Автореферат диссертации по теме "Психологическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов"

На правах рукописи

^¿Х- АНАНЬЕВ

Виктор Алексеевич

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ И КОМПЕНСАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

19.00.04.-Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ -гссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук

Санкт- П етербург 1998

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные консультанты:

доктор психологических наук, профессор, член-корреспондент Российской Академии Образования В.М.Шкловский

доктор психологических наук, профессор В.В.Николаева доктор психологических наук, профессор В.В.Бойко доктор медицинских наук, профессор В.М.Дорничев

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный

Защита диссертации состоится 14 января 1999 г. в 13 часов на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева по адресу: 193019, Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России Б.Д.Карвасарский

Официальные оппоненты:

университет

Автореферат разослан

1998 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицнских наук, профессор

А.М.Шерешевский

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Как известно. за последние десятилетия на первое место в структуре заболеваемости вышли хронические неиифекционные болезни. Они имеют ряд особенностей, которые и определили замысел нашей работы. В контексте исследуемой проблемы к этим особенностям относятся: 1)полипатогенетичность (выявляются варианты этиопатогенеза заболеваний с участием социально-психологических факторов); 2)наличие клинической предстадии; 3)склонность к рецидивированию и ремитированию; 4)наличие относительно длительных периодов ремиссий, по своим клиническим характеристикам приближающихся к выздоровлению; 5)наличие различных изменений личности и образа жизни при многолетнем существовании болезни.

При анализе литературы, посвященной теме адаптации, в редких работах встречается фрагментарное описание взаимодействия адаптационных и компенсаторных механизмов. Исходной концептуальной базой нашего исследования являются: теория функциональных систем П.К.Анохина; теория отношений В.Н.Мясишева; комплексный подход в изучении человека Б.Г.Ананьева, идеи в понимании природы личности В.С.Мерлина, учение о неврозах Б.Д.Карвасарского; концепция единства противоположных по действию механизмов адаптации и компенсации А.В.Воложина п Ю.К.Субботина; синергетика H.Haken, I.Prigogine.

«Адаптация» составляет лишь одну сторону приспособления, обусловленную изменением структуры и функции биосистемы под влиянием среды. В то же время ее противоположность «компенсация» связана с сохранением структур и функций этой системы, обеспечиваемых той же средой. Положения, выработанные в указанных теориях, имеют особую значимость для решения проблем психосоматики и психотерапии.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению адаптационно-компенсаторных процессов при заболеваниях внутренних органов с точки зрения их динамического взаимодействия. Имеющиеся психосоматические исследования носят, как правило, выраженный «срезовый» характер. Лонгитюдинальных работ выполнено сравнительно мало. Проспективный подход относился лишь к фазам обострения и ремиссии. Это не позволяет методически корректно изучить процессы развития и течения хронических заболеваний внутренних органов, а также динамику включенных в эти процессы механизмов психологической адаптации и компенсации.

Адаптация к хронической болезни и адаптация хронического больного в социальном поле - неотъемлемые элементы как самой болезни, так и онтогенетического развития человека. В связи с этим требуется изучение процессов развития болезни и существования с ней в контексте изменения взаимосвязей адаптационно-компенсаторных механизмов на переходных этапах от здоровья к предболезни и от предболезни к болезни, а также от

болезни к ремиссии. Предлагаемый подход позволяет прояснить многие факты, не находившие до сих пор удовлетворительного объяснения.

Актуальным является дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии заболеваний внутренних органов, а также разработка практической системы первичной профилактики болезней адаптации.

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования соматической патологии и ее дальнейшее течение на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Системное динамическое исследование процессов социально-психологической адаптации и компенсации у здоровых и больных с хроническими заболеваниями внутренних органов с целью повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить процессы социально-психологической адаптации и компенсации у здоровых людей.

2. Изучить механизмы социально-психологической адаптации и компенсации при развитии и течении заболеваний внутренних органов (гастродуодениты (ГД), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), ревматоидный аргрит (РА), бронхиальная астма (БА).

3. Исследовать соматопсихические адаптационно-компенсаторные процессы при хронических соматических заболеваниях (туберкулез (ТБС), сахарный диабет (СД).

4. Обосновать и разработать типологию личности больных с заболеваниями внутренних органов.

5. На базе проведенных исследований разработать методический аппарат для изучения психосоматических адаптационных и компенсаторных механизмов при болезнях адаптации.

6. Изучить и оценить эффективность психологического вмешательства, направленного • на совершенствование механизмов социально-психологической адаптации и компенсации.

7. Разработать интегральную модель первичной профилактики состояний социально-психологической дезадаптации при хронических неинфекционных заболеваниях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• На основе фактического материала, полученного при использовании динамического прогностического системного подхода в изучении здоровых и больных с заболеваниями внутренних органов,

сформулирована новая научная концепция онтогенетического разлития укачанных заболеваний. Проанализированные результаты исследования позволяют говорить о «болезнях адаптации» как об онтогенетических адаптационно-компенсаторных психосоматических процессах, а здоровье рассматривать как процесс устойчивости неустойчивого взаимодействия (динамического равновесия) адаптационных и компенсаторных механизмов.

• Показана динамика развития заболевания через анализ предикторов болезни у здоровых, реализация этих предикторов в предболезненных состояниях, а также динамика взаимодействия адаптационно-компенсаторных механизмов в период болезни и при выходе в состояние ремиссии.

• Выделены ключевые признаки при развитии заболевании внутренних органов.

• Описан единый психосоматический тип личности, обозначенный как «дискретный».

• Представлена структура ролевого взаимодействия в «психосоматических» семьях.

• Определены базовые цели и задачи для психотерапевтического вмешательства в комплексной адаптационно-компенсаторной терапии.

• Разработана оригинальная профилактическая каузальная модель.

• Разработаны новые методологические основы исследований в клинике соматических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

• Описаны критерии диагностики психосоматических личностных тш-ов и вариантов социально-психологических дезадаптации.

• Дифференцированная оценка вариантов социально-психологических дезадаптации позволяет конкретизировать объем и направленность комплексной терапии, включающей методы медикаментозной, психологической и социальной коррекции.

• Описаны психотерапевтические «мишени» в комплексной терапии.

• Разработана холистическая программа первичной профилактики болезней адаптации.

• Разработан и адаптирован методический аппарат для психологической диагностики особенностей личности больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований и основные положения работы были представлены и доложены на Международном симпозиуме «Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии» (М.,1985), заседаниях Ленинградского

гастроэнтерологического и терапевтического обществ (1988, 1989), научно-практической конференции ВМЛ (Л., 1989), XIX Всесоюзном съезде терапевтов (М.,1987), Республиканской конференции «Психогенные и психосоматические расстройства» (Тарту. 1988), VLIJ Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (М.,1988), Международной научной конференции «Здоровый oCipa» жизни» (Л.,1990), 8-ой научной конференции психологов Балтийских республик (Вильнюс, 1990), XIV Всемирной конференции по санитарному просвещению «Здоровье-проблемы просвещения» (Л., Хельсенкн,1991)1 Международной научной конференции стран Балтийского региона: «Перспективы обучения и работы врачей общей практики» (СПб., 1993), Международном конгрессе: «Народная медицина России - прошлое, настоящее, будущее» (М..1993), 1-ой Всероссийской научной конференции по психологин (М.,1996), Ш и IV национальном конгрессе по профилактической медицине и валеологии (СПб.,1996,1997), Гастроэнтерологической неделе (М.,1996), IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование и здоровье» (Калуга, 1998), Ш съезде Петровской академии наук и искусств (СПб., 1998).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные результаты работы внедрены на кафедре подростковой медицины и валеологин, терапии Л»2 СПб.М А ПО, в поликлиниках ЛМО, 100, МСЧ №25, факультете психологии СПб.ГУ, в Самарском, Пермском, Новгородском медицинских университетах. Тульском, Ижевском. Пермском центрах профилактической медицины, Воронежском, Петрозаводском государственных университетах, Всероссийском курорте «Усть-Качка» г.Пермь.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Объем работы - стр. Работа иллюстрирована 71 таблицей и 104 рисунками. Библиографический указатель содержит J^f отечественных и iöo иностранных источников.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование включало следующие разделы: социально-психологический, экспериментально-психологический (более 25 личностных и проективных методик в том числе ММР1, Фрайбургский личностный опросник, опросник b.Heim для исследования копинга, Торонтская шкала для исследования алекситимии, тест ролевой структуры семьи, TAT в модификации Hckhausen, Мак-Гилловский опросник для изучения боли и др.), клинический, биохимический, психотерапевтический.

Биохимические исследования выполнялись в ЦНИЛ МАПО и включали определение ночной экскреции катехоломинов и их предшественников: диоксифениланина (ДОФА), дофамина (ДА), норадреналина (А). В плазме радиоиммунным методом определялись уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ). трийодтиронина, тироксина, инсулина, циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Исследовалась иммунная система: Т-лимфоциты (Т-вирге.ЧБ, Т-Ье1рег), В-лимфоциты -гуморальное звено.

Математическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью компьютерной программы «математическая статистика» и включала в себя вычисление средних величии, критерия достоверности различий Стьюдента, корреляционный и факторный анализ по методу главных компонент.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА Таблица 1.

Группы обследованных Количество

Количество больных бронхиальной астмой 119 чел.

Средний возраст 35 лет

Механизм патогенеза: атопическая форма инфекционнозависимая смешанная 46 чел. 20 чел. 53 чел.

Больные сердечно-сосудистой патологией: стенокардия инфаркт миокарда - острый период функциональные нарушения сердечной деятельности 33 чел. 30 чел. 279 чел.

Средний возраст 45 лет

Больные язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта: гастродуоденнты язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 605 чел 103 чел. 502 чел.

Средний возраст 33 года

Больные гипертонической болезнью: пограничная артериальная гипертензия гипертоническая болезнь I стадии гипертоническая болезнь П стадии 215 чел. 63 чел. 66 чел. 86 чел.

Средний возраст 35 лет

Больные туберкулезом (очаговый туберкулез легкого) 25 чел.

Средний возраст 32 года

Больные сахарным диабетом 43 чел.

Средний возраст 45 лет

Ревматоидный артрит Средний возраст 45 чел. 38 лет

Группа здоровых 230 чел.

Средний возраст 32 года

Всего обследовано 1781 чел.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соцпа-; льный ,

1 Структура разделов многоуровневого исследования 1

¡Симд- ! ,ромо- I 'логиче • ¡СКИЙ I

V. .. )

¡ТИПО- : |логн- ! ческнй 1

|Г1сихо-| ¡соматм | ;ческий |

'Психо-!терапе |Втичес-¡кий

! Профи! ¡лакти- : ¡ческий

V_____)

1.СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНЕЙ АДАПТАЦИИ

1. Хроническая болезнь оказывает влияние практически на все сферы жизнедеятельности человека. Стресс-интервью позволило установить зоны наименьшего сопротивления в социальных областях, требующие усиления компенсаторных возможностей больных. Общей зоной напряжения для всех хронических больных, а особенно для больных БА и Я Б. является материальная неудовлетворенность.

2. В 65% случаев отмечается несоотвествие рода деятельности больных их глубинным, внутренним интересам.

3. Результаты социально-психологического обследования подтверждают связь переживаний кризисных ситуаций с манифестацией заболевания. Наиболее значимым в этом плане является первый кризис взрослости (2833 года).

4. Установлено, что изменения в жизни могут повысить восприимчивость к болезни. Так исследование жизненных событий показало, что частота и интенсивность изменений в жизни - и тем самым требуемый уровень адаптации нарастают перед манифестацией заболевания. Важным в этом контексте является не столько количество перемен в жизни, сколько качество переживаний этих изменений. Больные ЯБ, а также БА и ИБС имеют наиболее выраженную динамику практически в половине случаев. В этих группах больных отмечаются существенные жизненные изменения до манифестации заболевания. В других же группах процент кардинальных изменений жизненных стереотипов невелик, это относится прежде всего к больным СД.

5. На рис.1 показан процент удовлетворенности качеством жизни при заболеваниях различной нозологии, определявшийся с помощью методики «Стресс-ннтервью». Наихудшие результаты в оценке качества жизни обнаруживаются у больных РА, БА и ЯБ.

Ревматоидный артрит

Здоровые

Бронхиальная астма

Язвенная болезнь

Сахарный диабет

□ Процент удовлетворенных

качеством жизни Н Процент неудовлетворенных качеством жизни

Рис. 1.Отношение к условиям жиши при болезнях адаптации

6.На рис. 2 показано влияние болезни на качество жизни. По субъективным оценкам больных это влияние в большей степени ощущают больные РА, БА и ИБС. _____________________ ___________

Ревматоидный артрит

Бронхиальная астма

Сахарный диабет'

' Язвенная болезнь

¡□Отсутствие влияния болезни ' иа качество жизни I

■ ■ Выраженное влияние болезни на качество жизни

Рис. ¿.Влияние болезни на качество жизни при болезнях адаптации

7.0сновными причинами снижения качества жизни являются: необходимость продолжения лечения, материальные затраты, ограниченность физической активности, ограничения в питании, ограничения трудовой деятельности, ограничения в проведении досуга, изменения взаимоотношений с близкими.

Определение качества жизни позволяет полнее оценить общее состояние больных, а использование его в динамике дает возможность судить о результатах реабилитации и степени дезадаптации.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ И КОМПЕНСАЦИИ БОЛЬНЫХ В

Исследование семей пациентов с заболеваниями внутренних органов показало, что имеется ряд особенностей взаимоотношений в этих семьях:

повышенная конфликтность при пассивном характере поведения самих больных; неконструктивное разрешение имеющихся конфликтов в силу использования непродуктивных способов поведения в конфликтных ситуациях. Обнаружены негативные взаимосвязи между показате шми выраженности дискретных черт личности у больных и ухудшением психологического климата в семье и сексуальной функции.

При распределении ролей в количественном отношении особой разницы между группами больных не обнаружено. Достоверно чаще встречаются деструктурированные семьи без жесткого закрепления ролей за членами семьи. В «конфликтных ссмьях» женщины берут на себя больше ролей, в то время как в «неконфликтных семьях» больше ролей делится между супругами.

В «конфликтных семьях» наблюдается выраженная неудовлетворенность браком, почти в два раза превышающая показатели по сравнению с «неконфликтными семьями»

В семейных отношениях при наличии напряженных ситуаций обостряются доминирующие черты характера больных и рельефнее выступают способы адаптации и компенсации. Негативные модели семейных отношений при болезнях адаптации выступают в качестве факторов, провоцирующих неблагоприятное течение заболевания. В то же время семья может служиать условием реализации компенсаторных механизмов, способных стабилизировать течение заболевания.

П. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БОЛЕЗНЕЙ АДАПТАЦИИ

Алскснтимпя. Анализ результатов, полученных с помощью Торонтской алекситимической шкалы, свидетельствует о выраженной и алекситимических черт во всех группах психосоматических больных (рис.3).

Рис.3. Наличие алекситимических черт у больных с заболеваниями внутренних органов и

здоровых.

Лица здоровые и группа лиц с «чисто» соматическими расстройс;вами (туберкулез легких, цирроз печеии и хронический гепатит) имеют сходные результаты, что подчеркивает диагностическую значимость шкалы именно для заболеваний, в этиопатогенезе которых активную роль играют социально-психологические факторы.

Результаты, полученные с помощью Фрайбургского опросника (РРР Личностные профили по опроснику РР) демонстрируют достаточно умеренную выраженность тех или иных качеств личности. Несмотря на наличие достоверных расхождений по показателям отдельных шкал, наблюдается все же больше сходства, чем различии. Особо диагностически-значимой для наших целей в опроенгике оказалась первая ¡¡,.<ала, регистрирующая, кроме общей невротичности, прь.пакн психосоматических нарушений. Во всех группах,по сравнению со здоровыми, имеется достоверное различие на уровне р<0,001. Данная шкала может быть рекомендована для профилактических скриннингов.

Анализ полученных результатов позволил изучить структуру личности больных различными заболеваниями. Психологический портрет пациентов любой нозологической принадлежности имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишений в комплексном лечении.

В исследования ставилась задача изучить особенности личности при переходе от предболезненных состоянии к болезни. На примере ра;...пия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и сердечно-сосудистых заболеваний выявлялись различия личностных структур с помощью опросника ММР1.

Гипертоническая болезнь (ГБ).

1. Наиболее выраженные эмоциональные нарушения наблюдаются при пограничной артериальной гипертеизии (ПАГ), что свидетельствует о значительной роли психогенных факторов на стадии становления ГБ.

2. Прослеживается роль психологических факторов не только в становлении ГБ, но и в развитии ожирения (как фактора риска ГБ).

3. При наличии генетической предрасположенности к ГБ по мере прогрессирования заболевания снижается роль психологических факторов в течении болезни. Гам, где отсутствует генетическая предрасположенность, можно предполагать развитие заболевания по гиперадренергическому варианту.

4. Женщины, страдающие ПАГ, имеют более выраженные признаки социально-психологической дезадаптации.

Интерпретация личностного профиля больных со стенокардией и

инфарктом миокарда (ИМ) в остром периоде сходны, однако в остром периоде ИМ нивелируются многие рельефно выступающие черты личности больных. Это может свидетельствовать о том, что конфронтация со смертью не только повышает тревогу, но и способствует коррекции отношений, пересмотру иерархии ценностей.

Гастродуодснпты к язвенная болезнь.

При сопоставлении полученных с помощью ММР1 данных установлено сходство усредненных профилей больных ГД и ЯБ.

Исследование, проведенное с помощью шкалы самооценки Spielbergcr Ch„ показало значительную представленность тревоги у обследованных больных. Практически во всех группах личностная тревожность повышена по отношению к ситуативной, т.е. тревожность косит хронический характер и является стабильной чертой личности. В целом в стадии обострения показатели состояния тревоги достоверно превышают нормативные данные (р<0,05).

