Автореферат диссертации по теме "Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций у больных с сотрясением головного мозга"

Московокий орцанз Левина, ощеш Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Ззанени государственный университет плени М.З.Ломоносова

Факультет психологии

На правах рукописи

ПРИВАЛОВА. Наталья Николаев®

уда 159.9:616.831-001.34:61Б-07 ^

НЕЙЕ0ГОИХШПШЖИ2 АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ ШИШЕСКИ2 ФУНКЦИЙ 7 БОЛЬНЫХ С СОТРЯСЕНИИ ШОВЮГО ШЗГА

19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации щ соискание ученой степени кандидата психологически: наук

Москва - 1991

Работа выполнена г отделении черепно-мозговой травмы и сосудистой, нейрохирургии Харьковского НИИ неврологии и психиатрии т.Б.П.Протопопова МЗ УССР

Научный руководитель: доктор психологических наук, профессор Е.Д.Хомсная

Научный консультант: . кандидат медицинских наук, доцент В.ГЛернанков

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор В.И.Шкловский кавдэдат психологических наук Е.М.'Некрасова

Ведущее учреждение - НИИ нейрохирургии иы.Н.Н.Бурцеико АМН СССР

Защита диссертации состоится ,1991 г;' в_|

•часов на заседании специализированного Ученого Совета К-053.05 -¿75 факультета психологин МГУ им.М.В Ломоносова по адресу: 103009, Москва К-9, проспект Маркса, д.18, корпус 5, аудитория _

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке факультета психологии МГУ ш.М.В.Ломоносова"

Автореферат разослан 1991 г.1

Ученый секретарь специализированного совета доцент

В. В. Николаева

Х-. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ.

Актуальность те;.щ. Изучение проблемы черопно-мозгозих трави имеет ваяное значение д связи с продолжающимся ростам травматизма во всем щрэ. Пра этом удельный вес легких черепно-мозговых травм - 78-83$, часто они проводят к инвалидизации молодого трудоспособного населения. Сотрясение головного мозга, относящееся к категории легких •черепно-мозговых травм, не сопровождается выраженными клиническими симптомами, что препятствует установлению точного диагноза, контролю за динамикой восстановления мозговых функций, выделению "группы риска" среди больных.

В клинических исследованиях (Клумбис Л.А.', 1976; Арутюнов А.И.<,1978; Лзхтерлан Л.Б.,Трошин В.!.!.-,1284 и др.) показано, что ведупдам патогенетическим механизмом при сотрясении мозга являются нарушения функционирования и взаимодействия различных отделов не-специфаческой системы мозга, выявлены различные, комплексы клинических симптомов, характерных дая такой травмы. При этом не было показано участие корковых неспецифических систем и их взаимодействия с нижележащими структурами в формировании различных сивдро-мокомплексов, в развитии компенсаторных процессов после сотрясения головного иэзга. В то ш время" специальный качественных! анализ нэйролсихологических сиадрошв, возникающих после такого рода травм, на проводился,- хотя именно такое исследование позволило бы ответить на целый ряд вопросов о механизмах развития травматпчес-кой болезни гозга и механизмах компенсации, внести вклад в решз-ние задач, связанных с разработкой диагностических и прогностических критериев сотрясения шзга. •

Описание нэйропсихологических сивдрошв,- связанных с пост-трашатическими нарушениями функционирования различных отделов неспецифической системы мозга:, позволяет углубить и расширить представления об их участии в организации и регуляции работы мозга как целого, уточнить характер взаимосвязи мекду различными отделами коры и подкорковых образований, имеющими отношение к неспецпфи-ческой регуляции. Таким образом даннсе исследование представляет собой важный вклад в решение как теоретичвеких проблем нейропсихологии, так и практических задач неврологий черепно-мозговой травмы.-!

Цель и задачи исследования;." Основной целью исследования явилось изучение особенностей синдромов нарушений высших психических функций, возникающих вследствие сотрясения головного мозга, с по-

мощью методов сенсибилизированного цайропсигологаческого исследования и факторного нназшза» определение условий, способсхвусяра ели препятствующих кошенсацаи варупенЕй выогшх психических Оваций ка различии: этапах посттравмапясеского периода, и вшвлонеэ критериев компенсации &тих нацшешсй.'

В соответствии с этой целью в работе росались следущпо задачи:

1. Разработка и апробация ка здоровых Есштуеыш: сенсибилизированных методов исследования расстройств бкоше психических функцлй,- возшказхдх вследствие нарушений деятельности вкоргоградского п регуляторного блоков мозга» характерных для легкой чо-РОПНО-КОЗГОЗОЙ травмы;!

2. Изучение качественной специфики к структура возкикавдп НОЁрОПОЕКОЛОПКССКЗ: сшщншв у больных С сотрясешь?.! ГОЛОЙ кого га зга,- особенностей нарушений екоргетячсского обеспечения и расстройств регуляция Бксшгс психических фуяарй,' особонносте2 нат^г-ионий эмоционально-личностной сфоргг.'

3. Изучение динамики обратного развития кейропсахологичес-

МПС СИНДРОМОВ.'

4;> Использование ыетода факторного анализа дает пзучешп . иерархической структуры вййрсасахологетсаских синдромов в динамке; изучение при помоци мэтода корреляционного анализа зависимости ме-вду структурой нвйропсихологическах синдрошв и особенностям лх изменения и клиническими характеристиками сотрясения мозга.'

