Автореферат диссертации по теме "Особенности самосознания больных в ситуации предельного витального риска"

На правах рукописи

Никольская Наталья Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ САМОСОЗНАНИЯ БОЛЬНЫХ В СИТУАЦИИ ПРЕДЕЛЬНОГО ВИТАЛЬНОГО РИСКА

19.00.01 - общая психология, психология личности, история психологии 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

- 8 НОЯ 2012

Москва-2012

005054453

Работа выполнена на кафедре нейро- и патопсихологии Института психологии им. Л.С. Выготского федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный гуманитарный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

ЖИЛЯЕВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

Официальные оппоненты: КАБАРДОВ МУХАМЕД КАНШОБИЕВИЧ

доктор психологических наук, профессор, ФГНУ «Психологический институт» РАО, заведующий лабораторией дифференциальной психологии и психофизиологии

ТВОРОГОВА НАДЕЖДА ДМИТРИЕВНА доктор психологических наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педагогики и медицинской психологии

Ведущая организация: Московский городской психолого-

педагогический университет

Защита состоится « 29 » ноября 2012 года в ^.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.198.10 созданного на базе РГГУ по адресу: 125993, ГСП-3, Москва, Миусская пл., д. 6, корп. 7.> си^. -273

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РГГУ по адресу: 125993, ГСП-3, Москва, Миусская пл., д. 6, корп. 6.

Автореферат разослан « 26» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Жиляев А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переживание смерти в ситуации витального риска является одним из самых тяжелых переживаний для самосознания личности. Особое значение для личности приобретает период ожидания смерти, когда человеку известно о ее неизбежности, но наибольшее психологическое напряжение связано с существованием в состоянии осознания этой неизбежности. В культурно-исторической традиции отражено. позитивное значение внезапной смерти, восприятие ее как блага, и предпочтительности в сравнительной оценке с длительным угасанием и осознанием приближения исхода.

Особой психологической проблемой являются изменения самосознания в ситуации предельного витального риска (Выготский Л.С., 1983; Рубинштейн С.Л., 2002; Чеснокова И.И., 1977; Столин В.В., 1983; Кон И.С., 1984; Налчаджян А.А, 1988). В числе таких ситуаций отдельное место занимают заболевания человека, которые в самосознании личности представляются как состояния предельного витального риска. Больной знает, что его заболевание является терминальным, а следовательно, пожизненным и потенциально несущим витальную угрозу. Длительное пребывание личности в ситуации осознания предельного витального риска связано с переживанием еще не свершившегося, но неизбежного исхода, которое отражено в самосознании (Василюк Ф.Е., 1984). Соответственно, существуют два вида понимаемых личностью задач: максимального снижения воздействия фактора витального риска для сохранения жизни и / или повышения ее качества.

На сегодняшний день перечень состояний предельного витального риска расширяется. Новые радикальные здоровьесберегающие методы помощи пациентам с соматическими болезнями, к которым относится трансплантация органов, позволяют лечить жизнеугрожающие заболевания, еще недавно не оставлявшие пациентам шанса на выживание. Трансплантация органов предоставляет возможность личности самореализовываться в дальнейшем в результате спасения жизни одних, как при заболевании печени, или расширении системы жизненных выборов других, как при заболевании почки. Последнее означает, что после органозамещающей операции личность может активно принимать участие в социально-общественной . стороне жизни и занимать определенные социальные роли, вместо пребывания на многочасовых практически ежедневных поддерживающих процедурах диализа.

Появление современного данного хирургического метода помощи людям с жизнеугрожающими заболеваниями обусловливает возникновение новой, пока еще мало изученной психологической реальности, с которой приходится сталкиваться личности больного, и которую ему предстоит психологически пережить. Этот факт определяет актуальность и необходимость исследования особенностей самосознания

трансплантированных пациентов, опосредующих способы психологического

совладания с критической ситуацией предельного витального риска, при этом не ограничиваться лишь экстраполяцией наработанных в традиционных подходах к изучению самосознания тяжело больных людей (Марилова Т.Ю., 1984; Тхостов А.Ш., 1980; Тхостов А.Ш., Степанович А.Д., 1987; Николаева В.В., 1987) взглядов на проблематику данной области.

После трансплантации сохраняется необходимость перестройки самосознания и выработки стратегий совладания со сложными задачами дальнейшего взаимодействия со своим заболеванием. Пациенты вынуждены пожизненно принимать препараты для снижения иммунитета и придерживаться других рекомендаций с целью избегания отторжения пересаженного органа и установления контроля над болезнью (Готье С.В., 2008). Представления о возможности существования после операции без каких-либо ограничений являются ложными в структуре внутренней картины болезни личности как продукта самосознания, и связанными с ощущением мнимого субъективного благополучия. Такие психологические факторы служат одной из причин возникновения трудностей (Лурия P.A., 1977; Буль П.И., 1974; Жиляев А.Г., 1999) в оказании психологической помощи соматическим больным.

Исходя из этого, существует актуальная потребность в увеличении психологического благополучия и здоровья трансплантированных пациентов после операции (DiMartini A.F., et al., 2008; Feurer I.D., et al., 2007; Danovitch G.M., 2010). Построение психологической консультативной работы на основании диагностированных особенностей самосознания пациентов с заболеванием предельного витального риска, служащих опорными пунктами психокоррекционной работы, увеличивает эффективность достижения целей адаптации пациентов к новым условиям взаимного сосуществования личности и болезни для сохранения социальной активности и трудоспособности.

Целью работы становится изучение особенностей самосознания больных, нуждающихся в операции по трансплантации органов, которая сопряжена с предельным витальным риском (ПВР) заболевания.

Объект исследования - переживания и личностные особенности пациентов при трансплантации органов.

Предмет исследования - различия в особенностях самосознания у пациентов с трансплантацией печени по витальным показаниям и пациентов с трансплантацией почки с целью расширения жизненных возможностей.

Гипотеза:

Разные ситуации болезни, 1) требующие жизнеспасающего органозамещающего вмешательства (когда нет других возможностей сохранить больным жизнь) и 2) связанные с выбором трансплантации для улучшения своего положения и расширения жизненных возможностей (когда существуют альтернативные способы поддержания жизни, но занимающие значительную часть жизненного времени), формируют специфичные особенности самосознания. В связи с этим выделяются два вида субъективных переживаний личности и осознания своего положения. Первый

связан с восприятием и оценкой личностью операции как психотравмирующего фактора, с которым необходимо справиться. Второй -с восприятием операции как приносящей благополучие, позволяющей увеличить жизненные возможности. Это обусловливает особенности самосознания в каждой группе больных.

Задачи:

1. Провести теоретическое и методологическое исследование психологических подходов к изучению самосознания, представить обзор основных результатов исследования особенностей личности больных с заболеваниями предельного витального риска.

2. Разработать методический комплекс для изучения компонентов и механизмов самосознания трансплантированных пациентов.

3. Эмпирически исследовать особенности самосознания людей, решившихся на трансплантацию органов и обнаружить факторы, препятствующие способности личности психологически пережить эту ситуацию.

4. Провести сравнительный анализ результатов исследования личностных особенностей пациентов с трансплантацией печени и почки для выявления специфических внутриличностных переживаний больных относительно ситуации предельного витального риска, сопряженного с возможной трансплантацией.

5. Описать констелляцию особенностей самосознания пациентов и отношение к ситуации необходимости трансплантации при разной степени витального риска.

Методологическая и теоретическая основа исследования: включает в себя общепсихологические положения культурно-исторического подхода о психических новообразованиях личности в результате особой ситуации жизнедеятельности взрослого человека (JI.C. Выготский); принципы отечественной психологической школы изучения и анализа феномена в его развитии, в том числе в рамках исследования личности (А.Н. Леонтьев, C.JI. Рубинштейн, Б.В. Зейгарник, А.Г. Асмолов, Б.С. Братусь); положения о самосознании как процессе самопознания личности в болезни и саморегуляции поведения по разрешению такой ситуации (И.И. Чеснокова, В.В. Столин); концепция внутренней картины болезни (P.A. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов и др.); представления о переживании как внутренней работе личности по психологическому переживанию критических, стрессогенных жизненных событий, связанных с витальной угрозой (Ф.Е. Василюк), основанные на общепсихологической теории деятельности А.Н. Леонтьева; концепция совладения с экстремальными жизненными условиями (R. Lazarus).

Научная новизна. Проведено исследование особенностей самосознания пациентов с предельной витальной угрозой болезни в качественно новой сфере помощи им, связанной с появлением современного метода лечения - трансплантацией органов, который позволяет поддерживать жизнь пациентов при заболеваниях, считавшихся раньше не

совместимыми с жизнью. Выделены два типа самосознания пациентов при разных показаниях к трансплантации органов (жизнеспасающей или жизнеулучшающей) внутри модели предельного витального риска.

В работе представлена оригинальная экспериментально-исследовательская модель изучения особенностей самосознания людей, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям, и тех, кому операция по пересадке предоставляет расширенные жизненные возможности при наличии альтернативного лечения по поддержанию жизни.

Предложен специализированный психодиагностический комплекс, позволяющий исследовать особенности самосознания личности в до- и постоперационный период и выявлять мишени для коррекционной психологической работы в подготовке к трансплантации и проведении реабилитационных мероприятий после.

Теоретическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении накопленных в психологической науке представлений о личностных характеристиках тяжелых соматических больных новыми данными, позволяющими уточнить специфику самосознания в ситуации предельного витального риска.

Практическая значимость. Использование предлагаемого в работе методического аппарата в диагностических целях позволит своевременно выявлять факторы, препятствующие успешной психологической адаптации личности к операции по трансплантации органов. Построение консультативной психологической работы, до трансплантации органов и на всех этапах лечебного и реабилитационного процессов после, с учетом выявленных особенностей самосознания личности в такой ситуации, которая в ряде случаев сопряжена с предельным витальным риском, увеличивает эффективность психологического сопровождения пациентов трансплантологической клинике.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Переживание личностью ситуации предельного витального риска опосредовано особенностями самосознания.

2. Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органов в целях спасения жизни и в целях улучшения качества жизни.

3. Отношение к жизнеспасающей операции по трансплантации органов при ПВР заболевания является конфронтационным, связывается с внешне направленной агрессией, определяет повышенные требования к процессам совладания с болезнью и вызывает психологическую дезадаптацию личности.

4. Трансплантация органов, не связанная с непосредственной витальной угрозой, представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, что соответствует ее целям увеличения жизненных возможностей по сравнению с альтернативными методами лечения.

5. Можно выделить личностные изменения, прослеживаемые в самосознании, которые являются специфичными для модели витального риска, и не зависящими от конкретной задачи помощи при соматических заболеваниях по спасению жизни или увеличению ее качества внутри этой модели.

