Автореферат диссертации по теме "Психофизиологические и клинические аспекты формирования отклонений в психо-речевом развитии у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы"

На правах рукописи

БЕЛОВА Ольга Сергеевна

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОТКЛОНЕНИЙ В ПСИХО-РЕЧЕВОМ РАЗВИТИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

19 00 02 - психофизиология 14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2007

Работа выполнена в Государс! венном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Северный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», на кафедре психиатрии и ПСИХОЛО! ии

Научные руководители

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Павел Иванович Сидоров

доктор медицинских наук, профессор Андрей Горгоньевич Соловьев

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Пащенко доктор медицинских наук Ирина Альбертовна Новикова

Ведущая ор1анизация:

Пефозаводский государс!венный университе1 Министерства образования РФ

Защита состоится «_» ноября 2007 г в час на заседании Диссер-

I анионного совета Д 208 004 01 в Северном государственном медицинском университет по адресу 163061, гАрхангельск, пр Троицкий, 51

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке Северного государс-Iвенного медицинского университета

Авторефера) разослан «___»______2007 г

Ученый секре]арь диссертационного совета, к м н

С Е Зиновьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Профилактическая направленность современной медицины определяет особое внимание к выявлению факторов риска (ФР) различных заболеваний, а также начальных признаков патологии В области детской психиатрии это способствовало выделению нового раздела - психиатрии младенчества или микропсихиатрии, базирующейся на комплексном биолого-социально-психологическом подходе к ребенку, начиная с периода его внутриутробного развития, новорожденности и первых лет жизни (Козловская Г В , 2002)

Частота выявления отклонений в нервно-психическом развитии (НПР) у детей раннего возраста, как следствие воздействия перинатальных факторов, медленно, но постоянно возрастает (Баранов А А с соавт, 2005, Володин НН ссоавт,2003) Отмечается тенденция увеличения числа детей с отклонениями в психо-речевом развитии до 20-25% детей в возрасте 5-6 лет имеют не скорректированные проблемы с речью, приводящие в дальнейшем к школьной и социальной дезадаптации (Бочарова Е А , 2005)

Выявлены основные медико-биологические и социальные ФР отклонений в НПР у детей (Колесниченко Н В , 2003, Голдобина О А , Соколов Я В , 2004, ГатинФ Ф , 2005, Макарова А А , 2005, Dejm-KarlssonE , Ostergen РО , 2004) Дискутируются вопросы организации эффективной коррекционной помощидетямсзадержкойвразвитии(КумаринаГФ ,2003, ЛильинЕ Т,Ива-ницкая И Н , 2004), большинство авторов отмечают необходимость междисциплинарного сотрудничества в программах реабилитации (Красненков В Л, Седова А А , 2003, Сочивко Н С , 2004, Солнцева И Н , 2005, Bagnato S J , Neisworth J Т, 1999, Mayes L С , 1999)

Большие надежды возлагаются на превентивные вмешательства и специализированное лечение психических нарушений, начатое на первых этапах их появления — в раннем детстве Адекватные диагностические подходы позволяют эффективно скомпенсировать нарушения в психо-речевом развитии ребенка и, гем самым смягчить, а возможно и предупредить вторичные отклонения В связи с этим изучение медико-биологических факторов, обусловливающих формирование психо-речевой патологии, объективных психофизиологических и клинических предикторов отклонений в психо-ре-чевом развитии позволит своевременно выявлять детей группы риска

Несмотря на развитие в последние годы психиатрии раннего возраста и значительное количество исследований по ранней диагностике начальных проявлений психической патологии, разработке новых форм лечения и профилактики психических заболеваний и повышению их эффективности, ряд вопросов требует более детального изучения Имеются лишь отдельные

рабспы по изучению влияния медико-биоло]ических факторов на процесс психо-речево!о развития дегей с перинатальным поражением центральной нервной сис1емы (Г1ПЦНС) в ею взаимосвязи с социальными ФР Практически iiei pa6oi по прогнозированию отклонений в развитии у детей раннего возраст оiсу¡ствуют диагностические алгоритмы по их выявлению Перс-пекшвным направлением является поиск нейросонографических предикторов для уточнения механизмов и раннего прогнозирования отклонений НПР Показано, чю церебральные поражения существенно нарушают адаптационный П01снциал саногенза (АПС) головного мозга, оказывая негативное влияние на ход не только репаративных процессов, но и нейроонтогенеза (Свирский Л В , 2006) Совокупность психофизиологических параметров функционирования головного мозга ребенка, в сочетании с клиническими данными позволяет оценить не только АГГС и реабилитационный потенциал, способствуя повышению эффективности восстановительного лечения, но и обоснованно формировав группы риска из детей, у которых предпола-1аю1ся отклонения НПР

Цель и задачи исследования

Цель исследования - выявление медико-биологических факторов риска и психофизиологических аспектов формирования нарушений психо-речевого развил ия для разработки прогноза его отклонений у детей раннего возраста с перина!альным поражением центральной нервной системы

Для достижения цели решались следующие задачи

1 Выявление психофизиоло1 ических особенности формирования отклонений в психо-речевом развитии у детей раннего возраста в зависимости 01 эгиоло1 ическою факюра поражения центральной нервной системы

2 Определение рейтинга медико-биологических факторов риска отклонений в психо-речевом развитии у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы

3 Оценка уровня и степени гармоничности физического и нервно-психическою развития детей раннею возраста с отклонениями психо-речевого развития на фоне перинатального поражения юловною мозга различной этиологии

4 Разработка способа оценки степени развития предпосылок конкретно-дейстонною и наигядно-образною мышления де1ей раннего возраста

