Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Марилова, Татьяна Юрьевна, 1984 год

Введение

Глава I. Обзор литературы.

§ I. Характеристика психических особенностей онкологических (Зольных в клинических исследованиях.

§ 2. Психологические исследования онкологических больных.

§ 3. Психологический аспект суицидальных попыток при онкологических заболеваниях.

§ 4. Описание психологии больных раком молочной железы.

§ 5. Проблема реабилитации больных раком молочной железы.

Глава П. Общая характеристика обследованных больных.

Глава Ш. Методы исследования.

Глава 1У. Психологическое исследование больных раком молочной железы в дооперационном периоде.

§ I. Характеристика дооперадаонного периода.

§ 2. Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы.

Глава У. Психологическое исследование больных раком молочной железы в постоперационном периоде.

§ I. Характеристика постоперационного периода.

§ 2. Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы.

Глава У1. Психологическое исследование больных в отдаленные сроки лечения.

§ I. Характеристика катамнестического периода.

§ 2. Патопсихологическое исследование психической деятельности больных раком молочной железы.

8 а к л ю ч е н и е

В ы в о д ы

Введение диссертации по психологии, на тему "Особенности мотивационной сферы у онкологических больных (рак молочной железы)."

Актуальность проблемы. Успехи современного комплексного лечения многих онкологических заболеваний привели к увеличению сроков выживаемости у большого числа больных (В.Н.Герасименко, 1977). В связи с этим резко возросла необходимость социально-трудовой и психологической реабилитации при этой форме заболевания2-^.

Её особое значение отмечается при раке молочной железы. Оперативное удаление молочной железы приводит к тому, что у этих больных большую значимость приобретают психологические проблемы, в том числе проблемы, связанные с косметическими последствиями радикальной операции. Изучение как отечественной, так и зарубежной литературы по психологическим аспектам рака молочной железы показало, что эта проблема изучалась главным образом психиатрами, что определило особый "клинический оттенок" этих исследований. Такой подход, адекватный клинической практике на определенном этапе, не раскрывает, однако, психологических механизмов наблюдаемых явлений. В тех исследованиях зарубежных авторов, где была подобная попытка, она базировалась на основе различных вариантов психоанализа. В нашей стране исследования на эту тему носят предварительный, поисковый характер, хотя уже сейчас данные этих исследований с успехом начинают использоваться в психокоррекционной работе.

Тщательное исследование особенностей "внутренней картины болезни" (Р.А.Лурия, 1944; В.В.Николаева, 1976) при тяжелом соматическом заболевании,"аппеляция к личности" (М.М.Кабанов,1978), х) На необходимость изучения психологических аспектов онкологического больного и на участие психолога в реабилитационной программе указывают многие ведущие онкологи (Н.Н.Блохин, 1977; В.Н.Герасименко, 1977; Д.Амбрози, 1981). является не только "инструментом" изучения тех нарушений, которые претерпевает личность, но и основий для восстановления её психологического и социального статуса на новом уровне.

В практике восстановительной работы психолога аппеляция к личности - это, прежде всего, обращение к её сознанию, в понятие которого входит как знание, "осознание" объектов внешнего мира, так и отношения человека к осознаваемым объектам (А.Н. Леонтьев, 1975), отражение личностного смысла этих явлений действительности.

С этой точки зрения необходимым становится исследование места личности, её позиции в системе общественных связей, общений, которые открываются ей (А.Н.Леонтьев, 1983, с.385).

В свое время еще Л.С.Выготский (1931) отметил, что чувство неполноценности, его осознание, возникающее у личности вследствие дефекта - есть "оценка своей социальной позиции". Она может стать "движущей силой психического развития". "Решает судьбу личности в последнем счете не дефект сам по себе, а его социальные последствия, его социально-психологическая реализация". С особой остротой проявляется зависимость поведения личности от социальной позиции в критических жизненных ситуациях. К числу таких ситуаций, бесспорно, относится и онкологическое заболевание.

Уже с момента первого обращения онкологического больного к врачу происходит изменение объективной позиции его личности в системе общественных связей (трудовых, семейных), изменение мотивов и соответствующая смена ведущей деятельности, изменение самосознания.

Динамика особенностей мотивационной сферы больных раком молочной железы на разных этапах лечения позволяет подойти к анализу одной из актуальнейших проблем медицинской психологии - развитию личности в условиях тяжелой болезни. Только при динамическом подходе появляется возможность проследить изменение ведущей деятельности, изучить возможность формирования новой ведущей деятельности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в ходе заболевания (В.В.Николаева, 1981), проследить изменения в структуре самосознания.

