Автореферат диссертации по теме "Психологическая саморегуляция при хронических волевых синдромах"

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени М.В.Ломоносова Факультет психологии

' На правах рукописи

БОЛЬШАКОВА МАРШ БОРИСОВНА

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ САМОРЕГУЛЯЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ

10.00.04 - медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических неук -

Москва - 1996

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова

Научный руководитель - доктор психологических наук

В. В. Николаева

Научный консультант - доктор медицинских наук

профессор А.Ф.Каптелин

Официальные оппоненты - доктор психологических наук

профессор Творогова. Н. Д.

кандидат психологических наук с.н.с. Семенова Н.Д.

Ведущее учреждение - Российский Университет Дружбы народов, кафедра психиатрии и медицинской психология.

Защита состоится "_- '_1995 г. в_часов

на васедании Специализированного Ученого Совета

К.053.05.75 факультета психологии

МГУ им. М.В.Ломоносова по адресу:

103009 , г. Москва , ул. Моховая, 18 корп. 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ.

Автореферат разослан " "_ ' 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор психологических наук / В; В. Николаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.Хроническая Соль - одно ив самых распространенных страданий при соматических заболеваниях раз-ичного типа.Ее характеризует мучительность состояния,различная длительность,частота приступов,определенная интенсивность,лока-яиаация,рааличное место в структуре клинического синдрома.Необходимо отметить сложность этиологии и патогенеза Солевых синдромов ¡существуют атипичные Соли ( Соли с наличием неорганических внаков - " nonorganic signs'1, неконгруэнтные Соли, Ооли не установленной этиологии,функциональные Ооли и т.д. в различной терминологии), характеризующиеся явным несоответствием клинических проявлений степени и характеру периферических поражений. По данным различных авторов ими страдает 20-25 z общего числа больных с хроническим болевым'синдромом причем большинство из них о наличием невротических синдромов (ипохондрических, исте-ро-ипохондрических, истерических, астено-депрессивных, депрессивных и т.д.) (Engel Q.L.,1069; Adler R.H.,1989; Benjamin S. а.о, ,1088; Flshbaln D.A. a.o. ,1086; France R. D., Krlshnan K.R. a.o., 1986,1986; Leavltt F. ,198Ej;Skevington,1983; Hendler,1984; Тополянский 8.Д., Струковская M.В.,1986; Калтелин А.Ф.и др., 1990; Васоерман Л.И.. Ермилов Л.П., 1991 и др. ).

Одной ив особенностей данных специфических болевых синдромов является низкая эффективность соматотерапии.Трудности терапевтического воздействия усугубляется еце и тем, что в структуре болевого синдрома имеется психологический радикал Таким обра-воы,практическая актуальность данного исследования диктуется потребностями современного здравоохранения в научно обоснованной системе психологической помоаи.

Теоретическая актуальность данного исследования для клини-

ческой психологии обусловлена важностью изучения психологических механизмов симптомогенеза психосоматических расстройств ,1 частности, роли и места механизмов саморегуляции как в возникновении расстройств,так и в их течении и редукции.Одними и: важнейших аспектов саморегуляции являются механизмы когнитивно! регуляции .обеспечивающие категоризацию болевого опыта , контроль над болью и тем самым психологическое совладение с нею. Вместе с тем роль этих механизмов' недостаточно изучена.

Концептуальными предпосылками в решении данной, проблемы I отечественной литературе являются исследования < личностно-смыслового аспекта саморегуляции. (Зейгарник Б.В. .Холмогорова A.B., Мааур Е.С. ,1089-.Николаева В.В. ,1992;Розова Т.Н. ,1001 и др.) « Karate изучение когнитивного уровня внутренней картины болез-- ни,который связан с представлениями, знаниями больного о свое« заболевании,его возможных последствиях (Гольдаейдер ,1028;Лурия P.A.,1077; Тавлыков В.А.,1986 ; Николаева В.В.,1987,1902; Тхос-тов A.D.,1001).В ряде этих работ отмечается наличие определенной связи между концепцией заболевания и особенностями сямпто-мообразования и кшнической картины бслевни.

В зарубежных исследованиях проблема боли кг« сложного психосоматического феномена, который определяется ЬзаимодействиёМ сенсорно-дискриминативных, мотивационно-аффективных и когнитивно-оценочных процессов была поставлена Melzack R. (1975). Анализ когнитивных процессов с позиций когнитивного и когнитивно- бихевиораль наго подходов был направлен на установление корреляционных связей между данными процессами, стратегиями контроля над болью н адаптацией субъекта к боли (Turk, 1083;Turk,Rudy, 1086,1089;Kems,Turk, 1086;Fordyce W.E.,1068,1076,1081,1085). В зарубежных работах последнего времени уделяется боль вое внима-

нив проблеме локуса контроля , являющейся частью проблемы атрибуции причинности и ответственности, изучению психологических стратегий контроля над Солью.В результате эмпирических исследований была показана устойчивая связь характеристик локуса контроля, использования определенных стратегий контроля над болью, частотой аффективных нарушений, интенсивностью Солевых ощущений и- эффективностью соматотералии.

Таким образом, доказана роль психологического звена в патогенезе болевого синдрома.Признается принципиальная возможность психологических механизмов контроля над болью, т. е. меха-нивмов саморегуляции.

Теоретической основой данного исследования является концепция культурно-исторического развития высших психических функций Л.С.Выготского. Основные положения этой концепции в ряде работ последних лет (Николаева В.В. ,1991,1992;Тхостов А.Ш. .Арина Г.А.,1990; Тхостов А.Ш.,1991) были применены для анализа психологической сущности человеческой телесности.В этих работах феномен телесности рассматривается как сложное .прижизненно формирующееся образование,встраивающееся в общий процесс психического развития человека.В ходе развития телесность приобретает некоторые черты выспей психической функции,в том числе,получает вовможность произвольной регуляции.Феномен произвольной регуляции телесных явлений является центральным для данного кссдедовамия.