5 Разрабо1ка алгориша прогноза задержки нервно-психического раз вития у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной сиаемы

Научная новизна Впервые на основании данных психофизиологического и клинико-инструментарного обследования детей - нсйросонографии

(НСГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), и выявленных ФР перинатального периода спрогнозирована вероятность формирования отклонений в психо-речевом развитии и оценено влияние ФР в зависимости от тяжести психо-речевой и речевой патологии Разработаны прогностические коэффициенты и создан алгоритм прогноза отклонений в психо-речевом развитии у детей раннего возраста с ППЦНС, позволяющий индивидуализировать и своевременно реализовать профилактические мероприятия Впервые предложена методика оценки степени развития предсылок конкретно-действенного и наглядно-образного мышления детей в раннем возрасте

Практическая значимость и внедрение результатов. На основании комплексного исследования выявлены и ранжированы ФР формирования отклонений в психо-речевом развитии у детей с ППЦНС Подана заявка на изобретение «Алгоритм оценки степени развития конкретно-действенного и наглядно-образного мышления детей раннего возраста» (положительное решение о выдаче патента по заявке № 20061264436 от 3 09 06), внесены рационализаторские предложения «Способ оценки степени развития конкретно-действенного и наглядно-образного мышления детей раннего возраста» (уд № 5/06 от 13 03 06, акт внедрения в деятельность Архангельской областной клинической больницы имени П Г Выжлецова (АОДКБ) от 01 2007, акт внедрения в деятельность МОУ «Центр психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям и подросткам «Леда» от 05 2007) и «Прогнозирование задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы» (уд № 12/07 от 11 05 07, акт внедрения в деятельность АОДКБ от 09 2007)

Материалы исследования отражены в методических рекомендациях «Оценка нервно-психического развития у детей раннего возраста» (2007) для врачей, педагогов, психологов и социальных работников Результаты исследования используются в учебном процессе факультета психологии и социальной работы Северного государственного медицинского университета (СГМУ) Работа выполнена в рамках Региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» СГМУ, имеет № гос регистрации 01200412480

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ассоциации психологов и психиатров Архангельской области (2002), научных сессиях молодых ученых СГМУ (2004, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), расширенном заседании проблемных комиссий СГМУ по социальной психологии, пси-

хофизиологии и психоневрологии и Ассоциации психологов и психиатров Архашельской обласж (2007)

Публикации По 1еме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и сгрукгура pa6oibi Диссертация изложена на 156 страницах машинописною icKcia и состоиг из введения обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и меюдов иссчедования, двух глав ре зулыатов собс!вснных исследований, выводов, практических рекомендаций, указагеля литературы, содержащего 158 источников (107 отечественных и 51 зарубежных авюров), и приложения Работа иллюстрирована 15 i¿блицами и 19 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту

1 Совокупмос1ь показателей НСГ, ЭЭГ, КТ, МРТ наряду с данными клинического обследования являются критериями прогноза отклонений в пси-хо-речевом развитии у детей раннего возраста с ППЦНС

2 На деюй с 01клонсниями в психо-речевом развитии на фоне ППЦНС, начиная уже с вну 1риу tровного периода, воздействует большее количество медико-биолот ических и социальных ФР, но сравнению с детьми с нарушениями речи Наибольшее количество комплексно действующих факторов отмечается в подтруппе де!ей с инфекционным поражением головного мозга

3 Отклонения в развитии у детей раннего возраста с ППЦНС сочетаются с более низким уровнем и дисгармоничностью физического развития, а так же с друг ими изменениями в состоянии здоровья нарушениями функции зрительного анализатора, судорожным синдромом, более частой заболеваемостью, наличием ряда хронических заболеваний

4 Методом выбора для оценки особенностей развития детей раннего возрас i а являег ся Способ оценки ст епени разви гия предпосылок конкретно-дейсгвенного и наглядно-образною мышления, у 80-90% детей с ППЦНС ошечаегся задержка формирования предпосылок основных операций мышления анализа, синтеза, обобщения, сравнения

5 Методика индивидуального прогнозирования задержки НПР представляет собой алгоритм прогноза для детей раннего возраста, основанный на выявлении ФР, доступных для оценки уже в периоде новорожденное™, и позволяет определить задержку НПР и группу риска задержки в развитии

MAI ЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обьеюы исследования Основу настоящей работы составили два этапа исследований, проведенных с учетом пола и возраста дегей На первом - для выявления ФР отклонений в речевом развитии была изучена медицинская документация детей дошкольнот о и младшею школьного возраста с различ-

ными формами нарушений речи Выявление ФР проводилось в данных возрастных группах, так как к этому возрасту под воздействием возрас гающих требований социальной среды (детские дошкольные учреждения, школа) ФР уже, как правило, реализуются в какие-либо отклонения в психическом и речевом развитии Ретроспективная оценка изучаемых факторов проводилась путем анализа и выкопировки данных медицинской документации («История развития ребенка» учетная форма 112/У)

При сплошном исследовании амбулаторных карт поликлиники №2 г Архангельска за 2002-2003 гг выявлено 402 ребенка (245 мальчиков, 157 девочек) 3,5-11 лет, состоявших на диспансерном учете у логопеда Проведены ретроспективный анализ роли медико-биологических ФР в развитии речевой патологии, данных психофизиологического исследования, а так же изучение раннего анамнеза, этапов НПР ребенка, сопутствующей патологии Для сравнительного анализа влияния медико-биологических ФР проанализировано 105 амбулаторных карт детей 3,5-11 лет (62 мальчика, 43 девочки), родившихся и проживающих в Архангельске, без отклонений в психо-речевом развитии