Апробация работы.

Основные результаты работы докладывались на научно-практических студенческих и международных конференциях, отражены в публикациях.

Результаты исследования внедрены в практику психологической диагностики и консультирования пациентов 1-го и 2-го хирургических отделений ФГБУ «ФНЦТИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.

Достоверность полученных результатов обеспечена применением комплекса клинико-психологических и экспериментальных тестовых и проективных методик, сочетанием количественных и качественных способов анализа данных, схемой проведения эксперимента на этапах до и после трансплантации. Статистическая обработка производилась с помощью программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки не получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы непараметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий применен критерий Манна-Уитни при достоверном уровне вероятности различий р<0,05, для проверки связи между показателями выборки применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена г.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация состоит из введения, 2-х глав, заключения, выводов, списка литературы из 183 наименований, из них 87 на иностранном языке, 2-х приложений. В приложения вошли полученные экспериментальные материалы тестирования и статистической обработки. Объем диссертации составляет 149 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность изучения особенностей самосознания пациентов, нуждающихся в трансплантации доли печени и почки, сформулированы объект, предмет, цель и гипотезы исследования, определены задачи. Раскрыты теоретико-методологические основания работы, новизна, теоретическое и практическое значение полученных результатов. Представлены положения, выносимые на защиту, и данные по апробации результатов исследования.

В главе 1 предлагается литературный обзор и теоретический анализ существующих подходов к психологической проблеме изучения самосознания, проблематики его структурного строения (У. Джемс, К. Роджерс, В.В. Столин, М.И. Лисина, С. Р. Пантелеев), его процессуальной стороны (А.Н. Леонтьев, И.И. Чеснокова, А.А. Бодалев, Е.Т. Соколова, И.С. Кон). Анализируются представления о личностных переживаниях в структуре самосознания (Л.С. Выготский, С.Л. Рубинштейн). Формулируется

понятие предельного витального риска заболевания, на основании представлений об экстремальной кризисной ситуации (Ф.Е. Василюк). В этой главе приводятся также концептуальные понятия, описывающие переживания личности в связи с заболеванием в результате самопознания в болезни: переживание болезни (Е.А. Шевалев и В.В. Ковалев), отношение к болезни (JI.JI. Рохлин и К.А. Скворцов), внутренняя картина болезни (А. Гольдшейдер, P.A. Лурия, В.В. Николаева, A.B. Квасенко и Ю.Г. Зубарев,

A.Ш. Тхостов и Г.А. Арина), зарубежное понятие инсайта болезни (Д.Ф. Ибрагимов, А.Ш. Тхостов). Также внимание уделяется теоретическому исследованию понятия внутренней картины здоровья (В.Е. Каган, Б.В. Челпанов). Исследуются особенности саморегуляции как компонента самосознания и рассматриваются концепции адаптационного процесса (A.B. Петровский, К.К. Платонов, В.А. Ташлыков, Г.И. Косицкий, В.Г. Березин), представления о возможных систематизациях при изучении копинг-стратегий (R.S. Lazarus, И.М. Никольская и P.M. Грановская, Frydenberg Е.), направленных на совладание со стрессогенной экстремальной ситуацией витального заболевания.

Проанализированы различные психосоматические подходы, традиционно занимающиеся изучением проблемы влияние психологических факторов на течение соматического заболевания, к исследованию личностных особенностей соматических больных в зарубежных и отечественных (московской и ленинградской) школах, вклад индивидуально-личностных черт в формирование особенностей самосознания соматического больного, реструктурирования мотивационной сферы личности в ситуации жизнеугрожающего заболевания как центральной причины изменения самосознания в рамках деятельностного подхода А.Н. Леонтьева.

Проведен теоретический анализ представленных в литературе данных об исследовании особенностей самосознания, характерных для больных с предельным витальным риском, на модели пациентов с онкологическими заболеваниями. Рассмотрены основные направления и существующие подходы психологических исследований личности трансплантированных пациентов. Представлены идеи С.Л. Рубинштейна о личности как субъекте жизни, имеющем возможность активно участвовать в изменении жизненных условий, в контексте рассмотрения проблемы принятия решения об органозамещающем вмешательстве.

Глава 2 посвящена постановке проблемы исследования, описанию исследовательской базы и обоснованию методического аппарата, в ней представлены материалы и результаты экспериментального исследования.

Эмпирическая база исследования.

Исследование проводилось на базе ФГБУ «ФНЦТИО им. академика

B.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России г. Москвы с 2009 по 2012 гг. Исследовательскую группу составило 53 пациента в возрасте от 24 до 50 лет с высшим, средним и средним специальным образованием. Из исследования при формировании групп исключались пациенты с тяжелой степенью

энцефалопатии (III—IV), личности с психическими расстройствами в анамнезе, больные с циррозом печени алкогольной этиологии.

Критерием выбора двух экспериментальных групп служит степень предельного витального риска заболевания.

Первую экспериментальную группу составило 23 пациента (15 женщин и 8 мужчин) 2-го хирургического отделения с трансплантацией доли печени, средний возраст пациентов составил 29,7 ± 7,8 лет. Терминальная стадия дисфункции печени характеризуется предельным витальным риском и требует операции по трансплантации для предоставления шанса на выживание. Средняя длительность болезни составила 4,6 + 2,74 года.

Во вторую экспериментальную группу вошло 30 пациентов (17 женщин и 13 мужчин) 1-го хирургического отделения с трансплантацией почки, средний возраст пациентов составил 30,8 ± 6,9 лет. Трансплантация почки проводится в целях расширения системы жизненных возможностей пациентов при наличии альтернативного лечения с помощью поддерживающей жизнь процедуры диализа. Средняя длительность болезни составила 2,9 + 3,7 лет.

Материалы и методы исследования. Комплекс исследовательских методов включал в себя как клинико-психологическое обследование пациентов, так и экспериментально-психологическое при помощи тестовых методик, все полученные результаты обрабатывались статистически (SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel).

1. Клиническое интервью для исследования представлений и отношений личности, представленных в самосознании и адресованных ситуации предельного витального риска.

2. Методики изучения личностных особенностей, отраженных в самосознании пациентов:

а) Методики исследования общих личностных особенностей — методика многофакторного исследования личности Р. Кеттелла PF-16 (Капустина А.Н., 2007) для выявления личностных параметров, отражающих сознательные представления личности о своих чертах; тест чернильных пятен Г. Роршаха (Rorschach Н., 1921) для выявления проекционных представлений о собственной личности, опосредованных особенностями самосознания, с использованием контент-шкал;

б). Методики изучения отдельных личностных характеристик - копинг-тест Р. Лазаруса, С. Фолкмана (Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В., 2007) использован для изучения репертуара саморегуляторных механизмов самосознания, сформированных в результате взаимодействия личности с болезнью; Торонтская Шкала Алекситимии TAS-26 (Taylor G.J., et al., 1985) позволяет измерить уровень алекситимии исходя из тезиса о роли алекситимии в формировании личностных характеристик хронического больного; Тест встроенных фигур Г. Виткина (Witkin H.A., Oltman P. К., Raskin Е., Karp S. A., 1971) оценивает когнитивный компонент самосознания - показатель когнитивного стиля полезависимости/поленезависимости; Шкала депрессии А. Бека (Beck А.Т., et

al., 1961) использована для изучения особенностей депрессивных переживаний в структуре самосознания как основного ожидаемого аффекта при наличии жизнеугрожающего заболевания.

3. Методики изучения мотивации принятия личностью решения об органозамещающем вмешательстве: опросник для изучения отношения к болезни и лечению (Карвасарский Б.Д., 2004) для выявления основных видов установок на лечение; опросник причин для жизни (Linehan М.М., Goodstein J.L., Nielsen S.L., Chiles J.A., 1983) для исследования мотивирующих на борьбу за жизнь аргументов, которыми руководствуются пациенты при согласии на операцию; опросник «Ваше самочувствие» (Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В., 1995) для исследования удовлетворенности жизнью и восприятия жизненных перспектив.

4. Методика изучения репрезентаций социальных отношений личности в самосознании: Многомерная шкала восприятия социальной поддержки MSPSS Zimet G. (адаптация В.МЛлтонский, Н.А.Сирота) для выявления особенностей восприятия пациентами меры поддержки со стороны семьи, друзей и значимых других.

Схема исследования предполагала проведение психологического обследования до трансплантации доли печени и почки, а также после трансплантации к моменту выписки — на сроках от 2,5 - 3 недель (при пересадке почки) и до 1 месяца (при пересадке доли печени).

Выбор пациентов с пересадкой органов (печени и почки) брюшной полости обусловлен сравнительно невысокой нагруженностью данных органов различными символическими смыслами. Пациенты практически не испытывают интрацептивных ощущений от боли непосредственно в органе, а в основном тяготятся другими множественными проявлениями болезни. В связи с этим такие органы брюшной полости не приобретают специального означения в схеме тела в структуре самосознания личности вне болезни (Тхостов А.Ш., 2002).

Результаты исследования

Клиническое интервью использовалось с целью исследования представлений и отношений личности, отраженных в самосознании, и адресованных возникшей ситуации ПВР. В ответах испытуемых 1-ой экспериментальной группы с заболеваниями печени содержались формулировки конфронтационного отношения к заболеванию в результате представления о самой болезни, либо о враче, который настаивает на операции, как психологическом неприятеле. Личность характеризуется внешним локусом контроля и переносит ответственность за сложившуюся ситуацию на внешние факторы, отделяя собственное Я от причин болезни, которую больные объясняют подверженностью внешним негативным воздействиям среды, божьей карой.

Стремление к обособлению личности от заболевания, сопряженного с предельным витальным риском, подтверждается склонностью (р>0,05) пациентов 1-ой группы к большей внешне направленной агрессивности согласно ответам на таблицы теста Роршаха, содержавшим описания

деструктивных направленных во вне действий. Увеличение уровня агрессии в целом оказывается характерным для пациентов с ПВР заболевания, так, у онкологических пациентов исследования обнаруживают повышенную агрессию и враждебность (Julius M., et al., 1986; Miller T.Q., et al., 1996; Саймонтон К., Саймонтон С., 2001).

На этом фоне у больных 1-ой группы формируется стеничный психологический посыл на стремление сохранить жизнь, во что бы то ни стало, преодолеть все препятствия. Соответственно сама операция в самосознании пациентов отражается в терминах вынужденности, навязанности внешними обстоятельствами, которые разделяют жизнь пополам, и воспринимается личностью не как избавление, а как дополнительный психотравмирующий фактор.

