Автореферат диссертации по теме "Клинико-психологические характеристики больных туберкулезом легких и их динамика в процессе комплексного лечения"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи

КОШЕЛЕВА Галина Яковлевна

УДК 616.89:616—002.5—08 И ПС 052407, 080507

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Специальности: 19.00.04 — медицинская психология 14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

Работа выполнена на кафедре туберкулеза Смоленского медицинского института и в санатории «Борок» МВД СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Б. Д. Карвасарский;

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Ломаченков.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Мягер;

кандидат медицинских наук, доцент Ф. П. Пак.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра АМН СССР.

Защита состоится. г. в 14 часов

на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (193019, Ленинград, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан . ^ * 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета старший научный сотрудник

О. Ф. ЕРЫШЕВ

. I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

; | Актуальность темы. Современная отечественная медицина характеризуется все большим признанием реабилитационного направления, одним из основополагающих принципов которого является единство биологических и психосоциальных воздействий (Кабанов М. М. ,1978).

Проблема реабилитации является актуальней и в отношении больных туберкулезом легких. Во фтизиатрии преобладает нозоцент-рический подход со все более усложняющимися и совершенствующимися методами специального (биологически ориентированного) лечения и недостаточным учетом характера, особенностей и степени выраженности реакций со стороны психики больных туберкулезом. Усилия врача направлены главнш образец на соматическую сторону заболевания. В то же время пограничные нервно-психические расстройства встречаются у большинства больных туберкулезом легких (Сергеев И.И.,1969; Степанов Ю.Г.,1974; Панкратова Л.Э.,1988) и неблагоприятно влияют на функциональные возможности организма в течение основного заболевания.

Возникновение нервно-психических расстройств при туберкулезе связывают с непосредственным действием токсических продуктов (Зубенко Г.А., Кемировский Д.Э.,1963), побочным действием антибактериальных препаратов (Миелев H.A., Огепанян Э.С.,1977; Агапов D.H., Хрулева Т.С. и др.,1962), а также психогенньы влиянием на больного констатации диагноза "туберкулез" (Невзорова I.A., 1958; Приленский Ю.Ф. и др.,1983).

Особенно велико значение личностного фактора на начальных этапах болезни, когда формируются основныз тенденции приспособительного поведения, отношение к болезни, которые влияют как не результаты антибактериальной терапии, так и во многом определяет уровень фактической адаптации, -ДОСТИГАШОЙ <5ояьнш.

Все это подчеркивает значзние психологической диагностики во фтизиатрии, помогающей полнее и глубже охарактеризовать систему взаимосвязей биологического и психосоциального в единой клинической оценке больного. При этом основополагающим является раскрытие содержательных характеристик дезадаптированной личности, своеобразных "мишеней" для направленной психокоррекционной работы, неотъемлемого звена любой реабилитационной программы.

Изучение этих вопросов во фтизиатрии только начинается. Проведены единичные медико-психологические исследования среди больных туберкулеэсы подростков (Степанов Ю.Г.,1974; Калитеев-ская Е.Р.,1966) и взрослых (Серегин И.Д., Воробьев Н.Ф.,1987; Панкратова Л.Э., 19(38).

Недостаточно изученным остается таете вопрос о возможностях психотерапии в плане воздействия на психологические факторы патогенеза при туберкулезе легких ("внутренняя картина болезни", в том числе патологическая реакция личности на болезнь, механизмы психологической защиты). Групповая психотерапия описана лиыь в одном исследовании, проведенном у больных туберкулезом подрост-коз (Калитеевская Е.Р.,196б).

Целью исследования явилось изучение психологических характеристик впервые выявленных больных туберкулезом легких на разных этапах комплексного лечения в связи с задачами разработки системы психотерапевтических воздействий, способствующих повышению эффективности социально-психологической реабилитации при туберкулезе легких.

Для достижения указанной цели были намечены следующие задачи:

I. Изучить психологические характеристики впервые выявленных больных туберкулезом легких в зависимости от характера туберкулезного процесса, длительности заболевания, их пола, возраста, семей-

ного и социального положения.

2. Исследовать дшамику психологических особенностей больных под влиянием психотерапевтических мероприятий в санатории.

3. Изучить направление и особенности психокоррекционной реботы в ходе практического применения психотерапии.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые у вновь выявленных больных туберкулезом легких проведено психологическое исследование на разных этапах комплексного лечения (стационар - санаторий) с учетом пола, возраста, социального и семейного положения больных. Впервые применен комплексный психотерапевтический подход на основе выделения "психотерапевтических мишеней", показана его эффективность в реабилитации больных туберкулезом легких в санатории.

Практическая зн&чимость работы заключается в возможности использования данных психодиагностических исследований для выявления среди больных туберкулезом легких лиц с повышенным риском социальной дезадаптации. Показана возможность использования методов индивидуальной и групповой психотерапии для изменения реакции личности на болезнь и улучшения ее функционирования в новых условиях болезни.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Для большинства впервые выявленных больных туберкулезом легких характерны личностные нарушения, способствующие формированию дезадаптивного поведения, ведущего к нарушению их социального функционирования.