На втором этапе проводилось комплексное обследование 121 ребенка раннего возраста (1-3 лет) (73 мальчика, 48 девочек), проживающих в Архангельской области, на базе психоневрологического отделения (ПНО) АОДКБ в течение 2003-2006 гг - с ППЦНС - основная группа (ОГ) По клинической классификации Ю А Якунина (1986) в модификации В И Грищенко и О В Мерцаловой (2001) все дети были разделены на диагностические подгруппы в зависимости от доминирующего фактора с преимущественно гипоксическими (46), инфекционными (36), смешанными (сочетанными) и неуточненными поражениями ЦНС (39 детей) В ОГ 40,18% детей родились недоношенными, в том числе с гестационным сроком до 28 недель -4,31%, 28-31 недель - 12,93%, 32-35 недель - 14,66%, 30-37 недель - 6,89% НПР недоношенных детей оценивали с учетом корригированного возраста Задержка НПР выявлена в ОГ у 60,0% детей в возрасте до 1 года и у 81,97% детей старше 1 года Дети с задержкой психического развития в структуре генетического синдромокомплекса в исследование не включались, детей с пороками развития ЦНС в данном исследовании выявлено не было

Результаты сравнивались с данными обследования 21 ребенка (10 мальчиков, 11 девочек), не имеющих в анамнезе ППЦНС - контрольная I руппа (КГ) Дети КГ не имели отклонений в психо-речевом развитии и относились ко I! гр здоровья КГ была сопоставима с ОГ по возрасту Объем выборки определен при помощи программы «БТАПЗПКА 6 0»

Методы исследования Комплексное динамическое исследование

включало клинико-анамнестический, психофизиологический, статистический мсюды Клинико-анамнесшческое исследование было направлено на выявление факгоров медико-биологического и социального риска с учетом ангена!ального, итранатального и посшагального периодов развития Сравнительный анализ микросоциальных факторов проводился с учетом критериев, разработанных во ВНИИ социальной гш иены и организации здравоохранения (Веселов Н Г, 1992) В соответствии с задачами данного исследования модифицированы диагносшческие карш детей (Бочарова ЬЛ , 2001) с включением следующих блоков паспортные данные, сведения о семье, особенносш развития в перинатальном периоде, первый год жизни, развише после года данные психофизиологического обследования, госпитализации, заключения специалистов

Психофизиологическое исследование включало регистрацию ЭЭГ на аппарат «Нейрон-Спектр» для изучения диффузных негрубых органических изменений головного мозга, НСГ - на аппарате АЛОКА-260 для выявления ор1анических нарушений головного мозга, эхо-энцефалоскопия - на эхоэнцефалоскопе ЭЭС-12 для выявления признаков внутричерепной 1ипер1снзии и нарушений ликвородинамики, расширения желудочковой системы, КТ и МР 1 - для угочнения выявленных церебральных нарушений Функциональное и инструментальное обследование проводили в отделении функциональной диагностики АОДКЬ, К Г и МР I - на базе отделения функциональной диагностики Северного медицинского центра им I I А Семашко (Архангельск)

Спекф и массивность церебральных нарушений оценивались но девяти наиболее распрос! раненным показа! елям, предложенным для оценки тяжес-1И поражения головного мозга, прогнозирования НИР и эффективности реабилитационных программ (Свирский А В , 2006) субэпендимальное (СЭК) и внуфижелудочковое кровоизлияния (ВЖК), диффузное и локальное повышение эхотсннос 1 и перивенфикулярных зон, признаки внуфиутробной инфекции (спайки в желудочках, уголщенис эпендимы, петрификаты, лен-шкулосфиарная вазопажя, кисш многокамерные перивешрикулярные и сосудисшх снле]ений), локальное и диффузное увеличение желудочков моз1а, увеличение межполушарной щели, перивентрикулярная лейкомаля-ция (ПВЛ) Представленные вариашы эхографических изменений отражали основные механизмы возникновения пагологических процессов в головном мозго диффузные и локальные повышения эхогонносш перивентрикуляр-ных зон, ПВЛ - разные по аепени 1яжес1И изменения гипоксически-ише-мического генсза, СЭК и ВЖК - геморрагического, локальные, диффузные дилаыции желудочков и увеличение межполушарной щели - ликвородина-

мического

Комплексная оценка состояния здоровья детей включала определение группы здоровья по основным критериям наличию или отсутствию отклонений в раннем онтогенезе, уровню физического развития и степени его гармоничности, уровню НПР, резистентности организма, функциональному состоянию органов и систем, наличию или отсутствию хронических болезней или врожденных пороков развития (Мазурин А В , Воронцов И М , 2001) Физическое развитие определяли центильным методом с учетом региональных особенностей (Макарова В И , 1995) Диагноз ППЦНС устанавливали на основании данных клинического обследования с учетом данных психофизиологическог о исследования

Для объективизации оценки НПР детей раннего возраста дополнительно использовались методики оценки возрастного развития новорожденного (Журба Л Т, Мастюкова ЕМ , 1981), НПР детей (Пантюхина ГВ и соавт, 1996), психомоторного развития детей от 2 до 12 месяцев (Казьмин А М, Дайхина Л В , 1990), психо-речевого развития детей раннего возраста (Ару-ева Г Л , 2001) Особенности поведения исследовали по методу оценки показателей психического здоровья детей раннего возраста (Доскин В А , Рахманова М Н , 1993) Оценка степени развития предсылок мышления у детей раннего возраста проводилась по авторской методике (Белова О С с соавт, 2006, положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 20061264436 от 3 09 06)

