Автореферат диссертации по теме "Нозофильное поведение больных эндогенными психозами"

- О "'■ Я (ФЬиСТЕРСМО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕ»Ш1ГРАДСШ1й НАУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЯЬС1{ИИ ГС!Ш1ЕШЩ0П1ЧБСКИЙ ИНСТИТУТ ¡т.о.Н.БЕХТЕРЕВА

На правах рудсписп

ШХЛЛЛОВЛ Светлана Дпннлопиа

У® 6I6.G95.B-07: 516-05 ИНС 080505

НОЗОЖЧЪКОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОШШХ ЭНДОГЕННШИ ПСИХОЗШ!

Специальности: 19.00.04.Медицинская психология 14.00 Л 8.Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степвни кандидата психологических наук

Ленинград 1990

Работа выполнена в отделении восстановительной терапии психически больных Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева.

Поучи из руководители:

заслуженный деятель науки РСФСР, профессор М.М.Кабанов

доктор медицинских наук В.И.Кашкаров

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор Т.А.Немчин

доктор медицинских наук, профессор Ф.И.Случевский

Ведущая организация - Всесоюзный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт общей и судебной психиатрии ии.В.П.Сербского.

Защита диссертации состоится "3!" . I/ 1990 г. на заседании специализированного соьота по заищте докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им.В.М.Пахтарева (Ленинград, ул.Бехтерева, д.З, конференц-эол).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан I ^_1990 г.

Ученый секретарь специализированного .совета «андидат медицинских наук,

старший научный сотрудник О.Ф.Ерыгавв

t à '■'■■ • i

j __ j общая харшерисгина работы

■'■юг.щге I _

—Актуальность проблем». В процесса осуществления системы

рэабилитационних мероприятий одной из -ведущие выступает пробго-

на адаптации легкости к условиям simh посла перенесенного пси- '

хичоского заболевания (Кабаноп H.H., 1977).

По миновании острых проявлений психоза, в ряде неблагоприятных случаев, болыига обнаруяивеаэт своеобразное поьедеиио, носящее дезадаптивный характер (Кашкаров В.И., 1977), характер "порочной адоптация" {SHaszmarczyk nS.Östafin , 1932,'.' LWaldron , 1955;PZorawi,к , i960), Исчезновение психопатологических проявлений но всегда согласуется с уровнем социального восстановления больного (Зеневич Г.В., 1964; L ßut^ks ц др., 1967; Днепровская C.B., 1971,1973; Корабельниксв К.В.,1973} Козияя З.Г., 1978; Воловик З.М. и ВаПзэ П., i960; Лоиачснкоз A.C., Пинк 3., 1984). Дифференцированная оценка адаптации боль-пых эндогенными психозами позволила выделить груп клиническое состояние которых позволяет говорить о форяиро, mm реьяюскй, и вместе с тем их реадаптация к социальным условиям вызывает больше трудности (Коцюбинский А.П., 1981; Воловик B.H.i 1985; Свердлов Л.С. с сэавт., 1985; Логвинович Г.В., 198©.

Одним из наиболее трудных контингентов для проведения реабилитационных мероприятий является группа больных с так называемым "нозофильным поведением" (Вснярачек^19б9; Конечный Р., Боу-зсал H., 1974; KanntapoB В.И., 1977; Костерева В.Я., 1979),

В основе нозофнльного поведения (HSI) больных лекит установка, психологическое содержание которой заклпчается в известной привлекательности "роли больного", когда болезнь может являться средством для извлечения разного рода выгод'психологического, а в ряда случаев и материального порядка (Кашкаров В.И., 1977; Саткевичвте Р.Э., 1979; Костерева В,Я., 1979; Свердлов Л.С., 1985; Вид В.Д., 1988). Подобные мотивы поведения для больных с ИШ, как правило, является неосознанными а той или иной степени, что, наряду о другими причинами, приводит больного к использовании дозадаптивной психологической защиты (рационализации, психологизации, соматизации, вытеснению и др.) (Вид В.Д., 1984), манипулированию в общании со значимыми лицами (Гончарская Т.В., 1989).

Клинические проявления феномена Н®1 кааутсп противоречивыми

и ¡31.ШОТ0 о ?0!,t оказываете» достаточно специфическими. Продуктивна.? психопатолэгичэская симптоматика d этот период представлена ру.гимаитирнши расстройствами. На первый план выступают хшлобы наврозоподобиого и аффективного круга. Они носят стертый, уноу-лиругшдой характер, о примоняамш медикаментозные способы терапии но приводят к дальнейшая улучшении состояния. При этом обращает Но себя внимание, что мотив "здоровье", вцапнгаомцй больными в иачэства ведущего в система ценностей, носит скорее защитный характер, нажали психологичосии реально значимый (Обуховский К., 1972). Вольные, настаивая на новых назначениях, зачастую ожидает но вцЗдоровлония, а пррдолиэния самого процесса лечения. Стре-MfCb к постоянному общению с врачом, изложив ому все свои яшло-^ь, они с легкость» могут как бы "забывать" выполнять назначения! щоноброгать получениями рекомендациями (Свердлов Л.С., 1985). П{отив;рочия и расхождения между содержанием цели в защитном mowed "здоровье" и содержанием программ поведения для достижения цели больными не замечаются, несмотря на их интеллектуальную сохранность (Обуховский К,, 1972). Испытывая реальноо чувство но-пеморной усталости при одних видах деятельности, больньи могут Ht • обнаруживать истощаомости при других ее видах, эмоционально in: захватывает?« (Тополпнский В.Д., Струковская М.В., 1986). Жалуясь на "слабость", "усталость", неспособность спраэиться с про-фиссиональными обязанностями, домашним трудом, работой в ЛТЫ, больные могут в некоторых случаях с неутомимостью участвовать в многочасовых беседах в процессе индивидуальной психотерапии, длительных окспарнмонтзлыю-пснхологических обследованиях. Из лечебных мероприятий и процедур повышенной ценностью пользуются те, которые приобретают скорое функцию приятного времяпровождения, нижели лечебного мероприятия (Вид В.Д., I98G), обеспечивающие облегченный образ жизни в условиях клиники (Сурковский Г.В., Г384).