Обцм гнвотчм' иссладоимии:

Психологич*ская саморегуляция боли - слозошй ыногоуровне-сый процесс, включавдий коуплекс когнитивных механизмов (атрибуция причинности/ответственности в ситуации болезни) .реаливую-слхся в системе действий по контролю над болью.

Цели исследования является изучение психологической саморегуляции при хронических болевых синдромах.

Предметом исследования является комплекс когнитивных механизмов восприятия боли .атрибутивной системы саморегуляции действий по контролю над болью.

Задачи:

1. Анализ теоретических представлений и экспериментальных исследований когнитивных атрибутивных механизмов саморегуляции и поведенческих стратегий контроля над болью при хронических болевых синдромах.

2. Модификация и разработка психодиагностических методик для исследования особеностей восприятия боли, когнитивных атрибутивных процессов и стратегий контроля над болью.

3. Анализ особенностей восприятия боли.когнитивных механизмов саморегуляции и стратегий контроля над болью при хронических болевых синдромах различного типа.

Научная гамма.

- Впервые выполнено исследование психологических механизмов саморегуляции боли .включающих комплекс когнитивных механизмов восприятия боли, атрибутивной системы саморегуляции,действий по контролю над болью.

- Описаны феномены трансформации атрибутивного пространства причинности /ответственности в ситуации болезни (сужение, расширение,смеценйе),в основе которой лежит изменение уровня .характера атрибуции,а также соотношения уровней атрибуция интервальных и экстернальных факторов. ,

- Обнаружены факторы, влияющие различным образом на процесс атрибуции причинности/ответственности в ситуации болезни: хроническое соматическое заболевание,хронический болевой синдром,ха-

пантер течения соматического заболевания, невротические расс-гройства у больных хроническим Солевым синдромом.

- Выявлены различные поведенческие стратегии контроля над 5олыо (Сорьба,отвлечение,подчинение) и психологические условия IX реализации ( особенности восприятия боли).

- Обнаружены искажения саморегуляции в группе Сольник" с ювротическими расстройствами,проявляющиеся в смещении атрибутивного пространства .образовании "атрибутивного вакуума", преобладании стратегии подчинения в контроле над бадью , спецификою« особенностях восприятия боли ( пассивно-зависимый,стра-1ательный характер).

- Разработан комплекс психодиагностических методик иссле-ювания восприятия боли;когнитивных атрибутивных процессов. :гратегий контроля над болью.

Практическое применение.

Выявленные искажения процесса саморегуляции при хроничес-сих болевых синдромах .сочетающихся о невротическими синдромами гкаеывают на необходимость проведения психологической коррекции I ее основное звено (процессы атрибуции причинности/ ответственности в ситуации болезни).Результаты исследования повволяют |редложить научно обоснованную систему психологической помощи [анной группе больных.

Равработанный и апробированный комЬлекс психодиагностичес-их методик может быть использован в клинике соматических вабо-(еваний как дополнительный метод дифференциальной диагностики ¡пецифических ¿атипичных,неустановленной этиологии и т.д.) Оо-[евьсх синдромов.

Сошггйпя .«ездоагез па везяу:

1; Психологическая саморегуляция боли представляет собой

сложный многоуровневый процесс .включающий комплекс когнитивны) механизмов восприятия боли и атрибуции причинности/ответственности в ситуации болезни,определяющих систему произвольны) действий контроля над болью.

2.Атрибуция причинности/ответственности в ситуации болеет образует определенную структуру,в основе которой лежит соотношение уровней атрибуции интернальных и зкстернальных факторов. Изменение данного соотношения'а также уровня и характер* атрибуции означает трансформацию, изменение атрибутивного пространства (его сужение,расширение , смещение).

3. Система произвольных действий контроля над болью включает различные стратегии совладения с болью - борьба, отвлечение, подчинение.

4. Нарушение саморегуляции в группе больных с хронической болью в сочетании с невротическими синдромами выражается в особенностях восприятия боли (аффективное и смысловое искажение образа боли), трансформации атрибутивного пространства (сужение вплоть до образования "атрибутивного вакуума" и смещение),в устойчивой тенденции использования стратегии подчинения в контроле над болью.

Апробация работы. По материалам диссертационного исследования были сделаны доклады на ! I научно-практической конференции, посвященной б-летию Московского реабилитационного центр; больных и инвалидов (Г.Москва, 1994), научной конференции враче; Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова ( г.Москва ,1992).Работа обсуждалась на заседании кафедр! нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ (июнь,1995 ).

Структура диссертации Диссертация изложена на 174 страницах основного текста и состоит из введения, четырех глав.заклю-

чения,выводов,списка цитируемой литературы,включающего 54 отечественных и 76 иностранных источника и приложения.Работа со-дердит 8 таблиц в основном тексте а также 17 таблиц и 13 рисун-1Сов в приложении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе рассматриваются теоретические представления о психологической саморегуляции при хронических Солевых синдромах.

