Автореферат диссертации по теме "Психофизиологические, медико-социальные и клинико-лабораторные особенности заболеваний органов дыхания у военнослужащих по призыву"

На правах рукописи

МАНУЙЛОВ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ

19.00.02 - психофизиология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Архангельск 2004

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

Научные консультанты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Павел Иванович

доктор медицинских наук, профессор Казакевич Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ишеков Николай Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Сысоев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Миролюбова Ольга Алексеевна

Ведущая организация

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко.

Защита диссертации состоится «23» ноября 2004 года в «14.30» часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, Архангельск, пр. Троицкий 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «23» октября 2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дерягина Лариса Евгеньевна

Актуальность проблемы

По тяжести осложнений, материальному и моральному ущербу, причиняемому обществу, заболевания органов дыхания являются одной из главных медико-социальных проблем современной цивилизации. Несмотря на появление новых лабораторных и инструментальных методов диагностики, антибактериальных средств, диагностика и терапия пневмоний в последние десять лет, по мнению В.П. Сильвестрова (1998) и Л.И. Дворецкого (2002), не улучшилась. Более того, продолжает сохраняться высокая летальность от пневмонии, среди инфекционных заболеваний она занимает первое место, а среди других причин - шестое. Основными причинами смертности от пневмонии, по мнению Т.Н. Инсарской с соавт. (1997), являются низкий социальный статус, неудовлетворительные условия быта, несвоевременное обращение за медицинской помощью, неполноценное оказание медицинской помощи.

Анализ заболеваемости в Вооружённых Силах Российской Федерации также выявил неуклонный рост заболеваний органов дыхания. При этом неблагоприятным признаком является появление эпидемиологических вспышек пневмоний (в Ростове - более ста военнослужащих в 2002 году, в Магадане - около ста пограничников в 2003 году - данные открытой печати). На Северном флоте (СФ) заболеваемость органов дыхания занимает ведущие позиции. В 2001 году она составила 72,6 на 1 тыс. моряков, и по сравнению с 2000 годом увеличилась в 1,7 раза. Подобная динамика наблюдается по всем флотам и округам. Сложившаяся ситуация объясняет необходимость дальнейших исследований, направленных на изучение клиники и лечения пневмоний, выяснение факторов и механизмов, ответственных за этиологию и патогенез патологии.

Двадцатый век охарактеризовался бурным научно-техническим прогрессом. Современные технологии, обеспечивая материальные потребности людей, входят в явное противоречие с их здоровьем. Экологические катастрофы, социальные и военные конфликты, являясь стрессогенными и психотравмирующими факторами, реализуются в нарушения различных звеньев регуляции гемостаза человеческого организма, ухудшают качество жизни, увеличивают заболеваемость, сокращают среднюю

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I1 ~ БИБЛИОТЕКА

(Алексеев СВ., 1996; Добродеева Л.К., 1991; Сапин М.П., 2000). В связи с этим в последние годы много исследований посвящено изучению влияния стресса на развитие патологии внутренних органов (Анискин Д.Б., 1998; Белинский А.В., 2001; Меерсон Ф.З., 1981; Сох Т., 1978). Доказано, что длительные стрессорные перегрузки наряду с развитием протопатических телесно-витальных переживаний способны вызвать общие вегетативные расстройства, которые ряд учёных охарактеризовали как психосоматические проявления депрессий (Березин Ф.Б., 1996; Леонова А.Б., 1993; Щегольков A.M. с соавт., 2003). Проблема влияния стресса на этиологию, патогенез, клиническую картину, лечение пневмоний и бронхитов ещё далека от разрешения. Это определяется малочисленностью комплексных исследований дыхательной системы и особенностей психологического статуса при острой патологии лёгких, отсутствием достаточного числа работ о психологическом состоянии субъектов, находящихся в условиях длительного меж- и внутриличностного конфликта, противоречивостью данных о влиянии этого состояния на частоту и тяжесть развития воспалительного процесса, крайней немногочисленностью исследований, посвященных изучению этапов формирования такого механизма защиты от стресса, как «уход в болезнь» при острых воспалительных заболеваниях лёгких. При этом представляется, что стресс в ряде случаев является одним из основных пусковых звеньев формирования воспаления у лиц, предрасположенных к развитию острых воспалительных заболеваний органов дыхания, очаговой пневмонии (ОП) и остром бронхите (ОБ).

Таким образом, изучение особенностей развития и течения у военнослужащих по призыву очаговых пневмоний и острых бронхитов, а также взаимосвязей между анамнестическими, клиническими, психофизиологическими и медико-социальными параметрами у них являются актуальными.

Цель и задачи исследования

Основная цель исследования - установить психофизиологические, медико-социальные и клинические особенности течения пневмоний и бронхитов у матросов по призыву, и на основании существующих взаимосвязей между выявленными особенностями разработать и внедрить медико-психолого-социальную программу реабилитации для военнослужащих по призыву с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать психологический статус военнослужащих по призыву, больных очаговыми пневмониями и острыми бронхитами, провести корреляционный анализ между полученными данными и клинико-лабораторными проявлениями.

2.0пределить типы отношения к заболеванию в группах больных с пневмониями и бронхитами и их связь с анамнестическими, клиническими и психофизиологическими паттернами.

3.Дать характеристику составляющих допризывной медико-социальный портрет матросов по призыву, перенёсших очаговую внегоспитальную пневмонию и острый бронхит во время службы.

4.Провести анализ данных анамнеза, клинико-лабораторной картины и выявить особенности развития и течения очаговой внегоспитальной пневмонии и острого бронхита у военнослужащих по призыву.

5. Изучить особенности дыхательных и гемодинамических нарушений у матросов по призыву при заболеваниях органов дыхания.

6.Разработать методические подходы к оценке психофизиологического статуса больных пневмониями и острыми бронхитами, обосновать маршруты лечебно - реабилитационной программы.

Научная новизна

Впервые дана оценка роли неблагоприятных социально-психологических факторов в развитии и течении внегоспитальной пневмонии и острого бронхита у военнослужащих по призыву, доказано наличие у призывников сниженных адаптационных возможностей.

Выделены и описаны особенности физиологических изменений, вегетативного и психологического статуса у военнослужащих, страдающих пневмониями и бронхитами, выявлены типы отношения к болезни, факторы, влияющие на их формирование.

Установлено, что различия гемодинамической реакции на воспаление у больных с пневмониями и бронхитами зависят от длительности заболевания и влияют на выраженность клинических проявлений. Выявленные особенности клини-

ки и течения очаговой пневмонии у военнослужащих по призыву требуют пересмотра некоторых постулатов клинической, лабораторной и рентгенологической диагностики.

Впервые определены основные составляющие психологического статуса моряков с заболеваниями органов дыхания. Ими являются: эмоциональная неустойчивость, напряжённость, чувство страха и тревоги, склонность к развитию психосоматических заболеваний.

Выявлен тип отношения к болезни у новобранцев. Он указывает на выраженную социальную и личностную дезадаптацию. При этом доказана зависимость типа реагирования на заболевание от срока службы, тяжести клинико-лабораторных данных.

Описаны различия физиологических и психологических особенностей у практически здоровых военнослужащих и больных с заболеваниями органов дыхания.

Впервые на основании выявленных взаимосвязей анамнеза, клинико-лабораторных данных и показателей, характеризующих психологический профиль, доказана необходимость включения психотерапии в программу реабилитации военнослужащим по призыву больным внегоспитальными пневмониями и острыми бронхитами.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования

Проведённое комплексное медико-социальное, клинико-лабора-торное и психофизиологическое обследование матросов, страдающих очаговыми пневмониями и острыми бронхитами, доказало существование неразрывной связи между данными анамнеза, клинико-лабораторными показателями, типом отношения к болезни и психологическим статусом призывников с заболеваниями органов дыхания.

В работе доказано, что применение психотерапевтической помощи позволило повысить общетерапевтический эффект проводимой терапии, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество осложнений и улучшить показатели психоэмоционального статуса у больных с заболеваниями органов дыхания.

Результаты исследования были положены в основу разработанной «Программы медико-психолого-социальной реабилитации военнослу-

жащих с заболеваниями органов дыхания», реализованной медицинской службой Северного флота (акт внедрения 24.06.04), в Беломорской военно-морской базе СФ (акт внедрения 24.04.03), на Кольской флотилии разнородных сил СФ (акт внедрения 19.01.04), а также включены в «Комплексный план совершенствования работы органов военного управления по обеспечению безопасности военной службы в БелВМБ» и в образовательные программы обучения Школы повышения профессионального психолого-педагогического мастерства офицеров-воспитателей БелВМБ (акт внедрения 25.09.03). По материалам исследования изданы методические рекомендации для врачей войскового и госпитально-поликлинического звена «Этиология, патогенез, диагностика, лечение пневмоний, вопросы военно-врачебной экспертизы и динамического наблюдения у военнослужащих, перенёсших пневмонию» (Североморск 2002). Предложена методика комплексного лечения заболеваний органов дыхания, включая позитивную терапию. Указанная методика применяется специалистами неврологического отделения военно-морских госпиталей медицинской службы Северного флота (г. Се-вероморск), БелВМБ (г. Северодвинск), Кольской флотилии разнородных сил СФ (г. Полярный), 112-й и 67-й поликлиники СФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Рост заболеваний органов дыхания у матросов по призыву связан с личностной и социальной дезадаптацией, развитию которых способствуют низкий социальный статус, отсутствие должной военно-патриотической подготовки до призыва в ВС в школах и семьях призывников, информационный негативизм по отношению к службе в ВС РФ, низкий уровень физического здоровья потенциальных защитников Отечества, предрасположенность к заболеваниям органов дыхания.

2. Изменение интенсивности симптомов течения пневмонии и бронхита, выход на первые позиции жалоб астенического характера, особенно в начале заболевания, требуют дополнения основных концепций клинической картины этих заболеваний и обязательного рентгенологического обследования больным с подозрением на заболевания органов дыхания.

3. Для внегоспитальной очаговой пневмонии и острого бронхита характерно нарушение функций внешнего дыхания (ФВД) по обструктивному типу, при этом нарушение ФВД у больных бронхитом носит более выраженный характер и сопровождается своеобразным компенсаторным участием сердечно - сосудистой системы.

4. Психологический статус здоровых призывников и больных пневмониями и бронхитами существенно различался. Так, для здоровых были характерны упорство, настойчивость, активно-оборонительный тип защитных реакций, повышенная склонность к вытеснению, высокий уровень жизненных позиций, уверенность в себе. У заболевших отмечалась общность психологического портрета: пассивно-оборонительная позиция, тревожная неуверенность, пессимизм, неустойчивость психики, склонность к психосоматическим заболеваниям.

5. Включение психотерапии в комплексное лечение больных внегоспитальной пневмонией и острым бронхитом позволило не только улучшить психофизиологические характеристики личности больных, но и повлиять на исходы заболеваний, улучшить их прогноз.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции медицинской службы Северного флота «Достижения и проблемы военно-морской медицины», посвященной 50 - летию Военно-морского госпиталя Беломорской военно-морской базы (Северодвинск, 2002); на международной конференции «Экология 2003» (Архангельск, 2003); на 11-й научно-практической конференции медицинской службы Северного флота (Ведяево, 2004); на международном симпозиуме «Humans in Submarins» (Stocholm, 2004); на научных конференциях врачей и психологов Северодвинского гарнизона; на совместном заседании Проблемных комиссий по психическому здоровью и внутренним болезням СГМУ (2004).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 26 печатных работ, из них одна монография и одно методическое указание по диагностике и лечению пневмоний.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего название работ 237 отечественных и 131 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач методом сплошной выборки было обследовано 330 мужчин средним возрастом 19,45+0,7 года, из них 180 больных, проходивших обследование и лечение в условиях Военно-морского госпиталя (ВМГ) Беломорской военно-морской базы (БелВМБ) по поводу очаговой внегоспитальной пневмонии, чей возраст составил 19,27±0,3 года, вошли в первую группу, 100 пациентов, страдающих острым бронхитом, в возрасте 19,52+1,1 - во вторую группу. 50 практически здоровых курсантов Школы техников, не имевших в анамнезе пневмоний и бронхитов в возрасте 18,68±1,3 года, составивших группу сравнения, были включены в исследование одновременно с больными первой и второй групп методом случайной выборки.

Критериями исключения из исследования явились крупозная и рентгеннегативная пневмония, а также наличие у обследованных больных третьей степени дыхательной недостаточности? Больные с тяжёлой степенью острой пневмонии, при которой отмечались спутанность сознания, адинамия, бред - в исследование так же не включались в силу невозможности адекватного контакта.

Диагноз «внегоспитальная пневмония и острый бронхит», степень тяжести заболевания и стадия дыхательной недостаточности устанавливались на основании жалоб, анамнеза, клинических, лабораторных и рентгенологических исследований (Сильвестров В.П., 1987;ЧиркинА.А., 1993).

Для оценки особенностей анамнеза жизни, болезни и самооценки жалоб, в первые день-два после поступления проводилось анкетирование больных. Кроме того, по результатам анкетирования мы выводили коэффициент «желания служить в ВС», состоящий из суммы отрицательных ответов на вопросы, касаемые отношения

к ВС призывника и его родных до призыва и его отношение к ВС после призыва.

При анализе анкеты осуществлялась обработка полученных данных, которые группировались по принадлежности на группы, после чего проводилась их оценка, что являлось дополнительным критерием в оценке анамнеза, предрасполагающих факторов, клиники социального и психологического статуса.

С первого-третьего дня пребывания в ВМГ все больные ОП и ОБ, независимо от исходных клинико-лабораторных и психофизиологических данных, делились на две равноценные подгруппы. Первые подгруппы (первой и второй группы) получали стандартную терапию. Со вторыми подгруппами, в дополнение к общепринятой терапии, проводилась позитивная психотерапия (с каждым в среднем 7-10 встреч) в группах по 5 - 7 человек на основе пятиступенчатого процесса терапии и самопомощи (наблюдения и дистанцирования, инвентаризации (анализ), ситуационного одобрения, вербализации и расширения целей) (Пезешкян Н., 1996).

Всем обследованным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции рентгеновским аппаратом EDR - 750 (Венгрия) или флюорографическим аппаратом 12 - Ф (Россия) в день поступления и контрольное исследование после исчезновения жалоб и признаков воспаления, ориентировочно на 12 - 15 сутки от начала терапии.

Программа лабораторного обследования включала общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарную формулу, тромбоциты, СОЭ), биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, фибриноген, сиаловые кислоты, острофазовый белок (СРБ)), общий анализ мочи, анализ мокроты по Мульдеру с определением флоры и её чувствительности к антибиотикам. Все исследования проводились по общепринятой методике в лаборатории ВМГ с использованием штатного оборудования.

В основу определения показателей, отражающих состояние системной гемодинамики, были включены артериальное давление (АД), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД), определяемое по методике Н.С.Короткова, частота сердечных сокращений (ЧСС). На основании полученных данных рассчитывались ударный объём крови (УОК) по формуле Старра, ударный индекс (УИ), минутный объём кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ) (Загрядский В.П., Сулимо- 8 -

Самуйло З.К., 1976), пульсовое давление, среднединамическое давление по формуле Хикемана, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) по формуле Пуазейля (Аринчин Н.И., 1978; Дембо А.Г., Земцовский Э.В., Сулимо-Самуйло З.К., 1976) и вегетативный индекс Кердо (ВИ). Кроме того, для проведения необходимых расчётов фиксировались рост (см) и вес (кг).

Оценку особенностей респираторной системы мы определяли с помощью диагностического компьютерного комплекса (ДКК) «Валента», пневмотахометра (ПТ - 2) и сухого спирометра (СС) по стандартной методике (Палеев Н.Р., 1990).

В комплексное обследование принявших участие в исследовании входило обязательное тестирование по стандартизованной многофакторной методике исследования личности (СМИЛ), являющееся общепринятой в Вооружённых силах Российской Федерации (ВС РФ) модификацией теста MMPI (Собчик Л.Н., 1990).

Для определения акцентуации отдельных черт личности и характера, а также их сочетаний, все вошедшие в исследование подвергались опросу по методике К.Леонгарда и Г.Шмишека (Леонгард К., 1981).

Кроме того, все пациенты обследовались по Цветовому тесту Люшера (Агазадзе Н.В., 1982).

Определение типа отношения пациентов к болезни (ТОБ) у больных первой и второй групп определяли по классификации А.Е. Личко и Н.Я. Иванова (1980). Результаты теста интерпретировались в соответствии с рекомендациями научно-методического .центра пограничной психиатрии Министерства здравоохранения (1999).

Для оценки эффективности проводимой психотерапии через 15 -17 дней после поступления проводилось повторное обследование MMPI и Люшер-тестом.

Статистическую обработку 157 признаков, характеризующих клинические, лабораторно-инструментальные и экспериментально-психологические данные, полученные в ходе исследования и адаптированые для математической обработки, проводили на персональном компьютере Pentium - 4 с использованием электронных таблиц Excel - 5.0 для среды Windows с помощью программы математического обеспечения Statistica - 5 for Windows с использованием методов вариационной статистики, корреляционного, факторного и регрессионного анализов.

Результаты собственных исследований

1. Медико-социальные и клинико-лабораторные особенности очаговой внегоспитальной пневмонии и острого бронхита

Все включённые в эксперимент являлись военнослужащими ВМФ проходящими службу по призыву в приморской зоне Архангельской области, большинство из которых были призваны на военную службу из Европейской части России. Распределение пациентов по регионам призыва представлено на рисунке 1. Необходимо отметить, что климатогеографические особенности места службы не являются самыми весомыми в развитии заболеваний органов дыхания. Так, например, заболеваемость пневмониями на Черноморском флоте в 2002 году была выше, чем на Северном флоте (Фисун А.Я., 2002), что указывает на преобладание ряда других факторов, в том числе социальных, и наличие предрасположенности к развитию ОП и ОБ у призывников.

Анализ данных опроса заболевших позволил установить наличие неблагоприятных социально-психологических факторов до призыва в ВС.

Рис. 1. Распределение обследованных по местам их проживания до призыва на военную службу (%).

Нами установлено, что подавляющее большинство заболевших до службы в ВС относились к бедной части населения (доход на одного

члена семьи в группе с ОП соответствовал 428+19,9 руб., у больных ОБ 566,4+41,9 руб., в группе сравнения 641,8+20,3 руб.), что было в два-три раза ниже, чем прожиточный минимум. Тяжёлое материальное положение в семьях призывников имело корреляционную связь с количеством осложнений ОП (г=-0,25; р<0,05). Примерно четверть были из неполных семей, третья часть обследованных не имели среднего образования, а больше половины пациентов до призыва регулярно принимали алкоголь и курили. Кроме того, выявлено, что 41,6% пациентов с ОП и 62% с ОБ страдали различными заболеваниями органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, пневмонии) до призыва на военную службу, а среди ближайших родственников у 31,5% и 38%, соответственно по группам, имелись указания на острые и хронические заболевания органов дыхания. Вышеуказанное подтверждает мнение о высоком уровне заболеваний органов дыхания среди гражданского населения и усиливает нашу гипотезу о наличии у призывников повышенной предрасположенности к заболеваниям органов дыхания. Военно-патриотическая работа до призыва в ВС велась с 87,6% пациентов из первой группы и с 92% второй группы. При этом у 76,1% и 79%, соответственно по группам, она проводилась в школе в виде занятий по начальной военной подготовке. Подавляющее большинство обследованных, 81,7% больных ОП и 78% больных ОБ, относились к призыву в ВС как самому негативному событию в жизни. Среди семей призывников наблюдалась также тенденция: 72,5% и 80% соответственно по группам. Первые месяцы службы не изменили у военнослужащих взгляда на службу в ВС. Только 3,3% больных ОП и 2% больных ОБ отметили, что их мнение изменилось в лучшую сторону. Основными причинами негативного отношения заболевших ОП и ОБ к военной службе связывалось с риском для здоровья и жизни (67,3%), отдалённостью от места проживания (54,6%), неуставными отношениями (46,1%), отрывом от семьи (38,6%), отсутствием привычных комфортных условий быта (31,4%).