Отсюда при нопосредотвонном наблюдении создается впечатло-Ш0 субъективной невозможности и "нежелательности" преодоления бэльнши остаточных проявлений болезни, стремления к удержанию симптомов болезни.

Необходимо отметить, что феномен нозофилыюго поведения ииеот в своем генэзо общео звено с явлениями госпитализма, широко освощанными в литературе (Контарович Н.В. , 1965;J¡ Гестап и

Kamem? t i958;^.Freuclerberg- , mz-M'^omer , i960; G.Puriel , 1968; J, Win g я G.Brown , .1970; Корабольников K.B., 1971,1973,1976; Кабанов М.И., 1972), и с ее видами - эндо-геннозависимыми проявлениями, идущими по пути негативного отношения К выписке из стационара (ICpacint Е.Д. ♦ Ломинозич Г.Е., 1983)« "социального паразитизма" по Л.О.Эдельптейну, "неогоспитализма" (Вид В.Д., 1988). И феномен НФП, и явления госпитагазма d своем становлении связаны с воздействием на больного ситуации пребывания в психиатрическом стационаре. Но если "госпитализм" и его виды отражает прежде всаго внешнюю, фвноманологичоскуп сторону явления, то понятие НЗД акцентирует шимаиио предяо всего на ачут-ротшй стороне'явления, на его механизме. Кроме того, "госпита-лизм" и ого виды связаны с длитолышй госпитализацией, феномен гсе 1101 мохот обнаруживаться к на начальных этапах- заболевания (Сатковнчюте Р.Э., 1979).

Таким образом, актуальность темы данного исследования диктуется, с одной стороны, всо увеличивающимся числом больных эндогенными психозами с НОТ, что особенно парадоксально в последние годы, в связи с наблюдающимся более благоприятным течением собственно психопатологической симптоматики эндогенных заболеваний (Штернберг Э.Я., 1983; Красин Е.Д,, Смольнинова В.Ф., 1905; С Astup , 1975 ;Е Kri HQlo.in , 1980). С другой стороны, чрезвычайной резистентностью в терапии этих больных. И, наконец, недостаточность о понимания психологических механизмов формирования феномена Н№ у больных эндогенными психозами.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования является вьиолвнио комплексов личностных и социально-психологических характеристик больных зНдогоиными психозами, участвующих в -формировании феномена НШ.

В соответствии с намеченной цельа решались следующие конкретные задачи:

1. Операциональное определение феномена НФП с точки зрения фиксируемых и доступных для клинико-психологического исследования характеристик.

2. Выявление преморбиднпх свойств личности, особенностей воспитания и социальной жизнедеятельности больных эндогенными психозами, детерминирующих возникновение феномена И£П.

3. Выявление морбидных особенностей личности, социальной жизнедеятельности и отношения к различным аспектам реабилитацион-

hopo процаоса больных вндогениими психозами, обусловливающих феномен Н£П.

4. Выявление роли сопутствующих соматических и неврологических ааболованнй при остром и хроническом точении d формировании . феномена Н4П у больных эндогенными психозами.

5. Привлечение опыта психотерапевтической коррекции, теоретических и экспериментально-психологических данных для углубленного клинико-психологического понимания феномена НФП.

Научная новизна. Впервые в отечественных исследованиях фонемой НФП больных эндогенными психозами явился предметом комплексного клинико-психологического изучения. В царя они личностные и со-цкольно-психологичеокие факторы, участвуйте в формировании феномена НФП. Операционально определен фономон ИФП с использованном в этих целях данных клинико-психологического и экспериментально-психологического методов исследования, а такга с привлечением теоретических данных и опыта психотерапевтической коррекции феномена íííffi.

Практическая значимость работы. Выделенные в работе признака феномена 112П Сольных могут оказать помощь врачу и медицинскому психологу в болеа оперативном и надежном его выявлении. Кроме того, иццолеиныо личностные и социально-психологические факторы, участвующие в фаршрованин и закреплении МВД больных могут рассматриваться как "мишони" для психокоррекционной и социотерапев-тлчаокой работы и процессе восстановительной терапии. Изученность шханизмов формирования Ш>П обеспечивает возможность построения более обоснованных индивидуализированных реабилитационных программ для больных эндогенными психозами с НФП. Все это может способствовать уменьшении сроков госпитализации и повышению эффективности восстановительной терапии.

Внедрение в практику. Основньо результаты проведенного исследования внедрены в Ленинградской городской психиатрической больнице W 3 им.И.И.Скворцова-Степановы, в Ленинградской облает- . нчй психиатрической больнице J? 3 (пос.Дружноселье), в Ленинградской городской детской поликлинике J? 52. Результаты работы использовались такко при проведении учебных семинаров для психологов (Ленинград, X906-I938 гг.).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит • из'введения, 6 глав ("Обзор литературы", "Задачи, методы и материал исследования". "Клинико-психологичосков изучение факторов,

участвуя'?!* в с^рмкроп-нии ИЭД боямик ондогтпш*«! психозами", "Изучение п помочь» экспериментально-психологических методов факторов, учпстпую!г?1х п фог""рошшн НЭД боньных зип0г5ншми поихоашдя", "Опыт психотсрспавтичзской коррекции феномена НШ у бояыпгс рндого!Ш!.»;и пенхоэпмч", "Обсу.тдзнко розультатов иссяэ-доп'МШя"), 5ыв0д0п, списка основной использогш'ио!! литературы (пс9го¿ЗЗчтимоиовапий, из которых-//-Зип русском и ^-¿-на пно— стройных н-'чжох). Диссертация изложена ия -/Л? страниц** глпшнно-гЛюного текста; основной токст составляет МО страниц. Работа иллюстрирована3 ¿"таблицу и рисунками,

СОда'ЖАНИВ РА1ЮТЦ

Материал» и котодн ксстоздвакия.,, А со го я работа представло-мы результат» обслодопония Я04 большое непроррчдионттзя» и мало-прогрвдивнттии формлии зцдогашкх заболеваний, среди которых 6ГЛ болы»« соотг<отст1?у«:цими формами шизофрсний и 39 ¡о больных 1-1Щ1.

