Автореферат диссертации по теме "Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Васильева Ирина Андреевна

904692484

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ: БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ

Специальность: 19.00.04 — медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук

7 О Щ'1 2310

Санкт-Петербург — 2010

004602484

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нефрологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор,

член-корреспондент РАО Каменская Валентина Георгиевна

доктор психологических наук, профессор Дозорцева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Борис Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ■у » ИНЗН-^Ц- 2010 г. в /3 часов на заседании совета Д 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, 6, факультет психологии, ауд. 227.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/ 9.

Автореферат разослан «_ ¿П 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор психологических наук, профессор

Балин В. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема качества жизни (КЖ) больных с терминальной почечной недостаточностью приобретает все большую актуальность в последние десятилетия (Gudex С.M., 1995; Klang В. et al., 1996; Valderrabano F. et al., 2001; Niu S.F., Li I.C., 2005; Perlman R.L. et al., 2005). Терминальная почечная недостаточность является заключительной стадией хронической болезни почек (ХБП). На этом этапе заболевания только применение методов заместительной почечной терапии - гемодиализа (ГД), перитонеального диализа, трансплантации почки - позволяет сохранить жизнь больному. В конце прошлого столетия на заместительной почечной терапии в мире находилось около полутора миллионов человек и большая часть их (69%) - на ГД (Moeller S. et al., 2002).

Применение современных методов диализной терапии позволяет увеличить продолжительность жизни некогда обреченных больных в среднем на 10-12 лет даже без проведения трансплантации почки (Спиридонов В.Н. и др. 2005). ХБП в её терминальной стадии, будучи типичным хроническим заболеванием, вместе с тем уникальна в силу специфики лечения. Можно сказать, что формируется новая, «искусственная» форма жизни (Feichtenberger К., 1992), поддерживаемая очищением крови больного от токсических продуктов обмена веществ во время сеансов ГД. Есть пациенты, у которых продолжительность жизни на диализе превышает продолжительность жизни до диализа. Однако терминальная почечная недостаточность и лечение ГД сопряжены с витальной угрозой, приводят к серьезным изменениям в физической, психологической и социальной сферах. Пожизненный характер терапии, зависимость от аппарата «искусственная почка», необходимость проводить много времени на сеансах ГД, ограничение свободы передвижения, строгая диета, необходимость резко сократить потребление жидкости, инвалидизация, дефицит общения, изменение внешности - все это мощные стрессогенные факторы, сопровождающие лечение ГД (Васильева И.А., 1992; Gurklis J.A., Menke Е.М., 1995; Yeh S.C., Chou H.C., 2007; Rahimi A. et al., 2008).

Если задачу существенного продления жизни больных с терминальной почечной недостаточностью можно в значительной степени считать решенной, то вопрос о качественном содержании этой необычной, «искусственной» жизни, протекающей в условиях лечения ГД, требует более углубленного изучения и систематической проработки. Хотя имеется немало зарубежных публикаций на эту тему (Evans R.V. et al., 1985; Fukuhara S. et al., 2003; Mapes D.L. et al, 2004; Kim-mel PL., PatelS.S., 2006; Morsch C.M . et al., 2006), ряд вопросов остается нерешенным. Так, отсутствует общепринятое определение КЖ, связанного со здоровьем, в связи с чем недостаточно четко разработана методология его исследования. Нет специальных опросников на русском языке, предназначенных для изучения КЖ нефрологических больных. Противоречивы данные о факторах, влияющих на удовлетворенность жизнью больных, находящихся на лечении ГД (Mingardi G. et al., 1999; Valderrabano F., 2000; Mittal S.K. et al., 2001a; Kirmizis D. et al., 2004; Lee S.-Y. et al., 2004; Türk S. et al., 2004; Vazquez I. et al., 2005). Не решена задача прогнозирования КЖ этих пациентов. Отечественные разработки проблемы малочисленны (Горин A.A. идр., 2001; Ткалич Л.М. идр., 2006).

Цель работы. Многомерное исследование и систематизация биологических и психосоциальных факторов КЖ больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, разработка методов оценки и путей улучшения КЖ этой категории больных.

Задачи исследования.

1. Разработать психодиагностический инструментарий, предназначенный для изучения КЖ больных на диализе. Провести культурную адаптацию специализированного опросника — Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) («Краткий опросник для оценки качества жизни при заболеваниях почек») и валидизацию его российской версии.

2. Выявить специфику КЖ больных, находящихся на лечении ГД, по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с ХБГ1 при других видах лечения (консервативная терапия, перитонеальный диализ). Провести сравнение КЖ ГД пациентов из разных стран.

3. Оценить соотношение ВСЖ и социально-демографических характеристик пациентов ГД.

4. Изучить механизмы совладания со стрессогенными ситуациями у больных на ГД и связь этих механизмов с КЖ.

5. Проанализировать типологию отношения к болезни пациентов ГД в связи с клиническими и социально-демографическими характеристиками и КЖ больных.

6. Проанализировать связь между показателями КЖ, с одной стороны, и особенностями личности и психическим состоянием пациентов - с другой.

7. Определить психосоциальные факторы нонкомплайенса у больных на ГД, препятствующие адаптации к режиму лечения.

8. Оценить связь КЖ с данными, характеризующими тяжесть соматического состояния пациента и эффективность проводимого лечения; проанализировать роль параметров КЖ в прогнозе выживаемости больных на хроническом ГД.

9. Проанализировать соотношение параметров КЖ и психического состояния, с одной стороны, и показателей физической работоспособности, с другой, в процессе регулярных занятий лечебной физкультурой (J1ФК).

10. Систематизировать факторы КЖ больных, находящихся на лечении ГД; определить факторы прогноза КЖ.

11. Разработать рекомендации по улучшению КЖ больных с ХБП при лечении ГД, создать «Школу пациента ГД» и проанализировать ее эффективность.

Объект исследования - качество жизни, связанное со здоровьем.

Предмет исследования - особенности качества жизни больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, методы оценки, направления и способы коррекции КЖ пациентов, получающих диализную терапию.

Гипотезы исследования

1. КЖ пациента ГД не является одномерной проекцией его соматического состояния. Это комплексное явление, в котором физическая составляющая дополняется, а то и корректируется психосоциальной. Факторы психологического, социального и биологического характера вносят различный вклад в формирование КЖ пациентов ГД. При этом роль индивидуально-психологических свойств может быть ведущей.

2. Факторы КЖ пациентов ГД можно ранжировать по степени податливости терапевтическому и психокоррекционному вмешательству. Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ пациентов ГД.

3. Существует связь между копинг-стратегиями и КЖ больных, находящихся на лечении ГД. Для больных с конструктивными копинг-стратегиями характерны более высокие показатели удовлетворенности жизнью.

4. Интернальный локус контроля положительно коррелирует со степенью удовлетворенности ГД пациента качеством своей жизни. Такой больной исходит из предположения, что его судьба в значительной мере в его руках. Направленность на активность, несовместимая с ощущением безнадежности, позитивно сказывается на оценке КЖ.

5. Чем выше уровень информированности пациента о его заболевании и специфике лечения и чем более реалистичны (то есть сконцентрированы на терапевтически перспективных направлениях) его усилия по овладению ситуацией, тем ниже риск снижения КЖ. Участие в «Школе пациента ГД», базирующейся на мультидисциплинарном подходе и сочетающей элементы информационного воздействия и группового психологического тренинга, позволит существенно улучшить КЖ больных.

6. Разработка в рамках настоящего исследования русскоязычной версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form, предназначенного для измерения КЖ больных, получающих диализную терапию, существенно расширит возможности оценки КЖ российских диализных пациентов и проведения международных сравнений.

7. При оценке перспектив выживаемости пациентов ГД показатели КЖ обладают значительным прогностическим потенциалом, дополняющим клинические основания прогноза.

Теоретико-методологическую основу исследования составили системный и комплексный подходы к изучению человека (К.А. Абульханова, Б.Г. Ананьев, П.К. Анохин, В.А. Барабанщиков, В.А. Ганзен, А.Н. Леонтьев, Б.Ф. Ломов, B.C. Мерлин и др.), биопсихосоциальная модель болезни и лечения (G. Engel, G. Gabbard, Z. Lipowsky, D. Mechanic, M. Perrez, IO.A. Александровский, В.А. Ананьев, И.Я. Гурович, Д.H. Исаев, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, В.Н. Краснов, Н.Г. Незнанов, В.А. Ташлыков, А.Б. Холмогорова и др.), индивидуальный и личностный подходы в психологии и гуманистическая традиция в медицине (Гиппократ, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, М.Я. Мудров, В.Н. Мясищев, A.B. Петровский, В.А. Петровский, К.К. Платонов, С.Л. Рубинштейн, V.R. Potter), интегративный подход к лечению и реабилитации больных (В.М. Воловик, В.П. Зинченко, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, A.B. Карпов, В.В. Козлов, В.А. Мазилов, Н.П. Фетискин), методы поведенческой психотерапии и тренинга умений (N.H. Azrin, Т. Ayl Ion, A. Bandura, TJ. D'Zurilla, M.R. Goldfried, F.H. Kanfer, D. Meichenbaum, B.E Skinner, А.П. Федоров и др.), международные рекомендации по проведению культурной адаптации методик, направленных на оценку КЖ больных (N. Aaronson, С. Acquadro, J. Alonso, G. Apolone, D. Beaton, P. Bech, C. Bombardier, M. Bullinger, D. Ellis, S. Fukuhara, B. Gandek, F. Guillemin, B. Jambon, S. Kaasa, A. Leplege, P. Marquis, M. Sullivan, A. Wagner, J.E. Ware, S. Wood-Dauphinee, A.A. Новик, Т.И. Ионова).

Научная новизна и теоретическое значение работы. Разработана концептуальная модель изучения КЖ больных с ХБП при лечении ГД. Получены новые данные о факторах, оказывающих влияние на КЖ таких пациентов. Сведения о переменных, связанных с КЖ данной категории больных, приведены в систему; впервые выделены модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые факторы, что позволяет наметить пути дальнейшего коррекционного воздействия. В рамках биопсихосоциальной парадигмы осуществлена системная оценка взаимосвязей соматических, пси-

хологических и социально-средовых факторов КЖ. Расширены представления о соматопсихических взаимоотношениях, продемонстрирована связь КЖ с клинико-биохимическими параметрами, стадией заболевания, спецификой проводимого лечения. Установлена связь КЖ с выживаемостью больных на ГД; выявлено, что показатели физической составляющей КЖ являются независимыми предикторами выживаемости этих больных. Показано, как КЖ связано с личностью и реальной жизненной ситуацией, со стратегиями со-владающего поведения. В контексте КЖ проанализированы ценностное сознание больных, своеобразие внутренней картины болезни при лечении ГД. Выявлены причины и психологические корреляты нарушений лечебного режима ГД. Системное исследование с использованием методов многомерной психологической диагностики в сочетании с клиническими данными и социально-демографическими параметрами, проведенное на материале очень большой выборки ГД пациентов (1054 больных), позволило построить инте-гративную модель факторов риска снижения КЖ и определить независимые предикторы показателей КЖ. Предлагаемый подход к изучению КЖ больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ГД терапию, может применяться и по отношению к пациентам с другой тяжелой хронической соматопатологией.

Создана и апробирована русскоязычная версия опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™, версия 1.3). Разработка опросника проведена с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре культурной адаптации. Это первый опросник на русском языке, предназначенный специально для оценки КЖ больных на диализе.

Исследование большой группы российских ГД больных позволило провести кросскультуральное сравнение. Впервые сопоставлены оценки КЖ ГД пациентов из России и других стран. Выявлены как общие черты, так и специфические особенности КЖ российских ГД пациентов.

Разработан новый способ психологической реабилитации больных, находящихся на лечении ГД, - «Школа пациента ГД», продемонстрирована её эффективность. Эта реабилитационная программа явилась первым опытом такого рода работы с пациентами данной категории. По результатам работы «Школы пациента ГД» оформлен патент на изобретение (№ 2301688 Рос. Федерация, за-явл. 07.10.05; опубл. 27.06.07, Бюл. № 18).

Практическая значимость. Результаты исследования позволили разработать и реализовать на практике конкретные рекомендации по улучшению психологической реабилитации и повышению КЖ больных, находящихся на лечении ГД. Созданная нами «Школа пациента ГД» имеет большое практическое значение и рентабельна с экономической точки зрения. Проводящаяся групповым способом, она позволяет эффективно и в сжатые сроки оказывать психологическую помощь значительному количеству пациентов без привлечения большого штата психологов и психотерапевтов. Представляется перспективным распространение этого опыта на все диализные отделения страны.

В исследовании аргументирована целесообразность использования показателей КЖ больных при оценке эффективности терапии (наряду с показателями времени выживаемости, наличия осложнений и др.). Продемонстрирована роль показателей КЖ в прогнозе выживаемости больных на ГД. Снижение показателей КЖ больного сигнализирует о неблагополучии и по-

буждает лечащего врача-нефролога проводить ревизию оценки соматического состояния и своевременную коррекцию терапии.

Знание модифицируемых и частично модифицируемых факторов, влияющих на КЖ ГД пациентов, позволяет определить пути для профилактики снижения КЖ, а также «мишени» для психокоррекционной работы.

Данные об особенностях личности и отношения к болезни, копинг-механизмах, психотравмирующих факторах, связанных с болезнью и лечением ГД, дают возможность осуществлять профилактику и коррекцию нарушений лечебного режима ГД.

Большое практическое значение имеет создание русскоязычной версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™): эта психодиагностическая методика позволяет давать корректную и всестороннюю оценку КЖ больных на диализе.

Результаты исследования представляют интерес для клинических психологов и психиатров, работающих в области нефрологии. Наши рекомендации легли в основу лекций для врачей и медицинских сестер, специализирующихся в области нефрологии и диализа. Сформулированные положения, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в работе отделений хронического гемодиализа, а также при преподавании курсов медицинской психологии и внутренних болезней в психологических и медицинских учебных заведениях.

Положения, выносимые на защиту.

1. КЖ больных, находящихся на лечении ГД, может рассматриваться как комплексное, системное образование, включающее физическую и психосоциальную составляющие и имеющее многофакторную, биопсихосоциальную детерминацию. У ГД пациентов наблюдается существенное снижение параметров физической составляющей КЖ: ниже нормы устойчивость к физическим нагрузкам и общая оценка состояния здоровья, выражены болевой синдром и ограничения повседневной активности из-за физического состояния и боли. Параметры психосоциальной составляющей КЖ отличаются от нормативных данных не столь значительно, как можно было бы ожидать, имея в виду тяжелую хроническую стрессогенную ситуацию, в которой оказывается больной, получающий лечение ГД. По данным международного сравнения (с включением полученных нами сведений о КЖ российских ГД пациентов), достаточно высокий показатель психического здоровья, близкий к его значению в общей популяции, — характерная черта ГД пациентов в разных странах. Относительная сохранность психического здоровья ГД пациентов, отражающая их удовлетворенность своим эмоциональным состоянием, психологическим настроем, свидетельствует о хороших адаптационных возможностях, обеспечиваемых функционированием механизмов психологической защиты по типу вытеснения значимых отрицательных переживаний, использованием конструктивных способов совладания с трудностями («оптимизм», «планирование решения проблемы»),

2. Для корректной оценки КЖ больных с определенным заболеванием целесообразно использовать такую психодиагностическую методику, которая сочетала бы черты общего и специального опросника для изучения КЖ. Применительно к пациентам с ХБП, получающим диализную терапию, такой методикой является опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form

(КБООЬ-ЗР™). В процессе создания и апробации русскоязычной версии опросника КОООЬ-БР™ 1.3, проведенных с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре культурной адаптации теста, продемонстрированы по большинству показателей хорошие и лишь по некоторым параметрам — приемлемые психометрические свойства методики. Первый опросник на русском языке, предназначенный для всесторонней оценки КЖ больных на диализе, может применяться в сравнительных исследованиях эффективности различных видов терапии больных с терминальной почечной недостаточностью, при проведении кросскультуральных сравнений, а также индивидуального мониторинга КЖ.

3. Факторы, влияющие на КЖ больных на ГД, можно подразделить на модифицируемые (характеристики психического состояния - депрессия, тревога, астения, а также занятия лечебной физкультурой, белковая диета), частично модифицируемые (наличие сопутствующей патологии и осложнений, уровень альбумина и гемоглобина, особенности личности, социальные характеристики - наличие работы, образование, доход) и немодифицируемые (пол, возраст, длительность заболевания и лечения ГД). Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ больных, позволяя достигнуть оптимальной медицинской и психологической реабилитации.

4. Такие показатели КЖ, как физическое функционирование и суммарный показатель физического здоровья, позволяют прогнозировать риск смерти больных на ГД. Эти показатели КЖ, основанные на самооценке больных, являются не менее важными предикторами выживаемости ГД пациентов, чем объективные клинико-лабораторные параметры, характеризующие тяжесть соматического состояния.

5. Программа психологической реабилитации «Школа пациента ГД» позволяет повысить уровень знаний больных о заболевании и лечении, частоту применения адаптивных способов преодоления трудностей, улучшить показатели КЖ, формирует направленность на сотрудничество с медперсоналом в процессе лечения. Участие в программе способствует снижению уровня невротизации и частоты применения неэффективных копинг-механизмов.

Апробация и внедрение полученных результатов. По материалам диссертации опубликованы 84 научные и учебно-методические работы, в том числе 39 статей в журналах, входящих в перечень ВАК, монография, главы в двух монографиях, методические рекомендации и пособие. Оформлен (как отмечено выше) патент на изобретение.

Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждались на российских и международных конгрессах и конференциях: 2-й (Псков, 1989), 3-й (Новгород, 1991), 4-й (Иматра, Финляндия, 1995) и 5-й (Санкт-Петербург, 1997) конференциях нефрологов Северо-Запада России, 1-м (Казань, 1994), 2-м (Москва, 1999) и 6-м (Москва, 2005) съездах нефрологов России, 3-м (Санкт-Петербург, 1995) и 11-м (Санкт-Петербург, 2003) ежегодных санкт-петербургских неврологических семинарах, 2-м конгрессе Международного общества по изучению качества жизни (1БО0ОЬ) (Монреаль, 1995), Рабочем совещании нефрологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 1996), 2-м съезде Российского психологического общества (Ярославль, 1998), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры психиатрии и

наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000), 38-м (Вена, 2001) и 41-м (Лиссабон, 2004) конгрессах Европейской неврологической ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации, 1-й конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, Турция, 2003), конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2007), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), 4-й конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2005), международной 26-й Ежегодной диализной конференции (Сан-Франциско, 2006), 15-м Всемирном конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии (WADP) (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе нефрологов и 3-м международном семинаре «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (Санкт-Петербург, 2009).

Полученные результаты используются в работе отделений гемодиализа Санкт-Петербурга (клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, городских больниц №26 и №31), а также Областной клинической больницы г. Омска и Республиканской больницы имени В.А. Баранова г. Петрозаводска. Русскоязычная версия опросника KDQOL-SF™ применяется как отечественными специалистами в области нефрологии и медицинской психологии, так и зарубежными исследователями.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 401 странице и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 551 работу отечественных и зарубежных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 18 рисунками и 2 схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются объект, предмет, цель и задачи исследования, формулируются гипотезы и основные положения, выносимые на защиту, раскрывается научная новизна работы, приводятся данные о практической значимости, апробации и внедрении результатов.

Первая глава «Состояние проблемы: аналитический обзор» посвящена теоретическому осмыслению проблемы качества жизни, связанного со здоровьем.

Термин «качество жизни» — междисциплинарное понятие, сфера интересов исследователей, представляющих различные гуманитарные и естественные науки. Оно вошло в научный оборот в 60-е годы 20 века как реакция на преобладание объективных индикаторов в оценке полноценности жизни — таких, как уровень доходов, заболеваемость, частота самоубийств и т. д. В дополнение к объективным критериям предлагается ввести субъективные индикаторы благополучия.

Надо полагать, не случайно проблема КЖ стала исследоваться в те самые годы, когда в психологической науке набирало силу новое направление — гуманистическая (экзистенциальная, феноменологическая) психология, возникшая из неудовлетворённости доминированием бихевиоризма и психоанализа. Установка на исследование личностных значений, всего феноменального мира индивида, благодаря которой «появляются целые новые области исследуемых проблем, измеряемых переменных», открывающих «личность, постоянно создающую себя» (Роджерс К., 1986, с. 215, 228), сосредоточение внимания на иерархии потребностей и путях самоактуализации как осуществления индивидом

своих возможностей (Маслоу А., 1982), представление о патогенности экзистенциальной фрустрации, возникающей, если не реализуется «стремление к смыслу» (Франкл В., 1990), - эти и многие другие идеи пионеров гуманистической психологии и близких к этому направлению авторов стимулировали постановку проблемы КЖ во всём её многообразии.

Начиная с 70-х годов, «воспринимаемое качество жизни» становится одним из ключевых направлений социологических исследований. Категория эта отражает степень удовлетворения потребностей людей и основные факторы, с ней связанные (уровень притязаний, ценности, компенсаторные механизмы и т. д.).

В медицине и клинической психологии в центре внимания исследователей - качество жизни, связанное со здоровьем. В медицинской литературе термин «качество жизни» был впервые использован J.R. Elkinton в 1966 году в журнале «Annals of the Internal Medicine» при обсуждении проблемы трансплантации органов (Elkinton J.R., 1966). Основным критерием эффективности терапии в те годы служила продолжительность жизни больных, или, пользуясь медицинской терминологией, время выживаемости. Однако становление гуманистического подхода выдвигает на первый план потребность дополнить традиционный способ оценки результатов лечения, сфокусированный на продлении жизни и объективных показателях лечения, то есть, другими словами, на «количестве жизни», точкой зрения самого больного, мерой его удовлетворенности самочувствием и «качеством жизни» (Slevin M.L. et al., 1988; Golinelli G., 1998; Nord E. et al., 2001).

В развитых странах, в том числе в России, рост интереса к КЖ является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека, становления биопсихосоциального подхода в медицине, психологии и социальных науках. Из этого исходят и наиболее часто встречающиеся в литературе определения связанного со здоровьем КЖ, под которым подразумевается в конечном счете степень удовлетворенности больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием. Это определение КЖ в значительной степени перекликается с понятием здоровья по определению Всемирной организации здравоохранения: «Здоровье — это не только отсутствие физических дефектов и болезней, но также и состояние физического, психического и социального благополучия» (World Health Organization, 1948).

Выделяют субъективную и объективную оценку КЖ, дополняющие друг друга. При этом необходимо дифференцировать эти оценочные подходы и то, что раньше называли объективными и субъективными показателями КЖ. Под объективной оценкой подразумевается экспертная - врачом, психологом, социальным работником, микросоциальным окружением. H. Katschnig (1997) предлагает использовать более точное, на его взгляд, понятие «внешняя оценка», имея в виду, что она отражает точку зрения эксперта и является по сути субъективной. Способ же оценки КЖ, обычно называемый субъективным, отражает самооценку больного. Следует отметить, что в последние годы, когда говорят об оценке связанного со здоровьем КЖ, имеют в виду как правило точку зрения больного, выявленную при помощи специальных опросников. Именно в связи с необходимостью учитывать специфический взгляд больного на жизненную ситуацию, отличный от мнения других пациентов с тем же заболеванием и от оценки медиков, возникло понятие связанного со здоровьем КЖ. Экспертная же оценка КЖ отошла на второй план.

Объективные показатели КЖ больного человека включают параметры его материального благосостояния и физической активности, трудоспособность. Так называемые субъективные показатели КЖ отражают эмоциональный статус больного: удовлетворенность жизнью, благополучие, индекс психологического аффекта (Evans R.V. et al., 1985; KutnerN.G. et al., 1986).

Таким образом, выделяют разные аспекты связанного со здоровьем КЖ. Во-первых, это оценка удовлетворенности больного (ощущение благополучия или неблагополучия), во-вторых, оценка функционального статуса (повседневная физическая, трудовая и социальная активность, успешность функционирования в различных социальных ролях) (Katschnig H., 1997; Kümmel P.L., 2000b; Unruh M.L. et al., 2005a). E. Nord с соавторами (2001) считают, что термин КЖ должен относиться только к субъективным соображениям людей по поводу их жизни в ситуации болезни, а не к объективным симптомам и функциональному статусу.

Первая глава содержит также литературный обзор исследований КЖ больных с терминальной почечной недостаточностью. Показано, что несмотря на немалый интерес к проблеме КЖ больных, получающих заместительную почечную терапию, со стороны зарубежных исследователей, ряд вопросов остается нерешенным. Так, практически отсутствуют лонгитюдные исследования КЖ больных при длительных сроках лечения ГД (свыше двух лет). Нередко сопоставление результатов, полученных различными авторами, затруднено вследствие использования нестандартизированного инструментария, не вполне корректного дизайна эксперимента. Лишь в отдельных исследованиях данные, полученные с помощью общих опросников для изучения КЖ, дополняются результатами тестирования по специальным опросникам, предназначенным для оценки КЖ больных с ХБП. Данные о факторах, влияющих на удовлетворенность жизнью этой категории больных, весьма противоречивы.

Во второй главе «Материал и методы исследования» дана характеристика пациентов и методов исследования. В целом обследовано 1214 человек. Основную группу составили 1054 больных, находившихся на лечении ГД. Группы сравнения включали 127 нефрологических больных на этапе консервативного лечения (в том числе 56 пациентов с ХБП 1—2 стадий и 71 больной с ХБП 3—5 стадий) и 33 больных на перитонеальном диализе.

В исследование были включены больные в возрасте от 16 до 73 лет, находившиеся на ГД терапии. Средний возраст составил 43,5+12,6 лет (здесь и далее при характеристике групп приведены среднее значение показателя и стандартное отклонение - M+SD). Среди изученных больных 55% составили мужчины. У большинства пациентов первичная почечная патология была представлена хроническим гломерулонефритом (67,7%). Поликистоз почек был у 7,1%, хронический пиелонефрит - у 6,7%, сахарный диабет - у 3,9%, прочие заболевания (включая аномалии развития мочевых путей, амилоидоз, васкулиты, гипертоническую болезнь) — у 14,5%. Длительность хронической болезни почек у ГД пациентов составила в среднем 16,7+10,7 года, продолжительность лечения ГД — 53,3±45,6 месяцев. Основная группа больных получала сеансы стандартного ГД 3 раза в неделю по 4-5 часов (с использованием полисульфоновых диализаторов). Среди исследованных ГД пациентов преобладали лица с высшим образованием (39,2%). 30,8% закончили среднюю школу. 28,7% имели среднее специальное образование и 1,3% — неполное среднее. 30,7% больных на ГД работали

или учились, 14,2% находились на пенсии по возрасту, 55,0% не работали и не учились. 69,3% больных состояли в браке.

В группе больных на перитонеальном диализе средний возраст составил 49,7+10,7 года, длительность ХБП — 15,8+9,8 года, продолжительность терапии перитонеальным диализом — 25,6+18,2 месяца.

Средний возраст больных с ХБП 1—2 стадий составил 42,1±14,2 года, длительность ХБП в этой группе больных — 10,8+9,8 года. В группе с ХБП 3-5 стадий, находившихся на додиализном этапе, средний возраст - 45,8±11,4 года, длительность ХБП - 14,1±10,8 года.

Методика исследования включала одномоментное исследование большой группы больных, находившихся на лечении ГД (п=1054), и групп сравнения (п=160), а также проспективное наблюдение за больными на ГД (п=258) и ретроспективный анализ выживаемости и КЖ пациентов ГД (п=125).

Основу общей методологии многомерного исследования составили системный и комплексный подходы к изучению человека, биопсихосоциальная модель болезни и лечения. Для решения поставленных задач использовались клинико-психологический метод, экспериментально-психологические методики, сведения о социально-демографических параметрах, данные, отражающие тяжесть соматического состояния пациента и эффективность проводимого лечения.

Для оценки связанного со здоровьем КЖ использована русскоязычная версия методики SF-36 Health Survey (SF-36), разработанная в рамках проекта International Quality of Life Assessment - IQOLA (Aaronson N.K. et al., 1992; Varshavsky S. et al., 1995; Ware J.E., 2000, Ware J.E., Kosinski M., 2001). Эта методика относится к группе общих опросников для изучения КЖ, пригодных для измерения КЖ больных с различными заболеваниями и здоровых лиц. Результаты оцениваются по восьми основным шкалам. Разброс баллов по каждой шкале — от 0 до 100. Чем выше балл, тем лучше КЖ. Предлагается также рассчитывать два интегральных показателя КЖ. Поскольку суммарный показатель физического здоровья (СФЗ) складывается главным образом из оценок шкал физического состояния, мы в дальнейшем будем называть его также физической составляющей КЖ. Суммарный показатель психического здоровья (СПЗ), интегрирующий оценки шкал психического здоровья, общей активности, социального функционирования и ограничивающего влияния эмоционального состояния на повседневную деятельность, будем также именовать психосоциальной составляющей КЖ.

В рамках настоящего исследования была разработана русскоязычная версия опросника, предназначенного для всесторонней оценки КЖ диализных пациентов, — Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™). Описанию процедуры создания опросника посвящена четвертая глава.

Для оценки различных психологических факторов, связанных с КЖ пациентов ГД, в работе использован комплекс психодиагностических методик. Применялись шкала самооценки депрессии В. Зунга, шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера (STAI), адаптированная Ю.Л. Ханиным, интегративный тест тревожности (ИТТ), методика «Уровень невротической астении» (УНА), шкала для психологической экспресс-диагностики уровня не-вротизации (УН), методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), разработанные в Санкт-Петербургском психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева. Для характеристики личности использовались шестнадцатифакторный опросник Р. Кеттелла (16 PF, форма А) и тест смыс-

ложизненных ориентации (СЖО) (Леонтьев Д.А., 1992). Копинг-стратегии оценивались с помощью опросников Е. Хейма (Карвасарский Б.Д. и др., 1999; Heim Е., 1988) и «Способы копинга» (S. Folkman, R.S. Lazarus, 1988).

Оценка факторов, ассоциированных с КЖ пациентов ГД, была бы неполной без включения показателей, характеризующих соматическое состояние пациента. Анализировались данные анамнеза (длительность ХБП, продолжительность наблюдения нефрологом до начала лечения ГД, факт планового или экстренного начала ГД, длительность лечения ГД, количество госпитализаций), учитывались концентрация креатинина и мочевины до и после процедуры ГД, степень снижения мочевины, объем ультрафильтрации, показатель адекватности ГД Kt/V (Daugirdas J.T., 1995), количество часов ГД в неделю. Регистрировали уровень гемоглобина и альбумина, общего холестерина, общего кальция, неорганического фосфата, кальций-фосфатное произведение, активность щелочной фосфатазы, наличие сопутствующей патологии и осложнений, общее количество сопутствующих заболеваний, индекс массы тела. Оценивали уровень систолического и диастолического артериального давления, использовали данные, полученные при ультразвуковом исследовании сердца. Показатели нонкомплайенса включали прибавку веса в междиализный период (абсолютную и относительную), наличие пропусков и сокращений сеансов ГД. Для всех динамически изменяющихся клинико-лабораторных показателей анализировали их средний уровень за год, предшествовавший началу исследования.

Комплексное исследование переменных, связанных с КЖ пациентов ГД, включало также сведения о социально-демографических параметрах (пол, возраст, образование, семейное положение, трудовая занятость, наличие привычки к курению и употреблению алкоголя).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Характеристики выборок представлены в виде частот, средних величин, стандартных отклонений, медианы, минимума и максимума. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении двух групп — t-критерий Стьюдента, U-тест Манна—Уитни, а в случаях множественных сопоставлений групп — однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), Н-тест Краскала—Уоллиса. Для сравнения парных (сопряженных) выборок использовался парный Ud-критерий Вилкоксона, для сравнения частотных величин — х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера, для выявления взаимосвязей между показателями — методы корреляционного анализа (r-критерий Пирсона, ^-критерий Спирмена, т- критерий Кендела), для оценки степени влияния различных факторов на зависимые переменные — множественный линейный пошаговый регрессионный анализ, логистическая регрессия и факторный анализ. При оценке надежности русскоязычной версии опросника KDQOL-SF рассчитывались коэффициент альфа Кронбахаи split-half коэффициенты Спирмена-Брауна и Гутгмана. Анализ выживаемости проводился с использованием метода Каплана-Мейера и модели пропорциональных рисков Кокса. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладных статистических программ SPSS v. 12.0 и Statistica for Windows v. 6.0.

Третья глава «Качество жизни пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на лечении ГД: сравнение со здоровыми лицами и больными из других стран» посвящена сравнительному анализу КЖ пациентов ГД и здоровых лиц и международному сопоставлению.