Таким образом, нами отмечено наличие у большинства заболевших ОП и ОБ фрустрации, психического состояния, которое возникает при блокаде удовлетворения значимых потребностей и проявляющееся формированием психотравмирующих предпосылок для развития дезадаптационных расстройств, способных реализоваться в соматические заболевания (Белякин А.С. с соавт. 2001; Судаков К.В., 1993).

Средний срок службы до госпитализации у больных ОП составил 2,1+0,5, у больных ОБ 2,9+0,2 месяца. Корреляционный анализ установил связь продолжительности службы с количеством поражённых сегментов (г=-0,22; р<0,05), длительностью догоспитального периода (г=0,49; р<0,05) и самочувствием (г=-0,34; р<0,05), что указывает на значимость начального периода адаптации к военной службе в формировании проявлений заболеваний органов дыхания. Необходимо отметить, что пик заболеваемости пневмониями пришёлся на первый месяц службы в ВС у 47,7% призывников, а максимальное количество заболевших бронхитами мы отметили на втором месяце службы (32%). Полученные данные согласуются со сведениями о динамике развития заболеваемости органов дыхания у военнослужащих по призыву (Раков А.Л., 2003). Интересные факты были выявлены при оценке сезонности заболеваемости ОП и ОБ. Так, оказалось, что в осенний период (с сентября по декабрь) число заболевших выше, чем в другие времена года - 46,6% больных пневмониями и 44% больных бронхитами. Наиболее часто называемыми причинами заболеваний ОП и ОБ были переохлаждение (48,8% и 35%), перенесенное острое респираторное заболевание (30,3% и 16%), что отличается от данных, полученных в других исследованиях (Стапонкене М., 1996; Черняев А.Л., 1997). Необходимо отметить наличие у 39 (21,6%) пациентов с ОП сопутствующего хронического тонзиллита и у 16 (8,8%) хронического гайморита. Выявленная корреляционная связь частоты очагов хронической инфекции с клинико-анамнестическими данными (длительностью лечения -(г=0,31; р<0,05), количеством поражённых сегментов (г=0,32; р<0,05), длительностью догоспитального периода (г=-0,40; р<0,05) и частотой заболеваний органов дыхания до призыва на ВС (г=-0,43; р<0,05) свидетельствует о существенном влиянии сопутствующей патологии на формирование основных этапов развития ОП у матросов первого года службы. Необходимо отметить, что существенную роль в развитии ОП и ОБ играли интенсивные физические (17,2% и 12%) и психоэмоциональные нагрузки (3,3% и 8%). При этом отмечено существование связи провоцирующих факторов с длительностью лечения, частотой осложнений, объёмом поражённых сегментов, что подтверждено корреляционным и факторным анализом.

2. Клинико-лабораторные особенности течения пневмоний и бронхитов у военнослужащих по призыву

Ряд авторов указывают на достаточно быстрый период развития пневмонической инфильтрации и симптомов воспалительной реакции в бронхах (Дворецкий Л.И., 2002; Чучалин А.Г., 2000), однако наши наблюдения показывают, что длительность догоспитального периода у больных ОП была достаточно большой и составила 3,9+1,7, у больных ОБ 4,9+0,9 дня. Отмечено, что только 24,4% пациентов первой группы и 7% из второй почувствовали значительное ухудшение самочувствия и в первый день обратились за медицинской помощью. Из вышеуказанного следует, что для обследованного контингента было свойственно постепенное развитие заболевания и последовательное появление симптомов ОП и ОБ в подавляющем большинстве случаев.

Субъективная оценка самочувствия не всегда реально отражает истинное состояние организма, однако она является суммарным критерием, отражающим и физический, и психоэмоциональный статус пациентов. Поэтому мы использовали этот показатель для оценки общего состояния больных ОП и ОБ. Так, установлено, что в момент поступления в стационар неудовлетворительно расценивали своё самочувствие в первой группе 29%, во второй - 30%, удовлетворительно 68,3% и 62% соответственно по группам. Основными составляющими данного показателя явились одышка (г=0,39; р<0,05), тахикардия (г=0,36; р<0,05) и наличие признаков формирующихся осложнений (г=0,37; р<0,05). Факторный анализ, проведённый в группе больных ОП выявил ряд клинико-анамнестических показателей в формировании самочувствия больных. Ими оказались: наличие в анамнезе заболеваний органов дыхания, наследственность, количество поражённых сегментов, температура тела и выраженность воспалительных проявлений, что указывает на снижение роли ряда ведущих симптомов, которые ранее характеризовали проявление ОП и ОБ.

Наиболее часто предъявляемыми жалобами (табл. 1) у больных ОП, наряду с постоянно присутствующими слабостью, апатией, снижением работоспособности, чувством тревоги, были кашель 61,1% (в 2/3 случаев влажный), озноб 26,6%, боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем 12,2%. Необходимо отметить, что частыми причинами появления слабости и снижения работоспособности называют

гипоксемию и гиперкапнию (Синопальников А.И., 1997; Bergofscy E., 1980). У больных ОБ - кашель 89%, озноб 2%, боль в грудной клетке 4%.

Таблица 1

Клиническая характеристика очаговой пневмонии и

острого бронхита (частота признака в %)

Признак Пневмония Бронхит

Начало заболевания: внезапное с ознобом 24,4 7

температура 38°С и выше 21,1 8

Кашель: сухой 23,8 47

с мокротой 37,2 42

Боль в боку при дыхании 12,2 4

Одышка: в покое 2,7 6

при нагрузке 60 33

Явления интоксикации 92,7 88

Цианоз 15,4 -

Герпетические высыпания 8,8 -

Отставание грудной клетки на стороне поражения 31,6 -

Укорочение перкуторного звука 64,6 -

Дыхание: - жёсткое . 37,2 91

Крепитация 13,3 -

Влажные хрипы 48,3 25

Сухие хрипы 26,6 34

Температура тела (Са) 37,39+0,7 36,94+0,8

Оценка самочувствия: хорошее 2,7 8

удовлетворительное 68,3 62

неудовлетворительное 29 30

Правосторонняя локализация пневмонии 58,8 -

Левосторонняя локализация пневмонии 35,5 -

Двухсторонняя локализация пневмонии 5,5 -

Кроме того, только тщательный и целенаправленный опрос позволил выявить имеющиеся у пациентов одышку при физической нагрузке и неприятные ощущения в грудной клетке на стороне поражения. Выявлено, что в формировании одышки при ОП определённую роль сыграло количество поражённых сегментов (r=0,73; р<0,05) и правостороннее поражение лёгких (r=0,47; р<0,05). При осмотре больных ОП мы наблюдали невыраженный цианоз у 15,4%, который можно объяснить снижением концентрации оксигемоглобина (Гогин Е.Е., 1960; Яковлев В.А., 1996), герпетические высыпания у 8,8%, усиление голосового дрожания у 42,1%, укорочение перкуторного звука у 64,6%, отставание грудной клетки на стороне поражения у 31,6%, жёсткое дыхание с ослаблением дыхательных шумов у 37,2%, мелко- и средне-пузырчатые хрипы у 48,3% обследованных. У больных ОБ одышка выявлялась в 8%, сухие хрипы в 34% и влажные в 25% случаев. Таким образом, полученные данные о наиболее часто встречающихся симптомах ОП и ОБ несколько разнятся с общеизвестными представлениями (Василенко В.Х., 1985; Путов Н.В., 1989; Чучалин А.Г., 1995). Так, отмечена необязательность наличия у всех больных ОП и ОБ основных симптомов заболеваний, таких как кашель, озноб, боль в грудной клетке.

Нам представляется, что имеющиеся особенности современного течения ОП у призывников явились основной причиной сомнений при постановке правильного диагноза у врачей войскового и поликлинического звена, так как только 1/3 пациентов была направлена в рентгенологический кабинет с диагнозом « пневмония»

Рентгенологическое обследование больных ОП позволило выявить пневмоническую инфильтрацию в правом лёгком у 58,8%, в левом у 35,3%, двухстороннее поражение у 5,5% больных. Чаще мы находили одно и двухсегментарное поражение (74,4%), а постепенное начало заболевания способствовало разновременной динамике в аускульта-тивной и перкуторной картине ОП, что внесло определённые трудности в трактовку данных физикального обследования. Имеются данные, которые связывают постепенность формирования инфильтративных очагов в лёгких с ассоциацией этиологического возбудителя заболевания (Abbas A., 1991; Boldt I. et al., 1987), развитию которой способствует дисбиоз бронхиального дерева, наблюдаемый при снижении активности фагоцитов (Ярилин А.А., 1999). У 68% больных ОБ выявлено усиление легочного рисунка.

При лабораторном исследовании мокроты в 45,3% случаев мы идентифицировали Streptococcus pneumonia, в 19,1% Staphylococcus aureus, 11,3% Streptococcus pyogenes и viridans, а на долю E.colli и Klebsiella пришлось по 6,1% и 5,7%. У больных ОБ Staphylococcus aureus мы наблюдали в 29%, Streptococcus pneumonia в 25%, Streptococcus pyogenes и viridans в 19%, E.colli в 6% и Klebsiella в 4,8% случаев. Полученные данные согласуются с современными представлениями о возбудителях ОП и ОБ (Синопальников А.И., 2002; Черняев А.Л., 1997). Антибактериальные препараты назначались в зависимости от результата окрашивания по Граму. При получении грамположительной флоры пациенты получали препараты пеницил-линового ряда (бензил пенициллин, амоксициллин), макролиды (азитромицинн, кларитромицин), при выявлении грамотрицательных бактерий назначались цефалоспорины (цефатаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Необходимо отметить, что результат первичного окрашивания мазка мокроты по Граму, взятого до начала антибактериальной терапии, только в 11,7% оказался неэффективным при назначении антибиотика, по мнению И.А. Гучева с соавт. (2003) и СМ. Навашина (1999), В.Е. Ноникова (1998), это могло быть связано с Р-лактамазной активностью возбудителя или повышенной этиологической ролью грамотрицательных энтеробактерий, требующих назначения респираторных фторхинолонов или комбинации B-лактам с макролидами. В целом, вышесказанное указывает на целесообразность назначения бактериологического исследования мокроты на чувствительность к антибиотикам только при тяжёлом течении пневмоний, в случаях аспирационной и госпитальной пневмонии.

Лабораторное исследование крови больных ОП и ОБ определило более выраженные воспалительные изменения в первой группе пациентов. Так, заслуживают внимания достоверное увеличение, по сравнению с контрольными показателями, концентрации лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов и ускорение СОЭ, общих глобулиновых фракций, B- и у-глобулинов, фибриногена и сиало-вых кислот с одновременным уменьшением концентрации лимфоцитов и альбуминов. Среди биохимических показателей больных ОП только содержание сиаловых кислот, фибриногена и СРБ были выше общепринятых. У больных ОБ мы отметили умерен умеренное ускорение СОЭ, увеличение, по сравнению с контроль-

ными данными (р<0,05), эозинофилов. Таким образом, мы установили наиболее динамичные маркеры воспаления органов дыхания, на которые целесообразно обращать внимание в сомнительных случаях. Необходимо остановиться на некоторых выявленных особенностях. Так, у пациентов с ОП выявлено достоверное снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина по сравнению с подобными в группе больных ОБ и контрольными показателями. Проведённый корреляционный анализ показал, что эти изменения были сопряжены с патогенетическими составляющими ОП и находились в обратной зависимости от концентрации маркеров выраженности воспалительного процесса (фибриноген, сиаловые кислоты) и прямой зависимости от величины ОПСС. Последнее может косвенно указывать на увеличение объёма циркулирующей крови (Яковлев В. А., 1996; Casadei В., et al.,1992). Также установлено, что характерное увеличение концентрации лейкоцитов, более 10*109/л, наблюдалось только у 15% больных ОП и 7% больных ОБ. При этом лейкопения отмечена у 3% пациентов первой группы и 14% второй, что является современной особенностью проявлений этих заболеваний. Проведённое исследование показало, что увеличение концентрации фибриногена, сиаловых кислот и СРБ несёт в себе достаточно большую коре-ляционную нагрузку, а факторный анализ выявил достаточно высокие положительные и отрицательные весовые коэффициенты в формировании лабораторных проявлений очаговой пневмонии. Так, мы отметили зависимость величины этих маркеров деструктивных изменений от количества пневмоний в анамнезе, объёма пораженной легочной ткани и частоты осложнений. Кроме того, установлено, что показатель «желание служить», состоящий из субъективного образа, отражающего отношение военнослужащего к службе в ВС, находился в достоверной связи с уровнем фибриногена (г=-0,48) и сиаловых кислот (г=-0,28). Учитывая данные некоторых исследователей о наличии тесной связи уровня фибриногена и кортизола, гормона, который находится в зависимости от активности стресс-реализующей системы (Rosman D., et al., 1996), можно предположить участие психофизиологических особенностей личности больных в увеличении концентрации данных показателей.

В целом необходимо резюмировать, что полученные результаты расходятся с данными исследований некоторых авторов о клинических

' проявлениях и лабораторных критериях ОП и ОБ, что подтверждает нашу научную гипотезу об изменении клинико-лабораторных акцентов современного течения пневмоний и бронхитов у военнослужащих по призыву.

Изучение дыхательных и гемодинамических характеристик, являющихся, по мнению М.Г. Амираговой (1985) и Ф.П. Ведяева (1995), стресс уязвимыми, позволило установить, что частота дыхательных движений в группе больных ОП составила 18,05+0,1 в одну минуту и была достоверно выше (р<0,01), чем в группе сравнения (15,36+0,1 в мин) и у больных ОБ (р<0,05). Во второй группе число дыхательных движений в 1 минуту составляло 17,54+0,2 и также было достоверно выше контрольного показателя (р<0,05). Структура корреляционных связей, данных анамнеза заболевания, клинических, лабораторных признаков ОП характеризовалась устойчивой зависимостью ЧДД от количества поражённых сегментов (г=0,78; р<0,05), стороны поражения лёгких (r=0,59; р<0,05), коррелировала с уровнем палочкоядерных нейтрофилов (г=0,40; р<0,05), лимфоцитов (г=-0,23; р<0,05), влияла на формирование оценки самочувствия (r=-0,41; р<0,05). Определение функций внешнего дыхания (ФВД) у пациентов первой и второй групп выявил преобладание обструктивного типа нарушения ФВД. Примечательным является тот факт, что нами отмечено наличие достоверной зависимости обструкции у больных первой и второй групп с количеством перенесенных заболеваний органов дыхания (пневмонии, бронхиты) до данной госпитализации (г=0,27; р<0,05) и частотой развития осложнений (r=0,30; р<0,05). Вышесказанное подтверждает мнение некоторых пульмонологов о неблагоприятном прогнозе развития заболеваний с обструктивным типом нарушения ФВД (Воробьёв Л.П., 1997; Дуков Л.Г., 1996; Сильвестров В.П., 1986). Кроме того, мы установили, что у больных ОБ изменения внешнего дыхания носили более выраженный характер, что подтверждает мнение В.А. Яковлева с соавт., (1996) и М. Dumas et al., (1998), об увеличении резервных объёмов лёгких при сегментарном поражении лёгкого, при пневмониях и невозможностью или меньшей выраженностью подобных процессов у больных бронхитами вследствие большего поражения и протяжённости воспаления в бронхах. Жизненная ёмкость легких характеризует функцию внешнего дыхания, косвенно указывающую на максимальную площадь дыхательной поверхности легких, обеспечивающей газообмен.

У пациентов первой группы величина ЖЕЛ составила 3,86+0,2 л, при этом значимого различия с показателем ДЖЕЛ (3,88+0,2) в своей группе и ЖЕЛ группы сравнения (3,98+0,1 л) не имела. Во второй группе ЖЕЛ была 3,75+0,1 л и этот показатель оказался значимо ниже, чем в первой группе и в контроле (3,98+0,1) (р<0,05). Необходимо отметить, что уровень ДЖЕЛ для больных ОБ составил 3,85+0,03 л, причём, между реальной и расчётной ёмкостью выявлены также достоверные различия (р<0,05), что указывает на существенное поражение дыхательного тракта при ОБ.

Нами установлено, что показатели, характеризующие внешнее дыхание, находятся в тесной связи с вегетативной нервной системой и гемодинамическими параметрами, что, согласно данным некоторых пульмонологов, указывает на системный характер воспалительных изменений и при ОП, и при ОБ (Дуков Л.Г. с соавт. 1996; Noll В., 1990). Однако, изменения гемодинамических показателей, зарегистрированных нами у больных ОП и ОБ, носили разнонаправленный характер (табл. 2).

Для ОП были характерны нормотонический тип гемодинамики с незначительной симпатической доминантой, сопровождающийся увеличением УО, МО и снижением периферического сопротивления. У больных ОБ имелась тенденция к формированию гипокинетического типа кровообращения, характеризующаяся увеличением ДАД, снижением САД, ПД, УО, МО.

Также мы наблюдали увеличение периферического сопротивления. Полученные данные указывают на развитие у больных ОП компенсаторной реакции на воспалительное и интоксикационное поражение вазомоторов с увеличением ОЦК, что согласуется с результатами исследований некоторых авторов (Куренкова И.Г., 1984; Maho L., 1995; Arias-Stella J., 1962). Проведённый корреляционный анализ выявил зависимость наиболее динамичных показателей системной гемодинамики от длительности догоспитального периода (г=0,78; р<0,05), выраженностью ведущих симптомов (слабость, снижение работоспособности, чувство тревоги) (r=0,78; р<0,05). Характеристика гемодинамических показателей, полученных в ходе обследования у больных ОБ, по мнению В.А Яковлева (1996), оказалась более свойственной хроническим обструктивным заболеваниям лёгких.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей центральной

гемодинамики у больных очаговой внегоспитальной пневмонией _ и острым бронхитом (М+м) _

Показатели гемодинамики Первая группа Вторая группа Группа сравнения

ЧСС (уд/мин) 80,56+0,6* 78,47+0,9**[*] 74,12+1,1

САД (мм.рт.ст.) 109,97+0,7** 115,66+0,9**[**] 120,94+1,5

ДАД (мм.рт.ст.) 67,21+0,6** 73,33+1,01[**] 71,64+1,1

ПД (мм.рт.ст.) 42,76+0,8** 41,04+1,3** 49,3+1,5

СДД (мм.рт.ст.) 81,46+0,6** 87,01+0,8[**] 88,07+1,01

УО (мл) 69,49+0,7** 58,20+1,2**[**] 65,36+1,1

МО (мл) 5142,83+65,1* (**) 4570,25+11,4*[**] 4856,03+12,8 (**)

ДМО (мл) 4146,44+31,5** 4442,5+29,2 3922,56+39,2

СИ (мл/мг) 2,91+0,4 2,45+0,1**[**] 2,74+0,1

ОПСС 1314,02+22,9** 1579,7+55Д[**] 1499,44+45,3

(дин*с*с*см5)

Примечание: различия между группами достоверны: * - при р<0,05; ** - при р<0,01; (*) - различия между МО и ДМО внутри группы достоверны ; [*] - различия между первой и второй группой достоверны.