5.' Определенно диагностических и прогностических критериев компенсации различных наруканий высших психических функций у больных с сотрясением головного мозга.1

Научная новизна работай На защиту выносятся следующие ПОЛО-

ЕЭЕИЯ :

I; Структура нзйропсяхологическкх сшадшюв при сотрясения шзга определяется предде всего нарушенкшлл деятельности первого (энергетического) к третьего (рзгулятораого) функциональных блоков шзга.1

2; Развит® особых типов нейропсихологических сивдрошв, от-личавднхся от сиадрошв*, описанных при локальных поражениях мозга, определяется степенью выракенности общвмозговой симптоматики, вовлеченности корковых и подкорковых, право- и левополушарных структур.-

3. Специфака нарушений высших психических функций после со-трясент головного шзга заключается в нарушении энергетического

обеспечения всех психических процессов, шдально-неопещйэтеоках нарутаениях внимания и памяти, нарушениях регуляции двигательных, когнитивных и эмоциональных процессов; кроне того, возникающие нарушения эмоционально-личностной сферы заключаются з расстройствах эмоционального состояния и эмоционального реагирования по типу повниения уровня эмоционального возбуждения при сохранности личностного компонента эмоций.

4.; Восстановление этих нак^ений сопровождается качественной перестройкой нейропсихологических синдромов•и обусловлено различными клиническими характеристиками травмы.

5.! С помощью факторного анализа данных сенсибилизированного исследования выделен рад факторов, определяющих взаимосвязь и взаимодействие большого числа разнообразных параметров, относящихся

к познавательным и эмоциональным процессам, что свидетельствует о сложной природе изучаемых синдрошв.'

Теоретическое значение работа состоит'в изучении роли неспецифических систем мозга в рэалпзацяи различных выспих психических функций и эмоциональных состояний, выявлении особенностей функционирования различных подсистем, входящих в неспецигёическую систему мозга, а тавзе в уточнении функций регуляторного блока мозга. Показана тесная связь неспещйических подкорковых струкссур преимущественно с передними отделами торы правого и левого полунарпй, получены новые данные, подтверндающие наличие тесных функциональные связей медиобазалъных озделов лобной доли левого полушария с активирующей системой ствола голоеного мозга, а аналогичных отделов правого - с диэнцефальншш структурам и лшбической систегшй мозга.-' Описаны новые нейропсихологические синдрома, возникающие при. навгаэнии функционирования неспецифических систем шзга разных уровней, показаны особенности структуры и динамики такого рода синдрошв, условия компенсации возникающих расстройств.*

Практическое значение работы заключается а разработке и апробации новых сенсибилизированных методов изучения динамических характеристик высших психических функций, I»торив могут быть использованы для диагностики такого рода нарушений высших психических функций различного генеза; в использовании математических методов для анализа нейропсихологических: синдромэв, их структуры и динамики, а такяе в разработке комплексных диагностических и прогностических критериев легкой черепно-мозговой травмы на основании анализа структуры и динамики нейропсихологииеских синдрошв,.

возникающих после такого рода травм.1

Теоретические и экспериментальные результат данного исследования используются в диагностической: работе с больными, долучи-вшши легкую черепно-мозговую трату, в нейрохирургическом и неврологических отделениях НИИ неврологии и психиатрии г.Харькова, в нейрохирургических отделениях 4-й городской больницы скорой с неотлокной помощи,■ ЦКБ-5 ШС.

Апробация работу.- Основные материалы диссертации обсувдапись на всесоюзных конференциях "Луриевские чтения по нейропсихологии" (в 1937 и 1939 годах); на конференциях молодых ученых ХНШШа (в 1983 и 1989 годах), на заседании Ученого Совета Харьковского НИИ неврологии и психиатрии ш.В.П.Лроголодава (18 мая 1990 г.), на заседании кафедры пейро- и патопсихологии факультета психологии МХУ (19 июня 1390 г.-). По материалам диссертации опубликованы. 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав,- заключения и выводов, указателя литературы (245 стр.). Указатель литературы.включает 163 названий, из них 12? отечественных и 49 зарубекных авторов; В тексте диссертации-приведено 20 таблиц, 56 рисунков и 48 гистогра'лм.; Приложения (61 стр.) содержат описание основных особенностей метода факторного анализа с облимакс-ротацией; перечень койроя «дологических, клинических и ннамнестических показателей, использованных для факторного и корреляционного анализа; описание факторией структура ней-ропснхологических синдромов на каядоы этапе заболевания и описание корреляционных связей нейропснхологических показателей, клинических симптомов и анамнестических признаков сотрясения головного моэга. .

П.' ОСНОВНОЕ СОДЕШШЕ РАБОШ.

Во рведенки определяются задачи работы, дается ее краткая характеристика, обосновывается актуальность исследования.

В главе I проведен анализ современных представлений о патогенетических механизмах легкой черепно-мозговой травмы, который позволил прийти . к. выводу, что при таких травмах отмечаются нарушения функционирования неспецифических систем мозга разных уровп ней. Ведущим патогенетическим механизмом сотрясения головного ш-зга является вовлечение в патолойяеекий процесс восходящих акти-

виуущах систем кезо-гипоталамического уровня по типу либо блокада восходящих систем на уровне верхнего ствола, либо стойкого усиления активирующих влияний'ретшсулярной формации на'вышележащие отдалн мозга'(Клумбис Л.А.,1976; Арутюнов А.К. , 1978; Лихтерман Л. Б., Трошин В.M.',1934 и др.). В зависимости от особенностей поражения стволовых отделов мозга'у больных проявляются различные комплексы саштошв (Юнусов Я.М.-Д970; Саштокин Б.А.,1971; Библина И.!!.', 1955 и др.): характеризующие поражение на уровне стволовых отделов мозга m преимущественное и более стойкое поранение структур гипоталамо-мезэнцефальной области, часто на фоне ликзорно-гипертензионного сивдрсма. -процесс восстановления козговнх функций после легкой черепЕо-козговой травмы определяется действием различных факторов, причем остается неясным вопрос, такие из них амеат решающее значение для развития компенсаторных процессов (Клукбио Л.А.,1976; АрутшовА.И.-, 1978;-Лихтер,:ан Л.Б.,Трошин B„LÍ., 1984; Ромоданов А.П. с соавт., 1982,1337; Шогам Й.И.п др.-, 1938 и др.)