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» 2000, Statistica 6 0 Достоверность различий определялась по критерию X2, критерию t-Стыодента и точному вычислению значимости процентов по методу углового преобразования Фишера (Гублер Е В , 1978) на уровне вероятностей р<0,05 Для составления прогностических матриц рассчитывали значимость ФР с помощью показателя относительного риска, а также нормированные интенсивные показатели на основании вероятностного метода Байеса (Галиуллин А Н , 2006) Для проведения дифференцированной качественной оценки признаков применялся факторный анализ по методу главных компонент

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ показал, что соотношение доношенных и недоношенных детей с различной этиологией ППЦНС было во многом схожим, однако в подгруппе со смешанными этиологическими факторами доношенных детей было в 1,3 раза больше, чем в двух других Среди недоношенных

всех иодфупп преобладали нацисты со II и III ст незрелости, количество детей с I и IV с! во всех подгруппах было примерно одинаково (за исключением "инфекционной", в коюрой недоношенные IV степени отсутствовали) Сходство "инфекционной" и "гипоксической" подгрупп определялось часююй распросфаненнос1и синдромов угне1ения и повышения нервно-рефлекюрного возбуждения К отягощающим признакам "инфекционной" подгруппы по сравнению с "гипоксической" относились большая раслро-ci раненное ib гипертензионно-i идроцефального, судорожного синдромов, 1Яжслой С1епени задержки НИР и детского церебрального паралича (ДЦП) Несмо1ря на ю, чю в no;upynne с преимущественно "неуточненными" ППЦНС удельный вес недоношенных детей был в 1,3 раза меньше по сравнению с друг ими, 1яжесть клинических проявлений была высокой Для этой подфуппы были свойственны высокие уровни распространенности гипер-юнзионно-гндроцефапыюго, судорожного синдромов, задержки НПР и ДЦП Заслуживали внимание изменения доминирования этиологических фак-юров по мере нарастания степени задержки НГ1Р у доношенных и недоношенных Д01СЙ Значимос1ь "гипоксичсского" фактора снижалась почти в 2 раза (среди недоношенных - с 63,6% до 38 2%, среди доношенных - с 60,0% до 26,1%) с увеличением степени задержки НПР В го же время, повышение степени задержки НПР сопровождалось ростом частоты "инфекционного" факшра в 2 раза (среди доношенных - с 20,0% до 43,5%, среди недоношенных - с 18,2% до 32,3%)

Поскольку к одним из самых 1яжелых проявлений ППЦНС относится ДЦП, в данном исследовании были прослежены взаимосвязи между cienenbio незрелости и этиолотическими факторами Большинство (доношенных- -35,3% и недоношенных—60,0%) детей с ДЦП относились к "инфекционной" подгруппе В то же время, приоритетность двух других эжоло! ических фак'оров менялась в зависимости от степени зрелости Среди доношенных детей на втором мес(е находились пациенты с ДЦП из подгруппы с "неуючненным" фактором (24,1%), а на третьем - с "ги-поксическим" (16,7%) Среди недоношенных детей с ДЦП значимость "ги-поксического" фактора была выше "неуточненного" (40,0% и 36,4%, соответственно), причем в подгруппе с преимущественно "гипоксическими" ППЦНС, недоношенных детей с ДЦП было в 2 раза больше, чем доношенных В друг их под! руппах разница между недоношенными и доношенными составила, в среднем, 1,5 раза 1аким образом, ни по cienenH зрелости, ни по отдельным клиническим синдромам нельзя достоверно судить об отличиях !яжесш поражения юловною мозга в зависимости от механизма его формирования

У всех детей, имевших судороги (28,3%), проводилась ЭЭГ Развитие эпилепсии у 15,0% этих детей сочеталось с выявленной эпиакшвностыо и не зависело от доминирующего этиологического фактора ППЦНС Выявлены достоверные (р<0,05) корреляционные взаимосвязи средней силы между изменениями на ЭЭГ и задержкой НПР (г=0,63), типом ППЦНС (г=0,63), группой НПР (г=0,54), степенью задержки НПР, выраженной в эпикризных сроках (г=0,63), неадекватной оценкой уровня НПР родителями ребенка (г=0,60), низкой оценкой НПР ребенка по всем методикам (г=-0,48-0,54), отклонениями в поведении в раннем возрасте (нарушением взаимоотношений со взрослыми и детьми (г=0,58), малой активностью (г=0,51), низким интересом к окружающим (г=0,63)

По частоте нормальных НСГ-показателей "гипоксическая" подгруппа детей выглядела наиболее благоприятной, однако остальные данные ультразвуковых исследований головного мозга вызывали тревогу (табл 1) Худшие НСГ-показатели были в "инфекционной" подгруппе имелась наименьшая частота нормальных результатов и двукратное увеличение, по сравнению с другими, частоты тяжелого вида церебральной патологии (ПВЛ)

Таблгща I

Частота встречаемости основных нейросонографических показателей детей с перинатальным поражением головного мозга, относящихся к разным

диагностическим подгруппам, %.