Первый раздел посвящен анализу особенностей хроничеасой боли как объекта саморегуляции.Ограниченное по времени исполь-вование стационарной и амбулаторной помощи при достаточно продолжительном течении хронического болевого процесса;принадлежность боли к категории исключительно субъективного опыта, где неопределен сам объект восприятия (Бгазг Т. ,1057); невозможность нвыерить боль непосредственно,напрямую;неотделимость акта ноии-цепции,сильного эмоционального переживания и действий по конт рол» над Солью; истшочительно редкое выстраивание психологической защиты - все это с необходимостью делает боль объектом саморегуляции. В то же время эти особенности свидетельствуют о наличии проблемы идентификации боли и ревающрй роли субъекта в определении основных параметров оценки боли.Данная идентификация представляет собой процесс сравнения.поиск подходящих образов для описания боли,опосредованный когнитивными процессами.

Во втором разделе исследуется проблема специфических болевых синдромов .адаторые характеризуются явным несоответствием клинических проявлений боли степени и характеру периферических поражений.Анализируются различные термины при описании данного круга феноменов - психогенная боль,функциональная боль.дистими-

ческне болевые расстройства,атипичные боли,боль неустановленной этиологии,боль с наличием неорганических энаков,неконгруэнтные боли,которые отражают как различные представления о сущности данного феномена .так и динамику исследований по данной проблеме.

В третьем разделе приводятся различные теоретические подходы к проблеме психологической саморегуляции.

В отечественных исследованиях данная проблема рассматривается в рамках представлений о внутренней картине болезни как сложном психосоматическом феномене.Хроническое соматическое заболевание представляется особой ситуацией,вывивающей кризис развития личности.Саморегуляция,в частности,ее личностно-смысловой уровень является средством, способом его преодоления (Николаева В.В., 1992;,Сапарова И.А. ,1989¡Розова Т.Н. ,1991 и др.). рассматриваются также другие подходы к анализу данной проблемы в работах ряда отечественных авторов (Коростелева И. С. ,1091; Притыкина Н.Я.,1989). '

Подход к проблеме саморегуляции в рамках психоаналитических представлений осуществлялся на основе исследования группы больных с психическими расстройствами разного типа, которые проявляются в склонности к боли (Engel Ö.L. ,1059). Далее нами рассматриваются исследования,которые были направлены на поиск черт личности,определяющих склонность к боли (в том числе, о использованием ЬЫР1) (Dahlstran, Welsh, Dahlstran, 1872 ; Trief, Elliott, 1987; Leavitt, 1985 а.о.).

Наиболее Слизким эквивалентом понятия саморегуляции в вару бедных психосоматических исследованиях являются понятия "контроль над болью" и "стратегии совладения с болью" (coping ■ strategies). Они были предметом рассмотрения в рамках бихевио-радьного а также когнитивно-бихевиорадьного психосоматических

подходов,где в центре внимания стали механизмы адаптации и дезадаптации в условиях Сети.В данном случае контролю подлежит поведение пациента,испытывающего Соль, которое подкрепляется социальным окружением по механизму онерантного обуславливают,т.е. Солевое поведение (Fordyce W.E.,1968,1976,1981,1985). Далее описываются особенности болевого поведения -его пронвлес ния,принципы его модификации.

Альтернативная когнитивная концепция рассматривает «вменения в болевом опыте в качестве первичных процессов. На первый план выдвигаются когнитивные представления,изменение которых может привести к изменению Солевого опыта и Сев улучшения поведенческого функционирования (Turk, 1983; Turk,Rudy, 1986,1989;

Kerns,Turk,1986).Главная проблема,исследуемая в рамках данного

подхода - влияние совнания пациента на приспособление в ситуации боли,где опосредующим звеном являются убеждения,связанные о болью.Далее рассматриваются виды убеждений.среди которых особенно выделяются связанные с общим локусом контроля и с контролем над болью.

Вся совокупность представленных в литературе работ позволила сформулировать собственную гилотеву исследования.Общая гипотеза исследования (см.стр.3) конкретизируется в работе в системе эмпирических гипотез.

Четвертый раздел содержит описание' клинического материала, Исследование проводилось на 138 больных хроническими соматическими заболеваниями (56 жендин и 82 мужчин , от 24 по 60 лет).

Ив них 8Ь человек составляли группу больных с хроническим болевым синдромом,страдающих головными болями,болями в ели не.сиеианнььш болями продолжительностью от 1 года до 10-16 лет. Подгруппа больных с хроническим болевым синдромом с наличием

невротических синдромов - депрессивных,астено-депрессивных,исте-ро-ипохондрических,ипохондрических состояла из 36 человек,бее невротических синдромов - 49 человек.

Больные хроническими соматическими заболеваниями были разделены на две подгруппы по характеру течения заболевания - с острым началом (54 человека ) и постепенным (84 человека).

Контрольная группа состояла из 44 человек с отсутствием хронических соматических заболеваний и была уравнена с экспериментальной по полу,возрасту и образованию.

Обследование проводилось в условиях стационара и поликлиники Центрального института травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова а также на базе Врачебно-трудовой экспертной комиссии Департамента социальной защиты населения Администрации Московской области на больных и инвалидах II и III групп по общему заболеванию.

Во второй главе исследуются особенности восприятия боли.

Первый раздел содержит клиническую характеристику больных с хроническим болевым синдромом а) с наличием невротических синдромов б) без невротических синдромов.

Второй раздел посвящен определению параметров восприятия кли идентифицируемых качеств боли.Здесь традиционно выделяются интенсивность,длительность, частота, локализация,сенсорный пат раметр, а также аффективный. Существуют традиционные методики, направленные на их изучение,которые применяются и в данной работе (Опросник MPQ (Mac-Gill Pain Questionnaire, Melzack R.,1075) в модификации Кузьменко B.B. и др.,1986 а также визуальная аналоговая окала восприятия интенсивности боли).