Во 2-ой экспериментальной группе происходит присвоение болезни и ее причин, личность больных характеризуется внутренним локусом контроля, причины больше объясняются имеющими к личности больного обстоятельствами - генетической предрасположенностью, простудами, собственным неаккуратным в отношении здоровья образом жизни и привычками. Пациенты с благодарностью относятся к врачу, самой операции как возможности увеличения жизненных выборов при трансплантации почки, занимают сотрудничающую позицию и показывают хороший комплайенс по отношению к лечению вообще.

Необходимо отметить, что последствия вмешательства оцениваются пациентами 1-ой группы исключительно с позиции сохранения собственной жизни, в то время как в группе пациентов с заболеванием почек присутствуют представления о грядущих выгодах после трансплантации, как для себя, так и для своей семьи.

Болезнь как стрессогенная жизненная ситуация для личности в особенности, связная с ситуацией предельного витального риска, активирует систему значимых отношений в структуре самосознания (Ташлыков В.А., 1984; Нардонэ Дж., Вацлавик П., 2009). При изучении представлений о социальной поддержке в самосознании больных 2-х групп не удалось получить значимых различий. Исследование показало, что восприятие поддержки от семьи и значимых людей достоверно выше (р<0,05), чем со стороны друзей, для всех испытуемых. Данный параметр обобщает исследованный нами контингент больных с другими больными с хроническими соматическими заболеваниями, в особенности при его жизнеугрожающем характере. Актуализацию потребности в социальной поддержке до операции можно объяснить необходимостью психологически пережить сложнейшую операцию, поскольку установлено, что те пациенты с тяжелыми заболеваниями, которые могут получать поддержку своей семьи и друзей, эффективнее совладают со своим недугом (Weisman A.D., 1976; Wortman C.B., Dunkel-Schetter С., 1979).

Личностные особенности пациентов по результатам теста Кеттелпа были следующими. Применение методического приема определения усредненного личностного профиля (Шестопалова Л.Ф., 1993) по трем

самым высоким и самым низким значениям факторов (табл. 1) дало возможность обнаружить сходные личностные характеристики: уровень интеллекта, соответствующий среднему, терпимость и уступчивость, консерватизм, а также эмоциональная чувствительность. Можно предположить, что данные характеристики формируются у людей в ситуации предельного витального риска.

Обнаружен ряд межгрупповых отличий. Для пациентов 1-ой экспериментальной группы свойственны большая замкнутость, практичность, низкая эмоциональная чувствительность, жесткость, а также достаточный уровень хладнокровия и самоуверенности (р<0,05). Таким образом, личностные характеристики этих больных отражают их сосредоточенность на собственной проблеме при относительно малой выраженности социально ориентированных характеристик (рис. 1).

Больные 2-ой группы оказались зависимыми, склонными к озабоченности и пессимизму в восприятии действительности (табл. 1). Личностные характеристики пациентов с заболеванием почек опосредуют опыт их пребывания в ситуации, напрямую не связанной с угрозой для жизни, но накладывающей жизненные ограничения в виду необходимости подвергаться процедуре диализа, отнимающей много сил и времени.

Таблица 1.

Усредненный тип личностного профиля пациентов

Экспериментальные группы Профиль пациентов

1. Трансплантация доли печени BLQ, - CMI

2. Трансплантация почки BLQi - CFE

Уровень образования пациентов оказался связанным с низкой эмоциональной чувствительностью, а также дипломатичностью и эмоциональной выдержанностью (р<0,05), что согласуется с данными о связи хорошего комплайенса с высоким уровнем образования пациентов (Kiley D.J., et al., 1993; Chisholm M.A., et al., 2005). Получается, что чем выше уровень образования, тем более дисциплинированными, способными отказаться от ранее приносивших удовольствие привычек, несовместимых с посттрансплантационным режимом, оказывались испытуемые, а значит, и способными соблюдать все жизненноважные ограничения, необходимые для дальнейшего жизненного благополучия.

ШГруппа 1 □ Группа 2

АБСЕ РвН I I. М N О 01 02 03 04 факторы

Рисунок 1. Диаграмма личностного профиля пациентов 2-х экспериментальных

По показателю стилевой когнитивной особенности самосознания как полезависимости / поленезависимости выявлены межгрупповые различия. Среди пациентов 1-ой экспериментальной группы оказалось значимо больше поленезависимых (р<0,05). В рамках современного понимания этого феномена, пациенты с заболеваниями печени преимущественно ориентированы на свои интересы с развитием дистанции между собой и окружающими людьми, сконцентрированы на собственных личностных ресурсах при игнорировании возможности участия других людей в разрешении ситуации предельного витального риска. Для более полезависимых пациентов 2-ой группы (р<0,05) важны внешние факторы мотивации, нежели внутренние, они склонны к принятию решений в зависимости от обстоятельств, больше социально и межличностно ориентированы.

Изучение саморегулятивных механизмов самосознания пациентов показало, что существуют особенности в репертуаре психологических защит и стратегий совладания в ситуации заболевания с ПВР при необходимости трансплантации органов.

Подтверждением высокой значимости самоконтроля для больных 1-ой экспериментальной группы и конфронтационного отношения к болезни и операции являлось значимое преобладание соответствующих стратегий в их репертуаре копингов (р<0,05) по сравнению с больными 2-ой группы.

После операции происходит снижение (р>0,05) интенсивности использования ряда копинговых стратегий пациентами с пересадкой печени: как адаптивных, среди которых значимые отличия наблюдаются для копингов самоконтроля и планируемого разрешения, так и непродуктивной стратегии конфронтации (р<0,05) (рис. 2). Это согласуется с представлениями отечественной психологии о том, что социальная ситуация пребывания личности в условиях хронической болезни является для нее психологически трудной и предъявляет повышенные требования к возможностям саморегуляции (Соколова Е.Т., Николаева В.В., 1995; Тхостов

А.Ш., 2002). Предположение о психотравмирующем характере операции подтверждается увеличением малопродуктивной стратегии избегания после операции (р<0,05).

Рисунок 2. Диаграмма процента использования копинг-стратегий пациентами 1-ой группы до и после трансплантации

В репертуаре саморегуляторных механизмов самосознания пациентов 2-ой группы после операции возрастает процент использования адаптивных копингов (р>0,05), среди которых значимости достигает обращение к стратегии принятия ответственности и дистанцированию (р<0,05) (рис. 3). Это свидетельствует о преодолении пациентами с заболеванием почек позиции зависимости от лечения диализом, которому ранее был подчинен весь их жизненный распорядок, и присвоении ответственности за свою жизнь в результате расширения системы возможностей и выборов. Наблюдаемая динамика (р>0,05) в уменьшении малоадаптивных копингов конфронтации и избегания является свидетельством увеличения психологического благополучия пациентов в связи с операцией.

Рисунок 3. Диаграмма процента использования копинг-стратегий пациентами 2-ой группы до и после трансплантации

Стоит отметить, что пол испытуемых оказался связанным с предпочтением стратегий совладания в трудных жизненных обстоятельствах:

в репертуаре копингов женщин значимо чаще встречается стратегия поиска социальной поддержки и положительной переоценки, позволяющей придавать ситуации новый смысл для снижения ее значимости (р<0,05), нежели у мужчин. Наши данные согласуются с данными других исследователей (Аушап R., Antani А., 2008; Исаева Е.Р., 2009; Fiori K.L., Denckla С.А., 2012) и соответствуют общепризнанному социальному стереотипу мужских черт характера - проявление силы и самостоятельности в борьбе с трудностями.

Исследование особенностей психологических защит самосознания показало, что запредельный уровень переживания витальной угрозы включает механизм отрицания проблемы у пациентов 1-ой группы (р<0,05), который опирается на слабость и неспецифичность внешних признаков проявления болезни печени, позволяющей больным не тяготиться симптомами вне терминальной стадии. Таким образом, пациенты имеют возможность ставить под сомнение и отрицать ситуацию наличия жизнеугрожающего заболевания, чтобы иметь возможность психологически пережить период разрешения вопроса о жизни или смерти.

Испытуемые 2-ой группы в свою очередь значимо больше используют механизм обесценивания (р<0,05), позволяющий снизить значимость трансплантации и иметь представление о ней в самосознании как о рядоположенной другим альтернативным способам лечения, т.е. заурядной и не угрожающей жизни. После операции более интенсивное (р<0,05) использование регуляторного механизма интеллектуализации также подтверждает направленность самосознания пациентов с заболеваниями почки на игнорирования эмоциональной ценности данной ситуации.

Разница в уровне алекситимии между группами заключается в достоверно большей выраженности этой личностной черты у пациентов 1-ой группы с трансплантацией печени (р<0,05), соответствующей группе риска (62,3+6,17), т.е. риска сниженной способности или затрудненности самосознания в различении своих телесных и эмоциональных состояний. Не претендуя на решение вопроса о первичности или вторичности такой черты, следует отметить ее корреляцию с выраженной личностной направленностью больных в сторону защитно-избегательных реакций на воздействия факторов витальной угрозы (г=0,376 при р<0,05) и сочетание со сдержанностью и дефицитом эмоциональных реакций. Полученные данные соответствуют данным о наличии алекситимии в личностном профиле хронических больных (Николаева В.В., 1983), в частности при заболеваниях предельного витального риска таких, как онкологические (Касимова Л.Н., Илюхина Т.В., 2007). Отсутствие алекситимических характеристик в структуре личности обнаружилось заболевания во 2-ой группе пациентов с трансплантацией почки, не связанной с непосредственной витальной угрозой (средний балл 55,75+9,29).

В ситуации проведения операции ради сохранения жизни у испытуемых 1-ой группы отмечается несколько больший вклад депрессивного аффекта в эмоциональную составляющую самосознания при

жизнеугрожающем заболевании печени (р>0,05). Причем стоит обратить внимание на склонность пациентов (р>0,05) к соматизации переживаний и, следовательно, их проявлению скорее на соматическом уровне (5,65+3,3), нежели представленности в идеаторной форме в самосознании (5,53+3,73). Возможность личности избавиться от отрицательных переживаний в структуре самосознания, препятствующих активной борьбе за жизнь, связана с активацией защитных механизмов отрицания и репрессии эмоций, характерных и для пациентов с онкологическими заболеваниями (Саймонтон К., Саймонтон С., 2001; 01е$е-0ау151., е1 а1., 2002; 01е5е-0ау1з I., & а1., 2004).

В то время как пациенты 2-ой группы вне прямой жизнеугрожающей ситуации характеризуются более низким уровнем депрессивных тенденций (р>0,05) и, следовательно, имеют их большую доступность для самосознания в виде когнитивно-аффективных репрезентаций (5,37+4,65), и соответственно меньшее проявление на телесном уровне (4,53+2,37) (р>0,05).

Наши данные о положительной корреляции между степенью выраженности депрессивных тенденций и уровнем алекситимии (г=0,314 при р<0,05), а также эмоциональной напряженности (г=0,412 при р<0,05) соответствуют результатам психологических исследований, изучающих наличие такой связи.