Анализ результатов клинических исследований показывает, что ие ясна роль корковых иктегративкых систем и их взаимодействуя с кийзлегащиыи структурами в формирования различных синдрэшв дезинтеграции мозговой деятельности в остра.! периоде легкой черепно-мозговой травмы, в развитии компенсаторных процессов.

■Найропсихологкческие исследования структуры и динамики посттравматических нарушений высших психических функций проводились у больных с чорепночлэзговшш травмами средней и тянелой степени,вызывающими грубыэ общемозговые и локальные нарушения высших психических функций (Лурия A.P.-,1947,1948,1969,1953-1970,1974,1976; Акбарова Н.А.,1971; Хроткова О .А. ,1982; Гребенникова Н.В.:,1985 и др.).- В то se время качественный анализ нейропсихологических синдромов, возникающих после легких черешю-нэзговкх травм, и их динамики не проводился,' изучались лишь отдельные психические функции, количественно оценивалась степень их снижения, определялись корреляции этих расстройств с клиническими симптомами"(Букина'В; В.,1981; Волкова В.Д.и др.',1981; ШимК У I2S4; Айде Х.Б.

и др.'у1937; Олешкевич Ф.В. и др.,1989 и др.О; Во всех этих исследованиях не анализировались механизмы обнаруживаемых нарушений,их связь с расстройствами интегративной деятельности юзга в целом, не выделялись снядрош образующие факторы, не прослеживалась их динамика.' ' .

Анализ нейропсихологических сивдрошв, возникающих после тя-

желых черепяочиозговых тоада, показал, что клинические симптомы на£ушешк функций стволовых структур коррелируют с общетзговой нейропсихологической симптоматикой, связанной с ищу шешгвм' работы энергетического блока мозга (Лурш А.Р.,1973; Кротко ва 0.А.Д982? Гребенникоза H.B.,ISS6 и др.).1 Мокно предположить, что такого рода нейропсихологичеокие сиштомы будут доминировать е при легких 'черепно-мозговых травмах, патогенетическим механизмом которых является нарушение функционирования стволовых структур мозга. В то ке время в целом ряде нейропсихологкческих исследований подчеркивалась. тесная взаимосвязь различных уровней не специфической системы мозга, в частности стволовых ее отделов и медаобазалыш: отделов лобных долей, представляющих собой высший уровень нзспецифической интеграции (Ходкая Е.Д.,1972).- Исходя из этого, мояно предполо-кить наличие нарушений функционирования третьего,' рггуляторного блока мозга. Кроме того, у больных с легкой черепно-мозговой тра-шой вероятно наличие эмоционально-личностных расстройств (по типу изменения состояния или реакции), такге связанных с заинтересованностью неспецифических систем разного уровня.' . -

На основе кзлояенных выше клинических и нейрсисихологичес-кизс представлений о механизмах деятельности мозга и их предполагаемых нарушениях вследствие легкой ■черепно-мозговой травмы были высказаны следующие предположения, определившие основную проблематику работы:

1. Структура нейропсихологическшс синдромов при легкой травматическом повреэдешпг мозга определяется превде всего нарушени-н.ш деятельности первого (энергетического) и третьего (регулятор-кого) функциональных блоков мозга.

2.' Нарушения высших- психических функций после таких травм имеют слокныи и неоднородный характер в зависимости от степени выраженности общешзговой симптоматики, вовлеченности корковых и подкорковых, право- и левополушарных структур на каждом из этапов развития травматической болезни мозга.- Восстановление нарушенных функций прэдполагает качественную перестройку нейропсихологкческих синдромов.

3. Степень проявления"и характер восстановления нарушений выспкх психических функций обусловлены различными клиническими характеристиками легкой черепно-мозговой травмы.-

В гляве Н дана подробная характеристика больных, обоснование и описание комплекса методик исследования, a вакке основные принципы использованных методов математической обработки данных.

Предварительный этап исследования заключался в сборе и анализе анашестичЕских сведений и клинических характеристик больных. Ней-ропсихологический анализ нарушений, высших психических функций включал обследование больных по традиционной методике А.Р.Лурия (1959). Кроме того; были разработаны специальные сенсибилизированные нейропсихологяческяе пробы для изучения энергетических и регу-ляторных нартшений высшх психических функций, динамики их обратного развития, факторов компенсации нарушений психической деятельности. Сенсибилизирующие условия выполнения обеспечивались за счет увеличения теша работы, услошгения материала заданий, предъявления заданий, выполнение которых предполагало преодоление слонявшихся стереотипов деятельности либо конфликта мезду инструкцией и'образцом, многократного "вшолненш слокных заданий, требующих напряжения внимания. Обследование больных с псшщьэ данного набора методик проводилось в 1-3, ?-10 и 14-16 дни болезни (з на- • чале, середине и конце острого периода после травмы).

■ При обработке результатов обследования больных по методике А.Р.Яурш проводился качественный анализ выявляемых карупетй, при обработке результатов специального нейродсихологического обследования, помимо качественного анализа, - проводилась статистическая обработка данных (оценка достоверности различий показателей больных каздой группы в динамике острого периода, отличий их показателей от характеристик здоровых испытуемых по-критерию Сткэден-та при £¿0,05) и факторный анализ с облимакс-ротацией (Кберла К., 1980). Для осуществления факторного анализа была составлена специальная шкала, включающая 75 параметров.- Проводился такие анализ корреляционных связей клинических признаков с особенностями ней-ропсихологического синдрома, для чего была составлена шкала кли- ' нических характеристик легкой черепно-шзговой травмы. Креме того, с этой ке целью была составлена писала балльных оценок нейропепхо-логаческих симптомов, выделенных при обследовании больных с помощью методики А.Р.Лурия.