Клинические и параклинические критерии Подгруппы детей с ППЦНС по доминирующему этиологическому фактору

"Гипоксиическая" "Инфекциионная" "Неуточненная"

Нормальные НСГ-данные 32,6 5,5 12,8

Транзиторная эхогенность перивентрикулярных зон 15 2 22,2 28,2

ПВЛ 11,4 21,9 12,5

ВЖК 4,3 5,7 7,8

СЭК 6,5 8,6 11,4

Степень зрелости ребенка при рождении оказывала существенное влияние на АПС По мере нарастания степени недоношенности происходило увеличение не только риска развития церебральных нарушений (с 16,7% у недоношенных 1 до 90,0% - IV ст), но и последующего утяжеления (СЭК чаще осложнялись ВЖК) С нарастанием степени незрелости отмечено увеличение двух наиболее тяжелых видов церебральных поражений - ПВЛ и ВЖК Транзиторное повышение эхогенности перивентрикулярных зон, относящееся к легким ишемическим расстройствам, у доношенных детей с

нормальным НИР выявлялась пот и в 3 раза чаще по сравнению с группой задержки НИР и речевою развития, среди недоношенных эга разница составляла 1,5 раз Стойкое повышение эхогенносги периветприкулярных зон, означавшее пшозные изменения, во мною раз чаще отмечалось среди детей с признаками задержки НИР по сравнению с детьми, не имевшими отклонений в НПР (среди доношенных пациентов - в 6 раз чаще, среди недоношенных - в 4 раза) Таким образом, среди недоношенных детей ги-перэхогенноегь гтеривентрикулярных зон областей головного мозга имела высокую вероятность стать стойкой, что в ботьшой степени коррелировало с задержкой развития

Сравнивая динамику степени тяжести ишемических изменений по мере нарастания выраженности задержки НПР, отмечались две тенденции увеличение частоты сюйких поражений (глиозного перерождения перивентри-кулярных зон, ПВЛ) и снижение доли транзиториой гиперэхогенности Эти тенденции нарастали с повышением степени незрелости детей, при этом происходило не только увеличение часюш отдельных вариантов ППЦНС, но и повышение массивности их комбинаций

В труппе доношенных детей по мере нарастания степени задержки НПР увеличение массивности церебральных поражений происходило за счет почти двукратного повышения частоты "инфекционных" и "ишемических" вариантов Среди "ликвородинамических" нарушений отмечены качественные изменения с нарастанием массивности поражения парциальные расширения желудочков или межполушарной щели уступали по частоте диффузным дилатациям боковых желудочков В связи с тем, что это не сопровождалось признаками внутричерепной гипертензии, можно считать происходившие изменения резулыагом про1 рессирующей атрофии белого вещества перивешрикулярных зон

Среди недоношенных детей с 1-Н степенью незрелости массивность церебральных поражений формировалась за счет преимущественного роста (по сравнению с доношенными) субэпендимальных кровоизлияний, сочетавшихся у 60% пациентов с "ишемическими" и "ликвородинамическими" нарушениями Повреждения инфекционного характера не оказывали доминирующе! о влияния и выявлялись в 2-3 раза реже, чем у доношенных детей С увеличением степени задержки НПР соотношение вариантов церебральных поражений существенно не изменялось, однако происходило нарастание массивное!и поражений юловною мозга за счет большего разнообразия "ликвородинамических" и "инфекционных" нарушений

Массивность церебральных поражений у недоношенных с Ш-1У ст незрелое! и складывалась из высоких показателей удельного веса "геморраги-

ческих", "ишемических" и "ликвородинамических" нарушений, которые по мере роста степени задержки НПР становились тяжелее (СЭК осложнялись ВЖК, стойкие очаги гиперэхогенности становились ПВЛ, гидроцефалия преобретала тяжелые формы) Повреждения инфекционного характера не были доминирующими Нарастание сочетанности и частоты разных по патогенезу и механизму церебральных повреждений отчетливо наблюдалось у детей ДЦП по мере увеличения степени недоношенности

Во всех подгруппах ОГ по мере нарастания степени недоношенности происходило увеличение частоты ПВЛ - наиболее тяжелого вида церебральной патологии Несмотря на то, что ПВЛ относится к ишемическим поражениям головного мозга, в подгруппе детей с доминирующим гипоксическим этиологическим фактором ее частота была в два раза меньше по сравнению с другими Поскольку в "инфекционной" подгруппе (с верифицированными возбудителями) высокий уровень ПВЛ отражал тяжелый срыв АПС, можно предположить, что в "неуточненной" подгруппе также имел место инфекционный фактор, который остался не доказанным Таким образом, у глубоконедоношенных детей с доминирующими инфекционным или неуточненным этиологическими факторами обнаружение стойких очагов гиперэхогенности в перивентрикулярных зонах имеет высокую вероятность трансформироваться в ПВЛ

В подгруппе с доминирующим инфекционным этиологическим фактором церебральные НСГ-изменения, свойственные "инфекционным" поражениям, уступали по частоте и выраженности "ишемическим" и "геморрагическим" Оказалось, что "инфекционная" этиологическая подгруппа на половину (46,9%) состояла из недоношенных детей, из которых 40% имели Ш и IV ст незрелости, и поэтому, согласно ранее выявленному нами механизму, с ростом степени незрелости происходило увеличение массивности церебральных нарушений, выявляемых с помощью НСГ, "геморрагического" и "ишемического" характера При этом, оставаясь на стабильном уровне, "инфекционные" церебральные нарушения были мощным дестабилизирующим фактором, истощающим АПС и способствующим нарастанию всего спектра поражений ("геморрагических", "ишемических", "ликвородинамических"), что клинически проявлялось самой высокой распространенностью тяжелой задержки НПР, ДЦП, судорог

За счет свойственного доношенным детям с грубой задержкой НПР резкого повышения массивности церебральных поражений (в основном, "инфекционных' и "ишемических") можно объяснить тот факт, что в подгруппе детей с доминирующим неуточненнным этиологическим фактором, состоящей на 86,4% из доношенных детей, низкая частота нормальных НСГ-дан-