Психотравмирующее для личности значение трансплантации, несмотря на ее жизнеспасающую цель, подтверждается и на уровне переживания целостности телесных границ в самосознании. Телесные границы больных 1-ой группы характеризуются относительно повышенным уровнем их проницаемости и относительно невысокой барьерностью по сравнению с больными 2-ой экспериментальной группы (р>0,05). Стоит также обратить внимание на тенденцию (р>0,05) увеличения проницаемости и снижения барьерности после операции. Такая динамика в соотношении двух показателей телесных границ и связь проницаемости с психоэмоциональным стрессом (1=0,341 при р<0,05) позволяют делать вывод о восприятии больными операции по пересадке печени как повреждающей телесные границы личности хоть и с целью сохранения их жизни (см. таблицу 2).

Таблица 2.

Показатели барьерности/проницаемости телесных границ по шкале Фишера-Кливленда до _и после операции в 2-х экспериментальных группах_

Пациенты Время обследования относительно операции Показатель телесных границ

Барьер Проницаемость

Группа 1 До 0,29+0,16 После 0,26+0,12 0,16+0,2 0,20+0,14

Группа 2 До 0,33+0,15 После 0,32+0,12 0,12+0,2 0,09+0,08

Обратная динамика (р>0,05) увеличения психологического благополучия на уровне переживания личностью своих телесных границ прослеживается в постоперационном периоде у пациентов с пересадкой

почки: при сохранении уровня барьерности происходит не достигающее значимых различий уменьшение проницаемости, что указывает на тенденцию к восстановлению границ тела в результате операции по трансплантации почки и, таким образом, избавления от необходимости постоянного подключения пациента к аппарату «искусственной почки» (табл. 2).

Исследование мотивирующих на операцию причин показало, что мысли о семье, и в частности о детях, имеют значительную побудительную силу (р<0,05) в самосознании пациентов для согласия на органозаменяющее вмешательство, как с целью сохранения жизни, так и для увеличения ее качества и жизненных возможностей, несмотря на все риски и сложности такой операции. При этом значимость такой причины, как ответственность перед детьми, оказалась связана с женским полом пациентов (г=0,378 при р<0,05).

Особой мотивирующей причиной при заболевании печени является опасения социального неодобрения (р<0,05). Большая ее значимость до операции (р<0,05) свидетельствует о страхе социального отвержения в ответ на известие о наличие жизнеугрожающего заболевания печени, которое традиционно ассоциируется в обществе исключительно с причиной злоупотребления алкоголем. Ожидания социального неодобрения связаны с повышенным уровнем агрессивности, направленной вовне личности (г=0,339 при р<0,05).

Изучение особенностей установок на лечение заболевания, представленных в самосознании, показало, что пациенты 1-ой группы нацелены на достижение симптоматического улучшения в результате проведения операции (р<0,05). В исследовании установлено, субъективное увеличение уровня удовлетворенности жизнью в целом пациентов после операции по пересадке печени (р<0,05) сочетается с достоверно более высокой субъективной самооценкой здоровья (р<0,05) в посттрансплантационном периоде. Помимо этого удовлетворенность жизнью в целом оказалась напрямую связана с возрастом пациентов, и тем ниже, чем старше пациент (р<0,05). Представляется также важным обратить внимание на существование тенденции (р>0,05) к увеличению психоэмоционального напряжения после жизнеспасающей операции в качестве подтверждения ее психотравмирующего характера для личности, несмотря на очевидные преимущества - спасение жизни.

Установка на изменение поведения является наиболее характерной для пациентов 2-ой группы в связи получением свободы от диализного лечения и расширением своих жизненных возможностей. Необходимо отметить, что обнаружено соответствие представлений об операции в самосознании больных ее объективному жизнеулучшающему замыслу. После операции больные получают возможность оценивать жизненные перспективы как более удовлетворительные (р<0,05), в самосознании появляются представления о больших жизненных возможностях, связанных с работой, досугом, общением (р<0,05), что соответствует объективному замыслу

операции. Для пациентов 2-й группы операция оказывается связанной с некоторым снижением (р>0,05) переживаний психологического неблагополучия и психоэмоционального стресса.

Обсуждение результатов посвящено обобщению полученных экспериментальных и теоретических данных, которое позволяет выделить специфику структуры самосознания пациентов, перенесших операцию по трансплантации органов, на основании показателя степени угрозы для жизни заболевания.

Трансплантация печени, несмотря на свое жизнеспасающее назначение, отражается в самосознании пациентов в характеристиках вынужденности, навязанности внешними обстоятельствами, представляя, таким образом, дополнительный по отношению к ситуации витального риска психотравмирующим фактор. Операция не снижает психоэмоционального напряжения пациентов при успешном разрешении вопроса о жизни и смерти и оказывается связанной с переживанием повреждения телесных границ и активизацией дезадаптивных саморегуляторных стратегий в самосознании. Запредельный уровень переживаний сопровождается предельной концентрацией личностных ресурсов для борьбы за выживание и включает защитные стратегии, направленные на конфронтацию с ней и снижение ее значимости в самосознании за счет самоконтроля, позволяющие пациентам психологически пережить органозамещающее вмешательство. Выявленные личностные особенностей в виде большей замкнутости, жесткости, внешне направленной агрессивности отражают сосредоточенность больных на противостоянии жизнеугрожающей ситуации, и подтверждаются результатами исследований пациентов с другими заболеваниями предельного витального риска.

Успешная операция по трансплантации почки в целях расширения жизненных возможностей связана со снижением психоэмоционального напряжения, она воспринимается приносящей психологическое благополучие, восстанавливающей телесные границы и возможность использования адаптивных саморегуляторных стратегий. Защитные механизмы самосознания, действующие в данной ситуации, направлены на уменьшение значимости операции для личности больных, что позволяет относиться к ней как к заурядной альтернативе другим методам лечения, не связанной с угрозой для жизни.

Проведенное исследование показывает особенности самосознания пациентов в зависимости от показаний к операции, но в отношении социально-психологических характеристик получены данные, которые обобщают изученную выборку трансплантированных больных с контингентом больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

В заключении подводятся итоги исследования и формулируются выводы:

1. Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органа по витальным показаниям, и с целью расширения системы жизненных возможностей. Показания, в соответствии с которыми

проводится трансплантация, определяют нюансы личностных переживаний, представленных в самосознании, и способы взаимодействия личности с болезнью.

2. Личность больных в ситуации предельного витального риска при возможности органной трансплантации характеризуется замкнутостью, жесткостью, мужественностью и практичностью, ориентированностью на собственные интересы с развитием дистанции между собой и окружающими (поленезависимыми) и внешне направленной за пределы личности агрессией. Отношение личности к болезни является конфронтационным, связанным с представлениями о ее внешних причинах, вызывает активацию саморегулятнорных механизмов самоконтроля и конфронтации. Соответственно трансплантация органов, как единственный способ ее лечения, несмотря жизнеспасающий характер, воспринимается как психотравмирующая вынужденная мера, навязанная внешними обстоятельствами: связывается с переживанием повреждения телесных границ по шкале Фишера-Кливленда, вызывает избегание.

3. Личностными особенностями пациентов являются осмотрительность и пессимистичность, зависимость при склонности к принятию решений в соответствии с внешними обстоятельствами, социальная и межличностная ориентированность (полезависимость). Трансплантация в целях увеличения жизненных возможностей представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, целостность телесных границ на уровне тенденции к снижению показателя их проницаемости по шкале Фишера-Кливленда, позволяющая видеть жизненные перспективы при большей удовлетворенности условиями жизни, активизировать адаптивные саморегуляторные механизмы самосознания и снизить использование неадаптивных.

4. Существуют особенности самосознания, специфичные для ситуации предельного витального риска в целом. Вне зависимости от вида помощи в ситуации предельного витального риска, направленной на сохранения жизни и / или повышения ее качества, в самосознании больных отражены сходные личностные черты терпимости и уступчивости, консерватизма при характерной для пациентов эмоциональной чувствительности. Потребность в получении поддержки со стороны семьи обобщает исследованный нами контингент больных с другими больными с тяжелыми соматическими заболеваниями, сопряженными с ситуацией предельного витального риска.

5. Факторами, препятствующими благополучному психологическому перенесению личностью операции по трансплантации и постоперационной адаптации к изменившимся жизненным условиям, являются:

- невозможность актуализации системы значимых отношений и социальной поддержки;

- повышенный уровень алекситимии, коррелирующий с депрессией и психоэмоциональным напряжением и стратегией избегания;

- низкий уровень образования, коррелирующий с меньшей эмоциональной выдержанностью.

Основное содержание диссертационного исследования отражено в следующих публикациях:

1. Жиляев А.Г., Никольская Н.С. Особенности личностного и социального функционирования пациентов, нуждающихся в трансплантации органов // Психические расстройства в общей медицине, №4,2012.

2. Жиляев А.Г., Никольская Н.С. Психологические особенности личности пациентов с заболеванием предельного витального риска при трансплантации органов // Вестник Московского государственного областного университета. Серия «Психологические науки», №4, 2012.

3. Никольская Н.С. Личностные проблемы пациентов трансплантологии // Вестник БГУ. Серия «Психология, социальная работа», №14,2010.

4. Никольская Н.С. Специфика психологического сопровождения больных, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям и в целях улучшения качества их жизни // XIII Международных чтениях памяти Выготского Л. С. «Личность как предмет классической и неклассической психологии», 2012.

5. Никольская Н.С. К обоснованию необходимости психотерапевтической работы в формировании комплайенса пациентов трансплантологии // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Современная психология: теория и практика» / Науч.-инф. Издат. Центр «Институт стратегических исследований» - М.: Изд-во «Спецкнига», 2012.

6. Никольская Н.С. Стратегии комплайенса пациентов трансплантационной хирургии как психотерапевтическая мишень // Материалы Международного молодежного научного форума «ЛОМОНОСОВ-2011» [Электронный ресурс] — М.: МАКС Пресс, 2011.

7. Никольская Н.С. Проблемный подход к изучению комплаентности пациентов трансплантологической хирургии // Материалы Международного молодежного научного форума «ЛОМОНОСОВ-2010» [Электронный ресурс] -М.: МАКС Пресс, 2010.

8. Никольская Н.С. Интеллектуальная система послеоперационной реабилитации пациентов трансплантологической хирургии // Интеллектуальные системы: Труды девятого международного симпозиума. — М.: РУСАКИ, 2010.

9. Неусыпин К.А., Никольская Н.С. Система подготовки принятия решений для врача-психолога // III Международный форум информационных технологий «IT FORUM 2020 информационное общество» XVI Международная научно-техническая конференция Информационные системы и технологии, ИСТ 2010. 23 апреля 2010. (публикация на диске с гос.рег. и ISBN).