Основным объектом исследования стали 104 больных с сотрясением головного мэзга, у которых в анамнезе отсутствовали неврологические-, психические, тяжелые соматические заболевания, черепно-мозговые травмы средней и тяжелой степени, а такие легкие черепно-шзговые травмы, приводившие ранее к состояния?,I декомпенсации. Возраст больных - от 20 до 40 лет. Все больше находились на лечении в нейрохирургических отделениях ХНИИНПа X? 4-й городской больницы скорой и неотложной помощи.

Показано, что результаты клинического обследования позволяет разделить больных на две группы.- Больные I группы характеризовались меньшей выраженностью и более быстрым обратным развитием симптомов. В кшшке у них преобладали вестибулярные расстройства, гшгертензионные явления были выражены негрубо, регистрировалась рассеянная неврологическая симптоматика, незначительные общешзго-вые явления на Э2Г. Больные П группы характеризовались более выраженными и более стойкими клиническими симптомами. В клинике у них преобладал гипергензионный синдром, вегето-сосудистые нарушения, стойкий неврологический скштомокошлекс определялся преимущественным и более выраженным поранением вероснестволовых структур. На 337 - кривой отмечались значительные признаки извлечения лимбк-ко-диэнцефальных структур, заинтересованности передних медиобаза-лъннх отделов мозга.

В главе Ш даны результаты исследования 20 здоровых испытуемых (контрольной группы), проведенного с целью получения нормативных характеристик'выполнения используемых в методике сенсибилизированных заданий. Показано, что в цела! у здоровых лиц отсутствовали проявления инертности и истощаемоста в двагательной сфере*, нарушения внимания (некоторая неустойчивость внимания отмечалась лишь у части испытуемых-). 'Мнестические процессы хорошо организованы. Программирование, регулирование и контроль интеллёкауальной деятельности осуществляются на высоком уровне. Услоншение условий деятельности (ускорение) приводит к-увеличению как скорости, так хх качества работы, хотя у части испытуемых отмечается, некоторая нестабильность интеллектуальной деятельности в этих условиях.'Изучение эмоциональной сферы показало наличие влияния эмоционального фактора на мнестические процессы, развитую способность к определению и дифференцированию эшциональных состояний различного знака и интенсивности, адекватность самооценки состояния у здоровых ис-пнтуемых. •

В главе ТУ приведены результаты нейропсихологичесюго исследовании больных. Результаты общего обследования по методике А.Р.' Дурня показали, что для больных обеих'групп в той пли иной степени характерны динамические наущения слоеных форл психической деятельности, слабо выраженные и- нестойкие, вызванные, по-видимому» снижением внимания. У больных П группы определяются такие нарушения произвольной регуляции всех высших психических функций. Анализ результатов сенсибилизированного обследования больных позволил выделить два нейропсихологэтеских синдрома, сопровождающихся

определенными клиническими симптомами. Центральными для обоих син-дрожв являются нарушения динамических характеристик высших психических функций: импульсивность при выполнении двигательных и" интеллектуальных программ, нестойкость внимания п нарушения текущего контроля, нарушения скорости выполнения слоиш: интеллектуалышх программ (из-за снижения способности к распределению контроля). Зги расстройства связаны, по-нздимэму, с нарушением работы неспе-цифичвских стволовых структур мозга , что'вызывает'вторичные нарушения корковых функций (Лурия А.Р., 1933, 1970, 1982; .¡Гурия А.Р., Хомская Е.Л.,1269; Хомская Е.Д.,1972, 1982, ISS7 и др.).' Аналогичную природу имеют выявляемые у этих больных сникение уровня избирательности и повышенная тормозпмость следов памяти1 в -условиях гомогенной интерференции (Лурия А.?.-,1974, 1976;1Лурия1 А.Р.,Хомская Е.Д.,1969; Каящэнко Н.К.,1973; Киященко Н.К.и др.,1975; Скмерницкая Э.Г.,1978; Корсакова Н.К.' и др., 1979 и др.').' Инертность в аффективной сфере в сочетании со снижением самооценки могут говорить о сникенип функции тех шзговых'структур, которые сеязэны с ■ эглоционалышми процессами1 (Хомская Е.Д. ,1972,1937; Каменск В.г.1.- и др. ,1976; Дег-дрл З.Л.', Николаенко Н.К.,1975; Квасовец С.3^,1922; Хомская Е.Д., Батова Н.Я.,1984; Батова Н.Я.,1985; Квасовец C.B. и др.,1989 и др.). О заинтересованности у всех больных с сотрясением головного мозга лимбико-диэщефальных структур говорят и дачные ЗЗГ-обсле-дования. Регуляторнне паагшэния, проявляющиеся в неустойчивости контроля, в незначительном сникениа уровня опосредованной памяти, и качества выполнения заданий на установление логико-комбинаторных отношений, могут быть связаны с нарушением нормального взаимодействия стволовык сттуктур со структурами лобных долей мозга (преаде всего - с их медиобазальныш отделами).

, У больных с клиническими признакам легкого травматического порагения ствола (I группа)-динамические нарушения высших психических функций выраяены негрубо. Компенсация этих расстройств происходит за счет активации процессов произвольной'регуляции психической деятельности, что обусловлено, по-видимому, относительной сохранностью функции левополушарнкх корковых структур и их связей со стволовай активирующей системой мозга, имеющих преимуцествен-ное отношение к процессам произвольнойрегуляции - (Филиплычева Н.---А.-,1966; Лурия А.Р.,1974,1976,1982; Хомская Е.Д.,1972,1987 и др.). Усиление влияния эмоционального фактора ш шестотескиа процессы, возшако связанное с заинтересованностью эмоциональных корковых

структур мозга, сочетаемся с сохранностью основных закономерностей эмоционального реагирования; способности к определению и различению эмоциональных состояний.