Поднятая Л.С.Выготским еще в 1931 году проблема первичных и вторичных (наиболее поздних и поэтому легче поддающихся восстановительным мероприятиям) симптомов заболевания актуальна и в настоящее время. Осознание больными в послеоперационном периоде тяжести своего состояния, изменения своего социального статуса, несоответствие реального и ожидаемого косметического последствия операции является в известном смысле первичным симптомом заболевания. В качестве вторичного симптома болезни выступает переживание своего "уродства", ущербности, чувство собственной неполноценности и потери женственности. Взаимосвязь первичного и вторичного симптомов становится механизмом невротического конфликта, который приводит к "порождению искажения деятельности, разрушает создавшуюся до болезни структуру личности, лишает её опосредованности и подконтрольности, обособляет личность, приводит к аутизму, отчуждению" (Б.В.Зейгарник, 1979).

Поскольку в адекватном развитии личности в условиях конфликта участвуют меры компенсации, защиты, носящие функцию опосредования и контроля, увязываемых с реально функционирующей иерархией мотивов и ценностной ориентацией личности (Б.В.Зейгарник, 1979), то в задачи патопсихолога, работающего в онкологической клинике, входит выработка именно таких мер защиты и компенсации, которые послужат механизмом порождения адекватного отношения, средством общения с миром.

Объектом нашего исследования выбраны больные раком молочной железы, поскольку онкологическое заболевание является своеобразной моделью изучения психологии личности и её поведения в критической жизненной ситуации и может вскрыть реальные закономерности развития личности в конфликтной ситуации. Изучение мо-тивационной сферы онкологических больных в динамике,анализ развития личности в условиях тяжелой болезни позволяет подойти к проблеме психологических основ психокоррекционных мероприятий, используемых для этой категории больных. Практически это означает, что без изучения закономерностей мотивационно-емыеловой сферы личности онкологического больного мы не сможем построить адекватного процесса реабилитации этих больных, приблизиться к пониманию основных принципов реабилитации в онкологии.

Гипотезой нашего исследования является предположение,что при исследовании психологии тяжелого соматического больного (в данном случае больного раком молочной железы) выступает ряд явлений:

1) меняется реальная объективно-жизненная позиция больного - от позиции "обреченности", впоследствии "позиции выживаемого человека" до "позиции социальной адаптации". Изменение этой позиции, различных её этапов, а тем самым смена деятельности должно повести за собой и изменение мотивационно-смысловых образований (принцип "деятельностного опосредствования" смысловых образований личности);

2) если на ранних этапах заболевания основным мотивом деятельности больного являлось нахождение средств к сохранению своей жизни, то появление новой позиции приводит к актуализации других мотивов;

- смена мотивов зависит как от социального окружения больных, так и от степени саморегуляции их поведения, его опосредованного характера;

3) формируются различные защитные симптомы, носящие в некоторых случаях невротический характер.

Исходя из принципа "деятельностного опосредствования моти-вационно-смысловой сферы личности (А.Г.Асмолов, 1983) необходимо рассматривать процесс психологической реабилитации как процесс трансформации позиций личности, которые задаются социальной ролью онкологического больного. Поэтому психокоррекция должна проводиться на всех этапах восстановительного лечения (начиная с момента первого обращения больного к врачу).

Целью работы является изучение динамики мотивационной сферы больных в пред- и послеоперационном периоде, а также спустя 3-5 лет после операции.

Задачи исследования:

1. Изучение условий формирования новых мотивов деятельности больных на разных этапах лечения рака молочной железы.

2. Характеристика системы отношений больных с социальным окружением.

3. Формирование психологических основ психокоррекции больных раком молочной железы.

4. Характеристика особенностей работы психолога и методов психологического обследования в онкологической клинике.

Научная новизна исследования заключается в том, что это одна из первых отечественных работ, посвященных изучению личности больных раком молочной железы. Впервые прослежена зависимость изменения мотивационной сферы больных в зависимости от изменения их позиции в системе социального окружения на различных этапах лечения. Выделены первичные и вторичные симптомы психической деятельности этих больных, условия их взаимодействия и их значение в социально-трудовой реабилитации. Сформулированы психологические основы и задачи психокоррекционных мероприятий больных раком молочной железы на различных этапах лечения. Показаны особенности работы психолога в онкологической клинике, проведена апробация на онкологических больных ряда методик, направленных на изучение личности.