Кроме того, нами установлено, что эти изменения также находились в тесной связи с рядом клинико-анамнестических показателей, таких как выраженность воспалительного синдрома (изменения показателей крови, гипертермия), длительность догоспитального периода. Выявление частоты и степени взаимных корреляций, проведённое с помощью факторного анализа, позволило признать диагностически значимыми и ранжировать гемодинамические показатели следующим образом: СИ (0,85), МО (0,82), УОС (0,8), частота пульса (0,73), САД (-0,49), ОПСС (-0,94), ДАД (-0,96). Выявленная разнонаправленность представленных данных позволяет судить о многообразии циркуляторных нарушений, происходящих в организме больных даже при минимальных воспалительных проявлениях пневмонии.

3. Особенности психологического статуса и типов реагирования на заболевание при внегоспитальной пневмонии и остром бронхите

Для здоровых курсантов, при обследовании методом Цветовых выборов, были выявлены характерные черты: упорство, настойчивость, повышенная чувствительность к социальным оценкам своей деятельности, активно-оборонительный тип защитных реакций. Данные, полученные в ходе тестирования опросником К. Леонгарда - Г. Шми-шека, указывают на гипертимические и демонстративные акцентуации характеров, лабильность психики и повышенную склонность к вытеснению. Изменения профиля личности, выявленные MMPI-тестом, выявили преобладание оптимистических, индивидуалистических, импульсивных и ипохондрических тенденций, что определялось как активность жизненных позиций, высокий уровень жизнелюбия, уверенность в себе и позитивную самооценку. В целом, можно резюмировать, что данный тип людей обладает хорошими адаптационными возможностями к любым условиям деятельности, а защитный механизм - вытеснение, по мнению ряда учёных, снижает вероятность возникновения психосоматического варианта дезадаптации (Агазадзе Н.В., 1982; Леонгард К., 1981; Dahlsrom W., at al., 1989).

Для больных ОП и ОБ была характерна общность переживаний. Так, при обследовании тестом Люшера, мы обнаружили ригидность выборов, характеризующих пациентов как эмоционально неустойчивых, склонных к накоплению отрицательных эмоций, с пассивностью эмоциональных реакций, конформностью и смешанным пассивно-оборонительным типом реагирования. У больных ОП на первых трёх позициях чаще других находились фиолетовый (28,88%) (р<0,05), серый (15,56%) (р<0,05) и красный (15,56%) цвета, на следующих позициях равновероятностно оказывались четвёртый, шестой и второй эталоны. Для пациентов с ОБ также была характерна постоянность выбора цветовых эталонов. Так, на первых позициях, в отличие от показателей группы сравнения, мы наблюдали серый (32%) (р<0,05), синий (16%) и зелёный (16%) цвета. Далее, примерно с одинаковой частотой, располагались красный и фиолетовый цветовые эталоны. Выявленные нами потребности в постоянном одобрении, уход от межлич-

ностных контактов в мир собственных переживаний, являются признаками несформировавшихся адаптивных реакций и соматизации этих проявлений, которые встречаются при различных психосоматических заболеваниях.

Тестирование больных по методике Леонгарда у больных с ОП определило гипертимические (р<0,01) и застревающие (р<0,01) акцентуации характеров с выраженными проявлениями у них таких черт, как настороженность, недоверие к окружающим, замкнутость. У больных ОБ ведущими были аффектно-экзальтированные (р<0,01) и дистимические (р<0,01) акцентуации, что характеризовало пациентов второй группы как людей с пессимистической доминантой в оценке своей деятельности, своего будущего и деятельности окружающих. Отмеченная плеяда акцентуаций оказалась характерной для категории людей с наличием адаптационных расстройств, являющихся предикторами психосоматических проявлений. Проведённый факторный анализ позволил выявить наиболее весомые для больных ОП коэффициенты черт характера пациентов, принимающих участие в формировании акцентуаций и тенденций. Ими оказались: тревожный (0,86), застревающий (0,68), возбудимый (0,68), педантичный (0,49) и гипертимический (-0,58) типы акцентуации личности.

Интерпретационная оценка усреднённого профиля личности (MMPI) у обследованных позволила определить тип реагирования больных ОП и ОБ как пессимистичный, с выраженной тревожностью. Результаты исследования подтверждают характерные для больных астенические черты характера: неуверенность в себе, ригидность установок, чувство вины, что могло быть как результатом нарушения социальной адаптации, так и проявлением самого заболевания (Соколова Е.Д. с соавт., 1996; Dahlstrom W.G. et al., 1960) (рис. 2). Проведённый корреляционный анализ факторов теста MMPI позволил установить некоторые связи между высокими показателями, характеризующими ведущие личностные качества, результатами теста цветовых выборов и особенностями акцентуаций характера больных.

Для больных первой группы мы установили достоверную взаимосвязь уровня тревожности с пятым световым выбором (фиолетовый), характеризующим трудность социальной адаптации, ранимостью, пассивно - созерцательной позицией (r=0,23).

Рис. 2. Усреднённые профили личности больных очаговой пневмонией, острым бронхитом и пациентов группы сравнения (Т-баллы).

Данная корреляция выражает общие тенденции смешанного типа реагирования, тревожное состояние и обострённую чувствительность к стрессовым воздействиям. Кроме этого, нами отмечено влияние уровня тревожных элементов, присущих личности больных ОП, на формирование застревающего (г=0,49; р<0,05) и эффектно - экзальтированного (г=0,24; р<0,05) типов акцентуаций характера. Для второй шкалы (пессимистичности) были выявлены достоверные корреляционные связи со вторым (зелёный) (г=0,21) и третьим (красный) (г=-0,23) цветовыми эталонами. Выявленная связь подчёркивает пассивно-оборонительную позицию обследуемых, вызванную тревожной неуверенностью, внутренним дискомфортом и фрустрацией потребности в самореализации. Проведённый факторный анализ определил весовую нагрузку коэффициентов в формировании профиля личности и позволил ранжировать их по значимости своего участия: невротический сверхконтроль (0,88), пессимистичность (0,79), эмоциональная лабильность (0,56), оптимизм (-0,59), индивидуализм (-0,76). Необходимо отметить, что мы подтвердили преобладание пессимистичности в основных составляющих психологического статуса больных первой группы.

У больных с ОБ выявленные корреляционные связи имели более выраженную степень зависимости. Так, пессимистические составляющие личности больных ОБ влияли на формирование в

характере акцентуаций застревающего (г=0,46; р<0,05) и тревожного (г=0,66; р<0,05) типов, при этом значения второй шкалы имели обратное направление на выраженность демонстративных (г=-0,71; р<0,05) и возбудимых (r=0,36; р<0,05) черт в характере пациентов. Выявленные тенденции подтверждаются наличием корреляций с нулевым цветовым эталоном (серый) (r=0,70; р<0,05) и обратной зависимостью пессимистической направленности характера на потребность в эмоциональном комфорте (первый выбор - синий) (r=0,54; р<0,05). Тревожность пациентов второй группы являлась формирующим фактором застревающих (r=0,27; р<0,05) и тревожных (r=0,23; р<0,05) акцентуаций, при этом выявленные связи с серым (r=-0,57; р<0,05) и фиолетовым (r=0,38; р<0,05) цветовыми эталонами указывают на характерные для больных ОБ тенденции к пассивности, уходу от социальных контактов, опустошенность, усталость, трудности адаптации. Для этой части обследованных характерным является иррациональный способ защиты от стресса и межличностных конфликтов «бегство» в мир внутренних переживаний, в болезнь.

В целом, полученные результаты согласуются с рядом работ, посвященных депрессивным состояниям при различных психосоматических заболеваниях (Александровский Ю.А., 1993; Вуколова Н.В., 2000; Маев И.В., с соавт., 2002; Bayer Т., et al., 1991). По мнению Л.Н. Собчик (1990) и С.Л. Совершаевой с соавт. (1995), для лиц с выявленными особенностями личности свойственны чрезмерная беспокойность, чувство реальной и воображаемой угрозы, склонность к предвосхищению проблемы ещё до того, как они с ней столкнутся, чрезмерная реакция на стресс как риск развития соматической патологии. Необходимо отметить, что тревога является наиболее интимным и облигатным психосоматическим механизмом стресса. Уровень тревожности отображает индивидуальные особенности субъекта, а не реальную угрозу (Александровский Ю. А., 1986; Березин Ф.Б. с соавт., 1996). Вместе с тем, некоторые исследователи предлагают рассматривать тревогу и проявления депрессии как эмоциональный коррелят вегетативной дисфункции (Александровский Ю.А., 2000; Kellner R., et al., 1985). Появление ссылок на участие вегетативной нервной системы, имеющей весомое значение в процессах регуляции функции различных систем организма во время воздействия стрессогенных факторов,

усиливает нашу научную гипотезу о тесном взаимоотношении особенностей психологического статуса с клиническими проявлениями заболеваний органов дыхания у военнослужащих по призыву.

Исследование типа отношения к болезни позволило заключить, что больные ОП и ОБ имели смешанный (интра- и иитерапсихический) тип реагирования на болезнь (ипохондрический, эгоцентрический, при этом, у больных ОБ, еще и неврастенический). У пациентов прослеживалась чёткая тенденция «ухода в болезнь» при выраженной социальной и личностной дезадаптации. Выявленные связи с клинико-анамнестическими данными и результатами предыдущих тестов позволили установить основные характеристики, влияющие на формирование этого типа реагирования.

Рис. 3. Профили типов отношения к болезни в группах больных военнослужащих по призыву с очаговой пневмонией и острым бронхитом.

При корреляционном анализе были выявлены следующие закономерности изменения ТОБ при ОП в зависимости от срока службы, отражающие профессиональный статус военнослужащих. По мере увеличения срока службы отмечалось снижение выраженности значений по шкалам, отражающих интра - и итерпсихическую направленность типа реагирования, кроме того наблюдалось значимое снижение по шкалам ипохондрии (г=-0,34; р<0,05), эгоцентричности (г=-0,23; р<0,05)

и анозогностичности (г=-0,33; р<0,05), что указывает на возрастание устойчивых типов реагирования с увеличением срока службы и приобретения навыков военного специалиста. Также было установлено, что изменения среднегрупповых значений шкал ТОБ зависели от данных анамнеза (длительности заболевания, наличия заболеваний органов дыхательной системы до данной госпитализации, самооценки самочувствия, выраженности гипертермии). Так, у больных ОП изменения значений по шкалам эгоцентичности и тревожности зависели от длительности заболевания (г=0,33; р<0,05) и (г=0,23; р<0,05), сенситивный тип — от наличия в анамнезе заболеваний органов дыхания (г=0,26; р<0,05). Выраженность начальных проявлений заболевания оказывала влияние на развитие апатии (г=0,22; р<0,05), а выраженность клинических проявлений на появление паранойяльности (г=0,37; р<0,05). Субъективный фактор - самочувствие, способствовал увеличению по шкале меланхоличности (г=0,33; р<0,05), кроме того, на формирование этого типа реагирования определённое влияние оказывало и количество поражённых сегментов (г=0,42; р<0,05). Необходимо отметить, что гипертермия значимо уменьшала проявление гармоничного (г=-0,24; р<0,05) и анозогностического (г=-0,25; р<0,05) типов реагирования, усиливая проявление ипохондрии (г=0,25; р<0,05), меланхолии (г=0,34; р<0,05) и эгоцентричности (г=0,23; р<0,05). Наличие сопутствующей патологии снизило проявление гармоничного типа (г=-0,27; р<0,05). Выраженность воспалительных проявлений также оказывала определённое влияние на формирование профиля ТОБ. Так, лейкоцитоз и СОЭ достоверно уменьшали вероятность формирования гармоничного (г=-0,29) и (г=-0,36), анозогностического (г=-0,25) и (г=-0,24) типов отношения. При этом повышенный -уровень лейкоцитов усиливал развитие сенситивного (г=0,26; р<0,05), а СОЭ - неврастенического (г=0,56; р<0,05) типов реагирования. Концентрация фибриногена, сиаловых кислот и С-реактивного протеина значимо коррелировала со значениями ТОБ. Содержание сиаловых кислот достоверно влияло на проявления ипохондрического (г=0,21), неврастенического (г=0,34) и сенситивного (г=0,34), а фибриногена - на динамику неврастенического (г=0,33), меланхолического (г=0,26) и дисфорического типов реагирования. Наличие в плазме крови СРБ достоверно коррелировало с эгоцентрическим (г=0,33) и паранойяльным (г=0,25) ТОБ.

Выявленные типы реагирования чаще других встречаются при психосоматических заболеваниях, что позволяет отметить наличие в этиологической композиции ОП и ОБ психоэмоциональных составляющих.

4. Клин и ко-лабораторные и психоэмоциональные особенности внегоспитальной пневмонии и острого бронхита в процессе психотерапии

Преобладание пессимистических и тревожных черт в психологическом портрете личности больных ОП и ОБ позволяло нам рассматривать их как возможных кандидатов для психотерапевтического лечения, так как, вследствие выраженного дискомфорта, данная категория людей имеет достаточную мотивацию для психотерапии. Учёт психологического состояния и личностных особенностей пациентов с ОП и ОБ убедил нас в необходимости применения позитивной терапии по общепринятой методике, которая по доступности, срокам и результатам наиболее соответствовала нашим требованиям. Проводя сравнительный анализ клинико-лабораторных данных в ходе психотерапии, у больных ОП и ОБ мы отметили достоверную позитивизацию в оценке собственного самочувствия. В группе больных ОБ мы не выявили значимых различий в лабораторных показателях с исходными во время психотерапии, а у больных ОП во время психотерапевтического лечения мы наблюдали более быструю тенденцию в нормализации показателей крови, отражающих выраженность воспалительных изменений (фибриноген и сиаловые кислоты) (р<0,05) (рис.3, 4). Было отмечено, что в группе больных ОП, где проводилась позитивная психотерапия, количество осложнений было достоверно меньше - 8, против 23 в подгруппе, где больные получали стандартную терапию. В группе больных ОБ количество осложнений по подгруппам распределилось следующим образом: первая подгруппа - 9 случаев, вторая - 5 случаев (р<0,05). Вышеуказанное подтверждает нашу научную гипотезу о целесообразности включения психокоррекции в структуру лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях ОП и ОБ.

При поступлении На 12-е сутки На 20 е сутки

Рис. 3. Динамика изменения фибриногена в подгруппах больных очаговой пневмонией в зависимости от проведённой психотерапии (г/л; *-различия достоверны при р<0,05; **-различия достоверны при р<0,01)

При На 12-е сутки На 20-е сутки поступлении

Рис. 4. Динамика изменения концентрации сиаловых кислот в подгруппах больных очаговой пневмонией в зависимости от проведённой психотерапии (усл.ед; *-различия достоверны при р<0,05; **-различия достоверны при р<0,01)

Проведённый анализ двойничной логистической регрессии с использованием показателей, характеризующих анамнез, клинические проявления, данные инструментального и психофизиологического обследования, позволили установить, что наибольшей прогностической

ценностью в развитии осложнений у пациентов первой группы в качестве предикторов явились: длительность догоспитального этапа, частота ведущего симптома, события предшествующие заболеванию, тип нарушения ФВД, показатель по шкале 9 теста MMPI - оптимизм.

Таким образом, мы получили статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления осложнений пневмонии по имеющимся данным.

У=0,43X1+1,14X2+1,16X3+0,73X4-0,11Х5-а; где константа а=-3,75

Указанные показатели предсказывают наличие осложнений в группе исследуемых в 36% случаев, а установленные показатели предикторов удовлетворительно вписываются в общую структуру уравнения регрессии на статистически значимом уровне (х2=37,3; df=5; р=0,000).

После курса психотерапевтического лечения у всех пациентов с ОП и ОБ проводилось повторное тестирование по методу Цветовых выборов и MMPI.

В процессе психотерапии была отмечена выраженная положительная динамика психологических характеристик. Так, при проведении сравнительного анализа динамики показателей цветовым тестом Люшера до и после психотерапии было отмечено, что у пациентов, которым проводилась дополнительная психотерапевтическая коррекция, на первых местах чаще отмечались: у больных ОП третий (34,7%) (р<0,05) и четвёртый (29,2%) (р<0,05) цветовые выборы. У больных ОБ выявлена та же закономерность: четвёртый (31,5%) (р<0,05) и третий (27,5%) (р<0,05). У пациентов, которые дополнительно, сверх традиционной терапии, другой помощи не получали, повторное обследование не выявило существенных изменений. В первой и второй группах мы отметили смену ранжирования предпочтительных цветов. Так, на первом месте у больных ОП мы наблюдали синий эталон (33,7%), на втором месте серый — (28,5%). У больных ОБ на первом месте располагались синий (29,6%) и красный (26,8%) цветовые эталоны.

При повторном исследовании личности MMPI тестом были выявлены достоверные изменения большинства основных шкал. Однако в подгруппах больных ОП и ОБ, где проводилась позитивная психотерапия, эти изменения были выраженными, и в диагностической зоне мы не наблюдали ни одного показателя (рис.5).

Рис. 5. Сравнительная характеристика профиля личности пациентов ОП до лечения, после стандартной терапии с психотерапией и после стандартной терапии (Т - баллы).

Более выраженной оказалась динамика психофизиологических характеристик пациентов в ходе позитивной психотерапии. Анализ повторного исследования показателей психологического статуса у пациентов с ОП и ОБ, прошедших курс психотерапии, выявил более выраженные изменения значений шкал по сравнению с исходными показателями. Так, у больных первой группы в диагностической зоне не отмечено ни одного показателя, а достоверные различия с первичным обследованием отсутствовали только по шкале -эмоциональная лабильность. Показатели, характеризующие пессимистичность и тревожность, были достоверно ниже исходных (р<0,01). Кроме того, мы наблюдали достоверное снижение выраженности психоэмоциональной ригидности (р<0,01), повышение по шкалам невротического сверхконтроля, импульсивности, индивидуалистичности, оптимизма и социальной интровертивности (р<0,01).

Полученные результаты повторного тестирования позволяют утверждать, что в процессе психотерапии, несмотря на сохранение неустойчивости эмоциональной сферы, улучшается психологическое состояние, снижаются уровни тревожности, депрессии, астенизации и неуверенности в себе. По мнению П.И. Сидорова (2000) и В.А. Та-шлыкова (1992), выявленные тенденции в показателях, характеризующих психологический статус, повышают уровень притязаний и в итоге

активизируют защитные реакции от средовых и межличностных взаимодействий. У пациентов, в подгруппах которых не проводилась психотерапия, при повторном исследовании сохранялись тенденции к соматизации психологических проблем, трудности в социальной адаптации.

Результаты нашей работы показывают, что оказание специализированной пульмонологической медицинской помощи в военно-медицинских стационарах не может самостоятельно решить врач общей практики и даже врач-пульмонолог. Для полноценной специализированной медицинской помощи необходима согласованность в действиях врача-терапевта и врача-психотерапевта. Оправданность разработки и внедрения психотерапевтических методик в реабилитации больных ОП и ОБ трактуется временем. И только при этом лечебно-профилактическое направление в пульмонологии, на настоящем этапе, окажется эффективным и оправданным.