Изменение структуры сивдрсма у этих больных к концу первой недели заболевания связало с регрессом некоторых нарушений энергетического обеспечения высших психических функций, нормализацией' процессоз контроля за выполнением различных программ деятельности.' В то ке время нарастают нарушения избирательности мнестическах процессов, сохраняет®: скияенне объема вербальной памяти п торш-зикость следов памяти модально-неспецифического характера, снижена способность к опосредованно. Сохраняется более выраженное влияние эмоционального фактора на мнестические и гностические процессы, инертность аффективных процессов. Насколько снижается способность к дифференциации ж оценке отрицательных эмоций, увеличивается число неправильных определений нейтральных выражений. Самооценка несколько завышена.1 ^акая совокупность нейропсихологических симптомов свидетельствует, по-видимому, о сохраняющемся, хотя и уменьшившемся тушении.функций стволовой наспеци^ической системы мозга с вовлечением базальнкх структур более высокого уровня, а также • о нарушении функции тех отделов преимущественно правого полушария, которые связаны с эмоциональны:.! реагированием. ' . |

. О преимущественной заинтересованнеети структур Правого полу-иаркя (коры и подкорковых образовааяий) свидетельствует характер мнестических и интеллектуальных нарушений к концу острого периода: нарастают расстройства избирательности мнестических процессов, появляются нарушения запоминания месторасположения геометрических фигур, что является проявлением затруднений в запоминании симультанных комплексов. "Дезазтоматизацкю" контроля при реализации интеллектуальных процессоз также можно, вероятно, рассматривать в качестве симптома -снижения функции правого подушария мозга (¡Луаре М.0.!,1986 и др.). Аффективные нарушения, определяемые на этом этапе, говорят об. общем угнетении эмоциональной сферы больных-, которое проявлялось в снижении влияния эмоционального фактора на познавательные процессы, в сохранении инертности аффективных процессов, в меньшей дийференцированкости оценки при классификации эмо-цпошльных ста улов (особенно положительных и нейтральных), в возрастании числа ошибок при ранжировании сильных отрицательных эмоций, близких по интенсивности, в снижении дифференцированноети эмоциональной оценки собственного'состояния, в повышении фока настроения. Можно предположить, что все эти нарушения определяются,

по-видимому, изменением аффективного тонуса и некоторым нарушением адекватного отражения в сознании эмоциональных состояний. При этом произвольная регуляция высших психических функций осуществляется па высоком уровне.

' больных с более вщнкенной и стойкой клинической симптоматикой (¡1 группа) на первом зтапе посттравматического периода выявляются выраяенные нарушения энергетического обеспечения высших психических функций: расстройства распределения, переключения и концентрации внимания, шдально-кеспецифические нарушения па»,гати: снижение объема, слабость следов памяти и повшенная их торглэзп-мость, кащшепия избирательности мнесттеских процессов, нарушена, распределения контроля на различные операции при запоминании и зоспроизведении, - на фоне очень высокой скорости работы при выполнении стереотипных интеллектуальных и двигательных прогрей.:. Все эти расстройства определяются, как уне говорилось визе; нарушением рабдты нижних отделов неспецифической системы мозга.-

Резуляторше нарушения, выявляемые у больных П группы, заключаются в признаках легкой инертности в двигательной сфере и распространении ее на речевые процессы, нарушается произвольный контроль при осуществлении мнестической деятельности. Нарушение процессов произвольной регуляции приводит к значительному увеличению времени выполнения нестерзотипных интеллектуальных программ, к нарушениям контроля за ходом и результатам их выполнения, за правильности» выполнения самих программ, к значительного ухудшении качества работы в условиях произвольного ускорения. Регуляторные нарушения всех высших психических функций свидетельствуют о вовле-чонлл в патологический процесс высших медиобазальных отделов неспецифической систеш, связанных с префронтальными отделами, что ограничивает возможности компенсации динамических расстройств,т.к. нарушаются активные тор.озные процессы и процессы избирательной активации.. "

Э.оцйокалькиа нарушения у больных этой группы, помимо инертности аффективной сферы и снижения эмоциональной оценки своего' состояния, проявляются в нарушении категориального атлиза эмоциональных состояней, что вызывает увеличение числа ошибок при иск.точении эмоций, близких по интенсивности, по другого знака; это связано, видимо, с нарушением функции передних отделов левого полушария мозга. Ошибки при оценке отрицательных эмоций могут быть связаны в данном случае с нарушением нормального взаимодействия структур левого и праюго годушария.

К концу первой недели заболевания у больных П группы не наблюдается значительного регресса обнаруненных общемозговых нарушений мнестических и интеллектуальных процессов, хотя не выявляется угасание следов памяти при воспроизведении после "пустой" паузы;-несколько улучшается контроль за правильностью выполнения интелле-. ктуальных и двигательных программ. Можно предположить,'что норгла-лизадия функции эмоциональных отделов правого полушария при сохранении-нарушений регуляции аффективных процессоз со стороны левэпо-лушарных струкоур на этом этапе посттравматического периода проявляется в отсутствии значимых различий при воспроизведешш полоке-тельно и отрицательно окрашенных эмоциональных слов (здоровые иэ-гштуемые, у которых доминирует активность левого полушария, воспроизводят значимо больше позитивных слов), в уменьшении адекватности и диффере'нцированности оценки нейтральных и юлошпедьно окрашенных эмоциональных выражений (при классификации, узнавании, ис-клшении). При этом оценка отрицательных емоций становится более адекватной. Шоцнональная оценка больными овоего состояния нормализуется, хотя когнитивная остается несколько сниаенной.