Насколько нам известно, данная работа является первым большим комплексным исследованием КЖ больных на ГД в России. Большинство показателей КЖ у них ниже, чем у здоровых. Наиболее значительное ухудшение отмечается по показателям физической составляющей КЖ (табл. 1). Так, резко снижены способность к выполнению видов деятельности, связанных с физическими нагрузками (ходьба, подъем по лестнице, поднятие тяжестей и др.) (ФФ), и оценка общего состояния здоровья (03). Физическое состояние сильно ограничивает повседневную деятельность (РФФ). Выражен болевой синдром (Б).

Таблица 1

Показатели качества жизни больных, находившихся на лечении ГД, в сравнении со здоровыми лицами (М±5Б)

Показатели качества жизни Больные на гемодиализе, п=753 Здоровые лица*, п=2114 (-критерий Стьюдента

ФФ 61,2 ±25,8 79,6 ± 22,0 р<0,0001

РФФ 33,4 ±42,3 64,9 ± 37,0 р<0,0001

Б 55,6 ±28,8 66,4 ±25,0 р<0,0001

03 37,3 ± 16,9 54,1 ± 19,4 р<0,0001

э 49,3 ± 19,8 56,2 ± 18,2 р<0,0001

СФ 64,6 ± 26,7 68,0 ±22,1 р=0,0006

РЭФ 53,2 ±45,4 66,5 ± 36,7 р<0,0001

ПЗ 61,3 ± 18,0 58,0 ± 16,4 р<0,0001

Примечания.

1. Здесь и п последующих таблицах и рисунках: ФФ - физическое функционирование, способность выдерживать физические нагрузки; РФФ - ролевое физическое функционирование (характеризует влияние физического состояния на повседневную деятельность); Б — интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность; 03 — общее состояние здоровья; Э — общая активность, энергичность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование (характеризует влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность); ПЗ — психическое здоровье.

2. * Репрезентативная выборка населения Санкт-Петербурга (Новик А.А., ИоноваТ.И., 2002).

Параметры психосоциальной компоненты КЖ в меньшей степени подвержены снижению. Оценки общей активности (Э), социального функционирования (СФ), выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за эмоционального состояния (РЭФ) находятся в диапазоне от 80 до 95% от нормативного уровня, в то время как показатели шкал физической активности составляют от 51 до 84% от уровня здоровых лиц. Интересно отметить, что баллы по шкале психического здоровья (ПЗ) превышают нормативные данные, то есть удовлетворенность ГД больных своим психическим здоровьем даже выше, чем у здоровых петербуржцев (табл. 1). Складывается парадоксальная, на первый взгляд, ситуация. С одной стороны, тяжелое, неизлечимое заболевание, жизнь, поддерживаемая за счет сеансов ГД. С другой стороны, вполне сопоставимые со здоровой популяцией показатели психического здоровья. Полученные данные свидетельствуют о том, что в такого рода стрессогенной ситуации можно не просто выживать, а жить

достаточно полноценной жизнью. Вопрос о том, какие механизмы обеспечивают сохранность психического здоровья этих больных, анализируется в главах 6 и 8.

При сравнении полученных нами данных о КЖ пациентов ГД в России с результатами исследований, проведенных в ряде европейских стран, а также в США, Канаде и Японии (John R. et al., 2002; Groothoff J.W. et al., 2003; Iliescu E.A. et al, 2003; Unruh M.L. et al., 2004a), установлено, что достаточно высокий показатель психического здоровья, близкий к его значению в общей популяции, — характерная черта ГД пациентов в разных странах. Возможно, это отражает не только хорошие адаптационные возможности ГД больных, но и адекватность и качество медицинской помощи, оказываемой им. Можно предложить и еще одно объяснение установленного феномена: в основе достаточно высокой оценки больными своего психического здоровья лежит снижение уровня притязаний, отсутствие завышенных ожиданий от будущего, готовность к ухудшениям.

Сравнение с пациентами ГД из других стран показало, что интегральные показатели КЖ российских больных на ГД сопоставимы с международными данными (рис. 1). У пациентов ГД из разных стран отмечается более высокая удовлетворенность своим психическим здоровьем и социальной активностью, чем физическими возможностями. Различия между странами касаются того, насколько суммарный показатель психического здоровья превышает интегральный показатель физического здоровья. В США этот отрыв максимален: от 13,5 до 14,2 балла, по данным различных исследований (Fukuhara S. et al., 2003; Unruh M.L. et al., 2004a; Perlman R.L. et al., 2005), в Японии минимален (Fukuhara S. et al., 2003). Мы предположили, что в основе различий по КЖ между больными из разных стран лежат как причины медицинского характера (частота диабета и нонкомплайенса), так и культуральные особенности.

со еи с=

со •е о

оэ 10 п.

lib ' '.у

33.1 J;;

41.8 ■а

□ СФЗ ШСПЗ

Россия (n=7J3)

Германия (QiN) (11-2458)

США (DOPPS) (n-2885)

США (НЕМО) (11-1813)

Япония (DOPPS) (11—20S7)

Рис. 1. Интегральные показатели физического и психического здоровья (СФЗ и СПЗ) пациентов гемодиализа из разных стран.

Четвертая глава. «Культурная адаптация опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) и валидизация его российской версии».

Корректная оценка КЖ важна при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и научных исследований. Общие опросники для изучения связан-

ного со здоровьем КЖ позволяют составить представление об основных аспектах КЖ пациентов определенной нозологии, проводить сравнения со здоровой популяцией и с различными группами больных. Специальные опросники, предназначенные только для пациентов с конкретным заболеванием или для группы болезней, позволяют уловить специфическое влияние определенного заболевания на КЖ пациентов, полнее охарактеризовать проблемные сферы жизни больных, сопоставить эффективность различных видов терапии. Наиболее полезным для практического применения представляется такой инструмент для измерения КЖ, который бы включал и общие для различных болезней характеристики КЖ, и специфические для конкретного заболевания параметры (Rebollo Р. et al., 2003). Потребность в таком инструменте для оценки КЖ нефрологических больных ощущается давно. До настоящего времени не существовало психодиагностической методики на русском языке, которая была бы предназначена специально для оценки КЖ больных с ХБП.

Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) («Краткий опросник для оценки качества жизни при заболеваниях почек») позволяет дать всестороннюю оценку КЖ больных, получающих диализную терапию. Методика создана в США R. Hays с соавторами (Hays R.D. et al., 1994, 1997). В рамках настоящего исследования разработана русскоязычная версия опросника.

KDQOL-SF™, версия 1.3, включает 36 вопросов из SF-36 (общие вопросы для измерения КЖ независимо от вида заболевания), 43 вопроса, отражающие специфику диализной терапии, и один вопрос, позволяющий дать оценку состояния здоровья в целом. Методика включает следующие восемь основных шкал, предназначенных специально для больных на диализе: «симптомы/проблемы», «влияние заболевания почек на повседневную деятельность», «бремя заболевания почек», «трудовой статус», «когнитивные функции», «качество социального взаимодействия», «сексуальные функции», «сон». Четыре дополнительные шкалы направлены на оценку удовлетворенности социальной поддержкой, поддержкой со стороны диализного персонала, удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи и самооценку состояния здоровья в целом. «Сырые» оценки по каждой шкале опросника KDQOL-SF™ переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы жизни производится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше КЖ.

Процесс работы над российской версией координировался авторами методики (KDQOL™ Working Group) и выполнялся в соответствии с международными рекомендациями (Guillemin F. et al., 1993; Bullinger M. et al., 1998). Автор диссертации была руководителем группы разработчиков русскоязычной версии. На первом этапе два опытных переводчика (для которых родной — русский язык), работавшие независимо друг от друга, перевели опросник на русский язык. Были сопоставлены два варианта перевода и выработана единая версия. После этого был произведен обратный перевод предварительной русскоязычной версии на английский язык двумя другими опытными переводчиками (для которых родной — английский язык). Переводчики сравнили свои варианты перевода и разработали общую версию обратного перевода. Затем эксперты оценили степень соответствия полученной англоязычной версии исходному авторскому варианту опросника на английском языке. Сравнение двух англоязычных версий (исходной и обратной) позволяет увидеть, что было переведено неверно или неточно. Оценка степени соответствия двух версий производилась по шкале от 0 (неэквивалентно) до 100 (абсолютно точно). Фраз с оценкой экви-

валентности ниже 75 не было. По каждому этапу адаптации опросника составлялся отчет, который направлялся авторам оригинальной версии методики.

Получив одобрение со стороны KDQOL™ Working Group, мы приступили к пилотному тестированию. В ходе пилотного тестирования двадцати четырех ГД больных было установлено, что пациенты хорошо понимают смысл всех вопросов и заполнение опросника не представляет для них сложности. По-видимому, значительное количество согласований текста с авторами методики, дискуссии между переводчиками, экспертами и координатором проекта, неоднократные беседы с больными — всё это привело к тому, что к началу пилотного тестирования формулировки опросника были откорректированы и звучали естественно и органично для русскоязычных пациентов.

На заключительном этапе производилась оценка психометрических характеристик разработанной российской версии опросника KDQOL-SF™ 1.3. Окончательная версия была предъявлена для заполнения пациентам ГД. Был обследован 91 больной, получавший лечение на отделении хронического ГД клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Средний возраст — 50,2±12,8 лет (от 20 до 72 лет); 58% от общего числа обследованных составили мужчины. В исследование были включены пациенты, находившиеся на лечении ГД не менее 3 месяцев.

Оценка надежности-согласованности шкал российской версии производилась путем расчета коэффициента альфа Кронбаха (Chronbach L.J., 1951). Альфа Кронбаха семи из восьми основных специфических для диализа шкал превысила значение 0,70, что соответствует достаточно высокой согласованности пунктов опросника, входящих в состав этих шкал (табл. 2). В их числе — шкалы, оценивающие сферы жизни, традиционно считающиеся наиболее проблемными для диализных пациентов (сон, сексуальные функции, когнитивные функции, трудовой статус), шкала «симптомы/проблемы», отражающая главным образом жалобы соматического характера (на одышку, кожный зуд, мышечные боли и т. д.). Вошли в эту группу и шкалы, направленные на оценку психотравмирую-щего влияния заболевания почек и лечения диализом: «бремя заболевания почек», «влияние заболевания почек на повседневную деятельность». Для шкалы «качество социального взаимодействия» и дополнительных шкал «под держка со стороны диализного персонала» и «социальная поддержка» коэффициент альфа Кронбаха был ниже 0,70. Что касается «качества социального взаимодействия», то вопросы этой шкалы находятся в одном разделе с вопросами шкалы «когнитивные функции», тогда как для вопросов, входящих в состав других шкал опросника, имеются свои отдельные разделы. Вероятно, поэтому ответы на вопросы шкалы «качество социального взаимодействия» значимо коррелировали с ответами на вопросы шкалы «когнитивные функции». Кроме того, вопрос «Как часто за последние 4 недели Вы ладили с людьми?» является единственным обратным вопросом в шкале. Удаление его из обработки приводит к повышению коэффициента Кронбаха с 0,50 до 0,58. Шкалы «поддержка со стороны диализного персонала» и «социальная поддержка» включают только по два вопроса. Число вариантов ответа на них невелико. Возможно, это обстоятельство сказалось на не слишком высоком показателе надежности-согласованности. Таким образом, оценки, полученные по трем вышеназванным шкалам, следует интерпретировать с осторожностью. При разработке исходной американской, а также голландской и японской версий опросника альфа Кронбаха для шкал

«качество социального взаимодействия» и «социальная поддержка» также была ниже 0,70 (табл. 2; Green J. et al., 2001; Korevaar J.S. et al., 2002).

Таблица 2

Средние значения, показатели вариабельности и надежности шкал К0(201_-5Р™ 1.3, предназначенных для диализных больных (п=91)

Шкалы опросника КЭООЬ-8Р™ 1.3 Среднее значение Стандартное отклонение Надежность-согласованность (коэффициент альфа Кронбаха)

Российская версия Исходная англоязычная версия

Симптомы/проблемы 74,0 14,6 0,76 0,84

Влияние заболевания почек на повседневную деятельность 70,7 17,4 0,74 0,82

Бремя заболевания почек 38,3 22,6 0,76 0,83

Трудовой статус 31,9 41,8 0,75 0,83

Когнитивные функции 84,7 13,9 0,72 0,68

Качество социального взаимодействия 82,0 14,4 0,50 0,61

Сексуальные функции 83,3 20,2 0,86 0,89

Сон 59,4 19,8 0,73 0,90

Социальная поддержка 70,5 22,9 0,62 0,89

Поддержка со стороны диализного персонала 66,9 19,3 0,59 0,90

Удовлетворенность медицинской помощью 51,3 20,1 - -

Примечания.

1. Для шкалы «удовлетворенность медицинской помощью» показатель альфа Кронбаха не рассчитывался, т. к. эта шкала состоит из одного вопроса.

2. Данные по надежности-согласованности исходной англоязычной версии получены R.D. Hays et al., 1997.

Для оценки ретестовой надёжности было проведено повторное тестирование 52 ГД пациентов. Интервал между двумя тестированиями составил 10-16 дней. Рассчитывались коэффициент корреляции Пирсона между результатами первого и второго тестирований и split-half коэффициенты Спирмена—Брауна и Гуттмана. Коэффициенты корреляции между оценками первичного и повторного тестирований находились в диапазоне от 0,65 до 0,98. Для большинства шкал коэффициенты корреляции превысили значение 0,80.

При определении конструктивной валидности рассчитывались корреляции между специфическими для диализа шкалами опросника KDQOL-SF™ и шкалами общего опросника SF-36. Практически для всех основных специфических для диализа шкал корреляции со шкалами SF-36 были статистически значимы (р<0,05), а в большинстве случаев уровень значимости коэффициентов корреляции достигал значения р<0,001.

Таким образом, российская версия опросника KDQOL-SF™ 1.3 продемонстрировала по большинству показателей хорошие и лишь по некоторым параметрам — приемлемые психометрические свойства. Разработанная нами с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре адаптации теста, она может быть использована для измерения КЖ диализных пациентов.

В пятой главе «Качество жизни и выживаемость больных, находящихся на лечении ГД» рассматривается соотношение этих двух показателей эффективности лечения.

Выживаемость и КЖ больных являются в настоящее время важными критериями оценки качества медицинской помощи (Mingardi G., 1998а; Valderrabano F., 2000). По выражению D. Schate]] с соавторами, для больных с хронической почечной недостаточностью реабилитация означает «жить долго и жить хорошо, несмотря на тяжкое бремя заболевания почек» (Schatell D. et al., 1999, p. 24).

Нами было проведено два исследования связи КЖ пациентов ГД с выживаемостью. В первом исследовании осуществлялось проспективное наблюдение в течение 30 месяцев за больными молодого и среднего возраста (п=83). Выбор пациентов в возрасте до 45 лет в качестве объекта изучения обусловлен тем обстоятельством, что в российской диализной популяции преобладают больные молодого и среднего возраста (Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2004), по отношению к которым вопросы продления жизни и её качества, медицинской и социальной реабилитации на фоне заместительной почечной терапии приобретают особую актуальность. Работы же, посвященные соотношению КЖ и выживаемости пациентов данной возрастной категории, отсутствуют. В дальнейшем нас заинтересовало, можно ли экстраполировать выводы, сформулированные нами при изучении больных молодого и среднего возраста, на пациентов других возрастных групп. В связи с этим было также проведено исследование выживаемости больных в возрасте от 19 до 71 года, получавших лечение ГД (п=125). В этом исследовании анализ выживаемости был ретроспективным.

Определялось прогностическое значение показателей КЖ больных в отношении выживаемости на фоне действия других факторов биологического и социально-демографического характера. В анализ было включено несколько десятков клинико-лабораторных и социально-демографических показателей.

Если в большинстве литературных источников содержатся сведения лишь об одно-двухгодичной выживаемости ГД пациентов (DeOreo Р.В., 1997; de Jonge P. et al., 2003; Knight E.L. et al., 2003; Morsch C.M. et al., 2006), то в нашем исследовании представлены данные и о долгосрочной выживаемости: катамнез 58% больных в ретроспективной части исследования был прослежен на протяжении более чем трех лет (в отдельных случаях до 9 лет).

Начальной временной точкой анализа выживаемости считалось проведение исследования КЖ по SF-36. Одновременно с исследованием КЖ регистрировались клинико-лабораторные и социально-демографические показатели.

Выживаемость больных рассчитывали по методу Каплана-Мейера как временной интервал от момента исследования КЖ и клинико-лабораторного обследования до даты исхода. Исход регистрировался в момент смерти больного, выбывания пациента из исследования (в связи со сменой места жительства, переводом в другой диализный центр), при проведении операции трансплантации почки, в случае продолжения лечения в том же диализном центре на момент окончания исследования. Влияние независимых переменных на выживаемость определяли, используя регрессионный анализ в моделях пропорциональных рисков Кокса.

Проведенный по материалам проспективной части исследования многофакторный пошаговый регрессионный анализ с одновременным включением в модель параметров КЖ, клинических и социально-демографических переменных продемонстрировал, что такой показатель КЖ, как суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) является одним из независимых предикторов риска смерти пациентов молодого и среднего возраста (относительный риск - ОР=0,99; 95% доверительный интервал относительного риска - ДИ 0,98-1,0; р=0,023). Другими показателями, достоверно влиявшими на выживаемость, были средний объем ультрафильтрации (ОР=0,36; 95% ДИ 0,20-0,67; р=0,001), диаметр левого предсердия (ОР=3,27; 95% ДИ 1,08-9,93; р=0,037), кальций-фосфатное произведение (ОР=1,55; 95% ДИ 1,02-2,36; р=0,040). Таким образом, увеличение суммарного показателя физического здоровья и объема ультрафильтрации снижало риск смерти больных. Рост уровня кальций-фосфатного произведения и увеличение левого предсердия повышали риск смерти.

Результаты ретроспективного анализа выживаемости в значительной степени совпадают с данными проспективного наблюдения. По результатам многофакторного регрессионного анализа данных ретроспективной части исследования, показатель физического функционирования (ФФ) и суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) имеют четкую положительную связь с благоприятным прогнозом. Они являются предикторами выживаемости, действующими независимо от других факторов - среднего уровня альбумина, объема ультрафильтрации, кальций-фосфатного произведения.

На рисунке 2 представлены кривые кумулятивной выживаемости в зависимости от показателя физического функционирования (ФФ). Среднее значение показателя физического функционирования для всей группы больных составило 61,4 балла (95% ДИ - от 56,8 до 66,0). Анализ кривых кумулятивной выживаемости продемонстрировал, что при показателе физического функционирования более 56,8 балла выживаемость больных существенно лучше, чем в группе с более низкими значениями этого показателя КЖ (рис. 2).

Аналогичные данные получены и в отношении суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) (рис. 3). Среднее значение этого показателя - 36,3 (95% ДИ — от 34,6 до 38,0). У больных со значениями суммарного показателя физического здоровья выше нижней границы доверительного интервала выживаемость значительно лучше, чем у пациентов с более низкими значениями этого показателя.

Итак, полученные нами данные свидетельствуют о том, что показатель физического функционирования (ФФ) и суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) обладают значительной прогностической силой в отношении выживаемости ГД больных. Например, пятилетняя выживаемость составляет 69% в группе больных со значениями показателя физического функционирования (ФФ), превышающими 56,8, и только 31 % в группе со значениями этого показателя КЖ не выше 56,8 (рис. 2). При увеличении показателя физического функционирования на 1 балл риск смерти снижается в среднем на 2%. А в группе больных со значениями суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) не выше 34,6 спустя 6 лет не остается в живых ни одного больного, в то время как при более высоких значениях этого показателя КЖ шестилетняя выживаемость составляет 54% (рис. 3). По материалам ретроспективного анализа выживаемости, при увеличении этого интегрального показателя КЖ на 1 балл риск смерти снижается на 5%. Сходство данных ретроспективного и

проспективного исследований указывает на высокую достоверность полученных результатов и, кроме того, свидетельствует о том, что закономерности, установленные нами в отношении больных молодого и среднего возраста, справедливы и в отношении пациентов других возрастных групп.

Ф о,1 ■■ ............... .......................................—... ...................

о,о —•-------------

0 20 40 60 80 100 120 140

Время (месяцы)

— Группа 1

— Группа 2

Рис. 2. Выживаемость больных в зависимости от показателя физического функционирования ФФ (группа 1 — больные с показателем физического функционирования ФФ>56,8, группа 2 - ФФ< 56,8). Р=0,0007 (^гапЫевО.

1 0.2 ....... ........................................■ ..........|....................................................... ......................

| 0,0 ...................................................................................................'................................... .........................

-0,2 —■-------------

О 20 40 60 80 100 120 140

Время (месяцы)

-Группа 1

— Группа 2

Рис. 3. Выживаемость больных в зависимости от суммарного показателя физического здоровья СФЗ (группа I — больные с суммарным показателем физического здоровья СФЗ >34,6, группа 2 - больные с СФЗ < 34,6). Р=0,031 ((оягапк-Гея!).

По результатам проведенных нами исследований, показатели психосоциальной составляющей КЖ не обладали прогностической силой в отношении выживаемости пациентов ГД,

Шестая глава «Факторы, связанные с качеством жизни пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на лечении ГД» посвящена подробному анализу и систематизации факторов КЖ рассматриваемой категории больных.

Нас интересовал вопрос, с какими психологическими, биологическими и социально-демографическими параметрами связано КЖ пациентов ГД. Были изучены копинг-стратегии, присущие данной категории больных, типы отношения к болезни, феномен нонкомплайенса, связь КЖ с особенностями личности и психическим состоянием, с клинико-биохимическими переменными, занятиями ЛФК, белковой диетой, полом, возрастом, трудовой занятостью, образованием и семейным положением больного.

При изучении стратегий совладающего поведения, свойственных пациентам ГД, получены новые факты, свидетельствующие о достаточно высоком адаптационном потенциале этих больных. По результатам оценки копинг-стратегай при помощи опросника «Способы копинга», разработанного S. Folkman, R.S. Lazarus, преобладающими стратегиями преодоления трудностей у ГД больных являются «планирование решения проблемы» и «самоконтроль», предполагающий, в частности, управление своими эмоциями, предварительное обдумывание стратегии поведения (частота применения — 67% и 70% соответственно). Относительно редко встречается пассивный и неконструктивный способ стресс-преодолевающего поведения — «бегство-избегание» (38%). По данным методики Е. Хейма, среди наиболее часто встречающихся у больных на ГД копинг-механизмов — оптимизм, уверенность в разрешимости сложной ситуации (45% больных). 31,5% больных отдает предпочтение копинг-стилю «активное избегание», близкому по своему психологическому содержанию к психологической защите по типу вытеснения.

По данным наших исследований (конца 1980-х гг.), среди характерных для пациентов хронического ГД защитных механизмов - вытеснение субъективно значимых тягостных переживаний и переключение внимания и активности на доступные сферы жизни; эти механизмы психологической защиты связаны с низкой частотой психогенных расстройств у больных на ГД (Лебедев Б. А. и др., 1991; Васильева И.А., 1992; Петрова H.H. идр., 1992). Вытеснение является значимым фактором, положительно влияющим на интегральный показатель успешности психической адаптации к лечению ГД (Васильева И.А., 1992). Следует отметить, что в тот период исследования стратегий совладающего поведения в нашей стране еще не проводились. При анализе проблемы приспособления личности к различного рода стрессогенным ситуациям основное внимание уделялось широко понимаемым механизмам психологической защиты, к которым относили самые различные варианты приспособления — и адаптивные, и дезадаптивные. В настоящее время механизмы психологической защиты в целом принято считать негибкими и неконструктивными способами преодоления трудных ситуаций, позволяющими лишь временно снять психическое напряжение, а не разрешить проблему кардинально. Тем не менее в условиях хронической стрессогенной ситуации лечения ГД и они могут играть положительную роль.

Обобщая результаты проведенных нами исследований защитных механизмов и стратегий совладающего поведения больных на ГД, можно высказать предположение о существовании единого комплекса защитно-совладающего поведения этих больных, который позволяет им успешно адаптироваться к травматичному с психологической точки зрения лечению и обеспечивает сохранность психического здоровья этих больных. В литературе имеются указания на существование такого защитно-совладающего стиля у больных других нозологических групп (Ялов A.M., 1996; Штрахова A.B., 1997; Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В., 2002).

Анализ связи копинг-стратегий с параметрами КЖ продемонстрировал, что такие традиционно считающиеся эффективными способы копинга, как «оптимизм» и «проблемный анализ», сочетаются с высокими оценками удовлетворенности жизнью (рис. 4 и 5).

80 70 6050 -40 -30 2010 0

ФФРФФБ 03 Э СФРЭФГВСФЗСШ

□«Оптимизм» имеется (п=103) Ш «Оптимизм» отсутствует (п=122)

Рис. 4. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-

стратегии «оптимизм» методики Е. Хейма.

Примечания.

1. Здесь и в последующих таблицах и рисунках: СФЗ — интегральный показатель физического здоровья; СПЗ — интегральный показатель психического здоровья.

2. *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

90 40 30 20 10 0

ФФРФФБ Ш Э СФРЭФПЗСФЗСПЗ

□«Проблемный анализ« имеется (п=17) а«Проблемный анализ» отсутствует (п=208)

Рис. 5. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «проблемный анализ» методики Е. Хейма.

Пассивные копинг-механизмы «отступление», «смирение», «религиозность» (под которой по сути имеется в виду фаталистическая установка больного) сопряжены с низкими показателями КЖ (рис. 6—8). «Отвлечение» от существующей проблемы, а также «диссимуляция» (преуменьшение тяжести ситуации и ее последствий) связаны с достаточно высокими оценками КЖ (рис. 9 и 10). Очевидно, в ситуации неизлечимого заболевания и длительного стрессогенного лечения умение отстраниться от проблемы и переключиться на доступные сферы деятельности способствует успешной адаптации и поддержанию высокого КЖ.

-

№ 1|| ] Ш : \\ 1||

80 70 60 50 40 30 20 10 0

СФ РЭФ ПЗ СФЗ СТО

□«Отступление» имеется (п=22) Ш«Отступление» отсутствует (п=203)

Рис. 6. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «отступление» методики Е. Хейма.

□«Смирение» имеется (п=35) 1 «Смирение» отсутствует (п=190)

Рис. 7. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «смирение» методики Е. Хейма.

рэф га сфз сге

□«Религиозность» имеется (п=22) 1 «Религиозность» отсутствует (п=203)

Рис. 8. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «религиозность» методики Е. Хейма.

ФФРФФБ 03 Э СФРЭФПЗСФЗСПЗ

д«Отвлечение» имеется (п=49) 0 «Отвлечение» отсутствует (п=176)

Рис. 9. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «отвлечение» методики Е. Хейма.

10080 60 40 20 0

□«Диссимуляция» имеется (п=12] @ «Диссимуляция» отсутствует (п=213)

Рис. 10. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «диссимуляция» методики Е. Хейма.

Понятия «КЖ, связанное со здоровьем» и «внутренняя картина болезни», которую, в частности, принято оценивать на основании анализа системы отношений больного к различным сферам жизни, имеют немало общих черт. Оба отражают субъективную сторону заболевания и были введены в научный оборот с целью создания противовеса доминированию объективных показателей в оценке состояния больного, эффективности лечения и т. д. В то же время в этих понятиях фиксируется разный подход к проблеме болезни, разные ракурсы, в которых она рассматривается.

В случае КЖ точкой отсчета является «здоровье», «жизненное благополучие здорового человека». Попробуем представить связанное со здоровьем КЖ в виде рисунка (рис. 11). Границы восьмигранника — это КЖ абсолютно здорового человека. Оно принимается за 100%. (Понятно, что абсолютное здоровье — некая условность, так что у людей, которых можно считать практически здоровыми, КЖ несколько ниже.) Тогда внутри восьмигранника сплошная линия показывает КЖ «среднестатистического» ГД больного из России, а

пунктир - связанное со здоровьем КЖ практически здоровых жителей Санкт- . Петербурга (рисунок составлен на основании данных табл. 1). Таким образом,

оценка связанного со здоровьем КЖ показывает, насколько КЖ реального че- |

ловека отстает от «абсолютного здоровья», насколько оно урезано и сниже- |

но по сравнению с ним. Меры КЖ - это меры удовлетворенности (жизнью i в целом и отдельными её сферами). В некоторых опросниках максимальной оценке жизненного благополучия соответствует 0, а не 100% (например, Sickness Impact Profile). Иногда КЖ оценивается в баллах без трансформации в

проценты (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, Dermatology Life Quality In- j

dex и др.). Но и в этом случае уровень жизненного благополучия больного че- j

ловека сравнивается с аналогичным показателем «совершенно здорового» и <

оценивается степень снижения. Г

качество жизни «абсолютно здорового» человека, которое принимается за 100%

качество жизни «среднестатистического» ГД больного из России (данные собственного исследования)

связанное со здоровьем качество жизни «среднестатистического» жителя Санкт-Петербурга (Новик A.A., ИоноваТ.И., 2002)

Примечания

1. фф — физическое функционирование, способность выдерживать физические нагрузки; РФФ - влияние физического состояния на повседневную деятельность; Б - интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность; 03 - общее состояние здоровья; Э — общая активность, энергичность; СФ — социальное функционирование; РЭФ — влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность; ПЗ — психическое здоровье.

2. Рисунок составлен на основании данных таблицы 1.

Рис. 11. Качество жизни, связанное со здоровьем

Что касается внутренней картины болезни, то при её оценке точкой отсчета являются «болезнь» и «больной человек». Психологический анализ внутренней картины болезни и отношения к болезни предполагает изучение ощущений больного человека, восприятия болезни и представлений о ней, мыслей, чувств и переживаний пациента и, наконец, мотивации и поведения. Но поскольку и КЖ, и внутренняя картина болезни дают психологический автопортрет больного человека («автопортрет болезни»), можно предположить наличие взаимосвязей между этими двумя психологическими реальностями.

Было установлено значительное число корреляций отношения к болезни с показателями удовлетворенности жизнью. Так, суммарный индекс психического здоровья (СПЗ) и все его составляющие (общая активность, социальное функционирование, влияние эмоциональных проблем на повседневную активность, психическое здоровье) значимо коррелируют со шкальными оценками всех типов отношения к болезни, кроме сенситивного (р<0,05 для всех коэффициентов корреляции). При этом типы отношения первого блока, характеризующиеся отсутствием выраженной дезадаптации в связи с болезнью, коррелируют с показателями психосоциальной составляющей КЖ положительно, а дезадап-тивные типы второго и третьего блоков — отрицательно. Таким образом, более адаптивным типам отношения к болезни соответствуют более высокие оценки удовлетворенности жизнью. Из показателей, входящих в состав физической составляющей КЖ, наиболее тесные связи с параметрами отношения к болезни обнаружил показатель общего состояния здоровья (03). Этот показатель отражает степень удовлетворенности состоянием своего здоровья в целом, сравнение с другими людьми по состоянию здоровья, а также ожидания больного в отношении перспектив развития болезни. Отмечены позитивные корреляции этого показателя с типами первого блока и негативные - со всеми типами второго блока и с паранойяльным типом (р<0,05 во всех случаях). Зарегистрированы также взаимосвязи других показателей физического здоровья (ФФ, РФФ, Б и СФЗ) с оценками типов отношения к болезни. Итак, значительное число значимых корреляций шкальных оценок типов отношения к болезни с показателями КЖ больных указывает на взаимосвязь между отношением пациента к заболеванию и удовлетворенностью жизнью. Адекватное, гармоничное отношение к заболеванию и лечению сочетается с удовлетворенностью своей жизнью в ситуации тяжелой болезни. А дезадаптивные типы отношения к болезни сопряжены с низким КЖ. Показатели психосоциальной составляющей КЖ обнаружили более тесную связь с оценками отношения к болезни, чем параметры физической составляющей связанного со здоровьем КЖ.

Чрезвычайно актуальной представляется проблема недисциплинированности пациентов и невыполнения ими врачебных рекомендаций (термин «нон-комплайенс» в англоязычной литературе). Если зависимость выживаемости больных от соблюдения ими режима ГД признается большинством авторов (Юшше1 Р.Ь. ^ а1., 1998; ЬеиБа! ТЕ. е1 а1., 1998; В1еуег А.], ег а1., 1999), то вопрос о том, существует ли связь между невыполнением врачебных рекомендаций, с одной стороны, и психологическими характеристиками пациента - с другой (иными словами, имеется ли психологическая предрасположенность к несоблюдению режима ГД), остается мало изученным.