Обследование больных с помощью ТЛТ в модификации Hekhausen позволило изучить одну из существенных детерминант поведения -мотивацию достижения. Качественный анализ показал достаточно низкий уровень воображения и склонности к антиципации у всего обследованного контингента больных. В предвосхищении развития ситуации часто отмечались пугающие, угрожающие ноты. Последнее соответствует механизму формирования тревожного состояния .

Статистически достоверные различия установлены у мужчин ГД и ЯБ по показателям мотива «боязнь неудачи» (р<0,05). Из этого следует, что с развитием язвенного дефекта возрастает роль самоограничительных тенденций. Избегание неудач может рассматриваться как поведение, увеличивающее риск заболевания Я Б. Это связано с формированием внутреннего хронического конфликта базовых мотивов. Избегание неудач выступает в качестве компенсаторной реакции на невозможность реализовать потребность в достижении успеха, что и создает постоянное напряжение в адаптационно-компенсаторной системе. Снижение этого напряжения, сбалансированность адаптационно-компенсаторных процессов в значительной мере определяется универсальностью работы защитных психологических механизмов. Активный выход агрессивности вовне у лиц с постоянной потребностью в достижении успеха способствует более оптимальной адаптации организма в стрессовых ситуациях. Направленность агрессии на себя у больных с доминированием мотива «боязнь неудачи» может приводить к дисгармоничности в функционировании внутренних органов.

При анализе средних результатов, полученных с помощью методики уровня притязаний Atkinson J.R., в группе больных ГБ обнаруживается сильная мотивация достижения успеха лишь у 20%; низкая - у 80%.

Методика Rosenzweig S. показала примерно одинаковый характер способов решения фрустрационных ситуаций во всех исследованных группах.

Изучение поведения больных в конфликтных ситуациях позволило выявить структуру стратегии преодоления конфликтов.

Так, больные и группа здоровых показали разные стили поведения в конфликтных ситуациях (методика Tomas). Больные в ситуациях напряженного взаимодействия стараются чаше избегать конфликтов. Здоровые люди чаще, чем больные вступают в соперничество, конкурентные отношения.

ИССЛЕДОВАНИЕ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ

С помощью специального опросника E.Hcim по определению коиинг-поведения изучались способы сознательного преодоления (совладания) трудных ситуаций.

Таблица 2.Стратсгии преодоления (соялалакия) при болезнях адаптации

Болезни Поведенческая сфера Эмоциональная ! Когнитивная сфера сфера j

Реямато идный артрит отвлечение, альтруизм, отступление, обращение оптимизм, эмоциональная разрядка, подавление эмоций игнорирование, проблемный анализ, относительность, придача смысла

Сахарны н диабет отвлечение, активное избегание, сотрудничество, отступление оптимизм, подавление эмоций самообладание, проблемный анализ

ИБС отвлечение, отступление, обращение протест, эмоциональная разрядка. пассивная кооперация, самообвинение смирение, диссимулирование, проблемный анализ, относительность

Бронхиа льная астма обращение, сотрудничество, социальное отступление пассивная кооперация, оптимизм, подавление эмоций, покорность установка собственной ценности, проблемный анализ, смирение, относительность

Здоровые отвлечение, альтруизм, активное избегание, компенсация, сотрудничество оптимизм, | проблемный эмоциональная ! анализ, разрядка установка : собственной | ценности, 1 придача смысла, I сохранение | самообладания

Больные ИБС характеризуются в большей степени, чем другие пациенты, сознательным принятием диагноза, их эмоциональное поведение более оптимистично, а временами чрезмерно активно. У больных бронхиальной астмой (БА) редко встречается активное избегание и отвлечение. Их стратегии носят более пассивный, фаталистичный характер.

Следует отметить сходство структур преодоления больных сахарным диабетом и контрольной группы по сумме всех сфер копинг-механизмов.

ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ МЕХАНИЗМОВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ.

При анализе полученных данных можно заметить их явное несходство с контрольными показателями в иерархии механизмов психологической защиты. Так больные БА используют в первую очередь такие механизмы, как регрессии, рационализация, проекция; больные ИБС - проекция, вытеснение, регрессия; ревматоидным артритом - вытеснение, проекция, регрессия. Как правило, почти во всех группах больных СД встречаются два варианта первых трех механизмов: 1) рационализация, проекция, реактивное образование; 2) рационализация, регрессия, проекция.

Преобладание у больных механизмов рационализации, регрессии и вытеснения, возможно, связано с тем, что у большинства обследуемых выявлены алекситимические черты.

Таким образом, результаты исследования с позиций динамического взаимодействия адаптационно-компенсаторных механизмов

свидетельствуют о том, что ненормативное функционирование (выход за границы «нормы адаптации») защитной системы ведет к тому, что психологически целесообразные приспособительные реакции на других уровнях, например, биологическом, могут приобретать свойства патогенного характера.

Механизмы защиты онтогенетически развиваются как способы эффективной адаптации, сохранения биологического, интрапсихического и поведенческого гомеостаза, компромиссного сосуществования индивида с внешней социальной реальностью. Если нормальный процесс социализации на ранних стадиях развития индивида по каким-либо причинам нарушается, это ведет к ненормативному (в статистическом понимании термина) функционированию механизмов защиты. Так, изначально предназначенные для адаптации, механизмы защиты могут приводить и к дезадаптации в условиях болезней внутренних органов. Психологическая защита входит особым звеном в цепочку адаптационно-компенсаторных механизмов, активно .участвуя в формировании «структурного аттрактора болезни» (патологической функциональной психосоматической системы) индивидуума. Можно сказать, что ненормативное функционирование механизмов защиты, отвечающих за снятие напряжения, может способствовать развитию болезней адаптации, а в случае уже развившейся болезни - ухудшению ее протекания.

Механизмы психологической защиты у пациентов с болезнями адаптации направлены на:

I) ослабление внутриличностных конфликтов (уменьшение тревоги, эмоционального напряжения) - первичный невротический (абаптивный) аспект;

2) ослабление вторичных функциональных наслоений, вызванных соматической патологий - вторичный неврозопоОобный (компенсаторный) аспект.

Критерием подобного деления психологических механизмов защиты являются источники, вызывающие повышенный уровень внутреннего напряжения. Само же эмоциональное состояние может быть сходным и в первом и во втором случае. Это означает, что включение механизмов защиты при внутренней тревоге будет осуществляться у больных так же, как и у здоровых. Однако наслоение неврозоподобных переживаний увеличивает нагрузку на адаптивные возможности психологической защиты, ломая границу «нормы адаптации», что ведет к переключению функционирования защитной системы на патологический режим, либо эта чрезмерная нагрузка вынуждает определенно перестраивать саму систему, меняя внутриподсистемные взаимоотношения, тем самым адаптируя структуру защитных механизмов.

В нашем исследовании выявленные предпочтительные механизмы психологической защиты имеют свой внутренний конфликт, определяющийся конкурированием таких механизмов, как рационализация, реактивные образования, проекция и регрессия. Первые три механизма могут быть отнесены к механизмам преобразующим (искажающим) значение содержания мыслей, чувств, поведения больного (Ташлыков В.А.,1997). Эти механизмы наиболее часто используются лицами, относящимися к дискретному типу. На уровне рассудочной деятельности механизмы преобразования дают возможность сохранить «правильный» статус больного. Однако, данная категория механизмов у больных с психосоматическими расстройствами не дает им возможности окончательно устранить внутреннюю тревогу ни при помощи псевдоразумных объяснений (рационспизации), ни путем замещения неприемлемых, по субъективной оценке, импульсов, эмоций, намерений на противоположные (реактивные образования), ни посредством приписывания другим непризнаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов (проекция). Данный набор механизмов психологической защиты является привычным для психосоматических больных дискретного типа, однако им, как уже было сказано, не устраняется источник внутреннего беспокойства, поэтому больные включают дополнительно защитные механизмы, возвращающие их к исходным первичным способам восприятия мира. В данном случае использование такого механизма как «регрессия» выводит больных к первичной форме репрезентации, что означает не только возврат к инфантильным личностным реакциям, хотя и это наблюдается особенно у мужчин как «уход в беспомощность», проявление феминных черт; но это

также может означать и отказ от взрослой искусственной дискретности, не способной обеспечить эффективную работу вышеуказанных механизмов.

Возможно, следует ввести в перечень способов психологической защиты механизм диссоциирования. Этот механизм наиболее часто встречается в психосоматической клинике при «психологической работе» пациента с физической и эмоциональной болью. Диссоциирование заключается в отстранении сознания от травмирующего ощущения (локальной боли) с помощью вывода фокуса внимания в мета-позицшо (позицию наблюдателя за происходящим). Скорее, диссоциирование есть внутренний механизм таких способов психологической защиты, как вытеснение, перцептивная защита, подавление, блокирование, отрицание, и в большей степени походит на механизм изоляции.

Исследование показало, что здоровые люди обладают более богатым репертуаром защитных форм поведения, направленных на компенсацию самых разнообразных изменений психического статуса. Наличие широкого выбора защит повышает адаптивные возможности человека, в то время как гипертрофия отдельных фиксированных способов защит формирует невротический симптом.

При сопоставлении здоровой выборки и больных наблюдается повышение уровня активности большинства защит у последних. Многие механизмы психологической защиты находятся в перманентном напряжешш, что может приводить к формированию социально-психологической дезадаптации.

Таким образом, механизмы защиты могут относиться к универсальным для человека средствам социальной адаптации и компенсации.

Ш. ВЕДУЩИЕ ВАРИАНТЫ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ

АДАПТАЦИИ

В психосоматической дезадаптации (ПСД) мы выделяем симптомокомтекс рельефно выступающих (главный образом гипертрофированных) эмоциональных особенностей личности, включающийся в патогенез болезней адаптации посредством механизма специфического нейрогормоиального «обеспечения».

На основе клинико-психологического анализа полученных в результате исследования данных выделен ряд основных вариантов ПСД у больных с внутренними органами.

Ведущее положение во всех группах больных занимает тревожно-депрессивный вариант ПСД. Ситуационные колебания депрессивных реакций происходят на уже исходно высоком уровне дезадаптации, который сформировался и закрепился в результате «психосоматических ответов» на жизненные стрессы. Депрессивный оттенок настроения, как правило, сопровождался стремлением к одиночеству, сужением круга общения, пессимистической оценкой окружающего. Речь идет, скорее, о реактивной депрессии, зависящей в своем течении от жизненных обстоятельств, а не существующей по собственным законам эндогенных

процессов. Лишь у 4% пациентов была диагностирована ларвировннная депрессия.

Таблица 3. Процентное отношение ведущих вариантов психосоматической дезадаптации

------при заболеваниях внутренних органов.

Варианты ПСД гд : % ЯБ % БА | РА % % ГБ % Здоровые %

Тревожно-депрессивный 41,4 43,9 37,7 49,1 40,2 28,0

Аффективно-ригидный . 20,0 15.5 19,3 22,3 12,3 21,0

Ипохондрический 12,1 23 18,9 10,0 20,5 5,2

Истериоформ-ный 8.3 12,3 ! 3,3 )3,6 19,0 15,6

Без выраженных признаков ПСД 18,2 6,3 10.8 5,0 7.0 30,2

Тревожно-депрессивный вариант ПОД у больных с заболеваниям,; внутренних органов отличается небольшой глубиной, без идей самообвинения и самоуничижения, отсутствуют суточные колебания настроения, нет черт витальности, психической и моторной заторможенности. Депрессивный оттенок настроения складывается в случаях субъективной оценки деятельности как бесмысленной', ведущей к неуспеху. Именно этой группе больных присущи реакции медленного истощения при хронических условиях неопределенности, сохраняющееся в нашей стране. По мнению В.В.Ковалева, при хроническом течении ряда соматических заболеваний происходит «интериоризация» депрессии, то есть возникает ее спаянность с личностью, которая подвергается делрессивно-дистимической деформации с возникновением депрессивного мироощущения. Эта точка зрения нашла свое отражение и на прнз^ге обследованных в настоящей работе больных.

Аффективно-ригидный вариант ПСД в определенной степени обусловлен конституционально. Пациенты, вошедшие в эту группу, отличались повышенной ригидностью, инертностью психических процессов, фиксацией на травмирующих переживаниях, чрезмерной стойкостью аффекта. Ведущим механизмом психологической защиты является проекция, где собственный достаточно враждебный настрой по отношению к другим

проецируется на окружающих и воспринимается как враждебность, направленная на самого индивидуума. Поведение часто отличается конфликтностью, конкурентностью, упорством в достижении цели.

Ипохондрическая фиксация у больных с заболеваниями внутренних органов связана с чрезмерной заботой о своем здоровье, которая приобретает сверхценный характер и доминирует в системе отношений личности. Наблюдается тенденция к постоянной ревизии функций своего организма наряду с желанием снискать сочувствие у окружающих, а также выраженные неадекватные опасения за свое субъективно неопределенное состояние, что отражается в нарастании шкалы соматизацни тревоги.

Истериофсрмные проявления часто сочетаются с ипохондрической фиксацией с характерным желанием продемонстрировать «уникальность», особую тяжесть симптоматики своего заболевания. Поведенческие реакции у лпц с данным вариантом ПСД направлены на завоевание симпатий со стороны окружающих, на привлечение к себе внимания. Наблюдается склонность к «уходу» в болезнь от решения жизненных задач. Нередко формируются рентные отношения с определенным использованием соматической симптоматики как в кругу близких людей, так и па работе.

Тревожные состояния проявляются практически во всех вариантах ПСД. отличаясь удельным весом, природой и направленностью этих состояний от варианта к варианту. Наличие же тревожного ядра практически во всех вариантах ПСД подчеркивает универсальную роль тревоги в адаптационно-компенсаторных процессах.

КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ПС ИХОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕМЕННЫХ

Корреляционный анализ психологических параметров у больных с заболеваниями внутренних органов показал взаимосвязи отдельных адаптационных стилей с психосоматическими отклоненями.

При сопоставлении интеркорреляционных матриц лиц, обследованных в предболезненных состояниях, и больных установлено сходство структурных взаимосвязей социально-психологических признаков. Это свидетельствует о том, что основные психологические паттерны ульцерогенного или сосудистого характера формируются еще на этапах предболезни.

Знание взаимокоррелирующих связей между психологическими признаками может существенно сократить число психологических методик при обследовании пациентов с заболеваниями внутренних органов.

ФАКТОРНЫЕ МОДЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕМЕННЫХ

В работе описаны результаты анализа психологических факторов, содержащих переменные, полученные при обследовании отдельных групп больных: ГД и 51 Б, БА, РА, ИБС. С этой целью со всеми массивами данных была проведена однотипная работа, включавшая в себя: а) выбор независимых признаков; б) выбор наиболее адекватного варианта

группировки переменных (социальных, психологических, нейрогормональных и клинических); в) интерпретацию факторного решения.

Анализу подвергались три первых фактора, вобравшие в себя максимум информации и обладающие достаточной информационной надежностью . Факторный анализ психологических переменных, детально описанный в диссертации, позволил выйти на типологический уровень объединения больных.

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ.

СФОРМУЛИРОВАННЫЕ НА ОСНОВЕ ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ

БОЛЬНЫХ

Результаты, полученные с помощью методики КАВД (кинестетический, аудиальный, визуальный и дискретный тип), свидетельствуют о существенных различиях между группами больных и здоровыми.

Из показаний опросника КАВД можно сделать вывод, что более трети психосоматических больных имеют преобладающую дискретную систему описания действительности.

Адаптивно-компенсаторные паттерны включают в себя когнитивный, эмоциональный и поведенческий уровни функционирования, которые формируются на базе личностных особенностей больного и его специфического нейрогормонального «сопровождения процесса болезни».

Механизмы адаптации и компенсации включаются в динамику этиопатогенеза, исходя из типологических особенностей больных. Исследование показало, что «изуапыю-ориентировшшьш больные чаще всего имеют механизм развития заболеваний по типу «истерической конверсии». Это связано с тем, что у таких людей доминирует визуально-образный стиль мышления, так называемое кататимное мышление, отличающееся чувственной заряженностью в формулировании суждений и умозаключений и строящееся под влиянием эмоций. Доминирование подобного стиля в свою очередь создает дефицит прагматической стратегии описания мира, что компенсируется на эмоциональном уровне. По данным наших исследований среди психосоматических больных таких лиц в выборке насчитывается до 20%. Этот вариант нарушения в функционировании механизмов адаптации и компенсации условно можно назвать эмоциональным.

Вторая группа больных - 31%, относится к кинестетически-ориешпировапному. типу. то есть основной способ описания мира у них связан с особой чувствительностью в восприятии изменений собственных телесных ощущений, но это, в свою очередь, создает дефицит образного мышления, который компенсируется на поведенческом уровне. Такой вариант развития дисбаланса в адаптационно-компенсаторной системе можно назвать поведенческим.

На основе клинических опросов, а также психодиагностических данных обнаружено, что наиболее часто встречающимися типами в

психосоматической выборке являются дискретный тип (37%) и аудиапьный тип (13%), последний чаще, чем другие трансформируется именно в дискретный и также отличается доминированием конвергентного мышления, основанного на внутреннем диалоге, абстрактно-вербальном описании мира, опирающемся на законы формальной логики. И у того, и у другого типа доминирует сознательно-разумное, жестко-логическое описание мира, влекущее за собой дефицит сразу в двух областях: образной и кинестетической. Здесь дефицит компенсируется на когнитивном уровне.

Таким образом, описанный вариант нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов можно назвать когнитивным.

В период заболевания лица, относящиеся к тому или иному типу, используют свои специфические механизмы компенсации. Так визуально-ориентированные пациенты компенсируют дефицит образного восприятия и описания мира переключением на кинестетический уровень посредством усиления чувствительности к телесным проявлениям. Кинестетически-ориентированные компенсируют дефицит в эмоциональной сфере. Ауднальнын тип - как в эмоциональной, так и в кинестетической. Дискретный тип стремится во время болезни вернуться к исходной (первичной) репрезентативной системе. Это подтверждается «моделью психофизического дополнения». Когда человек попадает в условия стресса (болезни), у него проявляется определенная «регрессия» на уровне психической и физиологической активности. Энергия эмоций в данном случае может идти по психическому или соматическому варианту.Можно предположить, что тип защитных механизмов модулирует (канализирует) направление «регресса». При защитной реакции проективного типа отмечается «психическая регрессия». При защитной реакции по типу «подавления» или «отрицания» - «соматическая регрессия».