К концу острого периода заболевания у больных этой груди отмечается некоторая нормализация функций знергетичаокого блока мозга: исчезают нарушения динамики внимания, время выполнения стереотипных интеллектуальных программ даже меньше, чем у здоровых испытуемых. В то не вреда сохраняются модолъно-неспецифгчзские нарушения памяти: снижение объема и повышенная тормозимость следов (менее выраженная при запоминании геометрических фигур,в большей степени - при запоминании вербального материала), снижение яз-бирательностимнестическихпроцессов, снижение способности к распределению контроля при осуществлении запоминания и воспроизведения. Не обнаружена такне существенная динамика нарушений регуля-торных процессов (нарушений контроля за ходом 2 результатами выполнения двигательных, интеллектуальных и мнестических программ, за правильностью их выполнения к др.), которые определяются главным образом недостаточностью функции передних отделов левого полушария.-

Сохраняются нарушения выражения аффекта и регуляции эмоциональных процессов, сяшкенда функции ешциональных отелов левого полушария проявляется также в уменьшении воспроизведения ашцкова-льнкс слов за счет положительно окрашешш;, значимом уменьшении числа эмоциональных слав, названных а ассоциативном эксперименте;

нарушения дифференциации и оценки положительных эмоций средней интенсивности прогрессируют (на фоне адекватной оценки отрицательных эмоций).'

Относительная нормализация работы правого полушария у данной группы больных из приводит к достаточной компенсации нарушений интеллектуальных и мнестотеских процессов.'

В главе У анализируются интегральные характеристики нейропси-з:©логических сшдрошв у больных с сотрясением шзга, полученные методом факторного анализа с облит,такс-ротацией без предварительной классификации признаков, а такяе значимые корреляционные связи выделившихся факторов с клиническими симптомами и анамнестическими признаками сотрясения мозга.- Факторы,' полученные в результате ма~ -тематической обработки данныху не совпадают по содержанию с нэйро-психолоппескнми факторами; описанными А.Р.Луркя при локальных поражениях мозга: в то время как нейропсихологическиэ фаеторл являются объясняющим принципом езэдрома, факторы, полученные в результате математической обработзеи данных, сама нуждаются в интерпретация;- Теоретической основой для интерпретации этих факторов посду-зш общие представления о функциях неспецифгческой систем в организации и регуляции деятельности целого шзга, о функциях эмоциональных подсистем правого и левого полушарий, о специфике полушариях процессов (Лурия А.?.:, 1969,1973,1282; Лурпя А.Р.,Хомская Е.' Д.',-1969; Хомская Е.-Д.-', 1972,1980,1986,'1987; Дурия А.-Р.'.Симернщкая Э.Г.*,1975; Корсакова Н.К.' а др.', 1979; Шуаре М.0.',1979; Деушит Д.' И.'и др.;,1931; Меерсоя Я.А.%1981; Батова Н.Я., 1935; Квасовец С.З.-Е др.', 1989 я др.).'

% основании содержания показателей, которые вошли в различные факторы, все факторы были разделены нами на три группы." Наиболее значимы доя структуры синдрома факторы первой группы,- поскольку она объединяют наибольший процент общей дисперсии первичных показателей. При первом обследовании к числу таких факторов наш были отнесены 8 из 17 (43$ общей дисперсии);' Фактор I - фактор общей активации - и фактор 2, определяющий модально-несйеци^ггческиа нарушения внимания и памяти, характеризуют, ю-шдаэлэаду, работу нижних уровней неспецкфической-системы (объединяют 28$ обшей дне-. Персии)Факторы Э, 16 и 17 (10£ общей, дисперсии) отракают работу механизмов, ответственных за произвольный контроль и избирательную активацию; необходимые для сохранения программ деятельности и семантических структур. Они связаны с нарушением функции передних

отделов главным образом левого шдгаария мозга,- Следующая подгруппа факторов - 5,' 8 и 13 (10$ дисперсии первичных: признаков) отражают общие нарушения в эшпионально^личностной сфере: сниаеню когнитивной и эшщональной самооценки состояния, нарушения восприятия и оценки эмоций положительного знака и нейтральных выражений и т;д.!, - за что ответственны эмоциональные лимбические структуры, преимущественно связанные с правым полушарием,- а такае корвэво-подкорко-вые неспецифические структуры левого полушария.'

Другая группа факторов имеет более слоану® природу^ отражая,' по-видимому, специфику полупарных процессов. При первом обследовании эти факторы объединяют ВД общей дисперсии. К факторам, отра&а-' щш особенности работы правого лолуиария, претдщеотвешю передних его отделов, относятся факторы 9, II и 12; показывающие'снижение "помехоустойчивости" психической деятельности при сохранности процессов ее организации, нарушения распределения контроля, нарушения способности к построению целостной схемы действия и к целостной и избирательной оценке слоеных объектов.- Фактор 10 может быть связан с нарушением обработки информации, организованной в последовательные ряды, а такие способности к осуществлению последовательны: реакадй, регулируемых словесной инструкцией, что шкет определяться снижением функции левого подутарж шзгау преимущественно передних его отделов.-. .

Гретая группа факторов ч настоящее время не поддается однозначной интерпретации;-

Факторный анализ результатов второго обследования показал, что по-лректму опредашщув роль для структуры сзздрота играют факторы.отражающие нарушения функций неспецифической системы мозга (7 из 17 выделившихся факторов, объединяющих 57$ общей дисперсии).- При этом в первую подгруппу (29^ общей дисперсии) входят фактор I - фактор общей неспецифической активации - и факторы 6 и 9, объединящие симптомы модально-неспецифических нарушений внимания и памяти; во вторую <15$ общей дисперсии) - факторы 3 и 4,- отражающие нарушения произвольного контроля за соответствием действия программе;1 последовательностью и результатами отдельных операций, "дезавтоматизацию" контролирующих операций; в третью (13$ общей дисперсии) - факторы 2 и 8, которые отражают эмоциональные нарушения: расстройства восприятия и оценки положительных 'эмоций при сохранности способности к генерации и регуляции эмоциональных состояний; кроме того, содержание фактора 8 "отражает нормализацию ког-

нитивной и эмоциональней самооценки, что может быть отражением не-которойтнормализации взаимодействия различных эмоциональных подсистем мозга.' С особенностями функционирования правого полушария на этем этапе посттравматического периода связаны фактор 7, отразаю-цнй повышение "помехоустойчивости" психической деятельности, и фактор Ш, отрагащий снижение уровня избирательности в мнесткческой и Ентеллэктуатаной сфере.' Факторы,- отражающие особенности квйроди-намических процессов в левом полушарии (главным образом в передних его отделах), - фактор II, который может быть интерпретирован кал вызыващий нарушения сукцессивной организации психической деятельности, и фактор 12, отражающий нарушения дифференцированное ти реакций в двигательной и мнестической сфер. Все "полушарные" факторы объединяет на этом этапе 1($ общей дисперсии.