Материалом для ялштко-пенхологичеекога анализа служили дсн-шя 101 больного, содержащиеся в байка данных Рсэбилитологнчп-ской автоматизированной информационной системы. Зорналиэованпиэ истории болезни заполнялись одним врачом, что позволило свести к контролируемому минимуму гозмо*н»й субъеигпшш:, связанный о квалификацией проча и том самим повысить надежность исследования. С. помолы) окспяримснталыш-психологичаского метода било исследовано 103 больных. Пси.коп лтологичоекая симптоматика большее а основной паряод лочеиия било представлена преимуирствеино аф-фэктивн!/-'я к гпезоаф^ктирчыми расстройствами кок в группа боль-!ШХ, ияучонншс ЗКСПОрИИОИТаЛЫЮ-ПОИХОЛОГИЧОСКИМ штодом', • так в группе болыигх, изучоншлс по материалам формализованных историй болезни клкнико-психологичосиим штодом, что клинически ИХ сближает. Нуячшы и ¡кен:цин» прадегаплоны одинаково. Средний возраст больных - 31,2 годи. Средняя длительность болезни среди всех изученных больных ровнялась б годам, среднео число госпитализаций равнялось Л разам.

Выборка Дольних репрезентативна по клинической структуре для контингента поступающих в отделение восстаноситальной терапии психически больных Института ни. В.М.Бехтерева ( 10Э больных проходило лечение п отделении восстановительной терапии больных психозами, 17 - в отделении шоболышчной психиатрии Пиетиста им.В.М.Оохгорзпа, 7 - п пснхиатричсс-

кой бдльвицо i? 3 щ, .ИЛ1,0кворцова~Степанова г. Ленинграда/,

Рса балыще бшщ распределены в 2 подгруппы в СООТВвтаТВИИ о задачами исследования: основную подгруппу больных о НФП в ко- . дячествв 116 человек Ц контрольную подгруппу без признаков Н<Щ 1з количество В6 человек * .

Для отнесения больных в ооцавнув шш контрольную'группу бцл использовал метод нозавио.иадой клинической оценки, Основанием для-включения болышх в грущщ о 1Ш и без признаков Н$П било полное совпадение экспортных оценок трех специалистов /двух психиатров -ц психотерапевта/'-о наличии или отсутствия .у болышх отчетлива вырачешшх проявлений 1КП.

В анализ 6u.tüv включонн 225 признака , отражающих клшшко-рслхологическио данные и 138 признаков, отражающих результаты рконор1шонт.алы10-пояхологичоского исследования»'

КЛиншзд-гПоихологлчоским методом изучались как преморбидаые, sau и шрбвдныо личностные и соидально-псяхологичаскио'характеристики больных, при атом анализировались: о/ особенности семьи, в которой воспитывался больной, о акцентом на характоро внутри« семдйных отиошошШ и типа воспитания; б/ семейный статуо самого больного и взаимоотношения в ого семье; в/ трудовая /учебная/ деятельность больного, вкллчая оценку ее результатов> отношение к труду, взаимоотношения с коллективом и руководством; г/ хара-ктар проведения досуга, общенияj сферы наиболее.значимых отношений больного, В период пребывания в клинике анализировался так-■го характер отношения больного к различным аспекта;,j реабилитационного' процесса и оцонки эффективности различных лечебных Приемов восстановительного лечения, из применявшихся к больным, как о точки зрения врача, так и с точки зрения-пациента,.

Дшишо клшшко-психологцчоского исследования фиксировались в разработанной в отделения восстановительной терашш психичео-ки больных Института им, В.Н.Бехтерева формализованной иоторин болезни /"реабилитационной карте"/ /Г.В.Бурковшсий с соавт., 1977/.

Для объективизация и дополнения данных клшшко-психологиче-ского исследования в работе применялись экспериментальНо-психо-логичоские методики. Представление о структуре¿ адаптивных возможностях, способах эмоционального реагирования, значимых отношениях, системе ценностей личности поолодуедшх больных было по-

I ' : i.

лучепо -о помощи Стшщартпзогашюго клшшчоского Личностного опросника /яолнцй вардзят МШД госта•"Рисуночной■асооциации"^ мотодяки "Позаяоггхешше ггредясяешш'^ тема Рокича. Для вкляча* иия в научшй анализ ло толь::о общего к типического,' по и особенного, уникального в'личности человека, того, что отражает ого ;ш,1уш:и1уалышЯ способ интеграции о различными сферами социального окружения, бил использован модифицированный нами метод Техаса Рогалля "Решотка наотбязцого''.» Корректность иашй модификации била проконтролирована корродвдиошшгд анализом, подтвер-дшздт сохранность зксокой внутренней валгадюоти теста. Для изучения оообскиоотоЯ са\;овссггрплтня больных <й«ц ислользовшш такие кетодч, ка;« "ЛячкоотниД г^Н'срегщкал" в вариантах "Я" до болезни, "Я" о о,".чао, "Я" в кдоазо и катод Декбо-Рубикштэйна. В работе били такле исиолкювкни экспериментальные методы, характеризующие опэрацкоиатышй и дишЕАгаческиК аспекты когнитивной сферы, При изучении поведенческих феноменов повышенной ценностью пользуется мэтод наблюдения* В связи с этш нами был использован котод "включенного" наблюдения, осуществляемый в процео-со проводимой пг-'-и: групповой психотерапии, направленной на коррекцию Н'?П больных,

В цело:/, программа иослодованкя включала 12 экспериментально-психологических методик,

Данные клинико-поихологического исследования анализ провались ыатматпко-статисгическнг,". методом о помощью "Реабилитологи-ческой автоматизированной информационной системы" /РАИС/, даи-1ию экспорглонталыю-пскюлогичоского исследования анализировались по программам Щ ¡'лстлгута ео^чшшш-зкономических проблем Академии Наук ССОР,

Результаты иоолодокугк* и о<?оукг,впи^. В клинико-поихо-логичоском исследовании было выявлено 63 показателя /15 премор-бидных и 47 морбидных/, существенных для феномена КФП.