2. Результаты исследования динамики выявленных личностных нарушений больных в процессе психотерапии свидетельствуют о позитивной перестройке системы отношений личности больных, значительном устранении невротической симптоматики, повьсении урськл

субъективного контроля, что позволяет считать оправданны* применение методов индивидуальной и групповой психотерапии в система коыплексного лечения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 125 отечественных и 22 иностранных источников. Основной текст изложен на 135 страницах. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 7 рисунками.

Внедрение в практику. Основные результаты внедрены в работу Смоленского областного противотуберкулезного диспансера, Рос-лавльского межрайонного противотуберкулезного диспансера и санатория "Борок" ШДСССР.

ООДьРЖАНЖ РАБОТЫ .

Характеристика больных и методы исследования. Обследовано 254 впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся на лечении в Смоленском областном противотуберкулезном диспансере и в санатории "Борок" ШД СССР в период с 1984-1968 гг. 144 больных изучено при поступлении в стационар диспансера, среди ких бьто 102 мужчины и 42 канцины в возрасте 18-45 лет; женатых - 78, разведенных - 28, не вступавших в брак - 38. С высшим образованием - 12, со средним-специальным - 27, средним - 50, восьмилетним - 55, Инфильтративный туберкулез выявлен у 80, очаговый - у 25, диссеминированный - у 22, фиброзно-кавернозный -у 8, туберкулоыа - у 9 больных. У 95 больных (65,9%) установлена фаза распада, из них у 75,756 - единичные полости, у 24,3$ - множественные полости распада. Ыикобактерии туберкулеза обнаружены у 80 больных (55,6$), у 66 (45,8%) в момент поступления отмечены симптшы туберкулезной интоксикации.

В условиях санатория обследовано 110 больных: мужчин - 72, женщин - 33, в возрасте 18—45 лет; женатых - 66, разведенных -16, не вступавши в брак - 28. С высшим образованием - 22, со средкиы-специалькш - 48, со средним - 40. Очаговый туберкулез выявлен у 57, инфильтративный - 41, диссеыинировашшй - 3, тубер-кулсыа - у 9 больных. Длительность заболевания не превышала I года. Перед поступлением в санаторий больные пользовались стационарным лечением продолжительностью 3-7 месяцев, что привело к закрытию полостей распада, исчезновению интоксикации, прекращению бацилловзделения, 60 из них а условиях санатория были проведены психотерапевтические мероприятия, 50 составили контрольную группу.

Всем болъньл проводилось полное клиническое обследование. В соответствии с поставленными задачами применялись психологические методики: симптоматический опросник, методика для психологической диагностики типов отношения к болезни - ТОБ, опросник для определения уровня субъективного контроля - ХК и семантический дифференциал.

Результаты исследования. При клинико-психологическом исследовании впервые выявленных больных туберкулезом легких при поступлении в стационар установлены легкие невротические расстройства, обусловленные сочетанием психогенных и соматогенных факторов. В сравнении с больными неврозами (Кайдановская ¿.В.,1986) уровень невротических нарушений у больных туберкулезом значительно ниго (р 0,001). В их синдромальной структуре преобладали эмоционально-личностные и вегетативно-ссматические расстройства. Выраженность этих нарушений зависела от пола: у женщин уровень невротических расстройств выше (р < 0,05), что обусловлено более значительным влиянием заболевания на их личность. Низкий уровень невротизации у большинства пациентов обусловлен включением за-

щнтныг приспособительных механизмов "отрицания", охранявших самосознание от тарехиваний страха, уменьдшющих тревогу и напряжение. В цроцассо лечения происходит н&р&станиа эмоциональных расстройств в об1цей структуре невротических нарушений у больных более высокого социального уровня (высшее образование, служащие) и у больных с низкой эффективность«) лечения основного заболевания (р < 0,05).

Следствием реакции личности на болезнь является нарушение саморегуляции своей деятельности, снижение уверенности в собственных силах к возложи сетях контролировать разнообразные жизненные ситуации. Все показатели уровня субъективного контроля (методика УСК) у бельках туберкулез см легких достоверно снижены и при поступлении в стационар, и при выписке из него. Низкий уровень контроля свидетельствует о том, что бол» ныв не видят связи между своими действиями и значивши событиями жизни, не считают себя сдосоСкши контролировать их развитие, приписывав ответственность за юс всход кг.клвчктелько внешнвд обстоятельствам (случаю, везенюо-нсвезеш», другим людям). В наибольшей степени снимание уровня субъективного контроля выявляется в сфере болезни в здоровья - 3,5 балла, что говорит об отсутствии осознания причинной связи изжду собственнши действиями, заболеванием и возможностями выздоровления. Больные считают здоровье и болезнь результат си случая к надеются на то, что выздоровлений придет в результате действий других оэдей, прежде всего врачей.

