Автореферат диссертации по теме "Эмоционально-аффективные расстройства в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Анна Алексеевна

ЭМОЦИОНАЛЬНО-АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА В СТРУКТУРЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург 2009

003468973

Диссертационная работа выполнена в Государственном Учреждении «Северный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ВАССЕРМАН ЛЮДВИГ ИОСИФОВИЧ

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор НИКОЛЬСКАЯ ИРИНА МИХАЙЛОВНА

кандидат психологических наук, доцент ЧУЛКОВА ВАЛЕНТИНА АЛЕКСЕЕВНА

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

диссертационного совета Д 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб.Макарова, д.6, ауд.227, факультет психологии С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9.

Защита состоится « № иЛ&'^Г«* 2009г.

часов на заседании

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор психологических наук,

профессор

В. Д. Балин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время, несмотря на успехи ранней диагностики и лечения, проблема злокачественных новообразований остается чрезвычайно актуальной. В последнее десятилетие продолжается неуклонный рост числа онкологических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, с 1994 г. он составил 14% по Российской Федерации и 16% по Архангельской области (Vaktskjold А. с соавт., 2005). В данный момент на учете в Архангельском областном онкологическом диспансере состоит более 20 тыс. человек (Клещинов Н.М., 2007).

До сих пор, к сожалению, у большинства больных удаление опухолевого очага достигается путем операции и других агрессивных методов лечения, характеризующихся близкой сопряженностью лечебного и токсического эффектов. Это приводит не только к функциональным нарушениям, связанным с потерей органа или его части, но и к глубоким эмоциональным расстройствам, достигающих часто выраженности аффектов, тормозящих процесс адаптации и ресоциализации больных (Бугайцов С. Г., 2002; Каменецкая Г. Я., 2002).

Как известно, рак молочных желез и органов малого таза даже в ряду других онкологических заболеваний отличается большой психологической травматичностью. Это обусловлено не только страхом перед болезнью, возникновением угрозы жизни, крушением планов, но и необходимостью подвергнуться калечащей операции. Кроме того, в отношении данной группы заболеваний значимым становится, так называемый, «фемининный фактор», включающий страх потери женственности в связи с утратой органов, ее символизирующих (Менделевич В.Д., 1998). Вследствие этого, женщины с указанной патологией испытывают тяжелый стресс в связи с болезнью, что сопровождается, нередко, аффективными расстройствами различного типа и степени выраженности (Шарова О.Н., 2000; Каменецкая Г.Я., 2002; Badger ТА et al, 2004).

В сложившихся условиях возрастает роль медицинского психолога в комплексном онкологическом лечении, чья первейшая цель - облегчить эмоциональный дистресс, который развивается у многих пациентов (Володин Б.Ю., 2007). Для достижения этой цели психологу необходимы психологические

ориентиры, позволяющие точно определить «мишени» для психологического вмешательства.

В настоящее время проведено большое число исследований, посвященных раку молочных желез и репродуктивной сферы в целом (Марилова Т.Ю., 1986; Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B., 1988; Демин Е.В., Чулкова В.А., 1990; Шарова О.Н., Важенин A.B., 2000 и др.)

Однако, нужно отметить, что большинство работ освещают либо медицинские и физиологические аспекты (Селиванова O.A., 2003; Острижная Н.Г., 2004), либо направлены на объективизацию и уточнение отдельных форм нервно-психических расстройств при данной патологии (Биктимиров Т.З., 2002, Терентьев И.Г., 2004). С психологических позиций исследовались преимущественно личностные особенности больных, тогда как работы, посвященные специфике эмоционального реагирования и связанного с этим качества жизни больных, встречаются значительно реже (Чулкова В.А., 1999; Пасов В.В., 2001; Русина H.A., 2002; Тарабрина Н.В., 2006).

Практически остаются не исследованными в сравнительном плане содержательные и уровневые характеристики эмоциональных и более выраженных психопатологически нарушений в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивной сферы, с учетом локализации процесса и характера лечебного вмешательства. Такого рода данные необходимы прежде всего для разработки научно-обоснованных и дифференцированных подходов к психологической помощи больным на различных этапах лечения, реабилитации и социальной адаптации.

Эмоциональные расстройства - клинико-психологическое понятие, часто используемое в медицинской психологии для отражения дисфункции соматогенного или психогенного генеза, касающейся сложной функциональной системы регуляции эмоционального реагирования. Патогенез этих расстройств весьма сложен и включает взаимодействие мозговых систем и комплекса эндокринной и вегетативной регуляции, в ответ на внешние или внутренние раздражители (Симонов П.В., 1970).

Аффективные расстройства - понятие преимущественно клиническое, отражающее психопатологическую выраженность эмоциональных расстройств в

системе определенных психопатологических понятий, объединешшх в МКБ-10 в рубрику Р30-Р39 Аффективные расстройства. Сочетание «эмоционально-аффективный» встречается в психологической литературе довольно часто (Доброхотова Т.А., 2006 и др.), подчеркивая потенциальные возможности перехода психогенных или соматогенных расстройств эмоционального плана с собственно психологического уровня на уровень психопатологии, который также может быть психогенным или соматогенным.

В связи со сказанным, целью работы является исследование специфики эмоционально-аффективных расстройств в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов, в связи с задачами оценки эффективности различных форм лечения, коррекции масштаба переживания болезни и повышения качества жизни больных. В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи:

1. На основе клинико-психологического анализа жалоб и оценки специфики субъективных переживаний больных разработать методологию и методологические подходы для экспериментально-психологического исследования эмоциональной сферы женщин с онкологической патологией репродуктивных органов с учетом тяжести заболевания и характера лечения.

2. Исследовать экспериментально-психологически выраженность и структуру тревожных и депрессивных расстройств у данного контингента больных в их соотношениях с клиническими факторами.

3. Оценить алекситимические характеристики личности больных, их взаимосвязь с параметрами эмоциональной сферы и выраженностью расстройств.

4. Исследовать структуру внутренней картины болезни (отношение к болезни) у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивных органов при различных формах лечения и степени выраженности витальной угрозы.

5. Выявить взаимосвязи и включенность эмоциональных расстройств в типологию внутренней картины болезни у женщин с различными формами онкологической патологии репродуктивных органов и различной спецификой лечения.

6. Изучить структуру качества жизни в соотношении с клиническими характеристиками и эмоционально-личностными особенностями исследованного контингента больных, в связи с задачами вторичной и третичной психопрофилактики, в общей системе психологической помощи больным и их семьям.

Объект исследования. 170 женщин в возрасте 25-60 лет, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере, научно-консультативной поликлинике Северного государственного медицинского университета. Диагноз и верификация злокачественных и ' доброкачественных новообразований молочных ' желез и органов малого таза реализовывались комплексом современных клинических и инструментальных исследований.

Предмет исследования. Особенности эмоциональной сферы и личности, а также качество жизни у женщин со злокачественными и доброкачественными новообразованиями молочных желез и органов малого таза.

Гипотеза исследования. На уровень и структуру эмоциональных расстройств у женщин с онкологической патологией репродуктивной сферы существенное влияние оказывают: осознание витальной угрозы, отношение к болезни, в ее когнитивном, эмоциональном и поведенческом аспектах, а также локализация, стадия процесса и форма полученного лечения.

Методы и методики исследования. Для решения задач, поставленных в работе, были использованы: клинико-психологический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. Исследование эмоционально-аффективных расстройств у женщин с онкологической патологии потребовало использования следующих методик: Интегративного теста тревожности (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2005), опросника депрессивности А. Бека (Тарабрина Н.В. с соавт, 1997), Торонтской алекситамической шкалы (Ересько Д.Б. с соавт., 1994). Исследование отношения к болезни проводилось с помощью опросника ТОБОЛ (Вассерман Л.И. с соавт., 1987). Для исследования качества жизни был применен опросник SF-36 ("SF-36 Health Status Survey").