В проведенном нами исследовании психологических и социально-демографических коррелятов нарушений лечебного режима ГД показано, что нонком-

плайенс чаще встречается среди молодых пациентов. Средний возраст больных в группе нарушавших режим составил 36,9+9,5 лет, в группе дисциплинированных - 46,3±11,2 (р<0,01). На основании сравнения групп недисциплинированных и дисциплинированных пациентов, корреляционного анализа и построения логистической регрессии данных, полученных при помощи личностных опросников 16 РРиСЖО, была установлена совокупность черт характера, связанных с несоблюдением лечебного режима ГД: недоверчивость, склонность к несоблюдению социальных норм, независимость, экстернальный локус контроля.

Нарушения лечебного режима больными отчётливо коррелируют с зависимостями от табака и алкоголя. Эти зависимости тесно связаны между собой и со всеми индикаторами несоблюдения режима при лечении ГД. Будучи свидетельствами небрежного отношения к своему здоровью и предписаниям врачей, они должны рассматриваться в одном ряду с традиционными показателями нонкомплайенса.

В нашем исследовании не зарегистрирована связь нонкомплайенса с показателями КЖ, что, на первый взгляд, неожиданно. Можно было бы ожидать, что у пациента, выполняющего врачебные рекомендации, должны быть лучше объективные показатели соматического состояния и соответственно выше удовлетворенность жизнью. Однако при анализе этих взаимосвязей следует принимать во внимание зависимость соматического состояния пациента от возраста. Полученные данные свидетельствуют о том, что больные, склонные к несоблюдению лечебного режима, существенно моложе, чем дисциплинированные. Более молодой возраст дает им определенный запас прочности в плане здоровья. Несмотря на многолетнее несоблюдение режима, их объективные клинико-биохимические показатели и КЖ, по полученным нами данным, не хуже, чем у дисциплинированных больных. Недисциплинированные пациенты молодого возраста стремятся жить полноценной жизнью, не всегда учитывая фактор болезни. Они не вполне осознают, что их хорошее соматическое состояние — результат успешного лечения. Такая позиция в отношении заболевания и лечения приводит к нонкомплайенсу. Можно предположить, что, если бы недисциплинированные больные более тщательно подходили к выполнению рекомендаций медиков, их объективные медицинские показатели и КЖ были бы лучше, чем в группе дисциплинированных, но старших по возрасту. Таким образом, связь комплайенса и КЖ опосредована влиянием факторов возраста и соматического состояния больного.

КЖ больных, находящихся на лечении ГД, тесно связано с характеристиками их психического состояния. Показатели депрессии, тревоги и астении на высоком уровне статистической значимости коррелируют со всеми без исключения параметрами КЖ (для всех коэффициентов корреляции р<0,01, а в боль-шинстстве случаев р<0,001). Чем более выражены депрессия, тревога и астения, тем ниже удовлетворенность всеми сферами жизни.

Немаловажную роль играют и особенности личности. Связь КЖ с личностными чертами пациентов хронического ГД ранее не была объектом психологического анализа. В нашей работе установлено значительное число корреляций оценок КЖ с показателями личностных опросников 16 РБ и СЖО, а также шкалой личностной тревожности методики БТА!. Из числа изученных личностных переменных безусловным лидером по количеству и силе связей с показателями КЖ я вляется личностная тревожность: её рост негативно отражается на всех без исключения параметрах КЖ (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции Пирсона (г) показателя личностной тревожности с оценками качества жизни (п=301)

Показатели Личностная тревожность (по 8ТА1)

ФФ -0,32***

РФФ -0,28***

Б -0,28***

03 -0,36***

Э -0,44***

СФ -0,38***

РЭФ -0,37***

ПЗ -0,63***

СФЗ -0,25***

СПЗ -0,54***

Примечание. Здесь и в таблице 4: *** - р<0,001, ** — р<0,01, * - р<0,05.

Среди параметров КЖ наибольшее количество тесных связей с личностной тревожностью, жизненными целями и ценностями больных зарегистрировано в отношении показателя психического здоровья (ПЗ) и суммарного индекса психического здоровья (СПЗ) (табл. 3 и 4). Эти показатели КЖ улучшаются при снижении личностной тревожности и росте общего показателя осмысленности жизни и его отдельных составляющих. Интересно, что наличие целей в жизни, удовлетворен] гость ее эмоциональной насыщенностью и результатами, а также интернальный локус контроля положительно коррелируют с большинством параметров КЖ, в особенности с теми, которые входят в состав психосоциальной компоненты КЖ (табл. 4).

Таблица 4

Коэффициенты корреляции Спирмена (г5) показателей теста смысложизненных ориентаций (СЖО) с оценками качества жизни (п= 117)

Показатели Общий показатель осмысленности жизни Цели жизни Процесс жизни Результат жизни Локус контроля — Я Локус контроля — жизнь

ФФ 0,20* 0,21* 0,24** 0,19* 0,18* 0,05

РФФ 0,25** 0,21* 0,23* 0,25** 0,23* 0,22*

Б 0,21* 0,25** 0,16 0,24** 0,16 0,15

03 0,24** 0,21* 0,25** 0,31** 0,18 0,15

Э 0,33** 0,32*** 0,28** 0,35*** 0,24** 0,18*

СФ 0,31** 0,27** 0,26** 0,28** 0,27** 0,21*

РЭФ 0,32** 0,34** 0,25** 0,25** 0,32*** 0,23**

ПЗ 0,46*** 0,47*** 0,38*** О 49*** 0,40***

СФЗ 0,14 0,14 0,15 0,17 0,10 0,05

СПЗ 0,45*** 0,44*** 0,35*** 0,41*** 0,41*** 0,34***

Диализные пациенты - только часть общей популяции больных с ХБГТ. Между тем публикации, посвященные КЖ больных с ХБП на додиализном эта-

пе лечения, немногочисленны (Кшск ТУ/. & а1., 2002; Рег1тап е1 а1., 2005). В имеющихся работах как правило анализируется КЖ пациентов с выраженными нарушениями функции почек, в то время как КЖ больных, находящихся на ранних стадиях заболевания, не изучено. В связи с этим был проведен сравнительный анализ КЖ больных с ХБП при консервативном лечении и при лечении ГД (табл. 5).

Таблица 5

Показатели качества жизни больных с ХБП при консервативном лечении и при лечении ГД Медиана (тт-тах)

Показатели качества жизни Больные с ХБП 1-2 стадий, п=56 Больные с ХБП 3-4-5 стадий на консервативном лечении, п=71 Больные на гемодиализе, п=753 Значимость различий

1 2 3

ФФ 72,5 ± 22,9 68,1 ± 24,6 61,2 ±25,8 Р=6,998; р=0,001 р', 3=0,001; р'2.,=0,031

РФФ 48,7 ±43,0 41,2 ± 39,4 33,3 ±42,3 Р=4,291; р=0,014 р', 3=0,009

Б 62,4 ± 24,7 61,9 ±29,1 55,6 ±28,8 Б=2,833; р=0,059

03 45,6 ±20,7 42,0 (,0-92,0) 48,0 ± 18,7 50,0 (0,0-92,0) 37,3 ± 16,9 35,0 (0,0-87,0) Н=27,595; р<0,0001 р1",.з=0,005; рх2_3<0,0001

Э 54,6 ± 19,1 51,5 ± 17,6 49,3 ±19,8 Р=2,175; р=0,114

СФ 65,7 ±25,0 68,0 ±25,1 64,6 ± 26,7 Р=0,560; р=0,571

РЭФ 57,1 ± 42,5 60,6 ± 40,0 53,1 ±45,4 Р= 1,037; р=0,355

пз 59,0 ± 18,7 60,0 (24,0-96,0) 61,4 ±17,9 64,0 (20,0-96,0) 61,3 + 18,0 64,0 (0,0-100,0) Н=0,768; р=0,681

СФЗ 42,7 ±9,5 42,7 (25,3-59,4) 40,6 ± 9,9 40,3 (20,3-59,9) 36,9 ±9,7 36,1 (11,7-63,6) Н=22,204; р<0,0001 р", 3<0,0001; р"м=0,004

СПЗ 42,8 ± 10,7 44,9(18,2-61,1) 44,4 ± 10,2 46,0 (21,8-62,6) 44,2 ± 10,5 45,2(10,0-67,6) Н=0,690; р=0,708

Примечания.

1. Для сравнения трех групп при нормальном распределении переменных использован однофакторный дисперсионный анализ (в этом случае приведены значения Б и р). При отличии распределения от нормального применялся Н-тест Краскала—Уоллиса (приведены значения Н и р).

2. Для попарного сравнения при нормальном распределении переменных использован ^критерий (приведено значение р'), при отличии распределения от нормального применялся критерий и Манна—Уитни (приведено значение рх).

Установлено, что у больных на додиализном этапе лечения прогрессиро-вание ХБП сопровождается снижением показателей физической составляющей КЖ. Ухудшения показателей психосоциальной составляющей КЖ по мере снижения скорости клубочковой фильтрации не отмечено; это свидетельствует о том, что скорость клубочковой фильтрации (которая, как известно, лежит в основе деления ХБП на стадии) не относится к числу основных детерминант психосоциальной компоненты КЖ у больных с ХБП. Переход на лечение ГД связан с дальнейшим ухудшением параметров физической активности при сохранности показателей психического здоровья и социальной активности. Ранее нами были получены данные об отсутствии прямого параллелизма частоты психических расстройств и тяжести соматического состояния у больных на ГД, о том, что зависимость выраженности приобретаемых в ходе заболевания особенностей личности, нарушений интеллекта, успешности трудовой реабилитации от клинических показателей весьма неоднозначна (Васильева И.А., 1992). В настоящей работе получены новые подтверждения сложности сома-топсихических взаимоотношений: лишь в отношении отдельных клинико-биохимических параметров удалось продемонстрировать отчетливую связь с показателями психосоциальной составляющей КЖ.

По вопросу о том, какой вид диализа предпочтителен с точки зрения КЖ пациентов, мнения различных авторов расходятся (Blake P.G., 2001; Valderrabano F. etal., 2001; Baiardi F. et al., 2002; Damigos D. etal., 2002; Collins J., MetcalfP., 2003; Loos-Ayav C. et al., 2005; Frimat L. et al., 2006). В проведенном нами сравнительном исследовании не были установлены различия по КЖ, психическому состоянию, жизненным ценностям, стратегиям совладания с трудностями между больными на ГД и на перитонеальном диализе. Таким образом, технические различия в процедуре проведения диализа, в психотравмирующих факторах, сопровождающих лечение ГД и перитонеальным диализом, не сказывались на КЖ больных и других психологических переменных.

Весьма интересные результаты получены в процессе анализа соотношения КЖ больных на хроническом ГДс/аинико-биохимическими параметрами. Показано, что объективные показатели состояния здоровья вносят существенный вклад в формирование КЖ пациентов. Так, коморбидность (общее число сопутствующих заболеваний) отрицательно отражается на показателях КЖ (табл. 6). Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений связаны с ухудшением КЖ. Если диагностированы остеопороз и ишемическая болезнь сердца, выявлены признаки кальцификации и уплотнения аорты (по результатам ультразвукового исследования), большинство показателей КЖ, характеризующих удовлетворенность больных своим физическим здоровьем, значительно ниже, чем при отсутствии этих изменений (р<0,05). Клинико-лабораторные переменные, в отношении которых установлены значимые корреляции с показателями КЖ (табл. 6), были включены в множественный пошаговый регрессионный анализ в качестве независимых переменных. Зависимыми переменными были показатели КЖ. По данным регрессионного моделирования, значимыми независимыми предикторами суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) являются уровень альбумина, длительность ГД и коморбидность (R2 модели=0,182; р<0,00001). С повышением содержания альбумина в крови КЖ больных улучшается; увеличение продолжительности ГД терапии, рост общего числа сопутствующих заболеваний сопряжены с ухудшением этого показателя КЖ. Прогностически

значимыми по отношению к показателю, отражающему влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (РЭФ), являются уровень гемоглобина и длительность ХБП (№ модели=0,041; р<0,00086). При этом повышение содержания гемоглобина в крови способствует снижению выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за эмоционального состояния, длительность ХБП сопряжена с ростом ограничений. Уровень гемоглобина оказывает положительное влияние и на интегральный показатель психического здоровья (СПЗ); имеется тенденция к снижению этого показателя удовлетворенности жизнью по мере увеличения длительности ХБП (Я2 модели=0,071; р<0,00199). В целом клинико-биохимические параметры оказывают несколько большее влияние на оценки физической составляющей КЖ, чем на показатели психического здоровья и социальной активности.

Таблица 6

Коэффициенты корреляции Пирсона (г) между показателями КЖ и клинико-лабораторными переменными

Клинико-лабораторный показатель Показатель КЖ

ФФ РФФ Б 03 э СФ РЭФ ПЗ СФЗ СПЗ

Длительность ГД (п=692) -0,21 -0,12 -0,25 -0,14 -0,23 -0,20 -0,08 -0,12 -0,25 -0,11

Длительность ХБП (п=409) -0,13 0,01 -0,09 -0,12 -0,14 -0,13 -0Д1 -0,12 -0,07 -0,13

Коморбидность (п=275) -0,23 -0,14 -0,25 -0,30 -0,25 -0,24 -0,06 -0,19 -0,29 -0,12

Средний уровень альбумина (п=379) 0,25 0,18 0,26 0,15 0,27 0,17 0,10 0,16 0,30 0,11

Средний уровень гемоглобина (п=448) 0,16 0,21 0,08 -0,00 0,14 0,15 0,16 0,21 0,09 0,19

Примечания.

1. Жирным шрифтом представлены статистически значимые коэффициенты корреляции (р<0,05);

2. п - число пар сравнения.

Существенное влияние на КЖ больных на хроническом ГД оказывает фактор возраста. Наиболее отчетливое возрастное снижение отмечается по всем показателям физической составляющей КЖ, как по парциальным, так и по суммарному индексу физического здоровья (р<0,01 по отношению ко всем показателям физической составляющей КЖ). По результатам множественного регрессионного анализа, возраст является значимым независимым предиктором большинства показателей КЖ (см. результаты финального регрессионного анализа на с. 35-37).

На вопрос о существовании и характере гендерныхразличий по КЖ ГД пациентов имеющиеся в литературе экспериментальные данные однозначного ответа не дают. В связи с этим был проведен сравнительный анализ показателей КЖ больных мужчин и женщин и поставлена задача установить, оказывает ли фактор пола независимое влияние на показатели КЖ рассматриваемой категории больных.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что мужчин отличают более высокие оценки по подавляющему большинству параметров КЖ (р<0,05). Исключение составил лишь показатель общего состояния здоровья (03), тендерные различия по которому не достигли уровня статистической значимости. Множественный регрессионный анализ показал, что фактор пола оказывает значимое независимое влияние на ряд показателей КЖ ГД пациентов: физическое и социальное функционирование (ФФ и СФ), свободу от боли (Б), психическое здоровье (ПЗ) и суммарный показатель физического здоровья (СФЗ). Все эти показатели КЖ выше у лиц мужского пола.

Анализировалась связь КЖ с образовательным уровнем больных, находящихся на лечении ГД. Литературные сведения по этому вопросу неоднозначны. Большинство авторов приводят данные о существовании положительной связи между уровнем образования пациентов ГД и их удовлетворенностью жизнью (Di Corrado D. et al„ 2000; Rebollo P. et al., 2000; Valderrabano F., 2000; Manns B. et al., 2003; Chiang C.K. et al., 2004; Oh S.H., Yoo E.K., 2006; Lopes A.A. et al., 2007). Имеются, однако, данные, что уровень образования негативно сказывается на некоторых показателях КЖ этих больных (Morsch С. М. et al., 2006) или что он вообще не оказывает влияния (Mittal S.K. et al., 2001; Jiang M.M., Li L., 2004).

В проведенном нами исследовании достоверное различие между группами больных с высшим и средним образованием (включая среднее специальное) наблюдалось только по одному показателю КЖ: ограничивающее влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность менее выражено у лиц с высшим образованием. Таким образом, прямая зависимость КЖ больных на ГД от уровня их образования не обнаружена. Мы предположили, что образовательный уровень больного сказывается на КЖ опосредованно - через влияние образования на трудовую занятость пациента. В наших исследованиях были установлены высоко значимая положительная взаимосвязь КЖ и трудовой занятости больных, получающих ГД терапию, и факт зависимости трудовой занятости этих пациентов от уровня образования и квалификации (Васильева И.А. и др., 2004д; Vasilieva I. et al., 2004).

Мнения исследователей по вопросу о зависимости КЖ больного на ГД от его семейного статуса и наличия социальной поддержки расходятся (Julius М. et al., 1989; Kimmel P.L. et al., 1995; Tell J.S. et al., 1995; Parkerson G.R., Gutman R.A., 2000; Mittal S.K. et al., 2001; Tovbin D. et al., 2003; Jiang M.M., Li L„ 2004). В настоящем исследовании связь между семейным положением больного и его КЖ не выявлена. Мы разделяем точку зрения тех авторов, которые считают, что для КЖ больных, получающих ГД терапию, имеет значение не семейное положение, а наличие контроля со стороны пациента за процессом лечения (Mittal S.K. et al., 2001; Tovbin D. et al., 2003; Boaretti C. et al., 2006). В случае, если пациент стремится действовать самостоятельно, уровень его КЖ выше, чем у тех, кто привык полагаться на поддержку со стороны родственников. Эти факты до из-

вестной степени перекликаются с нашими данными о наличии положительной связи КЖ с интернальным локусом контроля.

Трудовая занятость и высокое КЖ — важные критерии успешности психосоциальной реабилитации больных с хроническими соматическими заболеваниями. В нашем исследовании выявлены значимые различия по всем без исключения параметрам КЖ между работающими и неработающими пациентами (табл. 7). Причем наиболее существенные различия отмечаются по основным показателям психосоциальной составляющей КЖ. По результатам множественного регрессионного анализа, трудовая занятость пациента является значимым независимым предиктором показателя психического здоровья (ПЗ) (коэффициент регрессии и стандартная ошибка: В=4,5±1,6, р=0,007).

Изучение связи между КЖ пациента хронического ГД и уровнем материального благосостояния его семьи выходит за рамки медико-психологического исследования. Однако, по данньм большинства литературных источников, социально-экономический статус больного, и прежде всего доход, приходящийся на члена семьи, оказывают влияние на КЖ больного на ГД: при высоком доходе показатели КЖ выше (УаМеггаЬапо Е, 2000; БезБо Я. й а1., 2003; УаИея С. е! а!., 2003).

Таблица 7

Показатели качества жизни работающих и неработающих пациентов трудоспособного возраста

Медиана (тт-тах)

Показатели качества жизни Работают, п=136 Не работают, п=315 Значимость различий

ФФ 67,2 ±23,6 61,0 ±25,7 р'=0,017

РФФ 42,9 ±41,7 31,3 ±41,9 р'=0,007

Б 63,4 ±29,0 52,0 ±26,5 р'<0,0001

03 40,7 ± 18,0 40,0 (0,0-87,0) 36,0 ± 15,9 35,0 (0,0-82) р*=0,011

Э 53,3 ±20,6 48,7 ± 18,9 р'=0,023

СФ 71,3 ±26,1 62,5 ±26,4 р'=0,001

РЭФ 71,0 ±39,1 49,8 ±46,0 р'<0,0001

ПЗ 67,0 ± 16,9 59,0 ± 17,9 р'<0,0001

СФЗ 38,9 ±9,4 38,6 (12,6-63,6) 36,4 ±9,3 35,3 (11,7-56,3) рх=0,005

СПЗ 47,9 ± 10,0 43,2 ± 10,6 р'<0,0001

Примечания

1. К пациентам в трудоспособном возрасте были отнесены мужчины в возрасте от 18 до 59 лет и женщины в возрасте от 18 до 54 лет.

2. р'- оценка значимости различий в двух независимых выборках при нормальном распределении параметров по ^критерию, р* — оценка значимости различий в двух независимых выборках при отличии распределения от нормального при помощи критерия и Манна—Уитни.

Установлена связь между регулярными занятиями ЛФК с одной стороны и эмоциональным состоянием, копинг-стратегиями и КЖ ГД пациентов - с другой. Показано, что именно психологические характеристики создают предпосылки для формирования установки на занятия физкультурой — независимо, а иногда и вопреки соматическому состоянию больных. Нерегулярность занятий ЛФК связана с наличием у больного симптомов депрессии и тревоги, неконструктивных способов преодоления трудностей. В процессе регулярных физических тренировок в течение 6 месяцев у больных улучшились показатели физической работоспособности, легочного газообмена и вентиляции (р<0,05 во всех случаях), уменьшилась степень выраженности депрессии, астении и тревоги, выросла удовлетворенность пациентов своими физическими возможностями, общей активностью и психическим здоровьем (р<0,05 во всех случаях). Таким образом, существует кольцевая зависимость физических и психологических переменных в процессе занятий ЛФК: регулярные физические тренировки улучшают эмоциональное состояние больных и повышают удовлетворенность жизнью в условиях лечения ГД, а наличие эффективных способов преодоления трудностей, отсутствие симптомов депрессии и тревоги способствуют формированию мотивации на физическую активность.

В нашей работе продемонстрировано, что белковая диета с использованием соевого изолята 5ирго-760 в целом благоприятно сказывается на КЖ ГД больных, улучшает их эмоциональное состояние. Спустя 12 месяцев применения белковой диеты выросла удовлетворенность больных своей социальной активностью (СФ) (р<0,05), улучшился интегральный показатель психического здоровья (СПЗ) (р<0,05), отмечена тенденция к снижению депрессии и улучшению интегрального показателя физического функционирования (СФЗ).

После того, как был проведен подробный анализ различных переменных, достоверно связанных с КЖ больных на ГД (психологических, социально-демографических, биологических), мы попытались систематизировать полученные нами данные о факторах, влияющих на КЖ ГД пациентов, и выявить переменные, оказывающие независимое влияние на КЖ. Для решения этих задач проводился финальный пошаговый множественный регрессионный анализ. Были построены регрессионные модели, зависимыми переменными в которых служили показатели КЖ.

Рассмотрим результаты множественного регрессионного моделирования применительно к зависимой переменной СФЗ (суммарный показатель физического здоровья). В качестве независимых переменных в модель были включены основные характеристики психического состояния и личности, в отношении которых в предыдущих разделах была продемонстрирована достоверная связь с показателями КЖ (уровень депрессии по В. Зунгу, реактивной и личностной тревожности по БТА!, оценка астении по УНА). По результатам анализа, значимым независимым предиктором суммарного показателя физического здоровья является уровень депрессии (К2 модели=0,189; р<0,00001). Чем выше уровень депрессии, тем ниже этот интегральный показатель физической составляющей КЖ. Затем была построена ещё одна модель. В качестве зависимой переменной — тот же суммарный показатель физического здоровья. В качестве независимых переменных — возраст, выраженность депрессии, уровень альбумина, длительность лечения ГД и коморбидность. Три последних показателя продемонстрировали достоверное влияние на интегральный показатель физического здоровья при включении в анализ только клинических и биохимических переменных, ха-

растеризующих соматическое состояние больного (с. 31, 32). А уровень депрессии явился значимым независимым предиктором рассматриваемого показателя КЖ при включении в модель только психологических переменных (см. предыдущую модель). При таком сочетании независимых переменных прогностически значимыми являются выраженность депрессии, возраст и уровень альбумина (Я2 модели=0,284; р<0,00001). Уровень альбумина сыворотки крови оказывает положительное влияние на суммарный показатель физического здоровья, в то время как выраженность депрессии и увеличение возраста - отрицательное.

Уровень депрессии и возраст являются прогностически значимыми и по отношению к показателю выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за физического состояния (РФФ); наряду с этими параметрами статистически значимое влияние на этот показатель КЖ оказывает реактивная ситуативная тревожность (Я2 модели=0,211; р<0,00001). Увеличение возраста пациента, усиление депрессии и тревоги достоверно связаны с ростом ограничений повседневной активности из-за физического состояния.

Результаты множественного регрессионного моделирования применительно к зависимой переменной ПЗ (показатель психического здоровья) выглядят следующим образом. При включении в анализ в качестве независимых переменных только характеристик психического состояния и личности значимое негативное влияние на рассматриваемый показатель КЖ оказывают выраженность личностной и реактивной ситуативной тревожности, в то время как рост общего показателя осмысленности жизни (по тесту СЖО) сказывается позитивно (Я2 модели=0,547; р<0,00001). В двух других моделях независимыми переменными были уровни депрессии, реактивной и личностной тревожности, пол, возраст и трудовая занятость. Причем в анализ были включены только пациенты трудоспособного возраста (мужчины в возрасте от 18 до 59 лет, женщины в возрасте от 18 до 54 лет). Наряду с выраженностью депрессии значимым независимым предиктором показателя психического здоровья (ПЗ) является уровень реактивной ситуативной тревожности, так же, как и депрессия, негативно сказывающийся на этом показателе КЖ (Я2 модели=0,568; р<0,00001). В вышеописанных моделях применялся вариант множественного регрессионного анализа с попарным исключением пропущенных значений из анализа. В третью модель включены те же независимые переменные, что и во вторую, однако использован вариант множественного регрессионного анализа с заменой пропущенных значений средним. При таком методе анализа результаты совпадают с полученными во второй модели с тем дополнением, что перечень факторов, оказывающих значимое независимое влияние на показатель психического здоровья, пополнился показателем трудоустройства (Я2 модели=0,281; р<0,00001). Трудовая занятость является фактором, положительно влияющим на психическое здоровье этих больных.

Результаты множественного регрессионного анализа переменных, влияющих на суммарный показатель психического здоровья (СПЗ), таковы. В качестве независимых переменных в анализ были включены уровни депрессии, астении, реактивной и личностной тревожности, общий показатель осмысленности жизни, возраст и уровень гемоглобина. Последний является наиболее значимым клинико-биохимическим предиктором суммарного показателя психического здоровья (с. 31, 32). Достоверное влияние на интегральный показатель психосоциальной составляющей КЖ оказывают оценка астении и общий показатель

осмысленности жизни (Я2 модели=0,455; р<0,00001). Рост степени выраженности астении негативно сказывается на рассматриваемом показателе КЖ, а повышение показателя осмысленности жизни оказывает положительное влияние. В то же время при включении в анализ в качестве независимых переменных показателей депрессии, астении, реактивной и личностной тревожности, возраста, уровня гемоглобина и проведении анализа с заменой пропущенных значений средним перечень независимых предикторов суммарного показателя психического здоровья расширяется. В него вошли уровни депрессии, астении, тревоги и личностной тревожности, гемоглобина и возраст (Я2 модели=0,214; р<0,00001). Повышение уровня гемоглобина оказывает положительное влияние на интегральный показатель психического здоровья, увеличение выраженности депрессии, астении, тревоги и личностной тревожности, а также возраст сказываются отрицательно.

По полученным нами данным, показатели физической составляющей КЖ связаны с параметрами соматического состояния больного и социально-демографическими переменными. Среди них - продолжительность лечения ГД, общее количество сопутствующих заболеваний, альбумин сыворотки крови, возраст.

При анализе факторов, влияющих на КЖ ГД пациентов, в поле зрения исследователей редко попадали психологические переменные. Мы стремились как можно более полно охватить различные переменные, оказывающие влияние на КЖ. Рассмотрены психологические, биологические, социально-демографические параметры. По полученным данным, все показатели КЖ ГД больных существенно зависят от наличия или отсутствия расстройств депрессивного спектра и от степени выраженности депрессии.

Что касается оценок психосоциальной составляющей КЖ, они определяется главным образом характеристиками эмоционального состояния и свойствами личности — выраженностью депрессии, тревоги и личностной тревожности, астении, жизненными целями и ценностями. Из числа включенных в анализ клинических и биохимических параметров, характеризующих соматическое состояние пациента, только гемоглобин сыворотки крови явился независимым предиктором суммарного показателя психического здоровья.

Таким образом, среди основных предикторов физической составляющей КЖ — уровень депрессии в сочетании с общеклиническими и социально-демографическими показателями. Оценки психосоциальной компоненты КЖ зависят в первую очередь от характеристик эмоционального состояния и личности.

Психологическая картина болезни лишь частично отражает медицинскую. Факторы соматического характера объясняют от 4 до 18% изменчивости показателей КЖ (см. результаты множественного регрессионного анализа на с. 31, 32). Более значимыми предикторами КЖ изученной категории больных являются характеристики психического состояния и личности, которые описывают от 19 до 57% вариабельности параметров КЖ (см. результаты финального пошагового множественного регрессионного анализа, представленные выше).

Полученные результаты подтвердили предварительные предположения о том, что ощущение благополучия и удовлетворенность жизнью в ситуации тяжелого хронического заболевания связаны в первую очередь с факторами психологического характера (характеристиками психического состояния, особенностями личности).

В нашей работе не только получены новые данные о КЖ пациентов хронического ГД, о факторах, его определяющих, разработаны корректные способы

оценки КЖ этих больных, но и предложена программа реабилитации данной категории больных.

В седьмой главе «Школа пациента гемодиализа» - новый способ психологической реабилитации больных с ХБП, находящихся на лечении ГД» описан процесс разработки методики проведения этой реабилитационной программы.

Наше исследование является опытом интегративного подхода к коррекции сниженного КЖ больных с тяжелой хронической соматической патологией. Коль скоро КЖ, связанное со здоровьем, имеет сложную, многофакторную биопсихосоциальную детерминацию, то и осуществлять его коррекцию необходимо комплексно, интегрируя усилия специалистов различного профиля. С учётом этого была разработана и специальная реабилитационная программа для пациентов ГД. Она базируется на мультидисциплинарном подходе с участием врачей-нефрологов, диетолога, кардиолога, невролога, врача ЛФК, специалиста по приготовлению и химическому контролю диализирующих растворов, психолога, психотерапевта. Каждый из этих специалистов, принимающих непосредственное участие в лечении и реабилитации больных, проводит лекционные занятия с пациентами с последующей дискуссией по теме занятий. Программа, получившая название «Школа пациента ГД», представляет собой цикл из 15 занятий. Продолжительность занятия составляет 40 - 50 минут, частота встреч - один раз в неделю. Наряду с информационным воздействием проводится групповой психологический тренинг с использованием методов поведенческой психотерапии (заключение поведенческого контракта, ролевые игры с последующей групповой дискуссией). Сочетание информационного воздействия с групповым психологическим тренингом на изучаемой категории больных использовано впервые. Оно способствовует выработке мотивации на соблюдение режима и закреплению моделей поведения, оптимальных в условиях лечения ГД.

Для контроля за эффективностью обучения проведено контролируемое проспективное исследование. В экспериментальную группу были включены 24 больных с ХБП, получавших лечение на отделении хронического ГД клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова по вторникам, четвергам и субботам. Эти больные прошли обучение по реабилитационной образовательной программе. В контрольную группу вошли 39 больных смены «понедельник, среда, пятница», получавших стандартное лечение на этом же отделении ГД и не прошедших обучение в «Школе пациента ГД». Поскольку распределение больных по сменам является случайным, такой способ формирования групп обеспечил одинаковую вероятность попадания пациентов в экспериментальную или контрольную группу.

Чтобы проследить динамику уровня информированности пациентов до и после обучения, был разработан специальный опросник. В нём 35 вопросов. Они касаются видов заместительной почечной терапии, процедуры проведения ГД, способов оценки его эффективности, техники приготовления и химического контроля диализирующих растворов, возможных осложнений ГД и путей их профилактики, диетотерапии, лечебной гимнастики, способов улучшения психического здоровья и КЖ больных. Пациенты заполняли опросник два раза: исходно и сразу после окончания образовательного цикла. За время обучения уровень знаний больных вырос более чем в два раза. Если перед началом образовательного цикла больной правильно отвечал в среднем на 17% вопросов, то после окончания - на 36% (р<0,001). Поскольку каждый вопрос

предполагал один или несколько верных ответов, рассчитывали также процент всей совокупности верных ответов. Этот показатель увеличился с 29% до 58% (р<0,001). В контрольной группе динамики уровня знаний пациентов за отчетный период не отмечено.

В ходе психодиагностического обследования осуществлялся мониторинг КЖ пациентов, оценивались динамика их психического состояния и способы преодоления трудностей. Обследование проводилось до и после обучения со всеми пациентами экспериментальной и контрольной групп. Программа тестирования включала опросник БР-Зб, методику «Способы копинга» и шкалу для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН).