Для больных характерна высота показатели УСК достижений -5,3 балла в сравнении с УСК неудач - 4,4 балла у мужчин и 4,7 балла у женщин (р <0,05), что говорит о таком механизме ответственности, при котором свои достижения и успехи в прошлом, настоящем к будущем больные считают результатом собственных действий,

а в неудачах и неприятностях обвиняют других людей и обстоятельства. Этот механизм атрибутоции ответственности можно рассматривать как своеобразный приспособительный механизм, понтааиций у больных чувство тревоги, облегчающий реальную деятельность. В наибольшей степени эта особенность присуща пациентам молоте 20 лет, у которых Л!К достижений равен норма <5,5 балла) при резко сниженном УСК неудач (3,6 балла; р<0,05), что также может свидетельствовать о низком уровне понимания себя пациентами молодого возраста.

Определение Л^К а зависимости от возраста выявило у больных старше 40 лет низкий уровень субъективного контроля а сфере производственных и ыеаличностных отношений (3,9 балла), в сравнении с друп2£И грушами (р<0,05), что обусловлено, по-видимому, наибольшими трудностями адаптации больных старшего возраста к новым условиям жизни в ситуации болезни и свидетельствует о более резком снижении уверенности з своих силах и возможностях, пессимистическом взгляде на прошлое а будущее, их неверии а собственные зоэмолсностн контролировать неформальные отношения с людьми, вызывать к себе симпатию и уважение.

Исследование этой социально-психологнчэской характеристики а зависимости от уровня образования выявило более резкое снижение всех показателей УСК у больных с высшим образованием за время пребывания в стационаре (р <0,01), несмотря на положительную хлинико-рентгенологическув динамику заболевания. Это свидетельствует о тем, что дезорганизация социальной хизни более остро переживается больнши, чем нарушения функционирования организма.

Выявляется более высокий УСК в сфере семейных отношений у зенатых пациентов (5,5 балла) в сравнении с разведенной и не вступавшими з брак: соответственно 4,2 и 4,8 балла (р <0,05).

Разведенные, у которых наиболее низкий уровень контроля, не чувствуют своей ответственности за сенью и за то, как в ней складываются отношения. У разведемте« также наиболее низкий уровень субъективного контроля над сферой здоровья - 2,8 балла (Рч'0,05).

При исследовании уровня субъективного контроля в зависимости от характера туберкулезного процесса не установлено взаимосвязи этой социально-психологической характеристики с формой туберкулезного процесса, его распространенностью, выравенностыо интоксикации. Однако у больных с мнскественнши полостями распада выявлено Солее значительное снижение общего УСК (3,4 балла), ХЖ неудач (3,6 балла), достгаекий (4,1 балла), межличностных (3,8 балла) и семейных отнесений (3,9 балла) в сравнении с больными с единичными полостями распада и юс отсутствием (р 0,01). Различий в показателях в двух последних группах н* выявлено (р>0,05). У больных с бацилловвделением более выражено снижение общего УСК (4,0 балла), УСК неудач (4,1 балла) и межличностных отношений (4,3 балпа) в сравнении с больными без бацилловыделе-ния (р< 0,01).

Выявленные установки Сольных ка снятие ответственности за исход всех жизненных событий и приписывание ее внепним факторам препятствуют преодолению жизненных трудностей, ухудаеат сопротивляемость, формируют чувство Сеспсмо<дности и потребности в опеке. Вторичные изменения поведения - уклонение от активного участия в лечебно« процессе - приобретают немалое клиническое значение, ухудаая возможности лечения основного заболевания. Наиболее низкие показатели уровня субъективного контроля в отношении здоровья и болезни (2,6 балла) выявлены у больных с низкой эффективностью лечения уже при поступлении в стационар (р< 0,01). Низкий уровень

контроля над сферой здоровья мсжет служить прогностически неблагоприятным признаком относительно эффективности лечения.

С помощью методики для психологической диагностини типов отношения к болезни у впервые выявленных больных туберкулезом легких при поступлении в стационар установлено неадекватное от-ноцение к болезни в 69,1^ случаев. Выявлены половые различия в реагировании на болезнь. Наиболее характерными для мужчин являются анозогнозическое отноаеняе к болезни - 30,-Л ( у женщин этот тип реагирования выявлен в Л,31; р<Г0,01) и анозогнозически-эргспатическое - II,в^ (у женщин - 7,1!»; p>0,Ob), связанное с включением приспособительных механизмов "отрицания". Это обусловлено характером течения заболевания (отсутствием болевых ощущений, быстрым исчезновением субъективных проявлений болезни под влиянием антибактериальной терапии) и особенностями личности больных, их недостаточной самокритичностью и самоконтролем, инфантильностью с тенденцией уклонения от трудностей, стремлением переложить ответственность на окружающих. Эти зенитные психологические механизмы являются устойчивы«, сохраняются на протяжении всего времени пребывания в стационаре и даже усиливаются в "мире" туберкулезной клиники, где наличие болезни у всех является нормой. Частота енозогнозического типа у мужчин к моменту выписки увеличилась до 49,095.