К концу острого периода заболевания сохраняется центральная роль нарушений неспецифической активации и регуляции (к соответствующей 'группе факторов относятся 8 из 14,- 52% общей дисперсии).Перестройка структура синдрома выраяается в тал, что возрастает значимость фактора I - фактора произвольного контроля (28% общей дисперсии) ,' отражающего нарушения произвольной регуляции типа неустойчивости внимания при выполнении интеллектуальные, шестичес.ких и двигательных программ (аналогичное значение имеет факторы 12 и 13). Вторым! го значимости оказываются фактора, отражающие нарушения избирательности психических процессов (6, 8, 14), которые могут быть овязанн с недостаточностью функционирования медиобазальшх отделов лобных долей шзга.' При этом отмечается дальнейшая нормализация функций подкорковых отделов неспецифячечкой скстеш мозга (не выделяются факторы, связанные с их функцией), уменьшается значимость факторов, связанных с эшциональными нарушвнлями (эти факторы, 10 и II, объединяют всего 6% общей дисперсии).' Наиболее значите факторы, отражающие особенности работы правого полушария (главным образом его передних отделов) - это факторы 2 п 9, которые определяют некоторое сужение объема восприятия, нарушение распределения контроля на носко ль ко алементов слозшой интеллектуальной операции. Работу левого полушария характеризует фактор 7, отражающий нарушения сукцессивного способа организации психической деятельности, контроля за последовательностью операций. Все "•полушарные" факторы на этом этапе объединяют 22% общей дисперсии первичных признаков.

Таким образом^ на кавдом из этапов посттраклатнческого пара-

ода "ядро" синдрома у больных о сотрясением мозга образует факторы, характеризующие работу неспецифических систем разных уровней.! При этом если вначале центральное место занимают факторы, связанные с дефицитом общей активации, модально-неспецифическими нарушениями внимания и памяти, нарушениями произвольного контроля и $мо-циональной сферы и зависящие от особенностей функционирования нэ-специфических систем мозга разного уровня, то в процессе восстановления мозговых функций все болев значимыми для структуры синдрома становятся нарушения высшего уровня неспецифичеснэй активации и ро-ч гуляции, связанные главным образам о дисфункцией медиобазальных лобшх отделов левого полушария мозга.' "Полугарные"факторы играют меньшую роль, отразил, по-вадимоыу, вторичные нарушения, проявляющиеся презде всего в наиболее сложных по своей организации форглах психической деятельности. Факторный анализ показал слогную структуру синдромов и их перестройку в процессе восстановления, а также неоднородность и множественность факторов, связанных с работой неспецифической системы мозга.

Результаты анализа взаимных корреляционных связей мезду клиническими симптомами подтвэрздшзт сделанный ранее вывод о развертывании уже в первые дни после сотрясения мозга двух Основных типов клинических сшптомокомплексов, связанных со степенью выраженности и динамикой выявляемых симптомов.' Анализ стдгктуры корреляционных связей меяду балльными оценками нарушений высших психических функций, определяемых по методике А.Р.Лурш, и юшдоеокш признаками сотрясения шзга подтвердил наличие зависимости мевду стволовыми и общемозговыш клиническими симптомами и' нарушениями энергетического обеспечения, организации и рогуляцша высших психических функций, что говорит о тесном взаимодействии всех неспецифических систем та зга; Кроме того, нарушения вегетативной сферы положительно коррелируют с нарушением восприятия ритмических структур, звукового анализа слов, которые можно связать о недостаточностью деятельности корковых струкзур правого полушария, что. является подтверждением более тесной связи этих отделов с диэнцефаль-иыми и лшбическиш структурами. Анализ корреляционных связей ме-зду клиническими симптома?® 2 факторами, полученными при математическом анализе данных специального нейропсихологического обследования, показал,что степень выраженности клинических симптомов коррелирует со степенью выраженности нарушений высших психических функций, причем выявлена определенная взаимосвязь неврологической

симптоматики поракент отволовых структур с нарушениями энергетического обеспечения высших психических функций» а клинически симптомов вовлечения диэнцефальных и лшбических структур - с нарушениями произвольного контроля, эмоциональными нарушения:.®, связанны-, мл с заинтересованностью передних отделов мозга. Структуру нейро-психологического синдрома определяют, главным образом нарушения общей активации и регуляции, связанные с уровнем функционирования стволовой активиругщей системы мозга и медиобазальных отделов преимущественное левого полушария;1 Опциональные расстройства, субстратом которых является дисфункция лимбкческой системы шзга и связанных с ней корковых структур главным образом правого полушария, относительно независимы, что может быть свидетельством существования двух подсистем активирующей системы мозга и разного их участия в развертывании найропсихологических синдромов после сотрясения шзга;'

В главе Ц показано, что изучение значимых корреляционных связей мевду различного рода симптомами позволило разработать комплексные диагностические а прогностические критерии сотрясения ¡таз-га." Неблагоприятным клиническими признаком является формирование спмптомоко мпл е5-ха, -отражающего выраженное и стойкое нарушение функционирования гипоталаю-мезэнцефальных структур, что чаще наблюдается у больных более старшего возраста, главны?,! образом у кенщин. Соответствующий нейропсихологический синдром характеризуется выраженными нарушениями энергетического обеспечения высших психических функций и нарушениями произвольной регуляции, отражающими дисфункции высших отделов неспецпфической системы.' Лучшая компенсация неврологических нарушений и расстройств высших психических функций наблюдается у больных, клинический сиштомокомплекс у которых отражает негрубые стволовые нарушения.- Сохранность процессов произвольной регуляции на фоне яегрубой дисфункции энергетического обеспечения высших психических функций способствует развитию компенсаторных процессов.

