи с этим процессы саморегуляции у детей в ситуации диагностирования и лечения онкологического заболевания приобретают особую значимость в свете психологической адаптации в условиях лечения заболевания, имеющего угрожающий жизни характер, и представляют особый научный и практический интерес.

Проведенное исследование имело своей целью изучение процессов саморегуляции у детей с онкологической патологией, складывающихся в период диагностики и лечения. Основная гипотеза исследования основывалась на предположении о том, что факт диагностирования онкологического заболевания, как несущего угрозу самой жизни, воспринимается и переживается пациентом как кризис, который заставляет его предпринимать значительные усилия для борьбы с болезнью и психологической адаптации.

Таким образом основная гипотеза исследования была сформулирована следующим образом: ситуация диагностирования и лечения онкологического заболевания вызывает изменение сложившейся до госпитализации системы психологической саморегуляции, в том числе совладающего поведения у ребенка.

Полученные результаты позволяют считать выдвинутую гипотезу в целом доказанной. Система саморегуляции у ребенка действительно претерпевает в ситуации лечения определенные изменения. Они касаются прежде всего эмоциональной составляющей саморегуляции и в этой части носят в основном негативный характер. Наряду с этим происходит активизация когнитивных механизмов саморегуляции, что, вероятно, является отражением стремления пациентов к анализу и пониманию ситуации и может быть оценено двояко: с одной стороны, активизация когнитивных механизмов совладания может являться следствием негативных изменений эмоционального реагирования и способом их преодоления или компенсации, такой механизм редукции психического напряжения является наиболее типичным и хорошо изученным; с другой стороны, усиление когнитивных процессов может оказаться причиной происходящих изменений эмоционального реагирования, что имеет довольно высокую вероятность в случае наличия тяжелого, считающегося фатальным заболевания. В то же время полученные в ходе исследования данные говорят о том, что в ситуации лечения угрожающего жизни заболевания происходит позитивная активизация тех механизмов совладания, которые изначально были у ребенка относительно слабыми - когнитивных, и снижение в той составляющей системы саморегуляции, которая была уже относительно сложившейся -поведенческой и эмоциональной. Таким образом, система саморегуляции у детей в период лечения онкологического заболевания действительно изменяется. Однако, нельзя сказать, что эти изменения кардинальны: достоверные различия касаются небольшого числа характеристик процесса саморегуляции, что не позволяет считать преобразования в системе саморегуляции в условиях лечения угрожающего жизни заболевания значительными; многие происходящие изменения носят слабовыраженный характер и только обозначают некоторые тенденции, которые могут быть подтверждены на основе большего объема данных при более строгом обследовании. В то же время эти тенденции указывают на те составляющие поведения, образных представлений, эмоциональных реакций пациентов, которые являются ключевыми и подлежат коррекции с целью оптимизации адаптивных процессов у больных детей.

Таким образом, настоящая работа, актуальность которой вытекает из практических потребностей работы в онкопедиатрии, позволяет обозначить задачи дальнейших исследований процессов саморегуляции пациентов-детей в условиях лечения онкологического заболевания. Прежде всего это задача выявления зависимости способов саморегуляции, формирующихся в период лечения, от привычных способов реагирования, совладания, саморегуляции, сложившихся у ребенка до болезни. Выполнение этой задачи связано с трудностями ретроспективной диагностики, отсутствием соответствующих достоверных данных о ребенке. Однако решение этой задачи позволило бы индивидуализировать психокоррекционную работу и уже на этапе диагностирования онкологической патологии прогнозировать возможности данного ребенка в плане психологической адаптации.

Другой задачей, развивающей данное направление исследований, может быть изучение роли родителей и ближайшего социального окружения в становлении эффективной саморегуляции в период лечения угрожающего жизни заболевания. Однако и здесь существуют принципиальные трудности: наличие у взрослых негативных стереотипов в отношении онкологических заболеваний, а также отсутствие у большинства из них понимания важности активных усилий по повышению уровня психологического благополучия ребенка в момент нависшей над ним витальной опасности, неверие и неготовность к сотрудничеству с психологами.