Зэнгдины в ситуации болезни оказываются менее психологически защищенными. Для них наиболее характерно сенситивное (19,0%) и тревожно-сенситивное (11,9%) реагирование на болезнь. У мужчин эти типы встречается в 8,£Й и случаев (р<0,05). Сенситивное отношение к болезни проявлялось чрезмерной озабоченностью больных о возможней неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения об их болезни, снижении уверенности в

своих силах» чувстве ушерсности и неполноценности. Больные боялись, что окружающие станут их избегать, будут с опаской к ним относиться. Они пытались скрыть сбой диагноз от окружающих, при тревожно-сенситивном типа состояние усугублялось выраженный беспокойством, тревогой в отношении неблагоприятного течения болезни, постоянным волнением за здоровье близких.

У II,8Х мужчин и 9,5% женщин (р>0,05) отмечено эргопатичес-кое отношение к болезни, сггот тип реагирования мотет рассматриваться как проявление социально одобряемых личностных реакций на серьезное заболевание, но доведенное до крайней степени выраженности. Больные "уходом от болезни в работу", в деятельность пытались преодолеть чувство внутренней неуверенности и достичь самоутверждения. Больные были настроены на продолжение своей прежней работы и сохранение социального и трудового с-атуса. Ь болезни юс более всего беспокоила необходимость длительного лечения, кх отличало стремление ускорить ход лечения. Отмечалась некритичность в отношении своих физических сил.

У 9,5% женщин и 0,9% мужчин (р>0,05) отмечен сенситивно-вргопатический тип реагирования. Больные, стыдясь болезни, сте-ничкым отношением к труду пытались компенсировать настороженное, пренебрежительное, по их мнению, отношение окружающих.

Реже встречался тревожно-ипохондрический (4,8% женщин и 0,9% мужчин; р>0,05), тревожно-ипохондрически-сенситивный (2,41- женщин и мужчин; р>0;05>, чистый ипохондрический тип - у 0,9% мужчин. Тревожно-ипохондрическое отношение х болезни проявлялось чрезмерной озабоченностью больных состоянием здоровья, тревогой, беспокойством, сосредоточенностью на неприятных ощущениях, стремлением постоянно рассказывать о них окружающим, сочетанием желания лечиться и неверна в успех, в требованиях тщательного обследо-

вания и боязни вреда и болезненности процедур. Больные предъявляли массу жалоб, преувеличивали побочное действие лекарств. При тревояно-ипохондрически-сенситивном типе состояние усугублялось выраженной сенситивностью больных.

У 4,8о женщин и 0,мужчин (р>0,05) отмечено сенситивно-неврастеническое отношение к болезни, которое проявлялось реакциями по типу раздражительной слабости, вспылками раздражения при болях, нетерпеливостью, неспособностью ждать облегчения.

Редко, у 4,8% женщин, отмечалось тревожно-меланхолическое отношение к болезни, которое проявлялось в выраженной тревоге, сниженном настроении, удрученности болезнью, неверии в выздоровление, ощущениях безнадежности и бесперспективности существования.

У 9,0? мужчин и 7,1% женщин (р> 0,05) отмечалось диффузное отношение к болезни, в структуре которого представлены многие типы.

Обобщающий анализ данных на основании выделения трех блоков с учетом степени и направленности социальной дезадаптации позволил установить более выраженную дезадаптацию женщин, у них наибольшая частота типов реагирования, относящихся ко 2 блоку (с интралсихической направленностью) и 3 блоку (с интерпсихической направленностью) в сравнении с мужчинами (р<0,01).

На формирование отношения к болезни оказали влияние характер течения основного заболевания, возраст больных, их социальное и семейное положение.

Форма туберкулезного процесса, его распространенность, уровень интоксикации достоверно не отражались на выраженности психологических нарушений. Однако установлена положительная корреляционная связь типов отношения к болезни с интралсихической и

кнтерпсихичеекой направленностью дезадаптации и более тяжело протекающим зиОалеьаннси (множественные полости распада) : ипохондрический тип - 0,42 (р<и,01), неврастенический - 0,38 (р<0,01), дкс^рический - 0,40 (р<0,01), то есть более тяжелое течение заболевания сспроваадаетея усилением дезьд&лтации.

У больны», с бисжим образованней отмочена наибольшая частота типов с интерпснхкческой направленностью домадаптацик - 7ОХ (р <0,01).

Установлена положительная корреляция между возрастом больных и выраженностью неврастенического - 0,47 (р <0,01), эгоцентрического - 0,47 (р<0,01) и ипохондрического типов - 0,52 (р <0,01} отношения к болезни.