За время обучения в «Школе» отмечена положительная динамика таких показателей КЖ, как социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ), выраженность ограничений в повседневной деятельности из-за эмоционального состояния (РЭФ) (р<0,05). Уменьшилась частота использования неконструктивной копинг-стратегии «бегство-избегание», увеличилась частота применения эффективного способа копинга «планирование решения проблемы» (р<0,05 в обоих случаях). Произошло снижение уровня невротизации. Так, перед началом обучения средний показатель уровня невротизации в экспериментальной группе составил +15,5±27,4, исходная вероятность наличия невротизации 0,36±0,23. По окончании обучающей программы степень выраженности невротизации в этой группе пациентов уменьшилась до +29,0±32,9 (по методике УН чем выше показатель, тем ниже уровень невротизации), а вероятность наличия невротизации снизилась до 0,26+0,22. Эти показатели соответствуют пониженному уровню невротизации и достаточно хорошей стрес-соустойчивости. Таким образом, за период обучения отмечено статистически значимое снижение показателей уровня невротизации (р=0,003) и вероятности наличия невротизации (р=0,022).

Предлагаемый способ психологической реабилитации стимулирует активность больных, способствует выработке навыков контроля за своим состоянием и ходом лечения, повышает ответственность за выполнение врачебных рекомендаций и результаты лечения. Пациенты чувствуют себя полноправными участниками лечебного процесса, а не просто «объектами» терапии, что способствует повышению удовлетворенности жизнью. Обучение в «Школе» даёт также возможность отреагировать, высказаться обо всем, что наболело.

В то время как подавляющее большинство зарубежных авторов предлагает проводить образовательные циклы с больными на додиализном этапе лечения с целью подготовки к диализу, наша обучающая программа охватывала больных, уже получающих терапию ГД. При этом больные находились на разных этапах лечения. Непосредственный, «живой» контакт в группе создавал условия для обмена опытом между больными, получающими ГД длительное время, и «новичками», что давало перспективу новым больным. Одна из пациенток рассказала, что перед началом лечения испытывала страх, боялась читать брошюру о ГД. В процессе приобретения знаний и общения с более опытными пациентами «паника прошла, все стало восприниматься иначе».

Таким образом, опыт реабилитации по описанной методике, динамика уровня знаний больных, их КЖ, психического состояния и способов предоления трудностей за период обучения свидетельствуют об эффективности этой программы. По результатам проведения «Школы пациента ГД» оформлен патент на изобретение.

В восьмой главе «Обсуждение результатов» полученные данные анализируются с позиции системного подхода. Связанное со здоровьем КЖ рассматривается как продукт деятельности системы «человек», как ее подсистема. При таком подходе в поле зрения исследователя попадает и взаимодействие КЖ с другими подсистемами: внутренней картиной болезни, копинг-стратегиями, особенностями личности, психическим состоянием и др., а также с индивидными и социальными характеристиками.

КЖ пациентов ГД - эвристически ценная модель для изучения взаимосвязи индивидных и личностных характеристик в условиях, когда нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды. Тяжелая хроническая болезнь ставит его в психологически особые жизненные обстоятельства, накладывая ограничения на многие сферы жизни. Динамика КЖ является одним из проявлений процесса адаптации пациента с ХБП к лечению ГД. Таким образом, понятия психической адаптации и КЖ взаимосвязаны. КЖ может рассматриваться как субъективный критерий успешности психической адаптации к болезни и лечению.

В настоящее время как никогда остро ощущается дефицит исследований, в которых бы предпринималась попытка систематизации накопленного эмпирического материала относительно факторов, оказывающих влияние на КЖ больных. С целью интеграции результатов проведенного нами исследования переменных, связанных с КЖ изучаемой категории больных, была составлена схема факторов, влияющих на КЖ (схема 1). Они были подразделены на три группы в соответствии с возможностями их целенаправленной коррекции. К модифицируемым факторам мы отнесли характеристики психического состояния, занятия ЛФК, белковую диету. К частично модифицируемым — особенности личности (понимаемые в широком смысле — включая не только личностные черты, но и копинг-стратегии, локус контроля, жизненные цели и ценности), клинико-биохимические факторы (сопутствующую патологию и осложнения, уровни альбумина и гемоглобина), социальные характеристики (наличие работы, образование, доход). В числе немодифицируемых факторов - возраст, пол, данные анамнеза (длительность ХБП и лечения ГД).

Схема 1

Факторы, связанные с качеством жизни

• ¿Модифицируемые

• Частично

модифицируемые

»«модифицируемые

Психическое состояние (депрессия, тревога, астения)

Особенности личности

(личностные черты, копинг-стратегии, локус контроля, жизненные цели и ценности)

Возраст Пол

Данные анамнеза

(длительность

заболевания, лечения ГД)

Белковая диета

Клинико-биохимические факторы

(сопутствующая патология и осложнения, уровень альбумина, уровень гемоглобина)

Социальные характеристики

(наличие работы, образование, доход)

Предлагаемая схема является опытом применения системного подхода к изучению связанного со здоровьем КЖ и демонстрирует сложную биопсихосоциальную детерминацию КЖ. Она важна и для клинической практики: задаются направления для работы с больными в плане профилактики и коррекции сниженного КЖ. Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ больных, позволяя достичь оптимальной медицинской и психологической реабилитации.

В заключении подводятся основные итоги работы, определены перспективы дальнейших исследований изучаемой проблемы, обсуждаются задачи внедрения в практику полученных результатов.

1. На основании комплексного подхода с применением клинико-психо-логического наблюдения, экспериментально-психологических методов в сочетании с общеклиническими данными и социально-демографическими параметрами создана целостная картина качества жизни (КЖ) больных, находящихся на лечении гемодиализом (ГД), показано, что КЖ представляет собой системное образование, включающее физическую и психосоциальную составляющие и имеющее сложную, многофакторную биопсихосоциальную детерминацию, построена интегративная модель факторов, влияющих на КЖ этой категории больных, определены независимые предикторы показателей КЖ.

2. Русскоязычная версия опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™, версия 1.3) («Краткий опросник для оценки качества жизни при заболеваниях почек»), разработанная в настоящем исследовании, продемонстрировала по большинству показателей хорошие и лишь по некоторым параметрам - приемлемые психометрические свойства. Первый опросник на русском языке, предназначенный для всесторонней оценки КЖ больных на диализе, может быть использован в сравнительных исследованиях эффективности различных видов заместительной почечной терапии, при проведении кросскультуральных сравнений, а также для индивидуального мониторинга КЖ больных, получающих диализ.

3. Развитие хронической болезни почек сопровождается снижением показателей физической составляющей КЖ. Ухудшения показателей психосоциальной компоненты КЖ по мере снижения скорости клубочковой фильтрации не наблюдается. Переход на лечение ГД связан с дальнейшим ухудшением параметров физической составляющей КЖ при сохранности показателей психического здоровья и социальной активности.

4. Удовлетворенность ГД пациентов своими физическими возможностями существенно ниже, чем у здоровых лиц; по психическому здоровью и социальной активности отличие от нормативных данных не столь значительное. Сравнительный анализ данных, полученных нами в России, и исследований, выполненных специалистами из Великобритании, Нидерландов, США и Канады, выявил, что показатель психического здоровья, близкий к его значению в общей популяции, является характерной чертой ГД пациентов разных стран.

5. Преобладающими стратегиями преодоления трудностей у ГД больных являются «самоконтроль», «планирование решения проблемы» и «оптимизм», редко встречается пассивный и неконструктивный способ стресс-преодолевающего

поведения - «бегство-избегание», что свидетельствует о хороших адаптивных возможностях этих пациентов. Копинг-стратегии «оптимизм» и «проблемный анализ» сочетаются с высокими оценками удовлетворенности жизнью, «отступление», «смирение» и «религиозность» — с низкими. Положительную связь с показателями КЖ обнаруживают также копинг-механизмы «отвлечение» и «дис-симуляция» (преуменьшение тяжести ситуации), то есть в хронической стрессо-генной ситуации лечения регулярным ГД умение отстраниться от проблемы и переключиться на доступные сферы деятельности может способствовать успешной адаптации и поддержанию высокого КЖ.

6. Внутренняя картина болезни и КЖ больного взаимосвязаны: более адаптивным типам отношения к болезни соответствует более высокая удовлетворенность пациента своей жизнью, дезадаптивные типы отношения к болезни и лечению сочетаются с низкими показателями удовлетворенности жизнью.

7. Установлены психологические факторы, предрасполагающие к нарушениям лечебного режима ГД. К ним относятся особенности личности в виде недоверчивости, независимости, склонности к несоблюдению социальных норм, экстернальный локус контроля. Сказывается и фактор возраста: молодые пациенты в большей степени предрасположены к нонкомплайенсу.

8. Локус контроля является важной личностной характеристикой, связанной с КЖ больных, с соблюдением медицинских рекомендаций. Наличие ин-тернального локуса контроля повышает четкость выполнения медицинских рекомендаций, улучшает КЖ больного.

9. Психологическая и физическая реабилитация пациентов ГД взаимосвязаны. Одним из проявлений этой взаимосвязи является кольцевая зависимость физических и психологических переменных в процессе занятий лечебной физкультурой: регулярные физические тренировки улучшают эмоциональное состояние больных и повышают удовлетворенность жизнью в условиях лечения ГД, а наличие эффективных способов преодоления трудностей, отсутствие симптомов депрессии и тревоги способствуют формированию мотивации на физическую активность и лежат в основе регулярности занятий ЛФК.

10. Не установлено различий по КЖ больных, их психическому состоянию, стратегиям совладания с трудностями, жизненным ценностям в зависимости от вида диализной терапии (ГД - перитонеальный диализ).

11. Оценка больным своего физического состояния позволяет прогнозировать риск его смерти. Физическое функционирование и суммарный показатель физического здоровья как параметры КЖ являются независимыми предикторами выживаемости больных на ГД. Снижение этих показателей КЖ больных приводит к увеличению риска смерти.

12. Независимыми предикторами показателей физической составляющей КЖ являются параметры, характеризующие соматическое состояние больного (общее количество сопутствующих заболеваний, уровень альбумина сыворотки крови, продолжительность лечения ГД), социально-демографические (возраст, пол) и психологические (уровень депрессии и тревоги) переменные. В числе независимых предикторов показателей психосоциальной компоненты КЖ в первую очередь - характеристики эмоционального состояния и личности (выраженность депрессии, тревоги, личностной тревожности и астении, общий показатель осмысленности жизни), а также трудовая занятость, возраст и такой клинический показатель, как уровень гемоглобина сыворотки крови. При этом увеличе-

ние возраста, уровней депрессии, тревоги, личностной тревожности и астении, длительности лечения ГД и числа сопутствующих заболеваний отрицательно сказываются на КЖ больных. Позитивное влияние на КЖ изученной категории больных оказывают рост общего показателя осмысленности жизни, трудовая занятость и повышение таких показателей соматического состояния, как уровень альбумина и гемоглобина. Имеет значение и пол больного: у мужчин КЖ выше. В целом биологические факторы объясняют от 4 до 18% дисперсии показателей КЖ больных на ГД, тогда как характеристики психического состояния и личности описывают от 19 до 57% вариабельности параметров качества их жизни.

13. Среди факторов, влияющих на КЖ больных на ГД, можно выделить модифицируемые (характеристики психического состояния, занятия лечебной физкультурой, белковая диета), частично модифицируемые (наличие сопутствующей патологии и осложнений, уровень альбумина и гемоглобина, особенности личности, социальные характеристики) и немодифицируемые (пол, возраст, длительность заболевания и лечения ГД). Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов должна стать неотъемлемой частью лечебно-реабилитационной работы с больными.

14. Разработана новая комплексная реабилитационная программа «Школа пациента ГД», основанная на мультидисциплинарном подходе с участием врачей различного профиля, клинического психолога, специалиста по приготовлению и химическому контролю диализирующих растворов. Продемонстрирована эффективность этой программы, основанной на сочетании информационного и психокоррекционного воздействий, в плане повышения уровня знаний больных, роста показателей КЖ и частоты применения адаптивных способов преодоления трудностей, а также снижения уровня невротизации и частоты использования неконструктивных копинг-стратегий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг КЖ больных, находящихся на лечении ГД, должен стать неотъемлемой частью системы оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий.

2. Для корректной и всесторонней оценки КЖ больных на диализе целесообразно использование русскоязычной версии методики Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), сочетающей в себе черты общего и специального опросника для изучения КЖ, связанного со здоровьем.

3. При работе с больным, поступившим на лечение ГД, целесообразно составить представление о личностных особенностях пациента, так как они являются важным фактором прогноза КЖ и нарушений лечебного режима. Особого внимания в плане профилактики и коррекции нонкомплайенса требуют молодые пациенты, а также те, кому свойственны недоверчивость, независимость, склонность к несоблюдению социальных норм, экстернальный локус контроля. Пациенты с повышенной личностной тревожностью представляют собой группу риска в плане снижения КЖ.

4. В связи с тем, что у значительного числа пациентов ГД встречаются аффективные расстройства психогенной этиологии (депрессия, тревога) и их наличие существенно снижает КЖ, лечение этих больных должно включать в себя психологическую коррекцию.

5. Необходимо способствовать формированию у больных конструктивных копинг-стратегий «оптимизм», «планирование решения проблемы», «проблемный анализ» и противодействовать возникновению пассивного и неконструктивного способа стресс-преодолевающего поведения «бегство-избегание».

6. Реабилитационная работа с пациентами ГД должна базироваться на мультидисциплинарном подходе с участием врачей-нефрологов, диетолога, кардиолога, невролога, врача лечебной физкультуры, клинического психолога, психотерапевта. Улучшение показателей КЖ является важным критерием эффективности реабилитации больных на ГД. Комплексная реабилитационная программа «Школа пациента ГД» может быть рекомендована в целях повышения уровня знаний больных, роста показателей КЖ и формирования конструктивных поведенческих стереотипов, а также снижения уровня невротизации и улучшения контакта «врач — больной».

7. Психокоррекционная работа с больными должна сочетаться с занятиями J1ФК: регулярные физические тренировки улучшают эмоциональное состояние больных и повышают удовлетворенность жизнью в условиях лечения ГД.

8. В связи с тем, что такие параметры КЖ, как физическое функционирование и суммарный показатель физического здоровья, являются независимыми предикторами выживаемости больных на ГД, низкие показатели самооценки физического здоровья должны настораживать врача и стимулировать его к дополнительному обследованию больного и коррекции терапии.

9. Необходимо проводить психологическую коррекцию системы ценностей и жизненных целей больных, т. к. они являются важными факторами прогноза КЖ.

Список научных трудов по теме диссертации

Публикации в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ

1. Лебедев Б.А., Рябов С.И., Петрова Н.Н., Васильева И.А. Особенности личности больных при хронической почечной недостаточности // Клинич. медицина. — 1989. — Т. 67, № 2. - С. 63-67. 0,4/0,1 п.л.

2. Лебедев Б.А., Петрова Н.Н., Васильева И.А. Механизмы психологической защиты у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 1991. — Т.91, вып. 5. - С. 58-62. 0,4/0,1 п.л.

3. Васильева И.А., Петрова Н.Н. Особенности интеллектуально-мнестических функций у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Клинич. медицина. - 1991. - Т. 69, № 10. - С. 80-82. 0,3/0,2 п.л.

4. Петрова Н.Н., Васильева И. А., Козлов В.В. Психогенные расстройстваубольных при лечении гемодиализом //Терапевт, арх. —1992. -Т. 64, № 12. — С. 88-91.0,3/0,1 п.л.

5. Петрова Н.Н., Васильева И.А. Факторы, влияющие на реабилитацию больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Терапевт, арх. - 1995. - Т. 67, № 8. -С. 22-23.0,2/0,1 п.л.

6. Васильева И.А., Вассерман Л.И., Клубова Е.Б., Петрова Н.Н. Механизмы психологической защиты у больных, получающих лечение гемодиализом // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. — 1995. — № 4.— С. 224-231. 0,7/0,2 п.л

7. Varshavsky S., Gandek В., Petrova N., Vasilieva I., Bulygina N., Kelman E. Translation of a quality of life questionnaire: first experience in Russia // Quai. Life Res. - 1995. — Vol. 4, № 5. - P. 498-499. 0,1/0,02 пл.

8. Рябов С.И., Петрова Н.Н., Васильева И.А. Качество жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом // Клинич. медицина. — 1996. — Т. 74, № 8. - С. 29-31. 0,3/0,1 п.л.

9. Рябов С.И., Шостка Г.Д., Петрова H.H., Васильева И.А., Васильев А.Н. Влияние терапии рекормоном на качество жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом // Терапевт, арх. - 1996. - Т. 68, № 8. - С. 43-46. 0,4/ 0,1 п.л.

10. Петрова H.H., Васильева И.А., Клубова Е.Б. Механизмы психологической защиты у больных соматизированной депрессией// Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. - 1996. - № 2. - С. 181-183. 0,3/0,1 п.л.

11. Петрова H.H., Волков М.М., Васильева И.А. Психосоматические аспекты адаптации больных к лечению гемодиализом//Терапевт, арх. — 1997. - Т. 69, № 4. - С. 66-69. 0,4/0,1 п.л.

12. Петрова H.H., Васильева И.А. Психологический портрет больных, находящихся на лечении методом перманентного гемодиализа // Нефрология. - 1998. — Т. 2, № 3,- С. 84-91. 0,9/0,5 п.л.

13. Петрова H.H., Васильева И.А., Гаврик СЛ. Качество жизни больных при лечении перманентным гемодиализом и перитонеальным диализом // Нефрология. — 1999. -Т. 3, № 1. - С. 88-92.0,5/0,2 п.л.

14. Петрова H.H., Васильева И.А., Саввина H.H. Качество жизни больных с хроническими заболеваниями почек на додиализном этапе лечения // Нефрология. — 1999. — Т. 3, № 3. - С. 76-80. 0,5/0,2 п.л.

15. Петрова H.H., Кутузова АЭ., Васильева И.А., Недошивин А.О. Влияние особенностей психологической защиты на психическое состояние в условиях витальной угрозы // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. — 1999. - № 3. - С. 53-55. 0,3/0,1 п.л.

16. Васильева И.А., Петрова H.H. Нарушения когнитивных функций и психосоциальные характеристики больных, находящихся на лечении гемодиализом // Нефрология. - 2001. - Т. 5, № 1. - С. 44-47. 0,3/0,2 п.л.

17. Васильева И.А., Михеева Ю.С. Качество жизни больных, получающих лечение хроническим ацетатным гемодиализом // Нефрология. — 2001. — Т. 5, № 2. — С. 58-63. 0,6/0,3 п.л.

18. Васильева И.А., Петрова H.H., Тимоховская Г.Ю. Качество жизни в оценке эффективности лечения гемодиализом. // Нефрология. - 2001. — Т. 5, № 3. — С. 42-45.0,5/0,2 п.л.

19. Михеева Ю.С., Васильева И.А., Румянцев А.Ш. Копинг-стратегии и качество жизни больных с нарушениями ритма сердца, находящихся на лечении хроническим гемодиализом// Нефрология. - 2002. - Т. 6, № 1. - С. 40-45. 0,6/0,2 п.л.

20. Румянцев А.Ш., Коростелева Н.Ю., Васильева И.А. Взаимовлияние психологических характеристик и результативности лечебной физкультуры у диализных больных // Нефрология. - 2002. - Т. 6, № 3. - С. 54-59. 0,5/0,2 п.л.

21. Бабарыкина Е.В., Васильева И.А., Смирнова Л.М., Добронравов В.А. Качество жизни и выживаемость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. — 2003. — Т. 7, № 2. — С. 41-45. 0,6/0,2 п.л.

22. Петрова H.H., Саввина H.H., Васильева И.А. Психологическая характеристика и качество жизни больных с хроническими заболеваниями почек // Терапевт, арх. -2003 - Т. 75, № 6. - С. 31-37. 0,8/0,3 п.л.

23. Васильева И.А. Качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология. - 2003. - Т. 7, № 1. - С. 26-40. 2,0 п.л.

24. Васильева И.А., Михеева Ю.С. Проблема несоблюдения лечебного режима больными, находящимися на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. -2003. - Т. 7, № 4. - С. 14-20. 0,8/0,4 п.л.

25. Васильева И.А., Добронравов В.А., Бабарыкина Е.В. Факторы, влияющие на трудовую занятость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. — 2004. - Т. 8, № 1. — С. 56-61. 0,6/0,2 п.л.

26. Васильева И.А., Румянцев А.Ш., Михеева Ю.С. Психологические и социально-демографические аспекты нарушений лечебного режима больными, находящимися на лечении хроническим гемодиализом //Нефрология. — 2004. — Т. 8, № 2. — С. 61-67.0,9/0,3 п.л.

27. Васильева И.А., Бабарыкина Е.В., Добронравов В.А. Возрастные аспекты качества жизни у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2004. — Т. 8, № З.-С. 32-36. 0,5/0,2 п.л.

28. Васильева И.А., Исаева Е.Р., Румянцев А.Ш., Ткалина Е.В., Щелкова О.Ю. Коплнг-стратегии больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. - 2004. - Т. 8, № 4. - С. 45-51. 0,9/0,2 п.л.

29. Васильева И.А. Отношение к болезни пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2005. - Т.9, №2. - С. 53-60. 0,9 п.л.

30. Васильева И.А. Качество жизни больных на хроническом гемодиализе // Нефрология. - 2005. - Т.9, № 3. - С. 48-54. 0,9 п.л.

31. Смирнов A.B., Ванчакова Н.П., Добронравов В.А., Васильева И.А. «Школа пациента» для больных с хронической болезнью почек, находящихся на лечении гемодиализом // Учен. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2006. - Т. 13, № 1. — С. 28-32. 0,5/0,1 п.л.

32. Vasilieva I.A. Quality of life in chronic hemodialysis patients in Russia // Hemodial. Int. - 2006. - Vol. 10, № 3. - P. 274-279. 0,6 п.л.

33. Васильева И.А. Особенности качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом // Изв. Рос. гос. пед. ун-та им. А.Й. Герцена. Обществ, и гуманитар, науки. — 2008. — №10 (57). - С. 75-86. 0,9 п.л.

34. Васильева И.А. К оценке качества жизни больных с терминальной почечной недостаточностью // Изв. Рос. гос. пед. ун-та им. А.И. Герцена. Психолого-пед. науки. — 2008. - №10 (52). - С. 19-31. 1,0 п.л.

35. Васильева И.А. Стратегии совладающего поведения больных на хроническом гемодиализе // Изв. Рос. гос. пед. ун-та им. А.И. Герцена. Обществ, и гуманитар, науки. - 2008. - №11 (66). - С. 281-289. 0,6 п.л.

36. Васильева И.А. Особенности личности и качество жизни больных: существует ли связь? // Изв. Рос. гос. пед. ун-та им. А.И. Герцена. Обществ, и гуманитар, науки. — 2008. - №12 (81). - С. 208-217. 0,8 п.л.

37. Васильева И.А. Адаптация краткого опросника для оценки качества жизни больных с заболеваниями почек (Kidney Disease Quality of Life Short Form, KDQOL-SF™) // Вопр. психологии. - 2008. - № 4. - С. 138-146. 0,8 п.л.

38. Васильева И.А. Внутренняя картина болезни и качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью // Рос. науч. журн. - 2009. — № 2 (9) . — С. 77-87. 0,9 п.л.

39. Васильева И.А. Тендерные и возрастные различия в качестве жизни больных, получающих заместительную почечную терапию методом гемодиализа // Рос. науч. журн. - 2009. - № 3 (10). - С. 14-21. 0,6 п.л.

Патент на изобретение

40. Пат. 2301688 Рос. Федерация, МПК7 А 61М 21/00, А61М 1/34. Способ психологической реабилитации больных с хронической болезнью почек, находящихся на лечении гемодиализом / И.А. Васильева, Н.П. Ванчакова, A.B. Смирнов, В.А. Добронравов (РФ).- №2005131915/14; заявл. 07.10.05; опубл. 27.06.07, Бюл. № 18.1,1/0,3 п.л.

Монографии и методические пособия

41. Васильева И.А., Петрова H.H. Особенности психики больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение методом гемодиализа.- СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1995.-30 с. 1,9/1,0 п.л.

42. Петрова H.H., Васильева И.А. Психическое состояние больных, находящихся на лечении гемодиализом, в процессе терапии эритропоэтином // Эритропоэтин в лечении хронической почечной недостаточности. Актуальные вопросы нефрологии / Под ред. С.И. Рябова. - СПб., 1995. - Гл. 12. - С. 173-186. 1,0/0,5 п.л.

43. Петрова H.H., Васильева И.А. Психическое состояние больных // Лечение хронической почечной недостаточности. Актуальные вопросы нефрологии / Под ред. С.И. Рябова. - СПб., 1997. - Гл. 18. - С. 298-328. 2,0/1,0 п.л.

44. Васильева И.А., Петрова H.H. Современные подходы к психологической реабилитации больных с хронической почечной недостаточностью: Пособие для врачей. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003. - 24 с. 1,4/0,7 п.л.

45. Васильева И.А. Качество жизни при лечении гемодиализом: теория, диагностика, результаты исследования. — СПб.: Нестор-История, 2008. — 284 с. 14,1 п.л.

Статьи и тезисы научных докладов

46. Васильева И.А., Петрова H.H. Кпинико-психологическое исследование больных с хроническими заболеваниями почек// Клинико-физиологическая диагностика при заболеваниях внутренних органов. — Л., 1989. — С. 46-48. 0,2/0,1п.л.

47. Петрова H.H., Васильева И.А. Адаптация к болезни в динамике развития хронической почечной недостаточности // Тез. 2-й конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР. - Псков, 1989. - С. 109. 0,1/0,05 п.л.

48. Скворцов Н.Л., Петрова H.H., Васильева И.А. Психологическая адаптация больных к лечению хроническим гемодиализом // Тез. 2-й конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР. - Псков, 1989. - С. 52-60. 0,7/0,2 п.л.

49. Петрова H.H., Васильева И.А. Адаптация к болезни в процессе лечения хроническим гемодиализом // Сов. медицина. — 1990. — Деп. в НПО «Союзмединформ» 18.10.90, №Д-20591. 0,2/0,1 п.л.

50. Васильева И.А. Нарушения в системе личностных отношений у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Психические расстройства в соматической клинике. - СПб, 1991. - С. 45-50. 0,3 пл.

51. Петрова H.H., Васильева И.А. Клинико-психологические особенности больных, обусловленные хронической почечной недостаточностью и гемодиализом//Тез. докл. 3-й конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР. - Новгород, 1991. - С. 188-189. 0,1/0,05 п.л.

52. Петрова H.H., Васильева И.А. Критерии и факторы психической адаптации больных к лечению гемодиализом // Тез. докл. 1 -го съезда нефрологов России. — Казань, 1994.-С. 156. 0,1/0,05 п.л.

53. Петрова H.H., Васильева И.А. Качество жизни больных, получающих лечение методом гемодиализа // Нефрсшогический семинар '95: Сб. трудов 3-го ежегод. С-Петерб. нефрол. семинара,- С. 381-382.0,1/0,05 п.л.

54. Петрова H.H., Васильева И.А. Механизмы психологической защиты у больных с соматической патологией и психическими расстройствами// Впервые в медицине. —1995.—№ 1.— С. 50.0,1/0,05 пл.

55. Петрова H.H., Васильева И.А. Психическая адаптация больных к лечению гемодиализом // Проблемы ХПН: Материалы 4-й конф. нефрологов Северо-Запада России с участием ведущих специалистов из западно-европ. стран. — СПб., 1995. - С. 65-72. 0,8/0,4 п.л.

56. Петрова H.H., Васильева И.А., Васильев В.В. Факторы, определяющие качество жизни больных при лечении хронической почечной недостаточности методом гемодиализа // Нефрология: Сб. материалов рабоч. совещ. нефрологов Северо-Запада России. — СПб, 1996. - С. 80-82. 0,2/0,1 п.л.

57. Петрова H.H., Румянцев А.Ш., Васильева И.А. Связь качества жизни и выживаемости больных, находящихся на гемодиализе, в процессе лечения рекормоном // Диагностика и лечение нефропатий в стадии хронической почечной недостаточности: Сб. материалов 5-й конф. нефрологов Северо-Запада России. — СПб., 1997. — С. 71. 0,1/0,05 п.л.

58. Петрова H.H., Григорьева Н.Д., Васильева И.А. Качество жизни и белковое питание пациентов гемодиализа // Сб. материалов 2-го съезда нефрологов России. — М., 1999.-С. 214. 0,1/0,03 п.л.

59. Баранцевич Е.Р., Васильева И.А., Петрова Н.Н., Махова О.А., Мельникова Е.В. Особенности интеллектуально-мнестических функций у больных, получающих лечение методом перманентного гемодиализа // Нефрология. - 2000. — Т. 4, № 2. - С. 96. 0,1/0,02 пл.

60. Васильева И.А., Петрова Н.Н., Недошивин А.О., Чехлатый Е.И. Психологические аспекты психосоматических расстройств // Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины: Сб. науч. трудов, посвящ. 100-летию каф. психиатрии и наркологии С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова. — СПб., 2000. — С. 139-140. 0,2/0,1 п.л.

61. Петрова Н.Н., Васильева И.А., Чехлатый Е.И., Кутузова А.Э. Особенности копинг-поведения у больных с хронической сердечной недостаточностью // Психическое здоровье. Санкт-Петербург - 2000: Материалы конф. - СПб, 2000. - С. 150-153. 0,3/0,1 п.л.

62. Zemtchenkov A.Yu., Vasilieva I.A., Petrova N.N., Eidelstein V.A. Psychological aspects of quality of life in end-stage renal failure // Abstr. of the 38"' Congress of the Eur. Renal Assoc. — Eur. Dialysis and Transplant Assoc. — Vienna, 2001. - P. 270. 0,1/0,02 п.л.

63. Васильева И.А., Коростелева Н.Ю., Румянцев А.Ш. Взаимосвязь между копинг-стратегиями и показателями состояния сердечно-сосудистой системы у больных, находящихся на лечении гемодиализом // Нефрология. - 2003. — Т. 7, прил. 1. — С. 286. 0,1/0,03 п.л.

64. Коростелева Н.Ю., Васильева И.А., Румянцев А.Ш. Влияние регулярных физических тренировок на клинико-лабораторные показатели у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. - 2003. - Т. 7, прил. 1. — С. 319. 0,1/0,03 п.л.

65. Бабарыкина Е.В., Васильева И.А., Смирнова Л.М., Добронравов В.А. Показатели качества жизни у больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрологический семинар 2003: Сб. трудов Междунар. нефрол. конф. «Белые ночи», 11-го ежегод. С.-Петерб. нефрол. семинара и 5-й Балт. нефрол. конф. — СПб., 2003. - С. 24. 0,1/0,02 п.л.

66. Бабарыкина Е.В., Васильева И.А., Смирнова Л.М., Михайлов А.А., Добронравов В.А. Возрастные изменения качества жизни больных, получающих лечение хроническим гемодиализом // Проблемы качества жизни в здравоохранении: Сб. науч. работ 1-й конф. с междунар. участием. - М., 2003. - С. 17. 0,1/0,02 п.л.

67. Васильева И.А., Добронравов В.А., Бабарыкина Е.В. Факторы прогноза выживаемости и трудовой занятости больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. - 2004. - Т. 8, прил. 2. — С. 179-180. 0,2/0,1 п.л.

68. Васильева И.А., Добронравов В.А., Бабарыкина Е.В. Показатели качества жизни, выживаемость и трудовая занятость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2004: Материалы конф. - СПб, 2004. - С. 150-152. 0,1/0,03 п.л.

69. Михеева Ю.С., Есаян A.M., Румянцев А.Ш., Васильева И.А. Влияние аритмий на выбор защитных копинг-механизмов больными, получающими лечение программным гемодиализом // Психиатрия консультирования и взаимодействия — 2004: Материалы конф. - СПб, 2004. - С. 155-156. 0,1/0,02 п.л.

70. Михеева Ю.С., Есаян A.M., Румянцев А.Ш., Васильева И.А. Влияние нарушений сердечного ритма на качество жизни больных, получающих лечение хроническим гемодиализом // Психиатрия консультирования и взаимодействия - 2004: Материалы конф. - СПб, 2004. - С. 157-158. 0,1/0,02 п.л.

71. Vasilieva I., Babarykina Е., Dobronravov V. Quality of life and survival in young patients undergoing chronic hemodialysis treatment // Abstr. of the 41"' Congress of the Eur. Renal Assoc. - Eur. Dialysis and Transplant Assoc. — Lisbon, 2004. - P.167-168. 0,1/0,03 п.л.

72. Vasilieva I., SmirnovA., BabarykinaE., DobronravovV. Employment of young hemodialysis patients: the role of educational status and quality of life // Abstr. of the 41,h Congress of the Eur. Renal Assoc. - Eur. Dialysis and Transplant Assoc. - Lisbon, 2004. - P. 167. 0,1/0,02 пл.