Еще одна задача, обозначенная ранее, касается выявления взаимных влияний эмоциональных и когнитивных процессов в ситуации лечения, определения их относительной важности и приоритетной значимости. Решение ее способствовало бы конкретизации психокоррекционной и психотерапевтической работы с больными, возможности психологической корреции негативных эмоций с помощью когнитивной психотерапии и оптимизации представлений и когнитивных оценок ситуации путем воздействия на эмоционально-мотивационные компоненты.

Хотелось бы отметить в заключении, что проблемы оптимизации процессов психологической адаптации и их влияния на эффективность лечения в случае наличия у ребенка онкологического (угрожающего жизни) заболевания представляют значительный научный интерес и в дальнейшем будут активно изучаться, поскольку касаются психологичесих феноменов, непосредствено включенных в терапевтический процесс и воздействующих на всех его учасников. С одной стороны, они отражают специфику онкологических заболеваний, переживаемых большинством пациентов как жизненный кризис, с другой стороны - указывают на резервы адаптации и саморегуляции, имеющиеся у человека даже в столь трудной ситуации.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Урядницкая, Наталья Анатольевна, Москва

1. Абдульханова-Славская К.А. Диалектика человеческой жизни. // Соотношение философских, методологических и конкретно-научных подходов к проблеме индивида. М., 1977.

2. Абдульханова-Славская К.А. Психологические и жизненные потери ( к проблеме экологии человека). // Личность в условиях социальных изменений. М., 1993, с.7-21.

3. Азаров В.Н. Стиль действования: импульсивность-управляемость. // Вопросы психологии. 1982, № 3, с. 121-126.

4. Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуации и психологическая защита. // Психологический журнал. 1994 - Т. 15, № 1, с. 3-19.

5. Арина Г.А. Психосоматический симптом как феномен культуры. // Телесность человека: междисциплинарные исследования. Под ред. В.В.Николаевой, П.Д.Тищенко., М., изд-во философского общества СССР, 1991.

6. Арлычев А.Н. Саморегуляция, деятельность, сознание. С.Петербург. 1992.

7. Аугис Р.Б. Особенности волевой регуляции младших школьников в условиях психической напряженности. Киев, 1984.

8. Балакирев В.П.Отрицательные переживания у детей. // Ж-л практического психолога. 1996, № 1, с. 6-23.

9. Бассин Ф.В. О современном подходе к проблеме психологических факторов болезни. // Роль психологического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М., 1972, с. 25-33.

10. Березин Ф.Б. Некоторые механизмы интрапсихической адаптации и психосоматические отношения. // Бессознательное. Тбилиси, Т. 2, 1978.

11. Блохин H.H. Деонтология в онкологии. М., «Медицина», 1977.

12. Божович Л.И., Славина Л.С. Опыт экспериментального изучения произвольного поведения. // Вопросы психологии. 1976, № 4, с. 55-69.

13. Боришевский М.И. Влияние позици подростка на саморегуляцию поведения. // Вопросы психологии, 1972, № 5, с. 121-128.

14. Бороздина Л.В. Исследование уровня притязаний. М., МГУ,1987.

15. Бороздина Л.В., Видинска Л. Притязания и самооценка. // Вестник МГУ, серия «Психология». 1986, № 3, с. 21-30.

16. Братусь Б.С. Аномалии личности. М., 1988 .

17. Бурно М.Е., Зикеева Л.Д. К вопросу об отношении больного к своему заболеванию. // Терапевтический архив. 1974, № 10, с. 16-22.

18. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., изд-во МГУ, 1984.

19. Венгер А.JI. Особенности детерминации действий в младшем школьном возрасте. // Вопросы психологии, 1975, № 1, с. 140-145.

20. Возрастные особенности воли школьников. Под ред. Селиванова. Рязань, 1971.

21. Высоцкий А.И. Возрастная динамика волевой активности школьников и методы ее изучения. Л., 1982.

22. Вяткин Б.А. Стиль активности как фактор развития интегральной индивидуальности. // Интегральное исследование индивидуальности: стиль деятельности и общения. Пермь. 1992.

23. Ганзен В.А. Системные описания в психологии. Л., изд-во ЛГУ, 1984.

24. Головаха Г., Кроник А. Психология самосовершенствования. // В кн. Педагогика здоровья. М.: Педагогика, 1990, с. 277-280.