ных (12,8%) сочеталась с высокой распространенностью судорожного синдрома, ДЦП и задержкой НИР средней и тяжелой степени

Среди детей с доминирующим Iипоксическим этиологическим фактором доношенные дети имели лучшие клинические и параклинические показатели по сравнению с доношенными пациентами из других подгрупп что сочеталось с самыми низкими уровнями ДЦП и задержки НПР тяжелой степени Незрелые дети из этой подгруппы имели худшие последствия III1Ц11С самые высокие показатели по средней и тяжелой степеням задержки НПР и сгоящие на втором месю после "инфекционной" подгруппы - по ДЦП Особенностью недоношенных "гипоксическои" подгруппы было то, что среди них, независимо от степени незрелости, реже всего (по сравнению с друг ими подгруппами) выявлялась ПВЛ Этим можно было объяснить более низкий уровень заболеваемости ДЦП по сравнению с "инфекционной" подгруппой Ьсли уческ,, что ПВЛ, ВЖК и траттзиторные ишемические нарушения у недоношенных этой подгруппы были самыми редкими, становится понятным, что определяли тяжесть церебральных поражений стойкие ишемические (глиозные) нарушения перивегприкулярных зон с последующим развитием агрофической гидроцефалии

Таким образом, полученные результаты показали необходимость встраивания ультразвуковых данных в контекст с клиническими и анамнестическими показателями Прогностически неблагоприятными для НПР недоношенных детей можно считать НС1 -признаки в виде стойко сохраняющейся г иперэхогенности перивегприкулярных зотг или ПВЛ, а также внутриутробной инфекции (венгрикулита, лентикулосгриарпой вазопатии, перивентри-кулярных кис г и ггр) в сочетании с судорожным синдромом и доминирующим инфекционным этиологическим фактором Поскольку массивность церебральных нарушений у детей с ПГ1ЦНС, независимо от гесгационного срока при рождении, чаще приводит к задержке развития, прогностически неблагоприятны сочетания ишемических, инфекционных, геморрагических, ликвородинамических НС1 -изменений, даже легкой степени Тратаи-юрные ишемические изменения гтеривенгрикулярных зон у доношенных дегей с доминирующим гипоксическим этиологическим фактором ППЦНС при отсутствии судорог сопряжены с низкой вероятностью формирования задержки НПР

Значительно возросло в ОГ и общее число факторов, действовавших на ребенка в перинатальном периоде Сели в анамнезе здоровых дегей, в среднем, насчитывалось 5,30 одновременно действовавших на одного ребенка ФР, а у детей с нарушениями речи от 5 31 до 7,3 в зависимости от формы речевой паюлогии, го у детей с ППЦНС, в среднем, 11,6 Эти тенденции соот-

ветствуют литературным данным (Барашнев Ю А с соавт, 1998), где указан предел физиологической переносимости нервной системы плода - 7-8 факторов, действующих одновременно Именно такое количество ФР предрасполагает к рождению детей с малой массой тела, с более низкой оценкой по шкале Апгар и с более стойкой и грубой неврологической симптоматикой

Используя метод факторного анализа, выявлено, что в формировании отклонений НПР у детей раннего возраста ведущими являются факторы, связанные с состоянием ребенка при рождении, первый фактор был интерпретирован, как «состояние ребенка при рождении», второй - соответствовал «социальным ФР» отклонений в развитии, третью группу можно охарактеризовать, как «медико-биологические факторы, связанные непосредственно с данной беременностью»

При оценке физического развития и состояния здоровья детей отмечено, что в ОГ уровень физического развития оказался ниже, чем в КГ, и дети ОГ болели чаще, наиболее низкие показатели физического развития и частая заболеваемость отмечены в подгруппе детей с инфекционным ППЦНС Выявлено также сочетание отклонений в развитии с другими изменениями в состоянии здоровья нарушением функции зрительного анализатора, судорожным синдромом, более частой заболеваемостью, наличием ряда хронических заболеваний

Отклонения в поведении в ОГ встречались достоверно чаще (р<0,001), только у 23% детей ОГ матери не отмечали никаких нарушений В подгруппах ОГ чаще всего отклонения в поведении отмечены при ППЦНС инфекционного генеза, реже - при преимущественно гипоксическом характере ППЦНС При повторных осмотрах детей ОГ после курсов восстановительною лечения 24,41% детей стали более подвижными, 6,90% инициативными, 13,79% начали проявлять интерес к окружающим Тем не менее, 10,34% детей при осмотре в динамике через год стали еще более возбудимы, у 20,69% появились отдельные вредные привычки (сосания пальца)

В ПНО АОДКБ все дети получали курсы восстановительного лечения (от 1 до 7 курсов) В среднем к моменту обследования проведено 1,83 курса лечения, в подгруппе детей с инфекционным ППЦНС - 2,03, со смешанным -2,18 курса Несмотря на то, что лечение подбиралось для каждого пациента индивидуально, в целом, выделены общие тенденции 75-85% детей в каждой подгруппе ОГ получали физиолечение, массаж и лечебную физкультуру, от 8,7% до 28,21% детей - иглорефлексотерапию, чаще дети с инфекционным и смешанным характером ППЦНС Около 10% детей раннего возраста потребовались логопедические занятия Из лекарственных препаратов чаще всего назначались ноотропные (от 66,67% до 79,49% в подгруп-