Работа входит в программно-целевой план исследований по комплексной проблеме "Психологические факторы в этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и реабилитации нервно-психических и психосоматических заболеваний" на I98I-I990 гг. Регистрационный номер 0.69.03.04.Н 5.

Материалы работы используются при проведении совместного исследования стран-членов СЭВ по теме 8.I.I. "Изучение реабилитации (медицинской, психологической, социальной) больных раком молочной железы" проблемы № 3 "Научные основы организации противораковой борьбы в странах-членах СЭВ".

Практическая ценность работы определяется принципом профилактического направления советской медицины. В связи с этим первостепенное значение приобретает изучение психологических основ реабилитации и психопрофилактики последствий тяжелого онкологического заболевания. Результаты исследования могут быть применены в диагностической и психокоррекционной работе с онкологическими больными. В настоящее время они используются в работе отделения восстановительного лечения и отделения опухолей молочной железы Всесоюзного онкологического научного центра АШ СССР.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. Заболевание раком молочной железы, создащее кризисную ситуацию для личности, приводит к изменению её жизненной позиции, трансформирующей её мотивационную сферу.

На диагностическом этапе, когда преобладает позиция обреченности, основным смыслообразугацим мотивом является мотив выживания. Формируются и дополнительные, соответствующие этому мотиву цели действий и поступков больных ("завершение дел, устройство детей").

На предоперационном этапе доминирует мотив сохранения здоровья, выживания. После операции мотив сохранения здоровья становится ведущим. При этом он приобретает новый личностный смысл - социального выживания. На отдаленных этапах лечения, определяясь установкой на самоутверждение, основным смыслообразующим мотивом становится мотив социального становления.

2. Осознание больными заболевания, его последствий опосредуется отношением к ним ближайшего социального окружения. Неадекватное отношение к больной приводит к появлению тенденций разрыва социальных связей, контактов, уходу в болезнь. Поэтому в плане восстановительных мероприятий необходимо начинать работу с родственниками уже с первых дней обращения больной к врачу.

3. Соответственно изменениям объективной позиции личности в системе социального окружения происходит изменение смысловых образований и ценностной ориентации больных. Поэтому выбор кор-рекционных мероприятий определяется в зависимости от этапа заболевания: а) на предоперационном этапе психокоррекция должна быть направлена на формирование у больных чувства уверенности в выздоровлении; б) в послеоперационном периоде целью коррекции должны стать перестройка отношений больного к заболеванию и его последствиям, а также выработка установки на социальное самоутверждение; в) в отдаленные сроки заболеваний психокоррекция должна быть направлена на профилактику возможных психогенных реакций, формирование процесса саморегуляции.

4. В основу психокоррекционной работы с онкологическими больными должен быть положен принцип деятельностного опосредствования мотивационно-смысловых образований личности.

Исходя из принципа "включения" личности в значимую деятельность, необходимо рассматривать процесс психологический реабилитации как процесс трансформации объективной позиции личности, которая задается определенной социальной ролью (в данном случае ролью онкологического больного).

5. Методы, примененные в исследовании (особенно "пиктограмма", "самооценка", "незаконченные предложения") показали определенную диагностическую ценность, в связи с чем целесообразно их использование в практике работы психолога в онкологической клинике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью настоящего исследования является изучение динамики мотивационной сферы больных раком молочной железы в пред- и послеоперационном периоде, а также спустя 3-5 лет после операции. Динамический подход представляется наиболее перспективным в плане анализа одной из актуальных проблем медицинской психологии - развития личности в условиях тяжелой соматической болезни, несущей витальную угрозу. Являясь своеобразной моделью изучения психологии личности и ее поведения в критической жизненной ситуации, онкологическое заболевание представляет возможность вскрыть закономерности развития личности в конфликтной ситуации, без знания которых невозможно построить адекватный процесс реабилитации онкологических больных.

Проведенный анализ позволил проследить и подтвердить гипотезу нашего исследования, согласно которой при развитии личности больного в условиях тяжелого соматического заболевания происходят следующие изменения: неминуемо меняется реальная объективно-жизненная позиция больного - от позиции "обреченности", "позиции выживаемого человека" до "позиции социальной адаптации". Изменение этой позиции, различных ее этапов, а тем самым смена деятельности должна повести за собой и изменение мотивационно-смысловых образований (принцип "деятельностного опосредствования смысловых образований личности").