Подписано в печать 24.10.2012 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1599. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,0.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. (495)774-26-96

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Никольская, Наталья Сергеевна, 2012 год

Введение

Глава I. Психологические особенности самосознания больных, страдающих соматическими заболеваниями.

1.1 Отражение отношения личности больного к своему заболеванию в самосознании.

1.2 Особенности саморегуляции самосознания при соматических заболеваниях.

1.3 Личностные характеристики и самосознание больных соматическими заболеваниями.

1.4 Особенности самосознания при заболеваниях предельного витального риска на модели онкологических больных.

1.5 Психологические проблемы пациентов, перенесших трансплантацию органов, как предмет их самосознания.

Глава II. Экспериментальное исследование.

2.1 Постановка проблемы и описание программы исследования.

2.2 Клиническая база исследования.

2.3 Описание и обоснование материалов и методов исследования.

2.4 Описание результатов исследования.

2.4.1 Результаты исследования социально-демографических характеристик больных: пол, возраст, уровень образования, семейное положение.

2.4.2 Результаты клинического интервью.

2.4.3 Результаты исследования особенностей личности больных, представленных в самосознании.

2.4.4 Результаты исследования мотивации в решении о хирургическом вмешательстве.

2.4.5 Результаты исследования репрезентаций социальных отношений в самосознании.

2.4.6 Результаты корреляционного анализа данных.

2.5 Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по психологии, на тему "Особенности самосознания больных в ситуации предельного витального риска"

Актуальность исследования. Переживание смерти в ситуации витального риска является одним из самых тяжелых переживаний для самосознания личности. Особое значение для личности приобретает период ожидания смерти, когда человеку известно о ее неизбежности, но наибольшее психологическое напряжение связано с существованием в состоянии осознания этой неизбежности. В культурно-исторической традиции отражено позитивное значение внезапной смерти, восприятие ее как блага, и предпочтительности в сравнительной оценке с длительным угасанием и осознанием приближения исхода.

Особой психологической проблемой являются изменения самосознания в ситуации предельного витального риска (Выготский Л.С., 1983; Рубинштейн С.Л., 2002; Чеснокова И.И., 1977; Столин В.В., 1983; Кон И.С., 1984; Налчаджян А.А, 1988). В числе таких ситуаций отдельное место занимают заболевания человека, которые в самосознании личности представляются как состояния предельного витального риска. Больной знает, что его заболевание является терминальным, а следовательно, пожизненным и потенциально несущим витальную угрозу. Длительное пребывание личности в ситуации осознания предельного витального риска связано с переживанием еще не свершившегося, но неизбежного исхода, которое отражено в самосознании (Василюк Ф.Е., 1984). Соответственно, существуют два вида понимаемых личностью задач: максимального снижения воздействия фактора витального риска для сохранения жизни и / или повышения ее качества.

На сегодняшний день перечень состояний предельного витального риска расширяется. Новые радикальные здоровьесберегающие методы помощи пациентам с соматическими болезнями, к которым относится трансплантация органов, позволяют лечить жизнеугрожающие заболевания, еще недавно не оставлявшие пациентам шанса на выживание.

Трансплантация органов предоставляет возможность личности самореализовываться в дальнейшем в результате спасения жизни одних, как при заболевании печени, или расширении системы жизненных выборов других, как при заболевании почки. Последнее означает, что после органозамещающей операции личность может активно принимать участие в социально-общественной стороне жизни и занимать определенные социальные роли, вместо пребывания на многочасовых практически ежедневных поддерживающих процедурах диализа.

Появление современного данного хирургического метода помощи людям с жизнеугрожающими заболеваниями обусловливает возникновение новой, пока еще мало изученной психологической реальности, с которой приходится сталкиваться личности больного, и которую ему предстоит психологически пережить. Этот факт определяет актуальность и необходимость исследования особенностей самосознания трансплантированных пациентов, опосредующих способы психологического совладания с критической ситуацией предельного витального риска, при этом не ограничиваться лишь экстраполяцией наработанных в традиционных подходах к изучению самосознания тяжело больных людей (Марилова Т.Ю., 1984; Тхостов А.Ш., 1980; Тхостов А.Ш., Степанович А.Д., 1987; Николаева В.В., 1987) взглядов на проблематику данной области.

После трансплантации сохраняется необходимость перестройки самосознания и выработки стратегий совладания со сложными задачами дальнейшего взаимодействия со своим заболеванием. Пациенты вынуждены пожизненно принимать препараты для снижения иммунитета и придерживаться других рекомендаций с целью избегания отторжения пересаженного органа и установления контроля над болезнью (Готье C.B., 2008). Представления о возможности существования после операции без каких-либо ограничений являются ложными в структуре внутренней f картины болезни личности как продукта самосознания, и связанными с ощущением мнимого субъективного благополучия. Такие психологические факторы служат одной из причин возникновения трудностей (Лурия P.A., 1977; Буль П.И., 1974; Жиляев А.Г., 1999) в оказании психологической помощи соматическим больным.

Исходя из этого, существует актуальная потребность в увеличении психологического благополучия и здоровья трансплантированных пациентов после операции (DiMartini A.F., et al., 2008; Feurer I.D., et al., 2007; Danovitch G.M., 2010). Построение психологической консультативной работы на основании диагностированных особенностей самосознания пациентов с заболеванием предельного витального риска, служащих опорными пунктами психокоррекционной работы, увеличивает эффективность достижения целей адаптации пациентов к новым условиям взаимного сосуществования личности и болезни для сохранения социальной активности и трудоспособности.

Целью работы становится изучение особенностей самосознания больных, нуждающихся в операции по трансплантации органов, которая сопряжена с предельным витальным риском заболевания.

Объект исследования - переживания и личностные особенности пациентов при трансплантации органов.

Предмет исследования - различия в особенностях самосознания у пациентов с трансплантацией печени по витальным показаниям и пациентов с трансплантацией почки с целью расширения жизненных возможностей.

Гипотеза:

Разные ситуации болезни, 1) требующие жизнеспасающего органозамещающего вмешательства (когда нет других возможностей сохранить больным жизнь) и 2) связанные с выбором трансплантации для улучшения своего положения и расширения жизненных возможностей (когда существуют альтернативные способы поддержания жизни, но занимающие значительную часть жизненного времени), формируют специфичные особенности самосознания. В связи с этим выделяются два вида субъективных переживаний личности и осознания своего положения. Первый связан с восприятием и оценкой личностью операции как психотравмирующего фактора, с которым необходимо справиться. Второй -с восприятием операции как приносящей благополучие, позволяющей увеличить жизненные возможности. Это обусловливает особенности самосознания в каждой группе больных.

1. Провести теоретическое и методологическое исследование психологических подходов к изучению самосознания, представить обзор основных результатов исследования особенностей личности больных с заболеваниями предельного витального риска.

2. Разработать методический комплекс для изучения компонентов и механизмов самосознания трансплантированных пациентов.

3. Эмпирически исследовать особенности самосознания людей, решившихся на трансплантацию органов и обнаружить факторы, препятствующие способности личности психологически пережить эту ситуацию.

4. Провести сравнительный анализ результатов исследования личностных особенностей пациентов с трансплантацией печени и почки для выявления специфических внутриличностных переживаний больных относительно ситуации предельного витального риска, сопряженного с возможной трансплантацией.

5. Описать констелляцию особенностей самосознания пациентов и отношение к ситуации необходимости трансплантации при разной степени витального риска.

Методологическая и теоретическая основа исследования: включает в себя общепсихологические положения культурно-исторического подхода о психических новообразованиях личности в результате особой ситуации жизнедеятельности взрослого человека (JI.C. Выготский); принципы отечественной психологической школы изучения и анализа феномена в его развитии, в том числе в рамках исследования личности (А.Н. Леонтьев, C.JI. Рубинштейн, Б.В. Зейгарник, А.Г. Асмолов, Б.С. Братусь); положения о самосознании как процессе самопознания личности в болезни и саморегуляции поведения по разрешению такой ситуации (И.И. Чеснокова, В.В. Столин); концепция внутренней картины болезни (P.A. Лурия, В.В. Николаева, А.Ш. Тхостов и др.); представления о переживании как внутренней работе личности по психологическому переживанию критических, стрессогенных жизненных событий, связанных с витальной угрозой (Ф.Е. Василюк), основанные на общепсихологической теории деятельности А.Н. Леонтьева; концепция совладания с экстремальными жизненными условиями (R. Lazarus).

Научная новизна. Проведено исследование особенностей самосознания пациентов с предельной витальной угрозой болезни в качественно новой сфере помощи им, связанной с появлением современного метода лечения - трансплантацией органов, который позволяет поддерживать жизнь пациентов при заболеваниях, считавшихся раньше не совместимыми с жизнью. Выделены два типа самосознания пациентов при разных показаниях к трансплантации органов (жизнеспасающей или жизнеулучшающей) внутри модели предельного витального риска.

В работе представлена оригинальная экспериментально-исследовательская модель изучения особенностей самосознания людей, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям, и тех, кому операция по пересадке предоставляет расширенные жизненные возможности при наличии альтернативного лечения по поддержанию жизни.

Предложен специализированный психодиагностический комплекс, позволяющий исследовать особенности самосознания личности в до- и постоперационный период и выявлять мишени для коррекционной психологической работы в подготовке к трансплантации и проведении реабилитационных мероприятий после.

Теоретическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении накопленных в психологической науке представлений о личностных характеристиках тяжелых соматических больных новыми данными, позволяющими уточнить специфику самосознания в ситуации предельного витального риска.

Практическая значимость. Использование предлагаемого в работе методического аппарата в диагностических целях позволит своевременно выявлять факторы, препятствующие успешной психологической адаптации личности к операции по трансплантации органов. Построение консультативной психологической работы, до трансплантации органов и на всех этапах лечебного и реабилитационного процессов после, с учетом выявленных особенностей самосознания личности в такой ситуации, которая в ряде случаев сопряжена с предельным витальным риском, увеличивает эффективность психологического сопровождения пациентов трансплантологической клинике.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Переживание личностью ситуации предельного витального риска опосредовано особенностями самосознания.

2. Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органов в целях спасения жизни и в целях улучшения качества жизни.

3. Отношение к жизнеспасающей операции по трансплантации органов при ПВР заболевания является конфронтационным, связывается с внешне направленной агрессией, определяет повышенные требования к процессам совладания с болезнью и вызывает психологическую дезадаптацию личности.

4. Трансплантация органов, не связанная с непосредственной витальной угрозой, представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, что соответствует ее целям увеличения жизненных возможностей по сравнению с альтернативными методами лечения.