пах), виг амины группы В (36,96% - 56,41%), регуляторы метаболических процессов (акювегин) — ог 17,39% до 25,00% Части детей требовались препараты из группы противосудорожных (ог 23,08% до 41,67%), в среднем, 1,65% дсюй назначались аминокислоты (глицин) В подгруппе с ГТПЦНС инфекционного 1енеза, несмофя на улучшение двшательной способности, не 01 мечено повышения активности и улучшения эмоционального фона, что можеI бьпь расценено, как про!ностически менее благоприятное явление в плане дальнейшею НПР ребенка

Своевременная оценка уровня мышления служит прогнозу дальнейшего интеллектуально! о развития ребенка, позволяя своевременно зафиксировать пробелы и недос1атки в формировании отдельных операций мышления Нами предложен способ оценки степени развития предпосылок конкрет-но-дейст венного и наглядно-образного мышления детей раннего возраста, позволяющий прогнозировать дальнейшее НПР у детей в раннем возрасте Данный четырехуровневый алгоритм позволяет комплексно оценить состояние различных мыслительных операций на разных уровнях мышления ребенка (от 9 месяцев до 3 лет) с количественным подходом к оценке степени развития элсмешов мышления, а в случае выявления отставания - стать основой определения конкретых задач коррекционной работы

При оценке сюпени развития предпосылок конкретно-действенного и наглядно-образного мышления у детей раннего возраст в ОГ не было выявлено детей с опережением развития, только 6,67% детей выполняли тесты в соответствии с возрастной нормой, 93,33% - показали глубокую задержку формирования основных мыслительных операций анализа, синтеза и обобщения - у 86,67%, сравнения - у 83,33% детей В КГ до 10% детей отмечалось опережение развития мышления (р<0,001)

С учетом совокупности выявленных ФР большинство из которых доступны для оценки уже в периоде новорожденное™, нами предложен алгоритм прогноза задержки НПР у детей раннего возраста на основании усовершенствованной методики прогнозирования возникновения риска (Галлиулин АН, 2006) Разработаны прогностические матрицы по ФР задержки НПР, математически определена значимость каждого ФР для возникновения *адержки НПР при помощи показа]еля относительного риска, рассчитаны нормированные интенсивные показатели для каждого ФР на основании вероятного метода Байеса (Гублер Е В , 1990), определена сила влияния каждого ФР на возникновение задержки НПР (прогностический коэффициент), а так же определен диапазон риска, поддиапазоны риска и группы индивидуального прогноза Для определения индивидуально го риска задержки НПР в каждом конкретном случае все выявленные ФР

сопоставляют с разработанной прогностической таблицей Рассчитанные прогностические коэффициенты (X) по каждому имеющемуся в анамнезе ребенка ФР суммируются и делятся на сумму показателей относительного риска (£11=71,376) Затем находится показатель риска возникновения задержки НПР Я(О) = IX IX В зависимости от величины значения 11(0) устанавливается характер прогноза (т абл 2)

Для анализа эффективности и апробации разработанных рекомендаций по прогнозированию задержки НПР в течение 2 лет (2005 - 2006 г г) под наблюдением находилось 100 детей раннего возраста с ППЦНС У всех детей установили характер прогноза у 16 детей благоприятный, у 74 детей неопределенный, у 10 - неблагоприятный прогноз (таблица 3)

Таблица 2

Поддиапазоны и группы индивидуального прогноза риска развития задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы

Поддиапазон Размер поддиапазона Я(0),уе Группа риска

Слабая вероятность 0,799-0,949 Благоприятный прогноз

Средняя вероятность 0,950 -1,14-9 Возможен неблагоприятный прогноз

Наибольшая вероятность 1,150- 1,372 Неблагоприятный прогноз

Таблгща 3

Вероятность возникновения задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинтальным поражением центральной нервной системы, процент совпадения реальности и прогноза

Прогностическая группа Прогнозируемое событие Количество детей Подтверждено Нет подтверждения

Благоприятный при поз Задержка НПР 16 15 (93,75%) 1 (6,25%)

Неопределенный про! ноз Задержка НПР 74 49 (66,22%) 25 (33,78%)

Неблагоприятный прогноз Задержка НПР 10 10(100%) 0 (0%)

Итого Задержка НПР 100 74 (74%) 26 (26%)

В группе детей с благоприятным прогнозом у 93,75% отклонений в развитии не выявлено, в группе, где предполагался неопределенный прогноз, у 33,78% детей отклонений в развитии не отмечалось, у 59,46% - выявле-

на задержка психомоторного и речевого развития, у 6,76% - наблюдалась задержка моюрного развития, при нормальном психо-речевом развитии, в [руине с неблаюприяшым прот нозом у 100% детей отмечалась задержка психомоюрпою и речевою, развития различной степени тяжести Вероятность возникновения задержки НПР составила 74,0%

1аким образом, предложенная методика индивидуального прогнозирования позволяет с высокой вероятностью наступления события определить задержку Н11Р и может бы т ь использоватта врачами для раннего, уже в периоде новорожденности, выявления дегей группы риска задержки в развитии, в коюрую следует включать детей с неблагоприятным и неопределенным прогнозом по данному прогностическому алгоритму

1 Прогностически неблагоприятными для нервно-психического разви-Iия недоношенных являются признаки в виде стойко сохраняющейся гиперохот енност и перивентрикулярных зон или перивенгрикулярной лейко-малянии, внутриутробтгой инфекции (вентрикулита, ленгикулостриариой вазопатии, перивентрикулярных кист и пр) л сочетании с судорожной активностью на электроэнцефалограмме и доминирующим инфекционным ЭТИ0Л01 ическим фактором поражения головного мозга, неблагоприятны сочетания ишемических инфекционных, геморрагических, ликвородина-мических изменений Транзи торные ишемические изменения перивентрикулярных зон у доношенных детей с доминирующим гипоксическим этиологическим фактором поражения мозга при отсутствии судорог сопряжены с низкой вероятностью формирования задержки развития