1. У военнослужащих по призыву, больных пневмониями и бронхитами, отмечена общность канвы переживаний: эмоциональная неустойчивость, склонность к накоплению отрицательных эмоций, конформность, пассивно-оборонительный тип реагирования, недоверие к окружающим, замкнутость, пессимизм, тревожность. Для обследованных группы сравнения характерными особенностями характера явились упорство, настойчивость, оптимизм, активно-оборонительный тип защитных реакций, склонность к вытеснению.

2. Основными клинико-анамнестическими факторами, влияющими на формирование психофизиологического портрета новобранцев с заболеваниями органов дыхания, являются - длительность заболевания, событие, предшествующее заболеванию, самочувствие, гипертермия, выраженность воспалительных реакций, тип нарушения внешнего дыхания и гемодинамики.

3. Сформированный тип отношения к болезни у призывников с очаговыми пневмониями и бронхитами характеризовался как смешанный, с преобладанием ипохондрических, эгоцентрических и неврастенических тенденций, которые можно объединить в понятие «уход в болезнь». Указанные черты реагирования на заболева-

ние находились в тесной взаимосвязи с клинико-анамнестическими особенностями заболеваний и психологического статуса (стеничность, пассивность, пессимистичность, тревожность).

4. Медико-социальные особенности военнослужащих, перенёсших очаговую внегоспитальную пневмонию и острый бронхит до призыва на военную службу (негативное отношение к ВС, низкий социальный статус, частые заболевания органов дыхания), в совокупности способствовали развитию социальной и личностной дезадаптации, реализовавшейся в устойчивый психологический дискомфорт.

5. Отличительной чертой современного течения очаговой пневмонии и острого бронхита у военнослужащих по призыву является выход на ведущие позиции проявлений астенизации и уменьшения частоты и интенсивности типичных симптомов: таких как, кашель, озноб, боль в грудной клетке при дыхании, сопровождающиеся незначительным увеличением концентрации лейкоцитов, моноцитов, ускорением СОЭ, ростом фибриногена, сиаловых кислот, появлением С-реактивного протеина. У больных острым бронхитом - умеренным лейкоцитозом, ускорением СОЭ, увеличением эозинофилов.

6. Обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания являлся преобладающим у больных с острыми заболеваниями органов дыхания. У больных острым бронхитом изменения функций внешнего дыхания носили более выраженный характер. Нарушения гемодинамики при очаговой пневмонии оказались существенными, потребовавшими включения компенсаторных механизмов.

7. Больным очаговыми пневмониями и острыми бронхитами с преобладанием в психологическом портрете ипохондрических, эгоцентрических и неврастенических особенностей, сочетающихся с пессимистическими и тревожными особенностями личности, показана позитивная психотерапия. В процессе психотерапии наблюдается не только улучшение психоэмоционального состояния, но и более быстрая динамика нормализации показателей крови, отражающих степень выраженности воспалительного процесса.

Практические рекомендации

1. Для выявления лиц с предрасположенностью к развитию заболеваний органов дыхания на этапе «военкомат - войсковая часть», необходима согласованная работа врача-терапевта и психолога. Призывника, перенёсшего в анамнезе заболевания органов дыхания, прежде всего пневмонии и бронхита, имеющего характерные для развития ОП и ОБ черты психологического статуса (эмоциональная неустойчивость, настороженность, замкнутость, повышенная тревожность и пессимистичность), необходимо брать на контроль для включения в медико-психолого-социальную программу реабилитации.

2. Всем больным с явлениями респираторной инфекции, особенно в период вспышек или эпидемий острых респираторных заболеваний и гриппа целесообразно проводить флюорографическое исследование органов грудной клетки.

3. Для улучшения качества диагностики очаговой пневмонии и острого бронхита на этапе «медицинский пункт войсковой части -военная поликлиника» необходимо учитывать современные особенности развития и течения этих заболеваний, когда на ведущие позиции выходят проявления астенизации и уменьшение частоты и интенсивности таких симптомов, как кашель, озноб, боль в грудной клетке при дыхании.

4. Для улучшения психофизиологических характеристик личности больных, более быстрого уменьшения интенсивности воспалительных проявлений и количества осложнений пневмонии и бронхита, в стандартный комплекс лечебных мероприятий необходимо включать позитивную психотерапию.

5. Лица с преобладанием в профиле личности таких особенностей, как оптимизм, упорство, индивидуализм, высокий уровень самооценки и жизнелюбия - менее предрасположены к развитию заболеваний органов дыхания, что необходимо учитывать при формировании подразделений, выполняющих специфические задачи.

Jf>OC. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург I 09 Мв «ст

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Мануйлов В.М. Особенности психологического статуса больных пневмониями / В.М.Мануйлов, М.Ф.Лукманов // Военно-медицинский журнал. - 2001. - №1. - С. 73-74.

2. Мануйлов В.М. Этиология, клиника, диагностика, лечение пневмоний, вопросы военно-врачебной экспертизы и динамического наблюдения у военнослужащих перенёсших пневмонию. Методические рекомендации для врачей / В.М.Мануйлов, В.П.Бутиков // Изд-во Северная вахта. - Североморск, 2001. - 22 с.

3. Мануйлов В.М. Особенности развития пневмоний у военнослужащих по призыву / В.М.Мануйлов, А.К.Маленицкий // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. Материалы научно-практической конференции медицинской службы Северного флота. - Северодвинск, 2002. - - С. 5-6.

4. Мануйлов В.М. Особенности психологического статуса военнослужащих отдалённых гарнизонов Европейского Севера / В.М.Мануйлов, В.А.Примак // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. Материалы научно-практической конференции медицинской службы Северного флота. — Северодвинск, 2002.-С. 6-8.

5. Мануйлов В.М. Особенности функционального состояния кардиореспираторной системы личного состава караулов / В.М.Мануйлов, В.А.Примак // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. Материалы научно-практической конференции медицинской службы Северного флота. — Северодвинск, 2002.-С. 11-13.

6. Мануйлов В.М. Сравнительная характеристика гиперфибри-ногенемии воспалительного характера и психосоматического генеза / В.М.Мануйлов, В.П.Бутиков // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. Материалы научно-практической конференции медицинской службы Северного флота. - Северодвинск, 2002.-С. 60-63.

7. Мануйлов В.М. Юбилей военно-морского госпиталя Бело-морской военно-морской базы / В.М.Мануйлов, В.В.Вальский, Ю.В.Холод // Военно-медицинский журнал. - 2002. - №10. - С. 83-84.

8. Мануйлов В.М. Влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения Архангельской области и города Северодвинска / В.М.Мануйлов, Т.Б.Долгобородова // Экология

2003. Материалы международной конференции. Архангельск, 2003. -С.272-273.

9. Мануйлов В.М. Факторы способствующие развитию пневмоний у военнослужащих в районах Крайнего Севера / В.М.Мануйлов, И.А.Оганезова // Экология 2003. Материалы международной конференции. - Архангельск, 2003. - С.274.

10. Мануйлов В.М. Медико-социальные аспекты заболеваемости язвенной болезнью военных моряков на севере / С.В.Белобородова. И.А.Оганезова, В.М.Мануйлов // Бюллетень СГМУ. - 2003. - №1. - С. 10-11.

11. Мануйлов В.М. Влияние неблагоприятных факторов на течение воспалительных заболеваний органов дыхания у военнослужащих / В.М.Мануйлов // Бюллетень СГМУ. - 2003. - №2. - С. 17-18.

12. Мануйлов В.М. Психологический статус больных очаговой внегоспитальной пневмонией по данным исследования цветовым тестом М.Люшера / В.М.Мануйлов, И.А.Оганезова // Бюллетень СГМУ. -2003.-№2.-С. 111-112.

13. Мануйлов В.М. Неблагоприятные социально-психологические факторы способствующие развитию заболеваний органов дыхания у военнослужащих в районах Крайнего Севера / В.М.Мануйлов // 2-я Научно-практическая конференция «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья». - Видяево, 2004. - С. 46-47.

14. Мануйлов В.М. Особенности акцентуации личности больных очаговой пневмонией и острым бронхитом при обследовании характерологическим опросником К.Леонгарда-Г.Шмешека / В.М.Мануйлов // 2-я Научно-практическая конференция «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья». - Видяево,

2004.-С. 48-50.

15. Мануйлов В.М. Особенности анамнеза, жалоб и клинических проявлений у больных острыми бронхитами / В.М.Мануйлов // Бюллетень СГМУ. - 2004. - №1. - С. 157-159.

16. Мануйлов В.М. Особенности личности больных с заболеваниями органов дыхания / В.М.Мануйлов, И.Г.Мосягин // Бюллетень СГМУ. -2004.-№1.-С. 160-161.

17. Мануйлов В.М. Клинические проявления внегоспитальной пневмонии у молодых в условиях Европейского Севера / В.М.Мануйлов, П.И.Сидоров, Е.В.Казакевич // Международная конференция. -Сыктывкар, 2004. - С. 125-126.

18. Мануйлов В.М. Некоторые особенности личности больных очаговой пневмонией и острым бронхитом / В.М.Мануйлов, П.И.Сидоров, Е.В.Казакевич // Международная конференция. -Сыктывкар, 2004. - С. 127-128.

19. Manyilov V. Peculiarities of psychoemotional sphere of healthy submarines serving in the Russian North. / V. Manyilov, E. Kazakevich // Материалы международной конференции «Люди в подводных лодках». - Стокгольм, 2004. - С. 12-15.

20. Мануйлов В.М. Течение очаговой внегоспитальной пневмонии у военнослужащих в условиях европейского Севера / В.М.Мануйлов, Е.В.Казакевич // Экология человека. - 2004. - №5. С. 19-22.

21. Мануйлов В.М. Психофизиологические особенности заболеваний органов дыхания у военнослужащих по призыву / В.М.Мануйлов, П.И.Сидоров, Е.В.Казакевич //Военно-медицинский журнал. - 2004. -№8.-С. 27-33.

22. Мануйлов В.М. О формировании типа отношения к болезни при заболеваниях органов дыхания у военнослужащих по призыву / В.М.Мануйлов, П.И.Сидоров, Е.В.Казакевич // Военно-медицинский журнал. - 2004. - №10. - С. 64.

23. Мануйлов В.М. Опыт применения позитивной психотерапии у военнослужащих по призыву с заболеваниями органов дыхания /

B.М.Мануйлов, П.И.Сидоров, Е.В.Казакевич // Военно-медицинский журнал. - 2004. - №10. - С. 67.

24. Мануйлов В.М. Применение позитивной психотерапии у лиц молодого возраста с заболеваниями органов дыхания / В.М.Мануйлов, П.И.Сидоров, Е.В.Казакевич // Вестник психотерапии. - 2004. - № 2. -

C. 14-16.

25. Мануйлов В.М. Исследование особенностей личности больных очаговой пневмонией и острым бронхитом / В.М.Мануйлов // 4-й Международный научно-практический конгресс «Медико-социальные проблемы лиц экстремальных профессий: Работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профпригодности». - Москва, 2004.-С. 156-157.

26. Мануйлов В.М. Особенности заболеваний органов дыхания у новобранцев / В.М.Мануйлов. - Архангельск: СГМУ, 2004. - 162 с.

Содержание диссертации автор научной статьи: доктор медицинских наук , Мануйлов, Владимир Михайлович, 2004 год

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

1.1.1. Особенности военного труда матросов первого года службы в условиях Крайнего Севера и распространённости у них заболеваний opi анов дыхания.

1.1.2.11редставления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе острых пневмоний и острых бронхитов.

1.1.3. Современные взгляды на диагностику и лечение пневмоний и острых бронхитов.

1.2.1. Психоэмоциональный стресс как психосоматическая проблема

1.2.2. Методы психодиа] ностики в практике врача.

1.2.3. Основные направления профилактики и реабилитации стрессорпых воздействий па организм.

Глава II. .Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Лабораторные и инструментальные методы, применяемые для диагностики пневмонии и бронхитов.

2.3. Методы исследования дыхательной и сердечно-сосудисто]"! систем.

2.4. Экспериментальное психологическое обследование.

2.5. Сгатисч ическая обработка ма1ериала.

Глава Ш. Медико-соцнальные аспекты начального э га на военной службы и заболеваемости очаговыми пневмониями и острыми бронхитами у военнослужащих ВМФ в условиях Крайнего Севера.

3.1. Эпидемиологические особенности развития заболеваний органов дыхания у военнослужащих по призыву.

3.2. Особенности социальпо-пснхологических факторов у пациентов с пневмониями и острыми бронхитами до и во время службы

Глава IV. Юшнико-лабораторные особенности течении пневмоний и острых бронхитов в условиях Крайнего Севера.

4.1. Особенности анамнеза, жалоб и клииико-лабораторпых проявлений у больных очаговыми внегоспитальными пневмониями.

4.2. Особенности анамнеза, жалоб и клинических проявлений у больных острыми бронхитами.

Глава V. Особенности функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем при очаговой внегоспитальиой пневмонии п остром бронхите.

5.1. Харакгеристика функционального состояния дыхательной системы у больных очаговой пневмонией и острым бронхитом.

5.2. Характеристика функционального состояния гемодинамики при очаговой пневмонии.

Глава VI. Особенное! и психологического статуса военнослужащих по нрнгы ву в районах Крайнего Севера, больных очаговой пневмонией и острым бронхитом.

6.1. Психоэмоциональные особенности больших очаговой пневмонией и острым бронхитом при обследовании Цветовым тестом.

6.2. Особенности акцентуации личности больных очаговой пневмонией и острым бронхитом при обследовании характерологическим опросником К. Леонгарда.

6.3. Особенности психологического статуса при обследовании гестом

MMPI у больных очаговой пневмонией и острым бронхиюм

Глава VII. Психофизиологический статус больных и особенности формирования in на реагирования на заболевание при внегосии 1 алыгон пневмонии и остром бронхите у военнослужащих по призыву.

7.1. Особенности формирования типа отношения к болезни в группах больных с внегоспитальной пневмонией и острым бронхитом. ]

7.2. Особенности зависимости типов реагирования на заболевание при очаговой пневмонии и остром бронхите от психодиагностических характеристик пациентов.

Глава VIII. Клииико-лабораторные и психоэмоциональные особенности больных очаювой внегоспитальной пневмонией и острыми бронхитами в процессе позитивной психотерапии.

8.1. Динамика клинико-лабораторных показателей у больных внегоспитальной пневмонией и острым бронхитом в процессе психотерапии.

8.2. Динамика психоэмоциональных особенностей больных очаговой пневмонией и острым бронхитом в процессе применения позитивной психотерапии.

Обсуждение результатов исследовании.

Введение диссертации по психологии, на тему "Психофизиологические, медико-социальные и клинико-лабораторные особенности заболеваний органов дыхания у военнослужащих по призыву"

Анализ заболеваемости в Вооружённых Силах Российской Федерации выявил неуклонный рост заболеваний органов дыхания. При этом неблагоприятным признаком является появления эпидемиологических вспышек пневмоний (в Ростове более ста военнослужащих в 2002 году, в Магадане - около ста пограничников в 2003 году - данные открытой печати). В 2001 году патология органов дыхания составила - 78,4, органов пищеварения - 29,1, а органов кровообращения — 13,3 случаев на 1 000 военнослужащих. В Военно-морском флоте (ВМФ) в том же году выявлено 44,4 %о; 35,4%о и 10%о, соответственно но груш гам [222]. На Северном флоте (СФ), учитывая клпмато-географическую специфику, заболеваемость органов дыхания занимает ведущие позиции. В 2001 году она составила 72,6 па I тыс. моряков и по сравнению с 2000 годом увеличилась в 1,7 раза. Удельный рост пневмоний и бронхитов в общей группе заболеваний органов дыхания в 2001 году составил в ВМФ 29,4%о и 31,2%о, а па СФ 34.3%о и 36,7%<>. Среди военнослужащих по призыву Беломорской военно-морской базы (БелВМБ), согласно статистических отчётов, с 1995 по 2002 год количество случаев пневмоний увеличилось в 10, а бронхитов в 14,3 раз [145 - 149].

Сложившаяся ситуация объясняет необходимость дальнейших исследований, направленных па изучение клиники п лечения пневмоний, выяснение факторов и механизмов, ответственных за этиологию и патогенез патологии. Неоспоримым является факт инфекционной этнологии пневмонии. В то же время, с начала 90-х годов удельный вес Streptococcus pneumoniae в этиологической структуре пневмонии снизился с 70 — 80% до 30 — 40%. Освободившуюся нишу занял целый ряд ранее ничем не выделяющихся микроорганизмов, Micoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae [23, 67]. Кроме того, всё больше в последнее время стали говорить о повышении роли иммуподефпцитпых состояний в развитии пневмоний, что привело даже к попытке выделить эти пневмонии, благодаря своеобразию течения, в отдельную группу, требующую особой лечебной программы [132].

Двадцатый век охарактеризовался бурным научно-техническим прогрессом. Современные технологии, обеспечивая материальные потребности людей, входят в явное противоречие с их здоровьем. Экологические катастрофы, социальные и военные конфликты, являясь стрессогенными и психотравмирующими факторами, реализуются в нарушения различных звеньев регуляции гемостаза человеческого организма, ухудшают качество жизни, увеличивают заболеваемость, сокращают среднюю продолжительность жизни во многих регионах Земли [13, 87, 177, 182J. В связи с этим, в последние годы много исследований посвящено изучению влияния стресса на развитие патологии внутренних органов [16, 22, 116, 273]. Достаточно аргументировано доказано, что длительные стрессорные перегрузки наряду с развитием прогопатических телесно-витальных переживаний способны вызвать общие вегетативные расстройства, которые ряд учёных охарактеризовали как психосоматические проявления депрессий [26, 109, 118, 206J. При этом больные наряду с жалобами на нарушение сна, аппетита, головные боли, могут отмечать появление общесоматическпх жалоб (нарушение ритма сердца, снижение половой потенции, нарушения менструального цикла, похудание п пр.). В конце 90-х годов в отечественной ли!ературе появился новый термин - соматизированпые депрессии, под ним понимают нарушения функций различных органов п систем в силу изменения психологического статуса и наиболее исследованными являются депрессивные маски заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем [115]. Установлено, что длительный стресс способен привести к дисбалансу в системе саморегуляции различных систем. При этом наиболее уязвимыми оказываются нервная и сердечно-сосудистая системы [210]. Есть данные, что стресс приводит к изменению колебания гормонов сыворотки крови [1, 15, 141, 152], образованию в крови свободных радикалов [19, 263], блокаде N0 — синтетазы, приводящей к нарушению функции сердца, почек, снижению активности клеточного иммунитета [38, 136, 141]. Тем не менее, анализ литературы свидетельствует, что до настоящего времени нет данных, указывающих на корреляцию показателей, определяющих психологический статус с частотой развития и тяжесгыо воспалительных заболеваний. Проблема влияния стресса на этиологию, патогенез, клиническую картину, лечение пиевмопий и бронхитов ещё далека от разрешения. Это определяется малочисленное!ью комплексных исследований дыхательной системы и особенностей психологического статуса при патологии лёгких, отсутствием достаточного числа работ о психологическом состоянии субъектов, находящихся в условиях длительного меж- и внутриличностного конфликта, противоречивое]ью данных о влиянии этою состояния на частоту и тяжесть развития воспалительного процесса и крайней немногочисленностью исследований, посвященных изучению этапов формирования такого механизма защиты от стресса, как «уход в болезнь» при острых воспалительных заболеваниях лёгких. При этом предегавляется. что стресс в ряде случаев является одним из основных пусковых звеньев формирования воспаления у лиц, предрасположенных к развитию острых воспалительных заболеваний органов дыхания. Кроме того, недостаточно изученными являются вопросы взаимосвязи анамнестических, клинических, физиологических и психофизиологических проявлений, их влияние па формирование тина отношения к болезни при очаговой пневмонии и осiром бронхите.