При изучении кикросоциальных условий воспитания в родительской семье были выявлены следующие факторы, влияющие на формирование феномена Ш<П: симбиотическпй характер отношений с ма-торыо, противоречивое отношение отца к ребенку в подростковом и юношеском возрасте, низкий уровень материальной обеспеченности в семье в возрасте до 7 лет. Полученные данные подтверждают оу-

щэогрул^а к лшфатуро точку вроцвд /Захаров А,И», 1977} Д,Н. Яоаов, Х8.83| ВД^Ссколова, 1982; Л,С,Сгашаковская, 1981/ о ие--¿¿агоприятшх цсюледсдаш сш,¡биотического характера отношений робошсас шгоръю, формирующего такие социальцо-дезадалтишша чорги личности как лаосйвиость, эависшооть, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, а 'гакл:о содержи психосексуального развития И нарудадай полородазоро поведения. Пагубное действие про-тнворочшзаго отношения к ребонку в подростковом и юношеако.м во-ераоте создаст больший риок ддя неблагоприятного влияния на слабив схорони характера подростка /Л.ЕДичко, 1983; э.Г.Зйдо-Миллер с соавт,, 1987/На. основе получаниих различий в уровне материальной обеспеченности сомьи и возраста робонка до 7 лот в оравниваомях подгруппах мо.чшо сделать предположение о влиянии отого'фактора на развитие повышенной значимости у больных с 1Щ1 сферы "материального благополучия", обнаруженной в наших экспо-риментально-психологичоских исследованиях.

Среди проморбидпнх личноотних характеристик, оказывающих дотормшшрущсза влияние иа развитие феномена НФП били виявлени следующие; эгоистичность, враждебность, равнодушие, бестактность, низкий уровень чувотва вины, склонность обвинять других в конфликтных ситуацшгх, В соответствии о концепцией Б.Ф.Ломова /1984/, именно .эти черты определяют эгоцентрическую ориентации и низкий уровень социальной направленности личности. Наши дан-щш подтверждают результаты исследований последних лот о прогностической неблагоприятное™ этих черт для эффективности восстановит вльи ого лочония в клинике /О.Ю.Щолкова, 1938; И.Д.[.'альков, 1989/.

Изучонпе трудовой или учебной деятельности, образа жизни и условий лишни в проморбидном.периоде больных с Н111 показало, что для них характорно родкоз участие в выполнении домашних обязанностей, потаенная значимость сферы "работа или учеба", повышенная 'значимость общения с лицами лротивогюлолшого пола при одновременном низком уровне удовлетворещшети своим образом жизни в целом. Такое щадящее отношение к себе и ориентация на удовольствия такае обнаруживают эгоцентрическую направленность личности. Неудовлетворенность образом жизни отражает неуопеш-ность в социальной адаптации.

Таким образом, клинико-полхологичоское исследование особен-

ностяй личнасти и социальной лизнэдоятяльностя dcmuix и добо-яезнеииом периода показало, что основной пр.оморбндной психосоциальной характеристикой, доторм;шируш;еЛ нософияьнсе погодониэ боаьник эндогенны!.!» психозами » кяинкко, «алпотся огоцеитричэо- , кал иапраоаеинооть личности, с*ормиразявпгая5я я нобяагоприяшн* условиях зоспитпиия. Кроне того, у болы«« О Ш1 и п ПрОИОрбНД-ном периоде обнаружены показатели иеуспешчоотн социальной адаптации.

Анализ клинических характеристик изученных вольных и их свя-ооП с фюномупом Н'Ш показал: преобладанию еффэ.ктншь.'о и щнзоаф-фокткшыз расстройства распределились гомогенно я обоих сравниваемых группах, В та ;<э вромд, распределение э группах больных с устойчивой бредовой симптоматикой отличается новостной асимметрией - их я доз рас« больше р группе больных без прояэлсиий НШ, что мог.от свидетельствоопть ort отрицательной иоррсядаи кз.гду возмож- « посты) формирования Н5П и психопатологических иярутений ccScTBOii-но бредового регистра. •

Учитывая особое участие характера предъявления болезни а феномене ЛЯ на этапе дозревания [».миссии, специальному изучению был подвергнут характер предъявления болезни в основной период «очония. •> больных группы с Hifl в 61% случаев обнаруживалось одояватноо предъявление болегни, н 25% случаев - с диссимуляци-о'А, я 14',' случаев - с иггряиацпой. Тогда как больниз группы без проявлоний П~П в подавлдоцрм большинство имели адекватный характер продъязлоиия болезни, в 7/.' случсав предъявляли болезнь с дис-симуяяцией, в 5'/' - с оггривпциоЯ.

Нзучонио больных по достнгпуп.гм уровням ремиссии после про-воденного лечения обнаружила преобладания больных с низкими уровнями ремиссий в группе больных с НШ. '

Изучение эффэктивмости лочения в целом и отдельных методов лечения по оцонко врача к больного показало, что в группе больны с Н1П эффективность лечения и целом кок по оценке врача, так ' и по оцонко-бального пике, чем в группе больных контрольной группы (? / 0,001). Кроме того, получены значимые различил по уровня эффективности групповой психотерапии по сцанко врача, а именно, ь группе болышх с Н'Я этот показатель значимо ниг,о (Р/ 0,05) по сравнении с контрольной группой'.