Являясь одним из видов восприятия,болевое характеризуется наличием общих,схожих параметров с другими видами. С целью вы-

явления дополнительных особенностей восприятия боли нами был модифицирован рисуночный тест боли (РТ) . РапзСог<1,Ггоз

(1976).Шло выделено пять признаков,по которым оценивался дан*

ный тест и которые были связаны с различными параметрами восприятия боли; распространенность изображения боли; наличие признаков восприятия движения боли; интенсивность штриховки изображения болевого участка в пределах обозначенных границ; выход изображения боли за границы контура тела; характер контура изображения локализации боли. Мы предполагаем,что три последние признака связаны с' параметрами восприятия боли - интенсивностью, наличием психосоматических расстройств,сконцентрированностью болевого очага.

Далее обсуждаются некоторые аналогии восприятия боли со зрительным,осязательным,слуховым,обонятельным и вкусовым видами восприятия.

Нами выделен еще один параметр восприятия боли при анализе жалоб бальных,а именно,предметность (вербальный образ боли в виде стрелы.гвоэдя,натянутой струны, спирали и т.д.).которая определяется комплексом воспринимаемых сенсорных параметров, как-то:интенсивность, распространенность, сконцентрированность и т.д. При этом ведущим в формировании содержания образа могут Сыть различные сочетания данных параметров.

В третьем разделе исследуются особенности восприятия боли у больных с невротическими синдромами, сочетающимися с специфически« хроническими болевыми синдромами (1 группа^ по сравнению с больными»с хроническими болевыми синдромами бее невротических расстройств (2 группа).

1. Больные 1 группы демонстрировали более высокие показатели по тесту MPQ.no аффективному параметру боли (по показателям

ЧВС- число выбранных слов (р<0.01) и РИБ- ранговый индекс боли (р<0.01)),а также сенсорному параметру по тем же показателям (р<0.05;р<0.05).Однако различия между группами по оценочному показателю, а также по интенсивности боли обнаружены не были.

2.Локализация боли, в соответствии с экспертными оценками врачей, характеризуется удаленностью от зон анатомической проекции патологического очага,распространенностью.Она отличается большей площадью боли,охватывающей соседние близлежащие участки тела (по данным РТ -66Х подобных изображений в 1 группе по сравнению с 18% в 2 группе).

3.Сконцентрированность,очерченность болевого очага, по данным РТ и жалобам больных, была расплывчатой,преобладали размытые изображения участка боли, отсутствовала четкая граница "фигура-фон",т. е. отделенность болевых участков от здоровых (60% подобных изображений - в 1 группе и 231 - в 2 группе).

4.Выход изображения боли sa границы контура тела ( по РТ-47Z - в 1 группе по сравнению с 9Z в 2 группе). Поскольку физические границы тела не совпадают с границами восприятия тела, то данное изображение,по нашему мнению, означает то,что восприятие боли выходит за границы физического недуга, собственно ромати-. ческих проблем и входит в поле психосоматических' феноменов.

Б. Восприятие движущейся боли чаще встречалось в 1 группе больных (по РТ и жалобам больных -БХ в 1 группе и IX в 2 группе) и вло в составе парестезий.

6. Предметная отнесенность вербально выражаемого образа боли не являлась исключительной характеристикой восприятия боли в 1 группе больных (69* в 1 группе и 35Х в 2 группе).

Нт проведена классификация образных сравнений: боль воспринимается как определенные телесные трансформации ; боль сравни-

1 - 13 -

вается о инородным предметом внутри тела;боль сравнивается с действием неких агрессивных сил извне.Структурный анализ данных образных сравнений позволил заключить,что в 1 группе преобладал образ боли в виде агрессивных сил. Это подразумевает наличие субъекта восприятия,выступающего в роли жертвы.а восприятие приобретает,таким образом,выраженный страдательный,пассивно-зависимый характер. В 2 группе преобладал образ боли - "определенных телесных трансформаций".

< с . J

Итак, особенности восприятия боли у больных с наличием невротических синдромов заключаются в обилии жалоб,отражающих повышенные сенсорные и аффективные параметры восприятия боли, наличии признаков душевного страдания более, нежели физического, большей распространенности участков боли,ее диффузном характере,наличие парестевий.а также высокой образности описаний боли, в которых преобладает образ боли-агрессора. Однако более высокой интенсивности восприятия боли в данной группе обнаружено не было.Специфические особенности восприятия боли как психосоматического процесса,обусловленные наличием невротических расстройств, заключаются также в том, что они носят выраженный стра-

дательный .пассивно-зависимый характер.

В третьей главе исследуются поведенческие стратегии контроля над болью.

Первый равдел посвящен разработке методики исследования поведенческих стратегий контроля над боль», которая основана на судествуших методиках VPMY (Brown в Nlcasslo, 19874 ,CSQ (Rosenstiel в Keefe,1£83), WCCL (Folkinan & Lazarus,1980) а также собственном клиническом опыте. Она представляет собой опросник, состояний йв утверждений,обозначающих различные средства контроля над болью,например,использование медикаментов,релаксация и т.д.

Результаты исследований были обработаны с помощью факторного анализа с последующим вращением,на основе чего были отобраны 11 утверждений,обладающих удовлетворительным факторным коэффициенте*!. Нагрузка на фактор больше 0.40 объединяла несколько , утверждений в один фактор. Всего было выделено 3 фактора, представляющих собой шкалы теста,обозначающие различные стратегии контроля над болью - активную, отвлечения, а также пассивную. Показатель по скале означал частому употребления той. или иной стратегии контроля над болью.