Если на ранних этапах заболевания основным мотивом деятельности больного являлось нахождение средств к сохранению своей жизни, то появление новой позиции приводит к актуализации других мотивов.

Смена мотивов зависит как от социального окружения больных, так и от степени саморегуляции их поведения, его опосредованного характера. Формируются различные защитные симптомы, носящие в некоторых случаях невротический характер.

Нами выделены следующие этапы исследования: дооперационный (диагностический и предоперационный), постоперационный и отдаленный этап лечения. Как показали результаты психологического обследования, диагностический период был одним из наиболее тяжелых для больных. Факт наличия уплотнения в молочной железе вызывает у больных страх неопределенности своего состояния: с одной стороны - возможность опасного заболевания и опасение как за собственную жизнь, так и за судьбу близких, особенно детей, а с другой - стойкая анозогнозия, нередко приводящая к тому, что больные долго не обращаются к врачу. Как следствие постоянного пребывания в стрессовой ситуации у больных появляются невротические реакции в виде бессонницы, раздражительности, плаксивости, трудностей концентрации внимания, снижения трудоспособности, ипохондрической фиксации на собственных ощущениях. Необходимо отметить, что при наличии адекватного, положительного отношения к больным со стороны ближайшего социального окружения (в частности семьи, сотрудников по работе) весь комплекс невротических реакций был менее выраженным. В дальнейшем, когда необходимость операции становится объективной реальностью, в клинической картине отмечается растерянность, чувство обреченности, безысходности. Примерно 1/3 больных начинают в это время писать завещания.

Таким образом, уже с момента первого обращения больного к врачу, установления онкологического диагноза личность приобета-ет позицию онкологического больного. Зачастую эта позиция психологически выступает для больного как позиция смертника, обреченности, поскольку "рак" в популяции нередко ассоциируется со смертью. На этом этапе основной смыслообразугаций мотив, определяясь страхом смерти, побуждает к деятельности, придавая ей особый личностный смысл, оттесняет существование ранее ведущие мотивы. У ряда больных при этом возникает поведение по завершению личных дел, благоустройству детей. В эту деятельность вовлекаются знакомые, родственники, друзья больных. В случае, если эта деятельность наталкивается на препятствие (желание кого-либо из близких доказать бесплодность подобных попыток), то личностный смысл от этого не меняется. Напротив, возникает лишь негативная эмоция с тенденцией к разрыву отношений. Происходит быстро нарастающая психологическая дискредитация возникшей эмоции (Леонтьев А.Н., 1975). Этот момент необходимо учитывать при проведении пси-хокоррекционных мероприятий на этом этапе. В первые дни поступления в клинику у больных отмечается некоторое улучшение психического статуса, вызванное определенностью своего положения, надеждой на успех лечения. Находясь в клинике, больные наблюдают не умирающих, а излеченных больных. Они беседуют с прооперированными женщинами (специально приглашенными с этой целью психологом), которые уже пользуются хорошо изготовленными протезами молочной железы. Психологи на сеансах психокоррекции организуют встречи и беседы больных, готовящихся к операции, с больными, прооперированными несколько лет назад. Они под руководством психолога охотно рассказывают вновь поступившим больным о своем "восстано-вительном"периоде болезни. В результате комплекса психокоррекци-онных мероприятий у больных изменяется отношение к заболеванию, появляется осознание себя человеком, способным выжить. Таким образом закладывается основа к смене социальной позиции. Ведущим смыслообразугацим мотивом становится мотив выживания, который побуждает ведущую деятельность по сохранению здоровья. Однако невротические реакции на этом этапе не исчезают полностью. К нес

- 142 колько дезактуализировавшемуся страху смерти добавляется страх уже реальной возможности потери женственности, распада семьи. В результате этого сохраняется тревога, подавленное настроение, нарушение сна, плаксивость, раздражительность. Это находит своё вы -ражение в статистически достоверном преобладании показателей тре— воги /6,45 ед. при норме 3,83/ над показателями депрессии/3,2 ед. при норме 3,06/. Таким образом, в дооперационном периоде в клинической картине больных раком молочной железы доминирует тревога, а не депрессия. Деятельность, направленная на выздоровление, приводит к своеобразной переоценке ценностей больных: актуальным становится только здоровье. Так, количество предложений, содержащих информацию о болезни, у больных в дооперационном периоде возрастает по сравнению с нормой почти в 13 раз /методика "незаконченные предложения"/. При выполнении больными методики "пиктограмма" наиболее значимыми для них были понятия "болезнь", "печаль","богатство"/последнее всегда ассоциировалось с понятием "здоровье"/. При исследовании самооценки больных наблюдается статистически значимое снижение показателей "здоровья" и "счастья". Высокий коэффициент корреляции /0,38/ между понятием "здоровье" и "счастье" свидетельствует о возрастающем значении общесоматического состояния больных этого периода.