Итак, результаты исследования демонстрируют механизм компенсации, заключающийся в восполнении дефицита, например, информации, на одном уровне, иными формами активности -на другом. Так дефицит на когнитивном уровне компенсируется активностью на эмоциональном и поведенческом. Ярость - компенсация недостатка сведений для организации борьбы, страх - для организации защиты, горе - при недостатке сведений о возможности компенсации утраты. (.Симонов В.П., 1981).

1У. УНИВЕРСАЛЬНАЯ ТИПОЛОГИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ

АДАПТАЦИИ

На основе психологических исследований с привлечением корреляционного и факторного анализа показателей индивидуальных особенностей больных с заболеваниями внутренних органов нами выделены три характерных личностных типа.

Первый, пассивно-гетерономный тип, наблюдается у 46% обследованных пациентов каждой нозологии. Под гетерономное/пью мы понимаем набор следующих психологических признаков: зависимость, податливость,

терпимость к другим, уступчивость, беспомощность, чувство неполноценности.

Ключевыми характеристиками этого типа являются прежде всего высокий уровень тревожности; доминирование мотивационной тенденции «боязнь неудачи», в целом суженность мотивационного спектра; пассивный способ психологгческой защиты со стремлением к избеганию вредных воздействий; импрессивный тип реагирования, низкая самооценка, преждевременность переживаний и некоторые другие признаки, относящиеся в целом к астеническому регистру. Представителей этого типа постоянно преследует чувство стыда и вины, признание недостатков, самокритичность. Отмечается сдержанная с признаками подавления агрессия. Личностные детерминанты отражают психологическую зависимость, склонность к пассивной подчиняемости, фиксированию внимания на неудачах и разочарованиях.

Данный тип больных относится к разряду кинестетически организованной структуры личности со специфической системой адаптационно-компенсаторных процессов.

Второй, активио-автопомиый тип (до 25% больных). Самостоятельные, критичные к другим, упрямые, напористые, но в ограниченных рамках жизнедеятельности; имеют стенический стереотип реакций с низким уровнем тревожности; ориентированы на достижение успеха; ведущий способ психологической защиты - активное преодоление препятствий; отличаются неадекватной реакцией на ситуации неуспеха, слабым функционированием обратной связи, экспансивным типом реагирования. Переживание стрессовой ситуации характеризуется «последействием»: формируется обычно после того, как отзвучит раздражитель. Компенсация ригидных черт проявляется в виде структуризации сознательной деятельности, регламентации ее. Пациенты, вошедшие в эту группу, создают для себя собственный «свод принципов» и педантично ему следуют, строго соблюдая установленные нормы и правила поведения.

Описанный тип в большей степени, чем другие, включает в себя характеристики дискретного психосоматического типа,

сформировавшегося путем трансформации визуально-ориентированного и аудиального типов.

Третий тип личности пациентов с болезнями адаптации - уравновешенный (16%). Эта группа больных отличается сдержанностью эмоций, устойчивым настроением, умеренно выраженной тревожностью. Наблюдается смешанность структурных радикалов личности, их антиномичность (смешение стенического «жала» с астеническими чертами по Е.Кречмеру). Тип переживаний чаще зависит от конкретных обстоятельств и характеризуется реакцией «здесь и теперь». Соотношение этих качественно различных характеристик отражается в гибкости личностной структуры, переключаемое™ развитых репрезентативных систем, чем обусловливается толерантность к психическому стрессу.

Разнообразие психических составляющих структурных образований личности, на основе которых строилась типология, служит веским основанием для признания неправомерности выделения «специфического эмоционального конфликта» для отдельной нозологии. Приведенные данные позволяют говорить о наличии специфического эмоционального конфликта при каждом типе личности пациентов с болезнями адаптации.

Результаты исследования свидетельствуют, что в период обострения заболевания, как правило, происходит заострение доминирующих черт личности. В этот период происходит возврат к первичной репрезентативной системе (процесс так называемой реадаптации). Актуализируется наиболее удобная и привычная система восприятия и описания действительности, возможно, и та, что стала некогда первопричиной развития заболевания. Поэтому заострение имеющихся черт личности не приносит облегчения, т.е. требуется перевод в новую репрезентацию (неудобную, «трансовую», но эффективную в плане преодоления болезненного процесса). Например, при обострении язвенной болезни можно наблюдать усиление дезадаптирующих свойств тревожности и депрессивности у больных пассивно-гетереномного типа, у больных активно-автономного типа при обострении обнаруживается завышение итак высоких показателей по шкапам 1,4,6 по ММР1. Структура переживании у этих больных имеет свою стратегию и может быть описана, исходя из имеющихся стереотипов первичной репрезентативной системы.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ

Проведенное исследование внутренней картины болезни имело две дополняющие друг друга области изучения. Прежде всего анализу подвергалась структура отношений больного к болезни с помощью методики, разработанной в институте им. В.М.Бехтерева. Другим важнейшим элементом аутопластической картины болезни является болевой синдром (кинестетический компонент). С целью более углубленного анализа его структуры нами был использован модифицированный метод многомерной семантической дескрипции.

Анализ средних величин первого теста показал, что для больных с ИМ в остром периоде характерным вариантом отношения к болезни является «сенситивный» вариант; у больных БА - «сенситивный» и «тревожный», а также достаточно выраженный «обсессивно-фобический»; при язвенной болезни - «ипохондрический» и «неврастенический».

В методике Мак-Гилловского опросника выделяется три класса дескрипторов: сенсорный, аффективный и эвалюативный (общая оценка значимости болевого синдрома).

Использование синдромологического подхода позволяет отметить, что наиболее выраженные различия характерны для пациентов с аффективной ригидностью и ипохондрической фиксацией. Первые используют небольшое число определений (дескрипторов), отражающих тяжесть и интенсивность болевого синдрома. При ипохондризации пациентов

наблюдаются противоположные тенденции. Для них характерна детализация описания болей, многочисленность определений, однако в количественном плане тяжесть болевого синдрома невелика.

Таблица Я. Показатели теста многомерной семантической дескрипции у больных извеннон болезнью и инфарктом миокарда

Компоненты теста Инфаркт миокарда Язвенная болезнь

Е-индекс числа выбранных дескрипторов 8,1+- 0,7* 20,8+43*

ЕЯ-ранговый показатель боли 15,9+-1,86* 49.5+-10.3*

1п -индекс настоящего статуса боли. 2,05+-0,21 2,6+-0,3

Ег-кл,-клинический ранговый индекс боли. 5,45+-0,65 6,12+-0.9

ЕЯ/Я -ранговый вес дискриптора. 1.94+-0,12 2,4+-1,1

Примечание: * - означает значимое различие на уровне р<0,05

□ Инфаркт миокарда Язвенная болезнь

Рис.4. Усредненные данные теста семантической дескрипции у больных язвенной болезнью и инфарктом миокарда

Были сопоставлены данные, полученные при исследовании группы больных с ИМ и ЯБ (рис.4). Как видно из таблицы 5, у больных с ИМ клинические характеристики и вес дескриптора оказались сходными с данными больных ЯБ. В то же время Е (индекс числа выбранных

дескрипторов), Ег (клинический ранговый индекс боли) существенно выше при ЯБ. Это позволяет считать, что пациенты с острым инфарктом миокарда используют относительно меньшее число дескриптов для описания своей болн, что может быть связано с наличием алексптимических черт в структуре личности больных. Одновременно наши данные не позволяют считать, что пациенты с ИМ характеризуют свою боль как чрезвычайно интенсивную. Полученные данные могут отражать наблюдающееся в последние годы реальное изменение ВКБ у больных с ИМ.

При анализе корреляционных соотношений метода многомерной семантической дескрипции обнаружено две группы взаимосвязей. Первые две корреляции, которые имеет Ег (ранговый показатель боли), отражают тот факт, что пациенты, выбирающие наиболее «весомые» ранги дескриптора, одновременно выбирают и большее число дескрипторов. Обращает на себя внимание то, что указанные тенденции не коррелируют с показателями клинической пары дескрипторов Ег-кл., 1п. Это позволяет предполагать, что нет жесткой сцепленности аутопластической картины болевого синдрома и клинической тяжести заболевания (аллопластического компонента).

Приведенные данные свидетельствуют, что игнорирование аутопластического компонента ВКБ может приводить к неправильной интерпретации жалоб пациента, а как следствие - к неадекватной терапии.

У. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БОЛЕЗНЕЙ АДАПТАЦИИ

Для исследования психосоматических характеристик были изучены биохимические показатели центральных и периферических структур ЦНС.

С целью установления взаимосвязи психологических, эмоциональных и соматических показателей личности больных был осуществлен корреляционный анализ.

В качестве иллюстрации рассмотрим корреляционные связи показателей бронхиальной обструкции у больных БА в стадии ремиссии. На рис.5 изображена корреляционная плеяда, отражающая психосоматические условия развития выраженной бронхиальной обструкции. Корреляционная плеяда содержит один из важных эмоциональных факторов в структуре личности - Р4 (шкала «возбудимости и раздражительности»). На основании полученных корреляционных связей можно утверждать, что этот эмоциональный фактор, свойственный больным БА, включается в процесс формирования и течения бронхиальной обструкции через центральное глкжокортикоидное звено (повышение АКТ Г и кортизола).

Такт. Срок Т4

Рис.5.Психосоматаческие корреляции показателей бронхиальной обструкции у больных

бронхиальной астмой

Следует предположить, что нарастание эмоциональной возбудимости у больных БА способствует облегчению протекания заболевания. Однако социальные нормы включают механизмы зашиты, блокирующие пыход эмоциональной интенции, что в свою очередь приводит к снижению РИ -фактора, т.е. более тяжелому течению болезни.

Из полученных данных следует, что экстравертированная направленность личности есть лечебный и профилактический фактор для больных БА.

Таким образом, повышение характерной возбудимости и блокирование раздражительности больных БА ведут к нейрогормональным и имунным сдвигам, которые обусловливают нарастание бронхообструкции и бронхоспазма.

Ниже представлена еще одна корреляционная плеяда депрессивного варианта психосоматической дезадаптации у больных БА (рис.6).Здесь центральным показателем является шкала депрессии РР1-3.

Компромисс

_РМ Инсулин_ЯЗ_Возраст Т1| Т-активные__

Рис.б.Психосоматические корреляции показателей шкалы «депрессии» (РР1) у больных

бронхиальной астмой

На основании полученных результатов можно предположить, что депрессивный вариант ПСД ассоциирован с повышением уровня инсулина для обеспечения процесса жизнедеятельности, а также, в основном, с

нарушением клеточного звена иммунитета (Т-клетки), при меньшем участии гуморального звена (В-клетки).

С повышением депрессивных проявлений снижается активность Т-Ье1рег, это в свою очередь ведет к нарастанию степени бронхиальной обструкции, что соответствует литературным данным.

Корреляционный анализ психосоматических переменных у больных ГД и Я Б позволяет считать, что одним из компонентов патогенетических механизмов трансформации ГД в Я Б может быть перестройка нейроэндокринного обеспечения эмоционального реагирования больных. При переходе от ГД к Я Б наблюдается гипертрофия отдельных личностных особенностей, что ведет к активизации сцепленного с ними нейроэндокринного паттерна. Все это в свою очередь приводит к нарушению «нормы адаптации».

Факторная психосоматическая модель изучавшихся признаков позволила установить их относительный «вес» в патогенетических структурах болезней адаптации.

При сопоставлении первых факторов больных с ГД и Я Б можно отметить значительное сходство их психологического содержания. Вошедшие в структуру фактора как больных с ГД, так и Я Б, психологические признаки рельефно обрисовывают пассивно-гетерономный тип личности с ярко представленным тревожным синдромом. Различия в факторах в основном касаются структуры их нейрогормональных компонентов и прежде всего симпато-адреналовой системы (САС). Если при ГД активированы все основные компоненты этой системы, то у больных с ЯБ выявляется лишь усиление адреналовой активности. Можно полагать, что именно структурная перестройка состояния. САС обусловливает изменения секреторной активности желудка.

Таким образом, сущностью психосоматической перестройки, происходящей у больных с пассивно-гетерономным типом при трансформации ГД в Я Б, возможно, является более избирательное включение компонентов адаптационных и компенсаторных систем. Другими словами, указанная трансформация включает более жесткую организацию патологической функциональной психосоматической системы Переход от ГД в ЯБ связывается с нарушением «нормы адаптации» функционирования этой системы.

При сопоставлении вторых факторов у больных с ГД и ЯБ можно также отметить сходство психологических радикалов обоих факторов, характеризующих' активно-автономный тип личности. Представленность в обоих факторах норадреналина (НА) отражает константную «сцепленность» кардинальных признаков активно-автономного типа личности с симпатической гиперактивацией. Сущностью нейрогормональной перестройки при трансформации предъязвенных состояний в ЯБ у больных, относящихся к активно-автономному типу, можно считать существенное снижение дофаминэргической активности,

нарастание цАМФ и объема стимулированной секреции. Результатом указанной нейрогормональной перестройки является нарастание секреторно-моторной диссоциации.

Сопоставление психосоматических факторов ГД и Я Б позволяет сделать вывод о достаточной стабильности психологических радикалов структурного аттрактора болезни. (Структурный аттрактор (лат. аПгасИо- притяжение) болезни есть определенная организация отбельных психосоматических компонентов, представляющая собой жесткую функциональную систему (паттерн) реагирования на средовые воздействия. В первые факторы вошел пассивно-гетерономный тип личности больных, стержневой характеристикой которого является тревожно-депрессивный синдром. Вторые факторы включают психологические индиканты активно-автономного личностного типа. На этапе трансформации ГД в ЯБ происходит перестройка нейрогормонального обеспечения эмоционального реагирования с нарушением «нормы адаптации» адаптационно-компенсаторных систем. При пассивно-гетерономном типе недифференцированная активация САС на этапе ГД сменяется ее отчетливой «канализацией» по адреналиновому варианту. При активно-автономном происходят изменения характера секреторно-моторной активности, что может быть связано с перестройкой в стимуляции дофаминового звена САС.

Рассмотренная психосоматическая перестройка создает предпосылки для дифференцированного включения регуляторных средств в терапию ГД и ЯБ.

Можно предположить, что сформированный структурный аттрактор ЯБ благодаря хроническому индуцированию различными социально-психологическими стрессорами при переходе из предболезни в болезнь сохраняет свои основные компоненты, однако в связи с развившейся патологией органа, меняющей энергетический баланс за счет активации периферичкского воздействия на центральные структуры, перестраивает • нейрогомональное обеспечение эмоциональных признаков, входящих в патологическую психосоматическую функциональную систему.

Рассмотрение факторов у больных Я Б и ИБС позволяет сделать вывод, что тревога может принимать активное участие в патогенетических механизмах данных заболеваний в связи с ее принципиально различным энергетическим обеспечением. Одной из причин этого является своеобразное «наложение» первоначально недифференцированных сдвигов, сопутствующих тревожному реагированию, на конституционально-генетический дисбаланс в состоянии аппаратов центральной вегетативной регуляции. В результате, например, происходит формирование трофотропного обеспечения тревоги у больных Я Б и эрготропного у пациентов с ИБС. Другими словами, формируется характерный для каждой нозологии структурный аттрактор болезни, т.е. закрепленная специфическая стереотипия психосоматического реагирования на эмоциональный стресс. Специфическое, свойственное

только данной патологии, нейрогормональное обеспечение эмоциональных стереотипов реагирования связано с активным влиянием периферических отделов нейровегетативной системы на центральные. Это влияние обусловлено конкретным органическим дефектом (сердце, легкие, желудок и т.д.).

У1. ДИНАМИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В УСЛОВИЯХ

КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ.

25 больных Я Б прошли курс психотерапии в период ремиссии и 24 - в обострении. В комплексной терапии использовался синтетический психокоррекционный подход, который включал в себя методы поведенческой, когнитивной, личностно-ориентированной

(реконструктивной) психотерапии. Занятия проводились три раза в неделю, при длительности каждого из них 1,5-2 часа. Весь психотерапевтический курс включал 12 занятий. Сравнительный анализ личностных переменных, изучавшихся в условиях обострения и ремиссии, 'обнаружил сходные тенденции в динамике отдельных показателей. Так, на значимом уровне снизились величины шкал склонности к пониженному настроению, тревоги по Тейлор, социальной интроверсии (р<0,05), при повышении шкалы «сила-Я» (р<0,05). В условиях ремиссии, в отличии от обострения, не наблюдается существенных изменений по шкале соматизированнои тревоги. Видимо, это свидетельствует об определенной стабилизации невысокого уровня этой шкалы в состоянии ремиссии.

В стадии ремиссии по шкале самооценки Спилбергера обнаруживается достоверное снижение выраженности ситуативной тревоги (р<0,05), тогда как при обострении наблюдается снижение показателей личностной тревожности. После психотерапевтических занятий зарегистрировано смещение синей карточки (тест Люшера) ближе к концу восьмицветового ряда, расположенного по предпочтению (р<0,05).

Динамика нейрогормональных показателей в условиях психокоррекции у больных Я Б в состоянии ремиссии имеет свои особенности.

Как видно на рис.7, после курса психотерапии отмечается достоверное снижение содержания цАМФ (р<0,05) и повышение кортизола (р<0,05). Наблюдаемые сдвиги происходят в сторону нормализации. Установлено и достоверное снижение содержания трийодгиронина в крови (р<0,05). Среди компонентов симпато-адреналовой системы достоверная динамика выявлена лишь по отношению к величинам ДОФА и А (р<0,05). Таким образом, с помощью психокоррекции удалось добиться положительной нейрогормональной динамики, свидетельством чего является уменьшение эрготропной активации.

