Автореферат диссертации по теме "Психологическая саморегуляция телесных феноменов у больных с соматической патологией"

На правах рукописи

Чебакова Юлия Владимировна

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ САМОРЕГУЛЯЦИЯ ТЕЛЕСНЫХ ФЕНОМЕНОВ У БОЛЬНЫХ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

19.00.04 - Медицинская психология (психологические науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Москва-2006

Работа выполнена на кафедре нейро - и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им М.В. Ломоносова

Научный руководитель - доктор психологических наук, профессор Николаева Валентина Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор психологических наук, профессор Коробейников Игорь Александрович

кандидат психологических наук Булыгина Вера Геннадьевна

Ведущая организация - Московский городской психолого-педагогический университет

Защита состоится иг-енл. 2006 г. в ¿¿Г часов на заседании

диссертационного совета Д.501.001.15 в МГУ им. М.В.Ломоносова по адресу: 125009, г. Москва, ул. Моховая, дом 11, корпус 5, аудитория З^Р

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке МГУ им. М В.Ломоносова.

Автореферат разослан « 3£» й/утл/7Л 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета_

Балашова Е.Ю.

^ £ ^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последние десятилетия отмечается рост числа заболеваний, эффективность лечения которых во многом зависит от ориентации больных на самоконтроль Речь идет о хронических заболеваниях, требующих от больных соблюдения строго регламентированного и подчиненного определенному распорядку режима жизни К таким заболеваниям, в частности, относятся сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма (БА). Как хронические заболевания СД и БА предъявляют особые требования к образу жизни заболевшего, главным из которых является следование системе самоконтроля В широком смысле слова самоконтроль - это учет больными субъективных ощущений и различных биологических показателей (уровня сахара, степени проходимости бронхов) с целью принятия самостоятельных решений в отношении проводимого лечения Среди других требований следует отметить обязательность соблюдения некоторых ограничений (диета) и предупредительных мер для быстрого купирования гипогликемических состояний (состояний пониженного сахара) у больных диабетом и приступов удушья у астматических больных Невыполнение указанных требований приводит к прогрессированию заболевания, развитию необратимых осложнений, что ставит под угрозу жизнь хронических больных Распознавание больными телесной симптоматики, связанной с различными диабетическими и астматическими состояниями, их способность своевременно определять сигналы их приближения имеет важное значение в системе самоконтроля, особенно в тех случаях, когда больные начинают доверять своим ощущениям, пренебрегая аппаратурными методами самоконтроля. Таким образом, необходимость постоянной перестройки жизнедеятельности больных СД и БА соответственно изменению их самочувствия и состояния здоровья в целом, а также своевременного распознавания ими телесной симптоматики, связанной с различными состояниями при диабете и астме, определяют значимость исследований в рамках представлений о психологической саморегуляции телесных феноменов.

В клинической психологии проблема психологической саморегуляции телесных феноменов получила наибольшее развитие в рамках психологии телесности. Она опирается на теоретические положения концепции культурно-исторического развития психики Л.С Выготского и некоторые идеи теории деятельности А.Н. Леонтьева (Выготский, 1984; Леонтьев, 1977) Согласно данному подходу, телесность человека представляет собой культурно детерминированное и развивающееся в онтогенезе явление, а ее развитие совпадает с основной линией развития любой психической функции В онтогенетическом развитии телесности можно выделить два аспекта- 1) социализация тела, в ходе которой человек усваивает нормы обращения с собственным телом, принятые в данной культуре (например, нормы питания, выделения, опрятности); 2) психологизация тела, в процессе которой происходит формирование психологической структуры телесных феноменов и психологических способов саморегуляции (Арина, 1993; Николаева, Арина, 1996,2003; Тхостов, 2002).

Так же как и развитие высших психических функций (ВПФ) приводит к появлению психологических новообразований, развитие телесности связано с возникновением телесных феноменов. Таким образом, развитый телесный феномен, в отличие от натуральной организменной функции, можно рассматривать как аналог ВПФ, обладающий всеми ее характеристиками, в т ч. произвольностью, определяющей возможности его (телесного феномена) регуляции Подобное представление о явлениях телесности вводит в контекст теоретического и эмпирического исследования проблему психологической саморегуляции этих феноменов. В настоящей работе проблема психологической саморегуляции телесных феноменов и рассматривается в контексте теоретических положений психологии телесности. Необходимость изучения механизмов, обеспечивающих функционирование телесных феноменов в норме и патологии, и влияющих на него факторов и определяет теоретич^с^^ а^^киость исследования.

БИБЛИОТЕКА

ивлпиинл !

С-Пемр^У/ '

Психологическая саморегуляция, являясь одной из ключевых проблем современной отечественной психологии, часто становилась предметом научного исследования в рамках общей психологии (Зейгарник, 1981, Конопкин, 1980, Морасанова, 1998, Арлычев, 1992), психологии развития (Запорожец, 1986) В клинической психологии большинство исследований по саморегуляции было посвящено изучению ее личностно-мотивационного, или смыслового уровня (Зейгарник, 1981; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Берток, 1989; Розова, 1990; Сатарова, 1989) и эмоционального уровня (Дашкевич, 1985; Кулыгина, 1992, Лебединский, 1998). Общим для данных исследований является рассмотрение проблемы психологической саморегуляции с точки зрения эффективности ее функционирования Эффективность психологической саморегуляции телесных феноменов в контексте данной работы понимается как успешность осуществления самоконтроля больными, способствующего оптимальной адаптации к жизни в условиях хронической соматической патологии Проблема психологической саморегуляции телесных феноменов остается малоразработанной и изучается в рамках исследований особенностей организации телесного опыта (Арина, Виноградова, 1989; Тхостов, 1991, Ефремова, 1991; Елшанский, 1999; Грюнталь, 2002), когнитивно-аффективных взаимодействий (Дорожевец, 1986; Соколова, 1989) Анализ данных работ показывает, что психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями смысловой и эмоциональной сферы личности, от которых, в частности, также зависит эффективность ее функционирования Данный факт обуславливает необходимость обращения при исследовании психологической саморегуляции телесных феноменов к рассмотрению ее уровневой структуры

Теоретико-методологической основой работы являются системный подход в науке (Берталанфи Л, Блауберг И.В., Юдин Э Г., Садовский В К, Уемов А.И., Аверьянов А Н., Ганзен В А.), концепция культурно-исторического развития психики (Выготский Л С), концепция знаково-символического опосредствования и произвольной регуляции психических функций в отечественной клинической психологии (Лурия А.Р., Зейгарник Б В , Лебединский В В, Николаева В.В , Соколова Е Т. и др.), психосемантический подход к проблеме психологической саморегуляции телесных функций (Артемьева Е.Ю, Тхостов А Ш., Арина Г А и др.).

Системный подход послужил теоретико-методологической основой разработки уровневой структуры психологической саморегуляции. Анализ методологической литературы по проблеме системного подхода в науке позволил обосновать представление о самоорганизации, или саморегуляции как атрибутивном свойстве открытых, динамических, находящихся в постоянном взаимодействии с внешней средой, систем (Ганзен, 1984; Хакен, Пригожин, 1980; Пригожин, Стенгерс, 1986; Арлычев, 1992) Рассмотрение психологической саморегуляции телесных феноменов в рамках хронической соматической патологии обусловило обращение к теоретической модели «внутренней картины болезни» (ВКБ) (Лурия Р А, Гольдшейдер, Николаева В.В , Тхостов А.Ш., Арина ГА и др). С одной стороны, ВКБ является открытой динамической системой, с другой стороны, именно в рамках исследований ВКБ были изучены особенности организации телесного опыта и показано, что психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями эмоциональной и смысловой сферы личности. Таким образом, в настоящей работе психологическая саморегуляция телесных феноменов исследуется в рамках уровневой модели ВКБ как ее системное свойство, проявляющееся на разных уровнях ее структуры. При этом сама психологическая саморегуляция телесных феноменов также рассматривается как системное многоуровневое образование, в структуре которого выделяются телесный, эмоциональный и смысловой уровни

Целью исследования являлось изучение психологической саморегуляции телесных феноменов у больных СД и БА

Предмет исследования структура и феномены психологической саморегуляции, а также механизмы и факторы, определяющие ее функционирование

Объект исследования■ особенности психологической саморегуляции у больных СДиБА.

Гипотезы исследования-

Теоретическая гипотеза- Психологическая саморегуляции является системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях' телесном, эмоциональном, смысловом.

Эмпирическая гипотеза Г Психологическая саморегуляция телесных феноменов связана с особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни, что определяет возможности уровневого взаимодействия в ее структуре

Эмпирическая гипотеза 2 Точность субъективной оценки клинических показателей у хронических больных может зависеть от типологических особенностей их психологической саморегуляции Задачи исследования:

1 Провести теоретический анализ структуры психологической саморегуляции с выделением ее уровней.

2 Исследовать семантику телесного опыта в контрольной и экспериментальных группах

3 Выявить феномены психологической саморегуляции, проявляющиеся на различных уровнях ее структуры в экспериментальных группах

4 Исследовать механизмы нарушения различных уровней психологической саморегуляции в экспериментальных группах

5 Выявить факторы, влияющие на психологическую саморегуляцию телесных феноменов в экспериментальных группах

6 Выделить различные варианты психологической саморегуляции в экспериментальных группах.

7 Исследовать эффективность телесной, эмоциональной и смысловой саморегуляции в экспериментальных группах

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

В работе обосновано положение о ВКБ как открытой, динамической системе Впервые психологическая саморегуляция телесных феноменов представлена как системное свойство ВКБ.

Разработана структурно-содержательная модель психологической саморегуляции телесных феноменов, выделены три уровня в ее структуре (телесный, эмоциональный, смысловой), теоретически обоснованы и эмпирически верифицированы возможности взаимодействия различных уровней

Впервые в данной работе культурно-исторический подход в психологии телесности распространен на область первично непроизвольных функций Регуляция дыхания и уровня сахара в крови рассмотрены в работе как натуральные физиологические функции, которые в норме не осознаются и протекают автоматически. СД и БА представлены как заболевания, создающие условия, при которых нормальная автоматическая физиологическая регуляция соответствующих функций становится невозможной в результате их «поломки» Показано, что нарушение функционирования автоматической регуляции приводит к формированию новых телесных феноменов (таких как гипо и гипергликемия1, удушье, «жесткое» дыхание), требующих их психологической саморегуляции. Обоснована практическая значимость психологического овладения функцией регуляции дыхания и уровня сахара в крови, как для предупреждения опасных диабетических и астматических состояний, так и для сохранения жизни больных СД и БА Изучена степень эффективности психологической саморегуляции телесных феноменов с

1 Низкий и высокий уровень сахара в крови соответственно

помощью исследования соответствия субъективной оценки некоторых клинических показателей (уровня гликемии и пиковой скорости выдоха) объективно регистрируемым

Исследованы различные феномены эмоциональной и смысловой саморегуляции Выделен общий неоднородный феномен «эмоциональной сверхгенерализации», являющийся результатом функционирования двух различных механизмов нарушения эмоциональной саморегуляции недоразвития способов эмоциональной саморегуляции и несформированности средств знаково-символического опосредствования болезни (в большей степени характерен для больных БА) и «слияния» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой (в большей степени характерен для больных СД). Показаны различные варианты смысловой редукции болезни, имеющие нозологические различия.

Впервые показана неоднородность феноменов недифференцированное™ телесного опыта и неустойчивости телесных ощущений. Выделены различные механизмы нарушения телесной саморегуляции, приводящие к данным феноменам: недоразвитие базовых универсальных категорий телесного опыта (в большей степени характерен для больных БА) и искажение структурной организация телесных ощущений под влиянием непринятого опыта болезни (в большей степени характерен для больных СД)

В работе описаны различные типы психологической саморегуляции больных СД и БА, связанные с разной способностью к точности субъективной оценки клинических показателей и проявляющиеся в неодинаковой эффективности механизмов ее функционирования

Разработана оригинальная методика исследования организации телесного опыта, которая может быть использована для дифференциации различных механизмов нарушения телесной саморегуляции.

Практическая значимость исследования. Полученные в работе результаты могут быть использованы в целях научного обоснования и разработки обучающих программ для больных СД и БА, дифференцированного отбора и создания групп обучения, а также прогноза эффективности самоконтроля больных.

Положения, выносимые на защиту 1. Психологическая саморегуляция является основным системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях: телесном, эмоциональном, смысловом. Психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни 2 Существуют феномены, механизмы и факторы, определяющие специфику функционирования психологической саморегуляции для разных экспериментальных групп. Для больных СД характерно преимущественное функционирование психологической саморегуляции «сверху вниз»: от преградного смысла болезни к ее эмоциональному отвержению и отсутствию восприятия соматических ощущений как телесных знаков Для больных БА характерно преимущественное функционирование «снизу вверх»' от базовой диффузности и недифференцированности телесного опыта и дефицитарности средств эмоциональной саморегуляции к несформированности способов знаково-символического опосредствования болезни. 3. Точность субъективной оценки клинических показателей у хронических больных может зависеть от типологических особенностей их психологической саморегуляции Апробация работы и публикации. Работа обсуждалась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (октябрь 2005) Основные результаты были доложены на медико-психологическом консилиуме в Эндокринологическом Центре РАМН (Москва, 2004). По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, двух частей, восьми глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 188 наименований, и шести приложений. В тексте диссертации 13 таблиц и 8 диаграмм

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяется цель, объект и предмет исследования, формулируются гипотезы, задачи и положения, выносимые на защиту, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы

Часть 1. Теоретическая часть - содержит 3 главы.

Глава 1.1. Методологические возможности системного подхода для исследования психологической саморегуляции телесных феноменов посвящена анализу методологической литературы по проблеме системного подхода в философии (Ганзен, 1984, Хакен, Пригожи«, 1980; Пригожин, Стенгерс, 1986), который позволил проследить логику движения научной мысли от идеи системного характера организации материальных систем, через их взаимодействие с внешней средой, к идее активности материальных систем и способности к саморегуляции как атрибутивном свойстве, реализующем их спонтанную внутреннюю активность.