25. Григолава A.B. Роль структуры установки в развитии соматических заболеваний // Психологическое обеспечение психического и физического здоровья., М., 1983

26. Гримак Л.П. Резервы человеческой психики. М., «Политиздат»,1987.

27. Грушевский Н.П. О психотерапевтическом поведении с соматическими пациентами в зависимости от их характерологических особенностей (опыт работы терапевта). // Ж-л « Московский психотерапевт». 1994, № 4, с. 97-116.

28. Губачев Ю.М., Иовлев Б.В., Карвасарский Б.Д. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. Л. Медицина, Ленинградское отделение, 1976.

29. Дорфман Л .Я. Индивидуальный эмоциональный стиль. // Вопросы психологии. 1989, № 5, с. 88-95.

30. Ежегодник по раку. М., 1981.

31. Захарова A.B., Боцманова М.Э. Как формировать самооценку школьника. // Начальная школа. 1992, № 3, с. 58-65.

32. Зейгарник Б.В. Личность и патология деятельности. М., изд-во МГУ, 1971.

33. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция в норме и патологии // Психологический журнал. 1989. Т. 10. № 2, с. 122-132.

34. Зинченко В.П. Наука неотъемлемая часть культуры? // Вопросы философии. 1990. № 1, с. 33-50.

35. Зухарь Е.В. Личность и саморегуляция поведения. // Сб. Экспериментальные исследования по проблемам общей и социальной психологии и дифференциальной психофизиологии. М. 1979.

36. Иванников В. А. Психологические механизмы волевой регуляции. // Автореферат дисс. . доктора психологических науюо М., 1989.

37. Исаев Д.И. Как вырастить здорового ребенка. Л., 1991.

38. Исаев Е.И. Психологическая характеристика способов планирования у младших школьников. // Вопросы психологии. 1984, № 2, с.52-60.

39. Карабанова O.A. Роль "критических ситуаций" в развитии саморегуляции в детском возрасте. // Процессы психического развития: в поисках новых подходов. М., 1995, с. 76-86.

40. Карцева Т.Б. Личностные изменения в ситуациях жизненных перемен. // Психологический журнал, 1988, № 5, с. 66-76.

41. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л., Медицина, 1980.

42. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса. М., Наука, 1983.

43. Кокс Т. Стресс. М., Медицина, 1981.

44. Конончук . Формирование стиля разрешений жизненных трудностей в условиях неправильного воспитания. // Психологический журнал., Т. 6, № 3, 1985.

45. Конопкин O.A. Психологические механизмы регуляции деятельности М., 1980.

46. Коростелева И.С. Психологические предпосылки и последствия переживания фрустрации в норме и при соматическом заболевании. // Дисс. . кандидата психологических наук. М., 1991.

47. Коростелева И.С., Ротенберг B.C. Психологические предпосылки и последствия отказа от поиска в норме и при соматическом заболевании. // Психологический журнал, 1990, Т.11, № 4, с. 84-90.

48. Круглова Н.Ф. Индивидуально-типические особенности произвольной регуляции деятельности у школьников среднего возраста. // Новые исследования в психологии и возрастной физиологии. 1991, № 2.

49. Круглова Н.Ф. Психологические особенности саморегуляции подростка в учебной деятельности. // Психологический журнал. 1994, № 2, с. 66-74.

50. Кудрявцева С.В. Защита по-детски. // Без проблем. 1995, № 1, с.13-16.

51. Мильман В.Э. Стресс и личностные факторы регуляции деятельности. // Стресс и тревога в спорте. М., Физкультура и спорт, с. 24-47.

52. Миславский Ю.А. Саморегуляция и активность личности в юношеском возрасте. М., Педагогика. 1991.

53. Моросанова В.И. Индивидуальный стиль саморегуляции в произвольной активности человека. // Психологический журнал. 1995, № 4, с. 26-36.

54. Моросанова В.И. Стилевые особенности саморегуляции личности. // Вопросы психологии. 1991, № 1, с. 121-127.

55. Мухоторова Е.А. О взаимосвязи фрустрационных реакций и личностных характеристик. // В кн. Психология личности в условиях социальных изменений. М., 1993, с. 81-88.