Дифференцированный подход к типологическим характеристикам больных Я Б позволил сопоставить динамику психологических и нейрогормональных признаков у больных с пассивно-гетерономным и

активно-автономным типами. Общий характер изменений психологических показателей имеет сходные черты, однако выявляются и важные специфические отличия. Так, у пациентов с пассивно-гетерономным типом на статистически значимом уровне наблюдается снижение показателей шкал достоверности, 2 и 1, а также степени тревожности по Тейлор (Р<0,05).

Рис.7. Динамка нейрогормональных показателей у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии под влиянием психокоррекции

Особенностями динамики для активно-автономного типа являются сниженные показатели по шкале коррекции и 8-й шкале (р<0,05). Сходство установлено в достоверном понижении величин 3, 5 шкал, а также в повышении шкалы «сила -Я» (р<0,05).

Таким образом, у больных пассивно-гетерономного типа наблюдается коррекция депрессивно-ипохондрических и тревожных черт, снижается общий показатель тяжести психического состояния, редуцируются истериоформные включения. Более резистентной к воздействию психотерапевтических методов оказалась группа больных Я Б с активно-автономным типом личности.

Специфическим индикатором психотерапевтических воздействий для пассивно-гетерономного типа является достоверное снижение величин экскреции как медиаторного, так и гормонального звеньев симпато-адреналовой системы. Уменьшение эрготропной активности находит свое отражение и в перестройке глюкокортикоидной системы, заключающейся в снижении уровня кортизола плазмы (р<0,05). При анализе состояния центральных и периферических звеньев тироидной системы отмечается стабильность уровней ТТГ и тироксина. В то же время происходит снижение трийодтирониновой активности. Представленные данные отражают многозвеньевое уменьшение эрготропной активации. Наряду с

этим можно предполагать, что психотерапевтические мероприятия приводят и к одновременному снижению трофотропной активности, что находит свое отражение в достоверном уменьшении уровня цГМФ, приближающегося после психотерапии к показателям контрольной группы.

Иная перестройка адаптационных нейрогормональных систем наблюдается у больных активно-автономного типа. С помощью методов статистической обработки, включающих в себя корреляционный и факторный анализы (см. выше), была установлена «сцепленность» эмоциональных характеристик активно-автономного типа личности с норадреналиновым вариантом симпато-адреналовой гиперактивации. С учетом этого повышение экскреции НА в процессе психотерапии может отражать восстановление энергетической базы этого типа при уменьшении проявлений социально-психологической дезадаптации. Подтверждением сказанного может служить снижение уровня инсулина крови (р<0,05). Характер перестройки тироидной системы сходен с таковым у больных с пассивно-гетерономным типом.

На основе пролонгированных исследований в клинике психосоматических расстройств (более 2000 пациентов) нам удалось внести определенный вклад в разработку онтогенетической психосоматической концепции развития основных хронических неинфекционных заболеваний. Динамическое исследование преморбидных социально-психологических характеристик, изучение психологических и нейрогормональных параметров пациентов с различной патологией показало, что на этапе еще условного здоровья у человека начинает формироваться психосоматическая патологическая функциональная система («структурный аттрактор болезни»), которая включает в себя основные личностные переменные (симптомокомплексы), а таже специфическую перестройку гипоталампческой реактивности и нейрогомональной «периферической» активности. Характер перестройки гипоталампческой реактивности обусловлен как конституционально-генетическими факторами, так и фенотипическими. Проще говоря, у человека формируется в ходе онтогенеза структрурный аттрактор болезни, включающий в себя генетические, конституциональные, характерологические, личностные факторы и др., которые реагируют на воздействия внешней или внутренней среды одним специфическим паттерном. Этот паттерн выступает в качестве «системы-мишени». При переживаниях стресса происходит индуцирование (актуализация) аттрактора, что приводит к его локальной перегрузке, и таким образом к развитию конкретного заболевания.

В рамках онтогенетической модели здоровье рассматривается нами как процесс балансирования между адаптационными и компенсаторными возможностями человека, то есть здоровье - это процесс устойчивости неустойчивого взаимодействия адаптационных и компенсаторных механизмов.

В диссертации представлена таблица, иллюстрирующая динамику отступления человека к болезни и смерти. Исходя из ее содержания, можно выделить следующие стадии онтогенеза психосоматических дезадаптации; \) «.ЪУ-^»-(базовые умения - (здоровье). Возросшие нагрузки, нарушающие первичную генетическую модель здоровья, ведут к функционированию системы на пределе нормы адаптации, возникает процесс преадаптации. При возвращении соответсвующих условий модели здоровья человек реадаптируется.

2) «ПЕ» - (предболезнь) На этом этапе окончательно оформляется структурный аттрактор болезни. При хронизации психотравмирующих ситуаций присходит компенсаторный процесс, который связан с включением более широкого репертуара психологических защитных механизмов, а также копинг-механизмов (совладания), что приводит к снижению нагрузки на значимую систему личности. (Происходит перераспределение энергии, включаются диссипативные процессы).

3) «Б-(НН)» - (болезнь -(«не норма») При многократном повторении, дальнейшем усилении воздействия на значимую систему личности (активизация структурного аттрактора болезни) психотравмирующих условий человек исчерпывает адаптационный потенциал и дезадаптируется (формируются нервно-психические или психосоматические отклонения).

4)«БУ-(Р)» - (базовые умения - (ремиссия) На . этой стадии рекомпенсированпая личность осуществляет свои функции в пределах новой адаптивной нормы.

5) «Б-(Н)» - (болезнь - («норма») На этой стадии в силу аккумуляционных процессов старения происходит закономерное ослабление адаптивно-компенсаторных возможностей организма и человека в целом, в результате чего возникают «нормальные болезни» и, наконец, естественная смерть.

На рисунках 8-11 наглядно показана динамика взаимоотношений центральных и периферических отделов нейрогормональной регуляции.

Так, на этапе условного здоровья это взаимодействие представлено заложенным конституцией балансом влияния центра на периферию. По мере нарушения нормы адаптации в стадии предболезни центральное регулирование начинает функционировать в неустойчивом режиме. Далее при формировании органического дефекта и нарушении нормы адаптации периферических отделов усиливается их воздействие на центральные структуры.

Рис. 8. Взаимодействие центральных и периферических отделов нейро-гормональнок системы в условиях здоровья (БУ-(3).

Рис.9. Взаимодействие центральных и периферических отделов нейро-гормональной системы в условиях лредболезни (ПБ).

Рис.10. Взаимодействие центральных и периферических отделов нейро-гормональнон системы в условиях болезни (Б-(НН).

Рис.11. Взаимодействие центральных и периферических отделов нейро-гормоналыюй системы в условиях ремиссии (БУ-(Р).

Наконец, при выходе в ремиссию эти связи могут быть относительно сбалансированы заново за счет устранения органического дефекта и ослабления периферечиского влияния или же за счет нормализации центрального звена нейрогормональной системы. Исходя из представленной динамики, становится понятной специфика нейрогормонального «сопровождения» одних и тех же эмоциональных реакций при различных нозологиях (например, тревоги при ИБС и Я Б).

Нервно-психическое напряжение в случаях развития неврозов всегда сопровождается вегето-сосудистой дистонией - тотальной рассогласованностью стимулов и реакций, в отличии от развития психосоматических расстройств, где оно приводит к длительной гиперактивации отдельных систем, результатом которой является формирование органических нарушений локальной перегрузки. Таким образом, человек, страдающий неврозом, имеет почти всегда диффузную реакцию на любой стресс (то, что связано с диссипативными процессами, процессами рассеивания энергии по различным системам), в отличии от психосоматического больного, где прицельная реакция как бы движется по «накатанному пути» к определенной системе или органу (в данном случае сложившаяся патологическая функциональная система выступает в качестве аттрактора энергии реакции на стимулы внешней или внутренней среды).

Правомерно ли ставить вопрос о психогенезе соматических заболеваний? Как известно, соматическое заболевание не есть результат мгновенного воздействия психического стрессора. Хроническая патология различных систем человеческого организма развивается на протяжении длительного времени. Существует точка зрения, согласно которой на протяжении жизни человека наблюдается накопление факторов риска. При достижении критической, «пороговой», суммы ■ факторов развивается болезнь. Экспериментальный материал, полученый нами с использованием многомерной статистики, свидетельствует о формировании целых систем риска, участвующих в развитии соматической патологии. Системы риска представляют собой не отдельные, последовательно накопленные, (аккумулятивные) факторы риска, а психосоматические паттерны. Эти системы могут включать и включают в себя психологические характеристики, особенности высшей нервной деятельности, центральной вегетативной регуляции, показатели телосложения, секреции, реакции отдельных систем на эмоциональные стимулы. Все эти факторы, исходя из теории онтогенетической психосоматики, формируют структурный аттрактор болезни, который при переживаниях любой интенсивности стресса постоянно активизируется, что и приводит к развитию соматической патологии.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ И ПОГРАНИЧНОЙ

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Анализ предложенной динамики формирования психосоматических расстройств БУ-3—► ПБ -> Б-НН—> С-Н—» БУ-Р—» Б-Н—>С-Е показывает, что на стадии «базовых умений» наибольшая активность обнаруживается на поведенческом уровне функционирования индивидуума. Это этап прямого соответствия поведенческих реакций предъявляемому стимулу из внешней среды. Нарушение «нормы адаптации» на поведенческом уровне в стадии БУ-3 в дальнейшем компенсируется активизацией эмоционального компонета функционирования организма и психики. Однако эта компенсация знаменует переход к новой стадии адаптации человека - предболезненяому состоянию. «Застревание» на эмоциональном уровне является. условием развития классических неврозов или соматоформных вегетативных дисфункций. Дальнейшее нарушение «нормы адаптации» на эмоциональном уровне требует компенсации на более высоком логическом уровне - когнитивном, но в это время уже происходит переход человека п качественно новую стадию - болезнь. Фиксация на когнитивном уровне ведет к развитию психосоматических расстройств. Включение компенсаторных механизмов на этой стадии может означать переход на еще более высокий уровень существования человека - духовный.

Описанная динамика соответствует концепции, предложенной Von BertalanfTy (1973), в дальнейшем она получила развитие во всех системных теориях, в том числе в синергетике (Haken Н„ 1980, Prigogine 1., 1986). Синергетическое мировидение является философской основой нашей работы. Концепция иерархических порядков Von Bertalanffy предлагает рассмотрение иерархии систем в следующем виде: более простые системы (напр., клетки) интегрированы в более сложные системы (напр., органы) в качестве элементов или подсистем. Органы же в свою очередь входят в качестве элементов или подсистем в еще более сложные системы (напр., организмы), которые на следующем иерархическом уровне снова взаимодействуют с окружающим миром и образуют социальные системы. Эта точка зрения выводит на первый план сформулированный уже в конце прошлого столетня V.Ehrenfels (1890) тезис о том, что целое (система) есть большее, чем сумма его частей (подсистем). С повышением сложности систем появляются новые качества, которых на уровне подсистем eine не было.

Принятие такого положения требует разработки новых методических подходов исследования и лечения человека в клинике нервно-психических и психосоматических расстройств.

Эта динамика отчетливо выявляется в нашем исследовании при рассмотрении этапов перехода от здоровья к болезни, например, от

гастродуоденнтов к язвенной болезни, от пограничной артериальной гипертензии к гипертонической болезни.

УП. ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ: ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К МОДЕЛИРОВАНИЮ ЗДОРОВЬЯ

Сегодня как в нашей стране, так и за рубежом формируется новая современная отрасль знаний - психология здоровья. Это междисциплинарное направление, синтезирующее в себе знания о личностном росте человека. Психология здоровья - это наука о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его развития и сохранения. «Конечной» целью психологии здоровья является всестороннее совершенствование человека. Само здоровье наш рассматривается в качестве оптимальной предпосылки (условий) для выполнения человеком, «запредельных» жизненных целей и задач, связанных с поиском истины, ответов на смыслооОразующие вопросы.

Таким образом, психология здоровья претендует на изучение всех составляющих здоровья в целостности. В практической деятельности целью специалиста в области психологии здоровья является приведение человека к ЦЕЛОМУ, что подразумевает не столько объяснение и прогнозирование поведения проблемного клиента, сколько выполнение по отношению к нему функции фасилитатора: способствование его самопознанию, самовоспитанию, саморазвитию и самопомощи, т.е. в конечном счете оказание поддержки в самоосуществлении человека.

Области исследования психологии здоровья могут определяться четырьмя направлениями:

1. Роль психологических факторов в сохранении, укреплении и развитии здоровья.

2. Внутренняя картина здоровья.

3. Методы психологического воздействия в сохранении, укреплении и развитии здоровья.

4. Обучение здоровью.

КОМПЛЕКСНАЯ УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Психология здоровья в своем развитии опирается на холистический подход в науке о человеке, чем подчеркивается гармоничное развитие всех составляющих человека. Реализация такого подхода может идти через раскрытие Потенциала Человека. Профилактическая комплексная учебная программа включает основные задачи психологии здоровья, семь векторов которой формируют узор взаимоувязанных потенциалов, отражающих различные аспекты душевного, телесного и социального здоровья человека.

1.Хроническая болезнь оказывает влияние практически на все сферы жизнедеятельности человека. В целом, наихудшие результаты по оценке качества жизни среди болезней адаптации обнаруживаются у больных ревматоидным артритом, бронхиальной астмой и язвенной болезнью. Наибольшее влияние на качество жизни оказывают такие болезни, как ревматоидный артрит, бронхиальная астма и ишемическая болезнь сердца.

2.Негативные модели семейных отношений при болезнях адаптации выступают источниками, провоцирующими неблагоприятное течение заболевания,в то же время, семья служит особым полигоном реализации компенсаторных механизмов, способных стабилизировать течение заболевания. Основная часть больных живет в деструктурированных семьях. «Психосоматические» семьи делятся на «конфликтные» и «неконфликтные». В «конфликтных семьях» наблюдается выраженная неудовлетворенность браком, в два раза превышающая этот показатель в «неконфликтных семьях»,

3.Психологическая дезадаптация у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов чаще всего проявляется эмоциональными расстройствами в виде тревоги и снижения настроения, а также их сочетанием.

Системный анализ нейрогормональиых коррелятов тревоги при болезнях адаптации свидетельствует о включении этого психологического синдрома в патогенетические механизмы возникновения и течения заболеваний.

•4.Основными вариантами психосоматической дезадаптации пациентов с заболеваниями внутренних органов являются: тревожно-депрессивный, ипохондрический, аффективно-ригидный, исгероидный. Все эти варианты психосоматической дезадаптации сформировались задолго до дебюта заболевания и продолжают играть свою деструктивную роль в адаптационно- компенсаторных процессах.

5.Анализ результатов исследования особенностей личности обследованных больных свидетельствует об отсутствии единого специфического профиля для отдельных нозологических форм.

Имеется единый психосоматический тип личности - «дискретный».

6.Участие социально-психологических факторов в механизмах развития и течения психосоматических вариантов заболеваний висцеральных систем, обеспечивается их включением в вертикально организованные функциональные системы нейрогормональной регуляции, изменением реактивности центральных звеньев этих систем и систем обратной связи.

7. Социально-психологические факторы в развитии заболеваний выполняют:

а) тригтерную (запускающую процесс) функцию в виде «толчка»;

б) модулирующую, направляющую течение из точки бифуркации (точки разветвления) либо в благоприятное русло адаптационно-компенсаторного реагирования (здоровье), либо в неблагоприятное, т.е. в русло болезни, при наличии болезни - либо в благоприятное течение заболевания (устойчивую ремиссию),либо неблагоприятное - обострение заболевания.

8.Развиваясь иа базе наследственных предпосылок, психосоматические варианты висцеральной патология являются следствием формирования и перманентной актуализации «структурных аттракторов болезни» (функциональных патологических психосоматических систем), включающих в себя как биологические, так и фенотипические факторы.

9.«Структурные аттракторы болезни» формируются в процессе онтогенетического развития индивидуума, что позволяет говорить о заболеваниях внутренних органов как об онтогенетнческих адаптацнонно-компенсаторных психосоматических процессах, а здоровье рассматривать как процесс устойчивости неустойчивого взаимодействия (динамического равновесия) адаптационных и компенсаторных механизмов.

Ю.Динамика развития болезнн имеет свои стадии взаимодействия адаптационных и компенсаторных механизмов: на стадии «базовых умений - здоровье» наибольшая активность обнаруживается на поведенческом уровне. Нарушение «нормы адаптации» на этом уровне компенсируется активизацией эмоционального компонента и происходит переход в латентную стадию предболезни, которая характеризуется избыточной эмоциональной напряженностью донозологического уровня.

Нарушение «нормы адаптации» на эмоциональном уровне компенсируется включением когнитивной сферы человека. Фиксация на этом уровне компенсации ведет к развитию болезней адаптации.

Обострение заболеваний внутренних органов выступает в качестве многоуровневой дезадаптации. Переход от обострения болезни к фазе стойкой ремиссии осуществляется за счет механизмов компенсации более высокого уровня, чем предыдущий.

11 .Вход в ремиссию возможен благодаря адаптации к болезни, иначе говог с помощью изменения структуры отношения к болезни или компенсации, то есть через возвращение первичного шаблона здорового реагирования.

12.При включении психокоррекционных мероприятий в комплексное лечение болезней адаптации наблюдается более выраженная, чем после соматотропной терапии, позитивная динамика психологических и

неГтрогормональных характеристик больных, специфичная для каждого типа.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости дифференциации психотерапевтических усилий в группах с различными паттернами психосоматического реагирования, а также о возможности использования нейрогормональных индикаторов для оценки эффективности психотерапевтического процесса.