Материал, полученный в ходе исследования, обрабатывался с помощью статистического пакета SPSS 10.0, с использованием стандартных методов математико-статистического анализа: критерия Колмогорова-Смирнова для оценки нормальности распределения, U-критерия Манна-Уитни, Т-критерия, критерия Фишера для сравнения выборочных долей, коэффициента ранговой корреляции Спирмена, регрессионного анализа.

Научпая новизна исследования. Впервые проведено исследование взаимосвязи эмоциональных нарушений с формами полученного лечения женщин с онкологической патологией репродуктивной сферы, с учетом особенностей внутренней картины болезни. Дифференциация структуры эмоциональных нарушений и степени их выраженности при различной локализации процесса, стадии заболевания и формы лечения позволяет оптимизировать процесс психологической коррекции путем выделения адекватных психотерапевтических мишеней, с учетом реальной жизненной ситуации больных.

Практическая значимость. Исследование позволило выявить и описать ключевые особенности эмоциональных нарушений, в различных их градациях, оценить роль алекситимического личностного радикала в структуре отношения к болезни, и, соответственно, определить психологические критерии переживания женщинами неконструктивной внутренней картины болезни, препятствующей психосоциальной адаптации в реальной ситуации болезни. Полученные результаты использованы в курсе лекций и практических занятий по предмету «Методы психодиагностики и психологической коррекции психосоматических и соматоформных расстройств» для студентов факультета психологии СГМУ, при разработке методического пособия по психотерапии, в том числе семейной, и психосоматике для обучающихся на дистанционных курсах СГМУ. Результаты исследования легли в основу программы обучения персонала МУЗ Хоспис г. Архангельска. Разработанные рекомендации внедрены в амбулаторной практике в психологической службе и отделении психотерапии Клиники психотерапии и наркологии Северного государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Имеются четкие различия в структуре и выраженности тревожно-депрессивных состояний у женщин с онкологической патологией репродуктивных

органов, в зависимости от возраста, характера и локализации опухолевого процесса, стадии заболевания и формы лечения.

2. Уровень алекситимии является предиктором общего уровня депрессии, ситуативной тревожности, астенического компонента ситуативной и личностной тревожности, личностной тревожности в сфере социальных контактов.

3. Специфичность отношения, к болезни при различных формах лечения и степени выраженности витальной угрозы проявляется в преобладании шпрапсихической направленности, включающей тревожно-депрессивное реагирование, у женщин репродуктивного возраста с локализацией процесса в молочной железе и III стадией заболевания. Для группы оперативного лечения ведущим является эргопатический тип (у женщин старшего репродуктивного возраста), для группы химиотерапии - сенситивный тип (у женщин репродуктивного возраста), для группы комплексного лечения - тревожный тип отношения к болезни (независимо от возраста).

4. При различных типах отношения к болезни наблюдается различная структура эмоциональных нарушений. Все условно «дезадаптивные» типы коррелируют с депрессией и тревогой, но структура депрессивных проявлений и компонентов тревоги специфична при каждом конкретном типе отношения к болезни.

5. Структура ЮК больных со злокачественными новообразованиями характеризуется значительным снижением способности выполнять повседневные ролевые функции (матери, жены, хозяйки дома и др.), что связано как с физическим, так и эмоциональным состоянием. Оперативное лечение связано со снижением КЖ в сфере психического здоровья и трудностями в реализации социальных ролей из-за физического состояния (болевой синдром, ограничение функционирования). На фоне химиотерапии происходит снижение КЖ в сфере выполнения социальных ролей по причине неблагополучного физического и эмоционального состояния.

Апробация работы. Результаты работы были доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2005, 2006), Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: Традиции и инновации» (Суздаль, 2007), расширенном заседании Проблемной

комиссии СГМУ по социальной психологии, психофизиологии и психоневрологии (18 октября 2007), заседании проблемной комиссии «Медицинская психология и психотерапия» Санкт-Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института им.В.М.Бехтерева (24 июня 2008); Третьей ежегодной конференции психологов (Nordic-Baltic Doctoral Network in Psychology -Вильнюс, 21-23 сентября 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах . машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований/ обсуждения, выводов, иллюстрирована 20 рисунками, содержит 41 таблицу. Библиография включает 165 источника, в том числе 72 отечественных и 93 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении обосновывается актуальность исследования, определяются цели, задачи, гипотеза, объект исследования, сформулированы положения, выносимые на защиту, раскрывает научная новизна, практическая значимость работы.

В главе 1 «Обзор современных представлений об эмоционально-аффективных расстройствах и отношении к болезни у онкологических больных» изложены теоретические и методологические аспекты эмоционально-аффективных нарушений в рамках реагирования на заболевание у онкологических больных, освященные в отечественной и зарубежной литературе. Проанализированы факторы, определяющие степень выраженности и специфичность эмоционально-личностных нарушений.

В параграфе 1.1. Клинико-психологические исследования эмоциональных расстройств и реагирования на заболевание у больных со злокачественными новообразованиями изложены современные представления о природе, факторах риска, клинической картине тревога и депрессии в условиях витальной угрозы. Специфика клинических проявлений эмоциональных расстройств определяется сочетанным характером патологии и реакцией личности на болезнь. Тревожно-депрессивные состояния у онкологических больных осложняют процесс лечения

основного заболевания и приводят к значительному снижению качества жизни больных (Великолуг А.Н. с соавт., 1997; Березин Ф.Б. с соавт., 1998; Смулевич

A.Б., 2003; Гене Г.П., 2003; Тарабрина Н.В., 2006). Описываются закономерности формирования отношения к болезни, общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевание.

В параграфе 1.2. «Экспериментально-психологические исследования эмоционально-аффективных расстройств и реагирования на заболевание у онкологических больных» показано, что структура и выраженность психопатологии, возникающей при раке молочной железы и органов малого таза, зависит от множества факторов: характера болезненного процесса (Fowler JM et al, 2004), характерологических особенностей (Piro M. Et al, 2003; Schou I et al, 2004), наличия в преморбиде акцентуированных черт (Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов, 1988), системы социальной поддержки (Grunfield Е. et al., Normand J et al, 2004). Описано влияние специфики лечения на внутреннюю картину болезни и возникновение тревожно-депрессивных состояний (Шарова О.Н., 2000; Чулкова

B.А., 1999; Henningsohn L. et al, 2003; Faller H, Olshausen B, Flentje M, 2003; Sehlen S. et al, 2003; Stiegelis HE et al, 2004).

В главе 2 «Материал и методы исследования» приводится характеристика объекта и методов исследования.

Параграф 2.1. «Общая характеристика исследуемой группы больных». В соответствии с задачами, в исследовании приняли участие 170 женщин в возрасте 25-60 лет (средний возраст 47,00 ± 1,2 года), находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере, Научно-консультативной поликлинике Северного государственного медицинского университета в период с 2002 по 2006 годы, с диагнозами рак молочных желез, рак матки, рак яичников, миома матки, фиброаденоматоз. Разделение пациентов по группам осуществлялось по следующим критериям:

• Характер опухолевого процесса: группа больных со злокачественными новообразованиями - 71 % (120 чел); группа больных с доброкачественными новообразованиями - 29 % (50 чел.).

• Возраст больных: 25-35 лет (репродуктивный возраст) - 23% (28 чел.); 36-50 лет (старший репродуктивный возраст) - 40% (48 чел.); 51-60 лет (менопаузальный период) - 37% (44 чел.).

• Локализация злокачественного процесса - молочные железы - 67 % (80 чел.), рак матхи и яичников - 33% (40 чел.).

• Стадия заболевания -1 стадия - 21 % (26 чел.); II стадия - 56 % (67 чел.); III стадия - 23 % (27 чел.).