Надежность каждой шкалы определялась с помощью коэффициента внутренней согласованности альфа Кронбаха, значение которого находилось в пределах от 0.45 до 0.99. Все значения коэффициента интеркорреляции шкал находились ■ в пределах от »0.01 до г»0.09, т.е. гораздо ниже значений коэффициента внутренней согласованности, таким образом,продемонстрирована дискриминантная валидность теста. Конструктная ванидность теЬта была установлена в результате обнаруженной связи между показателями по шкалам и параметрами восприятия боли, а также корреляцией с невротическими синдромами.

В результате проведенного корреляционного анализа, приводимого во втором разделе, обнаружено,что:

1 .Вид использованной стратегии контроля над болью не зависит от длительности боли.

2. Вид использованной стратегии контроля над болью не зависит от локализации болевых ощущений (головная бель.боль в спине .смешанный вид боли). Отсутствуют значимые различия между группами больных с той или иной локализацией боли по частоте употребления различных стратегий (р<0.05).

3. Чем тлю интенсивность восприятия боли,тем менее больные

склонны к использовании активной стратегии контроля над Оолыо,а такие стратегии отвлечения ( Г--0.41, Г--0.40 соответственно; р<0.01). При этом значимых положительных корреляций между стратегией пассивности и интенсивностью боли обнаружено не было.

4.Чем более выражен сенсорный параметр восприятия боли,тем более склонны больные к использованию стратегий активности, а также пассивности. Так,частота употребления стратегии активности положительно коррелировала с сенсорным параметром восприятия боли по покавателю ЧВС ( г-0.41; р<0.01 )-.Частота употребления стратегии пассивности полояительно коррелировала с сенсорньм параметром восприятия боли по показателям ЧВС и РИБ ( г«0.б0, г-0.48 соответственно; р<0.01 ).

б.Чем более выражен аффективный параметр восприятия боли, тем более склонны больные к использованию активной и пассивной стратегий. Так, частота употребления стратегии активности положительно коррелировала с аффективным параметром восприятия боли по покавателю ЧВС (г= 0.Э0; р<0,05) .Частота употребления стратегии пассивности положительно коррелировала с аффективным параметром восприятия боли по показателям ЧВС и РИБ ( г-0.64, г=0.59 соответственно; р<0.001).

Таким образом,использование поведенческих стратегий контроля над болью - активной, Пассивной , а также отвлечения определяется параметрами восприятия боли ( интенсивностью.сенсорным и аффективным параметрами),а не особенностями имеющегося заболевания (локализацией боли а также ее длительностью).

Третий раздел данной главы содержит описание стратегий контроля над болью,которые представляют собой систему действий, осущест&ияемую больным.Встроенность стратегий контроля в процесс восприятия боли определяет психологическое содержание

той или иной системы действий.

Активную стратегию составляют такие средства как растирание места боли, самомассаж, беспорядочная активность, осуществление активных движений и выполнение специальных упражнений. Общим радикалом в данной стратегии является активизация энергетического состояния организма для борьбы с болью,которая проявляется в действиях по контролю над ней. Психологическим со-1 держанием активной стратегии является борьба с болью, а объект, на который направлено это действие воспринимается, следовательно, в качестве боли - врага.

Стратегию отвлечения составляют такие средства как переключение внимания на что-либо (в основном, на выполнение физической или какой-либо другой работы) , стремление не обращать внимание на боль,продолжать начатую деятельность а также отвлечение с помощью встречного болевого воздействия. Психологическое содержание данной стратегии может быть определено как отвлечение,а объект этого действия воспринимается .следовательно, в качестве боли-помехи.

Стратегия пассивности включает в себя такие средстве как пассивная релаксация,употребление обезболивающих средств и вызов врача. Общим радикалом в данной стратегии является принцип экономии анергии,подчиненный стремлению локализовать боль,не допустить ее генерализации. Это стратегия терпения,подчинения. направленная на защиту организма от излишнего перерасхода анергии, вызванного приступом боли. Психологическое содержание данной стратегии может быть определено как подчинение,а объ- -ект.на который направлено это действие воспринимается,следовательно, в качестве боли-агрессора,ваг,оевателя.

Обнаружена связь контроля над болью и ее восприятия.кото-

рая состоит в специфике восприятия боли как объекта контроля, соответствующих психологических действий по контролю над болью и сопутствующем биоэнергетическом состоянии организма.

Четвертый раздел сёдержит исследование особенностей контроля над болью у больных с невротическими синдромами. Атипичные болевые синдромы, распространенные в данной группе больных, отли-чааись наименьшей курабельностыо.В результате обнаружилось,что данные больные чаще применяли стратегию пассивности в качестве средства контроля над болью,чем больные без невротических синдромов (р<0.05). Значимых различий меэзду группами испытуемых по частоте употребления стратегий активности, а также отвлечения обнаружено не было.

Характерное для данной стратегии состояние истощения .повышенной усталости,астенизации является свойственны! больным с невротическими, синдромами. По сравнению с ними больные бев невротически расстройств применяли различные стратегии контроля над болью дифференцированно,в зависимости от интенсивности боли.

!{мекцееся в группе больных с невротическими расстройствами преимущественное восприятие боли в образе боли-агрессора соответствует обнаруженной свяви между данным образом восприятия боли и склонностью к использованию пассивной стратегии контроля над болью, что является опосредованным подтверждением встроен-поста стратегий контроля над болью в восприятие боли.

Таким образом, использование поведенческих стратегий контроля над болью определяется не особенностями имеющегося заболевания (его длительностью и локализацией боли),а параметрами восприятия боли (сенсорным и аффективным,а также интенсивностью) Применение той или иной поведенческой стратегии контроля над болью в остром периоде,например,активной либо пассивной,от-

ражает также различные степени личной ответственности, активное-ти Сольного в процессе лечения.

Четвертая глава посвящена исследованию атрибуции причйн-с - •

ности/ответственности в ситуации бохевни.