2 Факторы риска перинатального периода не являются строго специфичными для формирования отдельных вариантов нервно-психической па-юлотии - задержки психического развития или нарушений речи На детей с отклонениями в психо-речевом развигии на фоне перинагального поражения юловною мозга, начиная уже с внутриутробного периода одновременно воздействует большее количество факторов риска (в среднем, 11,6) по сравнению с детьми с нарушениями речи (5,31-7,3) и здоровыми (5,3), наибольшее количество комплексно действующих факторов отмечается в подгруппе детей с инфекционным поражением юловгтого мозга (12,83)

3 Наиболее серьезные отдаленные последствия перинатального поражения юловною мозга наблюдаются у детей с инфекциошгым генезом поражения (85,42%) в раннем возрасте - низкие уровни физического и нервно-психическот о развития, включая задержку психо-речевого развития (у 75%), нарушения поведения (77%), большую частоту сопутствующей соматичес-

кой и неврологической патологии, с высоким показателем инвалидности (44,44%), данная группа прогностически менее благоприятна в отношении исхода нервно-психического развития У детей с поражением головного мозга гипоксического генеза отмечается более благоприятный исход

4 У 80-90% детей с перинатальным поражением головного мозга отмечается задержка формирования предпосылок основных операций мышления анализа, синтеза, обобщения, сравнения, отклонения чаще выявляются у детей с инфекционным (90,48%), реже - с гипоксическим (81,82%) и смешанным генезом поражения нервной системы (80,95%)

5 Алгоритм прогноза задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста, основанный на выявлении факторов риска, позволяет с вероятностью наступления события, равной 74,0%, определить группу риска задержки в развитии (дети раннего возраста с неблагоприятным (11(0)= 1,150-1,372 у е ) и неопределенным прогнозом (Я(0)=0,950-1,149 у е), а так же благоприятный прогноз при (Щ0)=0,799-0,949 у е )

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Детям с неблагоприятным и неопределенным прогнозом, составляющим группу риска отклонений в психо-речевом развитии, рекомендуется динамическое наблюдение у педиатра и невролога до 5 лет, а в случае выявления резидуальных расстройств - гиперакгивности, задержки развития речи, нарушение зрения - до 7 лет для проведения комплексной реабилитации, включающей необходимую медикаментозную терапию, нейропсихоло-гическую коррекцию, консультации психолога не реже 1 раза в год и обязательное динамическое исследование уровня нервно-психического развития с оценкой состояния его отдельных сфер, скрининговая оценка нервно-психического развития у детей с рождения до 3 лет должна проводиться при каждом посещении детской консультации

2 Первичные мероприятия по профилактике задержки нервно-психического развития рекомендуется направлять на предупреждение распространения инфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, что позволит снизить частоту внутриутробных инфекций и улучшить нервно-психическое здоровье детей, снизит показатели инвалидности в детском возрасте

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чешркина ОС Анализ педиатрической службы Архангельской об-iaciH за период 1995-2000п /О С Чешркина, Ь С Цветкова //Бюллетень CI МУ, 2001 - №2 - С 102 ,

2 Чешркина ОС Роль медико-биоло! ических факторов в формировании речевой патологии в детском возрасте /О С Четыркина, Ь А Бочарова //Бюллетень СГМУ, 2003 -№1 -С 121-122

3 Четыркина ОС Основные тенденции развития психиатрии раннего возрас!а /О С Четыркина //Бюллетень СГМУ, 2004 - №1 - С 270-271

4 Четыркина ОС Медико-социальный портрет ребенка с нарушениями речи, получающего лоюпедическую помощь в условиях поликлиники /О С Чешркина//Бюллеюнь СГМУ 2005 - №1 -С 250-251

5 Белова О С Роль медико-биологических факторов в формировании Olклонений в нсихо-речевом развитии у детей с перинатальным поражением цешральной нервной системы /О С Белова, М В Парамонова //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тез к науч -прак! конф мол уч /СПб мед акад последипл образ - СПб , 2006 -С 316

6 Белова О С Оценка нервно-психического развития у детей раннего возраст Методические рекомендации под редакцией П И Сидорова /О С Белова, Г Л Аруева, А ГСоловьев - Архангельск, 2007 - 16 с

7 Белова О С Нейросонография как метод эндоэкологического прогноза задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перина1альным поражением юловного мозга /О С Белова, А В Свирский, П И Сидоров, А ГСоловьев //Экология человека 2007 - №11

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОДКБ Архангельская областная детская клиническая больница

имени П Г Выжлецова

АПС адаптационный потенциал саногенеза

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

ДЦП детский церебральный паралич

КГ контрольная группа

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

НПР нервно-психическое развитие

НСГ и ейросонография

ог основная группа

пвл перивентрикулярная лейкомаляция

пно психоневрологическое отделение

ппцнс перинатальное поражение центральной нервной системы

СГМУ Северный юсударственный медицинский университет

СЭК субэпендимальное кровоизлияние

ФР фактор риска

цнс центральная нервная система

ээг электроэнцефалография

Подписано в печа!ь 04 10 2007 Формм 60х84/к \сл печ л 1 5 1ира>к100эк5 Заказ №1132

ООО «Изда1ельский центр СГМУ»

Архашельск, пр |роицкий, 51, каб 2331 Телефон (8182) 20-61-90