Таким образом, изучение особенностей развития и течения у военнослужащих по призыву очаговых пневмоний и острых бронхитов, а также взаимосвязей между анамнестическими, клиническими, психофизиологическими и медико-социальными параметрами у них являются актуальными.

Цель п задачи исследования

Основная цель исследования: установить психофизиологические, медико-социальные и клинические особенности течения пневмоний п бронхитов у матросов по призыву и на основании существующих взаимосвязей между выявленными особенностями разработать и внедрить медико-психолого-социальную программу реабилитации для военнослужащих по призыву с данной патологией.

Для достижения намеченной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Охарактеризовать психологический статус военнослужащих по призыву, больных очаговыми пневмониями и острыми бронхитами, провести корреляционный анализ между полученными данными и клинико-лабораторпыми проявлениями.

2. Определить типы отношения к заболеванию в группах больных с пневмониями и бронхитами и их связь с анамнестическими, клиническими и психофизиологическими паттернами.

3. Дать характеристику составляющих допризывной медико-социальный портрет матросов по призыву, перенёсших очаговую внсгоспитальную пневмонию и острый бронхит во время службы.

4. 11ровести анализ данных анамнеза, кл и п и ко-л аб о ратор i г ой картины и выявить особенности развития и течения очаговой внегоспитальной пневмонии и острого бронхита у военнослужащих по призыву.

5. Изучить особенности дыхательных и гемодинамическпх нарушений у матросов по призыву при заболеваниях органов дыхания.

6. Разработать методические подходы к оценке психофизиологического статуса больных пневмониями и острыми бронхитами, обосновать маршруты лечебно - реабилитационной программы.

Научная новизна

Вперв'ьге дана оценка роли неблагоприятных социально-психологических факторов в развитии и течении внегоспитальной пневмонии и острого бронхита у военнослужащих по призыву и доказано наличие у призывников сниженных адаптационных возможностей.

Выделены и описаны особенности физиологических изменений, вегетативного и психологического статуса у военнослужащих, страдающих пневмониями и бронхитами, выявлены типы отношения к болезни, факторы, влияющие на их формирование.

Установлено, что различия гемодинамической реакции на воспаление у больных с пневмониями и бронхитами зависят от длительности заболевания и влияют на выраженность клинических проявлений. Выявленные особенности клиники и течения очаговой пневмонии требуют пересмотра некоторых постулатов клинической, лабораторной и рентгенологической диагностики.

Впервые определены основные составляющие психологического статуса моряков с заболеваниями органов дыхания. Ими являются: эмоциональная неустойчивость, напряжённость, чувство страха и тревоги, склонность к развитию психосоматических заболеваний.

Выявлен тип отношения к болезни у новобранцев. Он указывает па выраженную социальную п личностную дезадаптацию. При этом доказана зависимость типа реагирования на заболевание от срока службы, тяжести клинико - лабораторных данных.

Описаны различия физиологических и психологических особенностей > практически здоровых военнослужащих и больных с заболеваниями органов дыхания.

Впервые на основании выявленных взаимосвязей анамнеза, клинико-лабораторных данных и показателен, характеризующих психологический профиль, доказана необходимость проведения психологической реабилитации больным внегоспитальными пневмониями и острыми бронхитами.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования

Проведённое комплексное медико-социальное, клинико-лабораторное и психофизиологическое обследование матросов, страдающих очаговыми пневмониями и острыми бронхитами, доказало существование неразрывной связи между данными анамнеза, клинико-лабораторпыми показателями, типом отношения к болезни и психологическим статусом призывников с заболеваниями органов дыхания.

В работе доказано, что применение психотерапевтической помощи позволило повысить общетерапевтический эффект проводимой терапии, сократим» сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество осложнений п улучшить показатели психоэмоционального статуса у больных с заболеваниями органов дыхания.

Результаты исследования были положены в основу разработанной «Программы медико-психолого-соцпальпой реабилитации военнослужащих с заболеваниями органов дыхания», реализованной медицинской службой Северного флота (акт внедрения 24.06.04).в Беломорской воепно - морской базе СФ (акт внедрения 24.04.03). на Кольской флотилии разнородных сил СФ (акт внедрения 1е). 01.04), а также включены в «Комплексный план совершенствования работы органов военного управления по обеспечению безопасности военной службы в БелВМБ» и в образовательные программы обучения Школы повышения профессионального психолого-педагогпчеекого мастерства офицеров-воспитателей БелВМБ (акт внедрения 25.09.03). По материалам исследования изданы методические рекомендации для врачей войскового и госпигалыю - поликлинического звена «Этиология, патогенез, диагностика, лечение пневмоний, вопросы военно - врачебной экспертизы и динамическое наблюдение у военнослужащих, перенёсших пневмонию» (Северодвинск 2002). Предложена методика комплексного лечения заболеваний органов дыхания, включая позитивную терапию. Указанная методика применяется специалистами неврологического отделения военно-морских госпиталей медицинской службы Северного флота (г. Североморск), БелВМБ (г. Северодвинск), Кольской флотилии разнородных сил СФ (г. Полярный), 112-й и 67-й поликлиники СФ.

Положения диссертации, выносимые на шицту Рост заболеваний органов дыхания у .матросов по призыву связан с личностной и социальной дезадаптацией, развитию которых способствуют низкий социальный статус, отсутствие должной военно-патриотической подготовки до призыва в ВС в школах и семьях призывников, информационный негативизм но отношению к службе в ВС РФ, низкий уровень физического здоровья потенциальных защитников Отечества, предрасположенность к заболеваниям органов дыхания.

2. Изменение интенсивности симптомов течения пневмонии и бронхита, выход на первые позиции жалоб астенического характера, особенно в начале заболевания, требуют дополнения основных концепций клинической каршпы этих заболеваний и обязательного рентгенологического обследования больным с подозрением па заболевания органов дыхания.

3. Для внегоспитальной очаговой пневмонии и острого бронхита характерно нарушение функций внешнего дыхания (ФВД) гю обструктивному типу, при этом нарушение ФВД у больных бронхитом носит более выраженный характер и сопровождается своеобразным компенсаторным участием сердечно - сосудистой системы.

4. Психологический статус здоровых призывников и больных пневмониями и бронхитами существенно различался. Так, для здоровых были характерны упорство, настойчивость, активно-оборонительный тип защитных реакций, повышенная склонность к вытеснению, высокий уровень жизненных позиций, уверенность в себе. У заболевших отмечалась общность психологического портрета: пассивно-оборонительная позиция, тревожная неуверенность, пессимизм, неустойчивость психики. склонность к психосоматическим заболеваниям.

5. Включение психотерапии в комплексное лечение больных внегоспитальной пневмонией и острым бронхитом позволило не только улучшить психофизиологические характеристики личности больных, но н повлиять на исходы заболеваний, улучшить их прогноз.

Апробация работы

Магсриалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции медицинской службы Северного флота «Достижения и проблемы военно-морской медицины», посвященной 50 -летию военно-морского госпиталя Беломорской военно-морской базы (Северодвинск, 2002); на международной конференции «Эколо1 и я 2003» (Архангельск, 2003); на 11-й научно-практической конференции медицинской службы Северною флота (Ведясво, 2004); на международном симпозиуме «I lumans in Submarins» (Stocholm, 2004); на научных конференциях врачей и психологов Северодвинского гарнизона; па совместном заседании Проблемных комиссий по психическому здоровью и внутренним болезням СТМУ (2004).

Публикации

По теме диссертации подготовлено 7 докладов, опубликовано 24 печатные работы, из них одна монография и одно методическое указание по диагностике и лечению пневмоний.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего название работ 237 отечественных и 131 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками.

Заключение диссертации научная статья по теме "Психофизиология"

1. У больных пневмониями и бронхитами отмечена общность канвы переживаний: эмоциональная неустойчивость, склонность к накоплению отрицательных эмоций, конформность, пассивно-оборонительный тип реагирования, недоверие к окружающим, замкнутость, пессимизм, тревожность. Для обследованных группы сравнения характерными особенностями характера явились упорство, настойчивость, оптимизм, активно-оборонительный тип защитных реакций, склонность к вытеснению,

2. Основными клпнико- анамнестическими факторами, влияющими на формирование психофизиологическою портрета больных с заболеваниями органов дыхания, являются - длительность заболевания, событие, предшествующее заболеванию, самочувствие, гипертермия, выраженность воспалительных реакций, тип нарушения внешнего дыхания и гемодппамики.

3. Сформированный тип отношения к болезни у пациентов с очаговыми пневмониями и бронхитами характеризовался как смешанный, с преобладанием ипохондрических, эгоцентрических и неврастенических тенденции, которые можно объединить в понятие «уход в болезнь». Указанные черты реагирования па заболевание находились в тесной взаимосвязи с клинико-анамнестнческими особенностями заболеваний и психологического статуса (степичиость, пассивность, пессимистичность, тревожность).

4. Медико-социальные особенности военнослужащих, перенёсших очаговую виегоспитальную пневмонию и острый бронхит до призыва па военную службу (негативное отношение к ВС, низкий социальный статус, частые заболевания органов дыхания), в совокупности способствовали развитию социальной и личностной дезадаптации, реализовавшейся в устойчивый психологический дискомфорт.

5. Отличительной чертой современного течения очаговой пневмонии и острого бронхита у военнослужащих по призыву является выход на ведущие позиции проявлений астенизации п уменьшения частоты и интенсивности типичных симптомов таких как, кашель, озноб, боль в грудной клетке при дыхании, сопровождающиеся незначительным увеличением концентрации лейкоцитов, моноцитов, ускорением СОЭ, ростом фибриногена, сиаловых кислот, появлением С - реактивного протеина. У больных острым бронхитом умеренным лейкоци тозом, ускорением СОЭ, увеличением эозипофилов.

6. Обструктивный тин нарушения функции внешнего дыхания являлся преобладающим у больных с острыми заболеваниями органов дыхания. У больных острым бронхитом изменения функций внешнего дыхания носили более выраженный характер. Нарушения гемодинамики при очаговой пневмонии оказались существенными, потребовавшими включения компенсаторных механизмов.

7. Больным очаговыми пневмониями и острыми бронхитами с преобладанием в психологическом портрете ипохондрических, эгоцентрических и неврастенических особенностей, сочетающихся с пессимистическими и тревожными особенностями личности, показана позитивная психотерапия. В процессе психотерапии наблюдается не только улучшение психоэмоционального состояния, но и более быстрая динамика нормализации показателей крови, отражающих степень выраженности воспалительного процесса.

Практические рекомендации

1. Для выявления лиц с предрасположенностью к развитию заболеваний органов дыхания на этапе «военкомат-войсковая часть», необходима согласованная работа врача-терапевта и психолога. Призывника, перенёсшего в анамнезе заболевания органов дыхания, прежде всего пневмонии и бронхита, имеющего характерные для развития ОП и ОБ черт ы психологического статуса (эмоциональная неустойчивость, настороженность, замкнутость, повышенная тревожность и пессимистичность), необходимо брать на контроль для включения в медико-нсихолого-соииальную программу реабилитации.

2. Всем больным с явлениями респираторной инфекции, особенно в период вспышек или эпидемий острых респираторных заболеваний и гриппа целесообразно проводить флюорографическое исследование органов грудной клетки.

3. Для улучшения качества диагностики очаговой пневмонии и острого бронхита па этапе «медицинский пункт войсковой части - военная поликлиника» необходимо учитывать современные особенности развития и течения этих заболевании, когда на ведущие позиции выходят проявления астенизации и уменьшение частоты и интенсивности таких симптомов как кашель, озноб, боль в грудной клетке при дыхании.

4. Для улучшения психофизиологических характеристик личности больных, более быстрою уменьшения интенсивности воспалительных проявлений и количества осложнений пневмонии и бронхита, в стандартный комплекс лечебных мероприятий необходимо включать позитивную психотерапию.

5. Лица с преобладанием в профиле личности таких особенностей, как оптимизм, упорство, индивидуализм, высокий уровень самооценки и жизнелюбия менее предрасположены к развитию заболеваний органов дыхания, что можно учитывать при формировании подразделений, выполняющих специфические задачи.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктор медицинских наук , Мануйлов, Владимир Михайлович, Архангельск

1. Абрамов В.В. Взаимодействие иммунной и нервной систем / В.В. Абрамов. Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1988. - 166 с.

2. Авдеев Д.А. Начало психотерапии: анализ симптомов и «контекста» / Д.А. Авдеев // Мед. жури. Чувашии. 1994. - № 2. - С. 30-32.

3. Авдеев Д.А. Позитивная психотерапия в психосоматике / Д.А. Авдеев, X. Псзешкиан. Чебоксары: Изд-во Чуваш, ун-та, 1993. - 116 с.

4. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев, А.Г. Чу чал и п // Рус. мед. жури. 2001. - Т. 9, № 5. - С. 177-181.

5. Авруцгсий Г.Я. Лечение психических больных / ГЛ. Авруцкпй, А.А. Недува. М.: Медицина, 1988. - 528 с.

6. Агаджашш Н.А. Функции организма в условиях гипоксии и гиперкаппии / Н.А. Агаджапян, А.И. Елфипов. М.: Медицина, 1986. - 270 с.

7. Агазадзе Н.В. Опыт использования цветового теста Лгошера при исследовании психических больных. Психопатии и психопатоподобные состояния в судсбпо-пспхпафической практике / II.В. Агазадзе, Л.II. Кульгавпн. М.: Медицина, 1982. - 105 с.

8. Агеева Т.С. Двухэтапное лечение острых пневмоний / Т.С. Агеева, Ю.Н. Штейнгардт, Т.Н. Зарииова. Томск: Изд-во Томского ун-та, 1991. - 112 с.

9. Александровский Ю.А. Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств / Ю.А. Александровский, Б.Д. Петраков. A.M. Басов. М„ 1986. - 184 с.

10. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. М.: Медицина, 1993. - 397 с.

11. З.Алексеев С.В. Информационная значимость показателей здоровья в оценке устойчивости системы экологии человека / С.В. Алексеев, О.И. Янушанец // Факторы малой интенсивности экология Европ. Севера: Тез. докл. - Архангельск. 1996. - С. 19-21.

12. Ллыбаев A.M. Фармакологическая коррекция гипоксическпх состояний / A.M. Алыбаев, Ю.Г. Бобков, JI.C. Лосев. Ижевск, 1988. - 93 с.

13. Амира1 ова М.Г. Нейроэндокринные механизмы эмоциональною стресса / М.Г. Амирагова, М.И. Архангельская // Успехи соврем, биологии. — 1986.-Т. 102, № 1.-С. 97-108.

14. Лпиекпн /(.Б. Психический стресс и соматические расстройства / Д.Б. Анискип // Лечащий врач. 1998. - Т. 2, № 1. - С. 54 - 58.

15. Антиципация как индикатор пограничных психических расстройств человека / В.М. Клюжев, А.А. Таласв, А.В. Лисицкий и др. // Возможности и перспективы агрессивной, ппвазивпой терапии и пластической реконструктивной хирургии. -М., 1999.- С. 185-186.

16. Атаманов А.А. Особенности тревожных синдромов при психосоматических заболеваниях: о правомочности понятия "психосоматическая тревога" / А.А. Атаманов, В.А. Буйков // Соц. и клин, психиатрия. 2000. - № 4. - С. 16-20.

17. Балевпч СЛ. Свободнорадикалытые процессы и заболевания лет ких / С.И. Балевич. М. 1998. - 152 с.

18. Барабой В.А. Механизмы стресса и перекисное окисление липидов / В.Л. Ьарабой // Успехи соврем, биологии. 1991. - Т. 111, вып. 6. - С. 923932.

19. Баткин И.З. Опыт применения реографни для исследования парциального легочного кровотока / И.З. Баткин // Кардиология. 1971. - Лг« 4. - С. 94-99.

20. Белинский Л.В. Методика распределения раненых и больных по группам психического здоровья / А.В. Белинский, В.А. Момот, B.J1. Жовперчук // Клип, и эконом, эффективность соврем, мед. технологий, методов диагностики и лечения. М., 2001. - С. 190-191.

21. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология левофлоксацина / Ю.Б. Белоусов // Рус. мед. жури. 2002. - Т. 10, № 23. - С. 1057- 1062.

22. Бердышев В.В. Особенности труда моряков и вопросы адаптации при плавании в низких широтах / В.В. Бердышев, Г.Ф. Григорьев. -Владивосток, 1982. — 149 с.

23. Березип Ф.Б. 11сихическая и психофизиологическая адаптация человека/ Ф.Б. Березнп. Л.: Наука, 1988. - 268 с.

24. Березин Ф.Б. Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства. Подходы к терапии / Ф.Б. Березин, М.П. Мпрошппков // Materia Meclica: Бгол. для врачей и фармацевтов. 1996. - Т. 9, № 1. - С. 29-57.

25. Бестужева С.В. Современные состояния вопроса о сурфактантной системе лёгких / С.В. Бестужева // Терапевт, арх. 1995. - № 3. - С. 5054.

26. Блатпер Г.А. Психодрама: В 2-х ч. / Г.А. Блатнер. — Пермь, 1993.

27. Богомолов Б.П. Клиническое значение нарушений микроциркулящш и гемореологии при острых респираторных вирусных инфекциях и их медикаментозная коррекция / Б.П. Богомолов, Л.В. Девяткин // Клин, медицина. -2003. № 5. - С. 9-13.

28. Болезни органов дыхания: Рук. для врачей. В 4 т. Т. 3. Частная пульмонология / Под ред. Н.Р. Палесва. М.: Медицина, 1990. - 383 с.

29. Бройтигам В. Психосоматическая медицина: Краг, учебник / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. М.: ГЭОТАР Медицина. - 1999. - 376 с.

30. Буль II.И. Основы психотерапии / Г1.И. Буль. Л.: Медицина, 1974. -356 с.

31. Бунин К.В. Сердечно-сосудистая система при инфекционных болезнях / К.В. Бунин. М.: Медгиз, 1957. - 167 с.

32. Бурлачук Л.Ф. Справочник по психологической диагностике / Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов. Киев: Наук, думка, 1989. - 198 с.

33. Бычков В.П. Значение алиментарно. о фактора в изменении и линидного обменов у человека при нервпо-эмоциоиалыюм напряжении / В.II. Бычков, Л.И. Мосякина, О.С. Хохолова // Косм, биология и авиокосм. медицина,- 1988.-Т. 22, № 1. С. 13-17.

34. Ванин Л.Ф. N0 в биологии: история, состояние и перспективы исследований / Л.Ф. Ванин // Биохимия. 1998. —Т. 63, вып 7. - С. 867869.

35. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней / В.Х. Василенко. М.: Медицина, 1985. - 255 с.

36. Васильев В.Н. Здоровье и стресс / В.Н. Васильев. М.: Знание, 1991. -160 с.

37. Ведяев Ф.11. Модели и механизмы эмоциональных стрессов / Ф.П. Ведяев, Т.М. Воробьева. Киев, 1983. - 136 с.

38. Всдяев Ф.П. Стресс и организм / Ф.П. Ведяев // Вести. РАМН. 1995. -№5.-С. 17-20.