• Форма лечения (в группе РМЖ) - 40 % (32 чел.) - оперативное лечение, 24% (19 чел.) - химиотерапия, 36% (29 чел.) - комплексное лечение. Параграф 2.2. «Методы исследования». Исследование проводилось в 20022006 гг. на базе консультативного центра для женщин старшего репродуктивного возраста, Архангельского областного клинического онкологического диспансера, научно - консультативной поликлиники СГМУ.

С помощью клинико-психологического метода были изучены субъективные переживания больных по поводу болезни и жалобы, имеющие отношение к психологическому состоянию больных. Исследование проводилось на фоне отсутствия психофармакотерагаш.

Для дифференцированной оценки и содержательной квалификации тревоги был использован Интегративный тест тревожности (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2005). Процедура использования опросника включала получение общей оценю! выраженности тревожности, а также оценок по пяти субшкалам методики, отражающим различные компоненты изучаемого феномена, - субшкалам эмоционального дискомфорта, астенического и фобического компонентов тревоги, тревожной оценки перспектив и социальной защиты (тревоги в области социальных контактов). Для оценки тяжести депрессивного синдрома в целом и отдельных симптомов использовался опросник депрессивности Бека («Beck depression inventory» - BDI) (Тарабрина H.B. с соавт, 1997). Для исследования наличия и выраженности алекситимического личностного радикала использовалась Торонтская алекситимическая шкала (TAS) (Исурина Г.Л., Карпова Э.Б., Карвасарский Б.Д., Ересько Д.Б. 1993).

С целью определения преобладающих типов отношения к болезни была использована «Методика для психологической диагностики типов отношения к

болезни» (ТОБОЛ), разработанная в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И. с соавт., 1987). Для оценки качества жизни больных использовался опросник SF-36 ("SF-36 Health Status Survey").

Полученные данные были подвергнуты описательному, сравнительному, корреляционному и регрессионному анализу с помощью компьютерной программы статистической обработки.

В главе 3 «Результаты исследования» описаны результаты эмпирического исследования..

В параграфе 3.1. «Клинико-п сихологи чески й анализ жалоб и субъективных переживаний больных с' онкологической патологией' репродуктивных органов» представлены результаты анализа жалоб, отражающих специфику субъективных переживаний больных. 10,8 % опрошенных (13 чел.) не предъявляют каких-либо жалоб и оценивают свое психологическое состояние как «нормальное», «обычное». 12,5 % (15 чел.) испытывают значительные трудности в определении своего эмоционального состояния («не могу описать свое состояние»), 76,7% больных (92 чел.) предъявляют жалобы астенического и тревожно-депрессивного регистра.

В параграфе 3.2. «Структура и выраженность тревоги у женщин с онкологической патологией репродуктивной системы» представлены результаты сравнительного анализа тревоги и тревожности в исследуемых группах, в зависимости от характера опухолевого процесса, его локализации, стадии процесса и формы полученного лечения.

Женщины со злокачественными новообразованиями репродуктивной сферы, по сравнению с доброкачественной патологией, имеют более высокий уровень личностной тревожности (при р<0,01), включая такие ее компоненты как астенический, фобический и «социальная защита» (при р<0,05). При сравнении показателей ситуативной тревожности также выявлены достоверно более высокие уровни астенического компонента и компонента «социальной защиты» у женщин со злокачественным характером опухолевого процесса.

Общий уровень и все компоненты личностной тревожности достоверно различаются в зависимости от локализации процесса. В группе больных с патологией органов малого таза общий показатель, эмоциональный дискомфорт,

астенический и фобический компоненты, «оценка перспектив» и «социальная защита» достоверно выше (при р<0.05; 0.01; 0.001) и соответствуют высокому уровню тревожности.

Анализ ситуативной тревожности также отражает значимые различия между группами: в группе РМиЯ достоверно выше общий показатель, тревога в оценке перспектив и показатель «социальной защиты», в группе РМЖ - уровень эмоционального дискомфорта и фобического компонента (при р<0.05).

Полученные данные свидетельствуют о преобладании в группе больных, . получавших комплексное лечение (КТ), общей личностной тревожности и всех ее компонентов, за исключением компонента «социальная защита» ( при р<0.05). В ' группах оперативного лечения (OJI) и химиотерапии (XT) показатели соответствуют нормальному уровню, в группе КТ - высокому уровню тревожности. Показатели тревоги как ситуативной реакции также свидетельствуют о достоверном преобладании в группе комплексного лечения как общего уровня, так и ее отдельных компонентов (при р<0.05; 0.01; 0.001). В структуре тревога во всех группах преобладает усталость, расстройства сна, вялость и пассивность, быстрая утомляемость (астенический компонент ИТТ).

В параграфе 3.3 «Уровень депрессии и ее проявления у женщин с онкологической патологией репродуктивной системы» представлены результаты анализа уровня и симптомов депрессии в группах, в зависимости от характера опухолевого процесса, его локализации, стадии процесса и формы полученного лечения.

Средний уровень депрессии по опроснику Бека в группе больных со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов составил 12.28 ± 1.13 балла, в zpynne больных с доброкачественными новообразованиями репродуктивной сферы - 8.65 ± 1.15 балла. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между средними показателями основной и контрольной групп, необходимо отметить, что показатели основной группы соответствуют умеренно выраженной депрессии соматогенного или психогенного характера. Средний уровень депрессии в группе с доброкачественными новообразованиями оценивается как «состояние без депрессии». При анализе проявлений депрессии в группе вьивлено преобладание соматических симптомов над когнитивно-

аффективными: наиболее высокие показатели отмечаются по пунктам «потеря веса», «нарушения сна», «утрата сексуального влечения» и «утомляемость».

Средние показатели в группах с различной локализацией злокачественного процесса достоверно не различаются и соответствуют умеренно выраженной депрессии.

При сравнении показателей в группах с I и III стадией развития заболевания были выявлены достоверные различия по общему уровню депрессивности, некоторым соматическим симптомам депрессии (дисморфофобия, снижение аппетита, снижение сексуального влечения и озабоченность состоянием здоровья). Следовательно, для больных с III стадией РМЖ, по сравнению с I стадией, характерно преобладание соматических симптомов депрессии, которые, по всей видимости, также могут быть симптомами основного заболевания. Наименьшее число различий было выявлено при сравнении подгрупп с I и II стадиями заболевания: больные со II стадией имеют более высокий уровень депрессивности, что может быть связано с более пессимистичной оценкой своих перспектив и необходимостью более длительного лечения. При анализе отдельных симптомов выявлено, что у больных II подгруппы преобладают плаксивость и снижение веса.

Средний показатель уровня депрессии в группе оперативного лечения составил 10.13 ± 1.08 балла, в группе химиотерапии - 14.5 ± 1.98 балла, что соответствует умеренно выраженной депрессии ситуативного или невротического генеза. В группе комплексной терапии данный показатель достоверно выше и составляет 20.76 ± 2.06 балла (при р<0.001).

Выявлены значимые различия в частоте депрессивных состояний. Состояние «без депрессии» наиболее часто встречается в группе оперативного лечения (50%), умеренно выраженная депрессия - в группе химиотерапии (67%), а выраженная депрессия - у больных, получающих комплексное лечение (47%) (при р<0.05; 0.01). В группе комплексной терапии достоверно выше уровень когнитивно-аффективных симптомов: печали, пессимизма, ощущения невезучести, неудовлетворенности собой, самообвинения, самоотрицания и суицидальных мыслей. Среди больных, проходивших химиотерапевтическое лечение, по сравнению с оперативным лечением, достоверно выше показатели по шкалам «самообвинение», «бессонница» и «снижение сексуального влечения».

В параграфе 3.4 «Исследование роли и степени выраженности алекситимии у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов» рассматривается показатели алекситимии, как личностной характеристики, проявляющейся в неспособности осознавать и описывать тонкие нюансы своих чувств.