Данный, получение в результате анализа клинических харак-

териотик, дешт возможность утверадать, что наличие нозофнльного поведения является существенным основанием для снижения оцезши качества ромиооии у большое, ибо собственно психопатологические сшадромалышо оцезиси в сопоставляемых подгруппа?: практически однотипны.

Особо васшоо значение для распознавания феномена НФП имеет отношение больного к различным аспезетам реабилитационного процесса, Низкий уровень мотивации к лечению во многом определяет низкий уровень эффективности лечения большое. Тазе, больные с И® обнаруживает отрицательное отношение к биологической терапии, противоречивую установзеу к психосоциальным воздействиям, чаще /? <• 0,01/ чом больные контрольно!! группи отказываются от участия в групповой психотерапии но личностным мотивам и от психофармакологических средств, ранее ими на принимавшимися.

Исследование, направлешюо на выявление роли соматических и неврологических заболовазшй при остром и хроничеоком течении ' в формировании Н'Ш у больных изучаемого контингента, показало ее несущественность в настоящем исслодовашш.

Б морбвдном пернодо свойства личности, определяющие ее направленность, приобретают еще большое значение для формирования НЗП больных. Анализ трудовой и учебной деятельности, семейной сферы и условий Ш13ИИ большое с 1Ш1 в морбидиш! период показал, что Ш.1 в большой степони, чем в проморбпдннй. период, а тазежо по сравпошш с больными контрольной группы, присущи недостаточная ориентация па сферу "работа", зшззшй уровень доотикеиий в трудовой или учебной деятельности, конфшистний характер' отношений о адмпзшотрациой, неудовлетворенность ооставом круга общения, высокая значимость общения с лицами противоположного пола, редкое участие в домашней работе. Кроме того, заострившпооя пре-морбидзшо особенности личности больных с НФП в связи о эндогенным процессом создали почву для развития таких особенностей как зависимость, пассивность, скрытность, вира-конных в большой степени, чем у болышх контрольной группы.

Таким образом, результаты овэдетельствуют о том, что в мор-бидный период структура личности в значительной степени определяет неэффективность социального фузнеционирования и развитие регреоошншх способов адаптации больных о НФП. Так, выявленные В исследовании выраюзшая эгоцентрическая .. ориентация и низ-

кий уровень социальной направленности личности больных о НФП в оочеташш с такими качествами как зависимость, пассивность, скрытность определяют их тенденции к большем}' использования микро- к макросоциалыюго окрунония, возлояенпа большей ответот- • вонностп за своо существование в условиях болезни на близких людей и общество при одновременном сокращения реальных усилий больщос по преодолению болезни.

Таким образом, клинпко-психологичоскоз исследование особенностей личности и социальной жизнедеятельности больных в условиях болезни показало, что основной морбидной психосоциальной характеристикой, связанной о феноменом КШ, явля-зтся эгоцентрическая ориентация и низкий уровень социальной направленности личности /в понимании Б.Ф.Ломова/, значительно усугубившиеся в связи с эндогенным процессом,

Из 140 признаков, отражающих результаты зкспернменталъно-пскхологического исследования, 50 признаков оказались связанными с фепомоном Н<Ш,

В зксноряментально-психологичоском исслодсвании с помощью M'.iPI выявлено некоторое сходство конфигураций профилей больных с Н1'П /код: 20714»6039/ и больных контрольной группы /код: В'42733910/. В то же время в группе больных с НЯ1 на статистически значимом уровне преобладали средние Т-оцешш шкат невротической триады: "Склонности к ипохондрии"/71,2^1,4 и 60*1,3, ? 0,01/, "Склонности к пониженному настроению и тревоге" /85Да 1,9 и 68,1*2,2, Р< 0,01/, "Истерондных особенностей личности" /65,5*1,3 и 62,1+ 1,9, Р^ 0,05/. Кроме того, получены зиап;ихго различия но шкалам "Коррекция" /48,3^1,0 и 55,6±1,4, Р ^ 0,01/, "Склоннооти к параноидным реакциям" /69,3±->2 и-63,8±2(3, 0,01/, "Психастенических особенностей личности" /77-2,0 и 67,3^2,0, Р< 0,01/ и "Шкале социальной интроверснц" • /67,94,3 и 57,3^1,7, Р< 0,01/, Помологическое содержание такого сочетания икал свидетельствует о наличии у больных о Н®1 невротических явлений, носящих довольно стабильный характор, сопровождающихся опущением бессилия, беспомощности и подавлен--нозтк в связи с утратой контроля над своей низненной ситуацией,' глубоким внутренним дискомфортом в связи о неудовлетворенной потребностью в контактах, отсутствием устойчивых эмоциональных, привязанностей, высоким уровнем тревожности о тенденцией к ее •

ооматизацим» Наряду.'о этим,, о низком уровне включенности в со-цлальнуи сроду, недостаточной способности усваивать и руководствоваться общепринятыми социальными нормами, неумении подчеркивать эмоциональные связи, о раздражительности, эгоцентризма, подозрительности, об активном, но неэффективном использовании залштнкх механизмов психики в процессе адаптации к изменцвшш-оя в связи с болезнью биопсихосоциалышм условия:,! жизни»

Исследование о помощью методики Розенцвойга показало более чаотоо использование больными с Н'Ш ответов, тлеющих ишунитлп-кую направленность /31,7±1,6/, тогда как у больных бэз проявлений 1Ш1 частота встречаемости рэшший на Фрустрации, ш.шунитнз-цнх по направленности, приближаетоя к здоровым /26,4±2,0 у большое без НМ и 25,2 у здоровяк/. Эти даяние свидетельствуют о пассивной позиции личности болышх о НЙ1 н об активном использовании ими защитных механизмов "рационализации" и "отрицания", направленных на снижение значимости фрустрации /Е.Т.Соколова, 1900; О,М.Грановская, 1000/,

Наследование с помощью методики "Незаконченные предложения" обнаружило статистические различия между сравниваемыми группами /Р * 0,05/ болышх по II офорам отношений из анализируемых 15. Больные о 1Ш1 испытывают больше страхов и опасений, имеют болез конфликтные отношонил с противоположным полом, о вышестоящими л1щалш5 с сотрудниками, с собой, с матерью, негативно относятся к прошлому, пассимлсти'шо к будущему» Общий уровень конфликтности оснонних сфор отношений больных с 1ЫП значительно выше, чем у болышх контрольной грушш /54,73^1'60 11 40,66±2,08, Р* 0,05/.