Так же, как и в материальных системах, отражение и регуляция являются важнейшими функциями психики (Ломов Б Ф). Психика человека выступает основным интегральным системным объектом в психологии (А.Н Леонтьев, В.П Мясищев, АР Лурия) В современной отечественной психосоматике основные принципы системного подхода реализуются в рамках модели внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия Р.А, Гольдшейдер А, Николаева В.В, Тхостов АШ, Арина Г.А. и др.). Обосновывается положение о ВКБ как открытой, постоянно находящейся во взаимодействии с внешней средой, динамической системе Саморегуляция представляется как важное свойство ВКБ как системного образования, реализующее ее развитие и динамику и выполняющее функцию обратной связи с внешней средой и субъективной оценки развития объективного болезненного процесса.

Рассмотрение различных подходов к определению структуры ВКБ как системного образования показывает неполноту определения ее состава и нечеткость терминологии (Лурия Р А , Гольдшейдер А, Смирнов В М, Резникова Т.Н., Ташлыков В.А.) Указанную терминологическую нечеткость удается преодолеть Николаевой В.В. (1987,1995), которая выделяет четыре уровня в структуре ВКБ 1) чувственный, уровень ощущений, 2) эмоциональный, 3) интеллектуальный, 4) мотивационный

Иной ингегративный подход к определению структуры ВКБ реализован в концепции А.Ш. Тхостова и ГА Ариной, которые рассматривают ВКБ как продукт особой познавательной деятельности (нозогнозии) и выделяют в структуре ВКБ также четыре компонента 1) чувственную ткань; 2) первичное означение, 3) вторичное означение; 4) личностный смысл (Тхостов, Арина, 1990).

Таким образом, в данных подходах реализовано представление о ВКБ как о сложной многокомпонентной структуре, включающей в себя телесные, эмоциональные, смысловые и культуральные составляющие Исходя из анализа данных литературы, в качестве основных структурных компонентов ВКБ выбраны следующие ее уровни. 1) телесный, включающий в себя чувственный состав различных телесных ощущений, в т ч и болезненных (Николаева, 1987, 1995), их категориальную структуру (Ефремова, 1991, Тхостов, 1991), 2) эмоциональный, связанный с различными эмоциональными реакциями как на отдельные симптомы, так и на заболевание в целом и его последствия (Николаева, 1987, 1995) , 3) смысловой, предполагающий формирование определенного отношения больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в соответствии с требованиями ситуации болезни (Николаева, 1987, 1995), определение места болезни в системе индивидуальных жизненных ценностей человека (Ефремова, 1991; Тхостов, 1991)

С одной стороны, саморегуляция как системное свойство ВКБ проявляет себя на всех уровнях ее структуры С другой стороны, направленность на исследование феноменов, механизмов и факторов психологической саморегуляции презентарует ее как

самостоятельную теоретическую модель, имеющую сложное системное строение, в структуре которой можно выделить те же смысловой, эмоциональный и телесный уровни Таким образом, охарактеризованные выше основные уровни В КБ можно рассматривать в качестве ее основных структурных компонентов.

На основании анализа литературы по проблеме психологической саморегуляции выделены структурно-функциональный подход к ней, в котором делается акцент на изучении функций психологической саморегуляции (Конопкин, 1980, Морасанова, 1998; Урзова, Антипова, 1996) и структурно-содержательный подход, позволяющий выделить феномены, механизмы и факторы психологической саморегуляции

Глава 1.2. Структурно-содержательная модель психологической саморегуляции посвящена анализу различных теоретических представлений о смысловой, эмоциональной и телесной саморегуляции, разработке авторской модели психологической саморегуляции телесных феноменов.

В клинической психологии большая часть работ по психологической саморегуляции посвящена исследованию ее личностно-мотивационного, или смыслового уровня (Рубинштейн С Л., 1973; Леонтьев А Н, 1983, Зейгарник Б В , 1981; Асмолов А.Г., Братусь Б С., 1979, Василюк, 1984; Леонтьев ДА., 1999, Берток, 1989, Розова, 1990; Сапарова, 1989 и др) Анализ литературы по проблеме смысловой саморегуляции позволяет рассмотреть ее в аспекте эффективности функционирования и выделить основные операционализирующие ее феномены Таким образом, смысловая саморегуляция операционализировалась через устойчивый паттерн механизмов психологической защиты (З.Фрейд, А Фрейд, А Адлер, К Хорни, X Ст Салливен, Э Фром, Э Эриксон, В Райх, П.Лойстер, Э Берн, Н Мак-Вильямс, Р Плутчек, В А. Ташлыков, В С Роттенберг, Ф.Е Василюк, ЭИ Киршбаум, И.Д. Стоиков, БД. Карвасарский, ФВ Бассин, Б.В. Зейгарник, А.А Налчаджян, Е Т Соколова, Б К Мягер и др ), локус контроля (Дж Роттера, Л И Анцыферова), «жизненный стиль», определяемый как характерный для данной личности способ решения жизненных задач и преодоления возникающих проблем (курсив мой - Ч Ю ) (А Адлер, Э Берн, Н М. Берток) в аспекте его ригидности/гибкости Эмпирически «жизненный стиль» представлялся моделью уровня притязаний как конструирования ситуации целеполагания, принятия решения и личностного выбора в проблемной ситуации (Л.В Бороздина)

Положение об эмоциональной сфере как одной из основных регуляторных систем, обеспечивающих активные формы жизнедеятельности организма (Анохин, 1975, Вилюнас, 1976, 1986; Изард, 1999; Рейковский, 1979), позволило рассматривать многие исследования в данной области в аспекте регуляции Теоретические представления об эмоциях, их связи с познавательными процессами, потребностно-мотивационной сферой и поведением содержатся в трудах отечественных психологов (Л.С. Выготский, 1983; А Н Леонтьев, 1983; СЛ. Рубинштейн, 1973; В К Вилюнас, 1976; А В Запорожец, 1986) В рамках проблемы нарушения эмоциональной регуляции рассматриваются уровневая модель В В Лебединского (1998), исследования спектра эмоций (прежде всего, тревожности и агрессивности), теория А Якубика (1982), экспериментальные исследования «искажений» самосознания (в частности, телесного самосознания) (Дорожевец, 1986; Дорожевец, Соколова, 1993; Кадыров, 1990; Соколова, 1989, 1995), феномен алекеитимии (Былкина, 1995, Николаева, 1993; Николаева, Арина, 1996, Провоторов и др, 2000) Таким образом, теоретический анализ литературы, касающейся изучения эмоциональных процессов, обнаруживает прямые и косвенные указания на проблему эмоциональной саморегуляции Проблема нарушения эмоциональной саморегуляции операционализировалась через феномены слитности в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой, тревожности, враждебности и алекеитимии.

В исследованиях, направленных на изучение семантики телесного опыта, рассматривается, как особенности смысловой сферы, в частности, преградный смысл болезни, определяет специфику структурирования и организации телесного опыта, а, следовательно, и регуляцию телесных феноменов (Тхостов, 1991, 2002, Ефремова, 1991) В частности, О.В Ефремовой был выявлен феномен появления «эмоциональных» критериев в классификации дескрипторов телесных ощущений, что, с одной стороны, связывалось с влиянием эмоциональных факторов и особенностей эмоциональной саморегуляции на структурирование телесного опыта, с другой стороны, автор рассматривает выделенный ею феномен в связи со специфическими смысловыми установками на болезнь (в частности, ипохондрической фиксацией на ней)

Зависимость психологической саморегуляции телесных феноменов от более сложных психологических образований рассматривается также на примере экспериментального исследования искажения телесного восприятия АН. Дорожевца, выполненного под руководством Е.Т. Соколовой (Дорожевец, 1986). Результаты данной работы свидетельствуют о нестабильности, хрупкости образа телесного Я больных нервной анорексией и ожирением, что рассматривается в качестве телесного феномена АН. Дорожевец и ЕТ Соколова связывают данный феномен с низким уровнем когнитивной дифференцированности и полезависимостью больных, обуславливающих «слитность» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой «Слитность» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой рассматривается как специфическая характеристика эмоциональной саморегуляции. В качестве психологического феномена нарушения телесной саморегуляции рассматриваетя диффузность и недифференцированность телесного опыта.

Таким образом, содержательная модель психологической саморегуляции представляет ее как иерархическую систему, в которой выделяются три уровня (телесный, эмоциональный, смысловой). Психологическое овладение физиологическими функциями организма связано, прежде всего, с процессом телесной саморегуляции. В работе разводятся понятия «телесная саморегуляция» и «психологическая саморегуляция телесных феноменов». Второе понятие определяется как более широкое, включающее в себя представления обо всех уровнях структурно-содержательной модели психологической саморегуляции Телесная саморегуляция презентируется как один из уровней психологической саморегуляции, предполагает рассмотрение конкретных феноменов и механизмов регуляции телесной сферы Эмоциональное отношение к тем или иным телесным процессам (в частности, болезненным), а также возможности дифференциации эмоций и управления собственными чувствами и эмоциональными состояниями требует эмоциональной саморегуляции Наконец, необходимым условием, создающим возможность произвольного управления собственной жизнью, самоактуализации личности даже в самых трудных жизненных обстоятельствах, является личностная, или смысловая саморегуляция Смысловая саморегуляция может определять как эмоциональную оценку тех или иных событий, так и отношение к собственным телесным сигналам. Смысловой уровень является ведущим и во многом определяет психологические особенности функционирования эмоционального и телесного уровней

Глава 13. Сахарный диабет и бронхиальная астма: современное состояние проблемы посвящена анализу медицинских, психиатрических и психологических аспектов СД и БА. Приводятся основные клинические понятия, связанные с данными заболеваниями В психиатрическом направлении рассматриваются исследования СД и БА в рамках психосоматического подхода (Александер, 2004; Бройтигам и др, 1999)

В психологических исследованиях СД большое внимание уделяется изучению роли личности заболевшего человека в динамике болезни, внутренней картины болезни, типов отношения к болезни и их связи с преморбидными особенностями личности (Ушенина, 1994; Потаракина, 2001; Трифонова, 2005), защитных механизмов (Капустин, 1995, РДА,

1997), а также комплаенса в рамках обучающего подхода (Дедов с соавт, 1999, Halimi, 1994).

В психологических работах, выполненных на модели БА, делается акцент на изучении детско-родительских взаимоотношений в семьях детей, больных БА (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990; Умарова, 1992; Филякова, 1997, Коваленко, 1998), эффективности психотерапии и психокоррекции больных БА (Султанова, 1983; Семенова, 1988; Эйдемиллер, Юстицкий, 1990; Умарова, 1992), психологических личностных особенностей больных Б А, таких как враждебность (Охматовская, 2001), эмоциональное реагирование и контроль (Горская, 2005) За рубежом осуществляются исследования комплаенса (Zimmerman, 1999, Clark, 2001; Hansson Scherman, 2004, Woller, 1998, Put, 2000). В отношении БА собран более разнообразный материал по психологической феноменологии

В главе 1,4. обобщаются данные теоретического анализа, проводится постановка проблемы, формулируются цель, гипотезы и задачи эмпирическою исследования В соответствии с задачами работы предлагается методическая программа, включающая следующие блоки.

1. Блок методик исследования смысловой саморегуляции

Самооценка по шкале «здоровье» направлена на изучение осознаваемого отношения к болезни

Уровень притязаний позволяет исследовать особенности «жизненного стиля» через стратегии целеполагания и принятия решений. Оценивались параметры высоты и ригидности/гибкости

Рисунок «Несуществующее животное» используется для изучения особенностей неосознаваемых защитных механизмов, тревожности и агрессивности на неосознаваемом уровне, а также для диагностики степени проявления творческой активности испытуемыми

Опросник защитных механизмов (Келлерман-Плутчек) направлен на исследование паттерна механизмов психологической защиты

Опросник УСК (в адаптации НИИ им Бехтерева) позволяет измерить общий локус контроля, а также локус контроля в различных сферах жизнедеятельности

Визуализация болезни и ее лечения направлена на изучение смыслового наполнения болезни.

2. Блок методик исследования эмоциональной саморегуляции

Цветовой тест отношений позволяет исследовать эмоциональное отношение к болезни, процедурам лечения и эмоционально-значимым понятиям, связанным со смысловыми установками

Классификация дескрипторов эмоций (в авторской модификации) направлена на изучение эмоционального опыта, его категориальной структуры, содержания, степени дифференцированности

Самооценка тревожности, фрустрированности. агрессивности и ригидности (СТФАР) позволяет исследовать сознательное представление испытуемых о выраженности у них соответствующих черт 3 Блок методик исследования телесной саморегуляции

Классификация ощущений (АШ Тхостов. О. В Ефремова. 1991) направлена на исследование семантики телесного опыта, его категориальной структуры, содержания, степени дифференцированности. Использование двух вариантов методики (карточного и бланкового) с дублирующимися инструкциями преследовало цель изучения феномена неустойчивости телесных ощущений

«Лишнее ощущение» Настоящая оригинальная методика разработана как аналог вербального варианта методики «Исключение предметов» («Четвертый лишний» в вербальном варианте) в патопсихологии и направлена на исследование степени дифференцированности телесного опыта Предположительно, организация материала в

форме задания на исключение, позволит выявить сохранные структуры организации телесного опыта, которые могут подвергаться искажению опытом болезни в свободной классификации.

Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ. адаптация теста ММР1 Ф Б. Березиным. 1994) использовалась в узких целях и включала в себя только две шкалы из оригинального варианта (коррекции и ипохондрии) В рамках настоящего исследования была предпринята попытка интерпретации шкалы ипохондрии как шкалы «телесной внимательности» При этом низкий показатель по данной шкале расценивался как низкий уровень «телесной внимательности», отсутствие ориентации на восприятие и оценку различных телесных сигналов.