73. Добронравов В.А., Васильева И.А., Бабарыкина Е.В., Смирнова Jl.М. Качество жизни больных молодого и среднего возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом: Материалы 4-й конф. Рос. диализного о-ва // Нефрология и диализ. — 2005. - Т. 7, № 3 . - С. 287. 0,1/0,02 п.л.

74. Бабарыкина Е. В., Добронравов В.А., Васильева И.А., Смирнова Л.М. Клиниче-[ ские детерминанты качества жизни у больных на программном гемодиализе // Сб. тез. | 6-го съезда науч. о-ва нефрологов России. - М., 2005. — С. 201. 0Д/0,02 п.л.

75. Васильева И.А., Иовлев Б.В., Ткалина Е.В., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика у больных с хронической почечной недостаточностью // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: Сб. тез. науч. конф. с междунар. участием. —

| СПб. - С. 97-99. 0,1/0,02 п.л.

I 76. Vasilieva LA. Validation of the Russian version of the Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) Instrument // Patient Reported Outcomes (PRO) Newsletter. -i 2006. - №36. - P. 14-15. 0,2 п.л.

77. Vasilieva I.A. Quality of life in chronic hemodialysis patients in Russia // Hemodial. Int. - 2006. - Vol. 10, № 1. - P. 128. 0,1 пл.

78. Vanchakova N.P., Smirnof A.V., Dobronravov V.A., Vasiljeva I.A. The Psychoeduca-tion program for patients with end-renal disease under chronic hemodialysis //What is new in psychiatry and psychotherapy? Creative dimension in modern treatment: Materials of the 15th

| World Congr. of the World Assoc. for Dynamic Psychiatry (WADP). - St. Petersburg, 2007. -j P. 60. 0,1/0,05 пл.

79. Васильева И.А. Российская версия опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) — ценного диагностического инструмента для оценки качества жизни больных на диализе // Нефрология. — 2007. - Т. 11, № 1. - С. 64-70. 0,8 п.л.

I 80. Васильева И.А. Копинг-стратегии больных при лечении хроническим гемодиа-I лизом: сравнение двух способов оценки // Учен. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2007. - Т. 14, № 1. - С. 30-33. 0,4 п.л.

81. Васильева И.А., Добронравов В.А., Бабарыкина Е.В. Субъективные показатели физического здоровья связаны с выживаемостью больных на гемодиализе // Нефрология и диа-

1 лиз. — 2008. — Т. 10,№2.-С. 134-139. 0,8/0,3п.л.

82. Васильева И.А., Иовлев Б.В., Серебрякова P.O., Ткалина Е.В., Щелкова О.Ю. Психологическая адаптация к болезни у лиц с хронической почечной недостаточностью.

I Сообщ. 2. Результаты экспериментально-психологического исследования // Обозрение . психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. —2008. — № 4. — С. 8-11. 0,5/0,1 п.л.

83. Васильева И.А. Тендерные различия по качеству жизни больных на гемодиа-; лизе: Материалы Всерос. конгр. нефрологов // Нефрология. — 2009. — Т. 13, № 3. — 1 С. 116.0,1 п.л.

84. Васильева И. А., Панина И. Ю.Дрофименко И.И. Динамика качества жизни боль! ных в процессе развития хронической болезни почек: Материалы Всерос. конгр. нефрологов//Нефрология. - 2009. - Т.13, № 3. - С. 116. 0,1/0,03 п.л.

Подписано в печать 09.03.2010. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная Усл.-печ. л. 3 Тираж 100 экз. Заказ № 1439.

Отпечатано в типографии «Нестор-История» 198095, СПб., ул. Розенштейна, д. 21 тел.: (812)622-01-23

Содержание диссертации автор научной статьи: доктор психологических наук , Васильева, Ирина Андреевна, 2010 год

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ: АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР.

1.1. Качество жизни - интегральная характеристика жизненного благополучия, основанная на гуманистическом подходе.

1.2. Расхождения в оценке качества жизни больных, находящихся на лечении гемодиализом.

1.3. Качество жизни и вид заместительной почечной терапии.

1.4. Качество жизни и клинико-биохимические параметры пациентов с хронической почечной недостаточностью.

1.5. Роль социально-демографических факторов.

1.6. Участие больного в процессе лечения как фактор качества жизни.

1.7. Психические расстройства и качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью.

1.8. Копинг-стратегии больных, находящихся на заместительной почечной терапии.

1.9. Феномен нонкомплайенса у больных на хроническом гемодиализе.

1.10. Трудовая занятость больных, находящихся на заместительной почечной терапии.

1.11. Лечебная физкультура и качество жизни пациентов хронического гемодиализа.

1.12. Лонгитюдные (проспективные) исследования качества жизни больных на гемодиализе.

1.13. Методы оценки качества жизни больных с хронической болезнью почек.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика групп обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 3. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ: СРАВНЕНИЕ СО ЗДОРОВЫМИ ЛИЦАМИ И

БОЛЬНЫМИ ИЗ ДРУГИХ СТРАН.

ГЛАВА 4. КУЛЬТУРНАЯ АДАПТАЦИЯ ОПРОСНИКА KIDNEY DISEASE QUALITY OF LIFE SHORT FORM (KDQOL-SF™) И

ВАЛИДИЗАЦИЯ ЕГО РОССИЙСКОЙ ВЕРСИИ.

ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ,

НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ.

ГЛАВА 6. ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С КАЧЕСТВОМ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ.

6.1. Копинг-стратегии больных, находящихся на лечении гемодиализом.

6.1.1. Результаты изучения копинг-стратегий, характерных для больных на гемодиализе, при помощи методики «Способы копинга».

6.1.2. Результаты изучения копинг-стратегий больных на гемодиализе с помощью опросника Е. Хейма (Е. Heim).

6.1.3. Анализ соотношения качества жизни и копинг-механизмов, диагностированных по опроснику Е. Хейма.

6.1.4. Сравнение копинг-стратегий, представленных в методиках

S. Folkman-R.S. Lazarus и Е. Хейма.

6.1.5. Итоговый анализ.

6.2. Отношение к болезни пациентов хронического гемодиализа.

6.2.1. Особенности отношения к болезни пациентов хронического гемодиализа.

6.2.2. Отношение к болезни и социально-демографические факторы.

6.2.3. Связь отношения к болезни с клиническими характеристиками и качеством жизни больных.

6.3. Нарушения лечебного режима больными, находящимися на лечении гемодиализом: психологические и социальнодемографические аспекты.

6.4. Характеристики психического состояния и качество жизни при лечении гемодиализом.

6.5. Особенности личности и качество жизни.

6.6. Додиализный этап лечения хронической болезни почек и гемодиализ: сравнительный анализ качества жизни.

6.7. Качество жизни и вид заместительной почечной терапии.

6.8. Качество жизни и клинико-биохимические показатели.

6.9. Социально-демографические характеристики и качество жизни.

6.9.1. Возрастные аспекты качества жизни пациентов на хроническом гемодиализе.

6.9.2. Тендерные различия по качеству жизни больных на гемодиализе.

6.9.3. Образование и качество жизни.

6.9.4. Роль микросоциального окружения в поддержании качества жизни больного.

6.9.5. Трудовая занятость и качество жизни больных на гемодиализе.

6.10. Взаимосвязь психологических характеристик и регулярности занятий лечебной физкультурой.

6.11. Качество жизни и белковая диета при лечении гемодиализом.

6.12. Факторы, влияющие на качество жизни больных на гемодиализе (результаты финального пошагового множественного регрессионного анализа).

ГЛАВА 7. «ШКОЛА ПАЦИЕНТА ГЕМОДИАЛИЗА» - НОВЫЙ СПОСОБ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА

ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ.

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции"

Актуальность темы исследования.

Проблема качества жизни (КЖ) больных с терминальной почечной недостаточностью приобретает все большую актуальность в последние десятилетия (Gudex С.М., 1995; Klang В. et al., 1996; Valderrabano F. et al., 2001; Niu S.F., Li I.C., 2005; Perlman R.L. et al., 2005). Терминальная почечная недостаточность является заключительной стадией хронической болезни почек (ХБП). На этом этапе заболевания только применение методов заместительной почечной терапии - гемодиализа (ГД), перитонеального диализа (ПД), трансплантации почки - позволяет сохранить жизнь больному. В конце прошлого столетия на заместительной почечной терапии в мире находилось около полутора миллионов человек, и большая часть их (69%) — на ГД (Moeller S. et al., 2002).

Применение современных методов диализной терапии позволяет увеличить продолжительность жизни некогда обреченных больных в среднем на 10-12 лет даже без проведения трансплантации почки (Спиридонов В.Н. и др. 2005). ХБП в её терминальной стадии, будучи типичным хроническим заболеванием, вместе с тем уникальна в силу специфики лечения. Можно сказать, что формируется новая, «искусственная» форма жизни (Feichtenberger К., 1992), поддерживаемая очищением крови больного от токсических продуктов обмена веществ во время сеансов ГД. Есть пациенты, у которых-продолжительность жизни на диализе превышает продолжительность жизни до диализа. Однако терминальная почечная недостаточность и лечение ГД сопряжены с витальной угрозой, приводят к серьезным изменениям в физической, психологической и социальной сферах. Пожизненный характер терапии, зависимость от аппарата «искусственная почка», необходимость проводить много времени на сеансах ГД, ограничение свободы передвижения, строгая диета, необходимость резко сократить потребление жидкости, инвалидизация, дефицит общения, изменение внешности — все это мощные стрессогенные факторы, сопровождающие лечение ГД (Васильева И.А., 1992; Gurklis-J.A., Menke Е.М., 1995; Yeh S.C., Chou H.C., 2007; Rahimi A. et al., 2008).

Если задачу существенного продления жизни больных с терминальной почечной недостаточностью можно в значительной степени считать решенной, то вопрос о качественном содержании этой необычной, «искусственной» жизни, протекающей в условиях лечения ГД, требует более углубленного изучения и систематической проработки. Хотя имеется немало зарубежных публикаций на эту тему (Evans R.V. et al., 1985; Fukuhara S. et al., 2003; Mapes D.L. et al., 2004; Kimmel P.L., Patel S.S., 2006; Morsch C.M. et al., 2006), ряд вопросов остается нерешенным. Так, отсутствует общепринятое определение КЖ, связанного со здоровьем, в связи с чем недостаточно четко разработана методология его исследования. Нет специальных опросников на русском языке, предназначенных для изучения КЖ нефрологических больных. Противоречивы данные о факторах, влияющих на удовлетворенность жизнью больных, находящихся на лечении ГД (MingardiG. et al., 1999; Valderrabano F., 2000; Mittal S.K. et al., 2001a; Kirmizis D. et al., 2004; Lee S.-Y. et al., 2004; Türk S. et al., 2004; Vazquez I. et al., 2005). Не решена задача прогнозирования КЖ этих пациентов. Отечественные разработки проблемы малочисленны (Горин A.A. и др., 2001; Ткалич JIM. и др., 2006).

Цель работы. Многомерное исследование и систематизация, биологических и психосоциальных факторов КЖ больных' с ХБП, находящихся на лечении ХД, разработка методов оценки и путей улучшения КЖ этой категории больных.

Задачи исследования.

1. Разработать психодиагностический инструментарий, предназначенный для изучения КЖ больных на диализе. Провести культурную адаптацию специализированного опросника — Kidney Disease

Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) («Краткий опросник для оценки качества жизни при заболеваниях почек») и валидизацию его российской версии.

2. Выявить специфику КЖ больных, находящихся на лечении ГД, по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с ХБП при других видах лечения (консервативная терапия, перитонеальный диализ). Провести сравнение КЖ ГД пациентов из разных стран.

3. Оценить соотношение КЖ и социально-демографических характеристик пациентов ГД.

4. Изучить механизмы совладания со стрессогенными ситуациями у больных на ГД и связь этих механизмов с КЖ.

5. Проанализировать типологию отношения к болезни пациентов ГД в связи с клиническими и социально-демографическими характеристиками и КЖ больных.

6. Проанализировать связь между показателями КЖ, с одной стороны, . и особенностями личности и психическим состоянием пациентов — с другой.

7. Определить психосоциальные факторы нонкомплайенса у больных на ГД, препятствующие адаптации к режиму лечения.

8. Оценить связь КЖ с данными, характеризующими тяжесть соматического состояния пациента и эффективность проводимого лечения; проанализировать роль параметров КЖ в прогнозе выживаемости больных на хроническом ГД.

9. Проанализировать соотношение параметров КЖ и психического состояния, с одной стороны, и показателей физической работоспособности, с другой, в процессе регулярных занятий лечебной физкультурой (ЛФК).

10. Систематизировать факторы КЖ больных, находящихся на лечении ГД; определить факторы прогноза КЖ.

11. Разработать рекомендации по улучшению КЖ больных с ХБП при лечении ГД, создать «Школу пациента ГД» и проанализировать ее эффективность.

Объект исследования - качество жизни, связанное со здоровьем.

Предмет исследования - особенности качества жизни больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, методы оценки, направления и способы коррекции КЖ пациентов, получающих диализную терапию.

Гипотезы исследования

1. КЖ пациента ГД не является одномерной проекцией его соматического состояния. Это комплексное явление, в котором физическая составляющая дополняется, а то и корректируется психосоциальной. Факторы психологического, социального и биологического характера вносят различный вклад в формирование КЖ пациентов ГД. При этом роль индивидуально-психологических свойств может быть ведущей.

2. Факторы КЖ пациентов ГД можно ранжировать по степени податливости терапевтическому и психокоррекционному вмешательству. Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ пациентов ГД.

3. Существует связь между копинг-стратегиями и КЖ больных, находящихся на лечении ГД. Для больных с конструктивными копинг-стратегиями характерны более высокие показатели удовлетворенности жизнью.

4. Интернальный локус контроля положительно коррелирует со степенью удовлетворенности ГД пациента качеством своей жизни. Такой больной исходит из предположения, что его судьба в значительной мере в его руках. Направленность на активность, несовместимая с ощущением безнадежности, позитивно сказывается на оценке КЖ.

5. Чем выше уровень информированности пациента о его заболевании и специфике лечения и чем более реалистичны (то есть сконцентрированы на терапевтически перспективных направлениях) его усилия по овладению ситуацией, тем ниже риск снижения КЖ. Участие в «Школе пациента ГД», базирующейся на мультидисциплинарном подходе и сочетающей элементы информационного воздействия и группового психологического тренинга, позволит существенно улучшить КЖ больных.

6. Разработка в рамках настоящего исследования русскоязычной версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form, предназначенного для измерения КЖ больных, получающих диализную терапию, существенно расширит возможности оценки КЖ российских диализных пациентов и проведения международных сравнений.

7. При оценке перспектив выживаемости пациентов ГД показатели КЖ обладают значительным прогностическим потенциалом, дополняющим клинические основания прогноза.

Теоретико-методологическую основу исследования составили системный и комплексный подходы к изучению человека (К.А. Абульханова, Б.Г. Ананьев, П.К. Анохин, В.А. Барабанщиков, В.А. Ганзен, А.Н. Леонтьев, Б.Ф. Ломов, B.C. Мерлин и др.), биопсихосоциальная модель болезни и лечения (G. Engel, G. Gabbard, Z. Lipowsky, D. Mechanic, M. Perrez, Ю.А. Александровский, В.A. Ананьев, И.Я. Гурович, Д.H. Исаев, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, В.Н. Краснов, Н.Г. Незнанов, В.А. Ташлыков, А.Б. Холмогорова и др.), индивидуальный и личностный подходы в психологии и гуманистическая традиция в медицине (Гиппократ, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, М.Я. Мудров, В.Н. Мясищев, A.B. Петровский, В.А. Петровский, К.К. Платонов, С.Л. Рубинштейн, V.R. Potter), интегративный подход к лечению и реабилитации больных (В.М. Воловик, В.П. Зинченко, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, A.B. Карпов, В.В. Козлов, В.А. Мазилов, Н.П. Фетискин), методы поведенческой психотерапии и тренинга умений (N.H. Azrin, Т. Ayl Ion, A. Bandura, T.J. D'Zurilla, M.R. Goldfried, F.H. Kanfer, D. Meichenbaum, B.F. Skinner, А.П. Федоров и др.), международные рекомендации по проведению культурной адаптации методик, направленных на оценку КЖ больных (N. Aaronson, С. Acquadro, J. Alonso, G. Apolone, D. Beaton, P. Bech, C. Bombardier, M. Bullinger, D. Ellis, S. Fukuhara, B. Gandek, F. Guillemin,

В. Jambon, S. Kaasa, A. Leplege, P. Marquis, M. Sullivan, A. Wagner, J.E. Ware, S. Wood-Dauphinee, A.A. Новик, Т.Н. Ионова).

Научная новизна и теоретическое значение работы. Разработана концептуальная модель изучения КЖ больных с ХБП при лечении ГД. Получены новые данные о факторах, оказывающих влияние на КЖ таких пациентов. Сведения о переменных, связанных с КЖ данной категории больных, приведены в систему; впервые выделены модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые факторы, что позволяет наметить пути дальнейшего коррекционного воздействия. В рамках биопсихосоциальной парадигмы осуществлена системная оценка взаимосвязей соматических, психологических и социально-средовых факторов КЖ. Расширены представления о соматопсихических взаимоотношениях, продемонстрирована связь КЖ с клинико-биохимическими параметрами, стадией заболевания, спецификой проводимого лечения. Установлена связь КЖ с выживаемостью больных на ГД; выявлено, что показатели физической составляющей КЖ являются независимыми предикторами выживаемости этих больных. Показано, как КЖ связано с личностью и реальной жизненной ситуацией, со стратегиями совладающего поведения. В контексте КЖ проанализированы ценностное сознание больных, своеобразие внутренней картины болезни при лечении ГД. Выявлены причины и психологические корреляты нарушений лечебного режима ГД. Системное исследование с использованием методов многомерной психологической диагностики в сочетании с клиническими данными и социально-демографическими параметрами, проведенное на материале очень большой выборки ГД пациентов (1054 больных), позволило построить интегративную модель факторов риска снижения КЖ и определить независимые предикторы показателей КЖ. Предлагаемый подход к изучению КЖ больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ГД терапию, может применяться и по отношению к пациентам с другой тяжелой хронической соматопатологией.

Создана и апробирована русскоязычная версия опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™, версия 1.3). Разработка опросника проведена с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре культурной адаптации. Это первый опросник на русском языке, предназначенный специально для оценки КЖ больных на диализе.

Исследование большой группы российских ГД больных позволило провести кросскультуральное сравнение. Впервые сопоставлены оценки КЖ ГД пациентов из России и других стран. Выявлены как общие черты, так и специфические особенности КЖ российских ГД пациентов.

Разработан новый способ психологической реабилитации больных, находящихся на лечении ГД, - «Школа пациента ГД», продемонстрирована её эффективность. Эта реабилитационная программа явилась первым опытом такого рода работы с пациентами данной категории. По результатам работы «Школы пациента ГД» оформлен патент на изобретение (№ 2301688 Рос. Федерация, заявл. 07.10.05; опубл. 27.06.07, Бюл. № 18).

Практическая значимость. Результаты исследования позволили разработать и реализовать на практике конкретные рекомендации по улучшению психологической реабилитации и повышению КЖ больных, находящихся на лечении ГД. Созданная нами «Школа пациента ГД» имеет большое практическое значение и рентабельна с экономической точки зрения. Проводящаяся групповым способом, она позволяет эффективно и в сжатые сроки оказывать психологическую помощь значительному количеству пациентов без привлечения большого штата психологов и психотерапевтов. Представляется перспективным распространение этого опыта на все диализные отделения страны.

В исследовании аргументирована целесообразность использования показателей КЖ больных при оценке эффективности терапии (наряду с показателями времени выживаемости, наличия осложнений и Др.)-Продемонстрирована роль показателей КЖ в прогнозе выживаемости больных на ГД. Снижение показателей КЖ больного сигнализирует о неблагополучии и побуждает лечащего врача-нефролога проводить ревизию оценки соматического состояния и своевременную коррекцию терапии.

Знание модифицируемых и частично модифицируемых факторов, влияющих на КЖ ГД пациентов, позволяет определить пути для профилактики снижения КЖ, а также «мишени» для психокоррекционной работы.

Данные об особенностях личности и отношения к болезни, копинг-механизмах, психотравмирующих факторах, связанных с болезнью и лечением ГД, дают возможность осуществлять профилактику и коррекцию нарушений лечебного режима ГД.

Большое практическое значение имеет создание русскоязычной версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™): эта психодиагностическая методика позволяет давать корректную и всестороннюю оценку КЖ больных на диализе.

Результаты исследования представляют интерес для клинических психологов и психиатров, работающих в области нефрологии. Наши рекомендации легли в основу лекций для врачей и медицинских сестер, специализирующихся в области нефрологии и диализа. Сформулированные положения, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в работе отделений хронического гемодиализа, а также при преподавании курсов медицинской психологии и внутренних болезней в психологических и медицинских учебных заведениях.

Положения, выносимые на защиту.

1. КЖ больных, находящихся на лечении ГД, может рассматриваться как комплексное, системное образование, включающее физическую и психосоциальную составляющие и имеющее многофакторную, биопсихосоциальную детерминацию. У ГД пациентов наблюдается существенное снижение параметров физической составляющей КЖ: ниже нормы устойчивость к физическим нагрузкам и общая оценка состояния здоровья, выражены болевой синдром и ограничения повседневной активности из-за физического состояния и боли. Параметры психосоциальной составляющей КЖ отличаются от нормативных данных не столь значительно, как можно было бы ожидать, имея ввиду тяжелую хроническую стрессогенную ситуацию, в которой оказывается больной, получающий лечение ГД. По данным международного сравнения (с включением полученных нами сведений о КЖ российских ГД пациентов), достаточно высокий показатель психического здоровья, близкий к его значению в общей популяции, - характерная черта ГД пациентов в разных странах. Относительная сохранность психического здоровья ГД пациентов, отражающая их удовлетворенность своим эмоциональным состоянием, психологическим настроем, свидетельствует о хороших адаптационных возможностях, обеспечиваемых функционированием механизмов психологической защиты по типу вытеснения значимых отрицательных переживаний, использованием конструктивных способов совладания с трудностями («оптимизм», «планирование решения проблемы»).

2. Для корректной оценки КЖ больных с определенным заболеванием целесообразно использовать такую психодиагностическую методику, которая сочетала бы черты общего и специального опросника для изучения КЖ. Применительно к пациентам с ХБП, получающим диализную терапию, такой методикой является опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™). В процессе создания и апробации русскоязычной версии опросника KDQOL-SF™ 1.3, проведенных с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре культурной адаптации теста, продемонстрированы по большинству показателей хорошие и лишь по некоторым параметрам - приемлемые психометрические свойства методики. Первый опросник на русском языке, предназначенный для всесторонней оценки КЖ больных на диализе, может применяться в сравнительных исследованиях эффективности различных видов терапии больных с терминальной почечной недостаточностью, при проведении кросскультуральных сравнений, а также индивидуального мониторинга КЖ.

3. Факторы, влияющие на КЖ больных на ГД, можно подразделить на модифицируемые (характеристики психического состояния - депрессия, тревога, астения, а также занятия лечебной физкультурой, белковая диета), частично модифицируемые (наличие сопутствующей патологии и осложнений, уровень альбумина и гемоглобина, особенности личности, социальные характеристики - наличие работы, образование, доход) и немодифицируемые (пол, возраст, длительность заболевания и лечения ГД). Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ больных, позволяя достигнуть оптимальной медицинской и психологической реабилитации.

4. Такие показатели КЖ, как физическое функционирование и суммарный показатель физического здоровья, позволяют прогнозировать риск смерти больных на ГД. Эти показатели КЖ, основанные на самооценке больных, являются не менее важными предикторами выживаемости ГД пациентов, чем объективные клинико-лабораторные параметры, характеризующие тяжесть соматического состояния.

5. Программа психологической реабилитации «Школа пациента ГД» позволяет повысить уровень знаний больных о заболевании и лечении, частоту применения адаптивных способов преодоления трудностей, улучшить показатели КЖ, формирует направленность на сотрудничество с медперсоналом в процессе лечения. Участие в программе способствует снижению уровня невротизации и частоты применения неэффективных копинг-механизмов.

Апробация и внедрение полученных результатов. По материалам диссертации опубликованы 84 научные и учебно-методические работы, в том числе 39 статей в журналах, входящих в перечень ВАК, монография, главы в двух монографиях, методические рекомендации и пособие. Оформлен (как отмечено выше) патент на изобретение.

Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждались на российских и международных конгрессах и конференциях: 2-й (Псков, 1989), 3-й (Новгород, 1991), 4-й (Иматра, Финляндия, 1995) и 5-й (Санкт-Петербург, 1997) конференциях нефрологов Северо-Запада России, 1-м (Казань, 1994), 2-м (Москва, 1999) и 6-м (Москва, 2005) съездах нефрологов России, 3-м (Санкт-Петербург, 1995) и 11-м (Санкт-Петербург, 2003) ежегодных санкт-петербургских нефрологических семинарах, 2-м конгрессе Международного общества по изучению качества жизни (180СЮЪ) (Монреаль, 1995), Рабочем совещании нефрологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 1996), 2-м Съезде Российского психологического общества (Ярославль, 1998), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000), 38-м (Вена, 2001) и 41-м (Лиссабон, 2004) конгрессах Европейской нефрологической ассоциации и Европейской ассоциации диализа и транплантации, 1-й конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, Турция, 2003), конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2007), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), 4-й конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2005), международной 26-й Ежегодной диализной конференции (Сан-Франциско, 2006), 15-м Всемирном конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии (\\^АЕ)Р) (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе нефрологов и 3-м международном семинаре «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (Санкт-Петербург, 2009).

Полученные результаты используются в работе отделений гемодиализа Санкт-Петербурга (клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, городских больниц №26 и №31), а также Областной клинической больницы г. Омска и Республиканской больницы имени В.А. Баранова г. Петрозаводска. Русскоязычная версия опросника KDQOL-SF™ применяется как отечественными специалистами в области нефрологии и медицинской психологии, так и зарубежными исследователями.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 401 странице и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 551 работу отечественных и зарубежных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 18 рисунками и 2 схемами.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. На основании комплексного подхода с применением клинико-психологического наблюдения, экспериментально-психологических методов в сочетании с общеклиническими данными и социально-демографическими параметрами создана целостная картина качества жизни (КЖ) больных, находящихся на лечении гемодиализом (ГД), показано, что КЖ представляет собой системное образование, включающее физическую и психосоциальную составляющие и имеющее сложную, многофакторную биопсихосоциальную детерминацию, построена интегративная модель факторов, влияющих на КЖ этой категории больных, определены независимые предикторы показателей КЖ.

2. Русскоязычная версия опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™, версия 1.3) («Краткий опросник для оценки качества жизни при заболеваниях почек»), разработанная в настоящем исследовании, продемонстрировала по большинству показателей хорошие и лишь по / некоторым параметрам - приемлемые психометрические свойства. Первый опросник на русском языке, предназначенный для всесторонней оценки КЖ больных на диализе, может быть использован в сравнительных исследованиях эффективности различных видов заместительной почечной терапии, при проведении кросскультуральных сравнений, а также для индивидуального мониторинга КЖ больных, получающих диализ.

3. Развитие хронической болезни почек сопровождается снижением показателей физической составляющей КЖ. Ухудшения показателей психосоциальной компоненты КЖ по мере снижения скорости клубочковой фильтрации не наблюдается. Переход на лечение ГД связан с дальнейшим ухудшением параметров физической составляющей КЖ при сохранности показателей психического здоровья и социальной активности.

4. Удовлетворенность ГД пациентов своими физическими возможностями существенно ниже, чем у здоровых лиц; по психическому здоровью и социальной активности отличие от нормативных данных не столь значительное. Сравнительный анализ данных, полученных нами в России, и исследований, выполненных специалистами из Великобритании, Нидерландов, США и Канады, выявил, что показатель психического здоровья, близкий к его значению в общей популяции, является характерной чертой ГД пациентов разных стран.

5. Преобладающими стратегиями преодоления трудностей у ГД больных являются «самоконтроль», «планирование решения проблемы» и «оптимизм», редко встречается пассивный и неконструктивный способ стресс-преодолевающего поведения — «бегство-избегание», что свидетельствует о хороших адаптивных возможностях этих пациентов. Копинг-стратегии «оптимизм» и «проблемный анализ» сочетаются с высокими оценками удовлетворенности жизнью, «отступление», «смирение» и «религиозность» - с низкими. Положительную связь с показателями КЖ обнаруживают также копинг-механизмы «отвлечение» и «диссимуляция» (преуменьшение тяжести ситуации), то есть в хронической стрессогенной ситуации лечения регулярным ГД умение отстраниться от проблемы и переключиться на доступные сферы деятельности может способствовать успешной адаптации и поддержанию высокого КЖ.

6. Внутренняя картина болезни и КЖ больного взаимосвязаны: более адаптивным типам отношения к болезни соответствует более высокая удовлетворенность пациента своей жизнью, дезадаптивные типы отношения к болезни и лечению сочетаются с низкими показателями удовлетворенности жизнью.

7. Установлены психологические факторы, предрасполагающие к нарушениям лечебного режима ГД. К ним относятся особенности личности в виде недоверчивости, независимости, склонности к несоблюдению социальных норм, экстернальный локус контроля. Сказывается и фактор возраста: молодые пациенты в большей степени предрасположены к нонкомплайенсу.

8. Локус контроля является важной личностной характеристикой, связанной с КЖ больных, с соблюдением медицинских рекомендаций. Наличие интернального локуса контроля повышает четкость выполнения медицинских рекомендаций, улучшает КЖ больного.

9. Психологическая и физическая реабилитация пациентов ГД взаимосвязаны. Одним из проявлений этой взаимосвязи является кольцевая зависимость физических и психологических переменных в процессе занятий лечебной физкультурой: регулярные физические тренировки улучшают эмоциональное состояние больных и повышают удовлетворенность жизнью в условиях лечения ГД, а наличие эффективных способов преодоления трудностей, отсутствие симптомов депрессии и тревоги способствуют формированию мотивации на физическую активность и лежат в основе регулярности занятий ЛФК.

10. Не установлено различий по КЖ больных, их психическому состоянию, стратегиям совладания с трудностями, жизненным ценностям в зависимости от вида диализной терапии (ГД - перитонеальный диализ).

11. Оценка больным своего физического состояния позволяет прогнозировать риск его смерти. Физическое функционирование и суммарный показатель физического здоровья как параметры КЖ являются независимыми предикторами выживаемости больных на ГД. Снижение этих показателей КЖ больных приводит к увеличению риска смерти.

12. Независимыми предикторами показателей физической составляющей КЖ являются параметры, характеризующие соматическое состояние больного (общее количество сопутствующих заболеваний, уровень альбумина сыворотки крови, продолжительность лечения ГД), социально-демографические (возраст, пол) и психологические (уровень депрессии и тревоги) переменные. В числе независимых предикторов показателей психосоциальной компоненты ЮК в первую очередь - характеристики эмоционального состояния и личности (выраженность депрессии, тревоги, личностной тревожности и астении, общий показатель осмысленности жизни), а также трудовая занятость, возраст и такой клинический показатель, как уровень гемоглобина сыворотки крови. При этом увеличение возраста, уровней депрессии, тревоги, личностной тревожности и астении, длительности лечения ГД и числа сопутствующих заболеваний отрицательно сказываются на КЖ больных. Позитивное влияние на КЖ изученной категории больных оказывают рост общего показателя осмысленности жизни, трудовая занятость и повышение таких показателей соматического состояния, как уровень альбумина и гемоглобина. Имеет значение и пол больного: у мужчин КЖ выше. В целом биологические факторы объясняют от 4 до 18% дисперсии показателей КЖ больных на ГД, тогда как характеристики психического состояния и личности описывают от 19 до 57% вариабельности параметров качества их жизни.

13. Среди факторов, влияющих на ЮК больных на ГД, можно выделить модифицируемые (характеристики психического состояния, занятия лечебной физкультурой, белковая диета), частично модифицируемые (наличие сопутствующей патологии и осложнений, уровень альбумина и гемоглобина, особенности личности, социальные характеристики) и немодифицируемые (пол, возраст, длительность заболевания и лечения ГД). Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов должна стать неотъемлемой частью лечебно-реабилитационной работы с больными.