Качественный анализ результатов позволил сделать заключение о том, что нарушения в сферах "чувотво вины", "страхи и опасения", "отношение к собо"/'кизношшо цели", с одной стороны, обусловлены рудиментарными психопатологическими переживаниями, выявлешшми клиническим и клинико-психологическим метода-,ш обследования» Нарушения в этих сфера:« отразились и в описанных подъемах профиля ШР1 на шкалах, объективизирующих тревогу, пожданное настроенно, ооциальнум адаптацию, С другой сторош, нарушения в этих и других сферах связаны о личностио-психологи-•'ческимл характеристиками и актуальной социальной ситуацией. Кризисная ситуация, несущая угрозу низни, в которой находятся бо-], льные р Шй, в частности,, ситуация психической болезни, связана

о проблемой синода здзки и времешюй ориентации личности 1 тудь В,С. ,1931; Леонтьев А.Н, ,1975/,' -Актуплвностй. пережшза;тй. в сферах отношений, связштшх о'соко&дьиой з&зпш,' в значите- V лъной степени определяется тдауншсатявтсф тгудпоо'тлтжг, яоува- • рекпостья, паосивноотъп п иэопоообксотта богата ;с поддоряшкш адекватных эмоциональных отдодапгД а партнером /£,!),Алексеев; 1905 /, Нередко внсоквй уровень иапряглошгостп и конфлпктноотя в откх сферах овязан о нарушениям» полоролевого лсводешш и'поло-вой идентичности, офорчдровавишздоя в неблагощшятшгх г,шросо-* циалъних условиях воспитания /Д,Н»Иоаоэ, 1339/, Негативная оценка прошлого по-видимому связала о проявлением защитных механизмов "0ТрГЩШи1Я","ПСиХ0Л0ГИЗПДИИ", ДаЯИЩХ ВОЗМОЖНОСТЬ болышм рассматривать 'болоепь как, прежде воего, закономерный.итог неправильного образа жизни. Высокий уровень конфликтности в сфера "отношение к матери" связан с элементами эгоцентрической позиции болышх и тенденцией возлагать ответственность за свсо существование в условиях болезни на юшроооцппльноэ окружение, в ча^ отнооти, на членов семьи,"

Показатели "Личностного дифференциала" характеризую? больных с НСП как зависит;шх, пассивных, слабых, но обладающих высокими моральными качествами. Учитывая самооценочный характер метода, а тшае данные клиншсо-поихологического обследования о невысоком уровне моральных качеств болышх 'о Н<Ш,' выоокута субъек-тиглгуп оценку исключительно моральных качеств больными глотаю .расцонияать как яркое проявление использования защитных механи-' змов "Вытеснения"/'Проекции11, "Рационализации" /Е,Т.Соколова, 1980? Д.Н.Грановская, 1988/,'

"Глобальная" мера концепции настоящего", отражающая уровень удовлетворенности собой и своей яшоныэ в методе "Решетка настоящего" значимо ниже у больных с Н*П по сравнеш-т о больными контрольной группы /147,24^6,81 и 182,55^4,95, Р ^ 0,05/ и здоровыми /252/. Изучение индивидуального опособа интеграции больных о окружающим миром показало у больних с Н® значительно болео низкий уровень достижений, уровень компетенции, количество перспектив, активностьколичество положительных эмоций* планов, ожиданий в сферах "профессия", "моя личность", "общественная деятельность", "здоровье" по сравнению со сферами "свободное вро-

Мя"» "материальное благополучие", "семья или партнер"»

Метод ценностных ориептаций Рокича, обнаружил следующие значимые различия: болыше с '№Ш "наибольшей предпочтение отдают ' • таким ценностям и целям как ''счастливая семейная жизнь" и "материальное благополучие", а наименьшее - таким цонноотям как "активная деятельная жизнь" и "красота природы и искусства", Соответственно болышо Ооз проявлений 1Ш1 отдают наибольшее пред»» почтение таким ценностям как ''активная деятельная жизнь" и "красота природы и искусства" и наименьшее таким как "счастливая семейная жизнь" и "материальное благополучие". Качественный анализ "ранжирования больными 18 терминальными цеиноотями и .18 ин-отруМонтальннмн ценностями показал, что у больних с НФП в системе мотивов доминируют мотивы о направленностью на себя," с ориентацией на комфорт л удовольствия, тогда как у больных контрольной группы наряду с ценностями, имеющими непосредственно личный характер, центральной место занимают и ценности, отражающие общочоловеческно интересы, имоющие-более широкоо социальное, значение.'Наци данные совпадают. с розультатаг.ш исследовании последних 'лет, показывающих, что сохранность -социальной направ- ' ленности жизненно;! концепции больных эндогенными исихозомп.связана о более коротким периодом госпитализации и высоким качеством ромиссии /О.Ю.Щелкова, 1938; Н,Ф,Мальков, 1989/.