Исследование соответствия субъективной оценки уровня гликемии объективным показателям глкжометра2 и пикфлоуметра3. Больным СД и БА предлагалось по субъективным ощущениям оценить у себя уровень гликемии и пиковой скорости выдоха соответственно. Затем субъективный показатель сравнивался с объективно регистрируемым показателем с помощью глкжометра и пикфлоуметра Опыт повторялся 10 раз, пробы равномерно распределялись во времени, проведенном в стационаре Основным оцениваемым параметром являлся средний показатель величины ошибки (относительный от показателя уровня гликемии и пиковой скорости выдоха в %) По окончании эксперимента у больных подробным образом выяснялось, по каким критериям ими осуществлялась субъективная оценка уровня гликемии и пиковой скорости выдоха

При статистической обработке данных использовались' критерий хи-квадрат для номинальных шкал,и-критерий Манна-Уитни для порядковых шкал, критерий Шапиро-Уилка (для проверки нормальности распеределения), коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерий ч> - угловое преобразование Фишера, факторный анализ (с применением процедуры вращения факторов Уаптах)

В исследовании приняли участие 58 больных СД типа 1 и 42 больных БА в возрасте от 19 до 50 лет Группу нормы составили 41 человек в возрасте от 20 до 50 лет

Общая характеристика больных СД и БА, а также группы нормы представлена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика больны» СД и БА.

Испытуемые Кол- во чел. Муж. Жен Образование Длит забол. Ст. тяжести

высшее ср. спец средн. ср. тяж. тяж.

Больные СД 42 26 32 40 10 8 9Л 13 22

Больные БА 58 18 24 26 11 5 8,8 25 10

Норма 41 18 23 41 0 0 - -

Всего 141 62 79 107 21 13 - 38 32

Часть 2. Результаты эмпирического исследования - содержит 3 главы Глава 2.1. Исследование особенностей смысловой саморегуляции больных СД

и БА проводилось посредством анализа эмоционального отношения к болезни больных СД и БА, особенностей их «жизненного стиля», локуса контроля, защитных механизмов и смысла болезни.

По результатам методики ЦТО средние значения показателей эмоционального отношения к трем группам понятий (болезни и сопутствующим ей проявлениям, процедурам лечения и самоконтроля, значимым сферам жизнедеятельности) больных СД и БА составили 24,34 и 22,3, 17,2 и 15,4, 12,2 и 12,8 баллов соответственно Таким образом, больные БА в среднем несколько позитивнее относятся к болезни ее процедурам ее лечения и самоконтроля, а больные СД - к значимым сферам жизнедеятельности, хотя

2 Прибор для измерения уровня сахара в крови

3 Прибор для измерения пиковой скорости выдоха

4 Данный показатель варьировал от 0 (максимально позитивное отношение) до 32 (максимально негативное отношение)

статистически значимых различий по данным параметрам между больными СД и БА обнаружено не было.

Попарный анализ частот объединения различных смысловых понятий в единую цветовую группу позволил исследовать эмоционально-смысловые комплексы больных СД и БА Общим для больных СД и БА являлось преимущественное ассоциирование с одним цветом объектов из единой смысловой группы (болезнь и ее проявления, лечение и процедуры самоконтроля, значимые сферы жизнедеятельности человека) У больных БА в целом эмоционально-смысловые группы в большей степени, чем у больных СД, включали в себя разнородные смысловые понятия (например, понятие «самоконтроль» ассоциировалось с понятиями «одышка», «психолог»; понятие «здоровье» - с понятиями «жизнь», «семья», «пульмонолог», «Я»; понятие «ингаляция» - с понятиями «самореализация», «пикфлоуметрия»)

Исследование осознаваемого отношения к болезни показало, что почти у всех больных СД (у 96 %) оно соответствовало объективной клинической картине против 60 % у больных БА (р<0,01). В остальных случаях тяжесть заболевания либо переоценивалась (41 %), либо недооценивалась (19 %) Таким образом, больные БА обнаружили тенденцию к переоценке тяжести своего заболевания

«Жизненный стиль» больных СД и БА в целом отличался высокой ригидностью, что проявилось в низких показателях гибкости УП (0,2 и 0,3 соответственно), а также дефиците творческой активности при выполнении методики РНЖ (только 26 % больных СД и 21 % больных БА проявили креативность в проективных рисунках)

Исследования локуса контроля показало, что в целом больные СД отличаются умеренно интернальным локусом контроля, больные БА - умеренно экстернальным доку сом контроля. Статистически значимые различия между больными СД и БА были получены по шкале «неудачи» (р<0,01), общей интернальности, «производственные отношения» (р<0,05) Показатели по разным шкалам методики УСК представлены на рис.1.

Рис.1 Усредненные профили УСК в группах больных СД и БА.

Таким образом, больные БА, отличаясь умеренно экстернальным локусом контроля, приписывают ответственность внешним факторам и характеризуются меньшей эффективностью функционирования смысловой саморегуляции по сравнению с больными СД.

Ведущими защитными механизмами как больных СД, так и больных БА, являются отрицание и рационализация Больные БА отличались меньшей выраженностью различных механизмов психологической защиты по сравнению с больными СД и группой нормы (рис. 2).

Рис.2. Средние значения тестовых баллов по методике Кеплермана-Плутчека в группах больных СДиБАи нормы.

1 - вытеснение, 2 - регрессия, 3 - замещение, 4 - отрицание, 5 - проекция, 6 -компенсация, 7 - гиперкомпенсация (реактивное образование), 8 - рационализация

По результатам исследования смысла болезни выделены различные варианты проективных рассказов механистические, конкретно-образные, символические и абстрактно-философские Критерии оценки различных типов проективных рисунков больных СД и БА (методика «Визуализация болезни и ее лечения») показаны в таблице 2 Таблица 2. Критерии оценки различных типов проективных рисунков больных СД и

№ Тип рисунка Критерии оценки проективных рисунков

1 Механистические рисунки Ограниченность содержания рисунка прямыми знаками болезни и ее лечения, отсутствие образного пространства в рисунках

2 Образные конкрет рис Конкретность и простота образов болезни и ее лечения, отсутствие связи болезни и ее лечения на образном уровне

3 Образные символич рис Наличие переносного смысла в рисунках, метафоричность, символичность образов болезни и ее лечения

4 Образные абс -филос рис Высокий уровень абстрактности рисунков, наличие философской проблематики в рассказах по рисункам

Получены статистически значимые различия по показателю механистических рисунков (39 % у больных СД и 18 % у больных БА р<0,05), образных конкретных рисунков (4 % у больных СД и 59 % у больных БА, р<0,01), образных символических рисунков (35 % у больных СД и 18 % у больных Б А Р<0,05), образных абстрактно-

философских рисунков (22 % у больных СД и 6 % у больных БА, р<0,01) Таким образом, из редукционистских типов рисунков для больных СД оказались характерны механистические рисунки, для больных БА - образные конкретные рисунки В целом больные СД в большей степени по сравнению с больными БА создавали метафорические образы болезни, что и выражалось в символических и абстрактно-философских рисунках

Глава 2.2. Исследование особенностей эмоциональной саморегуляции больных СД и БА посвящена анализу особенностей организации эмоционального опыта больных СД и БА, исследованию регуляторного аспекта некоторых эмоционально-личностных качеств (тревожности, агрессивности, фрустрированности, ригидности, алекситимии)

По результатам исследования тревожности больные СД и БА обнаружили дисбаланс ее осознаваемого и неосознаваемого уровней. Больные СД имели высокий уровень неосознаваемой тревожности, что проявилось в тесте Люшера в помещении основных цветов на последние позиции, а второстепенных цветов негативного спектра на первые (64 % против 47 % у больных БА, р<0,05), наличии графологических знаков тревоги в методике РНЖ (81 % против 46 % у больных БА, р<0,01), и средней уровень осознаваемой тревожности по методике СТАФР (67 % больных показали нормальный уровень тревожности), те обнаружили тенденцию к отрицанию тревоги Вероятно, данный феномен выполняет защитную функцию и связан с недостаточным принятием заболевания

Больные БА, наоборот, имели высокий уровень осознаваемой тревожности по методике СТАФР (50 % больных) и средний уровень неосознаваемой тревожности, т.е обнаружили тенденцию к переоценке тревоги Данный феномен объясняет значимый вклад эмоциональных факторов в провоцирование астматических приступов и рецидивирующее течение БА.

У больных БА выявлен низкий уровень осознаваемой агрессивности (44 Т-балла) и высокий уровень неосознаваемой агрессивности, что проявилось в графологических знаках в методике РНЖ открытой агрессивности (56 % против 42 % у больных СД) и подавленной агрессивности (46 % против 28 % у больных СД, р<0,05), в расхождении частоты встречаемости присутствия графологических знаков агрессии и ее отсутствия в проективных рассказах (50 % против 17 % у больных СД, р<0,01) Данный феномен рассматривался как вариант дисбаланса разных уровней агрессивности (осознаваемого и неосознаваемого), что согласуется с данными литературы

Общим для больных СД и БА является повышенный уровень эмоциональной ригидности (47 и 50 Т-баллов соответственно), вероятно, являющейся следствием необходимости регламентирования жизни больными, наличия ее режима, что соответствует хроническому течению данных заболеваний

При оценке выраженности алекситимии, мы исходили из представления о ней как сложном интегративном феномене, характеризующемся специфическими эмоциональными, когнитивными и личностными особенностями. Материалом для исследования алекситимии больных СД и БА послужила методика классификации дескрипторов телесных ощущений и эмоций, «Лишнее ощущение» (эмоциональные особенности), методика визуализации болезни и ее лечения, методика РНЖ (когнитивные и личностные особенности) В результате анализа большая выраженность алекситимии показана у больных БА по сравнению с больными СД, что выражалось 1) в эмоциональной сфере - в недостаточной дифференцированности физических и эмоционально-оценочных характеристик телесных ощущений (57 % соответствующих данному делению исключений в методике «Лишнее ощущение» у больных БА против 86 % у больных СД, р<0,01), трудностях дифференциации эмоций, часто не относимых к «правильным» экспертным группам (наличие смешанных эмоциональных комплексов «страх-агрессия» и «стыд-агрессия»), частом использовании дескрипторов телесных ощущений для описания эмоциональных состояний, 2) в когнитивной сфере - в дефицитарности средств знаково-символического опосредствования болезни (59 %

механистических рисунков у больных БА против 4 % у больных СД, р<0,01), 3) в личностной сфере - в инфантилизме, незрелости (данные клинико-психологической беседы, графологические знаки инфантилизма и проективные рассказы в методике РЫЖ)

Глава 2.3. Исследование особенностей телесной саморегуляции больных СД и БА посвящена анализу семантики телесного опыта в группе нормы и больных СД и БА, механизмов нарушения и эффективности телесной саморегуляции, а также исследованию взаимосвязи различных уровней в структуре психологической саморегуляции.

Исследование семантики телесного опыта в группе нормы позволило выявить две нормативные стратегии означивания телесного опыта, по объективным признакам универсальных категорий телесного устройства и по конкретным соматическим состояниям. Данные стратегии соответствовали двум уровням телесной саморегуляции-вербально-понятийному и чувственному соответственно. Страте! ии означивания телесного опыта соотносились с двумя типами классификации дескрипторов телесных ощущений. Первый тип классификации характеризуется выделением четких категорий и представляет собой «универсальную» структуру, независимую от ситуативных состояний и подходящую для описания телесного опыта любого человека. Главной особенностью данного варианта являлось выделение отдельных словарей для описания физических и эмоционально-оценочных характеристик ощущений Словарь физических ощущений включал следующие категории: группы ощущений от анализаторных систем (вкусовые, слуховые и зрительные), группу осязательных ощущений («характеристики предмета») и группу внутренних ощущений Второй тип классификации характеризуется отсутствием четких категорий и отражает индивидуальный опыт испытуемых со значимыми для них смысловыми акцентами. Точкой отчета для категоризации является не абстрактный телесный опыт вообще, а именно собственный опыт различных соматических состояний Образованные группы часто носили ситуативный характер, входящие в каждую группу слова описывали комплекс ощущений, характерный для того или иного соматического, нередко болезненного, состояния В отличие от предыдущего варианта, данный тип классификации отличается отсутствием четкой связи между группами и входящими в них словами, т е сходно называемые 1руппы у разных испытуемых могли включать в себя различные слова для их описания и, наоборот Анализ экспериментальных данных позволил выделить некоторые типичные для данного варианта классификации группы «простуда» (90 % от числа всех испытуемых данного типа), «пищевое отравление» (46 %), «любовь» (35 %), «травматические повреждения» (30 %), «работа» (22 %) Первый тип составили 28 испытуемых группы нормы (68 %), второй - 13 (32 %).

По принадлежности к одному из двух типов классификации больные СД и БА разделились следующим образом. Первый тип составили 28 больных СД (48 %) и 12 больных БА (29 %), второй тип - 30 больных СД (52 %) и 30 больных БА (71 %) Таким образом, континуум продвижения от классификаций второго типа к классификациям первого типа представляется следующим больные БА - больные СД - норма Содержательный анализ классификационных групп выявляет схожесть принципов выделения групп нормативной выборкой и больными СД и БА Анализ результатов исследования семантики телесного опыта больных СД и БА показал, что стратегия классификации телесных ощущений по конкретным соматическим состояниям и критерию аффективной оценки телесных ощущений оказалась в большей степени характерной для больных БА по сравнению с больными СД В целом, телесный опыт больных БА оказался менее дифференцированным, они часто не различали эмоционально-оценочные и физические характеристики телесных ощущений (62 %), чго рассматривалось нами как одно из алекситимических проявлений Описывались различные варианты классификации телесных ощущений у больных СД и БА Качественный и количественный анализ дескрипторов телесных ощущений позволил выявить два феномена, характерные как для больных СД, так и для больных БА недифференцированностъ телесного опыта и неустойчивость телесных ощущений

Авторская методика «Лишнее ощущение» позволила выявить неоднородность данных феноменов и вскрыть лежащие за ними механизмы нарушения телесной саморегуляции. Средние значения тестовых баллов по методике «Лишнее ощущение» в группах больных СД и БА и нормы представлены в таблице 3

Таблица 3. Средние значения тестовых баллов по методике «Лишнее ощущение» в

Испытуемые «Балл дифференц.» 14 заданий 15 заданий

Норма 22,1 10,8 11,3

Больные СД 18,9 10,2 8,7

Больные БА 15,9 7,5 8,4

Таким образом, из таблицы видно возрастание степени дифференцированное™ от группы больных БА к группе нормы. Больные СД хуже справлялись с «конфликтными» заданиями в то время, как выполнение ими стандартных заданий не отличалось от нормативных данных Данный факт указывает на достаточную сформированность у больных СД базовых универсальных категорий организации телесного опыта, которая подвергается искажению непринятым опытом болезни, что и заложено в принципе организации «конфликтных» заданий Этот результат подтверждают и результаты по методике «Классификация ощущений», что проявилось в стратегии классификации по критерию болезни При этом все ощущения часто делились на «связанные с болезнью (диабетом, астмой) и «все остальное», что указывает на «деструктурирующее» влияние фактора непринятия болезни на организацию телесного опыта

Больные БА одинаково плохо справлялись как с основными, так и с «конфликтными» заданиями, что позволяет предположить существование иного механизма нарушения телесной саморегуляции, а именно, недоразвития базовых универсальных категорий телесного опыта. В методике «Классификация ощущений» он выразился в стратегии классификации с отсутствием деления соматических дескрипторов на физические и эмоционально-оценочные характеристики телесного опыта, в выделении небольшого числа достаточно диффузных, нечетких групп.