14. Разработана новая комплексная реабилитационная программа «Школа пациента ГД», основанная на мультидисциплинарном подходе с участием врачей различного профиля, клинического психолога, специалиста по приготовлению и химическому контролю диализирующих растворов. Продемонстрирована эффективность этой программы, основанной на сочетании информационного и психокоррекционного воздействий, в плане повышения уровня знаний больных, роста показателей КЖ и частоты применения адаптивных способов преодоления трудностей, а также снижения уровня невротизации и частоты использования неконструктивных копинг-стратегий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг КЖ больных, находящихся на лечении ГД, должен стать неотъемлемой частью системы оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий.

2. Для корректной и всесторонней оценки КЖ больных на диализе целесообразно использование русскоязычной версии методики Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™), сочетающей в себе черты общего и специального опросника для изучения КЖ, связанного со здоровьем.

3. При работе с больным, поступившим на лечение ГД, целесообразно составить представление о личностных особенностях пациента, так как они являются важным фактором прогноза КЖ и нарушений лечебного режима. Особого внимания в плане профилактики и коррекции нонкомплайенса требуют пациенты молодого возраста, а также те, кому свойственны недоверчивость, независимость, склонность к несоблюдению социальных норм, экстернальный локус контроля. Пациенты с повышенной личностной тревожностью представляют собой группу риска в плане снижения КЖ.

4. В связи с тем, что у значительного числа пациентов ГД встречаются аффективные расстройства психогенной этиологии (депрессия, тревога) и их наличие существенно снижает КЖ, лечение этих больных должно включать в себя психологическую коррекцию.

5. Необходимо способствовать формированию у больных конструктивных копинг-стратегий «оптимизм», «планирование решения проблемы», «проблемный анализ» и противодействовать возникновению пассивного и неконструктивного способа стресс-преодолевающего поведения «бегство-избегание».

6. Реабилитационная работа с пациентами ГД должна базироваться на мультидисциплинарном подходе с участием врачей-нефрологов, диетолога, кардиолога, невролога, врача лечебной физкультуры, клинического психолога, психотерапевта. Улучшение показателей КЖ является важным критерием эффективности реабилитации больных на ГД. Комплексная реабилитационная программа «Школа пациента ГД» может быть рекомендована в целях повышения уровня знаний больных, роста показателей КЖ и формирования конструктивных поведенческих стереотипов, а также снижения уровня невротизации и улучшения контакта «врач - больной».

7. Психокоррекционная работа с больными должна сочетаться с занятиями ЛФК: регулярные физические тренировки улучшают эмоциональное состояние больных и повышают удовлетворенность жизнью в условиях лечения ГД.

8. В связи с тем, что такие параметры КЖ, как физическое функционирование и суммарный показатель физического здоровья, являются независимыми предикторами выживаемости больных на ГД, низкие показатели самооценки физического здоровья должны настораживать врача и побуждать его к ревизии оценки соматического состояния пациента и своевременной коррекции терапии.

9. Необходимо проводить психологическую коррекцию системы ценностей и жизненных целей больных, т. к. они являются важными факторами прогноза КЖ.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктор психологических наук , Васильева, Ирина Андреевна, Санкт-Петербург

1. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004. — 166 с.

2. Ананьев Б.Г. О методах современной психологии // Психодиагностические методы (в комплексном лонгитюдном исследовании студентов). Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1968а. - Гл. 1. -С. 13-35.

3. Ананьев Б.Г. Человек как общая проблема современной науки // Вестник ЛГУ.- 1957. -Ко 11.-С. 90-101.

4. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания. — Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 19686.-339 с.

5. Анастази А. Надежность // Психологическое тестирование: Пер. с англ. / Под ред. K.M. Гуревича, В.И. Лубовского. М., 1982. - Т. 1, гл. 13. -С. 97-126.

6. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. М.: Медицина, 1968. - 547 с.

7. Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 2002 - Т. 42, №5.-С. 92- 95.

8. Бабарыкина Е.В., Васильева H.A., Смирнова Л.М. и др. Качество жизни и выживаемость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. 2003. - Т. 7, № 2. - С. 4145.

9. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): Метод, рекомендации. — СПб.: С-Петерб. н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 2001. 16 с.

10. Бодалев A.A., Столин В.В. Общая психодиагностика. М.: Изд-во МГУ, 1987.-304 с.

11. Боковиков A.M. Модус контроля как фактор стрессоустойчивости при компьютеризации профессиональной деятельности // Психол. журн. — 2000.-Т. 21, № 1.-С. 93-101.

12. Борисов А.И., Борисова A.A. О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение Рос. Федерации. — 1999. — №3.— С. 34—37.

13. Боткин С.П. Из первой клинической лекции // Мед. вестн- 1862 — №41.-С. 391-393.

14. Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова A.C. "Школа гипертоника" в поликлинике // Врач. 1998. - № 10. - С. 19-20.

15. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков A.C. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: Пособие для врачей и психологов. СПб.: С-Петерб. н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1998. — 57 с.

16. Бююль А., Цёфель П. Анализ пригодности // SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных ивосстановление скрытых закономерностей: Пер. с нем. / — СПб., 2005. -Гл. 21.-С. 409^116.

17. Ванчакова Н.П. Психические и психосоматические расстройства у больных с разной степенью тяжести заболеваний почек и проблемами адаптации // Нефрология. 2002. - Т. 6, № 4. - С. 25-33.

18. Васильева И.А., Добронравов В.А., Бабарыкина Е.В. Возрастные аспекты качества жизни у пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. 2004а. - Т. 8, № 3. - С. 32-36.

19. Васильева И.А., Михеева Ю.С. Качество жизни больных, получающих лечение хроническим ацетатным гемодиализом // Нефрология. — 2001. -Т. 5, №2.-С. 58-63.

20. Васильева И.А., Петрова H.H., Тимоховская Г.Ю. Качество жизни в оценке эффективности лечения гемодиализом // Нефрология. — 2001. -Т. 5, № 3. С. 42-45.

21. Васильева И.А. Копинг-стратегии больных при лечении хроническим гемодиализом: сравнение двух способов оценки // Учен. зап. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 2007. - Т. 14, № 1. - С. 30-33.

22. Васильева И.А., Исаева Е.Р., Румянцев А.Ш. и др. Копинг-стратегии больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. 20046. - Т. 8, № 4. - С. 45-51.

23. Васильева И.А. Нарушения в системе личностных отношений у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Психические расстройства в соматической клинике: Сб. научн. трудов / Под ред. Б.А. Лебедева. СПб.: СПбМИ, 1991. - С. 45-50.

24. Васильева И.А., Петрова H.H. Нарушения когнитивных функций и психосоциальные характеристики больных, находящихся на лечении гемодиализом // Нефрология. — 2001. — Т. 5, № 1. — С. 44—47.

25. Васильева И.А. Психическая адаптация больных с хронической почечной недостаточностью к лечению гемодиализом: Дис. . канд.психол. наук: 19.00.04, 14.00.05 / С-Петерб. мед. ин-т им. акад. И.П. Павлова. СПб., 1992. - 191 с.

26. Васильева И.А., Румянцев А.Ш., Михеева Ю.С. Психологические и социально-демографические аспекты нарушений лечебного режима больными, находящимися на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. 2004в. - Т. 8, № 2. - С. 61-67.

27. Васильева И.А., Пащенко Е.И., Петрова H.H., Осипова Е.М. Психологические факторы компьютерной тревожности // Вопр. психологии. 2004г. - № 5. - С. 56-62.

28. Васильева И.А., Петрова H.H. Современные подходы к психологической реабилитации больных с хронической почечной недостаточностью: Пособие для врачей. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2003.-24 с.

29. Васильева И.А., Добронравов В.А., Бабарыкина Е.В. Факторы, влияющие на трудовую занятость больных молодого возраста, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. -2004д.-Т. 8, № 1. С. 56-61.

30. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. СПб.: Филол. фак. СПбГУ; М.: Изд. центр «Академия», 2004. — 736 с.

31. Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов. СПб.: С-Петерб. н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1998а. -48 с.

32. Вассерман Л.И., Михайлов В.А., Ромицына Е.Е., Флерова И.Л. Психологические механизмы адаптации к болезни и качество жизни больных эпилепсией // Качество жизни в психоневрологии: Тез. докл. междунар. конф. СПб., 2000. - С. 38^40.

33. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Усовершенствованный вариант опросника для психологической диагностики типов отношения к болезни: Метод, рекомендации. -СПб.: С-Петерб. н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 20016. -33 с.

34. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В. и др. Шкала для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА): Метод, рекомендации. СПб.: С-Петерб. н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 19986. - 18 с.

35. Воеводин И.В. Копинг-поведение при аддиктивных состояниях: относительность критериев адаптации // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. 2004. - № 4. - С. 7-9.

36. Ганзен В.А. Системные описания в психологии. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1984.-176 с.

37. Годик М.А., Бальсевич В.К., Тимошкин В.А. Система общеевропейских тестов для оценки физического состояния человека // Теория и практика физ. культуры. 1994. - №5-6.-- С. 24-32.

38. Горин A.A., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. Комплексный подход к оценке качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 128-131.

39. Григорьева Н.Д., Кучер А.Г. Влияние длительного приема соевого изолята «Supro-760» на антропометрические показатели больных, получающих лечение хроническим ГД // Нефрология. 2004. — Т. 8, № 1. - С. 42-50.

40. Дашко A.A. Оценка качества жизни больных, перенесших радикальную простатэктомию // Фарматека. № 16 (111). - 2005. - С. 52-55.

41. Дементий Л.И. К проблеме диагностики социального контекста и стратегий копинг-поведения // Журн. прикл. психологии. 2004. -№ З.-С. 20-25.

42. Джемс У. Психология. 7-е русское издание. - Петроград: Типография М.М. Стасюлевича, 1916.-411 с.

43. Ермоленко В.М. Синдром диализной деменции: патогенез и клиника //Терапевт, арх. 1981. -Т. 53, №6.-С. 133-137.

44. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А .Я. Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН): Пособие для врачей и психологов. СПб.: психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1999. — 36 с.

45. Ионова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопр. онкологии. 1998. — Т. 44, № 6. — С.749-752.

46. Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В. Защитно-совладающий стиль поведения больных депрессивными расстройствами // Сиб. психол. журн. 2002. -№16-17.-С. 84-88.

47. Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Васильева A.B. и др. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: Пособие для врачей. — СПб.: С-Петерб. н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1999. 26 с.

48. Ковалев B.B. Личность и ее нарушения при соматической болезни //Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. Тез. докл. (Май 1972 г.) / Под ред. Г.В. Морозова и др. -М., 1972.-С. 102-115.

49. Коростелева Н.Ю. Влияние гемодиализа на трудоспособность больных с хронической почечной недостаточностью // Тез. докл. 3-й конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР.- Новгород, 1991. С. 172-173.

50. Кошель А.П., Ребров К.П., Медведев C.B. и др. Оценка качества жизни пациентов после хирургического лечения рака желудка // Исследование качества жизни в медицине: Материалы науч. конф. СПб., 2000. -С.72-74.

51. Кузьмин В.П. Принцип системности в теории и методологии К. Маркса. 2-е изд. - М.: Политиздат, 1980. - 312 с.

52. Кучер А.Г., Каюков И.Г. Особенности нутритивной поддержки больных с хронической болезнью почек // Нефрология. 2006. - Т. 10, № 3. - С. 102-112.

53. Кучер А.Г. Проблемы лечебного питания у больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология. 1997. - Т. 1, № 1. — С. 3946.

54. Лебедев Б.А., Петрова H.H., Васильева И.А. Механизмы психологической защиты у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1991. - Т. 91, вып. 5. - С. 58-62.

55. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). М.: Смысл, 1992.- 16 с.

56. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник / Под ред. В.А. Епифанова, Г.Л. Апанасенко. М.: Медицина. - 1999. - 368 с.

57. Либис P.A., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология. — 1998. Т. 38, № 3. - С. 49-51.

58. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1980. - Т. 80, вып. 8. - С. 1195-1198.

59. Ломов Б.Ф. О системном подходе в психологии. — Вопр. психологии. -1975.-№ 2. -С. 31-45.

60. Лурия P.A. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.— 4-е изд.-М.: Медицина, 1977 112 с.

61. Маслоу А. Самоактуализация // Психология личности. Тексты. М., 1982.-С. 108-117.

62. Мерлин B.C. Очерк интегрального исследования индивидуальности. — М.: Педагогика., 1986. 253 с.

63. Михеева Ю.С., Васильева И.А., Румянцев А.Ш. Копинг-стратегии и качество жизни больных с нарушениями ритма сердца, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Нефрология. — 2002. — Т. 6, № 1. С. 40-45.

64. Муладжанова Т.Н. Психологический анализ изменений личности у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом: Автореф дис. . канд. психол. наук: 19.00.04 / МГУ им. М.В. Ломоносова. М., 1983. - 14 с.

65. Нартова-Бочавер С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности // Психол. журн. 1997. - Т. 18, № 5. - С. 20-30.

66. Непомнящая В.А. Психологические механизмы формирования качества жизни // Сиб. психол. журн. 2004. - № 20. - С. 28-33.

67. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Изд-во МГУ, 1987.- 168 с.

68. Новая философская энциклопедия: В 4 т. / Ин-т философии РАН, Нац. общ.-науч. фонд. М.: Мысль, 2001. Т. 3. - 692 с.

69. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни у больных лимфомами // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2006. - № 7-8. - С. 121-137.

70. Новик A.A., Иоиова Т.Н., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ, 1999а. - 140 с.

71. Новик A.A., Ионова Т.И. Популяционное исследование качества жизни населения Санкт-Петербурга // Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб., 2002. Гл. 3. — С. 113-124.

72. Новик A.A., Абдулкадыров K.M., Янов Ю.К. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии // Проблемы гематологии и переливания крови. 19996. - № 2. - С. 45-51.

73. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения // Кардиология. 1994. - Т. 34, № 3. - С. 80-83.

74. Петрова H.H., Дмитриева Г.Ю. Внутренняя картина болезни у пациентов, получающих лечение методом перманентного гемодиализа // Нефрология. 1998. - Т. 2, № 1. - С. 84-88.

75. Петрова H.H., Яковенко И.А. Качество жизни больных при лечении хронической почечной недостаточности методами гемодиализа и аллотрансплантации почки // Материалы рабочего совещ. нефрологов Северо-Запада России. СПб., 1996. - С.83-85.

76. Петрова H.H., Васильева И.А. Особенности интеллектуально-мнестических функций у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом // Клинич. медицина. — 1991. Т. 69, № 10. -С. 80-82.

77. Петрова H.H., Васильева И.А., Козлов В.В. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом // Терапевт, арх. — 1992. Т. 64, № 12.-С. 88-91.

78. Петрова Н.Н;, Саввина H.H., Васильева И.А. Психологическая характеристика и качество жизни больных с хроническими заболеваниями почек // Терапевт, арх. 2003 — Т. 75, № 6. - С. 31-37.

79. Петрова H.H. Тревожные расстройства у больных хронической почечной недостаточностью в условиях лечения гемодиализом // Нефрология. 1997. - Т. 1, № 1. - С. 61-65.

80. Петрова H.H., Васильева И.А. Факторы, влияющие на реабилитацию больных, находящихся на лечении гемодиализом // Терапевт, арх. -1995. Т. 67, № 8. - С. 22-23.

81. Прыгин Г.С. Введение в психодиагностику: Принципы и методы. История развития. Основы психометрики: Учеб. пособие для студентов психол. фак. — М.: Учеб.-метод. коллектор «Психология», 1999. 140 с.

82. Роджерс К. К науке о личности // История зарубежной психологии. Тексты. М., 1986. - С. 200-230.

83. Рохлин JI.JI. «Сознание болезни» и его значение в клинической практике // Клинич. медицина. 1957.- Т. 35, № 9 - С. 11-20.

84. Руководство по диализу: / Под ред Д.Т. Даугирдаса, П.Дж. Блейка, Т.С. Инга / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило. 3-е изд.- М.: Центр диализа; Тверь: Триада, 2003. — 744 с.

85. Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н. Клинико-психологическая характеристика и диагностика аффективных расстройств при алкоголизме: Метод, рекомендации. Л.: Ленингр. н.-и. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 1988. - 27 с.

86. Симаненков В.И., Катаева Э.А. Влияние терапии антидепрессантами на качество жизни больных с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью // Исследование качества жизни в медицине: Материалы науч. конф СПб., 2000 - С. 124-125.

87. Скоромец Н.М., Чернова Т.В., Елфимов П.В., Бородина З.И. Результаты анкетирования пациентов врача общей практики // Здравоохранение Рос. Федерации. 1997. -№3 — С. 20-21.

88. Смоленов И.В., Смирнов H.A., Медведева С.С., Гайтукаев В.Р. Медицинские интервенции и качество жизни при бронхиальной астме у детей // Исследование качества жизни в медицине: Материалы науч. конф. СПб., 2000. - С. 126-127.

89. Спиридонов В.Н., Борисов Ю.А., Лебедева E.H. и др. Годы и жизнь (как объективная реальность) на регулярном гемодиализе // Нефрология. 2005. - Т. 9, № 3. - С. 35^17.

90. Ткалич Л.М., Зибницкая Л.И., Калюжина Е. В. и др. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология. 2006. - Т. 10, № 1. - С. 40-44.

91. Франкл В. Человек в поисках смысла: Пер. с англ. и нем. — М.: Прогресс, 1990.-367 с.

92. Ханин Ю.Л. Исследование тревоги в спорте // Вопр. психологии. -1978.- №6.-С. 94-106.

93. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера // Науч.-метод. совет комитета по физ. культуре и спорту при Ленгорисполкоме, Ленингр. НИИ физ. культуры. Л.: Б.и., 1976. - 16 л.

94. Хекхаузен X. Личностные и ситуационные подходы к объяснению поведения // Психология социальных ситуаций. Хрестоматия / Сост. и общ. ред. Н.В. Гришиной. СПб., 2001. - С. 58-91.

95. Шило В.Ю., Горин А.А., Денисов А.Ю. Трудовая реабилитация пациентов на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. — 2002. Т. 4, № 4. - С.274—276.

96. Штрахова А.В. Внутренняя картина болезни и механизмы психологической защиты у больных рецидивирующей формой язвенной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 19.00.04, 14.00.05 / Психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева. СПб., 1997. - 16 с.

97. Яковенко А.А., Асанина Ю.Ю., Кучер А.Г. и др. Современные представления о недостаточности питания у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом // Нефрология. 2006. - Т. 10, № 4. - С. 23-30.

98. Ялов A.M. Копинг-поведение и механизмы психологической защиты у больных неврозами // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева. 1996. -№ 3-4. - С. 35-38.

99. Aaronson N.K., Acquadro С., Alonso J. et al. International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project // Qual. Life Res. 1992. - Vol. 1, № 5. -P. 349-351.

100. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology // Int. J. Ment. Health . 1994. - Vol. 23, № 2. -P. 75-96.

101. Acharya V.N., Sinha D.K., Almeida A.F., Pathare A.V. Effect of low dose recombinant human omega erythropoietin (rHuEPO) on anaemia in patients on hemodialysis // J. Assoc. Physicians India. 1995. - Vol. 43, № 8. -P. 539-542.

102. Ageborg M., Allenius B.-L., Cederjaal'C. Quality of life, self-care and sense of coherence in patients on hemodialysis: A comparative study // Hemodial. Int. 2005. - Vol. 9, № 1. - P. 86-87.

103. Akman B., Colak T., Ibis A. et al. Compliance, quality of life, and contributing factors in renal transplantation waiting list patients // Hemodial. Int. 2005. - Vol. 9, № 1. - P. 95.

104. Alloatti S., Manes M., Paternoster G. et al. Peritoneal dialysis compared with hemodialysis in the treatment of end-stage renal disease // J. Nephrol. — 2000.-Vol. 13, №5.-P. 331-342.

105. Alvarez-Ude F., Fernandez-Reyes M.J., Vazquez A. et al. Sintomas físicos y trastornos emocionales en pacientes en programa de hemodialisis periódicas //Nefrologia. -2001. Vol. 21, № 2. - P. 191-199.

106. Anassis P., Andrikakou K., Tzouganatou A. et al. Short daily haemodialysis: The "near to normal" haemodialysis method // Abstr. of the 41th Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and Transplant Association. - Lisbon, 2004.-P. 367.

107. Antonovsky A. Islands rather than bridgeheads: The problematic status of the biopsychosocial model // Fam. Syst. Med. 1989. - Vol. 7. - P. 243253.

108. Arici M., Altun B., Usalan C. Compliance in hemodialysis patients. Unanticipated monitoring of biochemical indices // Blood Purif. 1998. -Vol. 16, №5.-P. 274-276.

109. Arkouche W., Traeger J., Delawari E. et al. Twenty-five years of experience with out-center hemodialysis // Kidney Int. — 1999. — Vol. 56, № 6. -P. 2269-2275.

110. Arogundade F.A., Zayed B., Daba M. Barsoum R.S. Correlation between Karnofsky Performance Status Scale and Short-Form Health Survey in patients on maintenance hemodialysis // J. Natl. Med. Assoc. 2004. -Vol. 96, № 12.-P. 1661-1667.

111. Arredondo A., Rangel R., de Icaza E. Costo-efectividad de intervenciones para insuficiencia renal crónica terminal // Rev. Saude Publica. — 1998. — Vol. 32, №6.-P. 556-565.

112. Assal J.P., Muhlhauser I., Pernet A. et al. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research // Diabetologia. 1985. -Vol. 28, №8.-P. 602-613.

113. Avis N.E., Smith K.W., McGraw S. et al. Assessing Quality of Life in Adult Cancer Survivors (QLACS) // Qual. Life Res. 2005. - Vol. 14, № 4. -P. 1007-1023.

114. Avram M.R., Pena C., Burrell D. et al. Hemodilaysis and elderly patient: potential advantages as to quality of life, urea generation, serum creatinine, and less interdialytic weight gain // Am. J. Kidney Dis. — 1990. Vol. 16, №4.-P. 342-345.

115. Baiardi F., Degli Esposti E., Cocchi R. et al. Effects of clinical and individual variables on quality of life in chronic renal failure patients // J. Nephrol.-2002.-Vol.15, № l.-P. 61-67.

116. Baines L.S., Jindal R.M. Non-compliance in patients receiving haemodialysis: an in-depth review // Nephron. 2000. - Vol. 85, № 1. -P. 1-7.

117. Bakewell A.B., Higgins R.M., Edmunds M.E. Does ethnicity influenceiperceived quality of life of patients on dialysis and following renal transplant? // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 16, № 7. - P. 13951401.

118. Bame S.I., Petersen N., Wray N.P. Variation in hemodialysis patient compliance according to demographic characteristics // Soc. Sci. Med. -1993.-Vol. 37, №8.-P. 1033-1036.

119. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change //Psychol. Rev. 1977. - Vol. 84, № 2. - P. 191-215.

120. Barendse S.M., Speight J., Bradley C. A Renal Treatment Satisfaction Questionnaire (RTSQ): a measure of satisfaction with treatment for chronic kidney failure // Am. J. Kidney Dis. 2005. - Vol. 45, № 3. - P. 572-579.

121. Bass C. Personality correlates of smoking behaviour in men with heart disease // Pers. Indiv. Diff. 1988. - Vol. 9, № 2. - P. 397-400.

122. Bass E.B., Wills S., FinkN.E. et al. How strong are patients' preferencies in choices between dialysis modalities and doses // Am. J. Kidney Dis. — 2004. Vol. 44, № 4. - P. 695-705.

123. Bass E.B., Jenckes M.W., Fink N.E. et al. Use of focus groups to identify concerns about dialysis. Choice Study // Med. Decis. Making. 1999. — Vol. 19, №3.-P. 287-295.

124. Beerenhout C.H., Luik A.J., Jeuken-Mertens S.G.J, et al. Pre-dilution online haemofiltration vs low-flux haemodialysis: a randomized prospective study // Nephrol. Dial. Transplant. 2005.- Vol. 20, № 6. - P. 1155-1163.

125. Belasco A.G., Sesso R. Burden and quality of life of caregivers for hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 39; № 4. -P. 805-812.

126. Bergner M., Bobbit R.A., Carter W.B, Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure // Med. Care. 1981. - Vol. 19, № 8. - P. 787-805.

127. Bergstrom J. Nutrition and mortality in hemodialysis // J. Am. Soc. Nephrol. 1995.-Vol. 6, №5.-P. 1329-1341.

128. Bergstrom K., Barany P., Holm I. An educational programme for persistent life-style changes in patients with chronic renal disease // EDTNA ERCA J. 1999. - Vol. 25, № 4. - P. 42-44.

129. Bernardini J., Piraino B. Compliance in CAPD and CCPD patients measured by supply inventories during home visits // Am. J. Kidney Dis. -1998a.-Vol. 31, № l.-P. 100-103.

130. Bernardini J., Piraino B. Depression does not effect compliance with prescribed exchanges in peritoneal dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. -1998b. Vol. 13. - P. A. 228.

131. Beusterien K.M., Nissenson A.R., Port F.K. et al. The effects of recombinant human erythropoietin on functional health and well-being in chronic dialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. — 1996. Vol. 7, № 5. — P. 763-773.

132. Biderman A., Yeheskel A., Herman J. The biopsychosocial model have we made any progress since 1977? // Families, Systems & Health. - 2005. — Vol. 23, №4.-P. 379-386.

133. Blake C., Codd M.B., Cassidy A., O'Meara Y.M. Physical function, employment and quality of life in end-stage renal disease // J. Nephrol. — 2000. Vol. 13, № 2. - P. 142-149.

134. Blake C., O'Meara Y.M. Subjective and objective physical limitations in high-functioning renal dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2004. -Vol. 19, № 12.-P. 3124-3129.

135. Blake C.W., Courts N.F. Coping strategies and styles of hemodialysis patients by gender // ANNA J. 1996. - Vol. 23, № 5. - P. 477-482, 507.

136. Blake P.G. Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. - Vol. 16, Suppl. 5. - P. 61-66.

137. Bleyer A.J., Hylander B., Sudo H. et al. An international study of patient compliance with hemodialysis // JAMA. 1999. - Vol. 281, № 13. P. 12111213.

138. Boaretti C., Trabucco T., Rugiu C. et al. Rapporti tra adattamento, qualita di vita e supporto familiare, sociale nel paziente in trattamento dialitico // G. Ital. Nefrol. 2006. - Vol. 23, № 4. - P. 415^123.

139. Bossola M., Muscaritoli M., Tazza L. et al. Malnutrition in hemodialysis patients: what therapy? // Am. J. Kidney Dis. 2005. - Vol. 46, № 3. -P. 371-386.

140. Bowling A. Measuring disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales. Philadelphia: Open University Press, 1996. - 374 p.

141. Bradley C. Design of a renal-dependent individualized quality of life questionnaire // Adv. Perit. Dial. 1997. - Vol. 13. - P. 116-120. -

142. Bremer B.A., Haffly D., Foxx R.M., Weaver A. Patients' perceived control over their health care: an outcome assessment of their psychological adjustment to renal failure // Am. J. Med. Qual. 1995. - Vol. 10, № 3. -P. 149-154.

143. Bryan S., Ratccliffe J., Neuberger J.M. Health-related quality of life following liver transplantation. // Qual. Life Res. 1998. - Vol.7, № 2. -P. 115-120.

144. Bullinger M., Alonso J., Apolone G. et al. Translating health status questionnaires and evaluating their quality: The IQOLA project approach // J. Clin. Epidemiol. 1998. - Vol. 51, № 11. - P. 913-923.

145. Cagney K.A., Wu A.W., FinkN.E. et al. Formal literature review of quality-of-life instruments used in end-stage renal disease // Am. J. Kidney Dis. — 2000. Vol. 36, № 2. - P. 327-336.

146. Callahan M.B., LeSage L., Johnstone S. A model for patient participation in quality of life measurement to improve rehabilitation outcomes // Nephrol. News Issues. 1999. - Vol. 13, № 1. - P. 33-37.

147. Callahan M.B. Using quality of life measurement to enhance interdisciplinary collaboration // Adv. Ren. Replace. Ther. — 2001. — Vol. 8, №2.-P. 148-151.

148. Canaud B., Morena M., Leray-Moragues H. et al. Overview of clinical studies in hemodiafiltration: What do we need now? // Hemodial Int. 2006. -Vol. 10, № SI.-P. S5-S12.

149. Cano N.J., Saingra Y., Dupuy A.M. et al. Intradialytic parenteral nutrition: comparison of olive oil versus soybean oil-based lipid emulsions // Br. J. Nut. 2006. - Vol. 95, № i.p. 152-159.

150. Camiichael P., Popoola J., John I. et al. Assessment of quality of life in a single centre dialysis population using the KDQOL-SF questionnaire // Qual. Life Res. 2000. - Vol. 9, № 2. - P. 195-205.

151. Carver C.S., Smith R.G., Petronis V.M., Antoni M.H. Quality of life among long-term survivors of breast cancer: different types of antecedents predict different classes of outcomes // Psycho-Oncology. 2006. - Vol. 15, № 9. -P. 749-758.

152. Cattell R.B., Cattell A.K., Cattell H.E. Sixteen Personality Factor Questionnaire. Fifth edition. - Champaign, IL: Institute for Personality and Ability Testing, 1993. - 15 p.

153. Cella D.F., Tulsky D.S., Grey G. et al. The functional assessment of cancer therapy scale: development and validation of the general measure // J. Clin. Oncology. 1993. - Vol. 11, № 3. - P. 570-579.

154. Cesarino C.B., Casagrande L.D. Paciente com insuficiencia renal crónica em tratamento hemodialitico: atividade educativa do enfermeiro // Rev. Lat. Am. Enfermagem. 1998. - Vol. 6, № 4. - P. 31^10.

155. Cheema B.S., Singh M.A. Exercise training in patients receiving maintenance hemodialysis: a systematic review of clinical trials // Am. J. Nephrol. 2005. - Vol. 25, № 4. - P. 352-364.

156. Chen S.T., Chen J.R., Yang C.S. et al. Effect of soya protein on serum lipid profile and lipoprotein concentrations in patients undergoing hypercholesterolaemic haemodialysis // Br. J. Nut. 2006. — Vol. 95, № 2. -P. 366-371.

157. Chertow G.M., Bullard A., Lazarus J.M. Nutrition and the dialysis prescription // Am. J. Nephrol. 1996. - Vol. 16, № 1. - P. 79-89.

158. Chiang C.K., Peng Y.S., Chiang S.S. et al. Other health-related quality of life in hemodialysis patients in Taiwan // Hemodial. Int. 2004. - Vol. 8, № 1. - P. 106.

159. Christensen A.J., Smith T.W., Turner C.W. et al. Family support, physical impairment and adherence in hemodialysis: an investigation of main and buffering effects. // J. Behav. Med. 1992. - Vol.15, № 4. - P. 313-325.

160. Christensen A.J., Smith T.W., Turner C.W., Cundick K.E. Patient adjustment and adherence in renal dialysis: a person x treatment interactional approach // J. Behav. Med. 1994. - Vol. 17, № 6. - P. 549566.

161. Christensen A.J., Wiebe J.S., Benotsch E.G., Lawton W.J. Perceived health competence, health locus of control, and patient adherence in renal dialysis // Cognitive Ther. Res. 1996. - Vol. 20, № 4. - P. 411-421.

162. Christensen A.J., Smith T.W. Personality and patient adherence: correlates of the five-factor model in renal dialysis // J. Behav. Med. 1995. - Vol. 18, № 3. - P. 305-313.

163. Christensen A.J., Ehlers S.L., Raichle K.A. et al. Predicting change in depression following renal transplantation: effect of patient coping preferences // Health Psychol. 2000. - Vol. 19, № 4. - P. 348-353.

164. Christensen A. J., Smith T.W., Turner C.W. et al. Type of hemodialysis and preference for behavioral involvement: interactive effects on adherence in end-stage renal disease // Health Psychol. 1990. - Vol. 9, № 2. - P. 225236.

165. Chronbach L.J. Coefficient alpha and the internal structure of tests // Psychometrika. 1951. - Vol. 16. - P. 297-334.

166. Cloninger C.R. A practical way to diagnosis personality disorder: a proposal // J. Pers. Disord. 2000. - Vol. 14, № 2. - P. 99-108.

167. Colombel J.F., Yasdanpanah Y., Laurent F. Quality of life in chronic inflammatory bowel diseases. Validation of questionnaire and first French data // Gastroenterol. Clin. Biol. 1996. - Vol. 20, № 12. - P. 1071-1077.

168. Coulter I.D., Hays R.D., Danielson C. The Chiropractic Satisfaction Questionnaire // Topics in Clinical Chiropractic. 1994. - Vol. 1. - P. 4043.