5. Можно выделить личностные изменения, прослеживаемые в самосознании, которые являются специфичными для модели витального риска, и не зависящими от конкретной задачи помощи при соматических заболеваниях по спасению жизни или увеличению ее качества внутри этой модели.

Заключение диссертации научная статья по теме "Общая психология, психология личности, история психологии"

112 ВЫВОДЫ

1. Существуют различия в восприятии личностью операции по трансплантации органа по витальным показаниям, и с целью расширения системы жизненных возможностей. Показания, в соответствии с которыми проводится трансплантация, определяют нюансы личностных переживаний, представленных в самосознании, и способы взаимодействия личности с болезнью.

2. Личность больных в ситуации предельного витального риска при возможности органной трансплантации характеризуется замкнутостью, жесткостью, мужественностью и практичностью, ориентированностью на собственные интересы с развитием дистанции между собой и окружающими (поленезависимыми) и внешне направленной за пределы личности агрессией. Отношение личности к болезни является конфронтационным, связанным с представлениями о ее внешних причинах, вызывает активацию саморегулятнорных механизмов самоконтроля и конфронтации. Соответственно трансплантация органов, как единственный способ ее лечения, несмотря жизнеспасающий характер, воспринимается как психотравмирующая вынужденная мера, навязанная внешними обстоятельствами: связывается с переживанием повреждения телесных границ по шкале Фишера-Кливленда, вызывает избегание.

3. Личностными особенностями пациентов являются осмотрительность и пессимистичность, зависимость при склонности к принятию решений в соответствии с внешними обстоятельствами, социальная и межличностная ориентированность (полезависимость). Трансплантация в целях увеличения жизненных возможностей представлена в самосознании личности как снижающая психологическое неблагополучие после операции, восстанавливающая психологическую автономию, целостность телесных границ на уровне тенденции к снижению показателя их проницаемости по шкале Фишера-Кливленда, позволяющая видеть жизненные перспективы при большей удовлетворенности условиями жизни, активизировать адаптивные саморегуляторные механизмы самосознания и снизить использование неадаптивных.

4. Существуют особенности самосознания, специфичные для ситуации предельного витального риска в целом. Вне зависимости от вида помощи в ситуации предельного витального риска, направленной на сохранения жизни и / или повышения ее качества, в самосознании больных отражены сходные личностные черты терпимости и уступчивости, консерватизма при характерной для пациентов эмоциональной чувствительности. Потребность в получении поддержки со стороны семьи обобщает исследованный нами контингент больных с другими больными с тяжелыми соматическими заболеваниями, сопряженными с ситуацией предельного витального риска.

5. Факторами, препятствующими благополучному психологическому перенесению личностью операции по трансплантации и постоперационной адаптации к изменившимся жизненным условиям, являются:

- невозможность актуализации системы значимых отношений и социальной поддержки;

- повышенный уровень алекситимии, коррелирующий с депрессией и психоэмоциональным напряжением и стратегией избегания; низкий уровень образования, коррелирующий с меньшей эмоциональной выдержанностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В психологической науке общепризнанным является тот факт, что трудности в лечении соматических больных часто связаны с их особенностями самосознания, которые могут по-разному влиять на течение соматического заболевания, в том числе утяжеляя его (Лурия Р.А., 1977; Буль П.И., 1974; Жиляев А.Г., 1999). При тяжелых заболеваниях человека благодаря современным методам помощи у пациентов сегодня появляется возможность выжить, однако больной знает, что его заболевание является терминальным, т.е. потенциально несущим угрозу для жизни и пожизненным, что обусловливает отражение такой ситуации в самосознании личности как состояния предельного витального риска.

Необходимо возникающие в лечении больных с помощью органозамещающего вмешательства проблемы помимо объективных причин, связанных с болезнью, опосредованы особенностями самосознания пациентов в ситуации предельного витального риска.

В связи с этим в диссертационной работе проведен анализ существующих в психологической науке отечественных и зарубежных подходов к изучению изменений самосознания больных в связи с соматическими заболеваниями. Теоретически исследованы представленные в литературе данные об особенностях самосознания, характерных для больных с предельным витальным риском, на модели пациентов с онкологическими заболеваниями.

Показано принципиальное значение применения общепсихологического подхода в изучении самосознания больных с заболеваниями органов, требующими хирургического вмешательства по их замещению, для понимания специфики той новой психологической реальности, которая появляется в связи с развитием современных методов помощи пациентам с ранее неизлечимыми болезнями. Такой подход позволяет развивать самостоятельное психологическое направление по оказанию помощи больным, не только обслуживающее задачи, поставленные внутри медицинского подхода, как первоочередного в решении проблем данной области. Что обусловливает направленность ряда зарубежных и отечественных исследований на обнаружение связей между личностными параметрами, качеством жизни пациентов и их комплайенсом. Общей практической задачей психологического подхода, основанного на общепсихологических принципах в изучении изменений самосознания человека в новой психологической реальности, являлась бы психологическая работа по адаптации личности к трансплантации органов при сохраняющейся после операции необходимости взаимодействовать с заболеванием.

При решении поставленных в диссертации целей и задач был разработан комплекс психодиагностических методик и способы интерпретации результатов, которые позволяют обнаружить спецификацию изменений самосознания больных в ситуации предельного витального риска по отношению к двум задачам, который могут стоять перед личностью с тяжелым соматическим заболеванием: выживания и сохранения жизни и / или ее поддержания.

С помощью сравнения результатов клинико-психологических и экспериментально-психологических методов, применявшихся для исследования параметров самосознания пациентов с заболеванием печени и почек, удалось обнаружить отличительные особенности в ситуации предельного витального риска.

Научная новизна диссертационной работы состоит в выделении двух типов самосознания пациентов при разных показаниях к трансплантации органов (жизнеспасающей или жизнеулучшающей) внутри модели предельного витального риска. Полученные результаты дополняют уже имеющиеся в отечественных исследованиях данные относительно однотипности условий, создаваемых различными соматическими заболеваниями, для личности больных.

Своевременное обнаружение особенностей самосознания личности, препятствующих благополучной адаптации к операции и снижающих качество жизни, позволяет организовать адресное и эффективное психологическое сопровождение до трансплантации органов и на всех этапах лечебного и реабилитационного процессов таких пациентов после трансплантации. В соответствии с чем, могут выбираться адекватные методы психологической работы с кандидатами на трансплантацию, пациентами трансплантологической хирургии, а также их родственниками в рамках консультативной или психокоррекционной практики в зависимости от глубины и характера проблем.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Никольская, Наталья Сергеевна, Москва

1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация (пограничные нервно-психические расстройства) / . М., 1976. - 272 с.

2. Абулъханова-Славская К А. Стратегия жизни. М.: Мысль, 1991. - 299 с.

3. Анциферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысление, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал 1995, № 1. с. 3-19.

4. Асмолов А.Г. Психология личности: Учебник. М.: Изд-во МГУ, 1990. -367 с.

5. Березин В.Г. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Ленинград, 1988.

6. Бехтерев В.М. Избранные работы по социальной психологии. М., 1994.-400 с.

7. Братусъ Б.С. Аномалии личности. М.: Мысль, 1988. 301 с.

8. Бородина М.В. Мотивация самораскрытия личности в юношеском возрасте. Дис. канд. психол. наук. Ростов-на-Дону, 2001.

9. Буль П.И. Основы психотерапии. Л.: Изд-во «Медицина», 1974. -312 с.

10. Василюк Ф.Е. Психология переживаний. М.: Издательство Московского университета, 1984. -200 с.

11. Волынская Л.Б. Социокультурная и личностная адаптация человека на различных стадиях жизненного цикла. М.: Флинта, МПСИ, 2012.-165 с.

12. Выготский U.C. Собр. соч. в 6 т., Т 3,1983.

13. Выготский U.C. Собр. соч. в 6 т., Т 4,1983.

14. Готъе C.B. Клиническая трансплантология как самостоятельное направление медицины // Медицинский альманах спецвыпуск, 2008. С. 1419.

15. Жиляев А.Г. Психотропные препараты в лечении соматических заболеваний, резистентных к традиционной терапии / Казан, гос. мед. акад д-ра мед. наук, шифр спец-сти 14.00.42, 14.00.18. М. 1999.

16. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издательство Московского университета, 1986. 287 с.

17. Ибрагимов Д.Ф. Понятие инсайта и критики в психиатрии (обзор данных литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия, т. 9, №6, 2007. -с. 17-21.

18. Ивашкина М.Г. Особенности семейной ситуации развития у различных групп тяжелых соматических больных // Материалы VI конференции молодых ученых. Воспитание и развитие личности теория и практика конца XX века, часть 2, М., 1998, с. 29-31.

19. Исаева Е.Р. Копинг-поведение: анализ возрастных и тендерных различий на примере российской популяции // Вестник ТГПУ, Раздел «Психология»,№ 11, 2009. С. 144-147.

20. Кабардов М.К., Хомская Е.Д. К психофизиологическому анализу амнестического синдрома// Вопросы психологии, 1975. №5.

21. Кабардов M.K. Коммуникативные и когнитивные составляющие языковых способностей.: Автореф док. дисс.: М., 1983.

22. Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья и психосоматический потенциал индивида // Психогенные и психосоматические расстройства: Тезисы научной конференции 24—25. XI. 1988. Тарту, 1988. Т. 1. С. 201— 204.

23. Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья термин или концепция? // Вопросы психологии, № 1, 1993. С. 86-88.

24. Капустина А.Н. Многофакторная личностная методика Р. Кеттелла. -СПб.: Речь, 2007.-100 с.

25. Касимова H.H., Илюхина Т.В. Результаты психопатологического и психологического исследования онкологических больных // Псих, расстройства в общей медицине, №3, 2007.

26. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. Учебник. — М., 2004 г.

27. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. С.-Пб.: Питер, 2000.

28. Квасенко A.B., Зубарев Ю.Г. Психология больного. JL, Медицина, 1980.- 184 с.

29. Кон И.С. В поисках себя. Личность и ее самосознание. М.: «Политиздат», 1984. - 336 с.

30. Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Экспресс-диагностика уровня психоэмоционального напряжения и его источников // Вопросы психологии, 1995.-№3.-С. 119-133.

31. Коростелёва И. С., Ротенберг В. С. Проблема алекситимии в контексте поведенческих концепций психосоматических расстройств // Телесность человека: междисциплинарные исследования. -М., 1993. С. 142 - 150.

32. Косицкий Г.И. Физиология человека. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985. 544с.

33. Косырее B.H. Клиническая психология: Учеб.-метод, комплекс для преподавателей и студентов факультетов психологии. Тамбов: Изд-во ТГУ им. Г. Р. Державина, 2003. - 451 с.

34. Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) / Журнал практического психолога. М.: 2007. № 3 С. 93-112.

35. Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании: пер. с англ. — К.: «София», 2001.-320 с.

36. Лазурский А.Ф. Классификация личностей // Психология индивидуальных различий. Тексты. М., 1982.

37. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. М.: Политиздат, 1975.-304 с.

38. Либин Д., Либина А. Стили реагирования на стресс: психологическая защита или совладание со сложными обстоятельствами//Стиль человека: психологический анализ. М., 1998.

39. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Ж. невропатологии и психиатрии, Вып. 8, 1980.

40. Лурия P.A. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, 1977. - 110 с.

41. Мак-Вшьямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе М.: изд-во «Класс», 1998. — 480 с.

42. Мартова Т.Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологических больных (рак молочной железы): Автореф. дис. . канд. психол. наук. М., 1984.-26 с.

43. Мельникова М.Л. Барьерность и проницаемость телесной границы: руководство по диагностике на основе ответов на чернильные пятна / Сост., пер. с англ., вступ. Статья М.Л. Мельниковой; научн. ред. С.Ф. Сироткин. Ижевск: НИПЦ «ERGO», 2005. с. 100.

44. Мурашко Л.Е., Мойсюк Я.Г., Кандидова И.Е. Беременность у женщин с пересаженной почкой// Акушерство и гинекология, 1999. №5. — С. 1821.

45. Мясищев В.Н., Лебединский М.С. Введение в медицинскую психологию. — Д.: Медицина, 1966. 430 с.

46. Мясищев В.Н. Личность и отношения человека // Проблемы личности: Материалы симпозиума. М., 1969.

47. Налчаджян A.A. Социально-психическая адаптация. Ереван, 1988.

48. Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия. М.: изд-во «Институт Психотерапии», 2009. - 192 с.

49. Нартова-Бочавер С.К. «Coping Behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал, т. 18, №5, 1997.

50. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблемы комплайенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия, Т. 6, №4, 2004.

51. Непомнящая Н.И. О психологическом аспекте онкологических заболеваний // Психологический журнал, №4, 1998. С. 132-144.

52. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Изд-во Московского университета, 1987. 168 с.

53. Николаева В.В. О психологической природе алекситимии // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1993. С. 8493.

54. Николаева В.В. Динамика ВКБ как показатель кризиса развития личности в условиях болезни // Психосоматика: телесность и культура: учеб. пособие для вузов. М.: Академический Проект, 2009.

55. Панин U.E., Соколов В.П. Психосоматические взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении. Новосибирск: Наука, 1981. -176 с.

56. Петровский A.B. Личность. Деятельность. Коллектив. М, 1982. -255 с.

57. Первомайский В.Б., Карагодина Е.Г., Илейко В.Р., Козерацкая Е. А. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения // Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. Киев: КИТ, 2006. - С. 24^47.

58. Перре М., Бауманн У. Клиническая психология. СПб.: 2-е издание, 2007.

59. Платонов К.К. Структура и развитие личности. М.: Наука, 1986. -255 с.

60. Провоторов В.М., Крутъко В.Н., Будневский A.B. и др. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой с алекситимией // Пульмонология. 2000. № з. с. 30-35.

61. Прохоров А. О. Смысловая регуляция психических состояний. М.: Институт психологии РАН, 2009. - 352 с.

62. Рейнвальд Н.И. Проявление структуры личности больного в его отношении к своей болезни // Психология и медицина, 1978.

63. Ротенберг B.C., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М, 1984.

64. Рубинштейн C.JI. Основы общей психологии. — СПб.: Питер, 2002 -720 с.

65. Саймонтон, К., Саймонтон, С. Психотерапия рака. Спб.: Питер, 2001.-288с.

66. Сандомирский М.Е. Психическая адаптация в условиях пенитенциарного стресса и личностно-типологические особенности осужденных. — Уфа, 2001. — 88 с.

67. СелъеГ. Стресс без дистресса. — М.: Прогресс, 1982.

68. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Копинг-поведение и психопрофилактика психосоциальных расстройств у подростков // Обозр. психиатр, и мед. психол. 1994. - 1. - С. 63 - 74.

69. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. — М., 1997.-263 с.

70. Соколова Е.Т. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. -М.,1989. -215 с.

71. Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: Аргус, 1995.-359 с.

72. Столин В.В. Самосознание личности. М.: Издательство Московского Университета, 1983. - с. 288.

73. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. — Л.: Медицина, 1984. -182 с.

74. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами. СПб.: С.-Петерб. ИУВ, 1992. - 24 с.

75. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах // Журнал невропатологии и психиатрии, № 11, 1989.

76. Тхостов А.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях: Автореф. канд. дис. М., 1980. 20 с.

77. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. 287 с.

78. Тхостое А.Ш., Иржевская В.П., Рупчев Г.Е., Морозова М.А. Инсайт в патопсихологии (исторические, теоретические и методологические аспекты). М.: Факультет психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, 2007. - с. 28.

79. Тхостое А.Ш., Степанович Д.А. Влияние кризисной жизненной ситуации на структуру самооценки // Вопросы психологии. 1987. № 2. С. 128-134.

80. Урванцев Л.П. Психология соматического больного. Ярославль: изд-во Институт «Открытое общество», 2000. - 167 с.

81. Ушкалова А.В. Депрессии у соматических больных. Журнал «Трудный пациент». №1, 2006.

82. Фатхуллин М.В. Значение «внутренней картины болезни» в системе психологической адаптации больных // Психическое здоровье, 12, 2008. С. 50-56.

83. Харди И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными -Будапешт, 1988.

84. Хорни К. Невротическая личность нашего времени; Самоанализ. М.: Прогресс: Универс, 1993.

85. Челпанов В.Б. Феномены внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья как конкурирующие и взаимодополняющие психические реальности // Ученые записки. Электронный научный журнал Курского Государственного Университета, 3(11), 2009.

86. Чеснокова И.И. Проблема самосознания в психологии. М., 1977.

87. Шестопалова Л.Ф. Нарушения высших психических функций и личности у больных с различными формами сосудистых заболеваний головного мозга: Автореф. дис. . докт. психологич. наук. К., 1993. - 49 с.

88. Шкуратова И.П. Мотивация самораскрытия в межличностном общении // Психологический вестник РГУ. Ростов-на-Дону: Изд-во РГУ, 1998. Вып.З. С.315-322.

89. Ялтонскш В.М. Копинг-поведение здоровых и больных наркоманией. Дисс. на соиск. учен. степ, доктора мед. наук. СПб, 1995.

90. Янщкий М.С. Адаптационный процесс: психологические механизмы и закономерности динамики. Учебное пособие. Кемерово: КемГУ, 1999.

91. Alexander F., French Т.М. Studies in Psychosomatic Medicine. New York, Ronald Press, 1948.

92. Ayman R., Antani A. Social Support and Work-Family Conflict. Handbook of Work-Family Integration: Research, Theory, and Practices. Chapter 16, 2008.Pp. 287-304.

93. Bajaj J.S., et al. Inhibitory control test is a simple method to diagnose minimal hepatic encephalopathy and predict development of overt hepatic encephalopathy // The American Jornal of Gastroenterology, 2007. Apr; 102(4): 754-60.

94. Beck A.T., Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J. An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry, Vol.4, 1961.

95. Berenbaum H., Irvin S. Alexithymia, anger, and interpersonal behavior. Psychother Psychosom, 1996. 65: 4: 203-208.

96. Bihl G.R. From Noncompliance to Concordance in Renal Transplantation: Patient Challenges After Transplantation // Medscape Transplantation. 2003 ;4(2).

97. Buessing A., Fischer J. Interpretation of illness in cancer survivors is associated with health-related variables and adaptive coping styles // BMC Women's Health, 2009: 9: 2. pp. 1-11.

98. Bunzel В., Laederach-Hofmann K. Solid organ transplantation: are there predictors for posttransplant noncompliance? A literature overview // Transplantation, 2000, Sep 15;70(5):711-6.

99. Butler J.A., Peveler R.C., Roderick P., Smith P., Home R., Mason J.C. Modifiable risk factors for non-adherence to immunosuppressants in renal transplant recipients: a cross-sectional study // Nephrol Dial Transplant, 2004.

100. Chisholm M.A., Lance C.E., Mulloy L.L. Patient factors associated with adherence to immunosuppressant therapy in renal transplant recipients // Am J Health-Syst Pharm, Vol 62, Sep 1, 2005. -pp. 1775-1781.

101. Couper J., Bloch S., Love A., Duchesne G., Macvean M., Kissane D. Coping patterns and psychosocial distress in female partners of prostate cancer patients // Psychosomatics, 2009. 50. P. 375-382.

102. Crone C.C., Wise T.N. Psychiatric issues in transplantation, II: Preoperative issues. Crit Care Nurse. 1999; 19: 51-63.

103. Danovitch G.M. Handbook of Kidney Transplantation. Publisher: Lippincott Williams Wilkins; 5th edition, 2010.

104. Decker E., et al. A retrospective monocenter review of simultaneous pancreas-kidney transplantation / Transplant Proc. 2009 Oct. 41(8): 3389-92.

105. Degner L.F., Hack T., O'Neil J., Kristjanson L.J. A new approach to eliciting meaning in the context of breast cancer // Cancer Nurs, 2003, 26: 169178.

106. Denhaerynck K., et al. Nonadherence with immunosuppressive drugs: U.S. compared with European kidney transplant recipients / Prog Transplant. 2006 Sep; 16(3): pp. 206-14.

107. Dew M.A., Roth L., Schulberg H., Simmons R., Kormos R., Trzepacz P., et al. Prevalence and predictors of depression and anxietyrelated disorders during the year after heart transplantation // Gen Hosp Psychiatry 1996;18(suppl):pp48-61.

108. Didlake R.H., Dreyfus K., Kerman R.H., Van Buren C.T., Kahan B.D. Patient noncompliance: a major cause of late graft failure in cyclosporine-treated renal transplants // Transplant. Proc., 20, 1988. p. 63-69.

109. DiMartini A. F., Crone C., Fireman M., Dew M.A. Psychiatric aspects of organ transplantation in critical care // Crit Care Clin. 2008 October; 24(4): 949-x.

110. Drent G., et al. Symptom experience associated with immunosuppressive drugs after liver transplantation in adults: possible relationship with medication non-compliance? // Clin Transplant, 2008; 22: 700-709.

111. Dunbar F. Psychosomatic Diagnosis. New York, Paul B. Hoeber, Inc., 1943.

112. Edwin F., Gildea M.D. Special Features of Personality Which Are Common to Certain Psychosomatic Disorders. Psychosomatic Medicine, VOL. XI, NO. 5, 1949, pp. 273-281.