Включение психологического обследования в русло ведущей деятельности по сохранению здоровья вызывает у больных адекватное отношение к эксперименту. При этом больные соглашаются выполнять задания, хотя они мало активны в работе, не всегда интересуются результатами исследования.

Исследование познавательной деятельности больных на предоперационном этапе показало некоторое снижение объема памяти, уровня опосредованного запоминания, ослабление внимания и вместе с тем сохранность аналитико-синтетической деятельности больных, отсутствие нарушений мыслительной деятельности.

Таким образом, в предоперационном периоде у больных раком молочной железы не выявляется выраженных нарушений познавательной деятельности. Отмеченные выше особенности объясняются,вероятно, характером мотивационного компонента деятельности, который неоднозначно проявляется в разных методических приемах.

Иная картина наблюдается в послеоперационном периоде, когда прс исходит некоторая дезактуализация мотива выживания , поскольку реальная угроза смерти миновала. Страх смерти, доминировавший на диагностическом этапе, трансформировавшийся в надежду на благополуч ный исход операции в предоперационном периоде, практически исчезает после операции. В то же время только после операции у больных наступает реальное осознание тяжести своего состояния, в первую очередь - последствий калечащей операции/косметический дефект/. Происходит осознание тяжело переживаемого несоответствия ожидаемого и реального физического дефекта.Появляется новое чувство, ранее только предполагавшееся, но окончательно не осознававшееся больными-чувство собственной неполноценности,ущербности,потери женственности,утрата "статуса жены". Формируется новая объективная позиция - социальной неполноценности.На фоне послеоперационной астении эта позиция нередко приводит к появлению у больных разной степени выраженности реактивной депрессии. В психическом состоянии главенствующими становятся тревога,депрессия,чувство безнадежности, отчаяния. Депрессия нередко принимает ажитированный характер. Определяемая по опроснику МН($ тревога,составляющая до операции 6,45 ед.,после операции возрастает до 8 ед./разница статистически достоверна по критерию Смирнова-Колмогорова/.Подобная же тенденция отмечается и по показателю депрессии/3,2 ед. до операции и 4,9 ед. после неё/.

Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде,несмотря на психокоррекционные мероприятия, направленные на осознание больными того, что потеря молочной железы не исключает женственности, депрессия и тревога не снижаются.Тем не менее коррекционные мероприятия на этом этапе уже становятся первой ступенью реабилитации больных. Только через психокоррекцию,направленную на изменение отношения больных к заболеванию и его последствиям, мы можем подойти ко второму этапу восстановительных мероприятий - изменению позиции личности. Через осознание того, что потеря молочной железы не изменяет социальной роли /это может быть осуществлено различными способами/ достигается дезактуализация позиции неполноценности. Последняя уступает свое место позиции социальной адаптации.Появля-ется основной смыслообразующий мотив /социальная выживаемость/ побуждающий новую ведущую деятельность, которая после операции направлена на компенсацию своего дефекта и лишь на отдаленных этапах восстановительных мероприятий приобретает характер социальной адаптации личности.

Таким образом, только в результате включения больного в значимую для него деятельность / опосредованную положительным влиянием ближайшего социального окружения/ возможно изменение его самосознания. Б результате этого на отдаленных этапах заболевания трансформируется само понятие "онкологический больной", которое уже не ассоциируется больными с угрозой витальности.

Итак, в послеоперационном периоде появляется новый мотив деятельности - мотив социальной выживаемости, который побуждает уже новую ведущую деятельность - деятельность по компенсации своего физического дефекта стремлением, порой утрированным, утвердиться в новой для себя социальной роли.Характерной чертой этой новой деятель ности является её опосредованный характер, зависящий от ближайшего социального окружения. Чем более неадекватным,отрицательным становится отношение этого окружения, тем более гипертрофированный характер принимает деятельность больных.