Средние уровни данной личностной характеристики, в зависимости от характера опухолевого процесса, достоверно не различаются и соответствуют пограничному уровню, что свидетельствует о сниженной способности к осознанию и вербализации эмоций и чувств. Частота встречаемости алекситимии в группе со злокачественными новообразованиями достоверно выше (61 % и 41 %), а доля лиц без алекситимии равна нулю.

При анализе выраженности алекситимии в группах со злокачественной патологией различной локализации достоверных различий выявлено не было. Средние показатели алекситимии в обеих группах соответствуют «среднему» типу личности (67.65 ± 1.44 балла; 69.30 ± 1.89 балла).

При сравнении уровня алекситимии в группах больных с различными стадиями развития заболевания достоверных различия также выявлено не было.

Регрессионный анализ позволяет говорить об алекситимии как о предикторе общего уровня депрессии, ситуативной тревожности (при р<0,01), астенического компонента ситуативной и личностной тревожности, личностной тревожности в отношении социальных контактов (при р<0,05).

В параграфе 3.5 «Исследование системы отношения к болезни» рассматривается структура внутренней картоны болезни.

Различия между группами наблюдаются в отношении типов реагирования на заболевание, относящихся к условно "адаптивному" блоку (гармоничный, эргопатический типы) и блоку с интерпсихической направленностью (сенситивный тип). Показатели гармоничного, эргопатического типов, общий показатель I блока выше в группе со злокачественной формой онкологической патологией (при р<0.05). Сенситивный компонент более выражен в группе с доброкачественными новообразованиями (при р<0.05).

При частотном анализе распространенности отдельных типов отношения к болезни в группе со злокачественными новообразованиями выявлено преобладание

смешанного типа реагирования на заболевание (45%), составляющими которого являются эргопатический, тревожный и сенситивный компоненты. Данное сочетание компонентов можно рассматривать как противоречивое, так как оно включает составляющие из трех блоков адаптации: условно адаптивного, с интрапсихической направленностью реагирования, с интерпсихической направленностью реагирования. Выявляются также три «чистых» типа отношения к болезни, среди которых значительно преобладает эргопатический тип (31%), что подтверждает результаты анализа средних показателей. С одинаковой частотой, но значительно реже, наблюдаются также гармоничный и тревожный топы (12%). Несмотря на преобладание' условно «адаптивного» типа отношения к болезни, наличие тревожного компонента иллюстрирует недостаточную успешность адаптации к ситуации болезни.

При анализе зависимости отношения к болезни от локализации процесса выявлены достоверные различия по общему показателю П блока, который включает типы отношения к болезни с интрапсихической направленностью реагирования (выше в группе РМЖ, при р<0.05).

В рамках первого, «гармоничного» блока выявлены различия между группами по средним показателям гармоничного и эргопатического типов, которые также достоверно выше в группе больных РМЖ. Также в группе больных РМЖ достоверно выше показатели эргопатического (при р<0.05), тревожного, ипохондрического (при р<0.01), неврастенического и меланхолического типов (при р<0.05), которые отражают формирование тревожно-депрессивных расстройств в рамках процесса адаптации к болезни.

В группе РМиЯ достоверно выше шкальная оценка сенситивного типа отношения к болезни (при р<0.05), который предполагает выраженную обеспокоенность больных в отношении реакции окружающих на заболевание. Таким образом, наблюдаются достоверные различия в показателях системы отношения к болезни в зависимости от локализации опухолевого процесса, которые проявляются в большей выраженности «дезадаптивных» типов отношения к болезни у женщин с РМЖ.

При анализе типов реагирования на заболевание в группах с различными стадиями развития болезни были выявлены достоверные различия по ряду шкал.

Показатели анозогнозического типа достоверно выше в группе с I стадией, показатели неврастенического и апатического типов выше в группе Ш стадией (при р<0.05).

В табл. 1 представлены результаты исследования типов реагирование на заболевание у больных РМЖ в зависимости от формы лечения.

Таблица 1

Показатели шкальных оценок опросника ТОБОЛ в группах больных РМЖ, в зависимости от формы лечения (баллы, Mim)

Блок Тигг отношения к болезни Группа А (ОЛ) Группа В (ХТ) Группа С (КЛ) Достоверн. различия

к Гармоничный 17,67±2.97 13,17±3.73 12,07±3.00 А-В*; А-С*

о ц ю Эргопатический 25,43±2.79 17,33±3.47 18,43±4.44 А-В*; А-С*

Анозогнозический 12,60±2.99 4,67±2.05 5,21±2.40 А-В*; А-С*

X (сумма баллов) 55.70±2.91 35.17±6.09 35.71±3.95 А-В*; А-С*

Тревожный 10,77±1.44 17,50±5.37 19,00±2.19 А-С*

iä Ипохондрический 10,00±1.35 14,83±2.57 16,64^1-68 А-С*

Ц ю Неврастенический 11,20±1.06 8,83±2.56 13,43±2.07 -

Меланхолический 3,75±0.81 7,10±2.67 8,22±2.75 -

Апатический 6,27±1.18 5,67±1.76 10,21 ±2.09 -

X (сумма баллов) 41.99±1.17 53.93±2.99 67.50±2.16 А-С**

Сенситивный 20,00±1.36 24,17±3.30 16,07±1.95 В-С**

к о ц Эгоцентрический 10,87±0.87 15,33±2.33 10,50±1.31 . -

к Паранойяльный 8,03±1.00 8,17±2.17 7,57±1.22 -

Дисфорический 3,77±0.72 3,33±1.93 7,21±1.74 -

X (сумма баллов) 42.67±0.99 51.00±2.43 41.35±1.55

При анализе общих оценок по блокам выявлены различия по показателям I блока (выше в группе ОЛ) и II блока (выше в группе КЛ). Показатели гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов отношения к болезни достоверно выше в группе женщин, получавших оперативное лечение.

Кроме того, выявлены различия в выраженности сенситивного компонента, свидетельствующего об озабоченности отношениями с окружающими в рамках

болезни, стремлении, по возможности, скрывать факт своего заболевания. В труппе женщин, проходивших химиотерапию, данный показатель значительно выше, что может быть обусловлено близкой сопряженностью лечебного и токсического эффекта лекарственной терапии, который проявляется, в частности, поражением кожи и ее придатков. Возникшие косметические дефекты усиливают чувство неуверенности в общении, отрицательно влияют на восприятие больными своей внешности и самооценку в целом, формируют негативные ожидания в отношении реакции окружающих.

В группе больных, получавших комплексную терапию, наблюдаются более высокие показатели тревожного и ипохондрического типов, которые условно относятся к «дезадаптивным» и входят в блок с интрапсихической направленностью реагирования на болезнь.

В параграфе 3.6 «Взаимосвязи эмоциональных расстройств с типом отношения к болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов» рассмотрены связи между компонентами тревоги и тревожности, симптомами депрессии и отдельными типами отношения к болезни.

Общий показатель ситуативной тревоги отрицательно коррелирует с «адаптивными» типами отношения к болезни (гармоничным, анозогнозическим) и положительно - с дезадативными: тревожным, ипохондрическим, неврастеническим, меланхолическим и дисфорическим (при р < 0.05; р < 0.01). Таким образом, состояние тревоги можно рассматривать как компонент не только тревожного, но и других типов отношения к болезни, сопровождающихся нарушением социальной адаптации.

Показатель личностной тревожности отрицательно коррелирует с гармоничным и положительно - с тревожным и дисфорическим типами отношения к болезни (при р < 0.05; р < 0.01). Можно предположить, что личностная тревожность в разных ее проявлениях будет затруднять формирование адаптивных типов отношения к болезни и являться одним из факторов риска дезадаптации в ситуации болезни.

Показатели «адаптивных» типов отношения к болезни отрицательно коррелируют с эмоциональными нарушениями. Все «дезадаптивные» типы отношения к болезни положительно связаны с общим уровнем депрессии и

ситуативной тревоги, но имеются особенности в отношении отдельных симптомов, компонентов тревоги и личностной тревожности.