56. Неймарк М.С. Направленность личности и аффект адекватности у подростков. // Изучение мотивации поведения детей и подростков. Под ред. Божович В.В., Благонадежиной JT.B., М., Педагогика, 1972, с. 112147.

57. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., изд-во МГУ, 1987.

58. Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания. // Дисс. . доктора психологических наук. -М., 1992.

59. Николаева В.В. О психологической природе алекситимии. // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1993.

60. Обзорная информация ВНИИМИ., серия «Онкология», № 4,1987.

61. Осницкий А.К. Саморегуляция деятельности школьника и формирование активности личности. М., 1986.

62. Петровский В.А. Психология неадаптивной активности. М.,1992.

63. Проблемы постнатального сомато-психического развития. М.,1974.

64. Психологическое обеспечение психического и физического здоровья. 1983.

65. Путляева Л.В. О функциях эмоций в мыслительном процессе. // Вопросы психологии. 1979, № 1, с. 28-37.

66. Романова Е.С., Потемкина О.Ф. Графические методы в психологической диагностике. М., 1992.

67. Ротенберг B.C., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М., Наука, 1984.

68. Ротенберг B.C., Бондаренко С.М. Мозг. Обучение. Здоровье. -М., Педагогика, 1989.

69. Савонько Е.Н. Оценка и самооценка как мотивы поведения школьников разного возраста. - Вопросы психологии, № 4, 1969.

70. К.Саймонтон, С. Саймонтон. Возвращение к здоровью. Новый взгляд на тяжелые болезни. «Питер», Санкт-Петербург, 1995г.

71. Селье Г. Стресс без дистресса. М., Прогресс, 1979.

72. Сирота H.A., Ялтонский В.М. Преодоление эмоционального стресса подростками. Модель исследования. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1993, № 1, с. 53-60.

73. Субботский Е.В. Представления ребенка о соотношении телесных и психических явлений. // Вестник МГУ, № 2, 1985, с. 38-51.

74. Тарабрина Н.В. Экспериментально-психологическая методика изучения фрустрационных реакций. Методические рекомендации. Л.: Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, 1984.

75. Ташлыков В. А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) и защиты у больных неврозами. В кн.: Медико-психологические аспекты охраны психического здоровья. Томск, 1990.

76. Тищенко П.Д. Психика и соматические процессы. // Общественные науки и здравоохранение. М., Наука, 1987.

77. Туревская P.A. Эмоциональное развитие подростков с явлениями школьной дезадаптации. // Дисс. . кандидата психологических наук., М., 1991.

78. Тхостов А.Ш. Осознание заболевания у онкологических больных. // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1984, с.1839-1884.

79. Тхостов А.Ш. Особенности осознания заболевания у онкологических больных. // Актуальные вопросы изучения гомеостаза. Каунас, 1983, с. 142-144.

80. Тышкова М. Исследование устойчивости личности детей и подростков в трудных ситуациях. // Вопросы психологии, 1987, № 1, с. 2734.

81. Чеснокова И.И. Особенности развития самосознания в онтогенезе. // Сб. Принцип развития в психологии. Под ред. Л.И.Анциферовой. М., «Наука», 1978, с. 316-336.

82. Чехлатый Е.И., Веселова Н.В. Особенности отношения к здоровью и лечению, личностные конфликты и способы их разрешения (копинг-поведение) у больных неврозами. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1992, № 4, с. 92-94.

83. Шпажникова A.B. Психологические проблемы в детской онкологии.

84. Эльконин Д.Б. Возрастные и индивидуальные особенности младшего подростка. М., 1967.

85. Folkman S., Lazarus R.S., Dunkel-Schelter C., DeLongis A., Gruen R. The dynamics of stressfull encounter: cognitive appraisal, coping and encounter outcomes. // Journal of Personality Social Psychology. 1986, vol. 50, p. 992-1003.

86. Lazarus R.S., Averill J.R., Opton E.H. The psychology of coping: issues of research and assessment. // Coping and adaptation. Ed by G.V.Coelhe, D.A.Hamburg, J.E.Adams. N.Y.: Basic Books Inc., 1974, p. 249-315.

87. Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal and coping. N.Y.: Springer, 1984.