В первом разделе содержится теоретический анализ атрибутивных процессов. Теоретические подходы к анализу проблемы причинности были разработаны; в рамках социально-психологических теорий атрибуции причинности и ответственности (Helder F.,1958; Jones Е.Е.А Davis И.Е. ,19бб;Ке11еу Н.Н/, 1967,1972,1973).Далее анализируются основные положения теорий и делается вывод о необходимости разведения процессов причинности и ответственности, которые в ряде исследований отождествлялись.

Расыатриваются различные эмпирические подходы к разрешению данной проблемы,а также проводится ее методологический анализ. На основе этого делается вывод ..что феноменологическое поле причинности -пространство событий,имеющих место до возникновения данного явления и, приводящих к нему,т.е.процесс заболевания. Феноменологическое поле ответственности -исход,последствия данного явления,т.е. процесс лечения,направленный на выздоровление. Проблема атрибуции причинности/ответственности в ситуации болезни переходит в иную плоскость - заболевание/выздоровление. Исследуются представления о различных закономерностях.лежа-цих в основе процессов заболевания и выздоровления,которые образуют некуя единую структуру. %

Далее анализируется содержательная связь саморегуляции и атрибуции причинности/ответственности.Отмечается,что в многочисленных работах по проблеме локуса контроля доминируют представления, отождествляющие высокий уровень атрибуции ответственности (интернальность).и успешность адаптации к болезни.Однако

исследования по проблеме ситуационного принуждения (Wölk S., 1976) а также атрибуции ответственности пациентов с депрессией (Johnson & Sarason,1378) показали,что эти процессы различаются. На наш взгляд, успешность саморегуляции обеспечивается определенным сочетанием уровней атрибуции как материальных ,так и экстернальннх факторов. Модно предположить,что данное сочетание уровней образует некое специфическое атрибутивное пространство, которое изменяется в зависимости от конкретной ситуации.

Второй раздел посвящен разработке пстодшш исследования атрибуции причинности/ответственности в ситуации болезни.

Данная методика основана на существующих методиках УСК Ба-динаЕ.Ф. .Голынкина Е.А. .Эткинда A.M.; HLC, MHLC Wallston B.S.Ä Wallston H.A. ,a также собственном клиническом опыте.Она представляет собой опросник,составленный из различных утверждений на тему "Заболевание" и "Вывдоровление".Результаты исследований были обработаны с помощью факторного анализа с последующим вращением на основе чего были отобраны 12 утверждений,обладающих удовлетворительным факторным коэффициентом и разделены на Z части "Заболевание" и "Выздоровление".Факторный анализ был проведен раздельно для двух частей,в каждой из которых было выделено 2 фактора,причем нагрузка утверждений на фактор > 0.40. Надежность каждой иэ- четырех.выделенных,таким образов, икал,определялась с помощью коэффициента внутренней согласованности альфа Кронбаха, значение которого находились' в пределах от г-0.46 до г«=0.90. Все значения коэффициента интеркорреляции шкал находились в пределах от г=-0.01 до г=0.22 ,т.е. гораздо ниже значений коэффициента внутренней согласованности. Таким образом, продемонстрирована дискриминантная валидность теста.Конвергентная валвдность теста была получена в результате вычисления ко-

аффициента корреляции шкал с шкалами УСК.где были обнаружены еначимые корреляции. Конструктная салвдность теста была установлена в результате обнаруженной свяеи между показателями по шкалам и наличием хронического.соматического заболевания,хронического болевого синдрома,определенного типа течения болезни, невротических синдромов. Анализ данных связей содержится в последующих разделах данной главы. » В результате обработки данных теста определялись 4 показателя- значения по шкале:интернальности заболевания (Ив).экстер-нальности заболевания (Эв),интернальности выздоровления (Ив), зкстериальности выздоровления (Эв). Соотношение значений данных показателей означает преобладание интервальных или акстерналь-ных факторов в структуре атрибуции заболевгшия/выздоровления.

, факторный анализ был также проведен в отношении всего теста с „целью выявить,являются ли выделенные факторы для каждого субтеста инвариантными и для всего теста. Если бы контроль над болезнью означая одновременно и контроль над здоровьем,то выделенная структура факторов была бы инвариантна и для целого теста. Однако только один пункт теста поднимается выше установленного граничного вначения факторного коэффициента 0.3. Следовательно, атрибуция заболевания и выздоровления представляются

различными процессами.

Далее подробно анализируется содержание каждой «калы и делается вывод об относительной условности разделения факторов на зкстернальные и интернальные. 5

Третий раздел содержит описание структуры атрибуции причинности/ответственности и факторов,влияющих на изменение данной структуры:наличие хронического'соматического заболевания, хронического болевого синдрома .характера течения заболевания .

В разделе За анализируется данная структура в группе больных хроническим соматическим заболеванием, которая характеризуется преобладанием экстернальности (И8<Эз;р<0.001) в структуре атрибуции ваболевания й интернальности ( Ив>Эв;р<0.001) в структуре атрибуции выздоровления. В группе здоровых испытуемых структура атрибуции заболевания характеризуется уравновешенностью как интернальных факторов .так и экстернальных; в структуре атрибуции выздоровления преобладает фактор интернальности (Ив > Эв; р<0.001).

Таким образом,наличие хронического соматического ваболевания является фактором,структурирующим атрибуцию заболевания 8а счет снижения Из в данной группе по сравнению с здоровыми испытуемыми (р<0.05).Это проявляется в том,что больные не склонны брать • на себя ответственность за возникновение заболевания. Они не склонны считать,что их ваболевание является следствием их образа яз?зни,нх действий или в целом произошло по их вине.