У разведенных и женатых выявляется противоположная по содержат® интерпсихическая направленность эмоцкон.-льно-е4(|ективного реагирования. Женатые характеризуются высокой еонситивностью, ствдятся болезни, боятся заразить близких, стать оОузсй для них. Для разведенных характерен низкий уровень сенситивности (р <0,05) при достоверно более высокой выраженности дисфоричгскоге типа (р<0,05), что указывает на их агрессивные гетерогенные тенденции, склонность к обвинению окружаьдих в своем недуге.

Неправильные позиции в отношении заболевания способствовали формированию и закреплению дезадаптивного поведения больных.

Первый тип - анозогнозическое отношение - сопровождался нарушениями режима, прерыванием курса лечения, несоблюдением санитарно-гигиенических норм поведения, что в целом отрицательно сказывалось как на эффективности лечения самого больного, так и на эпидемиологической обстановке вокруг него.

Второй тип дезадаптивногс поведения (сенситивное, тревожно-сенситивное отношение) сопровождался отгороженностью больных.

ограничением контактов, самоизоляцией.

Третий тип (неврастеническое, ипохондрическое, тревожно-ипохондрическое, тревожно-меланхолическое) проявлялся реакциями по типу раздражительной слабости, "ухсдсм в болезнь", отказом от борьбы.

Традиционное, биологически ориентированное, лечение не способствовало нормализации или тенденции к ней психологических нарушений .

При Екписке у больных сохранялся низкий уровень субъективного контроля над всеми сферами и у 85,6% больных неадекватное отношение х болезни. У пациентов закрепились дезадаптквные способы взаимодействия с окружающей средой, что в дальнейшем может приводить к дистрессам, усилению невротизации личности, обострению основного заболевания.

На этапе санаторного лечения сохранялись и закреплялись основные болезненные перестройки структуры личности. При психологическом исследовании больных при поступлении в стационар установлено, что выраженность невротических скмлтомоксмллексов, сопутствующих туберкулезу, нарастает по мере увеличения продолжительности лечения (р<0,01). Эмоциональные нарушения, являющиеся ведущими в общей структуре невротических расстройств у больных туберкулезом легких, проявляются повышенной раздражительностью, беспокойством, склонностью к бурнсцу эмоциональному реагированию, невзирая на последствия. Быражеачость эмоциональных и вегетативно-соматических расстройств у женщин значительно вьше в сравнении с 1<ужчинаыи (р<0,01). '

Уровень субъективного контроля снижен над всеми сферами. Снижение УСК в большей степени выражено а наиболее значимых для личности сферах: для цужчин в сфере производственных отношений -

4,4 балла и здоровья - 4,1 балла, для женщин - семейных отношений - 4,6 балла. Однако над сферой здоровья у женщин уровень субъективного контроля выше в сравнении с мужчинами - 5,2 балла (р<0,С5). В высказываниях мужчин звучали опасения, что в результате болезни и длительного лечения могут нарушиться отношения с руководителями и сослуживцами, снизится продуктивность их работы, йгнщины выявляли большую тревогу относительно семьи, высказывали опасения и неуверенность в ее сохранении в связи с длительным выну.здешшм отрывом от дома, в высказываниях незамужних пациенток звучала тревога и неуверенность относительно возможностей создания семьи.

Не установлена связь данного показателя с возрастом и уровнем образования.

Клиническая форца туберкулеза и распространенность туберкулезного процесса не отразились на уровне субъективного контроля.

Лсследование с помощью методики "семантический дифференциал" выявило снижение самооценки, отражающее переживания, связанные с неудовлетворенностью собой, с эмоциональным неблагополучием в связи с болезнью. Дчя мужчин характерно более выраженное снижение самооценки, связанное с трудовой деятельностью, для женщин с личной жизнью, что свидетельствует о неудовлетворенности своим функционированием в этих сферах. У мужчин также выявлено негативное отношение к лекарственной терапии. Для пациентов обоего пола характерно снижение фактора активности в идеальных понятиях, свидетельствующее о болезненном изменении структуры личности, падении ее активности.

Исследование отношения к болезни выявило большую частоту неадекватного реагирования: от полного ее игнорирования до ухода в болезнь. Гармоничное отношение к болезни выявлено лишь у 13,9%

мужчин и 15,женщин. Для мужчин наиболее характерен анозогно-эический тип реагирования - 23,6% и эргопатический - 23,6%. У женщин анозогнозическое отношение не определялось (р<0,05). Эргопатический тип встречался в 18,4%. Для женщин наиболее характерно сенситивное отношение к болезни (23,7%), у мужчин оно встречалось в 9,7% (р>0,С5).