Исхода из анализа структуры и динамики синдроюв павпдений высших психических функций/ возникающих после сотрясения шзга,' в качестве нейропсихологических критериев степени тяяоетп и критерия ев компенсации возникающих расстройств, были выделены следующие: степень выраженности нарушений произвольного контроля высших психических функций; степень выраженности нарушений избирательности семантических связей; степень выраженности обие?х>зговой нейролсихо-логической симптоматики; динамика всех перечисленных показателей.

В заключении были обобщены основные результаты "исследования, проанализировано теоретическое значение работы для клинической и экспериментальной нейропсихологии, ее практическая заачимость;(

Ш.ВЫВ0ДО

1. Разработаны и апробированы сенсибилизированные методы исследования динамических характеристик высших психических функдай.

2. Показана качественная специфика нейропсихологических син-дрошв,возникающих вследствие сотрясения головного мозга при гора-нении неспецифических систем различных давней. Олределящую роль для структуры и диначики такого рода синдрошв, дая развития про- . цоссов компенсации играет характер взаимодействия различных подсистем энергетического и регуляторного блоков мозга»

3.' Получены доказательства существования двух типов нейропсихологических синдрошв, соответствующих двум клиническим симпто-мокомплексгм при сотрясении головного мозга. Общими для обоих синдрошв являются динамические нарушения высших психических функций, включающие: нарушения энергетического обеспечения психических процессов; модально-яеспецифичеокие назушенш внимания и памяти; на-' рушения регуляторных процессов; тонкие нарушения эьрциональнопши-ноотной сферы. При этом у больных о менее выраженным и менее стойким поранением стволовых структур мозга (I группа) эти нарушения выражены негрубо, шгут быть скомпенсированы за счет активации процессов произвольной регуляции психической деятельности. У больных

с более выраженным и стойки,1 поражением гипоталамо-мезэнцефальной области (П группа), помимо более грубых нарушений энергетического обеспечения высших психических функций, выявляются также выражен-, пые ш рушения произвольной регуляции психической деятельности,что ограничивает возможности компенсации.

4/ Динамика иейропсихологического синдрома у больных I группы заключается в регрессе расстройств энергетического обеспечения вксигс психических фикций к кошу первой недели заболевания, при охом к концу острого периода могут появляться определенные нарушения операциональной стороны психической деятельности, а также аффективные нарушения, которые, по-ввдкмому, являются свидетельством заинтересованности правополушарных структур. У больных П группы нарушения энергетического обеспечения высших психических функций являются более стойкими, достаточно устойчивы и нарушения произвольной регуляции психических процессов,свидетельствующие о вовлеченности левополушаряых структур.

5.' Эмоционально-личностные расстройства у веек большее с сотрясением головного мозга заключаются в наличия негрубых нарушоний эмоционального состояния л реагирования по типу повышения уровня смоционального возбуздвтл при сохранности личностного компонента емоцкй.: Динамика Емоцпональтп: расстройся! у больных I группы состоит в нарастания нарушений функции эмоциональных структур обоих полушарий,- а у больше П группы - з нарастании нарушений работы положительной смоциопальной подсистемы,-' осязанной преимущественно с яавкм полушарием мозга,1

б;- Показана тесная связь пзсноцифяческих подгорковш: структур преимущественно с передними отделами корн полушарий шзга.'

7.' Аяробирован классический метод факторного анализа с обли-мако ротацией.1 Показаш его продуктивность для изучения структуры и динамики койрапсихологкческях сиэдрошв; Установлено-, что факторы, ояределгощяо структуру нейропсихологичоских сивдроглэз поело сотрязеютг мозга и особенности их изменения, , отражают нарушения функций пэепещфпеекгх сизтем мозга разных уровней.

3;- Предложен вариант использования результатов статистического и корреляционного анализа анамнестических призгакоз, клиническое и лэйропсгколелпэспж сшптогов сотрясения годошого мозга для разработки комшгаглпых диагностических и прогностических критериев компенсации возгапсаетис расстройстз иэзгоюй деятельности.

Ш та® ДИССЕРТАЦИИ ОПгаМЮЗАНН ИЩУЩЕ РАЖЕН:

I.' Нейропсихологтеский анализ нарушений высших психически функций у болышх с легкой черепно-мозговой травмой //Ноеыэ методы нейропсихслогического исследования. - ii.', 1939. - С.137-150.'

2.1 Динамика некоторых ¡».оцяоналышх и познавательных нарушений у больных с сотрясением головного мозга //Неврология п психиатрия.' Респ.могведомств.сб. - Киев, 1989.' - Вып.18.'- C.4S-49.

3.-' Нейропсихологииескиэ критерии диагностики и прогноеа npi сотрясении головного мозга (в соавторстве с В.ГЛернэкковым) // Всеукр.съезд невропатологов, психиатров, нарюлогов: Тез.докл.1 -

Харьков, 1990..-, T-I,С.2IU. .........................___-—

4.77ie wUrrdt-bon bitten c.linic4.i mi nsaross'jchohj^ii Syrr.ptoms in pdtients dunny ihe zcate perioJ of wnmobo czrtbn // 9-ih Europeih congress of neurosurgery: Tex. rec.-Moscc*' /991. --MT6R.T35(ib>iih P. Vo1oshtn;E. Khomskiyz, V. rchernenho^),

Слано в набор 24.04.91. Подписано к печ. 25.04.91.

Формат 60::84I/I6 Усл. печ. л. 1,5 Зак. 578 Тир. 100 экз.

101475, Москва, А-55, ул Обрадцова, 15 Типография МШа