Исследование методом "Пиктограмм" обнаружило существенные различия /Р * О,05/ в использовании метафорических образов: 2,53±0,10 для больных с ШП и 3,19^0,21 для больных контрольной группы; персоннфнцнровгшньк образов: 3,08±0,27 для больных о НЙ1 и 2,00±0,31 для больных без НФП; стандартных образов: 4,63^,32 /с 1Ш/ и 3,35^0,30 /без И'Ш/, Качественний анализ результатов поэволяот утворждать," что в структуре личности больных с ПЯТ по оравнешш с больными контрольной группы более выражены черты эгоцентризма, демонстративности, эмоциональной неустойчивости; кроме того, операционная сторона мышления характеризуется более низким уровнем обобщения, большой конкретностью, обстоятельностью»

В целом, комплексное исследование, направленное на изучение познавательной сфера больных /"Пшстограмма"„ тест "Эббинга-уза% теот зрительной ретенции Бентона, субтеот "Кодирование"из метода Бекслера, счет но Крепелину/ впялило более низкие опера-

дионина характеристики когнитивной сфор_ виешш о контрольной группой, Б го же вре.'.'л. характеристик когнитивной сферы различий получь. теляоктуалышй уровень болышх о НГП был определен ... "низкая норма", болышх без И-ГП - "средняя норма";

Необходимо отметить» что большинство результатов, пол> них экспериментальном путем, соответствует? результатам, полу^ь..-зшм о помощью клшшко-яенходогззчеокого метода;

" Из всего исследуемого в цаотоящэЙ работе контингента 131 ловвк получили сеансы дискуссионной групповой психотерапии /В,Д;Вид, В. 1,1, Волов шс, Т.В.ГоичарскагЦ О,В,Днепровская, 1982/,' прово.дивш'зКсп сотрудншеами отделения восстановительной терапий психически большее, из них 77 больных о НШ4 44 больных баз проявлений ИГЛ. По оценке лечащих врачой и психотерапевтов, рф-фезстшшость групповой психотерапии болыгш: о Н5П отатиомчооии 1ШЯО, чем у больных контрольной грушгп. При "ТОМ понятно "вы- ■• сокая зффектипнооть" включало в себя симптоматическое удучмшнц осознание и понимание психологических н инторнороональшпе механизмов заболовгшия, роконструктдо отношений личности л восстановление полноценного функционирования в различных сферах /Б»Д? "Карвасарский, А.В.Мурзонко, 1979/, Под симптоматически?,! улучшением при эндогенных психозах здесь мы имеем в виду втори'пшэ невротические образования, не связанные непооредственно о фуи~ дшонталынии психопатологическими явлениями и .содержащие нсп-хологкчеезше и иитерпорсоналыше механизмы пепхзгюокнх нарупо-ний /В,М.Воловик, 1981/.

Необходимо подчеркнуть разницу в целях психотерапии при эндогенных психозах ц психотерапии в клинике неврозов; Органическая природа эндогеннпх психозов определяет примат биологической терапии в общей тактике лечения, но вмеоте с тем диалектическая взаимосвязь ооматобиологичвокого й психоооциального 'факторов оставляет существенные резервы мл психокоррекциснной работы /ЗД.Ввд, 1904/.

С целью изучения нозофильных реакцзй и поиска путей их коррекции непосредственно нами проводилась дискусскозшая групповая психотерапия в рамках "клиент - цонтрировазшого" подхода Д»Роджерс/ о использованием некоторых методических приемов бихевио-ральной поихотерагаш п с подключением сеаноов индивидуальной

?кшхзтерапни» Такое сочетание методических приемов обооиочива-ло пэобходшлую гибкую тактику в условиях оказания больными о НШ э процессе групповой психотерапии сильного невротического сопротивления, квляощсгоея одним из основных показателей продуктивности и интенсивности группового процесса и имеющего свою динамику /В.Д;Вид, 1934/,'Приведем пример одного из водов нев-ротплеского сопротивления, часто употребляемого больными с НФП, а именно защитный механизм "соматизацпя": выраженный эгоцентризм больных с НШ достаточно быстро обнаруживается группой;.при маяе.Ьюй несостоятельности или в случае "непонимания" и отсутствия эмоционального отклика оо стороны членов группы и психотерапевта у больных о МП происходит незамедлительное утяжеление проявлений болезни; при этом больной, "удерпшвая" болознь, ссылало!. на ухудшение, получал возможность не посещать занятие и тем оамш но включаться в тяжелую для него ситуацию, вскрываю-г^ун дефекты его характера. Необходимо отметить, что несмотря на фуш;1 .ионалышй характер, "ухудшонио" больным реально нспытыва-ется и тяжело переживается. Б этих условиях соансы индивидуальной психотерапии зачастую выполняют функцию эмоционального "по-глатлвалия", а групповно приемы бихевиоральной психотерагпш -снят: о напряжения, что значительно замедляет динамику психото-рапоз тического гфоцеоеа, но является необходимым моментом для удержания больных в групно.

Кроме "соматизации" больными с НФП использовались такие за-пдатнь'е механизмы кок "вытвенешю", "рационализация", "проекция", "замещение", "идентификация" /ИЛ'.Соколова, 1980; В,Д.Вид, 1984; Р,Н;'Грановская, 1983/, Выводи об особенностях психологической защиты делались из сопоставления реакции на болознь /В.А.'Гашлы-кой» 1932, 1984; Б.Д.Корвасарскпй, 1985/ о анализом доминирующих реакций на фрустрацию;

Занятия проводились 3 раза в неделю по полтора часа в точение 4-х месяцев. Каждый из 28 больных /21 о Н4П и 7 без проявлений МП/, прошедших наш курс психотерапии, получил всего около 72 часов групповой психотерапии и 5-0 часов индивидуальной психотерапии, В ка-здую группу больных о НД1 включалось по 2-3 пациента без проявлений НФП. Болышо без НФП являлись в известном слшсла положительным примером для большие о НШ; для них оеашн Психотерагши в большей отопеии носили поддерживающий ха~

рактер, подкрепляющий их стремление п^. вления болезни»

Конечной целью групповой психотерапии сайта" на болезнь, т.е. осознание и понимание боль., следственной связи между особенностями его интрапоихолс и роциальннх систем отношений, с одной оторопи, и затязишм рактором заболевания, о другой* >