Тревожный тип отношения к болезни взаимосвязан как с когнитивными, так и с соматическими симптомами депрессии (по методике А.Бека), а также с различными компонентами ситуативной тревожности. Это свидетельствует о многообразии проявлений эмоциональных нарушений при данном типе. Кроме того, как уже отмечалось, выраженность тревожного типа зависит от личностной предрасположенности, что подтверждается данными корреляционного и регрессионного анализа.

Для ипохондрического типа характерны депрессивные симптомы, включающие ощущение невезучести, потерю аппетита и сексуального влечения. Структура ситуативной тревожности представлена эмоциональным дискомфортом и астеническими проявлениями. Выявлена связь с алекситимическнм личностным радикалом. Неврастенический тип взаимосвязан с алекситимическнм личностным радикалом и длительной астенизацией (астенический компонент личностной тревожности).

Для меланхолического типа, как и для тревожного, характерно наличие связей в равной мере с когнитивными и соматическими проявлениями депрессии. Специфичной для данного типа является взаимосвязь с показателем дисморфофобии, наличие которой, безусловно, отражает тяжесть эмоциональных нарушений у больного. Апатический тип отношения к болезни взаимосвязан с депрессией и эмоциональным дискомфортом в структуре тревога. Отсутствие связи с отдельными симптомами депрессии является, по всей видимости, отражением специфического характера апатических депрессий. Как известно, они протекают с внешней сохранностью образа жизни и уровня активности, и основным проявлением является плохо дифференцируемое чувство внутреннего дискомфорта (Смулевич А.Б., 2003).

Эгоцентрический тип отрицательно связан с ситуативной тревожностью в сфере социальных контактов, что подчеркивает его содержательные характеристики и, в частности, ориентацию больных «на себя», без учета реакции социального окружения. Паранойячьный тип отношения к болезни коррелирует с астеническим компонентом личностной тревожности. Можно предположить, что

длительная астенизация в данном случае способствует срыву адаптационных возможностей личности, в результате чего обостряются личностные особенности, которые и определяют построение концепций паранойяльного характера.

Картина взаимосвязей дисфорического типа отношения к болезни напоминает таковую при тревожном типе: наблюдается относительно большое число связей с различными показателями: когнитивными и соматическими симптомами, различными компонентами тревоги.

В параграфе 3.7 «Структура качества жизни больных с онкологической патологией репродуктивных органов» описываются данные исследования качества жизни больных, в зависимости от локализации процесса и формы лечения.

Средние показатели КЖ в группах с различной локализацией процесса достоверно не различаются, в связи с чем проанализированы как общий профиль Несмотря на общее снижение КЖ, наиболее высокие показатели (и, соответственно, наиболее высокий уровень КЖ) наблюдаются в отношении физического функционирования (РБ), что свидетельствует об относительной сохранности элементарных физических возможностей.

Показатели по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ИР) значительно ниже, что свидетельствует о том, что повседневная ролевая деятельность (включая работу, контакты и выполнение повседневных обязанностей) значительно ограничена физическим состоянием пациентов. Еще более низкие показатели были получены по шкале «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием».

Структура КЖ в группах с различными формами лечения является неоднородной, в группе ОЛ наиболее низкие показатели соответствуют оценке общего здоровья и ролевому функционированию в связи с физическим состоянием, наиболее благополучно больные оценивают свое психическое состояние и уровень социальной активности (рис.1).

В группе ХТ наиболее негативно больными оценивается ролевое функционирование, обусловленное как физическим, так и эмоциональным состоянием. Следовательно, наибольшие трудности больные испытывают при необходимости работать и осуществлять другую повседневную ролевую деятельность.

Ü 50 ю 40 30 20 10 0

RF RP BP GH VT SF RE MH

Y '... г ■Y - . . , ....... ... . .Yv^-^YYvVYYrYYY^Y ...... . ... .

■.'■Y'""" Y Y'Y.

...... . ..;. , ., ... ........ . ... , -------- ..... , ■ ■: . .. ...... ...

■ y.-

■ • / ':Y 'O. /

V v-Y

■vY^ ■ • :'.■■ .V-iYYY,:

-1-1--

группа В (XT)

группа A (OJl)

Рис./ Усредненный профиль показателей КЖ в группах больных РМЖ, в зависимости от формы лечения Прим.: RF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP - интенсивность боли; GH - общее состояние здоровья; VT - жизненная активность; SF - социальное функционирование; RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; МН - психическое здоровье.

Выявлены достоверные различия между группами по показателям шкал BP, GH (выше в группе XT, при р<0.05), шкалы МН (выше в группе ОЛ, при р<0.05).

В главе 4 «Обсуждение результатов исследования» представлен анализ данных, полученных в ходе проведенного исследования.

Доля пациенток с умеренной и выраженной депрессией в группе больных раком (53%) в целом соответствует представленным в научных источниках показателям распространенности депрессивных расстройств при данной патологии (Ciaramella A., Poli Р.,2001; Терентьев И.Г., Алясова А.В., Трошин В.Д., 2004; Burgess С.,2005). Полученные данные о структуре депрессивных симптомов подтверждают мнение ряда исследователей о том, что депрессии у больных раком симптоматически связаны с соматическими компонентами (Akechi Т. et

al, 2003; Lee M et al, 2004; Niels GW, 2004). Полученные результаты о более выраженной депрессии у больных III стадией согласуются с точкой зрения А. Ciaramella, Р. Poli (2001) и несколько противоречат данным А. Lilja et al (2003), описывающим более высокий уровень депрессии у больных с I стадией.

Параллелизм между уровнем тревоги и депрессии позволяет сделать дополнительный вывод о природе депрессивного состояния в выборке и рассматривать его в рамках так называемой «тревожной депрессии», что согласуется с точкой зрения других исследователей (Герасименко В.Н., 1988; Чулкова В.А., 1999; Burgess С., 2005).

Данные исследования внутренней картины болезни корреспондируются с результатами исследований В.А. Чулковой (1999), которая описывает аналогичную структуру отношения к болезни у женщин, больных РМЖ.

Результаты иследования КЖ подтверждают мнение, что онкологическое заболевание в значительной степени снижает возможности пациента к выполнению тех или иных ролей и, тем самым, изменяет его статус в обществе (Пасов В.В., 2001; Васильева И.Ю., 2004; Ahlberg К; Ekman Т; Wallgren A; Gaston-Johansson F., 2004; Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова ПЛ., 2006).

Выводы:

1. Кпинико-психологический анализ жалоб и субъективных переживаний женщин, поступивших для различных форм лечения в связи со злокачественной онкологической патологией репродуктивных органов, обнаруживает преимущественно тревожно-депрессивные и астенические проявления эмоциональных расстройств, как наиболее облигатные в общей клинической картине психического состояния больных.

2. На момент окончания лечения у женщин со злокачественными но Газованиями репродуктивных органов, по сравнению с контрольной группой, наблюдается преобладание ситуативной тревоги и личностной тревожности, наиболее выраженные в субшкалах «астенического» компонента и компонента "социальная защита". У больных раком с локализацией опухолевого процесса в органах малого таза выявлены существенно более высокие показатели по всем компонентам тревоги и тревожности, независимо от органной локализации.

3. У женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов в целом, по методике Бека выявлены умеренные депрессивные расстройства, с преобладанием показателей шкалы соматических проявлений (нарушения сна, потеря веса, утомляемость) над когнитивно-аффективными (печаль, пессимизм и др.). В контрольной группе не наблюдается существенного снижения уровня актуального настроения.