Необходимым условием появления нового мотива деятельности на послеоперационном этапе /ив этом особенность его "зарождения"/ является обостренное самосознание больных. Только на "пике" такой кризисной ситуации, как заболевание раком, появление позиции "социальной неполноценности", на депрессивном фоне и при астенической симптоматике,обусловленной хирургическим вмешательством, у больных возникает мотив "социальной выживаемости'.1 Дезактуализация деятельности сохранения здоровья вместе с депрессивно-астеническим состоянием больных после операции привела к изменению отношения больных к психологическому обследованию. В этом мы видим первые признаки изменения смыслообразующего компонента мотивационной сферы. Одни больные либо совсем отказывались от обследования, либо соглашались выполнять отдельные, на их взгляд, наиболее простые методики ►При этом они проявляли пассивность,незаинтересованность в результатах исследования, быструю истощаемость.Другие больные соглашались на повторное психологическое обследование,однако предупреждали, что пришли за психотерапевтической помощью» И только после психокоррекции, в которой предпринималась попытка формирования новых отношений больных с учетом последствий операции, они охотно выполняли задания»

Таким образом, больные самостоятельно включали психологическое обследование в новую для себя ведущую деятельность. В этом случае цель, сформулированная в инструкции, приобретала для них личностный смысл. На основе ведущего смыслообразующего мотива - социального выживания - в эксперименте у больных формировался мотив провер' ки своих способностей/памяти, внимания/, проверки своей готовности к новой социальной роли. С появлением нового смыслообрующего - социальной выживаемости - происходит "восстановление" мотивационного компонента познавательной деятельности больных, повышается актуальность таких "теряемых" познавательных процессов как память, внимание и др. После операции понятие "здоровье","счастье", "болезнь","богатство" приобретает для больных иной смысл, чем до операции /"пиктограмма"/. "Богатство" дополняется понятием "друзья". "Здоровье" теряет свою эмоциональную значимость, что связано с дезактуализацией мотива витальной выживаемости. После операции понятие "болезнь" вышло за пределы витальности, дезактуали-зировался страх смерти, и понятие болезни стало шире, оно приобрело социальную окраску. Понятие "счастье" также стало в меньшей степени ассоциироваться с понятием "здоровье". Теперь это -"дом,семья,возможность работать". После операции показатели "значимости здоровья" снижаются по сравнению с дооперационным периодом примерно в 2 раза, соответственно 13,06 и 6,04 /"незаконченные предложения"/. Вместе с тем, имеет место увеличение этого показателя по сравнению с нормой /1,57/, что свидетельствует не о дезактуализации, а только о сниженном качественном изменении понятия "здоровье". Аналогичные изменения после операции претерпела и самооценка больных. Изучение уровня невротизма больных после операции выявило его увеличение /15,25 ед. при норме 9,3/» Сравнение показателей тревоги и депрессии до операции и после неё демонстрирует статистически достоверное увеличение тревоги /6,45 до операции и 8 ед. после операции/.

Подобно изменениям мотивационной сферы больных должны изменяться и задачи психокоррекции.После операции появляется необходимость развития компенсаторных механизмов личности, перестройки системы отношений с учетом физического дефекта на основе новой ведущей деятельности больных.

Резюмируя изложенное выше следует отметить, что сопоставление структуры предоперационного и послеоперационного периодов доказало правомерность выдвинутого наш предположения о возможности анализа полученных результатов в понятии первичных и вторичных симптомов . Как указывалось ранеег осознание больными при наличии мотива социальной выживаемости тяжести своего состояния, несоответствия ожидаемого и реального психологического эталона заболевания и его последствий в социальном плане являются в известном смысле первичными симптомами заболевания. Как вторичный симптом заболевания появляются переживания своего уродства, чувство собственной неполноценности, утраты женственности. Взаимосвязь первичного и вторичного симптомов заболевания становится механизмом невротического конфликта. В этом случае выделяются два пути дальнейшего развития личности» Особенно четко это проявилось в катамнестическом периоде, который характеризуется становлением новой позиции больного в новой для себя социальной роли - социального утверждения.

Итак, соотношение двух симптомов заболевания определяет два пути дальнейшего развития личности.В первом невротический конфликт порождает искаженную деятельность, разрушает создавшуюся до болезни структуру личности, лишает её опосредованности и подконтрольности, обособляет личность, приводит к аутизму, отчуждению. В нашем исследовании только Ъ% больных можно было отнести к этой группе. Во втором случае происходит адекватное развитие личности благодаря принимаемым мерам компенсации, защиты, возможности контроля. У больных появляется способность адекватно реагировать на последствия операции. У 95$ больных в этот период появляется новый мотив деятельности - утверждение себя в семье, что обуславливается страхом потери семьи. Больные начинают тщательно заниматься домашним хозяйством, уделять больше внимания своей внешности, доказывая тем самым то, что они являются полноценными людьми. С постепенной стаби лизацией внутрисемейных отношений появляется уверенность в возможности сохранения семьи, что приводит к психологическому вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Больные начинают самоутверждаться через успехи на работа, в общественной жизни/26 наблюдений/. Порождается новая позиция - позиция самоутверждения.