Изучение соответствия субъективной оценки гликемии больных СД и пиковой скорости выдоха больных БА объективно регистрируемым показателям позволило оценить степень эффективности телесной саморегуляции, рассматриваемой в контексте данной работы как успешность осуществления самоконтроля больными Эффективность телесной саморегуляции соотносилась с дифференцированностью телесного опыта и «телесной внимательностью», с целью чего все больные СД и БА были разделены на четыре группы В группу 1 включались больные с низкой дифференцированностью телесного опыта и низкой «телесной внимательностью», причем группа 1 по результатам методики «Лишнее ощущение» делилась на подгруппы А (низкий результат) и Б (высокий результат); в группу 2-е низкой дифференцированностью и высокой «телесной внимательностью», в группу 3-е высокой дифференцированностью и низкой «телесной внимательностью»; в группу 4-е высокой дифференцированностью и высокой «телесной внимательностью» При сопоставлении результатов исследования телесной саморегуляции с результатами изучения смысловой и эмоциональной саморегуляции оказалось, что выделенные группы имеют характерные особенности, проявляющиеся в специфике отношения к болезни, локуса контроля, «жизненного стиля», паттерна механизмов психологической защиты и самооценки эмоциональных состояний Результаты исследования по некоторым методикам для каждой из 4-х выделенных групп представлены в таблицах 4-5 Процентные соотношения количества больных СД и БА по каждой из 4-х групп представлено на диаграмме 3

Таблица 4. Средние значения тестовых баллов по методикам ЦГО, опроснику

Келлермана-Плутчека и УП по каждой из 4-х групп больных СД и БА.

Г цто Опросник Келлермана-Плутчека УП

р бол пр см вьгг Риг зам отр пр ком гк рац. ригидн адекват

1 25,8 20.7 16,9 24 44 22 47 42 38 28 29 0,2 0,7

2 25,8 17,2 14,5 21 39 23 36 42 36 24 40 0,3 0,4

3 21,6 8,2 8,4 32 30 10 53 23 30 24 62 0,4 0,4

4 21,5 10,2 8,2 17 28 21 43 38 42 39 53 0,2 0,6

Таблица 5. Средние значения тестовых баллов по методикам СТАФР и УСК по

каждой из 4-х групп больных СД и БА.

СТАФР УСК 1

тревожн | агрес фруетр ригидн Ио Ид Ин Ис Ип Им Из 1

52 47 48 56 2,4 4,2 2,7 4,3 3,3 5,0 4,2

51 44 43 52 4,3 5,1 4,4 6,0 4,7 7,2 5,4

38 43 44 59 8,2 9,0 7.3 7,1 6,81 7,5 5,9 1

42 43 43 48 7,2 8,0 7,1 7,6 б,з-1 8,1 6,8 |

Рис.3 Процентное соотношения количества больных СД и БА по каждой из 4-х групп.

1 45 - • ............, I

группа 1А группа 1Б группа 2 группа 3 группа 4

Группа 1 Больные группы 1 отличались недостаточной ориентацией на самостоятельное лечение, эмоциональным отвержением болезни и системы самоконтроля Характерной особенностью больных данной группы оказалось отсутствие концепции болезни, недостаточная представленность диабета и астмы и системы их лечения в сознании пациентов

Больных группы 1 отличала крайне низкая эффективность смысловой саморегуляции Больные данной группы имели высокий экстернальный локус контроля, пребывали в состоянии перманентного, субъективно неразрешимого внутреннего конфликта, что приводило к эмоциональному отвержению не только самой болезни, но и связанной с ней системы самоконтроля Они не осознавали связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, не считали себя способными контролировать их развитие и полагали, что большинство их является результатом случая или действий других людей Болезнь воспринималась ими как «судьба», «злой, несправедливый рок», ответственность за лечение приписывалось врачам или членам семьи

«Жизненный стиль» данной группы больных отличался крайней ригидностью, что проявилось в отсутствии творческой активности, способности нестандартно подойти к выполнению заданий при выполнении методики РЫЖ, ограничении деятельности рамками инструкции, т е того смысла, который задает экспериментатор в методике УП, ригидности и неадекватности УП

Исследование особенностей защитных механизмов больных группы 1 выявило преобладание их незрелых, архаических форм Наибольшие значения были выявлены по показателям регрессии (44 %} и отрицания (47 %) Таким образом, отмечалось преобладание примитивных защитных механизмов над их зрелыми формами Больные группы 1 не были ориентированы на самоконтроль, имели тяжелые осложнения и декомпенсированное течение СД и рецидивирующее течение БА

По методике СТАФР для больных группы 1 оказались характерны высокие значения по всем шкалам (см таблицу 5)

Больные подгруппы 1А получили низкий «балл дифференцированности» по методике «Лишнее ощущение» и характеризовались отсутствием выделения четких категорий классификации соматических дескрипторов В методике «Классификация ощущений» низкая дифференцированностъ телесного опыта проявилась в небольшом объеме словаря знакомых телесных ощущений, малом количестве классификационных групп Таким образом, у больных данной подгруппы наблюдался феномен недифференцированности телесного опыта, связанный с несформированностью его базовых универсальных категорий

Для больных подгруппы 1Б также характерно в ситуации произвольного классифицирования выделение небольшого количества знакомых телесных ощущений и формирование малого числа групп, но, в отличие от предыдущей подгруппы, для данных больных наиболее значительным критерием для классификации являлся фактор диабета (астмы) или болезни Данный феномен, как уже отмечалось, является следствием механизма искажения структурной организации телесных ощущений под влиянием непринятого опыта болезни

При субъективной оценке уровня гликемии и пиковой скорости выдоха больные группы 1 обнаружили отсутствие четких критериев для оценки своих телесных ощущений Величина ошибки субъективной оценки гликемии и пиковой скорости выдоха составила 56 и 61 % соответственно При этом больные ориентировались на предыдущие объективные показатели, количество и качество потребленных продуктов (больные СД), количество ингаляционных доз (больные БА), уровень физической активности, те использовали рациональную стратегию принятия решения о выраженности клинического показателя При этом свои субъективные ощущения они оценивали как изменчивые и недостоверные.

Группа 2. Больные группы 2 характеризовались повышенным вниманием к своему здоровью, ипохондрической фиксацией на болезни У них наблюдались выраженные страхи поздних осложнений сахарного диабета и гипогликемических состояний и астматических приступов, в связи с чем сфера их активности была существенно ограничена Большинством больных данной группы болезнь воспринималась как выгода, способ манипуляции значимыми для них людьми с характерной стратегией построения отношений.

Больных группы 2 также характеризовал экстернальный локус контроля, хотя в целом показатель по шкале общей интернальности превышал аналогичный показатель по группе 1 и составлял 4 стена Если у испытуемых группы 1 показатели по всем шкалам субъективного контроля были ниже 5.5 стенов, то больные группы 2 обнаружили умеренно интернальный локус контроля в семейных и межличностных отношениях (6 и 7 стенов соответственно), что свидетельствует об их большей ответственности и более сознательном отношении к собственной жизни

((Жизненный стиль» больных группы 2 отличался меньшей ригидностью, творческая активность в проективных рисунках отсутствовала Данные больные также действовали в рамках смысла, заданного экспериментатором, но, в отличие от предыдущих описанных больных, имели более адекватную стратегию целеполагания, обнаруживали нормативные реакции на успех или неуспех деятельности.

У больных группы 2 отмечается снижение показателей таких примитивных психологических защит, как отрицание и регрессия (36 % и 39 % соответственно), что свидетельствует о большей представленности болезни в сознании пациентов, и повышается показатель зрелого защитного механизма рационализации (40 % по сравнению с 29 % у больных группы 1), указывающего на тенденцию интеллектуального совладания с болезнью.

По методике СТАФР для больных группы 2 оказались характерным снижение значений по всем шкалам, кроме шкалы тревожности по сравнению с больными группы 1

В методике «Классификация ощущений» больные группы 2 использовали большое количество групп, связанных с конкретными диабетическими и астматическими состояниями и сопутствующими заболеваниями («гипергликемия», «гипогликемия», «высокое давление», «астматический приступ», «дыхание», «аллергия»). Телесной опыт больных данной группы отличался недостаточной дифференцированностью, что выражалось в расширении словаря знакомых телесных ощущений и в низком «балле дифференцированное™» по методике «Лишнее ощущение». Исключение ощущений производилось по конкретно-ситуативным признакам различных болезненных состояний.

Больные группы 2 обнаружили высокую мотивацию участия в эксперименте по субъективной оценке уровня гликемии и пиковой скорости выдоха, величина ошибки при этом являлась самой большой и составила 67 и 72 % соответственно. При принятии решения относительно выраженности клинического показателя больные данной группы ориентировались только на свои ощущения.

Группа 3. Больные группы 3 отличались стремлением к активности в различных сферах жизнедеятельности и тенденцией к недооценке своего заболевания Их концепция болезни характеризовалась механистичностью и рациональностью и сводилась только к представлению о системе ее лечения (контроль гликемии и дыхания, диета и дыхательные упражнения, профилактические и лечебные мероприятия). Собственно эмоциональное и смысловое наполнение болезни было редуцировано. Также характерной особенностью данной группы больных оказалось недостаточное эмоциональное принятие болезни при довольно позитивном отношении к процедурам самоконтроля

Больных группы 3 характеризовал самый высокий по сравнению с другими группами интернальный локус контроля, среднее значение по шкале общей интернальности составило 8 стенов Больные данной группы считали, что большинство важных событий в их жизни было результатом их собственных действий, что они могли ими управлять, и, таким образом, чувствовали свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь в целом Этот когнитивный «гиперконтроль» и определял, на наш взгляд, все особенности смысловой саморегуляции больных данной группы По методике СТАФР для больных группы 3 данный феномен нашел выражение в самом высоком показателе по сравнению с другими группами по шкале ригидности (59 Т-баллов), в то время как показатели по другим шкалам оказались сниженными, особенно по шкале тревожности

«Жизненный стиль» больных группы 3, отличаясь достаточно высокой произвольностью и творческой активностью, в то же время являлся как бы автоиомным и независимым от внешних влияний. Испытуемые данной группы действовали в рамках собственного смысла деятельности и сохраняли его на протяжении всего времени выполнения задания Чаще всего смысл, который они вкладывали в задание, заключался в том, чтобы продемонстрировать экспериментатору свои высокие интеллектуальные возможности и уверенность в себе Это нашло свое выражение в высоком УП данных больных, который составил 9 6.

Исследование защитных механизмов выявило повышение показателей вытеснения и отрицания (42 % и 53 % соответственно), что свидетельствует о недостаточной представленности болезни в сознании пациентов данной группы, что согласуется с ее когнитивной недооценкой На наш взгляд, данный факт является следствием высокого

сознательного контроля больных группы 3 над сферой аффективной жизни, что согласуется с очень высоким у них показателем рационализации (62 %)

Для больных группы 3 оказалось характерным наличие универсальных категорий классификации телесных ощущений Словарь физических ощущений включал в себя категории внешних (анализаторных) и внутренних ощущений Интересно, что только 2 из 8 больных СД и 1 из 7 больных БА выделили отдельную группу «болезненных ощущений» Этот факт указывает на недостаточную представленность эмоциональной составляющей болезни в сознании пациентов. Исключение ощущений производилось по критерию универсальных телесных категорий Таким образом, телесный опыт больных группы 3 являлся достаточно дифференцированным

Больные данной группы обнаружили достаточно высокую способность к точности субъективной оценки уровня гликемии и пиковой скорости выдоха; величина ошибки составила 32 и 34 % соответственно При этом принятие решения основывалось на рациональном расчете, исходя из предыдущих объективных замеров, а ощущения учитывались только в том случае, когда они не противоречили рациональному прогнозу

Группа 4. Больные группы 4 характеризовались эмоциональным принятием заболевания и положительным отношением к процедурам самоконтроля Чаще других больных они стремились к нахождению философского смысла своего заболевания

Больных данной группы характеризовал интернальный локус контроля, среднее значение по шкале общей интернальности составило 7 стенов Испытуемые группы 4 считали себя ответственными за события собственной жизни и были уверены, что могут контролировать ее течение, быть активными участниками ее созидания. Болезнь воспринималась ими как «расплата за ошибки», что подразумевает и вину, и ответственность одновременно.

Больных данной группы отличала широта связей смысловой системы, зрелость личностных смыслов, гибкость и произвольность «жизненного стиля», активное, творческое отношение к себе, к миру в целом и к другим людям.

Испытуемые группы 4 обнаружили высокую эффективность функционирования защитных механизмов Снижение показателей отрицания и вытеснения, а также повышение показателя рационализации, позволяет сделать вывод о достаточной представленности болезни в сознании пациентов. Отличительной особенностью испытуемых группы 4 от больных предыдущих групп является тот факт, что эта представленность приводит к повышенному функционированию механизмов компенсации и гиперкомпенсации (42 % и 39 % соответственно), что отражает процесс совпалания с болезнью не только на интеллектуальном уровне, в плане воображения, но и в плане реального изменения поведения.