39. Вейп A.M. Психосоциальные факторы и болезнь / A.M. Вейп, Г.М. Дюкова, М.В. Ступа // Сов. медицина. 1988. - № 3. - С. 46-51.

40. Виноградов В.В. Гормоны, адаптация и системные реакции организма / В.В. Виноградов. Минск: Наука и техника, 1989. - 222 с.

41. Винокур В.Л. Психоэмоциональные факторы и психосоматическое значение гиперфибриногенсмии / В.А. Винокур // Терапевт, арх. — 1999. -№ 4. С. 64-65.

42. Вишнякова Л.Л. Современное представление об этиологии воспалительных заболеваний лёгких / Л.А. Вишнякова // Сов. медицина. 1980.-№ 6.-С. 58-60.

43. Вовип Р.Я. Затяжные депрессивные состояния / Р.Я. Вовин, И.О. Аксенова. Л.: Медицина, 1982. - 192 с.

44. Возможности эхо кардиографии в диагностике миокардиальной недостаточности при острой пневмонии / J1.P. Гаджнева, В.Г. Новожепов, А.В. Степанков и др. // Воен. мед. жури. - 1999. - № 2. - С. 74-75.

45. Волков Л.К. Физиологическое обоснование профилактики декомпрессионных расстройств: Автореф. дне. . канд. мед. наук / Л.К. Волков. СПб.: Воен.-мсд. акад., 1994. - 41с.

46. Воробьёв Jl.Il. Факторы влияющие па исходы острой пневмонии / Л.П. Воробьев, Г.А. Бусаров // Пульмонология. -1997. Т. 7, № 1. - С. 21.

47. Вуколова Н.В, Ревматоидный артрит: соматические и психосоматические аспекты заболевания / Н.В. Вуколова // Рос. психиатр, журн. 2000. - № 1. - С. 58-60.

48. Гаджиева Л.Р. Возможности эхокардиографии в диагностике миокардиальной недостаточности при острой пневмонии / Л.Р. Гаджи ева, В.Г. Новожепов. А.В. Степанков // Воен. мед. жури. - 1999. -№2.- С. 74-75.

49. Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный обьем сердца и его регуляция/А. Гайтои.-М.: Медицина, 1969.-472 с.

50. Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организм / Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакин, М.А. Уколов. Ростов н/Д: Изд-во Ростов, ун-та, 1990. - 224 с.

51. Гельцер Б.И. Взаимосвязь липооксигепазных метаболитов арахпдоновойкислоты с легочным кровотоком и вентиляцией при острой пневмонии / Б.И. Гельцер // Терапевт, арх. 1991. - № 3. - С. 33-37.

52. Гельцер Б.И. Клииико-функциоиальпая оценка суточной динамики артериального давления у больных пневмонией / Б.И. Гельцер, В.Н. Котельников, Т.А. Бродская // Терапевт, арх. 2003. - № 3. - С. 40-44.

53. Гельцер Б.И. Острая пневмония у молодых / Б.И. Гельцер, Н.Д. Татаркина. Владивосток: ДВГУ, 1993. - 84 с.

54. Гельцер Б.И. Протеиназы-ингибиторы и ренин в патогенезе сосудистой недостаточности при пневмонии / Б.И. Гельцер, А.В. Коряков, Г.В. Бутовец // Рос. мед. жури. 1992. - № 1. - С. 4-6.

55. Гельцер Б.И. Цилиарная активность мерцательного эпителия дыхательных путей у больных острой пневмонией / Б.И. Гельцер, Л.М 11ечатников // Клин, медицина/- 1991. № 12. - С. 35-37.

56. Гиндпкш1 В.Я. Клиника и лечение соматогенных аффективных расстройств / В.Я. Гиндикпн // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 11. - С. 47-51.

57. Гипдикин В.Я. Травы, неврозы, возраст: Применение лекарственных трав при невротических и неврозоподобных расстройствах / В.Я. Гиндикип. М.: Ин-т психотерапии и клип, психологии, 2002. - 226 с.

58. Гогии Е.Е. О кровообращении при острых пневмониях / Е.Е. Гогип // Терапевт, арх. 1960. - № 1. - С. 48-53.

59. Горбаченко А.В. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с респираторной патологией, участвовавших в вооруженном конфликте / А.В. Горбаченко, П.М. Шалимов. Е.В.

60. Первова // Специалпзир. мед. помощь и проблемы сердеч.-сосуд, патологии при заболеваниях, травмах, ранениях. М., 2002. - С. 85-86.

61. Губачев 10.М. Клинико-фнзиологическпе основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский. Л.: Медицина, 1981. -213 с.

62. Г>чев И.А. Ангибакгериалытя терапия нетяжёлой впсболышчпой пневмонии / И.А. Гучев, О.И. Клочков // Воен. мед. жури. - 2003. - № 11.-С. 19-24.

63. Дашков И.М. Экспериментальные исследование валидносги шкалы субъективного предпочтения цвета (тест Люшера) / И.М. Дашков, Н.А. Устшювич // Диагностика псих, состоянии в норме и патологии. Л., 1980.-С. 115-126.

64. Дворецкий Л.И. Внеболышчиая пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Рус. мед. жури. 2002. - Т. 10, № 17. - С. 752-756.

65. Должикова Т.П. Выявление признаков воспалительных изменений в лёгких при малосимптомной острой пневмонии и прогнозирование её затяжного течения: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.П. Должикова. -М., 1980.-19 с.

66. Дончепко B.I \ Научно-методические и организационные аспекты психофизиологического сопровождения военной службы на флоте / В.Г. Донченко, А.Д. Бучнов, А.И. Лупанов // Воен. мед. журн. - 2001. - Т. 322, № 6. - С. 39-40.

67. Дуков JIT. Диагностика ii лечение болезней органов дыхания / Л.Г. Дуков, А.И. Ворохов. Смоленск, 1996. - 165 с.

68. Елисеев О.П. Конструктивная типология и психодиагностика личности / О.П. Елисеев. Псков, 1994. - 214 с.

69. Иммунодефииитпые состояния / Под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлин.- СПб: Фолиант, 2000. 243 с.

70. И псарская Т.П. Летальность от пневмонии по данным центра экологической пневмонии / Т.И. Инсарская, А.Н. Горфинкель, Л.Н. Котихипа // Пульмонология. 1997. - Т. 7, № 1. - С. 26-31.

71. Исурипа Г .Л. Можно ли считать позитивную психотерапию «революцией» в психиатрической практике / Г.Л. Исурина // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева 1993. - № 2. - С. 5859.

72. Кабанов М.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике / М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов. Л.: Медицина, 1983.-312 с.

73. Калита Н.Ф. Особенности стрессовой реакции при длительном воздействии факторов крайнего Севера / Н.Ф. Калита, Р.А. Тиграняп // Экология человека. 1995. - № 1. — С. 64-67.

74. Карвасарский Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарскпн. М.: Медицина, 1980. -448 с.

75. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Рук. для врачей / Б.Д. Карвасарский. М.: Медицина, 1990.-218 с.

76. Карманова И.В. Диастолическая функция правого желудочка у больных пневмонией по данным импульсной допплсрокардиографии / И.В. Карманова, '1 ,/\. Сальникова, II.В. Богатырева // 7 Нац. копгр. по болезням органов дыхания: Сб. тез. ML 1 997. - С. 269.

77. Кигаев-Смык Л.А. Психология стресса / Л.А. Китасв-Смык. М.: Наука, 1983.-368 с.

78. Климат и здоровье / Л.К. Добродеева. Г.А. Суслопова, Ж.51. Попова и др. // Соц. эконом, проблемы Европ. Севера. - Архангельск, 1991. - С. 219225.

79. Клюжев В.М. Система лечения и реабилитации больных ишемической болезиыо сердца в многопрофильном лечебном учреждении: Автореф. дис. . д-ра мед. паук / В.М. Юпожев. Москва, 1999. - 36 с.

80. Кобалава Ж.Д. Мопиторироваппе артериального давления: Методические аспекты и клиническое значение / Ж.Д. Кобалава, К).В. Кот овская. М.: Сервье, L999. - 67 с.

81. Кокс 1". Стресс / Т. Кокс. М.: Медицина, 1981. - 216 с.91 .Колер Г. Гомеопатия / Г. Колер. М„ 1989. - 199 с.

82. Кондратьев Ф. Некоторые вопросы пспхосомашчсскоп патологии / Ф. Кондратьев, С. Осколкина // Врач. 1994. - № 1. - С. 45-48.

83. Коркнна М.В. Роль психосоматических циклов в гепезе психосоматических заболеваний / М.В. Коркина, В.В. Марилов// Журн, невроло! ии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. - Т. 98, Л'я 1 1. - С. 30-32.

84. Королюк И.П. Информативность лучевой диагностики / И.Г1. Королюк // Мед. рад иол 01 ия. 1993. - № 10. - С. 37-40.

85. Космолииский Ф.П. Эмоциональный стресс при работе в экстремальных условиях/ Ф.П. Космолинский. -М.: Медицина, 1976. 191с.

86. Ко тельников В.П. Адаптация и стрессовые реакции при травмах и заболеваниях / В.П. Котельников, В.Н. Морозов, С.В. Котельников // Фельдшер и акушерка. 1990. - № 9. - С. 26-31.

87. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике / П.М. Котляров// Пульмонология. 1997. - Т. 7, № 1. - С. 2428.

88. Котов АЛО. Уровни противовоспалительных цитокинов в норме и при патологии / А.Ю. Котов. А.С. Симбпрцев /7 Цитокины. Воспаление. Иммут и it с i. СПб., 2002. - С. 56-57.

89. Крылова Г.С. Неврозы в практике гастроэнтеролога / Г.С. Крылова // Рос. г ас 1 ро)н 1 ерол. журн. 1998. - № 1.-С. 14-18.

90. Кузнецов С.И. Эпидемиология острых пневмоний в самарской области / С.И. Кузнецов, Р.А. Галкин, В.В. Павлов // Паи. кош р. по болезням органов дыхания: Сб. тез. Новосибирск, 1996. - С. 21.

91. Куренкова И.Г. Нарушения гемодинамики у больных острой пневмонией / И.Г. Куренкова // Акту ал. вопр. эндокринологии, кардиоло1 ии, пульмонологии. Л., 1984. - С. 134-137.

92. Куриатов В.И. Влияние специфических особенностей служебной деятельности на психическое состояние плавсостава ВМФ / В.И. Курпаюв // Морской мед. журн. 1997. - № 5 - С. 9-14.

93. Лабораторные методы исследования в клинике / В.В. Меньшиков, JI.II. Делекгорская, P.II. Золотицкая и др. М.: Медицина. 1987. - 368 с.

94. Ларина Т.А. Состояние респираторной системы при хроническом пиелонефрите / Т.А, Ларина // Клип, медицина. 2003. - № 3. - С. 36-39.

95. Лсонгард К. Акцентуированные личности / К. Леонгард. -Киев: Вышейш. шк., 1981. 377 с.

96. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания / Р.А. Лурия. М.: Медицина, 1977. - 112 с.

97. Магалиф Э.А. Особенности психотерапии соматических больных / Э.А. Магалиф // Соврем, вопр. лечебной и профплакт. медицины. М., 1991.-С. 203-206.

98. Маиеров Ф.К. Диагностика и терапия острой пневмонии у детей при различных вариантах течения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ф.К. Маиеров. М., 1991. - 45 с.

99. Маркелова Е.В. Система цитокииов у больных с острыми повреждениями легких и клинико-иммунологнческое обоснование терапии лейкипфероном: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.В. Маркелова. -Владивосток, 2000. 44 с.

100. Масолов С.Н. Клиническая диагностика и фармотерапия депрессий в соматической практике / С.Н. Масолов // Терапевт, арх. -1999.-Лг« 10.- С. 70-76.

101. Меерсоп Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика / Ф.З. Меерсоп.1. М.: Наука, 1981.-290 с.

102. Международная классификация болезнен (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: МКБ — 10 / УСД 10. - СПб., 1994. - 303 с.

103. Метаболическая реабилитация больных с сочетанпой кардиоресппраторной патологией / A.M. Щеголь ков, Л.М. Клячкии, Н.Б. Марочкина и др. // Человек и лекарство. М., 2003. - 526 с.

104. Механизмы развития стресса. / Под. ред. Фард>я Ф.И. Кишинев: Штиица, 1987.-224 с.

105. Микроциркуляция и гемостаз при гриппе и ОРВИ. осложненных острых пневмоний, у больных сахарным диабетом / А.В. Девяткин, Б.Н. Богомолов, В.Г. Барпнов п др. // Нарушения центр, и мест, гемодинамики и их лечение. М., 1993. - С. 113-117.

106. Миллер Д. Планы и структура поведения / Д. Миллер, 1С). Галантер. К. Прнбрам И История зарубеж. психологии: 30-60-е годы. -М., 1986.-С. 55-74.

107. Молосов С.Н. Основы психофармакотерапии / С.Н. Молосов. М.: Медицина, 1996. - 246 с.

108. Молчанов С.Н. Клиника и лечение острых пневмоний / С.Н. Молчанов, В.В. Ставская. Л.: Медицина. Ленингр. отд-иие, 1971. -- 186 с.

109. Морено Дж. Л. Психодрама и групповой процесс / Л.Дж. Морено. -М„ 1993.-57 с.

110. Мосолов С.Н. Клиническая диагностика и фармакотерапия депрессий в соматической практике / С.Н. Мосолов // Терапевт, арх. -1999. № 10.-С. 70-76.

111. Мягер В.К. Психотерапия при соматических заболеваниях / В.К. Мягер // Псих, расстройства в соматической клинике. СПб., 1991. - С. 7-9.

112. Павашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых / С.М. Навашин, А .Г. Чучалпн. М.: Медицина, 1999. - 238 с.

113. Мемов Р.С. Психология: Учеб. для студентов вузов: В 3 кн. / Р.С. Немов. 4-е изд. - М.: ВЛАДОС, 2002.

114. Нешумова Т.В. Особенности реакции сердечно-сосудистой системы при сезонном аффективном расстройстве и светолечении / Т.В. Нешумова, К.В. Даииленко, А.А. Путилов // Физиология человека. -1994. -№3.-С. 83-88.

115. Новиков В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмонии / В.Е. Новиков // Рос. мед. жури. 1998. — Т. 5, № 24. - С. 1568-1578.

116. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний / Ю.К. Новиков // Рус. мед. жури. 2002. - Т. 10, № 5. - С. 251-254.

117. Новоженов В.Г. Использование белковых препаратов в комплексном лечении больных пневмониями / В.Г. Новоженов, Е.В. Крюков, И.В. Попов // Воен. мед. жури. - 1996. - № 3. - С. 38 - 39.

118. Нопиков Е.В. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре / Е.В. Ноников // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 21. - С. 923-929.

119. Иоников Е.В. Внебольничные пневмонии / Е.В. Ноников // Consilium Medicum. 2000. - Т. 2, № 10. - С. 396 - 400.

120. Ноников Е.В. Фармакоэкономическпе аспекты антибактериальной терапии пневмонии / Е.В. Ноников, Т.Д. Константинова, Н.И. Ленкова. Инфекции и антимикробная терапия. 2000. - № 1. - С. 44-46.

121. Ордобаева Д.А. Психологический стресс и иммунитет / Д.А. Ордобаева // Журн. неврологии и психиатрии. 1989. - Т. 89, Вып. 7. -С. 125-129.

122. Осколкова С.Н. Депрессии в общемедицииской практике / С. Осколокова// Врач. 1997. - № 12. - С. 9-11.

123. Основные показатели состояние здравоохранения Архангельской области за 1996 г. / Департамент здравоохранения Арханг. обл.1. Архангельск, 1997. 132 с.

124. Основные показатели состояние здравоохранения Архангельской области за 1999 г. / Департамент здравоохранения Архапг. обл. -Архангельск, 1999. 132 с.

125. Основные показатели состояние здравоохранения Архангельской области за 2000 г. / Департамент здравоохранения Арханг, обл. — Архангельск, 2000. 132 с.

126. Особенности иммунного статуса и продукции цитокинов у детей с Н.ру1огу-ассоциированной гастродуоденальной патологией / И.П. Козлова, А.С. Симбирцев, В.А. Александрова, Е.А. Варюшипа // Цитокины. Воспаление. Иммунитет. СПб., 2002. - С. 241.

127. Особенности синтеза оксида азота у больных инфарктом миокарда / O.JV1. Драпкина, О.О. Задорожная, В.'Г. Ивашкин и др. // Клип, медицина. -2000. № 3. - С. 19-23.

128. Особенности формирования астенических расстройств у военнослужащих / А.С. Белякин, А.В. Белинский, ЯМ. Глухова и др. // Клин, и эконом, эффективность соврем, мед. технологий, методов диагностики и лечения. -М., 2001. С. 189-190.

129. Острые негриппозпые респираторные инфекции / Под ред. Г.И. Карпухина. СПб., 1995. - 125 с.

130. Отчёт медицинской службы БелВМБ за 1998 год. Северодвинск,1999. -96 с.

131. Отчёт медицинской службы БелВМБ за 1999 год. Северодвинск.2000. 96 с.

132. Отчёт медицинской службы БелВМБ за 2000 год. Северодвинск,2001.-96 с.

133. Отчёт медицинской службы БелВМБ за 2001 год. Северодвинск,2002. 96 с.'

134. Отчёт медицинской службы БелВМБ за 2002 год. Северодвинск,2003.-96 с.

135. Падейская Е.Н. Фторхиполоны / Е.Н. Падсйская, В.П. Яковлев. -М.: Биоинформ, 1995.-208 с.

136. Папин Л.Е. Психосоматические взаимоотношения нри хроническом эмоциональном напряжении / Л.Е. Папин, В.П. Соколов. — Новосибирск: Наука, 1981. 179 с.

137. Панфилов Ю. А. Некоторые нарушения в системе гипофиз -надпочечники и гипофиз щитовидная железа у больных острой пневмонией и пути их терапевтической коррекции / Ю.А. Панфилов, В.Г. Шаронов//Терапевт, арх,- 1990.3.-С. 19-22.

138. Патология человека па Севере / A.II. Авцын, А.А. Жаворонков,

139. A.Г. Марачев, А.Г. Милованов. М.: Медицина, 1985. - 416 с.

140. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Н. Пезешкиап. М.: Смысл, 1996. - 234 с.

141. Петленко В.П. Философские основы теории адаптации в медицине / В.П. Петленко, И.А. Сапов // Воен.- мед. журн. 1980. - № 6. - С. 1217.

142. Пивень Б.Н. Психоорганическин синдром: клинические аспекты / Б.Н. Пивень // Соц. и клин, психиатрия. 1996. - № 3. - С. 138 - 141.

143. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга но данным аутопсии / И.А. Черемисипа, А.Л. Черняев, Г.Б. Ковальский,

144. B.А. Грантынь //Пульмонология. 1997. - Т. 7, № 1. - С. 42-46.

145. Пофаничпые нервно-психические расстройства у больных хроническими заболеваниями суставов / Г.Х. Хайдарова, Н.М. Камалов, Х.А. Аминов, Л.Х. Иманов // Клин, медицина. 2002. - № 8. - С. 33-36.

146. Поляпцев В.А. Исследования особенностей эмоциональных реакций у лиц с различным уровнем пейротизма / В.А. Поляпцев, А.Г. Румянцев. М.А. Куликов // Физиология человека. 1985. - № 4. — С. 594 - 598.