Необходимо подчеркнуть, что на этом этапе личность больного воспринимает свой дефект через отношение к нему окружающих. Негативное, неадекватное отношение к больным приводит к появлению тенденции разрыва социальных связей,контактов,уходу в болезнь. Именно поэтому на этом этапе особенно важна выработка адекватного отношения к больным со стороны ближайшего социального окружения и в первую очередь семьи.

На отдаленном катамнестическом этапе показатель тревоги/4 ед./ снижается в 2 раза по сравнению с до-и послеоперационным периодом и имеет тенденцию приближения к норме,хотя и несколько превышает её. Зто вероятно объясняется страхом рецидива заболевания,появления метастазов» Этим же можно объяснить и высокий уровень невротизма /18 ед.при норме 3,3/.Показатель депрессии на этом этапе приближается к норме.

Сохранность позиции больных в отдаленные сроки после операции /данные клинической беседы и "самооценки"/ проявляется и в отношении к психологическому обследованию. Больные охотно соглашаются на обследование, в процессе его они достаточно активны и работоспособны. В эксперименте актуализируется мотив проверки своих способностей, больные интересуются результатами обследования, нередко аффективно переживают свои неудачи-.

Исследование познавательной деятельности больных на этом этапе продемонстрировало работоспособность, устойчивость внимания больных, достаточно высокий объем памяти,хорошую активность, отсутствие истощаемости и утомляемости, У больных и в отдаленные сроки сохраняются обеспокоенность состоянием здоровья, страх возможного рецидива, метастазирования, а также трудности, связанные с потерей / хотя бы и частичной / трудоспособности» Это обуславливает статистически достоверное увеличение субъективной значимости понятия "здоровье" по сравнению со здоровыми испытуемыми /4,8 при норме 1,57/.

У больных катамнестического периода соотношение "болезнь -здоровье" заменяется соотношением "болезнь - её социальные последствия и проблемы". Подобная замена приводит к появлению феномена "социальной ипохондрии", этому способствует и наличие лимфостаза. Вместе с тем у больных сохраняется стремление к восстановлению трудовой активности. Это стремление может объясняться не только сохрани ностью трудовых установок данного контингента больных, оно служит косвенным подтверждением благополучия их соматического состояния?» Феномен "социальной ипохондрии" выявился и при исследовании самооценки больных» Исследование показало, что показатели "ума" и "характера" у больных этой группы не коррелирует с понятием "счастье" и "здоровье". "Ум" и "характер" остаются практически неизменными при значительном уменьшении показателей по шкалам здоровья и счастья, поскольку первостепенное значение для больных приобретают межличностные отношения как отражение "социального здоровья". Больные начинают оценивать себя так /даже свой ум и характер/, как их оценивают окружающие.

Как следствие феномена "социальной ипохондрии" у больных в отдаленные сроки лечения актуализируется значимость межличностных отношений, поскольку осознание и переживание болезни, своего физического дефекта происходит опосредованно через отношение к ним окружающих, В этом случае происходит субъективное изменение эталона "счастья". Содержание этого понятия в отличие от периода до-и после операции, когда непременным условием счастья является здоровье, а социальные связи теряют свою значимость, больные с лим-фостазом значительно расширяют. В анализируемое понятие также входит компонент здоровья, однако, больная будет чувствовать себя здоровой настолько, насколько здоровой её будут считать окружающие. Больным этой группы уже недостаточно одного соматического здоровья, им необходимо "социальное выживание".

Исследование больных в катамнезе показало постепенное восстановление их социального статуса, сохранение и актуализацию у них трудовой установки, во многом зависящей от отношения к больным со стороны ближайшего социального окружения.

Психокоррекция на этом этапе должна быть направлена на профилактику возможных психогенных реакций. Она должна включать в себя и работу с ближайшим социальным окружением.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило гипотезу об изменении мотивационно-смысловых образований личности, в основе которого лежит смена объективно-жизненной позиции больного.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Марилова, Татьяна Юрьевна, Москва

1. Александров Н.Н., Пантюшенко Т.А., Гутман З.М. Вопросы диагностики и лечения рака молочной железы. Вопросы онкологии, 1978, 8, с.3-6.