13.Ключевыми психосоматическими признаками для развития заболеваний внутренних органов являются:

1) нарушение сбалансированного функционирования адаптационно-компенсаторных механизмов;

2) формирование «структурного аттрактора болезни»;

3) дискретный переход через точки бифуркации адаптационно-компенсаторных возможностей с поведенческого на эмоциональный и с эмоционального на когнитивный варианты функционирования индивидуума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. МГГОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При планировании исследований в клинике внутренних болезней необходимо принять во внимание следующие методологические принципы. А) Стержнем концепции психосоматической медицины становится

формула:__

_САБ = Г (а,Ь) М)_

САБ- «структурный аттрактор болезни»; а - конституционально-генетический фактор;

Ь - перенесенные заболевания детства, усиливающие ранимость органов или систем;

с - условия воспитания, перенесенный психотравматический опыт; с1 - личностные особенности дискретного типа.

Б) Многоуровневый подход, включающий в себя следующие уровни:

1. социальный: изучение социального, профессионального статуса, интерперсональных взаимодействий, семейных отношений и др.;

2. психологический: изучение преморбидиых особенностей личности, структуры личности больных, способов психологической зашиты, копинг-поведения, поведения в ситуциях фрустрации, отношения к болезни и др.:

3. биологический: изучение наследственой отягошенности, соматического и нейрогормонального статуса;

4. типологический: выделение и изучение психосоматических типов;

5. синдромологнческий: выделение и изучение ведущих синдромов психосоматической дезадаптации;

6. психотерапевтический: использование психотерапевтических методов в комплексном лечении психосоматических больных;

7. профилактический: разработка программ для первичной, вторичной профилактики и реабилитации больных.

В) Метод «секторного исследования», а именно:

а) выделение «ведущих мод» - главных обобщенных координат личности, непрерывное или дискретное изменение которых влечет за собой изменение всех свойств организации на разных уровнях; выделение и изучение генеральных черт личности должно быть основано на зависимости от их наибольшей вегетативной реактивности;

б) изучение симптомокомплексов (не только отдельных черт, но и их взаимосвязи, так как в структуре личности психосоматических больных отсутствует монобазис);

в) изучение сформированного из симптомокомплексов типа личности (исследование необходимо строить с ориентацией не только на взаимоотношения между отдельными чертами, но и между чертами и целостным человеком).

Г) Использование динамических проспективных методов исследования как наиболее продуктивных.

Д) Использование методов моделирования в научных исследованиях психосоматических соотношений.

П. МОДЕЛЬ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

А).Результаты исследования лечебных и профилактических возможностей в клинике соматических расстройств дают основание выделить две основные роли в психотерапевтическом влиянии на болезненные процессы:

1) «протекторная» роль психотерапии, задача которой смягчить реактивность структурного аттрактора болезни;

2)«модулирующая» роль психотерапии, задача которой дать направление адаптационно-компенсаторным процессам, определяющим течение заболевания.

Первая роль психотерапии в клинике соматических расстройств имеет скорее тактические задачи и относится в целом к компенсаторному симптоматическому лечению. Вторая роль решает скорее стратегические задачи, поскольку она задает направление изменения структурного аттрактора болезни, и, таким образом, может быть отнесена к адаптивному патогенетическому лечению

Б) Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишений в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

Исходя из полученных данных, можно выделить общие для всех больных зоны компенсаторного психотерапевтического вмешательства.

1.Социальная сфера - снижение социального статуса, социальной значимости в субъективной оценке больных, ограничение социальных контактов, закрытость, замкнутость.

2. Коммуникативная сфера - стесненность, напряженность в межличносных контактах, особенно в групповых ситуациях.

3. Эмоциональная сфера - тревожность, беспокойство, сниженное настроение, эмоциональная неустойчивость, возбудимость, нетерпение, неустойчивость к фрустрационным воздействиям, скрытая гневливость, обидчивость, чувствительность к критике, пессимистическая оценка перспектив.

4. Семейная сфера - конфликтность, неудовлетворенность, нечеткость в распределении и функционировании ролей, неконструктивные стратегии преодолевания семейных трудностей и решения конфликтов, десинхронность ритмов семейного взаимодействия, узость диапазона семейных ролей.

5. Психосоматическая сфера - психофизическое утомление, вегетативные дисфункции.

В) Психотерапевтическую работу с психосоматическими больными необходимо строить в комплексе следующих целей и задач:

1. повышение коммуникативной компетентности (тренинг партнерского общения, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия);

2. саморегуляция для снижения уровня тревожности и депрессивной напряженности (аутогенная тренировка, медитации, управляемое воображение);

3. создание условий для отреагирования заблокированных эмоций (телесно-ориентированная психотерапия, со-консультирование, креативный тренинг, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия);

4. повышение фрустрационной толерантности (поведенческая психотерапия, тренинг управления дыханием, тренинг по выработке ассертивных свойств);

5. усиление экстрапунитивной направленности, оптимистичности (когнитивная психотерапия, медитации на объектах внешнего мира);

6.гармонизация семейных отношений (семейная психотерапия).

Ш. УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Цель практической работы в реализации программы - максимальное раскрытие каждого из указанных потенциалов.

1 .потенциал разума (шипе.пектуапьньш аспект здоровья)- способность человека развивать интеллект и уметь им пользоваться.

2.ПОТЕНЦИАЛ воли (личностный аспект здоровья)- способность человека к самореализации; умению ставить цели и достигать их, выбирая адекватные средства.

3.потенциал чувств (змоциошпьпьш аспект зооровья)' способность человека конгруэнтно выражать свои чувства, понимать и безоценочно принимать чувства других.

«.потенциал тела (физический аспект здоровья)- способность развивать физическую составляющую здоровья, «о-сознавать» собственную телесность как свойство личности.

я.общесгвенный потенциал (социальный аспект здоровья)- способность человека оптимально адаптироваться к социальным условиям, стремление постоянно повышать уровень коммуникативной компетентности, вырабатывать чувство принадлежности ко всему человечеству. «.креативный потеш1Иал (творческий аспект здоровья)- способность человека к созидающей активности, стремление творчески самовыражаться в жизнедеятельности, выходя за рамки ограничивающих знаний.

7 .духовный потенциал (духовный аспект здоровья) - способность развивать духовную природу человека, выражать высшие ценности.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЫОЛНЛЬ ИСТ» ОРГАНИЧНО-ЦЕЛОСТНАЯ СИГГШЛ ТЕОРЕТИКО-ПРАКТИЧЕСКИХ НРЕЛСТАШШНПП. ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ МЕЖДУ соьоП оьщим СМЫСЛОМ, ИДЕЙНЫМИ ЦЕЛЯМИ 1! ТЕХНОЛОГИЯМИ.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психосоматические соотношения у больных язвенной болезнью. (В соавт. с Ю.М.Губачевым, В.И.Симапенковьш) //Тезисы Ш Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. -Т.!. -М.,1984 -С.55-56.

2. Психосоматические особенности тревожно-депрессивною реагирования у больных с предъязвенными состояниями и язвенной болезнью 12-перстной кишки.//Физиология и патология желудочно-кишечного тракта. -Л.,1985, -С. 10-12.

3. Особенности нейрогормонального обеспечения тревожно-депрессивного реагирования у больных с ишемической болезнью сердца и язвенной болезнью. (В соавт. с В.И.Симаненковым, Н.А.Куроченко) //Тезисы докладов Международного симпозиума «Психиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии». -М.,1985. -С.91-92.

4. Особенности состояния тревоги у больных ишемической болезнью сердца и язвенной болезнью. (В соавт. Ю.М.Губачевым,

B.И.Симаненковым). // Психологический журнал 1985.,-Т.6. -№5. -С.92-98.

5. Индивидуально-типические особенности больных с предъязвенными состояниями, язвенной болезнью и возможные способы их коррекции.// Психологические проблемы индивидуальности. -Л., М., 1985. -Вып.Ш.-

C.243-246.

6. Предъязвенные состояния и язвенная болезнь. Психосоматические аспекты (В соавт. С В.И.Симаненковым) //Современные тенденции

развития здравоохранения и междисциплинарные связи медицинских наук. -Ульяновск., 1986. -С.287-290.

7. Психосоматические предпосылки развития язвенной болезни (В соавт. с В.И.Симаненковым, В.И.Северовостоковой) //Тезисы XIX Всесоюзного съезда терапевтов в г.Ташкенте. -М., 1987. -Т.1. -С.363-364.

8. Личностно-тнгюлогический подход к изучению язвенной бо тезни желудочно-кишечного тракта. (В соавт. с Ю.М.Губачсаым,

B.И.Симаненковым). //Психологический журнал. -М.,1988. -Т.9.-Л°2. -

C.77-85.

9. Роль психокоррекционных мероприятий при вторичной профилактике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Проблемы совершенствования медицинской помощи населению г.Ленинграда. -Л.,1988. -С.106-107.

10.Дифференциальная диагностика психосоматических особенностей у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Психогенные и психосоматические расстройства. -Тарту, 1988. -4.1. -С.165-168.

П.Психологические и психосоматические предпосылки развития язвенной болезни 12-перстной кишки. (В соавт. с Ю.М.Губачевым, В.И.Симаненковым. К.Ф.Коровиным)//Тер.архив. -1988. -№12. -С. 127-130.

12.Коррекция социально-психологических дезадаптаций у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки.(В соавт. с В.И.Симаненковым, Н.А.Куроченко). И Материалы VLU Всесоюзного съезда неврапатологов и психиатров. -М.,1988. -ин-т В.П.Сербского. -С.210-217.

13.Диагностика психосоматических вариантов язвенной болезни.(В соавт. с Ю.М.Губачевым, В.И.Симаненковым, Л.С.Шпанской). // Актуальные вопросы совершенствования, диагности и лечения. -Л.,1989. -BMA. -С.56.

14.Психогигиенические и психопрофилактические основы здорового образа жизни. //-Л., 1988. -ГИДУВ. -С.85-1 ¡2.

15.Лечение личностных нарушений у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. (В соавт. с В.И.Симаненковым, В.И.Северовостоковой,

A.Н.Ивановым) //Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения. -Л.,1989. -BMA. -С.38.

16.Эффективность психотерапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. (В соавт. с Ю.М.Губачевым,

B.И.Симаненковым) //Журн. неврапатол. и психиатр. -1990. -Том 90. -№5. -С.101-106.

17.Программа подготовки врачей в области ncnxonif-иены и психопрофилактики. // Тезисы Международной научной конференции: «Здоровый образ жизни». -Новгород, 1990. -С.58

18.Развитие личности - стержневой принцип профилактической медицины. //Психология в балтийских республиках. -Вильнюс, 1990. -С.284-287.

19. Адаптивно-компенсационные психосоматические механизмы реагирования на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.//Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-

психической и соматической патологии.(В соавт. с Ю.М.Губачевым, В.И.Снманенковым). -Л., 1990. -НИПНИ им.В.М.Бехтерева. -С.26-31.

20.Educational program for doctors in the sphere of Psychohygiene and psychoprevention. //International Conferenceon Healthy Lifestyles. -L., 1990. -S.ll

21.Психогигиеническая программа работы с населением. //Материалы XIV Всемирной конференции по санитарному просвещению (сателитный симпозиум: «Здоровье -проблемы просвещения»), -Л.,1991. -С.5-6.

22.Охрана и укрепление психического здоровья. (В соавт. с В.П.Петленко). //Воен.Мед.Журн. -1992. -Т.З. -С.55-58.

23.Подготовка врачей общей практики по программе «Психология здоровья» //Тез. докл. Международной конференции стран Балтийского региона: «Перспективы обучения и работы врачей общей практики». -СПб., 1993. -С.49-50.

24.Тактика коррекции эмоциональных расстройств и лечения болезней внутренних органов методами иглорефлексо-.фито- и психотерапии. (В соавт. с И.А.Шелковниковым) //Тезисы докладов Международного конгресса: «Народная медицина России -прошлое, настоящее, будущее». -М.,1993. -С.58-60.

25.Психосоматическая медицина. Введение. (В соавт. с В.И.Снманенковым). -Пермь, 1994. -25 С.

26.Концептуальные основы онтогенетической психосоматики. (В соавт.с В.И.Снманенковым) //Теория и практика медицинской психологии и психотерапии. (К 100-летию В.Н.Мясищева). -СПб., 1994. -НИПНИ им.В.М.Бехтерева. -С.180-188.

27.Учебная программа «Психология здоровья»: формирование психосоматической культуры врача. //Вестник психотерапии. -СПб.,1994. -№1\6. -С.110-113.

28.Психология здоровья: синтез знаний о личностной росте. //Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. -М.,1995. -№3. -С.54-68.

29.Человек как психосоматическая система. //Валеология Человека (ред.В.П.Петленко). -СПб., 1996. (2-е изд.1998).-Ре1гос. -Т.1. -С.108-157.

30.Особенности отношений к болезни при заболеваниях внутренних органов. //Психологическая диагностика отношения к болезни. -М.,1995. -РМА.-С. 153-159.

31.Психология здоровья - новая отрасль человекознания. //Психология: итоги и перспективы. (30-лет факультету психологии СПбГУ.). -СПбГУ, 1996. -С.4-5-

32.Психологичекая адаптация больных бронхиальной астмой в семье. //Ежегодник: «Психология сегодня». Материалы 1 Всероссийской научной конференции по психологии. -М.,1996. -Т.2. -Вып.1. -С.98-99.

33.Процедурные аспекты психоиглотерапии. //Ш национальный конгресс по профилактической медицине и валеологии. Тезисы докладов. -СПб.,1996.-С.65-67.

34.«Г1сихологическпй диагноз» в практике общения. //Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. -М.,1996. -№2, -С.31-45.

35.Адаптационно-компенсаторные аспекты болезней адаптации. //Материалы гастроэнтерологической недели. (В соавт. с Ю.С.Прашютинским). -М.,1996. -С.71-76.

36.Развитие психологии здоровья в России. //IV национальный конгресс по профилактической медицине и валеологии. Тезисы докладов. -СПб.,1997. -С. 123-127.

37.Психология здоровья на пути становления. //Личностно-орнентированная психология: профилактика, коррекция, реабилитация. -Екатеринбург., 1997. -УГПУ. -С.34-36.

38.Учебная программа: «Цветок потенциалов» - способ реализации практических задач психологии здоровья. -С.36-38. Там же.

39.Болезнь и личностная зрелость. //Журн. Без проблем -СПб.,1997. -№2,. -С.40-43.

40.Психология здоровья -новая отрасль человекознания. //На пути к новому гуманитарному образованию. -Новгород., 1998. -НРЦРО. -С.95-104.

4(.Внутренняя картина здоровья //На пути к новому гуманитарному образованию. -Новгород, 1998. -НРЦРО. -С.116-129.

42.Методология преподавания валеологии в Новгородском государственном университете. //1У Всероссийская научно-практическая конференция «Образование и здоровье»: Тезисы докладов. -Калуга: 1998. -КГПУ. - С.211-213. (В сооавт. с В.П.Петленко, Е.И.Архиповой и др.).

43.Источники социальной поддержки учителей. -С. 17-19. (там же).

44.Программа курса «Валеология» для студентов университета //Вестник Балтийской Академии. -СПб..1998. -Вып.20. -С.39-47. (В сооавт. с

B.П.Петленко. Е.И.Архиповой и др.).

44.Дннамическая оценка психосоматического состояния детей 3-х классов.

(В сооавт. с Кнрияновой М.Ю.). //1У Всероссийская научно-практическая

конференция «Образование и здоровье»: Тезисы докладов. -Калуга: 1998. -

КГПУ.-С.211-213.

45.Гуманизацня школы - гармонизация личности учителя и ученика. // Международная научно-методическая конференция «Психологс-педагогические проблемы системы образования. -Ижевск., 1998.-ИГТУ, -

C.43-49.

46.Программа «Психология здоровья» в переподготовке учнтелен-гуманитариев-С.56-63. (в соавт. с Л .И.Уткиной), (там-же).

47.0сновные принципы взаимодействия адаптационно-компенсаторных механизмов при формировании и динамике психосоматической и пограничной нервно-психической патологии. //Вестник Балтийской Академии. -СПб.,1998. -Вып.20. -С.50-73.

48.Введение в психологию здоровья. -СПб., 1998.-БПА. -148С.

49.Валеология- современная наука о причинах здоровья. //Образованная Россия: специалист XXI века. Материалы Ш съезда Петровской АНИ. -СПб., 1998. -С. 132-¡36.

50. Психология здоровья: пути становления новой отрасли человекознания.//Психология здоровья. -СПб, 1998. -СПб.ГУ. -С.12-89.

51.Социальная детерминация болезней адаптации. //Вестник Балтийской Академии.-СПб., 1998. -Вып.21. -С.73-Е1.

Автор выражает особую благодарность профессору В.И.Симаненкову, чья помощь в создании условий для исследования неоценима, а также профессору В.П.Петленко за отеческое учаеже и поддержку.

Тип. СГИМАЛО. Зак.&УОТир. 4СО.

Содержание диссертации автор научной статьи: доктор психологических наук , Ананьев, Виктор Алексеевич, 1998 год

Введение

Глава 1. Методические основы исследования и характеристика больных.

1.1 .Обшая характеристика материала.

1.2.Методы исследования.

Глава 2. Обзор литературы. 17 2.1 .Психологическая и психосоматическая характеристика болезней адаптации.

2.1.1. Больные бронхиальной астмой.

2.1.2. Коронарные болезни

2.1.3. Ревматоидный артрит.

2.1.4.Гастродуодениты и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

2.1.5. Сахарный диабет.

2.1.6. Гормональная характеристика здорового человека.

2.2. Механизмы психологической защиты в патогенезе болезней адаптации.

2.3.Психотерапия и ее место в клинике соматических расстройств

Введение диссертации по психологии, на тему "Психологическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов"

Как известно, в последние десятилетия на первое место в структура заболеваемости вышли хронические неинфекционные болезни. Эти заболевания имеют в наличии ряд особенностей, которые и определили выбор их для нашего исследования. В контексте рассматриваемой проблематики это:

1) полипатогенетичность: выявляются варианты этиопатогенеза заболеваний с участием социально-психологических факторов;

2) наличие клинической предстадии;

3) склонность к рецидивированию и ремитированною;

4) наличие относительно длительных периодов ремиссий, по своим клиническим характеристикам приближающихся к выздоровлению;

5) наличие различных изменений личности и образа жизни при многолетнем существовании болезни.