Значения показателей по методике СТАФР располагались в нормативных пределах, кроме значения по шкале ригидности, которая, как уже упоминалось выше, была повышена у всех больных СД и БА

Для больных группы 4 было характерно преобладающее количество классификаций с выделением универсальных категорий телесного опыта. Объем словаря знакомых телесных ощущений в основном был большим, при этом телесный опыт характеризовался достаточной дифференцированностъю, что проявилось в наличии четких классификационных групп и высоком «балле дифференцированное™» Для всех больных группы 4 оказалось характерным выделение отдельной группы «болезненных ощущений», включающей в себя как их физические, так и эмоционально-оценочные характеристики Наличие подобной группы интерпретировалось как свидетельство накопления данными испытуемыми опыта болезни, необходимого для более успешного самоконтроля

Субъективная оценка уровня гликемии и пиковой скорости выдоха была в данной группе больных самой точной; величина ошибки составила 25 и 28 % соответственно При

этом, в отличие о г предыдущей фуппы, основой принятия решения являлась субъективная оценка испытываемых ощущений с поправкой на рациональный прогноз

Статистическим обоснованием эмпирической верификацию взаимосвязи различных уровней в структуре общего процесса психологической саморегуляции послужил факторный анализ В результате факторного анализа некоторых количественных показателей методик были получены три фактора психологической саморегуляции телесных феноменов

1) сформированность способов эмоциональной саморегуляции (курсив мой - ЧЮ.) Данный биполярный фактор включает следующие переменные, «балл дифференцированности» (-0,693) (отрицательный полюс), объем частотного эмоционального опыта (0,808), величина ошибки субъективной оценки (0,765), объем частотных телесных ощущений (0,744), гиперкомпенсация (0,682), регрессия (0,641), болезненных телесных ощущений (0,616), неустойчивость телесных ощущений (0,586), проекция (0,485) (положительный полюс) Таким образом, данный фактор составили почти все параметры телесной саморегуляции и эмоциональный «симптомокомплекс» алекситимии в виде трудностей дифференциации эмоций и функционирования примитивных механизмов психологической защиты, обнаруживший отрицательную корреляционную связь с «баллом дифференцировашюсти».

2) сформированность способов смысловой саморегуляции. Данный биполярный фактор включает следующие переменные неустойчивость телесных ощущений ( -0,426) (отрицательный полюс), рационализация (0,703), компенсация (0,690), «балл дифференцированности» (0,579), отрицание (0,564), общий локус контроля (0,447), (положительный полюс). Таким образом, два феномена телесной саморегуляции обнаруживают отрицательную корреляциооную связь со смысловым адаптивным комплексом в виде интернальною локуса контроля, высокого уровня функционирования зрелых механизмов психологической защиты.

3) накопление телесного опыта (фактор объема), или «телесная внимательность». Данный фактор включает следующие переменные, фрустрированность (0,822), тревожность (0,767), ригидность (0,730), «телесная внимательность» (0,654), объем болезненных (0,565), знакомых (0,530) и частотных телесных ощущений (0,468), регрессия (0,459), замещение (0,417) Таким образом, данный фактор позволяет выявить психологические параметры, связанные со стратегией выбора дескрипторов телесных ощущений и определяющие ориентацию на восприятие телесных сигналов в виде эмоционального комплекса и примитивных механизмов психологической защиты Как можно видеть, «телесная внимательность» сама по себе связана с тревожно-дезадаптивным эмоциональным комплексом и может играть позитивную роль в психологической саморегуляции телесных феноменов только в сочетании с высокой дифференцированностью телесного опыта.

В заключительной части работы обсуждаются основные феномены и механизмы различных уровней психологической саморегуляции, а также анализируются их взаимосвязи.

Сравнение результатов исследования осознаваемого и неосознаваемого отношения к болезни позволило выявить специфический механизм нарушения смысловой саморегуляции, характерный, в основном, для больных СД Речь идет о несоответствии адекватной когнитивной оценки болезни ее эмоциональному отвержению. Данный механизм интерпретировался как рассогласование когнитивной и эмоциональной составляющей в структуре ВКБ, при котором знание о диабете и понимание правил самоконтроля не выступает регулятором реальной деятельности больных по сохранению здоровья.

Обсуждаются различные варианты нарушения функционирования смысловой саморегуляции у больных СД и БА, связанные с редукцией смыслового наполнения

болезни, которые выражаются в разных типах проективных рисунков и рассказах Так из редукционистских типов рисунков (механистические и конкретно-образные) для больных СД характерно преимущественное наличие механистических рисунков, которое можно объяснить действием защитных механизмов отрицания и рационализации Защитное отрицание может приводить к изоляции негативных эмоциональных переживаний, связанных с болезнью и, как следствию, отсутствию образного пространства для эмоционального и смыслового наполнения болезни Защитная рационализация может редуцировать осознание болезни до представления о процедурах лечения и самоконтроля болезни Преимущественное наличие образных конкретных рисунков у больных БА является другим вариантом смысловой редукции и может быть связано с недоразвитием способов знаково-символического опосредствования болезни

По результатам исследования эмоциональной саморегуляции в группах больных СД и БА выявлен общий феномен, названный «эмоциональной сверхгенерализацией». Он находит свое выражение в появлении «эмоциональных» критериев в классификации дескрипторов телесных ощущений (при этом классификация осуществлялась не по объективным признакам телесного устройства, а по критерию эмоционального отношения или доминирующих чувств), диффузных эмоционально-смысловых комплексов (по результатам ЦТО), «эмоциональном смещении» пространства означивания с телесного на эмоциональный опыт (использование дескрипторов телесных ощущений для описания эмоциональных состояний и значимых смысловых сфер) Данный феномен является неоднородным и может быть следствием двух различных механизмов нарушения эмоциональной саморегуляции Первый механизм может быть связан с недоразвитием способов эмоциональной саморегуляции, в основе которого, на наш взгляд, лежит алекситимический радикал в структуре личности, и в большей степени характерен для больных БА. Второй механизм нарушения эмоциональной саморегуляции может быть связан со «слиянием» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой, в результате которого они теряют свою регулирующую функцию над сферой аффективной жизни Данный механизм в большей степени характерен для больных СД

Таким образом, в случае реализации механизма недоразвития способов эмоциональной саморегуляции, в большей степени характерного для больных БА и выражающегося в недостаточной произвольности эмоциональной сферы и ее отграниченности от телесной, может происходить «эмоциональное смещение» пространства означивания с телесного на эмоциональный опыт, а также меньшая дифференциация эмоционально-смысловых комплексов В случае реализации механизма «слияния» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой, в большей степени характерного для больных СД, может происходить такое же «эмоциональное смещение», но в результате эмоционального отвержения болезни и игнорирования себя как «больного тела».

По результатам исследования телесной саморегуляции в группах больных СД и БА выявлены два феномена, характеризующие нарушение ее функционирования недифференцированность телесного опыта и неустойчивость телесных ощущений Данные феномены являются также неоднородными и могут являться следствиями двух различных механизмов нарушения телесной саморегуляции: недоразвития базовых универсальных категорий организации телесного опыта и искажения структурной организации телесных ощущением под влиянием непринятого опыта болезни

Взаимосвязи и взаимозависимости различных уровней в структуре психологической саморегуляции в случаях реализации различных механизмов нарушения телесной саморегуляции видятся нам следующим образом В первом случае к феномену недифференцированности телесного опыта приводит восприятие болезни как преграды, препятствующей реализации определенных жизненных целей человека через ее эмоциональное отвержение («сверху вниз»); во втором случае - недоразвитие способов эмоциональной саморегуляции и несформированность средств знаково-символического

опосредствования болезни («снизу вверх») Взаимосвязи уровней в структуре психологической саморегуляции, реализующие различные механизмы нарушения телесной саморегуляции, имеют нозологические различия и представлены в схемах 1-2

Схема 1. Сахарный диабет

Преградный смысл болезни (механистическая смысловая редукция)

_4_____

Эмоциональное отвержение болезни («слияние» когнитивных конструктов с их аффективной оценкой)

Отсутствие восприятия соматических ощущений как телесных ' знаков (искажение структурной организации телесных ощущений I __под влиянием непринятого опыта болезни)__|

Схема 2. Бронхиальная астма

Несформированность с опосредствования болезт •редств знаково-символического ш (конкретно-образная смысловая редукция)

Дефицитарность способ ов эмоциональной саморегуляции

1 Недоразвитие базовых универсальных категорий организации | телесного опыта

ВЫВОДЫ:

1) Психологическая саморегуляция является системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях телесном, эмоциональном, смысловом. Существуют взаимосвязи и взаимовлияния этих уровней, которые выражаются в том, что регуляция телесных феноменов опосредуется особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни.

2) Различными вариантами нарушения смысловой саморегуляции больных СД и БА, связанными с редукцией смыслового наполнения болезни, являются

а) отсутствие смыслового наполнения болезни, в большей степени характерное для больных СД,

б) несформированность средств знаково-символического опосредствования болезни, в большей степени характерная для больных БА.

3) Общим феноменом нарушения эмоциональной саморегуляции больных СД и БА является «эмоциональная сверхгенерализация»

4) Механизмами нарушения эмоциональной саморегуляции, приводящими к феномену «эмоциональной сверхгенерализации», выступают

а) «слияние» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой; в большей степени характерен для больных СД,

б) недоразвитие способов эмоциональной саморегуляции; в большей степени характерен для больных БА.

5) Особенности смысловой саморегуляции отражаются в семантике телесного опыта и выражаются в разных стратегиях его означения

6) Феноменами нарушения телесной саморегуляции больных СД и БА являются недифференцированность телесного опыта и неустойчивость телесных ощущений

7) Механизмами нарушения телесной саморегуляции, приводящими к феноменам недифференцированное™ телесного опыта и неустойчивости телесных ощущений, выступают:

а) недоразвитие базовых универсальных категорий телесного опыта, в большей степени характерен для больных БА.

б) искажение структурной организации телесных ощущений под влиянием непринятого опыта болезни, в большей степени характерен для больных СД,

8) Для больных СД характерно преимущественное функционирование психологической саморегуляции «сверху вниз» от преградного смысла болезни к ее эмоциональному отвержению и отсутствию восприятия соматических ощущений как телесных знаков.

9) Для больных БА характерно преимущественное функционирование психологической саморегуляции «снизу вверх»' от базовой диффузности и недифференцированности телесного опыта и дефицитарности средств эмоциональной саморегуляции к информированности способов знаково-символического опосредствования болезни

10) Психологическими факторами, опосредующими субъективную оценку уровня гликемии и пиковой скорости выдоха у больных СД и БА, являются:

а) Сформированность способов смысловой саморегуляции определяет возможности накопления опыта болезни и отношения к своим ощущениям как к телесным сигналам приближения опасных диабетических и астматических состояний

б) Эмоциональное отвержение болезни предполагает возникновение «эмоциональных» критериев классификации соматических дескрипторов и приводит к феноменам недифференцированности телесного опыта и неустойчивости телесных ощущений, связанного с явлением «лабильного диабета», через механизм искажения структурной организации телесных ощущений под влиянием непринятого опьгга болезни

в) Несформированиость способов эмоциональной саморегучяции приводит к трудностям дифференциации телесных и эмоциональных состояний и к тем же феноменам нарушения телесной саморегуляции, но через механизм несформированности базовых универсальных категорий организации телесного опыта

г) «Телесная внимательность» выражает ориентацию больных СД и БА на собственные телесные ощущения и влияет на выбор стратегии принятия решения в отношении субъективной оценки показателя уровня гликемии и пиковой скорости выдоха рациональной или «чувственной»

11) Различные типы психологической саморегуляции больных СД и Б А характеризуются специфическими особенностями на всех уровнях ее структуры и проявляются в неодинаковой эффективности механизмов ее функционирования

12) Особенности психологической саморегуляции больных СД и Б А определяют степень их ориентации на самоконтроль, что может быть использовано в разработке психологических коррекционных программ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Чебакова ЮВ Особенности телесной саморегуляции больных инсулинзависимым сахарным диабетом//Вест Моек ун-та, - Сер. 14,- Психология.-2003.1. - с. 100101

Чебакова Ю В. Телесная саморегуляция больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Ежегодник РПО Материалы Ш Всероссийского съезда психологов./ Под ред В.А Аверина. - С-Пб. - 2003. - Т 8.-е. 242-244

Чебакова Ю В, Суркова Е.В, Николаева В В Влияние психологических факторов на субъективную оценку гликемии больными сахарным диабетом 1-го типа.// Проблемы эндокринологии / Под ред. В.П Федотова, - М. - 2005 - № 5. - Т.51 - с. 14-18.

Чебакова Ю В. Психологические факторы регуляции телесных феноменов (на модели сахарного диабета типа 1)//Вест Моек ун-та. - Сер. 14,- Психология. - 2006 - № 1. -с. 40-51

к исполнению 20/04/2006 Исполнено 21/04/2006

Заказ № 296 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 (495) 747-64-70 www autoreferat ru

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Чебакова, Юлия Владимировна, 2006 год

Введение 3 Теоретическая часть

1. Методологические возможности системного подхода для исследования психологической саморегуляции телесных феноменов

1.1. Саморегуляция и системность

1.2. Саморегуляция и системное строение внутренней картины болезни (ВКБ)

1.3. Общее представление о психологической саморегуляции

2. Структурно-содержательная модель психологической саморегуляции

2.1. Общее представление о смысловой саморегуляции

2.2. Различные подходы к исследованию эмоциональной саморегуляции

2.3. Общее представление о телесной саморегуляции

3. Сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма (БА): современное состояние проблемы

3.1. СД и БА в медицинской традиции: клинические данные.

3.2. Психиатрические аспекты СД и Б А

3.3. Психологические аспекты СД и БА

4. Постановка проблемы исследования

4.1. Проблема исследования: цель, гипотезы

4.2. Обоснование методик исследования

4.3. Краткая характеристика обследованных больных

Результаты эмпирического исследования

1. Исследование особенностей смысловой саморегуляции больных СД и Б А

1.1. Особенности эмоционального отношения к болезни больных СД и Б А

1.2. Особенности «жизненного стиля» больных СД и БА

1.3. Локус контроля и защитные механизмы больных СД и БА

1.4. Смысл болезни больных СД и БА

2. Исследование особенностей эмоциональной саморегуляции больных СД и БА

2.1. Особенности организации эмоционального опыта больных СД и БА

2.2. Тревожность больных СД и БА

2.3. Агрессивность больных СД и БА

2.4. Фрустрированность, ригидность и алекситимия больных СД и БА

3. Исследование особенностей телесной саморегуляции больных СД и Б А

3.1. Семантика телесного опыта в группе нормы

3.2. Семантика телесного опыта в группах больных СД и Б А

3.3. Механизмы нарушения телесной саморегуляции

3.4. Эффективность телесной саморегуляции

3.5. Взаимосвязь различных уровней в структуре психологической саморегуляции

4. Обсуждение результатов исследования

4.1. Выделение различных типов психологической саморегуляции больных СД и БА

4.2. Феномены, факторы и механизмы психологической саморегуляции 137 Заключение 145 Выводы 146 Литература 148 Приложения

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологическая саморегуляция телесных феноменов у больных с соматической патологией"

Актуальность исследования.