2. Артюшенко Ю.В., Купченко Л.Г. К оценке трудоспособности больных, радикально оперированных по поводу рака молочной железы. Тезисы всесоюзного симпозиума "Совершенствование методов реабилитации онкологических больных". Ленинград, 1978, с.6.

3. Асмолов А.Г. О предмете психологии личности. Вопросы психологии, 1983, 3, с.118-130.

4. Асмолов А.Г., Братусь Б.С., Зейгарник Б.В., Петровский В.А., Субботский Е.В., Хараш А.У., Цветкова Л.С. О некоторых перспективах исследования смысловых образований личности. Вопросы психологии, 1979, 4, с.35-45,.

5. Асташкова Н.Н., Узунова В.Г., Кожевников С.Ю., Дятченко О.Т. Некоторые социально-экономические вопросы реабилитации онкологических больных. В кн.: Совершенствование методов реабилитации онкологических больных. Ленинград, 1978, с.4-5.

6. Бажин Е.Ф. О роли исследования проблемы общения в психиатриии медицинской психологии. В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. Ленинград, 1980, с.15-22.

7. Бажин Е.Ф., Березкин Д.П., Гнездилов А.В., Зырянова И.Г., Ши-повников Н.Б. Медико-психологические проблемы онкологической клиники. В кн.: Психология и медицина. Москва, 1978, с.220-224.

8. Бажин Е.Ф., Березкин Д.П., Гнездилов А.В., Чулкова В.А., Ши-повников Н.Б. Психологические компенсаторные реакции онкологических больных. Ленинград, 1978, с.9-11.

9. Бассин Ф.В. Проблема бессознательного. М., 1968.

10. Белов В.П. Нервно-психические нарушения у лиц, перенесших операцию по поводу рака желудка. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 1976, 9, с.1231-1238.

11. Березкин Д.П., Зырянова Н.Г. 0 перспективах психосоматических исследований в онкологии. В кн.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. Ленинград, 1976, с.16-18.

12. Бердичевский М.Я., Наконечный В.И. 0 невротических реакциях у больных раком и фиброаденоматозом молочной железы. В кн.: Нервные и психические нарушения при заболеваниях внутренних органов. Ленинград, 1978, с.26-27.

13. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

14. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.

15. Блохин Н.Н., Орловский Л.В., Серебров А.И. Противораковая пропаганда. М., 1980.

16. Божович Л.И. Личность и её формирование в детском возрасте. Москва, 1968.

17. Бодалев А.А. Восцриятие и понимание человека человеком. МГУ, 1982.

18. Братусь Б.С. Психологический анализ изменений личности при алкоголизме. МГУ, 1974.

19. Вангенгейм К.А. Соматогенные психозы. М., 1962.

20. Виноградова Т.В. Внутренняя картина болезни при локальныхпоражениях головного мозга (к проблеме самосознания). Дисс. канд.психолог.наук, Москва, 1979.

21. Выготский Л.С. Дефект и компенсация. Собрание соч., т.5,с.36.

22. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М.,1977.

23. Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Борисов И.В. Комплексный психосоматический подход в оценке трудоспособности больных, оперированных по поводу рака желудка. Хирургия, 1975, 9,с.26-29.

24. Герасименко В.Н., Борисов И.В. О месте и роли психотерапии в онкологической практике. Клиническая медицина, 1974, 9,с.48-51.

25. Герасименко В.Н., Марилов В.В., Артюшенко Ю.В., Марилова Т.Ю. О некоторых психиатрических и психологических аспектах онкологии. Журн.невропатологии и психиатрии им.Корсакова, 1978, 9, с.1399-1408.

26. Гнатышак А.И., Стернюк Ю.М. Реабилитация больных раком молочной железы. В кн.: Совершенствование методов реабилитации онкологических больных. Ленинград, 1978, с.31-32.

27. Гнездилов А.В. Роль психологических факторов в возникновении психогенных реакций у онкологических больных. В кн.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. Ленинград, 1976, с.84-85.

28. Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкологических больных. Автореферат дисс.канд. Ленинград, 1977.

29. Гнездилов А.В. К вопросу о психотерапевтической направленности взаимоотношений врача и онкологического больного. В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. Ленинград, 1980, с.119-123.

30. Грецова В.И., Тихонова Н.А. Непосредственные и отдаленные ре32,33,34,3536,37,3839,40