Вообще,переструктурирование,основанное на снижении уровня одного* из факторов в структуре атрибуции мсяшо охарактеризовать как сужение .сжатие атрибутивного пространства.

В структуре атрибуции выздоровления сужение данного пространства у больных хроническим соматическим заболеванием по сравнению с здоровыми испытуемыми связано также с снижением показателей Ив (р<0.01) и Эв (р<0.05)^Это проявляется в суденни перспективы полного выздоровления,возвращения к исходному состоянию здоровья до появления хронического заболевания.

В разделе 36 анализируется структура атрибуции у больных с хроническим болевым синдромом.Она характеризуется преобладанием экстернальности в структуре атрибуции ваболевания (Ив<3з;р<0.01) и интернальности в структуре атрибуции выздоровления ( Ив>Эв;

р<0.001).В группе Сольных без хронического болевого синдрома структура атрибуции аналогична ( Из<3а;р<0.05 и Ив>Эв;р<0.001), однако уровень атрибуции Эв выше (р<0.01).

Происходит дальнейшее сужение атрибутивного пространства у больных с хроническим соматическим заболеванием за счет снижения уровня Эв у бальных с хроническим болевым синдромом .Последние не склонны полагаться в выздоровлении на такие внешние факторы как Бремя, судьба,"здоровая наследственность" Однако на этом фоне личностные факторы становятся еще более доминирующими в структуре атрибуций выздоровления.

В разделе Зв анализируется структура атрибуции больных с различным типом течения болезни.В группе с острым началом заболевания она характеризуется преобладанием экстернальности в структуре атрибуции заболевания (Из < Эз;р<0.001) и интернааь-ности в структуре атрибуции выздоровления ( Ив>Эв;р<0.01).В то же время в группе больных с постепенно развивающимся ааболева-нием структура атрибуции заболевания характеризуется уравновешенностью интернальных и экстернальных факторов;в структуре атрибуции выздоровления преобладает интернальность(Ив>Эв;р<0.001) Уровень атрибуции Эв выше в группе с острым началом аа-болевания по сравнению с группой Сольных с постепенным началом ваболевания и группой вдоровых испытуемых (р<0.001; р<0,05 со-ответственно).Следовательно,наличие острого начала ваболевания является существенным фактором повышения уровня атрибуции экстернальных факторов в заболевании у больных хроническим соматическим заболеванием,Данный вид переструктурирования,основанный на росте одного ив факторов характеризуется как расширение атрибутивного пространства.

Таким образом,чем более внезапным,неожиданным является

острое начало заболевания,тем более склонны больные экстериори-аировать ее причины.Отсутствие постепенного периода адаптации к болезни проявляется в когнитивных структурах представлений о болезни таким образом, ч£о человек не входит в состояние болезни, а " впадает в него не по своей воде".

В четвертом разделе содержится описание структуры атрибуции у больных с хроническим болевым синдромом с наличием невротических расстройств.Обнаружено преобладание зкстернального фактора в структуре атрибуции заболевания-(Ив < Э8-,р<0.0б) и кнтеряаяькогс фзггсра в структуре атрибуции выздоровления (Ив>Эв;р<0.01).В группе больных с хроническим болевым синдромом бее невротических расстройств структура атрибуции аналогична ( И8<3з;р<0.001 и Ив>3в;р<0.001). Различия между данными группами больных по уровню атрибуции проявились в снижении показателя Ив в подгруппе с невротическими синдромами по сравнению с подгруппой без невротических синдромов (р<0.01).

Таким образов,происходит дальнейшее сужение атрибутивного пространства у больных с хроническим болевым синдромом с невротическими расстройствами за счет снидения уровня Ив. Это проявляется в их чувстве беспомоэдосгн,девалалгацин в условиях боли; "Я не могу справиться с своей болью..."

При истеро-ипохондрических синдромах это связано с преувеличением страдания вследствии испыпяшемой боли с помощью вербальных и особенно невербальных средств в период приступов а также вне их; в демонстрации собственной беспомощности в контроле над болью,в наличии рентных установок и т.д. Уникальность феномена боли проявляется с особенной силой,поднимающейся до уровня исключительности, однако она акцентируется преимущественно в восприятии и "болевом поведении". Тем сашм эта позиция

способствует зависимости больных с истеро- ипохондрическими синдромами от боли,которая овладевает ими и управляет их чувствами; представлениями, поведением.

У больных с ипохондрическим синдромом беспомощность,дезадаптация проявлялась в так называемом ипохондрическом сдвиге личности,наблюдающемся при длительном неблагоприятном течении органического заболевания.Изменяется все поведение больных.Они вырабатывают особый режим Поведения,посещают многочисленных врачей,проводят различные самые современные обследования и т.д. бев ощутимого эффекта. ■ Происходит "фиксация на ощущениях".

Снижение интернальности выздоровления,проявляющееся в ощущении собственной беспомощности у больных с хроническим болевым

синдромом с наличием депрессивных и астенодепрессивных синдромов связано с нарушением волевой саморегуляции.характерным для данных расстройств.Это проявляется в том,что больной как бы впадает в это состояние, становится ^полностью зависимым от боли, управляем^. ею.Весь облик больного свидетельствует о его погруженности в боль. Сниженный фон настроения,пессимистическое отношение к окружающему и ,в частности, к возможности совладать с болью также значительно препятствовали самостоятельным усилиям действия в данном направлении.