4. У больных с III, наиболее тяжелой стадией опухолевого процесса, существенно преобладают соматические симптомы депрессивных расстройств, в то время как у больных со II стадией в равной мере наблюдаются и когнитивно-аффективные и соматические симптомы депрессии (по опроснику Бека). У больных, получавших комплексную терапию, уровень депрессивных расстройств существенно более высокий, с преобладанием как когнитивных, так и соматических симптомов, что отражает тяжесть переживаний больных. Наиболее высокие показатели тревоги также наблюдаются у больных, получавших комплексное лечение, с преобладанием общего эмоционального дискомфорта и выраженных тревожно-астенических расстройств.

5. Показатели алекситимии в группах со злокачественными и доброкачественными новообразованиями соответствуют "среднему уровню", однако в группе с доброкачественным характером процесса частота встречаемости алекситимического радикала достоверно выше, что отражается в анозогнозическом характере внутренней картины болезни и свидетельствует о существенно меньшей фиксации на процессе, имеющем более благоприятный прогноз. Регрессионный анализ позволяет говорить об алекситимии как о предикторе общего уровня депрессии, ситуативной тревожности, личностной тревожности в сфере социальных контактов.

6. В группе женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов наблюдается преобладание смешанного типа отношения к болезни, в котором выделяются тревожный и сенситивный компоненты, сочетающиеся с эргопатическим паттерном, который можно рассматривать в данной ситуации как механизм психологической защиты («уход» в работу, отвлечение от страданий). В группе больных с доброкачественными новообразованиями смешанный тип является согласованным и включает эргопатический и анозогнозический

компоненты. У больных раком молочной железы выявлены более высокие показатели типов отношения к болезни, включенных к интрапсихический блок личностного реагирования (тревожный, апатический, неврастенический).

7. Анозогнозический тип реагирования наблюдается преимущественно у больных с I стадией заболевания, когда больными в полной мере не осознается витальная угроза. У больных с III стадией во внутренней картине болезни преобладают неврастенические и апатические проявления. В группе больных, получавших наиболее тяжелую форму лечения (комплексное) наблюдается преобладание тревожного типа отношения к болезни в сочетании с тенденцией к эргопатическим и апатическим проявлениям в поведении, которые также можно рассматривать как защитные механизмы. В группе больных, проходящих химиотерапию, на фоне умеренных тревожно-депрессивных проявлений, наблюдают сенситивные реакции. В группе оперативного лечения также выражен сенситивный тип, но вместе с тем имеют место эргопатические тенденции, свидетельствующие о сохранении активной жизненной позиции. Выявлены отрицательные взаимосвязи между депрессией, тревожностью и условно "адаптивными" типами отношения к болезни. В то время как условно "дезадаптивные" типы отношения к болезни положительно коррелируют с общим уровнем депрессии, в различных сочетаниях с тревожно-астеническими компонентами.

8. Структура качества жизни женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов в целом характеризуется значительным снижением способности выполнять повседневную деятельность, что связано как с физическим, так и эмоциональным состоянием. В группе больных, проходящих оперативное лечение, наиболее низкие показатели соответствуют общей субъективной оценке здоровья и ролевому функционированию в связи с физическим состоянием; больные оценивают как наиболее благополучное свое психическое состояние и уровень социальной активности, что связано с ожиданиями выздоровления после операции. Пациентки, проходящие химиотерапию, испытывают больше трудностей при выполнении повседневной деятельности, как в связи с физическим, так и психическим состоянием.

9. Исследование позволило выявить и описать ключевые особенности эмоциональных нарушений, в различных их градациях, оценить роль алекситимического личностного радикала в структуре отношения к болезни, и, соответственно, определить психологические критерии переживания женщинами неконструктивной внутре1гаей картины болезни, препятствующей психосоциальной адаптации в реальной ситуации болезни.

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецова A.A. Некоторые психологические особенности женщин с онкологической патологией/А.А. Кузнецова/ Бюллетень СГМУ. - Архангельск: ИЦ СГМУ. - 2005. - №1. - С. 126-127

2. Кузнецова A.A. Психологические особенности больных с онкологической патологией/А.А. Кузнецова / Вестник РГМУ. Материалы Пироговской студенческой научной конференщш.- Москва. - 2005. - №3 (42). - С.37

3. Кузнецова A.A. Эмоциональные нарушения при онкологической патологии/А.А. Кузнецова//Сборник тезисов Всероссийской Школы молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: Традиции и инновации». - Суздаль. - 2007.

4. Кузнецова A.A. Психодиагностика эмоционально-аффективных расстройств у женщин с онкологической патологией // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. №20 (49): Аспирантские тетради: Научный журнал. - СПб., 2007. - CJ15-319.

5. Кузнецова A.A. Эмоционально-аффективные расстройства в структуре отношения к болезни у женщин с онкологической патологией в зависимости от формы лечения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2008 - №1 - С.14-16.

6. Кузнецова A.A. Структура и выраженность тревоги у женщин с раком молочной железы в зависимости от формы лечения // Материалы 6-й Юбилейной Всероссийской Общественной Профессиональной Медицинской Психотерапевтической конференции. - Москва. - 2008. - С.43-45.

Подписало в печать 10.04.2009Бумага офсетная Усл. печ. л 1,75 Заказ № 2083 тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Типография Пресс - Принт» Архангельск, ул. Гагарина, 42, оф. 507 Тел./факс: 212-210,212-616

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Кузнецова, Анна Алексеевна, 2009 год

Введение

Глава 1 Обзор современных представлений об эмоционально-аффективных расстройствах и отношении к болезни у онкологических больных

1.1 Клинико-психологические исследования эмоционально- 10 аффективных расстройств и реагирования на заболевание у больных со злокачественными новообразованиями

1.2 Экспериментально-психологические исследования 41 эмоционально-аффективных расстройств и реагирования на заболевание у онкологических больных

Глава 2 Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика исследуемой группы больных

2.2 Методы исследования

Глава 3 Результаты исследования эмоционально-аффективных расстройств в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов.

3.1 Клинико-психологический анализ жалоб и субъективных 65 переживаний больных с онкологической патологией репродуктивных органов.

3.2 Структура и выраженность тревоги у женщин с онкологической 67 патологией репродуктивной системы.

3.3 Уровень депрессии и ее проявления у женщин с онкологической 82 патологией репродуктивной системы.

3.4 Исследование роли и степени выраженности алекситимии у 104 женщин с онкологической патологией репродуктивных органов.

3.5 Исследование системы отношения к болезни.

3.6 Взаимосвязи эмоционально-аффективных расстройств с типом 123 отношения к болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов.

3.7 Структура качества жизни больных с онкологической патологией репродуктивных органов.

Введение диссертации по психологии, на тему "Эмоционально-аффективные расстройства в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов"

Актуальность исследования. В настоящее время, несмотря на успехи ранней диагностики и лечения, проблема злокачественных новообразований не теряет своей актуальности. В последнее десятилетие продолжается неуклонный рост числа онкологических заболеваний. В мире ежегодно выявляют около 7 млн. онкологических больных, в России эта цифра составляет около 450 тысяч (Топчий Н.В., 2004). Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями с 1994 г. составил 14% по Российской Федерации и 16% по Архангельской области (Vaktskjold А. с соавт., 2005). В данный момент на учете в Архангельском областном онкологическом диспансере состоит более 20 тыс. человек (Клещинов Н.М., 2007).

До сих пор, к сожалению, у большинства больных удаление опухолевого очага достигается путем операции и других агрессивных методов лечения, характеризующихся близкой сопряженностью лечебного и токсического эффектов. Это приводит не только к функциональным нарушениям, связанным с потерей органа или его части, но и к глубоким эмоциональным расстройствам, тормозящим процесс адаптации и ресоциализации. В значительной мере это касается женщин, у которых выявлен рак репродуктивной сферы.