Не установлена связь данных характеристик с особенностями течения заболевания. На санаторном этапе следует отметить меньший полиморфизм представленных типов реагирования на болезнь. Несмотря на хронический характер заболевания и продолжающуюся антибактериальную терапию, частота типов, обусловленных сомато-генньы, ыорбидным фактором, незначительна: ипохондрический тип выявлен у 2,6%, неврастенический - у 5,3%, тревожный - у 2,6% женщин. У »мужчин эти типы не отмечены. Это свидетельствует о том, что при ограниченных формах туберкулезного процесса в санаторных условиях личностная дезадаптация обусловлена в основном психогенным фактором. На санаторнсы этапе отмечалось уменьиение тревожных опасений по поводу состояния здоровья, неблагоприятного течения заболевания, возможных осложнений. Основные переживания связаны с социальными последствиями болезни: неблагоприятным отношением окружающих, трудностями в производственной сфере, нарушениями семейных отношений.

Характерным для санаторных больных являлось наличие смешанных типов с противоречивым характером структуры отношений, связанных с болезнью: сенситивно-эргопатического (11,1% мужчин и 15,8% женщин), сенситивно-йнозогнозичесного (6,9% цужчин и 2,6% женщин). Наибольшей противоречивостью характеризовались отношения к окружающим (большая потребность в общении сочеталась со стремлением скрыть свою болезнь) и заболеванию (отбрасывание

мыслей о болезни, стремление к беззаботному времяпровождении сочеталось с готовности) "на самое мучительное и опасное лечение, только бы избавиться от болезни"). Больные свои опасения, чувство ущербности пытались преодолеть или "бегством в работу", или "отрицанием" тяжести, обесцениванием проявлений болезни.

На санаторном этапе эти характеристики не связаны с семейным положением и возрастом больных. При исследовании отношения к болезни в зависимости от уровня образования установлено у больных с высшим образованием уменьшение анозогнозического и увеличение эргопатического реагирования в сравнении с больными со средним образованием (р <0,05).

На санаторном этапе диффузное отношение к болезни встречалось а единичных случаях (1,8%).

Значительная роль психологических факторов указывала на необходимость включения психотерапии в лечебный процесс. Был разработан комплексный психотерапевтический подход, сочетающий индивидуальную, групповую психотерапию и аутогенную тренировку. Психотерапевтические мероприятия были проведены в отношении 60 больных, находившихся на санаторном лечении; 50 пациентов составили контрольную группу.

Основой психотерапии являлись общие принципы применения психотерапевтических методов в соматической клинике. Психокор-рекционная работа была направлена на различные уровни психической организации больного и психологические компоненты этиопато-генеза заболевания.

1. Воздействие на невротический (или функционально-динамический) компонент заболевания. Психотерапевтическое воздействие на данном уровне имеет симптоматическую направленность.

2. Воздействие на личность больного с целью изменения его

реакции на болезнь, коррекцию "масштаба переживаний болезни", улучшение ее функционирования в новых условиях болезни, Применяемые психотерапевтические методы в зтоы случая направлены на коррекцию нарушенных под воздействием заболевания психологического и социально-психологического функционирования и могут рассматриваться как психспрофмлактические мероприятия, способствующие предупреждению вторичных незротических нарушений.

Индивидуальная психотерапия проводилась в виде бесед длительностью 1-1,5 часа, включазких в себя успокоение, информацию, разъясненио, выяснение всех элементов внутренней картины болезни. Позиция врача была гибкой, сочетавшей эмоциональную поддержку, конфронтацию (сопоставление неадекватных позиций больного с реальностью) и стимуляция активности, полиительноо подкрепление адекватного поведения в процессе лечения. С касдым больным Сил о проведено 6-7 бесед.

Глазной "психотерапевтической мишенью" являлось отноаелиз больных к своему заболеванию.

При анозогнозическом отнесении к болезни важными моментами при проведении психотерапии били: создание у больного правильного представления о болезни: устранение информационного дефицита, ознакомление с данными исследований; разрушение стереогилных представлений больных о "крепком организме, который переборет болезнь и без лечения", "чем меньше думать о болезни, тем быстрое она пройдет"; внушение больному необходимости пересмотра своего образа жизни; положительное подкрепление адекватного поведения в процессе лечения.

Больньы с сенситивным и тревожно-сенситивным тилсы реагирования особенно была необходима эмоциональная поддержка. Основной упор делался на позышении самооценки, социальной уверенности,

развитие толерантности к стрессовш ситуациям, повшение активности, умение корригировать своп собственную *изнь. Эмоциональная поддержка не исключала конфронтации (критического анализа противоречий больного), однако предшествовала ей.

Стеническое эргопатичеокое отношение к болезни требовало терапии занятостью. Поощряя активность больного в процессе лечения, давая трудовые рекомендации, врач учитывал соматическое состояние, так как у этих больных отмечалась недооценха серьезности заболевания.

При сенсктивно-эргопатичесхом отношении к болезни, которое чаде возникало у лиц с доминирующей потребностью в достижении успеха в межличностных отношениях и невозможностью его осуществления в связи с болезнью, психотерапия была направлена на подкрепление ксмпзксаторногс механизма "бегства в работу", при учете соматического состояния. Одновременно психотерапия была направлена на повыпение толерантности к возможны,! конфликтнш ситуациям в личной жизни в будущем.