147. Применение ингаляций оксида азота при первичной легочной гипертеизии / А.Г. Чучалии, С.Н. Авдеев, Н.А. Царева и др. // Рус. мед.жури. 2001. Т. 9, № 1. - С. 35-37.

148. Причины летальных исходов у лиц пожилого и старческою возраста в условиях пульмонологического стационара / И.Л. Зарембо, Л.Н. Кокосов, Е.Л. Киселева, J1.H. Карлова // Клин, медицина. 2003. -Кь 7. - С. 20-22.

149. Психогении в экстремальных условиях / Ю.А. Александровский, О.С. Лобастов, Л.И. Спивак\ Б.П. Щукин. М.: Медицина. 1991. - 238 с.

150. Психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракт / ИВ. Маев, Л.М. Бардешшейн, О.М. Ашонеико, Р.1 . Каплан // Клин, медицина. 2002. -№11.- С. 8-12.

151. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, 1ерапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркип, В.П. Козырев и др. // Жури, неврологии и психиатрии. 1999. - № 4. -- С. 4-16.

152. Пугов П.В. Клинические и экспериментальные аспекты пульмонологии / Н.В. Путов, С.А. Симбирцев // Вести. РАМН. 1998. -№ к - с. 34-38.

153. Пуюв Н.В. Общая пульмонология: В 4-х г. / Н.В. Пуюв. М.: Медицина, 1989.

154. Раков А.Л. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих / А.Л. Раков, П.И. Мельниченко, А.И. Сннопалышков. М.: ГВМУ, 2003. - 79 с.

155. Ранняя диагностика сердечной недостаточности у больных пневмонией молодого возраста / JI.A. Галицкий, С.Б. Шустов, В.В. Вьпришак, А.В. Николаев // 7 Нац. коигр. по болезням opi апов дыхания: Сб. тез. ~ М., 1997.- С. 58.

156. Рожпов В.Е. Руководство по психотерапии / В.Е. Рожнов. -Ташкент, 1985.-С. 156-188,639-649.

157. Розенштраух Л.С. Психофизиологические факторы в рентгенодиагностике / Л.С. Розенштраух // Вести, рентгенологии. — 1994. № 4. - С. 57-59.

158. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии: В 2 т / СЛ. Рубинштейн. М., 1989. - Т. 1. - С. 12-62.

159. Руководство по морской медицине / Под ред. П.И. Сидорова. -Архангельск: Изд-во Архапг. мед. акад., 1997. — 628 с.

160. Савицкий M.II. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики / Н.Н. Савицкий. Л.: Медицина, 1974.-307 с.

161. Сапии М.Р. Иммунная система, стресс и иммунодефицит / М.Р. Сапип, Д.Б. Нпкитюк. М.: АПП "Джиигар", 2000. - 283 с.

162. Сапов И.А. Состояние функций организма и работоспособность моряков / И.А. Сапов, А.С. Соколов. — Л.: Медицина,1980. 192 с.

163. Саркисова К.Ю. Индивидуальные различия в реакциях на острыйстрссс, связанные с типом поведения (прогнозирование устойчивости к стрессу) / K.IO. Саркисова, МЛ. Куликов // Бюл. эксиерпм. биологии и медицины. 1993. - Т. 117, № 1. - С. 89-92.

164. Серов В.В. Психосоматические заболевания / В.В. Серов, И.В. Томилина, К.В. Судаков // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1995. -№6. -С. 517-573.

165. Сидоров Г1.И. Клиническая психология: Учеб. для студентов мед. вузов / П.И. Сидоров. А.В. Парняков. 2-е изд., доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 863 с.

166. Сидоров П.И. Общественное здоровье и социальные недуги / П.И. Сидоров, В.Т. Ганджин. М.: Изд-во Архапг. гос. мед. акад., 1999. - 320 с.

167. Сильвестров В.П. Пневмония / В.11. Сильвестров, П.И. Федотов. -М: Медицина, 1987. 172 с.

168. Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии / В.П. Сильвестров. JI.: Медицина. Ленипгр. отд-пие, 1986. - 287 с.

169. Сильвестров В.Г1. О диагностике и лечении пневмоний / В.П. Сильвестров // Терапевт, арх. 1998. - № 9. - С. 45-49.

170. Сипкопальников А.И. Впебольничиая приобретенная пневмония: этиологический диагноз / А.И. Синкопальпиков, И.С. Тартаковский, М.Б. Миронов // Антибиотики и химиотерапия. 1997. - JS1» 8. - С. 38-42.

171. Сипопалышков А.И. Впебольничиая пневмония (современные подходы к диагностике и лечению) / А.И. Сииоиальников // Врач. 2002. -№ 5.-С. 29-31.

172. Синоналышков А.И. Левофлоксацин: ступенчатая терапия впеболышчпых пневмоний у взрослых / А.И. Сипопалышков, В.К. Дугапов // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 15. - С. 650-655.

173. Синопальников А.И. Место «респираторных» фторхинолонов в современных схемах антибактериальной 'терапии внеболышчнойпневмонии / А.И. Сииопалышков // Терапевт, арх. 2002. - № 4. - С. 80 -84.

174. Смулевич А.В. Психосоматические расстройства: клиника, терапия, организация медицинской помощи / А.Б. Смулевич // Психиафия и психофармакотсрагшя. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 35-39.

175. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты) / А.Б. Смулевич // Соц. и клин, психиатрия. 1997. - № 1. - С. 5-17.

176. Собчик Л.Н. Диагностика межличностных отношений: Метод, рук. / Л.Н. Собчик. М., 1990. - 48 с.

177. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов модифицированный цветовой тест Люшера: Метод, рекомендации / Л.Н. Собчик. Пермь, 1990.-21 с.

178. Собчик Л.Н. Методы психологической диагност ики / Л.Н. Собчик. М., 1990.-46 с.

179. Собчик Л.Н. Психодиагностические аспекты изучения легких форм реактивных депрессий / Л.Н. Собчик // Пснхол. диагностика при нервпопсих. и психосомат. заболеваниях. Л.: Медицина, 1985. - С. 1824.

180. Собчик Л.Н. Стандартизированный мпогофакгорный метод исследования личности: Метод, рук. / Л.Н. Собчик М. 1990. - 76 с.

181. Совершаева С.Л. Психоэмоциональное напряжение как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у жителей Севера / СЛ. Совершаева. Н.А. Агаджапяп, Н.В. Скребцова // Экология человека. -11рил. 1995. - С. 27-28.

182. Современные представления о пневмонии: Метод, пособие для практ. врачей. СПБ., 1996. - 98 с.

183. Соколова Е. Д. Эмоциональный стресс: психологические механизмы, клинические проявления, терапия / Е.Д. Соколова, Ф.Б. Березки, Т.в. Барлас // Materia Medica: Бюл. для врачей и фармацевтов. 1996. - №9(1).-С. 5-29.

184. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. . 1пколаев. М.: SvR-Арбус, 1995. - 360 с.

185. Соколова Е.Т. Проективные методы исследования личности / Е.Т. Соколова. М., 1980.-С. 10-18.

186. Стандарты диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) / Ю.К. 1 Iobiikob, А.С. Белевский. Н.П. Княжеская и др. // Здравоохранение. 1998-1999. - Кч 12-1.-С. 83-99.

187. Становление и перспективы развития медицинской реабилитации в Вооружённых Силах Российской Федерации / И.М. Чиж, В.Н. Иванов, Ю.С. Голов, A.M. Щегольков // Воен. мед. журн. - 2000. - Т. 321, № 1. -С. 4-15.

188. Стапопкепе М. Распространённость пневмонии в мужской популяции Литвы / М. Стапонксне, А. Жюгеда, Р. Пяткивеченс // Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Тез. докл. Новосибирск, 1996. — С. 246.

189. Стресс — реакции и факторы риска заболеваний у лиц молодого возраста / Н.А. Барабаш, М.В. Миляев, Г.И. Тимощук и др. // Физиология человека. 1994. - Т. 20, № 1. - С. 115-121.

190. Струковская VLB. Психосоматические расстройства / М.В. Струковская, В.Д. Тополянский. М.: Медицина, 1986. - 384 с.

191. Судаков К.В. Диагноз здоровья / К.В. Судаков. М., 1993. - 183 с.

192. Судаков К.В. Психотравма / К.В. Судаков, В.В. Синичкин, А.Л. Хасанов // Физиология человека. 1987. - Т. 13, № 1. - С. 113 - 120.

193. Судаков К.В. Психоэмоциональный стресс: профилактика и реабилитация / К.В. Судаков // Терапевт, арх. 1997. - Т. 69, № I. - С. 70-74.

194. Судаков К.В. Систелмные механизмы эмоционального стресса / К.В. Судаков. М.: Медицина, 1981. - 232 с.

195. Судаков К.В. Эмоциональный стресс в современной жизни: Обзор, информ. Медицина и здравоохранение / К.В. Судаков, Е.А. Юматов. — М.: Союзмедипформ, 1991. 82 с.

196. Суздалышцкий Р.С. Механизмы стресса / Р.С. Суздальницкий, B.C. Левано /7 Докл. АН СССР. 1984. - Т. 275, N° 2. - С. 506-508.

197. Сулимцев Т.И. Основы методик немедикаментозной реабилитации: Учеб. пособие / Т.И. Сулимцев. М.: Изд. МОГИФК, 1994. - 138 с.

198. Татаркипа П.Д. Системное и региональное кровообращение (легких, печени) при пневмонии / Н.Д. Татаркипа, Б.В. Окунь, А.В. Коряков. Владивосток: Изд-во ВГМУ, 1999. - 86 с.

199. Ташлыков В.А. Общие факторы психотерапии как одна из предпосылок нптегративноп психотерапии / В.А. Ташлыков // Интегратнв. аспекты соврем, психотерапии. СПб., 1992. - С. 13-19.

200. Тигриияи Р.А. Стресс и его значение для организма / Р.А. Тигринян. М.: Наука, 1988. - 176 с.

201. Тищенко М.И. Измерение ударного обьема крови по интегральной peoi рамме тела человека / М.И. Тищенко // Физиол. журн. СССР. 1973. - № 8.-С. 1216-1224.

202. Торба В.А. Личность в болезни ориентир психотерапевта / В.А. Торба, О.В. Резаев // Психотерапевт России. - 1993. - № 2. - С. 44-47.220. 'Готоляп А.А. Клетки иммунной системы / АЛ. Тотоляп, И.С. Фрейдлин. СПб.: Наука, 2000. - 392 с.

203. Турусипа Т.Д. Фармакоокономичсское обоснование рациональной анчибиотикотерагши внебольпичных пневмоний: Метод, рекомендации / Т.Д. Турусина. ML: Медицина, 2000. - 83 е.

204. Фисуп А.Я. Заболеваемость в Вооружённых силах Российской Федерации в 2001 году / А.Я. Фисун // Докл. на итог. конф. мед. службы СФ. Североморск, 2002.

205. Фурдуй Ф.И. Стресс и здоровье / Ф.И. Фурдуй. Кишинев: Изд~во Штииница, 1990.-239 с.

206. Хамиюва Э.Г. Изменение активности ферментов крови при неспенпфических заболеваниях легких / Э.Г. Хамитова, Р.Ф. Хамигов, Д.К. Закирова // Казан, мед. жури. 2000. - № 3. - С. 172-175.

207. Черняев АЛ. Этиологические основы заболеваемости органов дыхания / A.J1. Черняев //11ульмопология. 1997. - 11рпл. - С. 11-14.

208. Чучалип А.Г. Белая книга. Пульмонология / А.Г. Чучалин, М.: Медицина, 2000. - 261 с.

209. Чучалип А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1999. - Т. 9, .Nl> 2. -С. 6-9.

210. Чучалип А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины / А.Г. Чучалин //Терапевт, арх. - 1995. - № 3. -- С. 3-7.

211. Чучалин А.Г. Пульмоноло! пя в России и пути ее развития / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1998. - jYl> 4. - С. 6-22.

212. Чучалин А.Г. Стандарты диагностики и лечения больных с неспецпфичсскими заболеваниями лёгких (взрослое население) / А.Г. Чучалин. М., 1999. - С. 4-32.

213. Шосгак В.И. Военно-профессиональная работоспособность как критерий здоровья / В.И. Шостак, Л.Д. Яиьшпп // Воен.- мед. журн. -1992. 11.-С. 54-56.

214. Шуба М.Ф. Физиология сосудистых мышц / М.Ф. Шуба, И.Г. Кочемасова. Киев: Наук, думка, 1988. - 69 с.

215. Шустов Д.И. Учебное пособие по медицинской психологии (Психотерапия в практике врача) / Д.И. Шустов. Рязань: Изд-во «Пресса», 1996. -207 с.

216. Шушарджап С.В. Музыкотераппя: история и перспективы / С.В. Шушарджан // Клин, медицина. 2000. - № 3. - С. 15-1 В.

217. Эчиоло. ическая диагностика и этиотройная терапия острых пневмоний / В.И. Покровский, С.В. Прозоровский. В.В. Малеев, И.С. Тартковскпй. М.: Медицина, 1995. -271 с.

218. Юдин Н.Л. Особенности состояния сердечно-сосудистой системы европейцев в процессе адаптации к условиям субэкваториального муссонного климата: Автореф. дис. . канд. мед. паук / Н.Л. Юдин. -СПб., 1994.-23 с.

219. Яковлев В.А. Легочное сердце / В.А. Яковлев, И.Г. Курепкова. -СПб.: Мед. ииформ. агентство, 1996.

220. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumoniae / M.J. Fine, Т.Е. Aubblc. D.M. Yealy ct al. // N. Engl. J. Med. -1997. -№ 336.-P. 243-250.

221. A predictive model for the treatment approach to community-acquired pneumonia in patients needing ICU admission // P.M. Oleachca, J.M. Quintana, M.S. Gallardo et al. // Intensive Care Med. 1996. - № 22. - P. 1294-1299.

222. Abbas A. Cellular and molecular immunology / A. Abbas, A. Lichtman, J. Rober. New York: W.B. Saunder Company, 1991. - 326 p.

223. Abraham E. Physiologic stress and cellular ischemia: Relationship to immunosuppression and susceptibility to infection / E. Abraham // Grit.

224. Care Med. 1991. - № 19. - P. 613-618.

225. Adaptations metaboliques au jeune prolonge / Le Maho Vov //Arch. Physiol. And Biochem. 1995. - Vol. 103, № 5. - P. 110.

226. Adkinson N. Lung biology in health and disease / N. Adkinson, E. Schulman, H. Newbali. New York, 1983. -214 p.

227. Adolf G. Das verhalten des intrapulmonalen rechtslink shunts bei perfusions - unci ventilationsveranderungen der lung / G.Adolf, J.Koder, J.Wittmann // Intensivbehandlung. - 1985. - Vol. 10, N 1. - P. 20-26.

228. Alexander F. Psychosomatic Medicine / F. Alexander. New-York, 1950.-342 p.

229. Alimentation, nutrition et medicaments / Noirfalise A. // J. Pharm/ belg. 1996. - Vjl. 51, № 2. - P. 87-91.

230. Allaf D. Nifedipine: An update of its therapeutic efficacy in pulmonary hypertension / D. Allaf, V. Orio, J. Carlier// Cardiovasc. Rev. Res. 1984. -Vol. 5, N 11.- P. 1123-1128.

231. Andersson B. Central nervous and hormonal interaction in temperature regulation of the goat / B. Andersson // Phisiological and Behavioral Temperature Regulation. Springfeld: Ch.C. Thomas, 1970. - P. 617.

232. Andreadis N. Adult respiratory distress syndrome: Problems and progress / N. Andreadis, Th. Petty // Amer. Rev. resp. Dis. — 1985. Vol. 132, № 6.-P. 1344-1346.

233. Arias-Stella J. Pulmonary circulation in man at high altitude / J. Arias-Stella, M. Saldana // Med. Thorac. 1962. - Vol. 56, № 2. - P. 329-243.

234. Association between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia / P.P. Gleason, T.P. Meehan, J.M. Fine et al. // Arch. Intern. Med. 1999. - № 159. - P. 2562-2572.

235. Auchincloss J. Clinical and physiological aspects of a case obesity polycytemia and hypoventilation / J. Auchincloss, E. Coox, A. Rendetoi // J. Clin. Invest. 1955.-Vol. 34, № 10.-P. 1537-1546.

236. Ayman D. Blood pressure determinations by patients with essential hypertension: difference between clinic and home readings before treatment / D. Ayman, A.D. Goldshine // Amer. J. Med. Sci. 1994. - Vol. 200. - P. 465474.

237. Barer G. Stimulus-response curves for the pulmonary vascular bed to hypoxia and hypercapnia / G. Barer, P. Howard, J. Shaw // J. Physiol. 1970. - Vol.211,№ II.-P. 139-155.

238. Barorcfleks control of strorc volume in man: effect mediated by the vagus / B. Casadei, Т.Е. Meyer, A.J.S. Coats, J. Conmay // J. Physiol.-1992. -№ 148. P. 5 39.

239. Bayer T.L. Situational and psycho-physiological factors in psychologically induced pain / T.L. Bayer, P.E. Baer, C. Early // Pain.-1991. -Vol. 14, № l.-P. 45-50.

240. Beraofskv E. Humoral control of the pulmonary circulation / E. Bergofsky// Annu. Rev. Physiol. 1980. - Vol. 42. - P. 221-233.

241. Bishop J. Combined use of non-invasive techniques to predict pulmonary arterial pressure in chronic respiratory disease / J. Bishop, M. Csukas // Thorax. 1989. - Vol. 44, № 2. - P. 85-96.

242. Bona C. Textbook of immunology / C. Bona, F. Bonilla.-Amsterdam: Harword Acad. Publ., 1996. 537 p.

243. Bouhafs R.K. Interaction between lung surfactant and nitric oxide production by alveolar macrophages stimulated by group В streptococci / R.K. Bouhafs, C. Jarstrand // Pediatr. Pulmonol. 2000. - Vol. 30, jYl> 2. - P. 106-113.

244. Bouhafs R.K. Lipid peroxidation of lung surfactant by bacteria / R.K. Bouhafs, C. Jarstrand// Lung. 1999. - Vol. 177, № 2. - P. 101-1 10.

245. Braer C. Endothelial control of the pulmonary circulation in normal and chronically hypoxic rats / C. Braer, C. Emery // Amer. J. Physiol. 1994. -Vol. 266, № 4, pt 2. - P. 1-16.

246. Bruck К. Cold adaptation in man / K. Bruck // Depressed metabolism and cold thcrmogenesis. Springfield, 1976. - P. 126.

247. Can pulmonary hypertension be predicted by non-invasive approach? Echocardiography and haemodynamic study / L. Bertoli, G. Rizzato, R. Merlini et al. // Acta cardiol. 1984. - Vol. 39, № 2. - P. 97-106.

248. Carlone S. Atrial natriuretic peptide, renin and aldosterone in obstructive lung disease and heart failure / S. Carlone, P. Palangc, E. Mannix // Amer. J. med. Sci. 1989. - Vol. 298, N» 4. - P. 243-248.

249. Chambrum-Robert C. Les disparites regionales de mortalite / C. Chambmm-Robert // Concours med. 1993. Vol. 115, Хч 31. - P. 2688-2689.

250. Chien J.W. Veral pneumonias. Epidermis respiratory viruses / J.W. Chien, J.L. Johnson // Postgrad. Med. 2000. -Vol. 107, № 3. - P. 41-42, 4547, 51-55.