113. Elani H. W., Allison P.J. Coping and psychological distress among head and neck cancer patients // Support Care Cancer, 2010. Sep 26. Epub ahead of print.

114. Elizur A. Content analysis of the Rorschach with regard to anxiety and hostility // Handbook of Rorschach Scales. Ed P.M. Lerner, 1975 p. 215-260.

115. Endler N.S., Parker J.D. Multidimensional assessment of coping: A critical evaluation. Journal of Personality and Social Psychology, 1990. 58, pp. 844-854.

116. Fawcett J., Kupfer D.J. Compliance: definitions and key issues // Journal of Clinical Psychiatry, 56(suppl. 1), 1995, pp. 4-10.

117. Feurer I.D., Russell R.T., Pinson C.W. Incorporating quality of life and patient satisfaction measures into a transplant outcomes assessment program: technicaland practical considerations. Progress in Transplantation, 2007; 17(2): 121-8.

118. Fiori K.L., Denckla C.A. Social support and mental health in middle-aged men and women: a multidimensional approach // J Aging Health, 2012, Apr; 24(3): 407-438.

119. Forsberg A., Backman L., Svensson E. Liver transplant recipients' ability to cope during the first 12 months after transplantation a prospective study // Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2002; 16(4):345-52.

120. Frazier P.A., Davis-Ali S.H., Dahl K.E. Correlates of noncompliance among renal transplant recipients // Clinical Transplantation, 1994; 8(6):550-7.

121. Freyberger H. Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia. Psychotherapy and Psychosomatics, 28, 1977. Pp. 337-42.

122. Friedman E.A. Continuously evolving management concepts for diabetic CKD and ESRD // Seminars in dialysis, 2010. 23(2). P. 134-139.

123. Friedman M., Rosenman R. Association of specific overt behaviour pattern with blood and cardiovascular findings // Journal of the American Medical Association, 169,1959. Pp. 1286-1296.

124. Frydenberg E. Beyond Coping. Meeting goals, visions and challenges. Oxford University Press, 2002.

125. Giese-Davis J., Spiegel D. Emotional expression and cancer progression. Handbook of Affective Sciences. Oxford: Oxford University Press, 2003. Pp. 1053-1082.

126. Giese-Davis J., Sephton S.E., Abercrombie H., Duran R.E.F., Spiegel D. Repression is associated with a flattening of diurnal Cortisol rhythm in women with metastatic breast cancer // Health Psychology, 2004. 23(6): 645-650.

127. Gigante A.D., Castel S. Insight into schizophrenia: a comparative study between patients and family members // Sao Paulo Med. J. vol.122 no.6 Sro Paulo Nov./Dec. 2004, pp. 246-251.

128. Greene L.R. Effects of field dependence on affective reactions and compliance in dyadic interactions // Journal of Personality and Social Psychology, 1976; Vol 34(4): 569-577.

129. Götzmann L., et al. Persönlichkeit, subjektive Krankheitsvorstellungen und Lungenfimktion (FEV) bei 50 Patienten nach Lungentransplantation // GMS Psycho-Social-Medicine 2005, Vol. 2, ISSN 1860-5214.

130. Gordon E.J., et al. Adherence to immunosuppression: a prospective diary study // Transplant Proc. 2007 Dec;39(10):3081-5.

131. Greer H.S. Psychological enquiry: a contribution to cancer research // Psychol. Med., 1979, Feb; 9(1): 81-9.

132. Grossarth-Maticek R., Frentzel-Beyme R., Becker N. Cancer risks associated with life events and conflict solution //Cancer Detec Prev, 1984; 7: 201-9.

133. Grylli V., Wagner G., Hafferl-Gattermayer A., Schober E., Karwautz A. Disturbed eating attitudes, coping styles, and subjective quality of life in adolescents with Type 1 diabetes // Journal of Psychosomatic Research, 2005. 59(2). P. 65-72.

134. Haddon G.L. Cognitive determinants of treatment choice among cancer patients / Dissertation. Massey University, 2001.

135. Halliday J.L. Psychosocial Medicine. New York, W. W. Norton, 1948.

136. Hathaway D., Hartwig M., Winsett R., Gaber A. Quality of life 6-12 months after renal transplant. ANNA Journal, 1992. 19(2), 152.

137. Heszen-Klemens J. Posnawcze uwarunkowania zachawania siawobes wlasnej choroby. Wroclaw, 1979.

138. Horowitz M.J. Stress response syndromes. New York: Aronson, Inc., 1976.

139. Julius M., Harburg E., Cottington E.M., Johnson E.H. Anger-coping types, blood pressure, and all-cause mortality: a follow-up in Tecumseh, Michigan (1971-1983) // Am J Epidemiol., 1986. 124 (2): 220-33.

140. Jurado R., Morales I., Taboada D., Denia F., Mingóte J.C., Jiménez M.A., Palomo T., Rubio G. Coping strategies and quality of life among liver transplantation candidates // Psicothema, 2011; 23(l):74-9.

141. Kaul V., Khurana S., Munoz S. Management of medication noncompliance in solid-organ transplant recipients. BioDrugs. 2000 May;13(5):313-26.

142. KeownP. Improving quality of life the new target for transplantation // Transplantation, 2001, 72:pp67-74.

143. Kiley D.J., Lam C.S., Pollak R. A study of treatment compliance following kidney transplantation. Transplantation 1993; 55: 51-56.

144. King A.C., Taylor C.B., Albright C.A., Haskell W.L. The relationship between repressive and defensive coping styles and blood pressure responses in healthy, middle-aged men and women // J Psychosom Res., 1990. 34 (4): 461-71.

145. Kremer R. The influence of stroke laterality on coping with stroke outcome // Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 2004. 54(7). P. 298-302.

146. Lazarus R.S. Emotion and Adaptation. New York: Oxford University Press, 1991.

147. Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal and coping // New York: Springer.

148. Lerner P.M., Lerner D.H. Rorschach assessment of primitive defense in borderline personality structure// Borderline Phenomena and the Rorschach Test. New York: Intern. Univ. Press, 1981, p257-275.

149. Linden W., Paulhus D.L., Dobson K.S. Effects of response styles on the report of psychological and somatic distress // J Consult Clin Psychol., 1986. 54 (3): 309-13.

150. Lindqvist R., Carlsson M., Sjöden P.O. Coping strategies of people with kidney transplants // Journal of Advanced Nurses, 2004; 45(l):47-52.

151. Linehan M.M., Goodstein J.L., Nielsen S.L., Chiles J. A. Reasons for staying alive when you are thinking of killing yourself: The reasons for living inventory // Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 51, №2: 276-286, 1983.

152. Lipowski Z.J. Physical illness, the individual and the coping processes // Psychiatry in Medicine, 1970, 1:91-102.

153. McKay D.B., Steinberg S.M. Kidney Transplantation: A Guide To The Care Of Kidney Transplant Recipients. New York, NY: Springer; 2010. 396 pp.

154. Miller T.Q., Smith T.W., Turner C.W., Guijarro M.L., Hallet A.J. A meta-analytic review of research on hostility and physical health // Psychol Bull, 1996. Mar; 119 (2): 322-48.

155. Nickel R., Wunsch A., Egle U.T., Lohse A.W., Otto G. The relevance of anxiety, depression and coping in patients after liver transplantation. Liver Transplantation, 2002; 8: 63-71.

156. Parker J.D., Taylor G.J., Bagby R.M. Alexithymia: relationship with ego defense and coping styles // Compr. Psychiat. 1998. Vol. 39. № 2. P. 91-98.

157. Pérez-San-Gregorio M.A., Martín-Rodríguez A., Pérez-Bernal J., Maldonado M.D. Quality of Life in Spanish Patients with Liver Transplant // Clin Pract Epidemiol Ment Health, 2010. 6: 79-85.

158. Petty D. Can medicine management services reduce hospital admissions? // The Pharmaceutical Journal, vol. 280, 2008: 123-126.

159. Revidi P. Psychopathology of cancer. A review of the subject // Sem Hop, 1983. Mar 24; 59 (12): 801-9.

160. Ripetti V, Ausania F, Bruni R, Campoli G, Coppola R. Quality of lifefollowing colorectal cancer surgery: the role of alexithymia. Eur Surg Res, 41, 2008. Pp. 324-330.

161. Rocca P., et al. Predictors of psychiatric disorders in liver transplantation candidates: logistic regression models // Liver Transpl. 2003 Jul; 9(7): 721-6.

162. Rotter J.B. Generalised expectancies for internal versus external control of reinforcement. // Psychol. Monogr, 1966. Vol. 80, №1. - P. 1-28.

163. Scherer M., Stanske B., Wetzel D., Koschack J., Kochen M.M., Herrmann-Lingen C. Disease-specific quality of life in primary care patients with heart failure //Z Arztl Fortbild Qualitatssich, 2007. 101(3). P. 185-90.

164. Schieszer J. Medication Non-Adherence Widespread // Renal And Urology News, January 30,2009.

165. Siegal B.R. Post-Renal Transplant Compliance: The Cognitions, Emotions, and Coping Behaviors / Dissertation. University of Michigan, 1995.

166. Taylor G.J., et al. Toward the development of a new self-report alexithymia scale. Psychother Psychosom. 1985; 44(4): 191-9.

167. Telles-Correia D., Barbosa A., Mega I., Monteiro E. Importance of depression and active coping in liver transplant candidates' quality of life // Progress in Transplantation, 2009; 19(l):85-9.

168. Troppman C., Benedetti E., Grues sner R.W.C. Retransplantation after renal allograft loss due to non-compliance: indications, outcome, and ethical concerns. Transplantation, 1995, 59: 467-471.

169. White C., Gallagher P. Effect of patient coping preferences on quality of life following renal transplantation // Journal of Advanced Nurses, 2010; 66(ll):2550-9.

170. White M.J., Ketefian S., Starr A. J., Voepel-Lewis T. Stress, coping, and quality of life in adult kidney transplant recipients // ANNA J., 1990 Dec; 17(6): pp. 421-4.

171. Weisman A.D. Coping with untimely death. In R. J. Moss (Ed.) // Human adaptation, Lexington: Heath, 1976.

172. Weissenborn K., et al. Neurological and neuropsychiatrie syndromes associated with liver disease. AIDS. 2005; 19 (suppl 3): pp.93-98.

173. Witkin H.A., Oltman P.K., Raskin E., Karp S. A. Manual for the Embedded Figures Test. Palo Alto, California: Consulting Psychologists Press. 4, 1971.

174. Witkin H.A., Goodenough D.R. Field dependence and interpersonal behavior//Psychological Bulletin, 1977; Vol 84(4): 661-689.

175. Wortman C.B., Dunkel-Schetter C. Interpersonal relationship and cancer: a theoretical analysis // J of social issues, 1979. Vol.35.