Опыт использованного психотерапевтического подхода для коррекции иозофильного поведения больных эндогенными психозами позволяет говорить об его ограниченной эффективности» Нозофильноэ поведение возникает на фона несоответствия клинической ремкосии и недостаточно эффективным ооциально-поихологическим фушсциони-роваиием либо в результате личноотной незрелости, либо патоплао-тичеокого влияния болезни. Первый вариант представляется чрезвычайно сложным для курации и подразумевает постановку задач ' оптимизации адаптивного поведения, его улучшения в сравнении о преморбидншл периодом. Учитывал интимную связь данного варианта нозофшпш с личноотнши особенностягли индивида, лечебный эффект может бить достигнут лишь в результате психотерапевтического воздействия и глубинной перестройки всего механизма поведения. Оставляя за рамками обсуждения вопрос о принципиальной возможности достижения полной реконструкции личности при этом варианте иозофильного поведоиия, необходимо отметить, что для достижения частично!! коррекции НФП в разработку специальных программ реабилитации для этого контингента должны быть включены задачи повышения мотивации к занятиям групповой -психотерапии еще до начала курса в подготовительном периоде, а такжо за счет специально организованной "госпитальной среды". Кроме того программа должна включать изощренную тактику с гибким применением приемов "поощрония"-"наказания", более длительный срок как реконструктивной групповой, так и индивидуальной поддерживающей психотерапии, осуществляемой после выписки в амбулаторных услов;шх.

Во втором случае задача облегчается тем, что психотерапия должна быть направлена собственно на восстановление утраченных или ослабленных механизмов адаптации.

Необходимо отметить, что изучение НФП больных в процессе групповой психотерапии оказало существенную помощь в понимании ее механизма й выделении двух ее вариантов формирования, свя-

ИИ^Тп первую очередь, с особенностям прегарбида больных, уддоотоя в пояснении невь'явлонность этих аз вариантов при изу-ении праморбидного периода клинико-психологическим методом, бъяснаиие здссь моквт лежать в недостаточном количестве изучан-ых больных с НЩ для дополнительного ди#еронцироранного аноли-а их проморбидннх особенностей,

В целом проведенное клинико-психологическое И эксперимент ально-поихологическое исследование, в том числе и метод "вклю-внного наблюдения" в процессе групповой психотерапии, обеспе^и-э углубленное многоуровневое исследование личности больных с 2П и позволило сделать нижеследующие выводы.

1.'Нозофилыюе поведение следует рассматривать как существан-з1Й клннико-психологичоский феномен, снижающий качество ремис-

ш и затруднявший социально-трудовую реадаптацию больных.

2. Основной психосоциальной детерминантой формирования ноэо-1ЛЬНого поведения являются преморбидные и мэрбиднью личностные зо'беиности больных эндогенными психозами. Своевременное выявле-1е нозофильцого поведения является вакным компонентом психоло-1ческого .вектора многомерного диагноза больного, • , '

3.-Кштког^сихолагичеСкиЙ'феномен ноэофнльного поведения. )зникаат' как компенсаторное образование на фоне отставания уров-1 социально-психологичоской реадаптации от.темпов редукций пей-•патологической симптоматики либо в результате личностной незре-(сти больных, либо в розультато иатопластического влияния болез-I.

4. Существенное значение для формирования НШ больных эндо-нными психозами имеют те преморбидныо свойства и отношения лич-сти, которыо характеризуют ее направленность. Чем нипе уровень циальной направленности и выше эгоцентрическая ориентация, тем роятнео возникновение ноэофильного поведения у больных эндо-нными психозами на этапе становления ремиссии.

5. Формировании эгоцентризма, зависимости, пассивности, иящи-нческих тенденций и других социалыю-дезадаптивных свойств лич-сти способствует

тип отношений в родительской сомьв! симбиоти— ский характер отношений с матерью и противоречивое отношение ца к робенку.

6. В морбидный период усиливается значение эгоцентрической направленности личности в формировании нозофильного поведения} существенное значение имеет сшшение.уровня показателей социа- . льной япзиедеятелыюотн и адаптации к ооциальяому окружению, а ' также низкий уровень удовлетворенности жизнью

7. Важным диагностическим признаком нозофильного поведения большие эндогенными по ¡козами является низкий уровень мотивации к лечению, в том число отрицательное отношение к биологической терапии и противоречивое отнопетш к групповой поихотерашш;

8; Для коррекции нозофильного поведения больных эндогенными психозами необходимо енесенпе некоторых модификаций в реабилитационные программы," В том случае» когда нозофильное поведение являетоя модусом поведения больных, свойственным им и в премор-бидном периоде в результате личностной незрелости, ого курация представляется слокной, тале как подразумевает постановку задач улучшения адаптивного поведения в сравнешш с проморбидным периодом; реабилитационные програмш должны включать: значительное повышенно мотивации к психоооциалъной работе как за счет оптимизации подготовительного психотерапевтического периода, так и за счет специально организованной "госпитальной среды"; более длительный арок как реконструктивной групповой, так и индивидуальной поддерживающей психотерапии, осуществляемой после выписки в амбулаторных условиях. Во втором варианте нозофпльно-го поведения, являгощегооя следствием патопластического влияния болезни, задача облегчается тем, что психотерапия должна быть направлена на восстановление утраченных или ослабленных механизмов адаптации;1

ОПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I? К проблеме нозофкльного поведения у эндогенных больных о аффективными нарушениями, С<5,научи;тр. "Аффективные раоотройотва /диагностика, лечение, реабилитация/" Тр; НИИ юл. в.м.Бехтерева,- - Л; - 1985. - С; 143-148;

2," Клинический феномен нозофилии как проблема практической Поехологии? В od;' "Актуальные вопросы практической психологии" Тбилиси, - 1988. - С.69.

3." Опыт психотерапевтической коррекции нозофильной уотановки у больных эндогенными психозами при становлении ремиосии. В сб.* "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения". Тр; BMA им; С,М.'Кирова - Л.- - 1989. - С.2", - 27.