При анализе литературы, посвященной теме адаптации, в редких работах встречается фрагментарное описание взаимодействия адаптационны- и компенсаторных механизмов. Исходной концептуальной базой нашего исследования являются: теория функциональных систем П.К.Анохина; теория отношений В.Н.Мясищева; комплексный подход в изучении человека Б.Г.Ананьева, идеи в понимании природы личности В.С.Мерлина, учение о неврозах Б.Д.Карвасарского; концепция единства противоположных по а^йствию механизмов адаптации и компенсации А.В.Воложина и Ю.К.Субботина; синергетика H.Halcen, I.Prigogine.

В основу принятой нами концепции легло понимание единства противоположных по действию механизмов адаптации и компенсации. «Адаптация» составляет лишь одну сторону приспособления, связанную изменением структуры и функции биосистемы под влиянием среды. В то же время ее противоположность «компенсация» связана с сохранением структур и функций этой системы. Это положение имеет особую значимость для решенг.' проблем психосоматики и психотерапии.

В доступной нам литературе не встречались работы, посвященные изучению адаптационно-компенсаторных процессов при заболеваниях внутренних органов с точки зрения их динамического взаимодействия.

По данным литературы, имеющиеся психосоматические исследования носят, к ж правило, выраженный «срезовый» характер. Лонгитюдинальных работ по этой тематике выполнено сравнительно мало. Проспективный подход затрагивал лишь фазы обострения и ремиссии. Это не позволяет методически корректно изучить процессы развития и течения хронических заболеваний внутренних органов, а также динамику включенных в эти процессы механизмов адаптации и компенсации.

Адаптация к хронической болезни и адаптация хронического больного в социальном поле — неотъемлемые элементы как самой болезни, так л онтогенетического развития человека. В связи с этим требуется изучение процессов развития болезни и существования с ней в контексте изменения взаимосвязей адаптационно-компенсаторных механизмов на переходных этапах от здоровья к предболезни и от предболезни к болезни, а также от болезни к ремиссии. Предлагаемый подход позволяет прояснить многие факты, не находившие до сих пор удовлетворительного объяснения.

Актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии заболеваний внутренних органов, так и ускорение разработки практической системы первичной профилактики Полезней адаптации.

Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения соматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Социально-психологические факторы в развитии заболеваний выполняют: а) триггерную (запускающую процесс) функцию в виде «толчка»; б) модулирующую, направляющую течение из точки бифуркации (точки разветвления) либо в благоприятное русло адаптационно-компенсаторного реагирования (здоровье), либо в неблагоприятное, т.е. в русло болезни, при наличии болезни - либо в благойриятное течение заболевания (устойчивую ремиссию),либо неблагоприятное - обострение заболевания.

2.Развиваясь на базе наследственных предпосылок, психосоматические варианты висцеральной патологии являются следствием формирования й перманентной актуализации «структурных аттракторов болезни» (функциональных патологических психосоматических систем), включающих в себя как биологические, так и фенотипические факторы.

Струтурный аттрактор (лат. atractio - притяжение) болезни есть закрепленная организация отдельных психосоматических компонентов, представляющая собой жесткую функциональную систему (паттерн-стереотипию) реагирования на средовые воздействия.

3.«Структурные аттракторы болезни» формируются в процессе онтогенетического развития индивидуума, что позволяет говорить о заболеваниях внутренних органов как об онтогенетических адаптационно-компенсаторных психосоматических процессах, а здоровье рассматривать как процесс устойчивости неустойчивого взаимодействия (динамического равновесия) адаптационных и компенсаторных механизмов.

4.Динамика развития болезни имеет свои стадии взаимодействия адаптационных и компенсаторных механизмов: на стадии «базовых умений - здоровье» наибольшая активность обнаруживается на поведенческом уровне. Нарушение «нормы адаптации» на этом уровне компенсируй** v активизацией эмоционального компонента и происходит переход в латентную стадию предболезни, которая характеризуется избыточной эмоциональной напряженностью донозологического уровня.

Нарушение «нормы адаптации» на эмоциональном уровне компенсируется включением когнитивной сферы человека. Фиксация на этом уровне компенсации ведет к развитию болезней адаптации.

Норма адаптации» - это пределы изменения структуры системы, в рамках которых не нарушаются структурно-функциональные связи со средой, что обеспечивает существование самой системы.

Обострение заболеваний внутренних органов выступает в качестве многоуровневой дезадаптации. Переход от обострения болезни к фазе стойкой ремиссии осуществляется за счет механизмов компенсации более высокого уровня, чем предыдущий.

5.Психологическая дезадаптация у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов чаще всего проявляется эмоциональными расстройствами в виде тревоги и снижения настроения, а также их сочетанием.

Системный анализ нейрогормональных коррелятов тревоги при болезнях адаптации свидетельствует о включении этого психологического синдрома в патогенетические механизмы возникновения и течения заболеваний.

6.Основными вариантами психосоматической дезадаптации пациентов с заболеваниями внутренних органов являются: тревожно-депрессивный, ипохондрический, аффективно-ригидный, истероидный. Все эти варианты психосоматической дезадаптации сформировались задолго до дебюта заболевания и продолжают играть свою деструктивную роль в адаптационно- компенсаторных процессах.

7. Анализ результатов исследования особенностей личности обследованных больных свидетельствует об отсутствии единого специфического профиля для отдельных нозологических форм.

Имеется единый психосоматический тип личности - «дискретный».

8.Участие социально-психологических факторов в механизмах развития и течения психосоматических вариантов заболеваний висцеральных систем, обеспечивается их включением в вертикально организованные функциональные системы нейрогормональной регуляции, изменением реактивности центральных звеньев этих систем и систем обратной связи.

9. Ключевыми психосоматическими признаками для развития заболеваний внутренних органов являются:

1) нарушение сбалансированного функционирования адаптационно-компенсаторных механизмов;

2) формирование «структурного аттрактора болезни»;

3) дискретный переход через точки бифуркации адаптационно-компенсаторных возможностей с поведенческого на эмоциональный и с эмоционального на когнитивный варианты функционирования индивидуума.

10.При включении психокоррекционных мероприятий в комплексное лечение болезней адаптации наблюдается более выраженная, чем после соматотропной терапии, позитивная динамика психологических и нейрогормональных характеристик больных, специфичная для каждого типа. Это свидетельствуют о необходимости дифференциации психотерапевтических усилий в группах с различными паттернами психосоматического реагирования, а также о возможности использования нейрогормональных индикаторов для оценки эффективности психотерапевтического процесса.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

А).Результаты исследования лечебных и профилактических возможностей в клинике соматических расстройств дают основание выделить две основные роли в психотерапевтическом влиянии на болезненные процессы:

1) «протекторная» роль психотерапии, задача которой смягчить реактивность структурного аттрактора болезни;

2) «модулирующая» роль психотерапии, задача которой дать направление адаптационно-компенсаторным процессам, определяющим течение заболевания.

Первая роль психотерапии в клинике соматических расстройств имеет скорее тактические задачи и относится в целом к компенсаторному симптоматическому лечению. Вторая роль решает скорее стратегические задачи, поскольку она задает направление изменения структурного аттрактора болезни, и, таким образом, может быть отнесена к адаптивному патогенетическому лечению

Б) Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических ми-шений в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

Исходя из полученных данных, можно выделить общие для всех больных зоны компенсаторного психотерапевтического вмешательства.

1.Социальная сфера - снижение социального статуса, социальной значимости в субъективной оценке больных, ограничение социальных контактов, закрытость, замкнутость.

2. Коммуникативная сфера - стесненность, напряженность в межличносных контактах, особенно в групповых ситуациях.

3. Эмоциональная сфера - тревожность, беспокойство, сниженное настроение, эмоциональная неустойчивость, возбудимость, нетерпение, неустойчивость к фрустрационным воздействиям, скрытая гневливость, обидчивость, чувствительность к критике, пессимистическая оценка перспектив.

4. Семейная сфера - конфликтность, неудовлетворенность, нечеткость в распределении и функционировании ролей, неконструктивные стратегии пре-одолевания семейных трудностей и решения конфликтов, десинхронность ритмов семейного взаимодействия, узость диапазона семейных ролей.

5. Психосоматическая сфера - психофизическое утомление, вегетативные дисфункции.

В) Психотерапевтическую работу с психосоматическими больными необходимо строить в комплексе следующих целей и задач:

1. повышение коммуникативной компетентности (тренинг партнерского общения, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия);

2. саморегуляция для снижения уровня тревожности и депрессивной напряженности (аутогенная тренировка, медитации, управляемое воображение);

3. создание условий для отреагирования заблокированных эмоций (телесно-ориентированная психотерапия, со-консультирование, креативный тренинг, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия);

4. повышение фрустрационной толерантности (поведенческая психотерапия, тренинг управления дыханием, тренинг по выработке ассертивных свойств);

5. усиление экстрапунитивной направленности, оптимистичности (когнитивная психотерапия, медитации на объектах внешнего мира);

6.гармонизация семейных отношений (семейная психотерапия).

Ш. УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Цель практической работы в реализации программы - максимальное раскрытие каждого из указанных потенциалов.

1.ПОТЕНЦИАЛ РАЗУМА {интеллектуальный аспект здоровья)- способность человека развивать интеллект и уметь им пользоваться.

2.ПОТЕНЦИАЛ ВОЛИ (личностный аспект здоровья)- способность человека к самореализации; умению ставить цели и достигать их, выбирая адекватные средства.

3.ПОТЕНЦИАЛ ЧУВСТВ (эмоциональный аспект здоровья)- способность человека конгруэнтно выражать свои чувства, понимать и безоценочно принимать чувства других.

4.ПОТЕНЦИАЛ ТЕЛА (физический аспект здоровья)- способность разви-в?ть физическую составляющую здоровья, «о-сознавать» собственную телесность как свойство личности.

ОБЩЕСТВЕННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ (социальный аспект здоровья)- способность человека оптимально адаптироваться к социальным условиям, стремление постоянно повышать уровень коммуникативной компетентности, вырабатывать чувство принадлежности ко всему человечеству.

6.КРЕАТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ (творческий аспект здоровья)- способность человека к созидающей активности, стремление творчески самовыражаться в жизнедеятельности, выходя за рамки ограничивающих знаний.

7.ДУХОВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ (духовный аспект здоровья) - способность развивать духовную природу человека, выражать высшие ценности.

УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ЕСТЬ ОРГАНИЧНО-ЦЕЛОСТНАЯ СИСТЕМА ТЕОРЕТИКО -ПРАКТИЧЕСКИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ, ВЗАИМОСВЯЗАННЫХ МЕЖДУ СОБОЙ ОБЩИМ СМЫСЛОМ, ИДЕЙНЫМИ ЦЕЛЯМИ И ТЕХНОЛОГИЯМИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная научная психосоматическая парадигма отличается от исследований 60-70-х годов тем, что в те годы основным объектом изучения чаще всего был стресс. Исследования напоминали поиск ответа на вопросы «что?» и «сколько?» Какой именно стрессор воздействует и что он изменяет в организме, и какова критическая масса его, приводящая к формированию органических повреждений. Сегодня мы ищем ответ на эпистимиологический вопрос «как?» Как осуществляется воздействие, как преодолевается оно, каким образом приспосабливается человек к возмущениям среды, с помощью каких адаптационно-компенсаторных паттернов? С одной стороны исследования процессов преодоления в известной степени являются логическим продолжением выяснения стрессоров, будь они биологической или социально-психологической природы, с другой стороны, в наших исследованиях по новому рассматриваются единые реакции на стрессоры, именно это способствует переходу от количественных показателей к качественным, более информативным и, на наш взгляд, продуктивным. Изучение динамики формирования структурных аттракторов болезни, составляющих этих жестких образований и коррекция их есть перспектива дальнейших исследований в клинике соматических расстройств, как клинических психологов, так и врачей интернистов.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктор психологических наук , Ананьев, Виктор Алексеевич, Санкт-Петербург

1. Агеенкова Е.К. Особенности психологической структуры личности и психосоматических соотношений у больных гипертонической болезнью сердца и ИБС. -Л.,1986.

2. Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Таравкова И.А. Психологические предикторы участия больных гипертонической болезнью в немедикаментозной терапии//Кардиология, 1995. -N 1. -С. 42-44.

3. Алекберова С., Фоломеев М.Ю, .Полынцев Ю.В О роли эстрогено-андрогенового дисбаланса при ревматических заболеваниях. //Тер. арх.-1990.-N 5.-С. 17-21

4. Алюшин М.Л., Лившиц Б.И., Максимович А.Б. Состояние системы гипофиз-гонады и иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом. //Тер. арх.- 1989.-N 5.-С.48-51.

5. Арьев М.А. Бронхиальная астма (патогенез, клиника, лечение). -Л., 1926.

6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройтсва. -М.:Медицина, 1993.

7. А.цщ>джанова В.Н., Фоломеева О.М., Цветкова.Е.С.,.Александров А.АЛ Применение модифицированной Станфордской анкеты оценки здоровья у больных ревматоидным артритом // Ревматология.-1989 .-N3 .-с.56-61.

8. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания. -М.,1972.

9. Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекознания. -М.,1977. Ю.Ананьев В.Д. Введение в психологию здоровья СПб., 1998. П.Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем -М.,1975.-447с.

10. Анцане Г .Я., Эглитис И.Р. Особенности депрессивных расстройств у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки //Современные аспекты практической гастроэнтерологии. -Рига: РМИ., 1984. -С.77-82.

11. Бажин Е.Ф., Эткинд A.M. Изучение эмоционального значения цвета. //Психологические методы исследования в клинике. -Л., 1978.

12. Барлас Т., Шатенштейн А. Особенности социально-психологической адаптации при психосоматических расстройствах в условиях адаптационной напряженности. //Психогенные и психосоматические расстройства. Тез.научной конференции. -ТартуД988.-С.171-172.

13. Балл Г.А. Понятие адаптации и его значение для психологии личности //Вопр.психол. -1989. -№1. -С.92-100.

14. Бассин Ф.В. О силе «Я» и «психологической защите» //Вопросы филосо-фии.1969. -№2. -С.43-49.

15. Бассин Ф.В. О так называемом психосоматическом подходе к проблеме развития и преодоления болезни //Клин.мед. ,1970. -№9.-С. 13-19.

16. Бассин Ф.В. Сознание, «бессознательное» и болезнь. //Вопросы философии.-1971., №9. -С.90-102.

17. Бассин Ф.В., Бурлакова М.К., Волков В.Н. Проблема психологической защиты // Психологический журнал. ,1988. -№3.-С.30-41.

18. Бейер Б.А. Внутренние болезни. -М.,1963.

19. Булатов П.К., Федосеев П.К. Бронхиальная астма. -Д., 1964.

20. Березин Ф.Б. Формирование психофизиологических соотношений и психосоматический континуум //Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза: Тез. -Каунас., 1983. -С.120-122.

21. Белов В.П. Особенности личности и психосоматические взаимоотношения у больных язвенной болезнью желудка (двенадцатиперстной кишки) и хроническим неспецифическим колитом. //Журн.невропатол. и психиатрии., 1971. -Т.71. -№ 9., -С.1385-1390.

22. Булатов П.К. Высшая нервная деятельность у больных бронхиальной астмой.//Тер.архив., 1963.-№10.

23. Бойко В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и других. -М.,1996. -370с.

24. Богмат Л.Ф., Костюрина Г.Н., Зайцев И.Э. Психологические факторы в формировании предвестников атеросклероза у школьников. //Педиатрия, акушерство и гинекология, 1992. -N 4. С.23-24.

25. Бриссо Б. Гигиена и лечение астматиков. -СПб, 1899.

26. Бурлачук Л.Ф., Коржова Б.Ю. Индивидуально-психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в процессе их социальной адаптации. //Психол.жур. -1992. -Т.13.-№3.-С.112-120.

27. Быков К.В., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная патология. -М., 1960.

28. Вассерман Л.И., Беспалько И.Г., Гильяшева И.Н. и др. Исследование личности больного с психосоматическими заболеваниями //У 11 Всесоюз. Съезд неврапатологов и психиатров: Тез.докл. -М.,1981. -Т.111. -С.572-573.1. Ж,

29. Вассерман Jl.И., Иовлев Б.В., Бочаров В.В. и др. Психологическая диагностика тииОв отношения к болезни при психосоматических и нервно-психических расстройствах (Методич.рек.) -СПб.Д991.-26с.

30. Василенко В.Х. Психосоматические соотношения при язвенной болезни // XIX Всесоюзный съезд терапевтов.: Материалы съезда. -М.Д987.-ТЛ. -С.304-305.

31. Василенко В.В. Психосоматическая обусловленность эффектов психо-коррегирующей терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Автореф. дис. канд. мед. наук.- СПб., 1994. 26 с.

32. Василенко В.В. Социально-психологическая дезадаптация и особенности язвенной болезни у летного состава. //Рискометрия и адаптация в медицине : Материалы Всерос.науч.-практ. конф. (Иваново, 1995). М., 1995. - С. 102104

33. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегето-сосудистая дистония -М.: Наука, 1982. -272 с.

34. Вертоградова О.П. К проблеме депрессий в общесоматической практике //Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике.-М.Д984. -С.12-17.

35. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Адаптация и компенсация -универсальный биологический механизм приспособления. -М.: Медици-на.Д987.-.176 с.

36. Воронович Н.Н., Зайчик A.M., Юрьев В.В. Состояние глюкокортикоид-ной функции надпочечников у больных ювенильным ревматоидным артритом// Ревматология, 1991 -N4.-C .9-11.

37. Ганзен В.А., Юрченко В.Н. Систематика психических состояний человека//Вестник Ленингр.у-та. -Сер.6. -Вып. 1., 1991.- С.47-55.

38. Ганзен В.А. Системные описания в психологии -Л.,: ЛГУ, 1984. -176 с.

39. Гнездилова Е.В. Клинико психологические характеристики больных бронхиальной астмой и способы их коррекции. //Автореф. .к. мед.наук. -М,1997.