Психотерапия у больных с сенситивно-анозогнозичестэ! отношением к болезни способствовала осознанию противоречивых тенденций личности. Потребность в широких контактах, характерная для данных больных, с одновременнш стремлением скрыть свой диагноз от окружающих, страх перед разоблачением усиливали опциональное напряжение, закрепляли неадекватные формы поведения, вели к фор-мальнш поверхностный контактен с окружающими. Неудовлетворенность от таких отношений вызывала вторичные смоциональные нарушения. Психотерапия была направлена также на пошаекиз самостоятельности, ответственности за свою жизнь, заболевание, лечение и выздоровление.

При сенситивно-ипохондрическом отношении к болезни необхо-

димо было сочетание психофармакологических и психотерапевтических средств. Психотерапия была направлена на стимуляцию активности больного, развитие интереса к работе, духовнш ценностям, по-змлекие ответственности, укрепление устойчивой веры в выздоровление .

Групповая психотерапия являлась второй составной частью психологической реабилитации, проводимой больнш туберкулезом легких в условиях санатория. Она проводилась в группах по 7-9 человек, а которых участвовали пациенты обоего пола. В группу больные включались после подготовительного этапа. Во время индивидуальной психотерапии у больного создавалась мотивация на этот неизвестный для него гид психотерапии. Этой хе цели слузил ряд бесед с членами группы, в хода которых освещалась роль психического фактора з происхождении, течении заболевания и излечении от туберкулеза, а также вопросы, касающиеся непосредственно этнологии, клиники, лечения и профилактики туберкулеза. Групповая психотерапия проводилась ежедневно по 1,5 часа.

Состав.группы планировался таким образом, чтобы в нее входили примерно з равных количествах больные с аноэогнозическим, эргопатичееккм и сенситивном типами отношения я болезни. Преобладание в группе больных с аноэогнозическим типом с их общей аозбужденностью, поверхностна! характером бурного эмоционального реагирования, неспособностью сосредоточиться на своих переживаниях нарушало работу группы, препятствовало применению основного средства направленного психотерапевтического воздействия - конфронтации их со своими проблемами. Преобладание же в группе лиц с сенситивнш типов! реагирования приводило к значительно большей затрате временя для раскрепощения больных, что в условиях ограниченного срока пребывания в санатории затрудняло работу. У

больных с одлотипнш реагированием на болезнь быстро возникала "псевдосплсченность".

Работа группы строилась с учетом тематической ориентации занятий, tía первых групповых занятиях дискуссии проводились на общие темы: "Лечебные факторы при туберкулезе", "Туберкулез и вредные привычки", "Здоровый образ жизни", "Роль личности в преодолении болезни". На последующих занятиях рассматривались позиции отдельны/, участников: "Мое отношение к болезни", "¿сть ли различия в психике мужчины и женщины в восприятии болезни", "Каковы мои планы на будущее". Заключительными беседами были: "Как приют нас коллектив после возвращения на работу", "Как сложатся мои отношения в семье".

На занятиях использовались и вспомогательные формы групповой психотерапии: психогимнастика, проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций.

Третьей составной частью психотерапевтических мероприятий являлась аутогенная тренировка. Этот метод использовался как вспомогательный для воздействия на нейровегетативные, ипохондрические,, астенические расстройства. При назначении AT учитывалось состояние вегетативной нервной системы. При преобладании парасимпатического тонуса, астсно-гипотонических состояниях курс релаксирующих упражнений сокращался или вообще исключался. Занятия проводились 3 раза в неделю по 45 минут. Каждое занятие начиналось с дыхательной гимнастики. Первые занятия посвящались упражнениям общего успокоения. Большое внимание при тренировках уделялось регуляции дыхания. Тренировка включала и целенаправленные внушения, ориентированные на создание адекватного отношения к болезненным переживаниям.

Психотерапевтическая коррекция способствовала редукции

невротической симптоматики (р <0,001), повышению уровня субъективного контроля, в большей степени выраженному у мужчин (р < 0,05), повышении самооценки у пациентов обоего пола, увеличению частоты гармоничного реагирования на болезнь на 21,0% у мужчин (р<0,05), на 22,7% у женщин (р <0,05), уменьшению на 18,4% аноэогнозического типа у мужчин (р>0,05). У женщин исчезли неврастенический, тревожный типы. Наиболее устойчивым у женщин оказался сенситивный тип, его частота уменьшилась лишь на 9,0%. На уровне шкальных оценок (Т0Б) наблюдалась положительная динамика показателей у пациентов обоего пола, однако у мужчин она была более выраженной. У них значительно выше оценка гармоничного типа (р < 0,05). У женщин хотя и произошла редукция сенситивного типа (р<0,05), однако сценка его осталась высокой. Это свидетельствует о необходимости более раннего начала психологической реабилитации в условиях стационара, больных с сенситивным типом реагирования и продолжение ее в амбулаторных условиях.