169. Cristovao F. Stress, coping and quality of life among chronic haemodialysis patients // EDTNA ERCA J. 1999. - Vol. 25, № 4. - P. 35-38.

170. Cukor D., Peterson R.A., Cohen S.D., Kimmel P.L. Depression in end-stage renal disease hemodialysis patients // Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2006. -Vol. 2, № 12.-P. 678-687.

171. Cummings K.M., Becker M.H., Kirscht J.P., Levin N.W. Psychosocial factors affecting adherence to medical regiments in a group of hemodialysis patients // Med. Care. 1982. - Vol. 20, № 6. - P. 567-580.

172. Curtin R.B., Oberley E.T., Sacksteder P., Friedman A. Differences between employed and nonemployed dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1996. — Vol. 27, № 4. - P. 533-540.

173. Curtin R.B., Svarstad B.L., Andress D. et al. Differences in older versus younger hemodialysis patients' noncompliance with oral medications // Geriatr. Nephrol. Urol. 1997. - Vol. 7, № 1. - P. 35-44.

174. Curtin R.B., Lowrie E.G., DeOreo P.B. Self-reported functional status: an important predictor of health outcomes among end-stage renal disease patients // Adv. Ren. Replace. Ther. 1999. - Vol. 6, № 2. - P. 133-140.

175. Cvengros J.A., Christensen A.J., Lawton W.J. The role of perceived control and preference for control in adherence to a chronic medical regimen // Ann. Behav. Med. 2004. - Vol. 27, № 3. - P. 155-161.

176. Daneker B., Kimmel P.L., Ranich T., Peterson R.A. Depression and marital dissatisfaction in patients with end-stage renal disease and in their spouses // Am. J. Kidney Dis. 2001. - Vol. 38, № 4. - P. 839-846.

177. Daugirdas J.T. Simplified equations for monitoring KT/V, PCRn, eKT/V and ePCRn // Adv. Ren. Replace. Ther. 1995. - Vol. 2, № 4. P. 295-304.

178. Davis B., Krug D., Dean R.S., Hong B.A. MMPI differences for renal, psychiatric and general medical patients // J. Clin. Psychol. 1990. — Vol. 46, №2.-P. 178-184.

179. Death C. Exercising to fitness on dialysis // EDTNA ERCA J. 1999. -Vol. 25, №2.-P. 13-15.

180. DeOreo P.B. Hemodialysis patient-assessed functional health status predicts continued survival, hospitalization, and dialysis-attendance compliance // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 30, № 2. - P. 204-212.

181. DePaul V., Moreland J., Eager T., Clase C.M. The effectiveness of aerobic and muscle strength training in patients receiving hemodialysis and EPO: a randomized controlled trial // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 40, № 6. -P. 1219-1229.

182. Deustman N.N., Moser M.T. Measurement and effects on quality of life in diabetes type II under three treatment groups // Qual. Life Res. 1997. -Vol. 6, № 7-8. - P. 691-692.

183. Devins G.M., Hollomby D.J., Barre P.E. et al. Long-term knowledge retention following predialysis psychoeducational intervention // Nephron. -2000. Vol. 86, № 2. - P. 129-134.

184. Devinsky O., Vickrey B., Cramer J. et al. Development of the Quality of Life in Epilepsy (QOLIE) Inventory // Epilepsia. 1995. - Vol. 36, № 11. -P. 1089-1104.

185. Di Corrado D., Di Nuovo S., Iannetti E. et al. Qualita della vita in emodialisi: interferenza del grado di istruzione scolastica // Clin. Ter. — 2000.-Vol. 151, №4.-P. 235-239.

186. Digman J.M. Personality structure: emergence of the five-factor model // Annu. Rev. Psychol. 1990. - Vol. 41. - P. 417-440.

187. Djuric Z., Dimkovic N., Simic S. Quality of life in home haemodialysis patients: Abstr. of the 41th Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and Transplant Association. - Lisbon, 2004. — P. 168.

188. Dodrill C.B., Batzel L.W., Wilensky A.I., Yerby M.S. The role of psychosocial and financial factors in medication noncompliance in epilepsy // Int. J. Psychiatry Med. 1987. - Vol. 17, № 2. - P. 143-54.

189. Dogan E., Erkoc R., Eryonucu B. et al. Relation between depression, some laboratory parameters and quality of life in hemodialysis patients // Ren. Fail. 2005. - Vol. 27, № 6. - P. 695-699.

190. Duarte P.S., Ciconelli R.M., Sesso R. Cultural adaptation and validation of the "Kidney Disease and Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™ 1.3)" in Brazil // Braz. J. Med. Biol. Res. - 2005. - Vol. 38, № 2. - P. 261-270.

191. Elkinton J.R. Medicine and the Quality of life // Ann. Intern. Med. 1966. -Vol. 64, №3:-P. 711-714.

192. Ellert U., Kurth B.M. Methodische Betrachtungen zu den Summenscores des SF-36 anhand der erwachsenen bundesdeutschen Bevölkerung // Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. — 2004. Bd., № 11. -S. 1027-1032.

193. Engel G.L. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine 11 Science.- 1977. Vol. 196, № 4286. - P. 129-136.

194. Evans R.V., Manninen D.L., Garrison L.P. et al. The quality of life of patients with end-stage renal disease // N. Engl. J. Med. 1985. - Vol. 312, №9.-P. 553-559.

195. Everett K. D., Brantley P.J., Sletten C. et al. The relation of stress and depression to interdialytic weight gain in hemodialysis patients // Behav. Med. 1995. - Vol. 21, № 1. - P. 25-27.

196. Feichtenberger K. Dialysis in spite of it say yes to life // Osterr. Krankenpflegez. - 1992. - Bd. 45, № 4. - S. 9-11.

197. Finkelstein F.O., Finkelstein S.H. Depression in chronic dialysis patients: Assessment and treatment // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. Vol. 15, № 12. - P. 1911-1913.

198. Fitts S.S., Guthrie M.R., Blagg C.R. Exercise coaching and rehabilitation counseling improve quality of life for predialysis and dialysis- patients // Nephron. 1999. - Vol. 82, № 2. - P. 115-121.

199. Foley R.N., Parfrey P.S., Morgan J. et al. Effect of hemoglobins levels in hemodialysis patients with asymptomatic cardiomyopathy // Kidney Int. -2000. Vol. 58, № 3. - P. 1325-1335.

200. Folkman S., Lazarus R.S. Manual for the Ways of Coping Questionnaire. — Palo Alto, CA.: Consulting Psychologists Press, 1988. 33 p.

201. Franke G.H., Reimer J., Kohnle M. et al. Quality of life in end-stage renal disease patients after successful kidney transplantation: development of the ESRD symptom checklist transplantation module // Nephron. - 1999. -Vol. 83, № 1.-P. 31-39.

202. Fried T.R., Bradley E.H., Towle V.R., Allore H. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients // N. Engl. J. Med. 2002 . -Vol. 346, № 14.-P. 1061-1066.

203. Frimat L., Durand P.Y. Loos-Ayav C. et al. Impact of first dialysis modality on outcome of patients contraindicated for kidney transplant // Perit. Dial Int. 2006. - Vol. 26, № 2. - P. 231-239.

204. Fujisawa M., Ichikawa Y., Yoshiya K. et al. Assessment of health-related quality of life in renal transplant and hemodialysis patients using the SF-36 health survey // Urology. 2000. - Vol. 56, № 2. - P. 201-206.

205. Fukuhara S., Lopes A.A., Bragg-Gresham J.L. et al. Health-related quality of life among dialysis patients on three continents: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study // Kidney Int. 2003. - Vol. 64,- № 5. -P. 1903-1910.

206. Fukuhara S., Bito S., Green J. et al. Translation, adaptation, and validation of the SF-36 Health Survey for use in Japan // J. Clin. Epidemiol. 1998. -Vol. 51, № 11.-P. 1037-1044.

207. Furr L.A. Psycho-social aspects of serious renal disease and dialysis: a review of the literature // Soc. Work Health Care. 1998. - Vol. 27, № 3. -P. 95-99.

208. Furuland H., Linde T., Ahlmen J. et al. A randomized controlled trial of haemoglobin normalization with epoetin alfa in pre-dialysis and dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. - Vol. 18, № 2. - P. 353-361.

209. Garcia-Mendoza M., Valdes C., Rebollo P. et al. Lower impact on health related quality of life in elderly patients starting and after one year of hemodialysis than in younger patients: a prospective study // Abstr. of the

210. Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and Transplant Association. - Lisbon, 2004. - P. 170.

211. Glimellius B., Hoffman K., Sjoden P.O. et al. Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer // Ann. Oncol. 1996. - Vol. 7, № 6. - P. 593-600.

212. Gokal R., Figueras M., Olle A. et al. Outcomes in peritoneal dialysis and haemodialysis a comparative assessment of survival and quality of life //Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. - Vol. 14, Suppl. 6. - P. 24-30.

213. Goldfarb-Rumyantsev A.S., Leypoldt J.K., Nelson N. et al. A crossover study of short daily haemodialysis // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. -Vol. 21, № l.-P. 166-175.

214. Golinelli G. Role of quality of life studies in the reimbursement of medicines // Qual. Life Newsletter. 1998. - Special Issue (March' 1998). -P. 11-12.

215. Gorodetskaya I., Zenios S., McCulloch C.E. et al. Health-related quality of life and estimates of utility in chronic kidney disease // Kidney Int. 2005. -Vol. 68, № 6. - P. 2801-2808.

216. Green J., Fukuhara S., Shinzato T. Translation, cultural adaptation, and initial reliability and multitrait testing of the Kidney Disease Quality of Life instrument for use in Japan // Qual. Life Res. 2001. - Vol. 10, № 1. -P. 93-100.

217. Greene R.A. Using The Ferrans and Powers Quality of Life Index of Dialysis // Topics in Geriatric Rehabilitation. 2005. - Vol. 21, № 3. -P. 230-232.

218. Gregory N. Quality of life in patients on dialysis: benefits of maintaining a hemoglobin of 11 to 12 g/dL // Nephrol. Nurs. J. 2005. - Vol. 32, № 3. -P. 307-310.

219. Griffin K.W., Wadhwa N.K., Friend R. et al. Comparison of quality of life in hemodialysis and peritoneal dialysis patients // Adv. Periton. Dial. 1994. -Vol. 10.-P. 104-108.

220. Groothoff J.W., Grootenhuis M.A., Offringa M. et al. Quality of life iniadults with end-stage renal disease since childhood is only partially impaired // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. - Vol. 18, № 2. - P. 310-317.

221. Gudex C.M. Health-related quality of life in endstage renal failure // Qual. Life Res.- 1995. Vol. 4, № 4. - P. 359-366.

222. Guillemin F., Bombardier C., Beaton D. Cross-cultural adaptation of health related quality of life measures: Literature review and proposed guidelines // J. Clin. Epidemiol. 1993. - Vol. 46, № 12. - P. 1417-1432.

223. Gurklis J.A., Menke E.M. Chronic hemodialysis patients' perceptions of stress, coping, and social support // ANNA J. 1995. - Vol. 22, № 4. -P. 381-388.

224. Gutman R.A., Stead W.W., Robinson R.R. Physical activity and employment status of patients on maintenance hemodialysis // N. Engl. J. Med. 1981. - Vol. 304, № 6.-309-313.

225. Guyatt G.H., Berman L.B., Townsend M. et al. A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung diseases // Thorax. 1987. - Vol. 42, № 10. - P. 773-778.

226. Guyatt G.H., Feeny D.H., Patrick D.L. Measuring health-related quality of life // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118, № 8. - P. 622-629.

227. Haan N. Coping and defense mechanisms, related to personality inventories // J. Consult. Psychol. 1965. - Vol. 29, № 4. - P. 373-378.

228. Hagren B., Pettersen I.-M., Severinsson E. et al. Maintenance hemodialysis: patients' experiences of their life situation // J. Clin. Nurs. 2005. - Vol. 14, № 3. - P. 294-300.

229. Hagren B., Pettersen I.M., Severinsson E. et al. The haemodialysis machine as a lifeline: experiences of suffering from end-stage renal disease // J. Adv. Nurs. 2001. - Vol. 34, № 2. - P. 196-202.

230. Hakim R.M. Clinical Implication of hemodialysis membrane compatibility // Kidney Int. 1993. - Vol. 44, № 3. - P. 484-494.

231. Hamilton G., Locking-Cusolito. Hemodialysis adequacy and quality of life: how do they relate? // CANNT J. 2003. - Vol. 13, № 4. - P. 24-29.

232. Hamilton G., Locking-Cusolito H. Original research: the relationship between dialysis adequacy and quality of life: a report of a pilot study // J. CANNT. 1998. - Vol. 8, № 3. - P. 25-29.

233. Harris L.E., Luft F. C., Rudy D.W., Tierney W.M. Clinical correlates of functional status in patients with chronic renal insufficiency // Am. J. Kidney Dis. 1993. - Vol. 21, № 2. - P. 161-166.

234. Hashimoto Y., Matsubara T. Combined peritoneal dialysis and hemodialysis therapy improves quality of life in end-stage renal disease patients // Adv. Perit. Dial. 2000. - Vol. 16. - P. 108-112.

235. Hays R.D., Kallich J.D., Mapes D.L. et al. Development of the kidney disease quality of life instrument // Qual. Life Res. 1994. - Vol. :3, № 5. -P. 329-338.

236. Hays R.D., Kallich J., Mapes D.L. et al. Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), Version 1.3: A Manual for use and scoring // Santa Monica, CA: RAND, 1997. 39 p.

237. Hecking E., McCullough K., Rayner H. et al. Dialysis dose and compliancein the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS): Abstr. of theth

238. Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and Transplant

239. Association. Copenhagen, 2002 // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002.

240. Vol. 17, Suppl.12. — P. 247.

241. Heim E. Coping und Adaptivitat: Gibt es Geeignetes oder Ungeeignetes Coping? // Psychoter. Psychosom. Med. Psychol. 1988. - Bd. 38, № 1. -S. 8-18.

242. Held P.J., Brunner F., Odaka M. et al. Five-year survival for end-stage renal disease patients in the United States, Europe, and Japan, 1982 to 1987 // Am. J. Kidney Dis. 1990. - Vol. 15, № 5. -P. 451-457.

243. Hepp U., Moergeli H., Biichi S. et al. Coping with serious accidental injury: a one-year follow-up study // Psychotherapy and Psychosomatics. — 2005. — Vol. 74, №6.-P. 379-386.

244. Hirth R.A., Chernew M.E., Turenne M.N. et al. Chronic illness, treatment choice and workforce participation // Int. J. Health Care Finance Econ. -2003.-Vol. 3, № 3. P. 167-181.

245. Hirvonen J., Blom M., Tuominen U. et al. The use of Patient-Reported Measures (PROs) in patients who underwent major joint replacement and those who left the queue // Qual. Life Newsletter. 2006. - № 36. - P. 3133.

246. Holley J.L., Nespor S. An analysis of factors affecting employment of chronic dialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 1994. - Vol. 23, № 5. -P. 681-685. '

247. Hopman W.M., Towheed T., Anastassiades T. et al. Canadian normative data for the SF-36 Health Survey // CMAJ. 2000. - Vol. 163, № 3. -P. 265-271.

248. Huisman R.M. Dialyse bij ouderen // Ned. Tijdschr. Geneeskunde. 1997. -Vol. 141, №5. -P. 229-233.

249. Hunt S.M., McEwen J., McKenna S.P. Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists // J. R. Coll. Gen. Pract. 1985. - Vol. 35, №273.- 185-188.

250. Iacovides A., Fountoulakis K. N., Balaskas E. et al. Relationship of age and psychosocial factors with biological ratings in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis // Aging Clin. Exp. Res. 2002. - Vol. 15, № 5. -P. 354-360.

251. Iborra M.C., Pico V.L., Montiel C.A., Clemente R.F. Quality of life and exercise in renal disease // EDTNA ERCA J. 2000. - Vol. 26, № 1. -P. 38-40.

252. Ifudu O., Paul H.R., Homel P., Friedman E.A. Predictive value of functional status for mortality in patients on maintenance hemodialysis // Am. J. Nephrol. 1998. - Vol 18, № 2. - P. 109-116.

253. Ikizler T.A., Hakim R.M. Nutrition in end-stage renal disease // Kidney Int.- 1996. Vol. 50, № 2. - P. 343-357.

254. Iliescu E.A., Yeates K.E., Holland D.C. Quality of life in chronic kidney disease patients and hemodialysis patients // Hemodial. Int. 2004. - Vol. 8, № l.-P. 88.

255. Iliescu E.A., Coo H., McMurray M.H. et al. Quality of sleep and health-related quality of life in hemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. -2003.-Vol. 18, № l.-P. 126-132.

256. Inouye S.K., Peduzzi P.N., Robison J.T. et al. Importance of functional measures in predicting mortality among older hospitalized patients // JAMA.- 1998.-Vol. 279, № 15.-P. 1187-1193.

257. Jablonski A. The multidimensional characteristics of symptoms reported by patients on hemodialysis // Nephrol. Nurs. J. 2007. - Vol. 34, № 1. -P. 29-37.

258. Jacobs C. Normalization of haemoglobin: why not? // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14, Suppl. 2. - P. 75-79.

259. Jenkinson C., Stewart-Brown S., Petersen S. Assessment of the SF-36 version 2 in the United Kingdom // J. Epidemiol. Community Health. — 1999. Vol. 53, №1. - P. 46-50.

260. Jette A.M., Davies A.R., Cleary P.D. et al. The functional status questionnare: reliability and validity when used in primary care // J. Gen. Intern. Med. 1986. - Vol. 1, № 3. - P. 143-149.

261. Jiang M.M., Li L. Assessment of health-related quality of life in hemodialysis patients with SF—36 // Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004. - Vol. 33, № 6. - P. 546-549, 560.

262. Jofre R., Lopez-Gomez J.M., Moreno F. et al. Changes in quality of life after renal transplantation // Am. J. Kidney Dis. 1998. - Vol. 32, № 1. -P. 93-100.

263. Johansen K.L., Chertow G.M., Ng A.V. et al. Physical activity levels in patients on hemodialysis and healthy sedentary controls // Kidney Int. -2000. Vol. 57, № 6. - P. 2564-2570.

264. Kalantar-Zadeh K., Kopple J.D., Block G. Association among SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis // J. Am. Soc. Nephrol. 2001. - Vol. 12, № 12. - P. 2796-2806.

265. Kaplan De-Nour A., Czaczkes J.W. Personality factors in chronic hemodialysis patients causing noncompliance with medical regimen // Psychosom. Med. 1972. - Vol. 34, № 4. - P. 333-344.

266. Katschnig H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry?

267. Curr. Opin. Psychiat. 1997. - Vol. 10. - P. 337-345.i

268. Keogh A.M., Feehally J. A quantitative study comparing adjustment and acceptance of illness in adults on renal replacement therapy // ANNA J. -1999. Vol. 26, № 5. - P. 471-477, 505.

269. Kimmel P.L., Peterson R.A., Weihs K.L. Aspects of quality of life in hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. — 1995. Vol. 6, № 5. — P. 1418-1426.

270. Kimmel P.L., Peterson R.A., Weihs K.L. et al. Dyadic relationship conflict, gender, and mortality in urban hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. -2000a.-Vol. 11, № 8.-P. 1518-1525.

271. Kimmel P.L. Just whose quality of life is it anyway? Controversies and consistencies in measurements of quality of life // Kidney Int. 2000b. -Vol. 57, Suppl. 74. - S-l 13—S-120.

272. Kimmel P.L., Peterson R.A., Weihs K.L. et al. Psychologic functioning, quality of life and behavioral compliance in patients beginning hemodialysis // J. Am. Soc. Nephrol. 1996. - Vol. 7, № 10. - P. 2152-2159.

273. Kimmel P.L., Peterson R.A., Weihs K.L. et al. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients // Kidney Int. 1998. - Vol. 54, № 1. - P. 245-254.

274. Kimmel P.L. Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcomes // Am. J. Kidney Dis. -2000c. Vol. 35, Suppl. 1. - S132-S140.

275. Kimmel P.L. Psychosocial factors in dialysis patients // Kidney Int. -2001. -Vol. 59, №4.-P. 1599-1613.

276. Kimmel P.L., Patel S.S. Quality of life in patients with chronic kidney disease: focus on end-stage renal disease treated with hemodialysis // Semin. Nephrol. 2006. - Vol. 26, № 1. - P. 68-79.

277. Kimura T., Ogushi Y., Takahashi M. et al. Association of health-related quality of life with health examination including organic functions and lifestyles in Japanese employees // Qual. Life Res. 2004. - Vol. 13, № 2. -P. 519-529.

278. Kirmizis D., Belechri AM, Giamalis P. et al. Quality of life in chronic hemodialysis patients // Hemodial. Int. 2004. - Vol. 8, № 1. - P. 105.

279. Klang B., Bjorvell H., Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients // Qual. Life Res. 1996. - Vol. 5, № 1. - P. 109-116.

280. Klang B., Clyne N. Well-being and functional ability in uraemic patients before and after having started dialysis treatment // Scand. J. Caring Sci. -1997.-Vol. 11, №3.-P. 159-166.

281. Kliger A.S., Finkelstein F.O. Which patients choose to stop, dialysis? // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. - Vol. 18, № 5. - P. 869 -871.

282. Knap B., Buturovic-Ponikvar J., Ponikvar R., Bren A.F. Regular exercise as a part of treatment for patients with end-stage renal disease // Ther. Apher. Dial. 2005. - Vol. 9, № 3. - P. 211-213.

283. Knight E.L., Ofsthun N, Teng M. et. al. The association between mental health, physical function, and hemodialysis mortality // Kidney Int. 2003. -Vol. 63, №5.-P. 1843-1852.

284. Knoll G.A., Nichol G. Dialysis, kidney transplantation, or pancreas transplantation for patients with diabetes mellitus and renal failure: decision analysis of treatment opinions // J. Am. Soc. Nephrol. — 2003. Vol. 14, №2.-P. 500-515.

285. Kohler L.W., Pemberton J.H., Zinmeister A.R., Kelly K.A. Quality of life after proctocolectomy. A comparison of Broke ileostomy, Kock pouch, and ileal pouch-anal anastomosis // Gastroenterology. 1991. - Vol. 101, № 3. -P. 679-684.

286. Korevaar J.S., Merkus M.P., Jansen M.A. et. al. Validation of the KDQOL-SF™: A dialysis-targeted health measure // Qual. Life Res. 2002. -Vol. 11, №5.-P. 437-447.

287. Kouidi E., Jacovides A., Jordanides P. et al. Exercise renal rehabilitation program: psychosocial effects // Nephron. 1997. - Vol. 77, № 2. - P. 152158.

288. Kouidi E.J., Grekas D.M, Ouzouni S.G. et al. Psychosocial effects of exercise training during dialysis in uraemic patients under epoietin therapy:iL

289. Abstr. of the 42 Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and Transplant Association. - Istanbul, 2005 // Nephrol. Dial. Transplant. -2005.-Vol. 20, Suppl. 5.-P. 314.

290. Kouidi E., Albani M., Natsis K. et al. The effects of exercise training on muscle atrophy in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 1998.-Vol. 13, №3.-P. 685-699.

291. Kovac J.A., Patel S.S., Peterson R.A., Kimmel P.L. Patient satisfaction with care and behavioral compliance in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 39, № 6. - P. 12361244.

292. Kung S., Rummans T.A., Colligan R. C. et al. Associaton of optimism-pessimism with quality of life in patients with head and neck and thyroid cancers // Mayo Clin. Proc. 2006. - Vol. 81, № 12. - P. 1545-1552.

293. Kurella M., Suri R.S., Chertow G.M. Frequent hemodialysis and psychosocial function // Semin. Dial. 2005. - Vol. 18, № 2. - P. 132-136.

294. Kusztal M., Nowak K., Magott-Procelewska M. et al. Ocena zaleznej od zdrowia jakosci zycia u chorych przewlekle dializowanych. Doswiadczenia wiasne z uzyciem kwestionariusza SF-36 // Pol. Merkur. Lekarski. 2003. -T. 14, № 80. - S. 113-117.

295. Kutner N.G., Brogan D., Fielding B. Employment status and ability to work among working age chronic dialysis patients // Amer. J. Nephrol. 1991. -Vol. 11, №4.-P. 334-340.

296. Kutner N.G., Brogan D., Kutner M.H. End-stage renal disease treatment modality and patient's quality of life // Am. J. Nephrol. 1986. - Vol. 6, №5.-P. 396-402.

297. Kutner N.G., Zhang R., McClellan W.M. Patient-reported quality of life early in dialysis treatment: effects associated with usual exercise activity // Nephrol. Nurs. J.- 2000.- Vol. 27, № 4.- P. 357-367.

298. Kutner N.G., Zhang R., McClellan W.M., Cole S.A. Psychosocial predictors of non-compliance in haemodialysis and peritoneal dialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol.17, № 1. - P. 93-99.

299. Kutner N.G., Zhang R., Brogan D. Race, gender, and incident dialysis patients' reported health status and quality of life // J. Am. Soc. Nephrol. -2005. Vol. 16, № 5. - P. 1440-1448.

300. Lamping D.L., Constantinovici N., Roderick P. et al. Clinical outcomes, quality of life, and costs in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study // Lancet. 2000. — Vol. 356, №9241.-P. 1543-1550.

301. Latham C.E. Obstacles to achieving adequate dialysis dose: compliance, education, transportation, and reimbursement // Am. J. Kidney Dis. — 1998. -Vol. 32, Suppl. 4. P. 92-95.

302. Latos D.L. Chronic dialysis in patients over age 65 // J. Am. Soc. Nephrol. -1996. Vol. 7, № 5. - P. 637-646.

303. Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal, and coping. New York: Springer, 1984,-456 p.

304. Leanza H., Giacoletto S., Najun C., Barreneche M. Niveles de hemoglobina y probabilidad de mejor calidad de vida en hemodializados cronicos // Nefrologia. 2000. - Vol. 20, № 5. - P. 440-444.

305. Lee L., Wang H.M., Shen Y. Chinese SF-36 Health Survey: translation, cultural adaptation, validation, and normalization // J. Epidemiol. Community Health. 2003. - Vol. 57, № 4. - P. 259-263.

306. Lee S.-Y., Lee H.- J., Kim Y.- K. et al. Neurocognitive function and quality of life in relation to hematocrit levels in chronic hemodialysis patients // J. Psychosom. Res. 2004. - Vol. 57, № 1. - P. 5-10.

307. Leggat J.E., Orzol S.M., Hulbert-Shearon T.E. Non-compliance in hemodialysis: predictors and survival analysis // Am. J. Kidney Dis. 1998. -Vol.32,№ i.p. 138-142.

308. Leval D. The Three Time Dimensions Synoptic Scale (3 TSS) for depressive population // Qual. Life Newsletter. 2001. - № 26. - P. 15-16.

309. Levendoglu F., Altintepe L., Okudan N. et al. A twelve week exercise program improves the psychological status, quality of life and work capacity in hemodialysis patients // J. Nephrol. 2004. - Vol. 17, № 6. - P. 826-832.

310. Lew S.Q., Piraino B. Quality of life and psychological issues in peritoneal dialysis patients // Semin. Dial. 2005. - Vol. 18, № 2. - P. 119-123.

311. Lim V.S., Kopple J.D. Protein metabolism in patients in chronic renal failure: role of uremia and dialysis // Kidney Int. 2000. - Vol. 58, № 1. -P. 1-10.

312. Lindqvist R., Carlsson M., Sjoden P.O. Coping strategies and health-related quality of life among spouses of continuous ambulatory peritoneal dialysis, haemodialysis, and transplant patients // J. Adv. Nurs. — 2000. Vol. 31, №6.-P. 1398-1408.

313. Lindqvist R., Carlsson M., Sjoden P.O. Coping strategies and quality of life among patients on hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis // Scand. J. Caring Sci. 1998. - Vol. 12, № 4. - P. 223-230.

314. Lok P. Stressors, coping mechanisms and quality of life among dialysis patients in Australia // J. Adv. Nurs. 1996. - Vol. 23, № 5. - P. 873-881.

315. Lopes A.A., Bragg J., Young E. et al. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe // Kidney Int. 2002. - Vol. 62, № 1. - P. 199-207.

316. Lopes A.A., Bragg-Gresham J.L., Goodkin D.A. et al. Factors associated with health-related quality of life among hemodialysis patients in the DOPPS // Qual. Life Res. 2007. - Vol. 16, № 4. - P. 545-557.

317. Lorenz D., Schwieger D., Moisés H., Deuschl G. Quality of life and personality in essential tremor patients // Mov. Disord. 2006. - Vol. 21, №8.-P. 1114-1118.

318. Loup O., von Weissenfluh C., Gahl B. et al. Quality of life of grown-up congenital heart disease patients after congenital cardiac surgery // Eur. J. Cardio-Thoracic Surg. 2009. - Vol. 36, № 1. - P. 105-111.

319. Lunsford S.L., Simpson K.S., Chavin K.D. et al. Racial differences in coping with the need for kidney transplantation and willingness to ask for live organ donation // Am. J. Kidney Dis. 2006. - Vol. 47, № 2. - P. 324331.

320. Lynn M., Steel P. National differences in subjective well-being: The interactive effects of extraversión and neuroticism // J. Happiness Stud. -2006.-Vol. 7, № 2. P. 155-165.

321. Macdougall I.C. Quality of life and anemia: the nephrology experience // Semin. Oncol. 1998. - Vol. 25, № 3 Suppl. 7. - P. 39-42.

322. Magaz A., Bragado C., Aranzabal J. et al. Which variables affect ESRD patients' quality of life?: Abstr. of the 41111 Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and Transplant Association. - Lisbon, 2004. -P. 170-171.

323. Mahlmeister J., Wanner C., Fritchka E. Effect of a new renal educational programme on kidney function and risk factors in predialysis pattients:tV»

324. Abstr. of the 40 Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and

325. Transplant Association. Berlin, 2003 // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. -Vol. 18, Suppl. 4.-P. 128-129.

326. Mahurkar S.D., Smith E.C., Mamdani B.H., Dunea G. Dialysis dementia -the Chicago experience // J. Dial. 1978. - Vol. 2, № 5-6. - P. 447-458.

327. Majkowicz M., Afeltowicz Z., Lichodziejewska-Niemierko M. et al. Comparison of the quality of life in hemodialysed and peritoneally dialysed patients using the EORTC QLQ-C30 questionnaire // Int. J. Artif. Organs. — 2000. Vol. 23, № 7. - P. 423^128.

328. Mann J.F. What are the short-term and long-term consequences of anaemia in CRF patients? // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14, Suppl. 2. -P. 29-36.

329. Manns B., Johnson J.A., Taub K. et al. Quality of life in patients treated with hemodialysis or peritoneal dialysis: what are the important determinants? // Clin. Nephrol. 2003. - Vol. 60, № 5. - P. 341-351.

330. Mapes D.L., Bragg-Gresham J.L., Bommer J. et al. Health-related of life in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study // Am. J. Kidney Dis. -2004. Vol. 44, Suppl. 2. - P. 54-60.

331. Martin C.R., Thompson D.R. Prediction of quality of life in patients with end-stage renal disease // Br. J. Health Psych. 2000. - Vol. 5, № 1. — P. 41-55.

332. Martins M.R., Cesarino C.B. Qualidade de vida de pessoas com doenca renal chronica em tratamento hemodialitico // Rev. Lat. Am. Enfermagem. —2005. Vol. 13, № 5. - P. 670-676.

333. Masthoff E.D., Trompenaars F.J., van Heck G.L. et al. The relationship between dimensional personality models and quality of life in psychiatric outpatients // Psychiat. Res. 2007. - Vol. 49, № 1-3. - P. 81-88.

334. Matas A.J., Gillingham K.J., Payne W.D. et al. A third kidney transplant: cost-effective treatment for end-stage renal disease? // Clin. Transplant. — 1996.-Vol. 10, № 6 Pt. 1. P. 516-520.

335. McCann K., Boore J.R. Fatigue in persons with renal failure who require maintenance haemodialysis // J. Adv. Nurs. 2000. - Vol.32, № 5. -P. 1132-1142.

336. McClellan W.M., Anson C, Birkeli K., Tuttle E. Functional status and quality of life: Predictors of early mortality among patients entering treatment for end stage renal disease // J. Clin. Epidemiol: 1991. - Vol. 44, № 1.-83-89.

337. McCrae R.R., Costa P.T. A five-factor theory of personality // Handbook of personality / Ed. by L.A. Pervin, O.P. John. 2nd ed. - New York: Guilford, 1999.-P. 139-153.

338. McMahon L.P., Mason K., Skinner S.L. et al. Effects of haemoglobin normalization on quality of life and cardiovascular parameters in end-stage renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - Vol. 15, № 9. - P. 14251430.