В последние десятилетия отмечается рост числа заболеваний, эффективность лечения которых во многом зависит от ориентации больных на самоконтроль. Речь идет о хронических заболеваниях, требующих от больных соблюдения строго регламентированного и подчиненного определенному распорядку режима жизни. К таким заболеваниям, в частности, относятся сахарный диабет (СД) и бронхиальная астма (БА). Как хронические заболевания СД и БА предъявляют особые требования к образу жизни заболевшего, главным из которых является следование системе самоконтроля. В широком смысле слова самоконтроль - это учет больными субъективных ощущений и различных биологических показателей (уровня сахара, степени проходимости бронхов) с целью принятия самостоятельных решений в отношении проводимого лечения. Среди других требований следует отметить обязательность соблюдения некоторых ограничений (диета) и предупредительных мер для быстрого купирования гипогликемических состояний (состояний пониженного сахара) у больных диабетом и приступов удушья у астматических больных. Невыполнение указанных требований приводит к прогрессированию заболевания, развитию необратимых осложнений, что ставит под угрозу жизнь хронических больных. Распознавание больными телесной симптоматики, связанной с различными диабетическими и астматическими состояниями, их способность своевременно определять сигналы их приближения имеет важное значение в системе самоконтроля, особенно в тех случаях, когда больные начинают доверять своим ощущениям, пренебрегая аппаратурными методами самоконтроля. Таким образом, необходимость постоянной перестройки жизнедеятельности больных СД и БА соответственно изменению их самочувствия и состояния здоровья в целом, а также своевременного распознавания ими телесной симптоматики, связанной с различными состояниями при диабете и астме, определяют значимость исследований в рамках представлений о психологической саморегуляции телесных феноменов.

В клинической психологии проблема психологической саморегуляции телесных феноменов получила наибольшее развитие в рамках психологии телесности. Она опирается на теоретические положения концепции культурно-исторического развития психики Л.С. Выготского и некоторые идеи теории деятельности А.Н. Леонтьева (Выготский, 1984; Леонтьев, 1977). Согласно данному подходу, телесность человека представляет собой культурно детерминированное и развивающееся в онтогенезе явление, а ее развитие совпадает с основной линией развития любой психической функции. В онтогенетическом развитии телесности можно выделить два аспекта: 1) социализация тела, в ходе которой человек усваивает нормы обращения с собственным телом, принятые в данной культуре (например, нормы питания, выделения, опрятности); 2) психологизация тела, в процессе которой происходит формирование психологической структуры телесных феноменов и психологических способов саморегуляции (Арина, 1993; Николаева, Арина, 1996,2003; Тхостов, 2002).

Так же как и развитие высших психических функций (ВПФ) приводит к появлению психологических новообразований, развитие телесности связано с возникновением телесных феноменов. Таким образом, развитый телесный феномен, в отличие от натуральной организменной функции, можно рассматривать как аналог ВПФ, обладающий всеми ее характеристиками, в т.ч. произвольностью, определяющей возможности его (телесного феномена) регуляции. Подобное представление о явлениях телесности вводит в контекст теоретического и эмпирического исследования проблему психологической саморегуляции этих феноменов. В настоящей работе проблема психологической саморегуляции телесных феноменов и рассматривается в контексте теоретических положений психологии телесности. Необходимость изучения механизмов, обеспечивающих функционирование телесных феноменов в норме и патологии, и влияющих на него факторов и определяет теоретическую актуальность исследования.

Психологическая саморегуляция, являясь одной из ключевых проблем современной отечественной психологии, часто становилась предметом научного исследования в рамках общей психологии (Зейгарник, 1981; Конопкин, 1980; Морасанова, 1998; Арлычев, 1992), психологии развития (Запорожец, 1986). В клинической психологии большинство исследований по саморегуляции было посвящено изучению ее личностно-мотивационного, или смыслового уровня (Зейгарник, 1981; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989; Берток, 1989; Розова, 1990; Сапарова, 1989) и эмоционального уровня (Дашкевич, 1985; Кулыгина, 1992; Лебединский, 1998). Общим для данных исследований является рассмотрение проблемы психологической саморегуляции с точки зрения эффективности ее функционирования. Эффективность психологической саморегуляции телесных феноменов в контексте данной работы понимается как успешность осуществления самоконтроля больными, способствующего оптимальной адаптации к жизни в условиях хронической соматической патологии. Проблема психологической саморегуляции телесных феноменов остается малоразработанной и изучается в рамках исследований особенностей организации телесного опыта (Арина, Виноградова, 1989; Тхостов, 1991; Ефремова, 1991; Елшанский, 1999; Грюнталь, 2002), когнитивно-аффективных взаимодействий (Дорожевец, 1986; Соколова, 1989). Анализ данных работ показывает, что психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями смысловой и эмоциональной сферы личности, от которых, в частности, также зависит эффективность ее функционирования. Данный факт обуславливает необходимость обращения при исследовании психологической саморегуляции телесных феноменов к рассмотрению ее уровневой структуры.

Теоретико-методологической основой работы являются системный подход в науке (Берталанфи Л., Блауберг И.В., Юдин Э.Г., Садовский В.Н., Уемов А.И., Аверьянов А.Н., Ганзен В.А.), концепция культурно-исторического развития психики (Выготский JI.C.), концепция знаково-символического опосредствования и произвольной регуляции психических функций в отечественной клинической психологии (Лурия А.Р., Зейгарник Б.В., Лебединский В.В., Николаева В.В., Соколова Е.Т. и др.), психосемантический подход к проблеме психологической саморегуляции телесных функций (Артемьева Е.Ю., Тхостов А.Ш., Арина Г.А. и др.).

Системный подход послужил теоретико-методологической основой разработки уровневой структуры психологической саморегуляции. Анализ методологической литературы по проблеме системного подхода в науке позволил обосновать представление о самоорганизации, или саморегуляции как атрибутивном свойстве открытых, динамических, находящихся в постоянном взаимодействии с внешней средой, систем (Ганзен, 1984; Хакен, Пригожин, 1980; Пригожин, Стенгерс, 1986; Арлычев, 1992). Рассмотрение психологической саморегуляции телесных феноменов в рамках хронической соматической патологии обусловило обращение к теоретической модели «внутренней картины болезни» (ВКБ) (Лурия P.A., Гольдшейдер, Николаева В.В., Тхостов А.Ш., Арина Г.А. и др.). С одной стороны, ВКБ является открытой динамической системой, с другой стороны, именно в рамках исследований ВКБ были изучены особенности организации телесного опыта и показано, что психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями эмоциональной и смысловой сферы личности. Таким образом, в настоящей работе психологическая саморегуляция телесных феноменов исследуется в рамках уровневой модели ВКБ как ее системное свойство, проявляющееся на разных уровнях ее структуры. При этом сама психологическая саморегуляция телесных феноменов также рассматривается как системное многоуровневое образование, в структуре которого выделяются телесный, эмоциональный и смысловой уровни.

Целью исследования являлось изучение психологической саморегуляции телесных феноменов у больных СД и БА.

Предмет исследования: структура и феномены психологической саморегуляции, а также механизмы и факторы, определяющие ее функционирование.

Объект исследования: особенности психологической саморегуляции у больных СД и БА.

Гипотезы исследования:

Теоретическая гипотеза: Психологическая саморегуляция является системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях: телесном, эмоциональном, смысловом.

Эмпирическая гипотеза 1: Психологическая саморегуляция телесных феноменов связана с особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни, что определяет возможности уровневого взаимодействия в ее структуре.

Эмпирическая гипотеза 2: Точность субъективной оценки клинических показателей у хронических больных может зависеть от типологических особенностей их психологической саморегуляции. Задачи исследования:

1. Провести теоретический анализ структуры психологической саморегуляции с выделением ее уровней.

2. Исследовать семантику телесного опыта в контрольной и экспериментальных группах.

3. Выявить феномены психологической саморегуляции, проявляющиеся на различных уровнях ее структуры в экспериментальных группах.

4. Исследовать механизмы нарушения различных уровней психологической саморегуляции в экспериментальных группах.

5. Выявить факторы, влияющие на психологическую саморегуляцию телесных феноменов в экспериментальных группах.

6. Выделить различные варианты психологической саморегуляции в экспериментальных группах.

7. Исследовать эффективность телесной, эмоциональной и смысловой саморегуляции в экспериментальных группах.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе обосновано положение о ВКБ как открытой, динамической системе. Впервые психологическая саморегуляция телесных феноменов представлена как системное свойство ВКБ.

Разработана структурно-содержательная модель психологической саморегуляции телесных феноменов, выделены три уровня в ее структуре (телесный, эмоциональный, смысловой), теоретически обоснованы и эмпирически верифицированы возможности взаимодействия различных уровней.

Впервые в данной работе культурно-исторический подход в психологии телесности распространен на область первично непроизвольных функций. Регуляция дыхания и уровня сахара в крови рассмотрены в работе как натуральные физиологические функции, которые в норме не осознаются и протекают автоматически. СД и БА представлены как заболевания, создающие условия, при которых нормальная автоматическая физиологическая регуляция соответствующих функций становится невозможной в результате их «поломки». Показано, что нарушение функционирования автоматической регуляции приводит к формированию новых телесных феноменов (таких как гипо и гипергликемия1, удушье, «жесткое» дыхание), требующих их психологической саморегуляции. Обоснована практическая значимость психологического овладения функцией регуляции дыхания и уровня сахара в крови, как для предупреждения опасных диабетических и астматических состояний, так и для сохранения жизни больных СД и БА. Изучена степень эффективности психологической саморегуляции телесных феноменов с помощью исследования соответствия субъективной оценки некоторых клинических показателей (уровня гликемии и пиковой скорости выдоха) объективно регистрируемым.

Исследованы различные феномены эмоциональной и смысловой саморегуляции. Выделен общий неоднородный феномен «эмоциональной сверхгенерализации», являющийся результатом функционирования двух различных механизмов нарушения эмоциональной саморегуляции: недоразвития способов эмоциональной саморегуляции и несформированности средств знаково-символического опосредствования болезни (в большей степени характерен для больных БА) и «слияния» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой (в большей степени характерен для больных СД). Показаны различные варианты смысловой редукции болезни, имеющие нозологические различия.

Впервые показана неоднородность феноменов недифференцированное™ телесного опыта и неустойчивости телесных ощущений. Выделены различные механизмы нарушения телесной саморегуляции, приводящие к данным феноменам: недоразвитие базовых универсальных категорий телесного опыта (в большей степени характерен для больных БА) и искажение структурной организации телесных ощущений под влиянием непринятого опыта болезни (в большей степени характерен для больных СД).

В работе описаны различные типы психологической саморегуляции больных СД и БА, связанные с разной способностью к точности субъективной оценки клинических

1 Низкий и высокий уровень сахара в крови соответственно. показателей и проявляющиеся в неодинаковой эффективности механизмов ее функционирования.

Разработана оригинальная методика исследования организации телесного опыта, которая может быть использована для дифференциации различных механизмов нарушения телесной саморегуляции.

Практическая значимость исследования. Полученные в работе результаты могут быть использованы в целях научного обоснования и разработки обучающих программ для больных СД и БА, дифференцированного отбора и создания групп обучения, а также прогноза эффективности самоконтроля больных.

Внедрение. Полученные в работе результаты используются в практической работе врачей отделения диабетической стопы ЭНЦ РАМН и отделения пульмонологии городской клинической больницы № 23.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психологическая саморегуляция является основным системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях: телесном, эмоциональном, смысловом. Психологическая саморегуляция телесных феноменов определяется особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни.

2. Существуют феномены, механизмы и факторы, определяющие специфику функционирования психологической саморегуляции для разных экспериментальных групп. Для больных СД характерно преимущественное функционирование психологической саморегуляции «сверху вниз»: от преградного смысла болезни к ее эмоциональному отвержению и отсутствию восприятия соматических ощущений как телесных знаков. Для больных БА характерно преимущественное функционирование «снизу вверх»: от базовой диффузности и недифференцированности телесного опыта и дефицитарности средств эмоциональной саморегуляции к несформированности способов знаково-символического опосредствования болезни.

3. Точность субъективной оценки клинических показателей у хронических больных может зависеть от типологических особенностей их психологической саморегуляции.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1) Психологическая саморегуляция является системным свойством ВКБ и проявляет себя на разных ее уровнях: телесном, эмоциональном, смысловом. Существуют взаимосвязи и взаимовлияния этих уровней, которые выражаются в том, что регуляция телесных феноменов опосредуется особенностями эмоциональной саморегуляции и смысловым наполнением болезни.

2) Различными вариантами нарушения смысловой саморегуляции больных СД и БА, связанными с редукцией смыслового наполнения болезни, являются: а) отсутствие смыслового наполнения болезни, в большей степени характерное для больных СД; б) несформированность средств знаково-символического опосредствования болезни, в большей степени характерная для больных БА.

3) Общим феноменом нарушения эмоциональной саморегуляции больных СД и Б А является «эмоциональная сверхгенерализация».

4) Механизмами нарушения эмоциональной саморегуляции, приводящими к феномену «эмоциональной сверхгенерализации», выступают: а) «слияние» в самосознании когнитивных конструктов с их аффективной оценкой; в большей степени характерен для больных СД; б) недоразвитие способов эмоциональной саморегуляции; в большей степени характерен для больных БА.

5) Особенности смысловой саморегуляции отражаются в семантике телесного опыта и выражаются в разных стратегиях его означения.

6) Феноменами нарушения телесной саморегуляции больных СД и БА являются недифференцированность телесного опыта и неустойчивость телесных ощущений.