В контрольной группе без психотерапии отмечена незначительная редукция невротической симптоматики (р>0,05), позитивной перестройки системы отношений больных в связи с болезнью не установлено.

Среди больных, получавших психотерапию, пациентов со значительны! улучшением состояния в момент выписки было на 8,0& больше по сравнению с контрольной группой.

I. Впервые заболевшие туберкулезом легких на этапе стационарного лечения обнаруживают нерезко выраженные невротические расстройства, в сюдромальнсй структуре которых преобладают эмоционально-личностные и вегетативно-соматические нарушения. Вы-

раженноеть их зависит от пола: у женщин уровень невротических расстройств вше, чем у мужчин.

2. Для впервые выявленных больных туберкулезом легких характерно снижение уровня субъективного контроля, более выраженное в сфере здоровья и болезни, чго свидетельствует о пассивной позиции в отношении лечения, стремлении переложить ответственность за исход болезни на врачей. Низкий уровень субъективного контроля над сферой здоровья может служить прогностически неблагоприятны! признаком относительно эффективности лечения.

3. У подавляющего большинства впервые выявленных больных туберкулезом легких установлено неадекватное отношение к болезни. Для мужчин более характерен анозогнозический и эргопатический типы реагирования на болезнь, для женщин - сенситивный и смешанные, в структуре последних преобладают тревожный и сенситивный типы.

4. На отношение к болезни лиц, страдающих туберкулезом легких, оказывают влияние семейное и социальное положение пациента. Наибольшей сенситивностью отличаются больные с высшим образованием. У разведенных выявлены низкие оценки сенситивного типа при достоверно более высоких - дисфорического типа.

5. Форма туберкулезного процесса, его распространенность й уровень интоксикации достоверно не отражаются на общей структуре психологических нарушений. Однако у больных с множественный полостями распада установлена более выраженная дезадаптация личности {наиболее выраженное снижение показателей методики урошя субъективного контроля личности, положительная корреляционная связь между числом полостей распада и показателями шкал ипохондрического, неврастенического и дисфорического типое отношения к болезни).

6. При традиционно» лечении (без психотерапии) не отмечено

нормализации или тенденции к ней выявленных психологических нарушений. При выписке у больных сохраняются низкий уровень субъективного контроля, у подавляющего большинства больных - неадекватное отношение к болезни.

7. У больных туберкулезом легких с большей длительностью лечения на санаторном этапе нарастает уровень невротической симптоматики. Ведущими в общей ее структуре являются эмоциональные расстройства. Сохраняется низкий уровень субъективного контроля, особенно в значимых для личности сферах: у мужчин - в сфере производственных отношений и здоровья, у женщин - семейных отношений. Установлена сниженная самооценка у мужчин, связанная с производственной деятельностью, у женщин - с личной жизнью (семантический дифференциал). Выявлено снижение фактора активности в идеальных понятиях, что свидетельствует о болезненном характере изменении структуры личности и, в частности, снижении

ее индивидуального и социального функционирования. В отношении к болезни у мужчин чаще отмечается анбзогнозический и эргопати-ческий, у женщин - сенситивный и эргопатический типы.

8. Психотерапевтическая коррекция в системе комплексного лечения больных туберкулезом легких способствует позитивной перестройке структуры личности, изменению отношения к лечению, увеличению гармоничного отношения к болезни, повыпению уровня субъективного контроля, редукции невротической симптоматики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Социально-психологическая реабилитация больных туберкулезом легких в санатории // Советская медицина.- 1987,- #1.-С.51-54.

2. Значение семейных факторов в социально-психологической реабилитации больных туберкулезом легких //Социально-психологические и медицинские аспекты брака и семьи /Областная Харьковская научно-практическая конференция сексопатологов: Тезисы докладов. - Харьков,1987. - C.II9-I2Q.

3. Уровень субъективного контроля у больных туберкулезом и задачи реабилитации // У1 Всероссийский съезд фтизиатров: Тезисы докладов. - Кемерово,1987. - С.201.

4. Динамика эмоциональных, соматовегетативных и личностных расстройств в процессе санаторного лечения больных невроэоподоб-ными состояниями, обусловленными туберкулезом легких //Неврозо-подобные состояния.- Смоленск: СГШ,1988,- С.73-77.

5. Психотерапия в комплексная санаторном лечении больных туберкулезом легких // Дифференцированный подход к выявлении и лечению больных туберкулеэсм легких.- Смоленск: СГШ,1989. -С.55-58.

6. lin инико-пс их ©логическое обоснование психотерапевтических мероприятий у больных туберкулезом легких в системе их комплексного лечения: Методические рекомендации.- Смоленск,1990.- 23 с. (в соавт. с В.Д.Ломаченковш).

Подписано ж печати 6.09.90 Формат бумаги 60x84 I/I6 Тир. 100 Зак.4590 Печ.листов I

Смоленская городская типография Упрполкграфиздата Смоленского облисполкома Индекс 214000, ул.Маршала %ковс,16