40. Групповая психотерапия в системе лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки : Метод, рекомендации //МЗ РСФСР; Ленингр.н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева; Авт.-сост.: Н.Н. Щер-ба, С.Л.Соловьева. Л., 1988. - 18 с.

41. Головской Б.В., Ногина Н.В. Особенности психовегетативных нарушений при некоторых внутренних заболеваниях //Всесоюзный съезд терапевтов. -Ульяновск., 1982. -С.136-138.

42. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. -Л.,1981

43. Губачев Ю.М., Жузжанов О.Т., Симаненков В.И. Психосоматические аспекты язвенной болезни. -Алма-Ата, 1990. -215с.

44. Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А. Психогенные расстройства кровообращения. -СПб.:Политехника, 1994. -248с.

45. Грановская P.M. Элементы практической психологии. -Л.,1984.

46. Дормидонтов Е.Н., Коршунов Н.И., Дреерман ЯМ. и др. Вопросы реабилитации при ревматических заболеваниях. -М.Д979.-С.84-86.

47. Давлетшин Р.А.//Тер.архив.-1984.-N 12.-С .97-99

48. Дикая JI.Г., Махнач А.В. Отношение человека к неблагоприятным жизненным событиям и факторы их формирования. //Психолог, журнал. 1996. -Т.17. -№3.

49. Дильман В.М., Четыре модели медицины. -М.,1987

50. Евсегнеев Р.А. Дексаметазоновый тест в диагностике и терапии аффективных психозов. //Журн.невропатол. и психиатр.-1989-К4.-С.98-101.

51. Ерусалимчик Г.И. Об эффективности применения методов психотерапии в комплексном лечении и реабилитации больных язвенной болезнью //Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза. -Каунас, 1983. -С.161-162.

52. Жузжанов О.Т. Психосоматические особенности личности больных язвенной болезнью // Клиническая медицина, 1985. -№ 9. -С.71-74.

53. Кабанов М.М. Роль психических факторов в современной клинической медицине//Сов.медицина, 1982. -№ 12. -С.91-98.

54. Канищев П.А. Изменения личностного профиля у больных с заболеваниями органов пищеварения//Психол.жур. -1983. -Т.4. -№1. -С.99-105

55. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. -Новосибирск., 1980.

56. Казначеев В.П. Очерки теории и практики экологии человека. -М.,1983.

57. Казначеев В.П. Общая патология и адаптация человека: размышления врача-клинициста. //Бюл. Сибир.отд. АМН СССР., 1987. -№6

58. Карабасникова Г., Димов А. и др. Психогении как один из факторов риска развития инфаркта миокарда.//Психогенные и психосоматические расстройства. Тез.науч.конф. -Тарту., 1988.- С.113-114.

59. Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внутренних органов. -Кишинев., 1983. -166 с.

60. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. -М.,1985.

61. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. -Л.,1982. -272 с.

62. Карвасарский Б.Д. Неврозы. -М, 1980. -448 с.

63. Китаев-Смык JI.А. Психология стресса. -М.: Наука, 1983. -368с.

64. Криппонайте Р.И. Поведенческий тип как фактор риска ИБС //Первичная профилактика и реабилитация больных ИБС. (под ред. З.И.Янушкевичюса). -Вильнюс., 1982. -С.17-24.

65. Крылов А.А. Практикум по экспериментальной и прикладной психологии. -Л.,:ЛГУ.,1982. -Вып.2.

66. Кавтарадзе Г.В. Патогенетические и клинические аспекты ИБС и гипертонической болезни в свете психоадаптационных и характерологических особенностей больных .- Харьков, 1986.

67. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. -Л., 1980. -184с.

68. Клинико-психологическое обоснование психокоррекционных мероприятий у больных хроническими формами ишемической болезни сердца: Метод. рекомендации Ленингр. н.-и. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева, Ленингр. НИИ кардиологии;- Л., 1990. - 27 с.

69. Коган Б.Б. Бронхиальная астма. //Руководство по внутренним болезням. Под ред. Тареева Е.М., -МД964, -Т.З.

70. Ковалев В.В. Взаимоотношения личности и болезни при сердечнососудистой патологии //Психопатология эмоций и патология сердца: Тез.докл. Всесоюз.симп. -СуздальД988. -С.43-44.

71. Ковалев В.В. Соматопсихический и психосоматический аспекты депрессий у больных общесоматической практики //Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. -М.,1984. -С.5-11.

72. Комаров Ф.И., Яковлев В.Я., Шустов С.Б. Суточный ритм гипофиз-адреналовой системы у здорового и больного человека. //Клин.мед.- 1989. -N 10.-.-С. 14-23.

73. Комаров.Ф.И., Яковлев В.А., Шустов С.Б. Суточный ритм функциональной активности симпатико-адреналовой системы в норме и патологии. //Тер.архив.-1989.-N9.-С. 101-105.

74. Корецкая JI.P., Залевский B.C. В-эндорфины и бронхиальная астма у детей.//Tep.apx.-N10.-1989.-C.65-67.

75. Коркина М.В., Марилов В.В. Личностные особенности и характер психических нарушений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Журн.невропатол. и психиатрии, 1982. -Т.82. -Вып.11. -С.1692-1698.

76. Коркина М.В. Некоторые функциональные психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта //Журн. невропатол. и психиатрии, 1984. -Вып.9. -С. 1339-1345.

77. Крылова Г.С. Групповая психотерапия в системе реабилитации гастро-энерологических больных //Актуальные проблемы психогигиены и психопрофилактики. -Л.,1988. -С.29-31.

78. Куприянов С.Ю. Роль семейных факторов в формировании вариантов нервно-психических механизмов патогенеза бронхиальной астмы и их коррекция методом семейной терапии. //Автореф. канд.мед.наук. -Л.,1985.

79. Коржова Е.Ю. Человек болеющий: личность и социальная адаптация. -СПб.,1994

80. Коржова Е.Ю. Психологические портреты больных с приобретенными пороками сердца. -СПб., 1995.

81. Кузьменко В.В. Психологические методы количественной оценки боли. //Советская медицина. 1986. -№10. -С.44-48.

82. Кочюнас Р., Гуобис Г. //Ревматология-1983.-N 1.-С.60-67.

83. Кочюнас Р.,Гуобис Г. Вопросы диагностики и профилактики ревматоидного артрита -Таллин, 1982.-С.92-94.

84. Коршунов Н.И. Роль социально-психологических факторов в лечении больных ревматоидным артритом. //Ревматология.-1988.-N 2.-С.16-21.

85. Коршунов Н.И., Баранова Э.Я., Крылов IO.A.-Tep.apx.,1979.-N7.-C.91-04.

86. Ю2.Коростелева И.С. Психологические предпосылки и последствия переживания фрустрации в норме и при психосоматическом заболевании //Автореф. дис. канд. психол. наук. М., 1991. - 27 с.

87. ЮЗ.Копина О.С. Психологические проблемы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. //Медицина и здравоохранение. Серия «терапия»: Обзорная информация. -Вып.2. -М.,1987. -73с.

88. Ю4.Курцин И.Т. Теоретические основы психосоматической медицины. -Л.,1973.

89. Ю5.Курцин И.Т. Кортико-висцеральная теория и психосоматическая меди-цина.//Этико-психологические проблемы медицины. М., 1978.- С.43-47,

90. Юб.Кюнеман Н. Диагностика и терапия внутренних болезней. -СП6Д913.

91. Ю7.Ландышев Ю.С.,Григоренко А.А., Орлова Е.В. Морфофункциональное состояние щитовидной железы у больных бронхиальной астмой. //Tep.apxHB.-1990.-N3.-C.84-89.

92. Ю8.Лисицин Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная терия медицины. -СПб.: Гиппократ,1992. -415 с.

93. Ю9.Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных //Журн.невропатол. и психиатрии, 1980. -Вып.8. -С. 11951198.

94. И2.Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. -М.,1977.

95. ИЗ.Мамамтавришвили М.О. Клинические и психологические критерии прогноза эффективности аутогенной тренировки при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.//Автореф. дис. . канд. мед. наук Тбилиси, 1988. - 23 с.

96. И4.Маевский А.А. Опыт организации клуба реабилитационной помощи больным бронхиальной астмой. //Врачеб. дело, 1992.- N 4. -С. 77-79.

97. И5.Мельников В.М., Ямпольский Л.Т. Введение в экспериментальную психологию личности. -МД985.

98. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика -М.Д981.

99. Мелентьев И.А., Дмитриев Д.В. Изучение психологических аспектов адаптации больных ИБС //Рискометрия и адаптация в медицине. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. (Иваново, 1995). М., 1995.- С.53-54.

100. МихеенкоТ.В., Громыхина Н.Ю. Ширинский,В.С., Лозовой B.IL, Козлов В.А. Активность интерлейкина-1 у больных ревматоидным артритом. //Ревматология.- 1989.-N4.-C.48-51.

101. И9.Мелихова Н.И., Корешков Г.Г., Зеновко Е.И., Гудукина И.В. Функциональное состояние желез внутренней секреции и иммунного статуса больных ювенильным ревматоидным артритом. //Ревматология.-1991.-N2.-с.14-16.

102. Мерлин B.C. Очерки теории темперамента. -Пермь, 1973. -292с.

103. Механизмы психической адаптации у больных гипертонической болезнью: (Метод.рекомендации) -Кирг. НИИ кардиологии (В.В. Соложенкин, В.И. Силич). -Фрунзе, 1989. 27 с.

104. Миррахимов.М.М. Адаптация человека к экстремальной природной среде и ее возможное значение для клиники внутренних болезней.// Tep.apx.-1986.-N5.-C.3-10.

105. Михайлов А.Н., Ротенберг B.C. Сопоставление особенностей структуры защитных механизмов у здоровых и больных .//Вопросы психологии., 1990. №5. -С.106-108.

106. Мухтаренко С.Ю. Клинико-экспериментальное изучение механизмов психической адаптации у больных, перенесших инфаркт миокарда, в связи с задачами реабилитации.//Автореф. дис. канд. мед. наук. JI.,1991. - 24 с.

107. Мягер В.К. Актуальные вопросы теории и практики психогигиены и психопрофилактики. //Современные формы и методы организации психогигиенической и психопрофилактической работы. -Л., 1985. -С.8-13.

108. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. -Л.,1960. -426с.

109. Никольская Е.А. Психологические и психопатологические аспекты ревматоидного артрита. //Tep.apxHB.-1990.-N10.-c.l09-117.

110. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. -М.,1987. -МГУ. -167с.

111. Нуллер Ю.Л. Трудность при дифференциальной диагностике депрессивных состояний. //Психогенные и психосоматические расстройства-Тарту.-1988.-С.33-35.

112. Нулиер Ю.Л., Остроумова М.Н., Гордон О.И. Применение дексамета-зонового теста для дифференциальной диагностики депрессивных состояний. //Журн. невроп. и психиатрии.-1986.-N4.-C.547-551.

113. Немчин Т.А. Нервная почва и нарушения здоровья //Социальная психология личности. -Л.,1973. -С.178-220.

114. Немчин Т.А. Состояние нервно-психического напряжения. -Л., ЛГУ,1983.-167с.

115. Панин Л.Е., Соколов В.П. Психосоматические взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении. -Новосибирск., 1981.

116. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. -Новосибирск, 1983. -230 с.

117. Петрова Н.Н. Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к болезни и лечению гемодиализом. //Автореф.дис. док. мед.наук. -СПб., 1997.

118. Попогребский А.П. Смысл жизни и отношение к смерти. //Психология с человеческим лицом. -М. «Смысл».1997. -С.177-184.

119. Поляков Ю.Ф. Здравоохранение и задачи психологии //Психол. Журн.,1984. -Т.5. -№ 2. -С.68-75.

120. Психосоматичната зависимост. (под. ред. Вл.Иванова). -София, 1981.

121. Психорелаксационная терапия гипертонической болезни: (Метод, рекомендации) МЗ СССР. Всесоюз. кардиол. науч. Центр АМН СССР.(Т.А. Айвазян и др.) - М., 1989. - 12 с.

122. Печатников Л.М. Значение гипофизарно-тиреоидных нарушений при хроническом обструктивном бронхите. //Клин.мед.-N10.-1989.-С.40-43.

123. Пригожин И, Стенгерс И. Порядок из хаоса. Новый диалог человека с природой. -М.,1986.

124. Порошина Е.Г. Психосоматические нарушения и их нейрорегуляторная коррекция в фазе ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной киш-ки.//Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1994. - 22 с.

125. Потемкин В.В. Эндокринология.-М.,1986.

126. Попов Г., Собева Е. Психологическая защита, страх и переживание времени. //УП съезд невроп. и психитр.: Тез.докл. -М.,1981. -Т.Ш. -С.489-491.

127. Психосоматические расстройства. 13 доклад комитета экспертов ВОЗ по психогигиене. -Женева, 1965.

128. Рожанец Р.В., Копина О.С. Концептуальная модель психосоматических соотношений при основных сердечно-сосудистых заболеваниях //Псиатрические и психологические аспекты сердечно-сосудистой патологии: Тез.докл. Междунар.симп. -М.,1985. -С.82.

129. Рожанец Р.В., Копина О.С. Психологические проблемы профилактической кардиологии. //Психол.журн. -1986. -Т.7.-№1.-С.45-54.

130. Рожнов В.Е., Либих С.С. Психотерапия в клинике внутренних болезней //Руководство по психотерапии. -Ташкент, 1979. -С.525-540.

131. Рожнов В.Е. Психотерапия и ее место в соматической клинике. //Tep.apx.-1990.-N 10.-С.6-11.

132. Розова Т.Н. Проблемы психологической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда:(Обзор) М., 1989.

133. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты. Генезис. Функционирование. Диагностика.-Мытищи:Талант, 1996.-144с.

134. Ротенберг B.C., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. -М.,1984.

135. Руководство по пульмонологии //(Под ред. Н.В.Путова, Г.Б.Федосеева), 2-е изд.-Л.-1984.-С.232-323.

136. Рысс Е.С., Щерба Н.Н., Соловьева С.Л. Роль нарушения эмоциональных связей в развитии язвенной болезни. //Клиническая медицина, 1985. -№9. -С.74-78.

137. Снегова Е.А., Ожиганова В.Н. Неиммунные механизмы бронхиальной астмы. //Тер.арх.,1984.-№5. -С.64-70

138. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстроства. Л.:Медицина, 1987

139. Селье Г. Стресс без дистресса. -М.,1979. -125с.

140. Семенова Н.Д. Психологическая коррекция в системе реабилитацион-но-профилактических мероприятий для больных бронхиальной астмой. //Tep.apx.-N 10.-1989.-С.67-70.

141. Семенова Н. Д. Групповая психологическая коррекция в системе реа-билитационно-профилактических мероприятий с больными бронхиальной астмой //Автореф. дис. канд. психол. наук. М.,1988. - 26с.

142. Симонов П.В.Эмоциональный мозг. М.Наука, 1981.-216с.

143. Симаненков В.И., АнаньевВ.А. Психосоматическая медицина. Введение. -Пермь, 1994.

144. Симаненков В.И. Психосоматические аспекты предъязвенных состояний и язвенной болезни. // Автореф.дис.докт.мед.наук.- СПБ.,1991.

145. Смагин В.Г., Бондарева Л.В., Ковалева З.Я., Капитонова Л.Н., Чор-бинская С.А. Формирование психосоматической ориентации врача-гастроэнтеролога//Терапевт. арх, 1990.-N 10. -С. 100-103.

146. Смирнов В.М., Резников Т.Н. Основные принципы и методы психологического исследования «внутренней болезни» //Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. -Л., 1983. -С.38-62.

147. Соколов Е.И. Человеческие эмоции и патология сердца //Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. М., 1993 -Вып. 9. -С.3-20

148. Соловьева С.Л. Эмоциональные состояния больных психосоматическими заболеваниями. //Автореф.к.псих.наук. -Л., 1991.

149. Сорокоумова А.Ф., Корешкова Н.Д., Ланденок Е.А. Коррекция психосоматических расстройств при эрозивных гастродуоденитах и язвенной болезни у детей. Красноярск, 1992. - 9 с.

150. Сперанский А.И., Трофимова Т.М., Буланова Т.Д., Рязанцева Т.А. Клиническое значение ревматоидных факторов (к проблеме серопозитив-ного и серонегативного ревматоидного артрита).//Тер.арх.-1982.-N6.-C3-6.

151. Сорока Н.В. Психологические особенности личности больных ревматоидным артритом //Ревматология.-1991.-ЫЗ.-С.15-17.

152. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности: Методич.рук. -М.,1990. -75с.

153. Собчик Л.Н. Психодиагностические аспекты изучения легких форм реактивных депрессий //Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматиченских заболеваниях. -Л.,1985. -С.77-81.

154. Соложенкин В.В. Психические факторы среды при изучении психосоматических заболеваний //Актуальные вопросы изучения механизмов го-меостаза: Тез. Респ. Конф. -Каунас.,1983. -С.228-230.

155. Соложенкин В.В. Механизмы психической адаптации при ИБС, гипертонической болезни и неврозах. //Автореф.дис. док .мед.наук. -Л.,1989.

156. Сулаквелидзе М.Г. Взаимоотношение клинико-патогенетических и личностных факторов при язвенной болезни.//Автореф. дис. . канд. мед. Наук.- Тбилиси, 1989. 23 с.

157. Суслова Е.А. Исследования психологических факторов риска ИБС: Обзор литературы //Журн.неврапатол. и псиатр. -1983. -Вып.5. -С.763-768.

158. Судаков К.В. Нейрофизиологические основы эмоционального напряжения. //Журн.высш.нерн.деятельности. 1973. -Т.23.-№2.

159. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. -М.,1981.

160. Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности -М.,1980

161. Соколов Е.И., Белова Е.В. Эмоции и патология сердца. -М.: Наука, 1983- 345с.

162. Тарабрина Н.В. Экспериментально-психологическая методика изучения фрустрационных реакций . -Л.,1984. -23с.

163. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами. -СПб.,1997.-24с.

164. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. -Л., 1984.

165. Тен В.И. Психологическая диагностика риска возникновения ишемиче-ской болезни сердца в рамках первичной ее профилактики: (С учетом механизмов психич. адаптации). //Автореф. дис. канд. мед. наук: Л., 1991.

166. Тимощенко Т.Н. Изучение основных форм психической адаптации у больных гипертонической болезнью .//Автореф. дис. канд. мед. наук. -Томск, 1993. -С. 28.

167. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. II Руководство для врачей. М.:Медицина, 1986. -384 с.

168. Тутишвили Д.И., Шишкин В.И. Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза -Каунас -1983. -С.247-248.

169. Трофимов В.И,.Вишневская Н.Л. О некоторых нарушениях механизмов гормональной регуляции у больных бронхиальной астмой. IIТер. арх.-1989. -N 5.-С. 89-91.

170. Туракулов Я.Х., Буриханов Р.Б., Ташходжаева Т.П., Исмаилов С.И., Артыкбаева Г.М. Изменение соотношения секретируемых тиреоидных гормонов под действием адреналина, пропранолола и тиреотропного гор-мона.//Пробл.эндокрин. 1989. -N35. -С.76-78.

171. Филиппов В.Л. Групповая психотерапия в системе лечения и профилактики нервно-психических расстройств у больных бронхиальной астмой. //Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. -Л., 1979.

172. Филиппов В.JI. К вопросу о роли социально-психологических факторов при бронхиальной астме. //Социально-психологические исследования в психоневрологии.( Под ред. У.Ф.Бажина). -Л., 1980.

173. Фельдман Н.Б. Клинико-психологические особенности больных психосоматическими заболеваниями с неврозоподобными расстройствами в связи с лечебно-реабилитационными задачами. //Автореф.дис. канд. психол. наук.-Л., 1988.

174. Фишер А.А., Буба Л.В. Влияние дофамина на секреторную деятельность желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Тер. архив, 1984. -№2. -С.55-59.

175. Фромм Э. Иметь или быть? -М.:Прогресс,1990. -330с.

176. Хетагурова З.В. Функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники у больных ревматоидным артритом. //Ревматология, 1993. -С.57-60.

177. Хайне X., Вайс М. Поведение, личность и сердечно-сосудистые заболевания. //Кардиология. -1988. -№3. -С. 16-19.

178. Харди И. Врач, сестра, больной: Психология работы с больными. -Будапешт., 1988. -338с.

179. Хакен Г. Синергетика. -М.,1980.

180. Халмурад Упур, Дубровин Д.А. Методическое пособие. -Л., 1992.

181. Чернышева Л.Н. Психологические исследования в клинике внутренних болезней. //Врачебное дело. -1988. -№1. -С.145-150.

182. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда. -М., 1985.

183. Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. -М. -Медицина, 1972.2Ю.Циммерман Я.С. Язвенная болезнь. //Клин, медицина, 1983. -№ 1. -С.101-104.

184. Шайтанова Б. Психологические и физиологические компоненты феномена преодоления в условиях психической нагрузки: (У больных неврозами, ишем. болезнью сердца и здоровых). //Автореф. дис. . канд. психол. наук -Л., 1990.- 16 с.

185. Ширинский B.C., Наумова Е.Н., Лозовой В.П. Характеристика некоторых иммунологических показателей у больных ревматоидным артритом //Ревматология.-1988 .-N 4.-С .39-43.

186. Ширин Ю. В. Комплексное лечение (психо и соматотерапия) больных язвенной болезнью 12-перстной кишки в санаторно-курортных условиях //Автореф. дис. канд. мед. наук Л., 1988. - 20 с.

187. Шафикова А.Г. Дифференцированная психотерапия больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации //Автореф. дис. . канд. мед. Наук. -М., 1990. 24 с.

188. Шхвацабая И.К., Айвазян Т.А., Зайцев В.П. и др. Механизмы гипотензивного действия психорелаксационной терапии при гипертонической болезни //Кардиология, 1989.- N 6. -С. 47-50.

189. Шпак Л.В. Нервно-психическое состояние и его роль в формировании адаптационно-компенсаторных реакций у больных инфарктом миокарда. //Журн. Кардиология. №7. -Т.30. -М.,1990. -С.60-64.

190. Шептулин А.А., Куртяну Б.Н. Современные концепции патогенеза язвенной болезни желудка. (Обзор литературы). //МРЖ., раздел ХУП, 1983. -№10. -С.1-5.

191. Alexander F. Psychosomatic Medicine. -N.Y.,1950

192. Alexander F., French F.M., Pollock G.N. Psychosomatic Specificity. -Chicago, 1968.

193. Alexander F. Current Problems in Psychosomatic Medicine. //Psychosomatics, 1964. -V.5. -P.330.

194. Atkinson J.W. Achievement motive and test anxiety conceived as motive to approach success and motive avoid failure //J. Abnorm. Soc. Psychol., 1960. -Vol. -P.27.

195. Atkinson J.W. The achievement motive and recall of interrupted and completed tasks//J.Exp.Psychol., 1953. -Vol.46. -P.381-390.

196. Bellini M. Studio comparativo della somatizzazione gastrica ed intestinale di confitti psichici.// Minerva med. 1974.-Vol. 65. -№20. -P.1043-1065.

197. Berkowitch S. Les aspects psychologigues de la maladie ulcereuse gastroin-testinale. //Actagastroent.belg. -1975. Vol,38.- N 11. -P.419-430.

198. Biondi M. Recenti modeli patogenetici in medicina psychosomatica. //Med. Psychosom., 1979.-№ 24. -P.44-67.

199. Breit C., Bergmann G. Zur theoriegeleiteten Entwicklung und Evaluation eines Fragebogens zur seelischen Gesundheit //Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie. 1995. -Y.45(6). -P.215-23.

200. Brown G.M., Dare C.M., Smith P.R., Meyers O.L.// Ibid.-1987.-Yol.72. -N2.-P.126-128.

201. Canestrari R. Indications and psychotherapeutic modalities in the treatment of gastrointestinal ulcer. //Med. Psychosom., 1975. -Y.20 (1). -P. 19-25.

202. Christensen B. Psychological reactions to information about risk of ischae-mic heart disease in general practice. //Scandinavian Journal of Primary Health Care. 1995.-Y.13(3). -P.164-7.

203. Christodoulou G.N., Alevizons B.H., Kanstantakakis E. Psychopatological, enviromental, characterological and hereditary factor. //Psychother. Psychosom. -1983.-Yol.39. -N 1. -P.55-62.

204. Counselling the coronary patient and partner. London : Scutari press, 1990. -V.I. -121 p.

205. Crown S. Contraindications and dangere of psychoterapy. //Brit. J. Psy-chiatr.,1983. -V.44.- №8. -Sec.2. -P.19-22.

206. Dunbar F.H. Psychomatic diagnosis. -N.Y.- L., 1948.

207. Eksi A., Molzan J., Savasir I., Guler N. Psychological adjustment of children with mild and moderately severe asthma. //European Child & Adolescent Psychiatry. 1995.-№4(2). -P.77-84,

208. Engel G.L. The psychosomatic approach to individual susceptibility to disease. //Gastroenterology., 1974. -Y.67. -P.1085

209. Frankenhaeuser M. Psyhoneroendokrine approaches to the study of stressful person environment transactions //SelyeAs guide to stress research. -N.Y., 1980.

210. Frankenhaueser M. Psychoneuroendocrine approaches to the study of stressful person environment trasactions // Selyes guide to stress research. -N.Y., 1980.

211. Freuberger H. The psychosomatic handling of patients with chronic gastrointestinal disease (organic and functional complaints). //Therapiewoche., 1973. -V. 23. -№ 30. -P.2492-2497.

212. Freud A. The Ego and mechanisms of defense //The writings of Anna Freud, Vol.2. London, 1977.

213. Fromme D.K., Daniell J. Neuro-linguistic Programming Examined: Imagery, Sensory Mode and Communication //J.of Counselling Psychology., 1984 -№31\3. -P.387-390.

214. Gagliardino G.G.,Hernandez R.E.,Rebolledo O.R.// Ibid.-1984.-Vol.llio -N 4.-P.357-379.

215. Gardiner BrM.//Psychol.Med.-1980.-Vol.l0.-P. 159-163.

216. Geiger A. Diabetes and psychological state: a summary. //Guermakgyogyeszat, 1973. -V.24(3). -P.417-421.

217. Genazzani A.A., Petraglia F., Facchinetti F., Monitolla C., ScaroneS., Brambilla F. Opioid Plasma Levels in Primary Affective Disoders. //Neuropsychobiology -1984.-Yol.12.-N 2-3.-P.78-85.

218. Grac J. Exemplificacia: Yzory a modely v zivote cloveka. -Bratislava, 1990.

219. Hance M., Carney R.M., Freedland K.E., Skala J. Depression in patients with coronary heart disease. A 12-month follow-up .//General Hospital Psychiatry 1996. -№18(1). -P.61-5,

220. Heckhausen H. Achievement motivation and its constructs: A cognitive model .//Motivation and emotion. -Washington., D.C., 1977. -Vol.1. -P.283-329.

221. Heckhausen H. Hoffing and furcht in der leistungsmotivaition. -Gottingen., 1963.

222. Heim E. Coping und Adaptivitat: Gibt es geeignetes oder ungeeignetes Coping?// Pschyth. Psychosom. Medizinische Psychologie. 1988. -Heft 1., S.8-17.

223. Heim E. Coping und ungelignetes Coping? //Pschyther.- Psychosom. Medizinische Psychologie. 1988. -Heft 1. -S.8-17.

224. Hendrie H.C., F.,Baragar F.D., Adamson G.D.//J.Psychosom.Res.-1971.-Vol.15. -N3.-P.337-241.

225. Hermann J.M. Gibt es eine neue Psychosomatik.//Munch.Med.Wschr.-1988.-V.130.-P.303-304.

226. Hirschowitz B.J. Natural History of Duodenal Ulcer. //Gastroenterology., 1983. -V.85. -№ 4. -P.967-970.

227. Hollister L.E. Psychopharmacology: The bridge betweenpsychiatry and Biology .//Clin.Pharm.Ther.-1988 .-N2.-P. 123-127.

228. Kaliner M.//Chest-1987.-Vol.92. -N6.-Suppl.-P.171-176.

229. Keicolt-Glaser J.K.,Glaser R.,Willinger D. et al.//Helth Psychol.-1985.-Yol 4.-P.25-41

230. Kollenbaum VE., Meyer W., Meyer G.J., at.al. Psychophysische Belas-tungsreaktionen wahrend eines tiefenpsychologischen Interviews. //Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie. -1995. -Y. 45(6). -P.202-207.

231. Lepore S.J. Cynicism, social support and cardiovascular reactivity //Health Psychology. 1995.-Y.14(3). -P.210-216.

232. Levitan H.L.//Psychother.Psychosom.-1981 .-vol.35. -N1 .-P.34-43.

233. Liang F., Affeck G., Pfeiffer C.,Tennen H.L., Fifield J.//Arthr.a.Rheum.-1987.-Yol.30. -N 8. -P.927-931.

234. Liang M.H., Rogers M., Larson M. et.al.//Arthr.a Rheum-1984.-Yol.27. -N1.-P.13-19.

235. Lipovski Z.J. What does the word "Psychosomatic"really mean? A Historical and Semantic inquiry" //Psychosom. Med.-1984.-46. -N2.-P. 153-171.

236. Lundberg Y. Psychophysiologikal aspekts of performance and adjustement to stress //Achievement, stress and anxiety. -Washington etc., 1982. -P.75-92.

237. Luscher M., Scott I. The Luscher Color Test. -Washington., 1981.

238. McClelland D.C. Studies in motivation. -N.Y., 1955.

239. McClelland D.C., Liberman A.M. The effect of need for achievement on recognition of need-related words. //J.Person., 1949. -Vol.18. -P.236-251.

240. Meijer AM., Oppenheimer L. The excitation-adaptation model of pediatric chronic illness. //Family Process. 1995. -V.34(4). -P.441-454.

241. Mercier M.A., Johson M. Representation System Predicate Use and Convergence in Counseling: Gloria revisited. //J. of Couselling Psychology. 1984. -№ 32. -P.161-169.

242. Meyerowitz S.Modern Trends in Rheumatology .//Ed. A.G.S.Hill.-Butterworths, 1971 .-Vol.2.-P.29.

243. Mikail S.F, D'Eon J.L., De Gagne T.A.Validation of the Pain Beliefs and Perceptions Inventory. //Pain Research and Management 1996. -V.l(l). -P.31-38.

244. Mindham R.H., Bagshaw A., James S.A. Swann till A.J.//J.Psychosom. Res.-1981 .-Yol.25.-N5.-P.429-435.

245. Morley S; Wilkinson L. The Pain Beliefs and Perceptions Inventory: a British replication. -Pain.- 1995. -Y.3. -№ 61. P.427-433

246. Newman S., Fitzpatrick R., Lamb R., Shipley M.//Brit.J.Pheum.-1987.-Voll.26. -Suppl2. -P.121.

247. Panchery P., Teodory S., Aparo U.L.// Scand. J. Rheum.- 1978.-Vol.7. -Nl.-P.771-774.

248. Paulley J.W., Pelser H.E. Psychological managements for psychosomatic disorders //With contributions by R.B. Coles et al. Berlin etc.: Springer-Yerl., 1989. -XVI.- 335 p.

249. Peronnet F., Blier P., Brisson Y., Diamond P., Ledoux M., Voile M. Plasma Catecholamines at Rest and Exercise in Subjects with High- and Low-Trait Anxiety//Psychosomatic Medicine.-1986.-Vol.48.-N 1-2.-P.52-58.

250. Pillow D.R., Zautra A.J., Sandler I, Major life events and minor stressors: identifying mediational links in the stress process. //Journal of Personality & Social Psychology. 1996. -V.70(2). -P.381-394.

251. Plutchik R., Kellerman H., Conte H.R. A structural theory of ego defenses and emotions. -N.Y. -Plenum, 1979. P.229-257.

252. Pow J.M.//J.Psychosom.Res.-1987.-Vol.31. -N2.-P.223-229.

253. Prinz P.N., Halter J., Benedetti C. et al.//J. Geront.-1984.-Yol,39.-N 5.-P.561-567

254. Ratge D., Knoll E., Diener U et al.//Experimentia (Basel). -1981.-Vol.37. -N 11.-P. 1207-1209

255. Reich W. Character analysis (3rd ed.) -N.Y.: Farrar, Straus, 1963.

256. Richardson C.T. Pathagenetic factors in peptic ulcer disease. //Amer J.Mtd., 1985. -V.79. -№ 2. -P. 1-7.

257. Rimon R., Laakso R.//Scand.J.rheum.-1984.-Vol.l3.-N4.-P.324-328.297 .Rubin R.T. The Prospects for Clinical Psychoendocrinology:has curtain been drawn across the neuroendocrine window? //Psuchological Medicine.-1985,-15.-N3.-P.451-454.

258. Ruzov I. Alextymia: Cjmparison with a patients concept of the genesis of his disease and its relationship with a depression. //Psychoter.Psychosom.,1985. -V.44. -№ 1. -P.34-39.

259. Schlaghecke R., Kley H.K. //Steroids.-1986.-Vol.47.-N 4-5.-P.287-294.

260. Schneider R.H., Egan B.M., Johnson E.H., Drobny H.,Julius S. Anger and anxiety in borderline hupertension //Psychosom. Med., 1986. -Vol.48. -N.3-4. -P.242-248.

261. Smithe H.A.//J.Rheum -1984.-Vol. 11. -N 4.-P.417-418.

262. Solomon G.F.//Psychoneuroimmunology ed. R.Ader.-New York,1981.-P.159-182

263. Spergel P., Ehrlich G.E., Glass D.//Psychosomatics.-1978.-Yol.l9.-P.79-86.

264. Spielberger Ch.D. Conceptual and methodological issues in anxiety research.- Y.2, N.Y., London, 1972. -P.482

265. Stain D., Avni J. Thyroid hormones in the treatment ofaffective disoders.//Acta Psychiatr.Scand.-1988. -N6.-P.623-636.

266. Stain M.A. Reconsideration of Spetificity inPsychosomatic Medicine: From Olfaction to the Lymfocyte. //Psychosomatic Medicine.-1986.-48.-N1-2.-P.3-22.

267. Summers M.N., Haley W.E., Reveille J.D., Alarcon G.S.//Ibid.-1988.-Yol.31. -N.2.-P.204-209.

268. Taylor J.A., Gatchel R.J., Korman M.//J.behav.Med.-1982.-N5.-P.173-188.

269. Wardaw A., Kay A.// Allergy.-1987.-Yol 42.-N 5.-P.321-335.

270. O.Weiss K., Englisch O. Psychosomatic Medicine. -Philadelphia-London: Third ed. Saunders-London., 1957. -P.557.

271. Wilbur M.P., Roberts W.J. Categorizing Sensory Reception in four Modes: Support for Representation Systems. //Perceptual and Motor Skills., 1987.-№64\3. -P.875-886.

272. Williams D. A., Robinson M. E., Geisser M. E. //Pain.1994. Y.1/59.-P.71-78.

273. Wolff G. IIZ. Arztl. Fortbild. -1985.-Bd. 79. -N7.- S.297-301.

274. Younger J., Marsh K.J., Grap M.J. The relationship of health locus of control and cardiac rehabilitation to mastery of illness-related stress. //Journal of Advanced Nursing. 1995. -V.22(2). -P.294-299.

275. Zamarra J.W., Schneider R.H., Besseghini I., Robinson D.K., Salerno J.W. Usefulness of the transcendental meditation program in the treatment of patients with coronary artery disease. //American Journal of Cardiology. 1996.-V.77(10). -P.867-870.

276. Zimmerman M., Corryell W. The Dexametasone Suppresion Test in Healthy Controls.//Psychneuroendocrinology.-1987.-12.-N4.-P.245-251.