339. Meers C., Singer M.A. Health-related quality of life assessment in clinical practice // J. CANNT. 1996. - Vol.6, № 2. - P. 29-31.

340. Merkin S.S., Coresh J., Roux A.V. et al. Area socioeconomic status and progressive CKD: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Am. J. Kidney Dis. 2005. - Vol. 46, № 2. - P. 203-213.

341. Merkus M.P., Jager K.J., Dekker F.W. et al. Predictors of poor outcome in chronic dialysis patients: The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis. The NECOSAD Study Group // Am. J. Kidney Dis. -2000. Vol. 35, №1. - P. 69-79.

342. Merkus M.P., Jager K.J., Dekker F.W. et al. Quality of life in patients on chronic dialysis: self-assessment 3 months after the start of treatment. The Necosad Study Group. // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 29, № 4. -P. 584-592.

343. Merkus M.P., Jager K.J., Dekker F.W. et al. Quality of life over time in dialysis: the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis. NECOSAD Study Group // Kidney Int. 1999b. - Vol. 56, № 2. - P. 720728.

344. Mingardi G., Cornalba L., Cortinovis E. et al. Health-related quality of life in dialysis patients. A report from an Italian study using the SF-36 Health Survey. DIA-QOL Group // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol.14, №6.-P. 1503-1510.

345. Mingardi G. Quality of life and end stage renal disease therapeutic programs. DIA-QOL Group. Dialysis quality of life. // Int. J. Artif. Organs. 1998b. - Vol.21, №11. - P. 741-747.

346. Mishra G., Schofield M.J. Norms for physical and mental health component summary scores of the SF-36 for young, middle-aged and older Australian women // Qual Life Res. 1998. - Vol. 7, № 3. - P. 215-220.

347. Mittal S.K., Ahern L., Flaster E. et al. Self-assessed physical and mental function of haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 2001a. -Vol. 16, №7.-P. 1387-1394.

348. Mittal S.K., Ahem L., Flaster E. et al. Self-assessed quality of life in peritoneal dialysis patients // Am. J. Nephrol. 2001b. — Vol.21, № 3. -P. 215-220.

349. Moeller S., Gioberge S., Brown G. ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities, and developing trends // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17, № 12. - P. 2071-2076.

350. Mohr P.E., Neumann P.J., Franco S.J. et al. The case for daily dialysis: its impact on costs and quality of life // Am. J. Kidney Dis. 2001. - Vol. 37, № 4. - P. 777-789.

351. Moisted S., Eidemak I., Sorensen H. T. et al. Five months of physical exercize in hemodialysis patients: effects on aerobic capacity, physical function and self-rated health // Nephron Clin. Pract. 2004b. - Vol. 96, №3.-C. 76-81.

352. Moisted S., Aadahl M., Schou L., Eidemak I. Self-rated health and employment status in chronic haemodialysis patients // Scand. J. Urol. Nephrol. 2004c. - Vol. 38, № 2. - P. 174-178.

353. Molzahn A.E., Northcott H.C., Dossetor J.B. Quality of life of individuals with end stage renal disease: perceptions of patients, nurses, and physicians // ANNA J. 1997. - Vol. 24, № 3. - P. 325-335.

354. Montemuro M., Martin L.S., Jakobson S. Participatory control in chronic hospital-based hemodialysis patients // ANNA J. 1994. - Vol. 21, № 7 -P. 429-438.

355. Morduchowicz G., Sulkes J., Aizic S. et al. Compliance in hemodialysis patients: a multivariate regression analysis // Nephron. — 1993. Vol. 64, №3.-P. 365-368.

356. Moreno-Jimenez B., Lopes Blanco B., Rodriguez-Murioz A., Garrosa Hernandez E. The influence of personality factors on health-related quality of life of patients with inflammatory bowel disease // J. Psychosom. Res. -2007. Vol. 62, № 1 - P. 39-46.

357. Morsch C.M., Goncalves L.F., Barros E. Health-related quality of life among haemodialysis patients relationship with clinical indicators, morbidity and mortality // J. Clin. Nurs. - 2006 - Vol. 15, № 4. - P. 498504.

358. Morton A.R., Meers C., Singer M. A. et al. Quantity of dialysis: quality of life what is the relationship? // ASAIO'J. - 1996. - Vol. 42, № 5. -P. M713-M717.

359. Moumjid-Ferdjaoui N., Carrere M.O., Charavel M., Bremond A. Eliciting patient preferences in oncology: first lesson from the development of a decision board // Qual. Life Newsletter. 2000. - № 24. - P. 10.

360. Mozes B., Shabtai E., Zucker D. Differences in quality of life among patients receiving dialysis replacement therapy at seven medical centers // J. Clin. Epidemiol. 1997. - Vol. 50, №9. - P. 1035-1043.

361. Müder R.R., Brennen C., Swenson D.L., Wagener M. Pneumonia in a long-term care facility. A prospective study of outcome // Arch. Intern. Med. -1996. Vol. 156, № 20. - P. 2365-2370.

362. Muller-Nordhorn J., Kulig M., Binting S. et al. Change in quality of life in the year following cardiac rehabilitation // Qual. Life Res. 2004. - Vol. 13, №2.-P. 399-410.

363. Murphy L.B. The widening world of childhood. New York: Basic Books, 1962.-400 p.

364. Neto J.F., Ferraz M.B., Cendoroglo M. et al. Quality of life at the initiation of maintenance dialysis treatment a comparison between the SF-36 and the KDQ questionnaires // Qual. Life Res. - 2000. - Vol. 9, № 1. - P. 101-107.

365. Niechzial M., Hampel E., Grobe T. et al. Determinanten der Lebensqualität bei chronischer Niereninsuffizienz // Soz. Praventivmed. 1997. - Bd. 42, № 3. - S. 162-174.

366. Niu S.F., Li I.C. Quality of life of patients having renal replacement therapy // J. Adv. Nurs. 2005. - Vol. 51, № 1. - P. 15-21.

367. Nord E., Arnesen T., Menzel P., Pinto J.-L. Towards a more restricted use of the term «Quality of Life» // Qual. Life Newsletter. 2001. - № 26. -P. 3-4.

368. Oberley E.T., Sadler J.H., Alt P.S. Renal rehabilitation: obstacles, progress, and prospects for the future // Am. J. Kidney Dis. 2000. - Vol. 35, № 4, Suppl.l.-P. S141-S147.

369. Ogutmen B., Yildirim A., Sever M.S. et al. Health-related quality of life after kidney transplantation in comparison intermittent hemodialysis, peritoneal dialysis, and normal controls // Transplant. Proc. 2006. -Vol. 38, №2.-P. 419^121.

370. Oh S.H., Yoo E.K. Comparison of Quality of Life between Kidney Transplant and Hemodialysis Patients // Taehan Kanho Hakhoe Chi. 2006. -Vol. 36, №7.-P. 1145-1153.

371. Ohri-Vachaspati P., Sehgal A.R. Quality of life implications of inadequate protein nutrition among hemodialysis patients // J. Ren. Nutr. 1999. -Vol. 9, № 1.-P. 9-13.

372. Ong L., Cribbie R., Hams L. et al. Psychological correlates of quality of life in atrial fibrillation // Qual. Life Res. 2006. - Vol. 15, № 8. - P. 13231333.

373. Painter P., Carlson L., Carey S. et al. Low-functioning hemodialysis patients improve with exercise training // Am. J. Kidney Dis. 2000. -Vol.36, №3.-P. 600-608.

374. Painter P. Physical functioning in end-stage renal disease patients: update 2005 // Hemodial. Int. 2005. - Vol. 9, № 3. - P. 218-235.

375. Pang S.K., Ip W.Y., Chang A.M. Psychosocial correlates of fluid compliance among Chinese haemodialysis patients. // J. Adv. Nurs. 2001. -Vol. 35, №5.-P. 691-698.

376. Parfey P.S., Foley R.N., Wittreich B.H. et al. Double-blind comparison of full and partial anemia correction in incident hemodialysis patients without symptomatic heart disease // J. Am Soc. Nephrol. 2005. - Vol. 16, № 7. -P. 2180-2189.

377. Parkerson G.R., Gutman R.A. Health-related quality of life predictors of survival and hospital utilization // Health Care Financ. Rev. 2000. -Vol. 21, №3.-P. 171-184.

378. Parsons D.S., Harris D.C. A review of quality of life in chronic renal failure // Pharmacoeconomics. 1997. - Vol.12, № 2 Pt 1. - P. 140-160.

379. Parsons T.L., Toffelmire E.B., King-VanVlack C.E. Exercise training during hemodialysis improves dialysis efficacy and physical performance // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007. - Vol. 88, № 1. - P. 130-131.

380. Pedersen S.S., Holkamp P.G., Caliskan K. et al. Type D personality is associated with impaired health-related quality of life 7 years following heart transplantation // J. Psychosom. Res. 2006. - Vol. 61, № 8. - P. 791— 795.

381. Perlman R.L., Finkelstein F.O., Liu L. et al. Quality of life in chronic kidney disease (CKD): a cross-sectional analysis in the Renal Research Institute CKD study // Am J Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45, № 4. -P. 658-666.

382. Perlman R.L., Kiser M., Finkelstein F.O. et al. The longitudinal chronic kidney disease study: a prospective cohort study of predialysis renal failure // Semin. Dial. 2003. - Vol. 16, № 6. - P. 418^123.

383. Petrova N., Kutuzova A., Nedoshivin A. Quality of life survey in assessment of treatment efficacy in heart failure // Qual. Life Res. 1999. -Vol. 8, №7.-P. 561.

384. Pliskin N.H., Yurk H.M., Ho L.T., Umans J.G. Neurocognitive function in chronic hemodialysis patients // Kidney Int. 1996. - Vol. 49, № 5. -P. 1435-1440.

385. Plutchik R. A general psychoevolutionary theory of emotions // Emotion: Theory, research and experience / Ed. by R. Plutchik, H. Kellerman. New York: Academic Press, 1980. - Vol. 1. - P. 3-33.

386. Praga M. Slowing the progression of renal failure // Kidney Int. 2002. -Vol. 61, Suppl. 80. - P. S18-S22.

387. Prendergast T.J., Luce J.M. Increasing incidence of withholding andwithdrawal of life support from the critically ill // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1997.-Vol. 155, № l.-P. 15-20.

388. Rahimi A., Ahmadi F., Gholyaf M. The effects of continious care model on depression, anxiety, and stress in patients on hemodialysis // Nephrol. Nurs. J.-2008.-Vol. 35, № 1.-P. 39-43.

389. Rahman M., Fu P., Sehgal A.R., Smith M.C. Interdialytic weight gain, compliance with dialysis regimen, and age are independent predictors of blood pressure in hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2000. -Vol. 35, № 2. - P. 257-266.

390. Rahman M., Griffin V. Patterns of antihypertensive medication use in hemodialysis patients // Am. J. Health Syst. Pharm. 2004. - Vol. 61, № 14. -P. 1473-1478.

391. Ramkumar N., Beddhu S., Eggers P. et al. Patient preferences for in-center intense hemodialysis // Hemodial. Int. 2005. - Vol. 9, № 3. - P. 281-295.

392. Rannard A., Buck D., Jacoby A. Assessing quality of life in primary billiary cirrhosis // Qual. Life Newsletter. 2001. - № 26. - P. 8.

393. Rasgon S., Schwankovsky L., James-Rogers A. et al. An intervention for employment maintenance among blue-collar workers with end-stage-renal disease // Am J. Kidney Dis. 1993. - Vol. 22, № 3. - P. 403-412.

394. Rebollo P., Bobes J., Gonzales M. P., Saiz P. et al. Factores asociados a la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes en terapia renal sustitutiva (TRS) // Nefrologia. 2000a. - Vol. 20, № 2. - P. 171-181.

395. Rebollo P., Ortega F., Baltar J.M. et al. Health-related quality of life in end stage renal disease patients over 65 years // Geriatr. Nephrol. Urol. — 1998. — Vol. 8, №2.-P. 85-94.

396. Rebollo P., Ortega F., Baltar J.M. et al. Health-related quality of life of kidney transplanted patients: variables that influence it // Clin. Transplant. — 2000b. Vol. 14, № 3. - P. 199-207.

397. Rebollo P., Gonzalez M.P., Bobes J. et al. Interpretación de los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes en terapia sustitutiva de la insuficiencia renal terminal // Nefrologia. 2000c. — Vol. 20, №5.-P. 431^439.

398. Rebollo P., Ortega F., Baltar J.M. et al. Is the loss of health-related quality of life during renal replacement therapy lower in elderly patients than in younger patients? // Nephrol Dial Transplant. 2001. - Vol. 16, № 8. -P. 1675-1680.

399. Robinson D., Cardozo L. Quality of life and lower urinary tract dysfunction // Qual. Life Newsletter. 2001. - № 26. - P. 20-21.

400. Rocco M.V., Gassman J.J., Wang S.R., Kaplan R.M. Cross-sectional study of quality of life and symptoms in chronic renal disease patients: the

401. Modification of Diet in Renal Disease Study // Am. J. Kidney Dis. 1997. -Vol. 29, №6.-P. 888-896.

402. Ronsberg F., Isles C., Simpson K., Prescott G. Renal replacement therapy in the over-80s // Age Ageing. 2005. - Vol. 34, № 2. - P. 148-152.

403. Rosenbaum M., Ben-Ari Smira K. Cognitive and personality factors is the delay of gratification of hemodialysis patients // J. Pers. Soc. Psychol. -1986. Vol. 51, № 2. - P. 357-364.

404. Rosenberger J., van Dijk J.P., Nagyova I. et al. Do dialysis- and transplantation-related medical factors affect perceived health status? //Nephrol. Dial. Transplant. -2005. Vol. 20, № 10. - P. 2153-2158.

405. Sabbatini M., Crispo A., Pisani A. et al. Sleep quality in renal transplant patients: a never investigated problem // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. -Vol. 20, № 1.-P. 194-198.

406. Sadler J.H. Health promotion for end-stage renal disease patients // Adv. Renal Replace. Ther. 1998. - Vol. 5, № 4. - P. 275-285.

407. Safdar N., Baakza H., Kumar H., Naqvi S.A. Non-compliance to diet and fluid restrictions in haemodialysis patients // J. Pakistan. Med. Assoc. -1995. Vol. 45, № 11. - P. 293-295.

408. Saran R., Bragg-Gresham J.L., Rayner H.C. et al. Nonadherence in hemodialysis: associations with mortality, hospitalization, and practice patterns in the DOPPS // Kidney Int. 2003. - Vol. 64, № 1. - P. 254-262.

409. Saran R., Elder S.J., Akizawa T. et al. Sleep quality in hemodialysis patients: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS):iL

410. Abstr. of the 42 Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and

411. Transplant Association. Istanbul, 2005 // Nephrol. Dial. Transplant. — 2005. - Vol. 20, Suppl. 5. - P. 326-327.

412. Sardesai V.M. Fundamentals of nutrition // Introduction to Clinical nutrition / Ed. by M. Dekker. New York: Sardesai, 1998. - P. 1-13.

413. Schatell D. Home dialysis, home dialysis central, and what you can do today // Nephrol. Nurs. J. 2005. - Vol. 32, № 2. - P. 235-238.

414. Schatell D., Thompson N., Oberley E. Life Options Patient Opinion Study identifies keys to a long life for dialysis patients // Nephrol. News Issues. -1999. Vol. 13, № 4. - P. 24-26.

415. Scheier M.F., Carver C.S. Optimism, coping and health: assessment and implications of generalized outcome expectancies // Health Psychol. 1985. -Vol. 4,№3 .-P. 219-247.

416. Schipper H., Clinch J.J., Olweny C.L.M. Quality of life studies: definitions and conceptual issues // Quality of life and pharmaeconomics in clinical trials / Ed. by Spilker B Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. -P. 11-23.

417. Sciarini P., Dungan J.M. A holistic protocol for management of fluid volume excess in hemodialysis patients // ANNA J. 1996. - Vol. 23, № 3. -P. 298-302.

418. Sehgal A.R., Weisheit C., Miura Y. et al. Advance directives and withdrawal of dialysis in the United States, Germany, and Japan // JAMA. -1996.-Vol. 276, №20.-P. 1652-1656.

419. Senf R., Jurgensen J.S., Hurstrup J.H. Quality of life in the Eurotransplant Senior Program (ESP) // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. - Vol. 20, Suppl.5. - P. 175-176.

420. Sensky T., Leger C., Gilmour S. Psychosocial and cognitive factors assiciated with adherence to dietary and fluid restriction regimens by people on chronic hemodialysis // Psychother. Psychosom. 1996. - Vol. 65, № 1. -P. 36-42.

421. Sesso R., Rodrigues-Neto J.F., Ferraz M.B. Impact of socioeconomic status on the quality of life of ESRD patients // Am. J. Kidney Dis. 2003. -Vol. 41, № l.-P. 186-195.

422. Sesso R., Yoshihiro M. M., Ajzen H. Late diagnosis of chronic renal failure and the quality of life during dialysis treatment // Braz. J. Med. Biol. Res. -1996.-Vol. 29, №10.-P. 1283-1289.

423. Sherbourne C.D. Social functioning: sexual problems measures //Measuring functioning and well-being: the Medical Outcomes Study approach / Ed. by A.L. Stewart, J.E. Ware. Durham, NC: Duke Univesity Press, 1992.-P. 194-204.

424. Sherman R.A., Cody R.P., Matera J.J. et al. Deficiencies in delivered hemodialysis therapy due to missed and shortened treatment // Am. J. Kidney Dis. 1994. Vol. 24, № 6. - P. 921-923.

425. Shidler N.R., Peterson R.A., Kimmel P.L. Quality of life and psychosocial relationships in patients with chronic renal insufficiency // Am., J. Kidney Dis. 1998. - Vol. 32, № 4. - P. 557-566.

426. Shoham D.A., Vupputuri S., Kshirsagar A.V. Chronic kidney disease and life course socioeconomic status: a review // Adv. Chronic Kidney Dis. -2005. Vol. 12, № 1. - P. 56-63.

427. Shoham D.A., Vupputuri S., Diez Roux A.V. et al. Kidney disease in life-course socioeconomic context: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Am. J. Kidney Dis. 2007. - Vol. 49, № 2. - P. 217-226.

428. Singer J.E., Davidson L.M. Specificity and stress research // Stress and Coping / Ed. by A. Monat and R.S. Lazarus. New York: Columbia University Press, 1991. - P. 36-47.

429. Slevin M.L., Plant H., Lynch D. et al. Who should measure quality of life, the doctor or the patient? // Br. J. Cancer 1988. - Vol. 57, № 1. - P. 109112.

430. Sloan R.S., Kastan B., Rice S.I. et al. Quality of life during and between hemodialysis treatments: role of L-carnitine supplementation // Am. J. Kidney Dis. 1998. - Vol. 32, № 2. - P. 265-272.

431. Smith T.W., Williams P.G. Personality and health: Advantages and limitations of the five-factor model // J. Pers. 1992. - Vol. 60, № 2. -P. 395-423.

432. Speed C., McColl E., Welfare M. A scale to measure the impact of faecal incontinence in inflammatory bowel disease: a patient-centred approach // Qual. Life Newsletter. 2004. - № 32. - P. 19-20.

433. Spielberger C.D., Gorsuch R.L., Lushene R.E. State-Trait Anxiety Inventory for adults: sampler set: manual, test, scoring key. — Redwood City, CA: Mind Garden, 1983. 70 p.

434. Steele T.E., Baltimore D., Finkelstein S.H. et al. Quality of life in peritoneal dialysis patients // J. Nerv. Ment. Dis. 1996. - Vol. 184, № 6. - P. 368374.

435. Sterky E., Steqmayr B.G. Elderly patients on haemodialysis have 50% less functional capacity than gender- and age-matched healthy subjects // Scand. J. Urol. Nephrol. 2005. - Vol. 39, № 5. - P. 423^130.

436. Stojanovic M., Stefanovic V. Assessment of health-related quality of life in patients treated with hemodialysis in Serbia: Influence of comorbidity, age, and income // Artif. Organs. 2007. - Vol. 31, № 1. - P. 53-60.

437. Stone A.A., Neale J.M. New measure of daily coping: Development and preliminary results // J. Pers. Soc. Psychol. 1984. - Vol. 46, № 4. -P. 892-906.

438. Strauss W.E., Fortin T., Hartigan P. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy // Circulation. 1995. - Vol. 92, № 7. - P. 1710-1719.

439. Sullivan M., Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey. III. Evaluation of criterion-based validity: results from normative population // J. Clin. Epidemiol. 1998.-Vol. 51, № 11.-P. 1105-1113.

440. Szabo E., Moody H., Hamilton T. et al. Choice of treatment improves quality of life. A study on patients undergoing dialysis // Arch. Intern. Med. 1997.-Vol. 157, № 12.-P. 1352-1356.

441. Takaki J., Nishi T., Shimoyama H. et al. Interactions among a stressor, self-efficacy, coping with stress, depression, and anxiety in maintenance hemodialysis patients // Behav. Med. 2003a. - Vol. 29, № 3. - P. 107-112.

442. Tannock I.F., Osoba D., Stockier M.R. Mitoxantrone // J. Clin. Oncol. -1996. -Vol.14, №6.-P. 1756-1764.

443. Tannock I.F. Treating the patient, not just the cancer // N. Engl. J. Med. -1987. Vol. 317, № 24. - P. 1534-1535.

444. Tappe K., Turkelson C., Dogget D., Coates V. Disability under Social Security for patients with ESRD: an evidence-based review // Disabil. Rehabil. -2001. Vol. 23, № 5. - P. 177-185.

445. Taskapan H., Ates F., Kaya B. et al. Psychiatric disorders and large interdialytic weight gain in patients on chronic haemodialysis // Nephrology.- 2005.-Vol. 10, № 1.-P. 15-20.

446. Tawney K.W., Tawney P.J., Hladik G. et al. The life readiness program: a physical rehabilitation program for patients on hemodialysis // Am. J. Kidney Dis. 2000. - Vol. 36, № 3. - P. 581-591.

447. Taylor S.E., Helgeson V.S., Reed G.M., Skokan L.A. Self-generated feelings of control and adjustment to physical illness // J. Soc. Issues. -1991.-Vol. 41, №4.-P. 91-109.

448. Tell J.S., Mittlemark M.B., Hylander B. et al. Social support and health-related quality of life in black and white dialysis patients // ANNA J. 1995.- Vol. 22, № 3. P. 301-308.

449. Testa A., Beaud J.M. The other side of the coin: interdialytic weight gain as an index of good nutrition // Am. J. Kidney Dis. 1998. - Vol. 31, № 5. -P. 830-834.

450. Testa M., Simonson D.C. Health economic benefits and quality of life during improved glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus //JAMA.-1998.-Vol. 280, № 17.-P. 1490-1496.

451. Tetta C., David S., Marcelli D. et al. Clinical effects of online dialisate and infusion fluids // Hemodial Int. 2006. - Vol. 10, № SI. - P. S60-S66.

452. Tovbin D., Gidron Y., Jean T. et al. Relative importance and interrelations between psychosocial factors and individualized quality of life of hemodialysis patients // Qual. Life Res. 2003. - Vol. 12, № 6. - P. 709717.

453. Trbojevic J., Zivkovic M. Kvalitet zivota osoba s hronicnom insuficijencijom bubrega: uticaj razvoja bolesti i razlicitih nacina lecenja // Srp. Arh. Celok. Lek. 1997. - T. 125, № 7-8. - S. 223-227.

454. Trbojevic J., Nesic D., Stojimirovic B. Uticaj razlicitih nacina lecenja bolesnika s hronicnom insuficijencijom bubrega na kvalitet zivota bolesnika // Srp. Arh. Celok. Lek. 1998. - T. 126, № 9-10. - S. 374-378.

455. Tsuji-Hayashi Y., Sizer Fitts S., Takai I. et al. Health-related quality of life among dialysis patients in Seattle and Aichi // Am. J. Kidney Dis. — 2001. -Vol.37, №5.-P. 987-996.

456. Türk S., Guney I., Altintepe L. et al. Quality of life in male hemodialysis patients // Nephron Clin. Pract. 2004. - Vol. 96, № 1. - P. c21-c27.

457. Ulich D., Mayring Ph., Strehmel P. Stress // Emotion und kognition / Hrsg. von H. Mandl, G.L. Huber. München: Urban & Schwarzenberg, 1983. -S. 183-216.

458. Unruh M.L., Benz R., Greene T. et al. Effects of hemodialysis dose and membrane flux on health-related quality of life in the HEMO study // Kidney Int. 2004a. - Vol. 66, № 1. - P. 355-366.

459. Unruh M.L., Weisbord S.D., Kimmel P.L. Health-related quality of life in nephrology research and clinical practice // Semin. Dial. — 2005a. Vol. 18, №2.-P. 82-90.

460. Unruh M.L., Miskulin D., Yan G. et al. Racial differences in health-related quality of life among hemodialysis patients // Kidney Int. 2004b. -Vol. 65, №4.-P. 1482-1491.

461. Unruh M.L., Evans I.V., Fink N.E. et al. Skipped treatment, markers of nutritional nonadherence, and survival among incident hemodialysis patients // Am. J. Kidney Dis. 2005b. - Vol. 46, № 6. - P. 1107-1116.

462. U.S. Renal Data System, USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of EndStage Renal Disease in the United States. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2003. -560 p.

463. Valderrabano F. Quality of life benefits of early anaemia treatment // Nephrol. Dial. Transplant. 2000.- Vol.15, Suppl. 3. - P. 23-28.

464. Valderrabano F., Jofre R., Lopez-Gomez J.M. Quality of life in end-stage renal disease patients // Am. J. Kidney Dis. — 2001. Vol. 38, № 3. -P. 443-464.

465. Varshavsky S., Gandek B., Petrova N., Vasilieva I., Bulygina N., Kelman E. Translation of a quality of life questionnaire: first experience in Russia // Qual. Life Res. 1995. - Vol. 4, № 5. - P. 498^199.

466. Vasilieva I., Smimov A., Babarykina E., Dobronravov V. et al.

467. Employment of young hemodialysis patients: the role of educational statusthand quality of life // Abstr. of the 41 Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and Transplant Association. - Lisbon, 2004. — P. 167.

468. Vazquez I., Valderrabano F., Fort J. et al. Psychosocial factors and health-related quality of life in hemodialysis patients // Qual. Life Res. 2005. -Vol. 14, № l.-P. 179-190.

469. Velanovich V. Investigations into quality of life outcomes after minimally invasive surgery // Qual. Life Newsletter. 2000. - № 24. - P. 18 -19.

470. Vitri N., Attias M., Banayahu M. et al. The social climate in chronic haemodialysis units as perceived by patients and nurses // EDTNA ERCA J. -2001.-Vol. 27, №4.-P. 178-180.

471. Vives T., Pujolar N., Junyent E., Izquierdo R. Adherence to treatment and personality in renal failure // EDTNA ERCA J. 1999. - Vol. 25, №3. -P. 13-14, 18.

472. Waiser J., Budde K., Schreiber M. et al. The quality of life in end stage renal disease care // Transplant. Int. 1998. - Vol. 11, Suppl. 1. - P. S42-S45.

473. Waiser M. Dialysis and protein malnutrition // Kidney Int. 1999. -Vol. 56, №1.-p. 343-357.

474. Walters B.A.J., Hays R.D., Spitzer K.L. et al. Heath-related quality of life, depressive symptoms, anemia, and malnutrition at hemodialysis initiation // Am. J. Kidney Dis. 2002. - Vol. 40, № 6. - P. 1185-1194.

475. Walter L.C., Brand R.J., Counsell S.R. et al. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization // JAMA. 2001. - Vol. 285, № 23. - P. 2987-2994.

476. Wan C., Zhang C., Zhang Yu. Development and evaluation of the Chinese version of the FACT-LV1.0 for patients with lung cancer // Qual. Life Newsletter. 2001. - № 27. - P. 19.

477. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center, 1993. - 320 p.

478. Ware J.E. SF-36 Health Survey Update // Spine. 2000. - Vol. 25, № 24. -P. 3130-3139.

479. Ware J.E., Gandek B., Kosinski M. et al. The equivalence of SF-36 summary health scores estimated using standard and country-specific algorithms in 10 countries: results from the IQOLA Project. International

480. Quality of Life Assessment // J. Clin. Epidemiol. 1998a. - Vol. 51, № 11. -P. 1167-1170.

481. Ware J.E., Kosinski M., Gandek B. et al. The factor structure of the SF-36 Health Survey in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment // J. Clin. Epidemiol. 1998b. - Vol. 51, № 11. ~P. 1159-1165.

482. Ware J.E., Kosinski M. The SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A Manual for Users of Version 1, Second Edition. — Lincoln, RI: QualityMetric, Incorporated, 2001. 237 p.

483. Watnick S., Kirwin P., Mahnensmith R., Concato J. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis // Am. J. Kidney Dis.-2003.-Vol. 41, № l.-P. 105-110.

484. Weisbord S.D., Fried L.F., Arnold R.M. et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: the dialysis symptom index // J. Pain Symptom. Manage. 2004. - Vol. 27, № 3. -P. 226-240.

485. Weisbord S.D., Kimmel P.L. Health-related quality of life in the era of erythropoietin // Hemodial. Int. 2008. - Vol. 12, № 1. - P. 6-15.

486. Weisbord S.D., Fried L.F., Arnold R.M. et al. Prevalence, severity, and importance of physical and emotional symptoms in chronic hemodialysis patients //J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - Vol. 16, № 8. - P. 2487-2494.

487. Welch J.L., Austin J.K. Quality of life in black hemodialysis patients //Adv. Ren. Replace.Ther. 1999. - Vol. 6, №4. - P. 351-357.

488. Welch J.L., Austin J.K. Stressors, coping and depression in haemodialysis patients // J. Adv. Nurs. 2001. - Vol. 33, № 2. - P. 200-207.

489. White Y., Grenyer B.F. The biopsychosocial impact of end-stage renal disease: the experience of dialysis patients and their partners // J. Adv. Nurs. -1999.-Vol.30, №6.-P. 1312-1320.

490. WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Development and General Psychometric Properties // Soc. Sci. Med. 1998. - Vol. 46, № 12. - P. 1569-1585.

491. Wiebe J.S., Christensen A.J. Health beliefs, personality, and adherence in hemodialysis patients: an interactional perspective // Ann. Behav. Med. -1997.-Vol. 19, № l.-P. 29-32.

492. Wiebe J.S., Christensen A.J. Patient adherence in chronic illness: personality and coping in context // J. Pers. — 1996. Vol. 64, № 4. -P. 815-835.

493. Wight J.P., Edwards L., Brazier J. et al. The SF36 as an outcome measure of services for end stage renal failure // Qual. Health Care. 1998. - Vol. 7, №4.-P. 209-221.

494. World Health Organization. Constitution of the WHO: Basic Documents. -Geneva, 1948.-P. 1.

495. Wu A.W., Fink N.E., Cagney K.A. et al. Developing a health-related quality-of-life measure for end-stage renal disease: The CHOICE Health Experience Questionnaire // Am. J. Kidney Dis. 2001. - Vol. 37, № 1. -P. 11-21.

496. Wuerth D.B., Finkejstein S.H., Schwetz O. et al. Patients' descriptions of specific factors leading to modality selection of chronic peritoneal dialysis or hemodialysis // Perit. Dial. Int. 2002. - Vol. 22, № 2. - P. 184-190.

497. Yang S.C., Kuo P.W., Wang J.D. et al. Quality of life and its determinants of hemodialysis patients in Taiwan measured with WHOQOL-BREF (TW) // Am. J. Kidney Dis. 2005. - Vol. 46, № 4. - P. 635-641.

498. Yeh S.C., Chou H.C. Coping strategies and stressors in patients with hemodialysis // Psychosom Med. 2007. - Vol. 69, № 2. - P. 182-190:

499. Zheng Z.-H., Ma Z.-D., Zhang D.-H. et al. Study of quality of life and nutritional status in peritoneal dialysis and hemodialysis dialysis patients: Abstr. of the 40th Congress of the Eur. Renal Association Eur. Dialysis and

500. Transplant Association. Berlin, 2003 // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. -Vol. 18, Suppl. 4.-P. 443.

501. Zrinyi M., Juhasz M., Balla J. et al. Dietary self-efficacy: determinant of compliance behaviours and biochemical outcomes in haemodialysis patients // Nephrol Dial Transplant. 2003. - Vol. 18, № 9. - P. 1869-1873.

502. Zung W.W. A Self-rating Depression Scale // Arch. Gen. Psychiatry. — 1965.-Vol. 12.-P. 63-70.