Как известно, рак молочных желез и органов малого таза даже в ряду других онкологических заболеваний отличается большой психологической травматичностью. Это обусловлено не только страхом перед болезнью, возникновением угрозы жизни, крушением планов, но и необходимостью подвергнуться калечащей операции. Кроме того, в отношении данной группы заболеваний значимым становится так называемый «фемининный фактор», включающий страх потери женственности в связи с утратой органов, ее символизирующих (Менделевич В.Д., 1998). Вследствие этого, женщины с указанной патологией испытывают тяжелый стресс в связи с болезнью, что сопровождается, нередко, аффективными расстройствами различного типа и степени выраженности (Шарова О.Н., 2000; Каменецкая Г.Я., 2002; Badger ТА et al, 2004).

В сложившихся условиях возрастает роль медицинского психолога в комплексном онкологическом лечении, чья первейшая цель - облегчить эмоциональный дистресс, который развивается у многих пациентов (Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П., Володина JI.H., 2007). Для достижения этой цели психологу необходимы ориентиры, позволяющие точно определить «мишени» для психологического вмешательства.

В настоящее время проведено большое число исследований, посвященных раку молочных желез и репродуктивной сферы в целом (Марилова Т.Ю., 1986; Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., 1988; Демин Е.В., Чулкова В.А*., 1990; Шарова О.Н., Важенин А.В., 2000 и др.)

Однако, нужно отметить, что большинство работ освещают либо^ медицинские и физиологические аспекты (Селиванова О.А., 2003; Острижная!, Н.Г., 2004), либо направлены на объективизацию и уточнение' отдельных форм! нервно-психических расстройств при данной патологии (Биктимиров Т.З., 2002, Терентьев И!Г., 2004). С психологических позиций исследовались преимущественно личностные особенности больных, тогда как работы, посвященные специфике эмоционального реагирования и связанного с этим качества жизни больных, встречаются значительно реже (Чулкова В.А., 1999; Пасов В.В., 2001; Русина Н.А., 2002; Тарабрина Н.В., 2006).

Практически остаются не исследованными в сравнительном плане содержательные и уровневые характеристики эмоциональных и более выраженных психопатологически нарушений в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивной сферы, с учетом локализации процесса и характера лечебного вмешательства. Такого рода данные необходимы прежде всего для разработки научно-обоснованных и дифференцированных подходов к психологической помощи больным на различных этапах лечения, реабилитации и социальной адаптации.

Эмоциональные расстройства — клинико-психологическое понятие, часто используемое в медицинской психологии для отражения дисфункции соматогенного или психогенного генеза, касающейся сложной функциональной системы регуляции эмоционального реагирования. Патогенез этих расстройств весьма сложен и включает взаимодействие мозговых систем и комплекса эндокринной и вегетативной регуляции, в ответ на внешние или внутренние раздражители (Симонов П.В., 1970).

Аффективные расстройства - понятие преимущественно клиническое, отражающее психопатологическую выраженность эмоциональных расстройств! в системе определенных психопатологических понятий, объединенных в МКБ-10 в рубрику F30-F39 Аффективные расстройства. Сочетание «эмоционально-аффективный» встречается в психологической литературе довольно часто (Доброхотова Т.А., 2006 и др.), подчеркивая потенциальные возможности перехода психогенных или соматогенных расстройств эмоционального плана с собственно психологического уровня на уровень психопатологии, который также может быть психогенным или соматогенным.

В связи со сказанным, целью работы является исследование специфики эмоционально-аффективных расстройств в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов, в связи с задачами оценки эффективности различных форм лечения, коррекции масштаба переживания болезни и повышения качества жизни больных. В соответствии с поставленной целью выделены следующие задачи:

1. На основе клинико-психологического анализа жалоб и оценки специфики субъективных переживаний больных разработать методологию и методологические подходы для экспериментально-психологического исследования эмоциональной сферы женщин с онкологической патологией репродуктивных органов с учетом тяжести заболевания и характера лечения.

2. Исследовать экспериментально-психологически выраженность и структуру тревожных и депрессивных расстройств у данного контингента больных в их соотношениях с клиническими факторами.

3. Оценить алекситимические характеристики личности больных, их взаимосвязь с параметрами эмоциональной сферы и выраженностью расстройств.

4. Исследовать структуру внутренней картины болезни (отношение к болезни) у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивных органов при различных формах лечения и степени выраженности витальной угрозы.

5. Выявить взаимосвязи и включенность эмоциональных расстройств в типологию внутренней картины болезни у женщин с различными формами онкологической патологии репродуктивных органов и различной спецификой лечения.

6. Изучить структуру качества жизни в соотношении с клиническими характеристиками и эмоционально-личностными особенностями исследованного контингента больных, в связи с задачами вторичной и третичной психопрофилактики, в общей системе психологической помощи больным и их семьям.

Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование взаимосвязи эмоциональных нарушений с формами полученного лечения женщин с онкологической патологией репродуктивной сферы, с учетом особенностей внутренней картины болезни. Дифференциация структуры эмоциональных нарушений и степени их выраженности при различной локализации процесса, стадии заболевания и формы лечения позволяет оптимизировать процесс психологической коррекции путем выделения адекватных психотерапевтических мишеней, с учетом реальной жизненной ситуации больных.

Исследование позволило выявить и описать ключевые особенности эмоциональных нарушений и отношения к болезни, и, соответственно

8 4 определить основные мишени коррекции неадекватной внутренней картины болезни. Полученные результаты использованы в курсе лекций и практических занятий по предмету «Методы психодиагностики и психологической коррекции психосоматических и соматоформных расстройств» для студентов факультета психологии СГМУ, при разработке методического пособия по психотерапии и психосоматике для обучающихся на дистанционных курсах СГМУ. Результаты исследования легли в основу программы обучения персонала МУЗ Хоспис г. Архангельска в рамках проекта «Паллиативная помощь». Разработанные рекомендации внедрены в амбулаторной практике в психологической службе и отделении психотерапии клиники психотерапии и наркологии Северного государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты работы были доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2005, 2006), Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия XXI века: Традиции и инновации» (Суздаль, 2007), расширенном заседании Проблемной- комиссии СГМУ по социальной психологии, психофизиологии и психоневрологии (18 октября 2007), заседании проблемной комиссии «Медицинская психология и психотерапия» Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева (24 июня 2008); Третьей ежегодной конференции психологов (Nordic-Baltic Doctoral Network in Psychology -Вильнюс, 21-23 сентября 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена настраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, иллюстрирована 20 рисунками, содержит 41 таблицу. Библиография включает 165 источников, в том числе 72 отечественных и 93 зарубежных автора.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. Клинико-психологический анализ жалоб и субъективных переживаний женщин, поступивших для различных форм лечения в связи со злокачественной онкологической патологией репродуктивных органов, обнаруживает преимущественно тревожно-депрессивные и астенические проявления эмоциональных расстройств, как наиболее облигатные в общей клинической картине психического состояния больных.

2. На момент окончания лечения у женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов, по сравнению с контрольной группой, наблюдается преобладание ситуативной тревоги и личностной тревожности, наиболее выраженные в субшкалах «астенического» компонента и компонента "социальная защита". У больных раком с локализацией опухолевого процесса в органах малого таза выявлены существенно более высокие показатели по всем компонентам тревоги и тревожности, независимо от органной локализации.

3. У женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов в целом, по методике Бека выявлены умеренные депрессивные расстройства, с преобладанием показателей шкалы соматических симптомов (нарушения сна, потеря веса, утомляемость) над когнитивно-аффективными (печаль, пессимизм и др.). В контрольной группе не наблюдается существенного снижения уровня актуального настроения.

4. У больных с III, наиболее тяжелой стадией опухолевого процесса, существенно преобладают соматические симптомы депрессивных расстройств, в то время как у больных со II стадией в равной мере наблюдаются и когнитивно-аффективные и соматические симптомы депрессии (по опроснику Бека). У больных, получавших комплексную терапию, уровень депрессивных расстройств существенно более высокий, с преобладанием как когнитивных, так и соматических симптомов, что отражает тяжесть переживаний больных. Наиболее высокие показатели тревоги наблюдаются у больных, получавших комплексное лечение операция, химиотерапия, лучевая терапия), с преобладанием общего эмоционального дискомфорта и выраженных тревожно-астенических расстройств.