В группе больных с хроническим болевым синдромом с невро-*

тическими синдромами не обнаружено евачимого снижения уровня экстернаяьности при переходе от субтеста "Заболевание" к субтесту "Выздоровление".Это отличало; данную группу от группы больных бев невротических расстройств и группы больных с хроническим болевым синдромом в целом ( Ээ>3в; р<0.05 для обеих групп).Поскольку атрибуция заболевания отражает обстоятельства возникновения заболевания,то это связано,на наш взгляд, с осо-

быми обстоятельствами возникновения заболевания в группе больных 0 хроническим болевым синдромом с невротическими синдромами, которые являются психотравмирующими.что составляет примерно 64% (23 случая ив 36).

Далее дается классификация психотравмирующих обстоятельств -возникновения соматического заболевания,которые можно различать , по механизму воздействия и видам ситуаций,в которых возникло заболеванием включением механизма стресса;механическое вов- | действие в качестве непосредственной причины;ятрогении,в част- < лости, ятропатии;обстоятельства,связанные с пребыванием в экс- ^ тремальных ситуациях. Все типы психотравмирующих обстоятельств } обьединяет то,что они носят характер агрессивного воздействия \ извне,будь то конфликтная ситуация,автокатастрофа,нанесение ) увечья,ятропатии,ранения и т.д. В данных ситуациях заболевший человек является пострадавшим, т. е. занимает позицию жертвы.

Ситуация возникновения соматического заболевания в данном случае является одновременно психотравмирующей и вызывающей острую'боль,переходящую в хроническую в определенных случаях. Таким образом,феноменологические поля атрибуции причинности пснхтрав(лы и боли перекрываются. Атрибутивное пространство причинности заболевания в данной группе больных смещается за счет наполнения локусов. содержанием,отражающим преимущественно пси-хотравмирующие обстоятельства возникновения заболевания. Сведение атрибутивного простанства выражается в том, что причины соматического ваболевания приписываются,главным образом,факторам психологического порядка.

Таким образом, процессы атрибуции заболевания и выздоровления подчиняются различным закономерностям.Механизмом саморегуляции является изменение (сужение,расширение и смещение) ат-

рибутивного пространства в процессе атрибуции вабошевания/выа-доровления.

В заключении обобщаются основные ревультаты исследования и формулируются выводы:

1.Психологическая саморегуляция боли представляет собой сложный многоуровневый процесс,включахдоий комплекс когнитивных механизмов .реализующихся на поведенческом уровне в системе действий по контролю над болью. ' ✓ , ■ '

2.Когнитивный уровень саморегуляции представлен процессами атрибуции причинности/ответственности (заболевания/выадоровле-,ния).Изменение атрибутивного пространства в процессе атрибуции является одним4 иа когнитивных механизмов саморегуляции при хроническом болевом синдроме.

. 3.Факторы,влияющие на изменение атрибутивного пространства

причинности/ответственности - хроническое соматическое вабоу!е-

вание, хронический болевой синдром - способствуют сужению данного пространства у больных по сравнению с здоровыми испытуемыми; острое начало заболевания,в отличии от постепенно развиваю-

цегося, способствует расширению атрибутивного пространства.

4.Система прризвольных действийконтроля над Солью представлена различными стратегиями контроля - борьбы .подчинения , отвлечения.Применение той или иной стратегии вависит от особенностей восприятия боли (ее интенсивности,сенсорного и аффективного параметров). .<*•"•'

Б. Нарушения саморегуляции у больных с хроническими Селевыми синдромами.сочетающимися с истеро-ипохондрическими,ипохондрическими. астенодепрессивными, депрессивными синдромами проявляются в дальнейшем сжатии атрибутивного пространства ответственности вплоть до образования "атрибутивного вакуума".Обнаружено

■ ;. ■ - 27 -

также смещение атрибутивного пространства,выражающееся в том,что причины соматического заболевания приписываются,главным оврагом,причинам психологического порядка.

6.У больных с хронической болью в сочетании с невротическими расстройствами нарушение процесса саморегуляции на поведенческом уровне проявляется в преобладании стратегии подчинения. Это отличает их от больных бее невротических синдромов.

7.Специфические особенности восприятия боли в группе больных с хронической болью в сочетании с невротическими расстройствами проявляются в страдательной позиции, наличии выраженных признаков душевного страдания .высокой образности восприятия боли с преобладанием образа боли-агрессора,в обилии жалоб,отражающих повышенные аффективные и сенсорные параметры восприятия боли (по сравнению с больнши бее невротических синдромов).

8. Разработанные и модифицированные психологические методика иогут быть использованы для дифференциальной диагностики специфических болевых синдромов (атипичных,неустановленной этиологии й т.д.).Полученные данные могут также служить основой для создания системы психотерапевтических воздействий в данной группе больных,в качестве мивени могут выступать процессы атрибуции причинности/ответственности в ситуации болеэни, а также поведенческие стратегии контроля над болью.

Публикации по теме диссертации:

1. Каптелин А.Ф., Крупаткин А.И. «Больвакова М.Б. Неконгруэнтные боли у больных остеохондрозом по8воночника//Ортопе-дия,травматология и протезирование.-Харьков, 1990.-Н В.- С.26-29

2. Большакова М.Б. Психологические факторы в теневе хронического болевого синдрома (по материалам зарубежных исследований).- М., 1993.-40с. рукопись депонир. в ГЦНМБ за Н Д-23668.

3. Каптелин А.Ф. .Большакова М.Б. Пути устранения вертеб-

радьного болевого синдрома равличиого геиева//Тевисы докладов II научнопрактической конференции,посвященной Б-летию Московского реабилитационного центра больных и инвалидов.-М. ,6 октября 1994 С.40.

Подосаяо I печт // М-Усл. ост. х.

Фори« Ш*Ч/(С - Зыем^ЯЙГ Т>рм //Г

Ттографяа Россеядтимвяпш