251. Comilleri M. Review article: irritable bowel syndrome / M. Comilleri, M.-G. Choi // Aliment. Pharmacol. Ther. 1997. - № 11.- P. 3-15.

252. Couetil J. Transplantation cardio-pulmonaire. Experience de Cambridge / J. Couetil, J. Scou, S. Scrrano-Fiz // Coeur. 1989. - Vol. 20, JVfe 4. - P. 209213.

253. Cox T. Stress / T. Cox. London: Basingtone, 1978. - 199 p.

254. Cronkite E.P. Analytical Review of Structure and Regulation of Hemopoieses / E.P. Cronkite // Blood cells. 1988. - Vol. 14. - P. 313-328.

255. Cutler R.G. The law of deviation of homeostasis and diseases off aging / R.G. Cutler// Arch. Gerontol. Geriatr. 1985. -Vol. 5. - P. 187-188.

256. Dahlstrom W.G. An MMPI handbook / W.G. Dahlstrom, G.S. Welsh. -Minneapolis, 1960.

257. Dartevclle Ph. Les transplantations pulmonaires / Ph. Dartevelle, P. Vouhe, J. Ccrrina // Press, mcd. 1989. - Vol. 18, № 29. - P. 1427-1429.

258. Daum S. Therapie der Ilypoxie / S. Daum // Atemwegs-Lungenkrankh. 1984. -Vol. 10, № 1. - P. 61-67.

259. Dawson C. Influence of hypoxia on the longitudinal distribution of pulmonary vascular resistance / C. Dawson, D. Grimm, J. Linehan // J. Appl. Physiol. 1978. - Vol. 44. № 4. - P. 493- 498.

260. Dawson C. Role of pulmonary vasomotion in physiology of the lung / C. Dawson // Physiol. Rev. 1984. - Vol. 64, № 2. - P. 544-616.

261. Deascon s.P. Screening for coronary risk factors in occcupacional hear 1th practice / S.P. Deascon // Soc. Occup. iVled. 1991. - Vol. 41, № 3. -P. 126-128.

262. Dexter T.M. Hemopoietic growth factor / T.M. Dexter // Brit. Med. Bull. 1989. -Vol. 4, № 2. - P. 337.

263. Dumas M. Influence of beta-adrenorcceptor agonist of the pulmonary circulation / M. Dumas, J.P. Dumas, M. Bardou // Eur. J. Physiol. 1998. -Vol. 348, № 2-3. - P. 223-228.

264. Dzau V. The role of prostaglandins in the pathophysiology of the therapy for congestive heart failure / V. Dzau, S. Swartz, M. Creagcr // Heart Failure. 1986. - Vol. 2, № 1. - P. 6-13.

265. Effect of protein intake on ventilator}' drive / J. Ascanazi, C. Weissrnan, A. LaSala et al. //Anesthesiology. 1984. - Vol. 60, № 2. - P. 106-1 10.

266. Egorov A.D. Cardiovascular system and its regulation in space flights / A.D. Egorov // Environ. Med. 1992. - № 36. - P. 226.

267. Electrocardiogram in pulmonary heart disease Cliical evaluation of right chest leads / Y. Fukunaga, Iv. Shigenobu, K. Sumida et al. // Kokyu To. J unkan. - 1990. - Vol. 38, № 6. - P. 565-570.

268. Enander A.E. Effects of humen pcrfomance / A.E. Enander // Scand. J. Work, Environ. Health. 1989. - Suppl., № 1. - P. 27-33.

269. Engel G.L. Psychoanalytic theory of somatic disorder / G.L. Engel,

270. A.M. Schmale //J. Amer. Psychoanalyt. Assoc. 1967. - j4« 15. - P. 344-365.

271. Entcrnal nutritional support. Metabolic cardiovascular arid pulmonary interrelations / S.B. lleymsfield, M. Erbland, K.Casper et al. // Clin. Chest Med. 1986. -№ 7. -P. 41-67.

272. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity and severity / M. Ruiz, S. Ewig, M.A. Marcos et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - № 160. - P. 397-405.

273. Etude de la fonction ventriculaire gauche en cas de brochopneumopathie cronique obstructive / A. Noseda, T. Verbect, M. Verhas et al. // Presse med. 1989. - Vol. 18, № 19. - P. 967-971.

274. Evans T. Almitrine bismesylate and oxygen therapy in hypoxic cor pulmonale / T. Evans, J. Tweney, J. Waterhouse // Thorax. 1990. - Vol. 45, № l.-P. 25-35.

275. Eysmann S. Two-dimestional and Dopplerechocardiographic and cardiac calhcteriration correlates of survival in primary pulmonary hypertension / S. Eysmann, П. Palevskv, N. Reichek // Circulation. 1989. -Vol. 80, № 2. -P. 353-360.

276. Fcagan B.C. A controlled trail of a critical pathway for treaing community-acquired pneumonia: The CAPITAL stud / B.G. Feagan // Pharmacotherapy. 2001. - № 21. - P. 89-94.

277. File T.M. Community-acquired pneumonia: etiology and microbiology diagnosis / File T.M. // 22-nd International congress of chemotherapy.-Amsterdam. 2001.-P. 251.

278. Fischer J. Die bcdcutung dcs vasoactiven intestinalen polypeptids (VIP) in der Diagnostik des schlafapnoe syndroms / J. Fischer, M. Jackowski // Pneumologie. 1989. - Bd. 43, № 1. - S. 584-586.

279. Gabner A. Ventriculare Rythmusstorungen bei pulmonaler Hypertonic und chronischcr obstruktiver Lungenkrankung / A. Gabner, L. Fridrich, G. Sommer//Dtsch. med. Wschr. 1986.-Bd. 116, № 31-32. - S. 1218-1219.

280. Girdler S.S. Gender differences in stressinduced cardiovascularreactivity: influence of ovarian hormones / S.S. Girdler, L.D. Janner, D.S. Shapiro //Amer. J. Phys. Antropol. 1993. - Suppl. 16. - P. 95-96.

281. Handa S. Strategy to manage pump failure due to chronic pulmonary diseases Pathophysiology and treatment of right ventricular overload / S. Handa, J. Fujii, S. Ohonishi // Jap. Circulat. J. - 1986. - Vol. 50, № 4. - P. 350-358.

282. Harvey J. A trial of tiaramide in asthma / J. Harvey, P. Jones, A. Tanscr// Allergy. 1985. - Vol. 40, № 3. - P. 198-201.

283. Harvey R. Pulmonary vascular resistance / R. Harvey, Y. Enson // Adv. Intern. Med. 1969. - Vol. 15, № 1. - P. 73-93.

284. Hathaway S. Basic readings on MMPI in psychology and medicine / S. Hathaway, J. McKinley. Minneapolis, 1956. - 248 p.

285. Haverich A. Lungentransplantation / A. Haverich // Pneumologie. -1990. Bd. 44, № 1-3. - S. 385.

286. Heart rate variability. Standards of measurement physiological interpretation and clinical use // Circulation. 1996. - Vol. 93. - № 5. - P. 1043-1065.

287. Hostility, somatic symptoms and hypochondrical fears and beliefs / R. Kellner, J. Slocurab, R. Wiggins et at. // J. Nerv. Ment. Dis. 1985. - Vol. 173, №9.-P. 554-560.

288. Humorale und kardivascuclar cffekt des Cold-Pressor-Tests / Ch, Angelmann, C.H.Ruebe, R. Loren/. et al. // J. Cardiol. -1997. Vol. 183, № 4. - P. 228-234.

289. IE-10 inhibits the release of pro-inflammatory cytokines / M.A. Cassateila, L. Meda, S. Bonora et al. // J. Exp. Med. 1993. - № 178. - P. 2207-2211.

290. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland / C. Jokincn, L. Heiskanen, H. Juvonen et al. // Amer. J. Epidemiol. 1993. - Vol. 137, № 9. - P. 977-988.

291. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization.

292. Results of a population-based active surveillance study in Ohi. The Community-Based Pneumonia Incidence Study Group / B.J. Marston, J.F. Plouffe, f.M. File et al. // Arch. Intern. Med.-1997. № 157. - P. 1709-1718.

293. Influence of nimodipine and nifedipine on intrapulmonary shunting. A comparison to other vasoactive drugs /1. Boidt, B. Bonnann, D. Kling ct al. // Intensive Care Med. 1987. - Vol. 13, № 1. - P. 52-56.

294. Jamieson S. Lung and combined heart and lung transplantation / S. Jamieson //J. Jap. Ass. thorac. Surg. 1989. - Vol. 37, № 5. - P. 1025-1036.

295. Kalat J.W. Biological Psychology / J.W. Kaial. S.I.: Wadsworth Publishing Company, 1992. - 680 p.

296. Kecle S.W. Modular analysis of timing in motor skill / S. W. Kccle, R.I. Ivry // The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory. New York, 1987. - 357 p.

297. Kjeldsen S. Platelet catecholamine contents, sympatic tone and adrcnergin responsiveness in essential hypertension / S. Kjeldsen, J. Petrin // Hypertension. 1992. - Vol. 20, Л» 3. - P. 512.

298. Kretschmer W. Psychoanalyse in Wicdcrstand / W. Kretschmer. -Munchen: Brnst Reinhardt Verlag, 1982. — 356 p.

299. Kuchan M.J. Role of calcium and calmodulin in flow-induced nitric oxide production in endothelial cells / M.J. Kuchan, J.A. Frangos // Amer. J. Physiol. 1994. -Vol. 266, № 3, pt. 1. - P. 628-636.

300. Kurako Yu.L,. The complex prophylaxis of psychovegetative dysfunctions of seamen / Yu.L. Kurako, V.IL Voliansky// XI Int. symposium on Mar. Med. Gdynia, 1989. - P. 205.

301. Lee R. Prospective Doppler echocardiography evaluation of pulmonary artery diagnostic pressure in the medical intensive care unit / R. Lee, Ch. Lord, T. Plappert // Amer. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. № 19. - P. 1366-1370.

302. Lc-Gall J.R. A New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study/ J.R. Le-Crall, S. Lemeshow, F. Saulnier//JAMA. 1993. - Vol. 270, jY« 24. - P. 2957-2963.

303. Levi M.M. Septic shock: Update on pathophysiology and management / M.M. Levi // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1998. - Vol. 2, № 11. - P. 168.

304. Levinc J. Multifocal atrial tachicardia: a toxic effect oftheophylline / .1. Levine, J. Michael, T. Guarneri // Lancet. 1985. - jYl> I. - P. 12-13.

305. Lin J. P. / J. Lin, A. Mori // Int. J. Stress Manag. -1994. -Vol. 1. P. 249-263.

306. Lipsky B.A. Fluoroquinolone toxicity profiles: review focusing onnewer agents / B.A. Lipsky, C.A. Baker // Clin. Infect. Dis. 1999. - № 2. - P. 352-364.

307. Major depression and irritable bowel syndrome: is there relationship / P. Masand, D. Kaplan, S. Gupta et al. // J. Clin. Psychiatry. 1995. - № 56. -P. 66-75.

308. Management of community-acquired pneumonia in the era of poeumococcal resistance. A report from the drug-resistant Streptococcus pneumoniae therapeutic working group // Arch. Intern. Med. 2000. - № 160. - P. 1399-1408.

309. Marshall C. Influence of perfusate PO2 on hypoxic pulmonary vasoconstriction in rat / C. Marshall, B. Marshall // Circulat. Res. 1983. -Vol. 52, JN«6.-P. 691-696.

310. Measurement of effective pulmonary capillary pressure using the pressure profile after pulmonary artery occlusion / D. Cope, R. Allison, J. Parmcntier et al. // Crit. Care Med. 1986. - Vol. 14, № 1. - P. 16-22.

311. Messcrly F.N. Cardiovascular adaptation to obesity and arterial hypertension: determental if beneficial / F.N. Messcrly // Intern. J. Cardiol. -1983.- Vol. 3.№ l.-P. 94-96.

312. Monton C. Cytokine expression in severe pneumonia: A bronchoalveolar lax age study / C. Monton, A. Torres, M. EI-Ebiary et al. // Grit. Care Med. 1999. - № 27. - P. 1745-1753.

313. Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients / D. Lieberman, F. Schlaefler, I. Boldur et al. // Thorax. 1996. - № 51. - P. 179184.

314. Munro A. The psychosomatic approach / A. Munro // Psychosomatic medicine. London, 1973. - P. 1-7.

315. Muscular metabolism during oxygen supplementation in patients with chronic hypoxemia / J.F. Payen, B. Wuyam, P. Levy et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1993. - № 147. - P. 592-598.

316. Nair C.S. Cardio-pulmonary responses during acclimatisation to altitude and cold / C.S. Nair, P.M. Gopinatan, J. Shamcan // Indian J. Med. Res. 1977. -Vol. 63, № 3. - P. 498-506.

317. Nathwani D. Sequential switch therapy for lower respirator tract infections. A European perspective / D. Nathwani // Chest. 1998. - № 11. P. 211-218.

318. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implication for therapy. A prospective multieenter study of 359 eases / G.D. Fang, M. Fine, J. Orloff et al. // Medicine (Baltimore). 1990. - № 60. -P. 307-316.

319. Noirelere M. Technique chirurgicale de la transplantation bi-pulmonaire / M. Noirelere, D. Metras, A. Vaillant // Lyon Chir. 1989. - Vol. 85, jY<> 3. -P. 247-251.

320. Noll В. Verandemngcn des atrialen natriurctischcn peptids bci paticntcn mil lungenembolic und obstructiver atcimveg-scrkrarnkung / B. Noll, H. Hcin,

321. B. Maisch // Pneumologie. 1990. - Bd. 44, № 2. - S. 70-73.

322. Nutrition for the patient with respiratory failure: glucose versus fat / J. Ascanazi, J. Nordenstrom, S. Rosenbaum et al. // Anesthesiology. 1981. -Vol. 54. - P. 373-377.

323. Ohe M. Cor pulmonale / M. Ohe. T. Takishima // Asian med. J. 1990. -Vol. 33, №5.-P. 283-290.

324. Peseschkian N. Psychosomatik und Positive Psychotherapie / N. Peseschkian. Berlin, 1 leidelberg: Springer-Verlad, 1991. - 500 s.

325. Petrak R.A. Prostaglandins, cyclo-oxygenase inhibitors, and thromboxane synthesis inhibitors in the pathogenesis of multiple organ failure / R.A. Petrak, R.A. Balk, R.C. Bone // Crit. Care Clin. 1989. - N2 35. - P. 303-314.

326. Practice guidelines for the management of community-acquircd pneumonia in adults / J.G. Bartlett. S.F. Dowell, L.A. Mandell et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. - № 31. -P. 347-382.

327. Prognosis and outcomes of patients with community-acquircd pneumonia / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson et al. // JAMA. 1996. - N2 275.-P. 134-141.

328. Prognostic value of 24-hour pressure variability / A. Fratolla, G. Parati,

329. C. Cuspidi et al. // J. Mypertens. 1993. - V. II. - P. 1133-1137.

330. Pulmonale 1 Ivpertonie bei chronscher Atemwegsobsobstruktion. Fine Kombiniertc Studie von Hamodynamik und Radionuklid Ventrikulographie / A. Gabner. L. Fridrieh, M. Vagner, M. Pichler// Dtsch. med. Wschr. 1985 -Vol. 110. jYl>7.-P. 247-252.

331. Pulmonary vasoconstrictor responses to graded decreases in precapillary blood P02 in intact-chest cat / A. Flyman, R. Higashida, E. Spannhake, P. Kadowitz // J. Appl. Physiol. 1981. - Vol. 51. N2 4. - P. 10091016.

332. Reiter R.J. Functional pleiotropy of the neurohormone melatonin: antioxidant protection and neuroendocrine regulation / R.J. Reiter // Front. Neuroendocrinol. 1995. -Vol. 16, № 4. - P. 383 -415.

333. Rennard S. Pathophysiological mechanisms of COPD / S. Rennard // Eur. Resp. Rev. 1997. - № 91. - P. 2-8.

334. Rozman D., McCreaty R., Berrios-Choplin B. //Internetional Montreux Congress on Stress, 8-th. Basel, 1996. - P. 54.

335. Schemcck J. The significance of cndothelin for physiologic and pathophysiologic processes of the lung/J. Schemeck, T. Koch // Anasthesiol. llnlensivmed. Not fall med. Schmerzther. 1997. - Vol. 32, № 7. - P. 401-408.

336. Severe community-acquired pneumonia in the elderly: Epidemiology and prognosis / J. Rello, R. Rodriguez, P. Jubert et al. // Clin. Infect. Dis.-1996.-№23.-P. 723-728.

337. Sifncos P.E. Psychotherapy for psychosomatic and alexithymic patients / P.E. Sifncos // Psychother. Psychosom. 1983. - № 40. - P. 66—73.

338. Skinner S.E. Psychosocial stress and sudden cardiac death: brain mechanisms / S.E. Skinner.- Boston (Pordrecht): Lancaster, 1984.

339. Skott L. The Luscher color test / L. Skotl. -New York, 1978. 148 p.

340. The cytokine handbook / Ed. Thomson A. London: Acad. Press, 1992. -439 p.

341. The effects of emotions on short-term power spectrum analysis of heart rate variability / R. McCraty, M. Atkinson, W. Tiller et al. // Amer. J. Cardiol. -1995. Vol. 76, № 14.-P. 1089- 1093.

342. The pulmonary circulation in essential systemic hypertension / R. Fagard, P. Lijnen, J. Staessen el al. // Amer. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61, № 13. - P. 1061-1065.

343. Toyoshima FI. Modulation of cAMP-mediated vasorelavation by endothelial nitric oxide and basal cGMP in vascular smooth muscle / H. Toyoshima, Y. Nasa, Y. Hashizume // Thromb. Rec. 1998. - Vol. 92, № 2. -P. 183-189.

344. Tratamiento antibiotico arpirico de la neumonia adquirida in la comunidad / J. Frias, M. Gomis, J. Pricto cl al. // Rev. Es QuimioLer. 1998. -№11.- P. 255-261.

345. Traumatic respiratory insufficiency: Comparison of conventional mechanical ventilation to high-frequency positive pressure with low-rat ventilation / E. Bar/ilay, A. Lew, M. Ibrahim, C. Lesmes // Crit. Care Med. -1987.-Vol. 15, №2.-P. 118-121.

346. Uccria D. Die therapic obstruktiver atcmwegscrkrankungen. Tcit III: clukokortikosteroide / D. Ucena, P. Schlimmer, J. Vogt// Med. Klin. 1990. -Bd. 85, 6. - S. 388-394.

347. Vogel F. New community-acquired pneumonia guidelines from the Infectious Diseases Society of America and from the German Paul Ehrlich Society / f. Vogel, C. Charpeneur // Eur. Respir. J. 1998. - Л1> 11. - P. 986991.

348. Wagner T. Indikationen zur Lungentransplantation / T. Wagner, M. I loper // Dtsch. med. Wschr. 1990. - Bd. 115, № 9. - S. 357-358.

349. Wells R. The microcirculation in clinical medicine / R. Wells // JAMA. 1974. -Vol. 229, № 11. - P. 1 509-1517.

350. West R. Depression / R. West. London, 1992. - 261 p.

351. Widemann FI. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Circulatory pathophysiology and management / H. Widemann, R. Matthay // Clin. Chest. Med. -1990 -Vol. 11, № 3. P. 523-545.