88. Lazarus R.S., Folkman S. Transactional theory and research on emotions and coping. // European Journal of Personality. 1987, № 1, p. 141169.

89. Bion W. Differentiation of the psychotic from the nonpsuchotic personalities. // Journal of Psychoanalisis., 1968, vol. 38, № 1, p. 226-275.

90. Cancer news, 1991, vol. 3507.

91. Weisman A.D. A model for psychological phasing in cancer. Jeneral Hospital Psychiatry, 1979, 79.

92. Blank G., Blank R. Ego-Psychology II. // Psychoanalytical Development Psychology. N.Y., Press, 1979.

93. Impact of diagnosis on patients. // Psychosomatics. 1990, vol.31,n.4.

94. Mahler M. On the significance of the normal separation-individuation phase. In: Drives, Affects, Behavior. // Ed by M. Schur, vol. 2, New-York, 1965.

95. Psychological self-help by cancer patients. // Cancer Research, 1988,n.l.

96. American journal of pediatric hematology, Oncology, 1981, n.3.

97. Seligman M.E. Helplessness: on depression development and death. -San Francisco: Freeman, 1975.

98. Garber G., Seligman M. Human helplessness. Theory and applications. New-York, Academ Press. 1980.

99. Canuron, Marilyn The Probleme of Younger Oncology. // "Cancer Bull", 1984, n.6.

100. McGrath P.I. Cappelli M. Pain from pediatric cancer: A Survey of an Outpatient Oncology Clinic. // Journal of Psyhosocial Oncology., 1990, vol.8, p.109-124.

101. Almth Wendt & Franz Petermann. Mesverfahren zur Erfassung des Bewaltigungsverhaltens: Eine kritische Bestandsaufnahme. // Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie., 1996, # 1, p. 3 - 32.

102. Heim E., Augustiny K.F., Blaser Andreas, Burki C. et al. Coping with breast cancer: A longitudinal prospective study. // Psychotherapy and Psychosomatics, 1987, vol 48 ( 1 - 4 ), p. 44 - 59.

103. Stoiber Karen C., Houghton Tambrala G. The relationship of adolescent mother's expectations, knowledge, and beliefs to their young children's coping behavior. // Infant Mental Health Journal, 1993, Spr., vol 14 ( 1 ), p. 61 -79, US.

104. Ruiz-Ruiz M., Pena-Andreu J.M., Lerida G. Jimenez. Family ecological factors and attitudes towards physical illness. // European Journal of Psychiatry, 1993, Oct-Dec, vol 7 ( 4 ), p. 197 - 201, Malaga, Spain.

105. DeGenova Mary Kay, Patton Denise M., Jurich Joan A., MacDermid Shelley M. Ways of coping among HIV-infected individuals. // Journal of Social Psychology, 1994, Oct, vol 134 ( 5 ), p. 655 - 663, US.

106. Johnson J.E., Lauver D.R. Alternative explanations of coping with stressful experiences associated with physical illness.// Advances in Nursing Science, 1989, Jan, vol. 11 (2) p. 39-52.

107. Journal of psychosocial oncology, 1987, № 3, vol. 5.

108. Psychological aspects of childhood Cancer: a review of research. // Journal of psychosocial oncology, 1987, № 3, vol. 5.

109. Friedman Lois-C., Baer Paul-E., Lewy Arthur, Lane Montague et al. Predictors of psychological adjustment to breast cancer. Journal of Psychosocial Oncology, 1988 Vol 6 (1-2), p.75-94.

110. Siegel Bernie S. Peace, Love and Healing. Bodymind Communication and the Path to Self-Healing: An Exploration. New York, Harper & Row, 1989.

111. Lazarus R.S. Patterns of Adjustment. McGraw-Hill, New-York,1976.

112. Solomon S., Holmes D., McCaul K. Behavioral control over aversive events: Does control that requires effort reduce anxiety and psychological arousal? J. Pers. Soc. Psychology, 1980, vol 39, p.729-736.

113. Miller S.M. Controlability and human stress: Method, Evidence and Theory. Behav. Research and Therapy. 1979, vol 17, p.287-304.

114. Coping with cancer stress. Ed by Basil A. Stoll, 1986, XII.