7) Механизмами нарушения телесной саморегуляции, приводящими к феноменам недифференцированности телесного опыта и неустойчивости телесных ощущений, выступают: а) недоразвитие базовых универсальных категорий телесного опыта; в большей степени характерен для больных БА. б) искажение структурной организации телесных ощущений под влиянием непринятого опыта болезни; в большей степени характерен для больных СД;

8) Для больных СД характерно преимущественное функционирование психологической саморегуляции «сверху вниз»: от преградного смысла болезни к ее эмоциональному отвержению и отсутствию восприятия соматических ощущений как телесных знаков.

9) Для больных БА характерно преимущественное функционирование психологической саморегуляции «снизу вверх»: от базовой диффузности и недифференцированности телесного опыта и дефицитарности средств эмоциональной саморегуляции к несформированности способов знаково-символического опосредствования болезни.

10) Психологическими факторами, опосредующими субъективную оценку уровня гликемии и пиковой скорости выдоха у больных СД и Б А, являются: а) Сформироваиностъ способов смысловой саморегуляции определяет возможности накопления опыта болезни и отношения к своим ощущениям как к телесным сигналам приближения опасных диабетических и астматических состояний. б) Эмоциональное отвержение болезни предполагает возникновение «эмоциональных» критериев классификации соматических дескрипторов и приводит к феноменам недифференцированности телесного опыта и неустойчивости телесных ощущений, связанного с явлением «лабильного диабета», через механизм искажения структурной организации телесных ощущений под влиянием непринятого опыта болезни. в) Несформированность способов эмоциональной саморегуляции приводит к трудностям дифференциации телесных и эмоциональных состояний и к тем же феноменам нарушения телесной саморегуляции, но через механизм несформированности базовых универсальных категорий организации телесного опыта. г) «Телесная внимательность» выражает ориентацию больных СД и БА на собственные телесные ощущения и влияет на выбор стратегии принятия решения в отношении субъективной оценки показателя уровня гликемии и пиковой скорости выдоха: рациональной или «чувственной».

11) Различные типы психологической саморегуляции больных СД и БА характеризуются специфическими особенностями на всех уровнях ее структуры и проявляются в неодинаковой эффективности механизмов ее функционирования.

12) Особенности психологической саморегуляции больных СД и БА определяют степень их ориентации на самоконтроль, что может быть использовано в разработке психологических коррекционных программ.

Заключение.

Итак, проведенное нами исследование подтвердило правомерность выдвинутых нами гипотез и положений, выносимых на защиту.

В теоретической части работы выработано собственное представление о психологической саморегуляции как системном свойстве ВКБ. Теоретическая модель ВКБ позволила сузить данную проблематику и представить ее как психологическую саморегуляцию телесных феноменов в рамках хронической соматической патологии. Такое представление о психологической саморегуляции позволило разработать ее содержательную модель и выделить в ее структуре три уровня: телесный, эмоциональный, смысловой. Данные уровни соответствуют уровням ВКБ, на каждом из которых проявляются феномены и механизмы психологической саморегуляции как системного свойства ВКБ. Таким образом, эмпирическое исследование, преследуя цель изучения психологической саморегуляции телесных феноменов оставалось в контексте модели ВКБ и предполагало ее изучение в аспекте регуляции, т.е. в аспекте ее взаимодействия с внешней средой.

Для каждого из уровней психологической саморегуляции выявлены специфические феномены ее нарушения и скрывающиеся за ними механизмы. Положение о взаимодействии уровней в ее структуре позволило выявить факторы, определяющие психологическую саморегуляцию телесных феноменов в ситуации хронического соматического заболевания. Выделены различные варианты реализации уровневого взаимодействия в структуре психологической саморегуляции, имеющие нозологическую специфичность.

С помощью эксперимента по субъективной оценке клинических показателей эмпирически верифицирована эффективность психологической саморегуляции, выделены различные ее типы.

Полученные в работе результаты могут быть использованы как для прогноза эффективности самоконтроля хронических больных, так и для разработки коррекционных программ, направленных, в частности, на обучение распознавания телесных сигналов приближения опасных состояний при сахарном диабете и бронхиальной астме.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Чебакова, Юлия Владимировна, Москва

1. Аверьянов А.Н. Системное познание мира. М., 1985.

2. Александер Ф. Сахарный диабет.// Психосоматическая медицина: принципы и применение. М., 2000, с. 176-181.

3. Анастази А. Психологическое тестирование. Т.1,1982.

4. Анциферов М.Б., Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Анализ качества первичной лечебно-профилактической помощи больных сахарным диабетом 1-го типа.//Проблемы эндокринологии, 1994, №3, с. 19-22.

5. Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита.// Психологический журнал, 1994, Т.15, № 1, с.4-14.

6. Арина Г.А. Психосоматический симптом как феномен культуры.// Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1993, с.48-58.

7. Арина Г.А. Теоретическая модель внутренней картины болезни.// Психологическое обеспечение психического и физического здоровья человека. М., 1989, с. 96-97.

8. Арина Г.А., Мотовилин О.Г. Становление представлений ребенка о своем теле как феномен культурного развития.// Материалы первой международной конференции памяти Б.В. Зейгарник. М., 2001, с. 25-26.

9. Арлычев А.Н. Саморегуляция, деятельность, сознание. С.-П., 1992.

10. Асмолов А.Г., Братусь Б.С., Зейгарник Б.В. и др. О некоторых перспективных исследованиях смысловых образований личности.// Вопросы психологии. 1979, № 4, с. 34-46.

11. П.Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд A.M. Метод исследования уровня субъективного контроля.// Психологический журнал, 1983а, Т.5, № 3, с.152-162.

12. Банщиков В.М. Гуськов B.C., Мягков И.Ф. Медицинская психология. М., 1967.

13. Бассин В.Ф. О силе «Я» и психологической защите.// Вопросы психологии, 1969, №2, с. 118-125.

14. Бассин В.Ф., Бурлакова М.К., Волков В.Н. Проблема психологической защиты.// Психологический журнал, 1988, № 3, с. 30-41.

15. Берток Н.М. Жизненные стереотипы больных истерией как особая форма нарушения саморегуляции.// Дисс. . канд. психол. наук. М., 1989.

16. Блауберг И.В., Юдин Э.Г. Становление и сущность системного подхода. М., 1973.

17. Большакова М.Б. Психологическая саморегуляция при хронических болевых синдромах. Дисс. канд. психол. Наук. М., 1995.

18. Бороздина J1.B. Исследование уровня притязаний.// Методическое пособие. М., 1986.

19. Братусь Б.С. К изучению смысловой сферы личности.// Вестн. Моск. ун-та. Серия 14. Психология, 1981, № 2, с.46-56.

20. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Основные направления лечения и профилактики астмы.//Пульмонология. Приложение, 1996.

21. Былкина Н.Д. Алекситимия (аналитический обзор зарубежных исследований).// Вестник МГУ, серия 14 «Психология», 1995, № 1.

22. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Сахарный диабет.// Психосоматическая медицина. М., 1999, с. 218-221.

23. Булатов П.К., Федосеев Г.Б. Бронхиальная астма. Л., 1975

24. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М., 1984.

25. Вилюнас В.К. Психология эмоциональных явлений. М., 1976.

26. Воловик В.М., Вид В.Д. Психологическая защита как механизм компенсации и ее значение в психотерапии больных шизофренией.// Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. Л., 1976, с. 26-28.

27. Выготский Л.С. Собрание сочинений. Т.2, М., 1983.

28. Выготский Л.С. Собрание сочинений. Т.З, М., 1983.

29. Ганзен В.А. Системные описания в психологии. Л., 1984.

30. Горская Е.А. Психологические особенности детей и подростков, больных бронхиальной астмой (в связи с задачами профилактики психосоматических расстройств). Автореф. канд. дис. С.-П., 2005.

31. Грюнталь H.A. Нарушение регуляторной функции самосознания у больных опийной наркоманией. Автореф. канд. дис. М., 2002.

32. Губачев Ю.М., Ананьев В. А., Симаненков В.И. Личностно-типологический подход к изучению язвенной болезни ЖКТ.// Психологический журнал, 1988, Т.9, № 2, с.77-86.

33. Гурвич М.М. Лечебное питание при сахарном диабете. М., 1997.

34. Дашкевич О.В. Эмоциональная регуляция деятельности в экстремальных условиях.// Автореф. дисс. . докт. психол. наук. М., 1985.

35. Дедов И.И, Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999.

36. Дедов И, Йоргенс В., Старостина Е., Анцыферов М., Бергер М. Книга о сахарном диабете. Руководство для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Первое русское издание. Kirchheim-Verlag, Mainz, 1990.

37. Дедов И.И., Лебедев Н.Б. Как жить с диабетом. ВЭНЦ АМН СССР, М., 1990.

38. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет (руководство для врачей). М., 2003.

39. Демина Л.Д., Ральникова И.А. Психическое здоровье и защитные механизмы личности. Алтайский Государственный Университет, 2000.

40. Дорожевец А.Н. Искажение образа физического Я у больных ожирением и нервной анорексией. Автореф. . канд. психол. наук. М., 1986.

41. Дорожевец А.Н., Соколова Е.Т. Исследование образа физического Я: некоторые результаты и размышления.// Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1993, с. 71-74.

42. Дукаревич М.З. Рисунок несуществующего животного.// Практикум по психодиагностике: руководство по интерпретации. М., 1990, с. 105-119.

43. Елисеев О.П. Практикум по психологии личности. С.-П., 2002.

44. Елшанский С.П. Психосемантические аспекты нарушений структурирования внутреннего опыта у больных опийной наркоманией. Дисс. . канд. психол. наук. М., 1999.

45. Ефремова О.В. Субъективная семантика интрацепции при ипохондрическом синдроме. Дисс. . канд. психол. наук. М., 1991.

46. Завилянская Л.И. Психотерапия неврозоподобных состояний. К., 1987.

47. Замотаев И.П., Рожнов В.Е., Султанова А. Роль психотерапии в лечении бронхиальной астмы с учетом ВКБ.// Тер. арх., 1983, № 3, с.34-37.

48. Запорожец A.B. Развитие эмоциональной регуляции действий у ребенка.// Избран, психол. тр. в 2-х т.Т.1, М., 1986.

49. Зачепицкий P.A. Социальные и биологические аспекты психологической защиты.// Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л., 1980, с. 22-27.

50. Зейгарник Б.В. Опосредствование и саморегуляция в норме и патологии.// Вестник МГУ. Серия 14 «Психология». 1981, № 2, с. 9-15.

51. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б., Мазур Е.С. Саморегуляция поведения в норме и патологии.// Психологический журнал, 1989, Т. 10, № 2, с.122-132.

52. Игнатьева Н.Д. Сравнительное изучение особенностей личности детей, страдающих эпилепсией и бронхиальной астмой. Автореф. канд. дис. Л., 1981.

53. Исаев Д.Н. Сахарный диабет.// Психосоматические расстройства у детей. С.-П., 2000, с. 196-200.

54. Кадыров И.М. Взаимодействие когнитивных и аффективных компонентов в структуре самосознания (на модели невротических расстройств). Автореф. . канд. психол. наук. М., 1990.

55. Калмыкова Е.С. Механизмы психологической защиты и их роль в развитии личности.// Методологические и теоретические проблемы современной психологии. М„ 1988, с. 63-76.

56. Капустин С. Основы лечения сахарного диабета. М., 1995.

57. Кириллова М.М. К вопросу о гипоксическом генезе ригидного ритма сердца и снижения уровня психических процессов у больных бронхиальной астмой.// Проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения бронхиальной астмы. JL, 1981.

58. Киршбаум Э.И. Психолого-педагогический анализ конфликтных ситуаций в педагогическим процессе. Автореф. канд. дис. JI., 1987.

59. Краско Т.И. Уровни взаимозависимости механизмов психологической защиты как показатель гибкости защитного стиля личности.// История Сабуровой дачи: успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии. Харьков, 1996.

60. Коваленко H.A. Эмоциональный и телесный опыт ребенка с бронхиальной астмой. Дисс. . канд. психол. Наук. М, 1998.

61. Конопкин O.A. Психологические механизмы регуляции деятельности. М., 1980.

62. Костюнина З.Г. Психические нарушения при бронхиальной астме.// Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1971, Т. 71, № 4, с. 578-583.

63. Кохен М Сахарный диабет. Краткое руководство по лечению (перевод и подготовка к изданию М.Б. Анцыферова, А.Ю. Майорова, Н.Б. Лебедева). М., 1997.

64. Кулыгина М.А. Психологические факторы эмоциональной регуляции поведения при депрессии.//Дисс. . канд. психол. наук. М., 1992.

65. Лайнгер М.А. Особенности реакций личности на заболевание сахарным диабетом и вопросы лечения.// Тр. Мое. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1975, с. 549-555.

66. Лебединский В.В. К проблеме формирования уровней эмоциональной регуляции.// Вестник МГУ, серия 14 «Психология», 1998, № 4.

67. Леонтьев А.Н. Избранные психологические произведения. М., 1983.

68. Леонтьев Д.А. Психология смысла: Природа, структура и динамика смысловой реальности. М., 1999.

69. Ломов Б.Ф. О системном подходе в психологии.// Вопросы психологии, 1975, № 2, с.31-45.

70. Лурия P.A. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М., 1977.

71. Морасанова В.И. Индивидуальный стиль саморегуляции. М., 1998.

72. Налчаджян A.A. Социально-психическая адаптация личности: формы, механизмы и стратегии. Ереван, 1988.

73. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987.

74. Николаева В.В. О психологической природе алекситимии.// Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1993, с. 84-93.

75. Николаева В.В., Арина Г.А. От традиционной психосоматики к психологии телесности.// Вестник МГУ. Серия 14 «Психология». 1996, № 2, с. 8-18.

76. Новиков В.М., Голубев В.Л. К вопросу о структуре личности у больных бронхиальной астмой.// Роль эмоционального стресса в генезе нервно-психических и соматических заболеваний. М, 1977, с. 96-98.

77. Общая психодиагностика под ред. A.A. Бодалева, В.В. Столина. М., 1987, с. 53-112.

78. Орлова М.М. Условия формирования изменений личности больных заболеваниями легких. Автореф. канд. дис. М., 1982.

79. Охматовская A.B. Психологические особенности враждебности у больных с психосоматическим заболеванием (бронхиальная астма). Автореф. канд. дис. М., 2001.

80. Погодина Е.И. Психические нарушения у больных бронхиальной астмой с многолетним течением заболевания.//Труды Мое. НИИ психиатрии. М., 1976, с. 8084.

81. Потаракина П. Особенности личностной направленности больных сахарным диабетом 2-го типа. Дипломная работа. М., 2001.

82. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса. М., 1986.

83. Провоторов В.М. и др. Алекситимия (обзор).// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2000, № 6.

84. Психогигиена и психопрофилактика. Под ред. В.К. Мягер. Л., 1983.

85. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д. Карвасарского. С.-П., 1999.

86. РейковскийЯ. Экспериментальная психология эмоций. М., 1979.

87. Розова Т.Н. Смысловая регуляция деятельности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Дисс. канд. психол. наук. М., 1990.

88. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. Тезисы докладов. М., 1972.

89. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты. М., 1996.

90. Российская Диабетическая Ассоциация (РДА). Программа обучения больных сахарным диабетом. М., 1997.

91. Роттенберг B.C., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М., 1984.

92. Рубинштейн С.Л. Проблемы общей психологии. М., 1973.

93. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М., 1999.

94. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике. М., 1982.

95. Рупчев Г.Е. Телесные фантазии в структуре ипохондрических расстройств.// Московский психотерапевтический журнал. 1997, №3, с. 105-130.

96. Руслякова Е.Е. Психологические особенности личности подростков, страдающих бронхиальной астмой, и методы психологической коррекции. Автореф. канд. дис. С.-П., 2004.

97. Садовский В.Н. Основания общей теории систем. Логико-методологический анализ. М„ 1974.

98. Сапарова И.А. Особенности смысловой регуляции деятельности при ипохондрических состояниях разного генеза. Дисс. . канд. психол. наук. М., 1989.

99. Семенова Н.Д. Групповая психологическая коррекция в системе реабилитационно-профилактических мероприятий с больными бронхиальной астмой. Дисс. . канд. психол. наук. М., 1988.

100. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. С.-П., 1996.

101. Синелыцикова Е.А. Смысловая регуляция деятельности у больных с искусственными клапанами сердца. Дисс. канд. психол. Наук. М., 1996.

102. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов. Модифицированный цветовой тест Люшера: Методическое руководство. М., 1990.

103. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. М., 1989.

104. Соколова Е.Т., Дорожевец А.Н. Исследования образа тела в зарубежной психологии.// Вестник МГУ. Серия 14 «Психология». 1985, № 4, с. 39-49.

105. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М., 1995.

106. Солопов В.Н. Астма: как вернуть здоровье. М., 2002.

107. Стоиков И.Д. Анализ защитных проявлений личности. Автореф. канд. дис. М. 1986.

108. Султанова А. ВКБ и комплексное лекарственно-психологическое лечение больных бронхиальной астмой. Автореф. канд. дис., 1983.

109. Ташлыков B.JI. Психология лечебного процесса. Л., 1984.

110. Тонконогий И.М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л. 1973.

111. Трифонова Е.А. Психосоциальные факторы нарушения психической адаптации и качества жизни больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Автореф. канд. дис. С.-П., 2005.

112. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни. Дисс. . докт. психол. наук. М., 1991.

113. Тхостов А.Ш. Семантика телесности и мифология болезни.// Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1993, с. 100-111.

114. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М., 2002.

115. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни.// Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. Л., 1990, с. 32-38.

116. Уемов А.И. Системный подход и общая теория систем. М, 1978.

117. Умарова З.С. Клинико-функциональные и психологические нарушения при бронхиальной астме у детей. Пути их коррекции. Автореф. докт. дис. мед. наук. М, 1992.

118. Урзова Ю.А. Антипова И.Г. Саморегуляция в критической ситуации: управление поведением, эмоциональным состоянием, мотивационными отношениями.//Психологический вестник, вып. 2, ч. 2,1996.

119. Урядницкая H.A. Психологическая саморегуляция у детей с онкологической патологией. Автореф. канд. дис. М., 1998.

120. Ушенина Т. Особенности личности больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД). Дипломная работа. М., 1994.

121. Филлипов В.П. К изучению некоторых особенностей личности больных бронхиальной астмой.// Проблемы медицинской психологии. Л., 1976, с. 303-304.

122. Филлипов В.П. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме. Автореф. канд. дис. Л., 1976.

123. Филякова Е.Г. Образ Я подростков с хроническими соматическими заболеваниями (бронхиальная астма и гастродуаденальная патология). М., 1997.

124. Хакен Г., Пригожин И. Синергетика. М., 1980.

125. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1985.

126. Шостакович Г.В. Психологические особенности больных Б А (вопросы патогенеза и лечения). Автореф. канд. дис. Тарту, 1980.

127. Шостакович П.Б. Психологические особенности больных бронхиальной астмой. Л., 1980,

128. Эйдемиллер Э.Т., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л. 1990.

129. Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. М., 1999.

130. Эткинд A.M. Цветовой тест отношений и его применение в исследовании больных неврозами.// Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л., 1980, с. 110-114.

131. Эткинд A.M., Бажин Е.Ф. Цветовой тест отношений: методические рекомендации. Л., 1985.

132. Юдин Э.Г. Системный подход и принцип деятельности. М., 1978.

133. Якубик А. Истерия. Методология. Теория. Психопатология. М., 1982.

134. Assal J.-Ph. et al. Diabetes Education. How to improve patient education.// International Congress series 624. Excerpta Medica, Amsterdam-Oxford-Princeton, 1983.

135. Assal J.-Ph., Ekoe JM., Lacroix A.L'enseignement au malade sur sa maladie et son traitement. Un succès thérapeutique; un echec du corps medical.// Joum Annu Diabetol Hotel Dieu, 1984, p. 193-207.

136. Assal J.-Ph,, Gfeller R„ Ekoe J.-M. Patient Education in Diabetes.// Recent Trends in Diabetes Research, p. 1 308, Skandia International Symposia, Almqvist Wiksell International, Stockholm, 1982.

137. Assal J.-Ph., Gfeller R., Kreinhofer M. Stades de 1 'acceptation du diabete, leur interference avec le traitement, leur influence sur l'attitude de l'équipé soignante.// Journ Annu Hotel Dieu 1984, p. 223-35.

138. Assal J.-Ph., Lacroix A. La technique des objectifs dans la prescription medicale et l'enseignement aux malades.// Paris : Education permanente 1986 ; 85 :135 51.

139. Assal J. -Ph., et Pernet A. Education as a part of therapy.// Krall L.P. & Alberti K.G.M.M. World book of Diabetes in Pratice. Excerpta Medica, 1982, p. 73 78.

140. Berezin F.B., Kulikova E.M., Shatalov N.N., Charova N.A. The psychosomatic correlations in bronchial asthma.//Nevropatol. Psikhiatr. Im S.S.Korsakova. 1997, 97(4): 35-8.

141. Borefoot J.C. Developments in the measurement of hostility.// Hostility, copinf and health. American Psychological Association, 1992.

142. Brown E.L., Fukuhara S.T., Feignine R.J. Alexitimic asthmatics: the miscommunication of affective and somatic states.// Psychother. Psychosom., 1981, 36: 116-21.

143. Buss A.H. The psychology of aggression. New York, Willey, 1961.

144. Chaplin J.P. Dictionary of psychology.// New York, Dell, 1982.

145. Clark N.M., Gong M., Kacitori N. A model of self-regulation for control of chronic disease. Health Educ. Behav. 2001,28(6): 769-82.

146. Cox DJ, Clarke WL, Gonder-Frederick L, Pohl S, Hoover C, Snyder A, Zimbelman L, Carter WR, Bobbitt S, Pennebaker J: Accuracy of perceiving blood glucose in IDDM. Diabetes Care 8:529-536,1985.

147. Cox DJ, Gonder-Frederick L, Polonsky W, Schlundt D, Kovatchev B, Clarke W: Blood glucose awareness training (BGAT-2): long-term benefits. Diabetes Care 24:637642,2001.

148. Cox DJ, Gonder-Frederick L, Antoun B, Cryer PE, Clarke WL: Perceived symptoms in the recognition of hypoglycemia. Diabetes Care 16:519-527,1993.

149. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H: Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 26:19021912,2003.

150. Dahlem N.W., Kinsman R.A., Horton D.G. Panik-fear in asthma. Requests for as-needed medications in relation to pulmonary function measurement.// Allergy Clin. Immunol., 1977,60,295-300.

151. Dirks J.F., Robinson S.K., Dirks D.L. Alexitimia unt the psychomaintenance of bronchial asthma.// Psychother. Psychosom., 1981,36: 63-71.

152. Engel G. The biopsychosocial model and the education of healf.professionals.// Gen. Hosp. Psychiatry, 1979,1: 156-65.

153. Gfeller R., Assal J.-Ph.Developmental stages of patient acceptance in diabetes.// Diabetes Education. How to improve patient education. Internation Congress series 624. Excerpta Medica. Amsterdam-Oxford-Princeton ,1983.

154. Gonder-Frederick LA, Snyder AL, Clarke WL: Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents. Diabetes Care 14:565-570,1991.

155. Gonder-Frederick LA, Cox DJ, Bobbitt SA, Pennebaker JW: Blood glucose symptom beliefs of diabetic patients: accuracy and implications. Health Psychol 5:327-341, 1986.

156. Halimi S. L' education diabetique. Grenoble, 1994.

157. Hansson Scherman M., Lowhagen O. Drug compliance and identity: reasons for noncompliance. Experiences of medication from persons with asthma/allergy. Patient Educ. Couns. 2004,54(1): 3-9.

158. Honess Terry M. Soi et identité: analyse notionnelle et examen des courants de recherché actuels. Psychologie Française. № 35-1, 1990,17-23.

159. Jessop D.C., Rutter D.R., Sharma D., Albery I.P. Emotion and adherence to treatment in people with asthma: an application of the emotional stroop paradigm. Br.J.Psychol. 2004, 95(Pt 2): 127-47.

160. Jones N.F., Kinsman R.A., Schum R., Resnikof P. Personality profiles in asthma.// Clin. Psychol.: 1976,32,285-91.

161. Jonsson B. Diabetes the Cost of Illness and the Cost of Control.// Acta Med. Scand, suppl. 671:19-27,1983.

162. Kinsman R.A., Dirks J.F., Jones N.F. Lekels of psychological experiences in asthma: general and illness-seciflc concomi tants of panic-fear htrsonality.// Clin. Psychol.: 1980, 36,552-61.

163. Kinsman R.A., Dirks J.F., Jones N.F., Dahlem N.W. Anxiety reduction in asthma: four catches to general application.// Psychosom. Med., 1980,42: 397-405.

164. Lane D.J., Storr A. Asthma: the facts. Oxford Uniker sity. Press. NY.Toronto, 1979.

165. Luparello T., Lyons H. A., Bleecker E.R., McFudden E.R. Influences of suggestion on airway reactivity in asthmatic subjects.// Psychosom. Med. 1968,30: 819.

166. Mass R., Dahme B., Richter R. Comparison of two different methods for measuring interoception of obstructions in asthma patients. Pneumologie. 1992,46(5): 183-9.

167. Meltzer LJ, Johnson SB, Pappachan S, Silverstein J: Blood glucose estimations in adolescents with type 1 diabetes: predictors of accuracy and error. Journal of Pediatric Psychology 28.3:203-211,2003.

168. Middleton E., Reed Ch. Allergy: Principles and practice. Vol 2, 1978, Saint Lous, Mosby Company.

169. Moamai N. Emotion, inhibition, asthma.// Union Med. Can. 1979,108: 48-9.

170. Monteil J.-M., Martinot D. Les soi et ses propriétés: analyse critique. Psychologie Française. № 36-1,1991, 55-66.

171. Nurick MA, Johnson SB: Enhancing blood glucose awareness in adolescents and young adults with IDDM. Diabetes Care 14:1-7,1991.

172. Perger P., Maack N., Nolte D. Personality structure in different kinds of bronchial asthma.//Med. Klin. 1979,74,15-20.

173. Pohl J, Frohnau G, Kemer W, Fehm-Wolfsdorf G: Symptom awareness is affected by the subjects' expectations during insulin-induced hypoglycemia. Diabetes Care 20:796802, 1997.

174. Put C. and other. A study of the relationship among self-reported noncompliance, symptomatology and psychological variables in patients with asthma.// Asthma, 2000, 37(6): 503-10.

175. Resh M.G. Asthma of unknown origin as a psychological group.// Consult. Clin. Psychol.: 1970,35,429.

176. Rietveld S., Prins P.J. The relationship between negative emotions and acute subjective and objective symptoms of childhood asthma.// Psychol. Med. 1998, 28(2): 407-15.

177. Rosentock IM. Understanding and enhancing patient compliance with diabetic regimens.// Diabetes Care, 1985,610-6.

178. Sharma S., Nandkumor V.K. Personality structure and adjustment pattern in bronchial asthma.// Acta Psichiatr. Scand. 1980,61: 81-8.

179. Smith T.W., Gallo L.C. Personality traits and risk factors for physical illness.// Handbook of health psychology NJ: Lawrence Erlbaum, 200,139-172.

180. Strupp H.H. et al. Effects of suggestion on total respiratory resistance in mild asthmatics.//Psychosom. Res. 1974, 18: 337.

181. Triomphe A. Diabete: l'education des patients est payante. Conference a 1' Universite de Sceaux et Paris 1. Panorama du medecin 1981; 1187: 6.

182. Vinicor F. Diabetes mellitus and asthma: "twin" challenges for public health and managed care systems.// Am J Prev Med. 1998,14: 87-92.

183. Weinger K, Jacobson AM, Draelos MT, Finkelstein DM, Simonson DC: Blood glucose estimation and symptoms during hyperglycemia and hypoglycemia in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med 98:22-31,1995.

184. Wiebe DJ, Alderfer MA, Palmer SC, Lindsay R, Jarrett L: Behavioral self-regulation in adolescents with type 1 diabetes: negative affectivity and blood glucose symptom perception. J Consult Clin Psychol 62:1204-1212,1994.

185. Woller W., Kruse J., Schmitz N., Richter B. Determinants of hight risk illness behavior in patients with bronchial asthma.// Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1998, 48(3-4): 101-7.

186. Zimmerman B.J., Bonner S., Evans D., Mellins R.B. Self-regulating childhood asthma: a developmental model of family change. Health Educ. Behav. 1999, 26(1): 5571.