5. Показатели алекситимии в группах со злокачественными и доброкачественными новообразованиями соответствуют "среднему уровню", однако в группе с доброкачественным характером процесса частота встречаемости алекситимического радикала достоверно выше, что отражается в анозогнозическом характере внутренней картины болезни и свидетельствует о существенно меньшей фиксации на процессе, имеющем более благоприятный прогноз. Регрессионный анализ позволяет говорить об алекситимии как о предикторе общего уровня депрессии, ситуативной тревожности, астенического компонента ситуативной и личностной тревожности, личностной тревожности в сфере социальных контактов. •

6. В группе женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов наблюдается преобладание смешанного ■ типа отношения к болезни, в котором выделяются тревожный и сенситивный компоненты, сочетающиеся с эргопатическим паттерном, который можно рассматривать в данной ситуации как механизм психологической защиты («уход» а работу, отвлечение от страданий). В группе больных с доброкачественными новообразованиями смешанный тип является согласованным и включает эргопатический и анозогнозический компоненты. У больных раком молочной железы выявлены более высокие показатели типов отношения к болезни, включенных к интрапсихический блок личностного реагирования (тревожный, апатический, неврастенический).

7. . Анозогнозический тип реагирования наблюдается преимущественно у больных с I стадией заболевания, когда больными в полной мере не осознается витальная угроза. У больных с III стадией во внутренней картине болезни преобладают неврастенические и апатические проявления. В группе больных, получавших наиболее тяжелую форму лечения (комплексное) наблюдается преобладание тревожного типа отношения к болезни в сочетании с тенденцией к эргопатическим и апатическим проявлениям в поведении, которые также можно рассматривать как защитные механизмы. В группе больных, проходящих химиотерапию, на фоне умеренных тревожно-депрессивных проявлений, наблюдают сенситивные реакции. В группе оперативного лечения также выражен сенситивный тип, но вместе с тем имеют место эргопатические тенденции, свидетельствующие о сохранении активной жизненной позиции. Выявлены отрицательные взаимосвязи между депрессией, ситуативной и личностной тревожностью и условно "адаптивными" типами отношения к болезни. В то время как условно "дезадаптивные" типы отношения к болезни положительно коррелируют с общим уровнем депрессии, в различных сочетаниях с тревожно-астеническими компонентами.

8. Структура качества жизни женщин со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов в целом характеризуется значительным снижением способности выполнять повседневную деятельность, что связано как с физическим, так и эмоциональным состоянием. В группе больных, проходящих оперативное лечение, наиболее низкие показатели соответствуют общей субъективной оценке здоровья и ролевому функционированию в связи с физическим состоянием; больные оценивают как наиболее благополучное свое психическое состояние и уровень социальной активности, что связано с ожиданиями выздоровления после операции. Пациентки, проходящие химиотерапию, испытывают больше трудностей при выполнении повседневной деятельности, в связи как с физическим, так и психическим состоянием.

9. Исследование позволило выявить и описать ключевые особенности эмоциональных нарушений, в различных их градациях, оценить роль алекситимического личностного радикала в структуре отношения к болезни, и, соответственно, определить психологические критерии переживания женщинами неконструктивной внутренней картины болезни, препятствующей психосоциальной адаптации в реальной ситуации болезни.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Кузнецова, Анна Алексеевна, Архангельск

1. Акжигитов Р. Г. Возрастные, клинические и терапевтические аспекты тревоги в общемедицинской практике / Р. Г. Акжигитов // Лечащий врач. - 2001. -№ 2. - С. 31-35.

2. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах : метод, пособие / Д. Б. Ересько и др.. СПб. : С.-Петерб. науч.-исслед. ин-т им. В. М. Бехтерева, 2005. -17 с.

3. Бажин Е. Ф. О психогенных реакциях у онкологических больных / Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1980. - № 8. - С. 1198-1204.

4. Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф. Б. Березин. Л. : Наука, 1988. - 270 с.

5. Березин Ф. Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний / Ф. Б. Березин, Е. В. Безносюк, Е. Д. Соколова // Рос. мед. журн. 1998. -№ 2. - С. 43^15.

6. Бизюк А. П. Применение интегративного теста тревожности : метод, рук. / А. П. Бизюк, Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев. СПб. : С.-Петерб. науч.-исслед. ин-т им. В. М. Бехтерева, 2005. - 23 с.

7. Биктимиров Т. 3. Медико-психологические и социокультурные основы онкологической клиники и паллиативной медицины : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т. 3. Биктимиров. СПб., 1999. - с.18

8. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376 с.

9. Бугайцов С. Г. Соотношение объема оперативного вмешательства и выраженности психопатологической симптоматики у больных раком молочной железы / С. Г. Бугайцов // Онкология. 2002. - № 2. - С. 103-106.

10. Ю.Бююль A. SPSS : искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / А. Бююль, П. Цефель. СПб. : ДиаСофтЮП, 2001. - 608 с.

11. П.Васильева И. Ю. Соматоформные расстройства и качество жизни у пациенток гинекологического стационара : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Ю. Васильева. СПб., 2004. - 23 с.

12. Васиянова В. В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Васиянова. Казань, 1996.-с. 16.

13. Вассерман JI. И. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией / JT. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. JT. Федорова // Сиб. психол. журн. 2008. - № 27. - С. 67-71.

14. Вассерман JL И. Медицинская психодиагностика. Теория, практика и обучение / JI. И. Вассерман, О, Ю. Щелкова. СПб. : Филол. фак. СПбГУ ; М. : Академия, 2004. - 734 с.

15. Вассерман JT. И. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений / JI. И. Вассерман, Е. А. Трифонова // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2006. - № 4. - С. 12-14.

16. Взаимосвязь посттравматического стрессового расстройства и психоимунных нарушений у больных раком молочной железы / Г. П. Гене и др. // Психология : современные направления междисциплинарных исследований : материалы науч. конф. М., 2003. -С. 163-173.

17. Винокур В. А. Психосоматическое значение тревоги и алекситимии в развитии артериальной гипертензии / В. А. Винокур, А. Ю. Веригина // IV Клинические Павловские чтения : сб. работ. Вып. 4. Тревога. -СПб., 2002.-С. 32-33.

18. Ганцев Ш. X. Онкология / Ш. X. Ганцев. М. : Мед. информ. агентство, 2004. - 516 с.

19. Гиндикин В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) / В. Я. Гиндикин. М. : Триада-Х, 2000. - 256 с.

20. Демин Е. В. Общество и рак. Поиск взаимопонимания / Е. В. Демин // Вопр. онкологии. 1999. - № 6. - С. 701-705.

21. Джекобсон Дж. J1. Секреты психиатрии / Дж. J1. Джекобсон, А. М. Джекобсон ; под общ. ред. П. И. Сидорова. М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 576 с.

22. Дунаевский В. В. Психиатрия и психосоматическая медицина / В. В. Дунаевский. СПб. : б. и., 1995. - 115 с.

23. Жоров В. А. О сочетании депрессивных расстройств и онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта / В. А. Жоров // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных : материалы конф. М., 2006. - С. 155.

24. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36 Электронный ресурс. Режим доступа : http://www.sf-36.org/tools/SF36.shtml.

25. Иовлев Б. В. Психология отношений. Концепция отношений В. Н. Мясищева и медицинская психология / Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова. -СПб. : Сенсор, 1999.-76 с.

26. Калягин В. А. Тревога и адаптация / В. А. Калягин // IV Клинические Павловские чтения : сб. работ. Вып. 4. Тревога СПб., 2002. - С. 6-8.

27. Каменецкая Г. Я. Депрессивные расстройства, развивающиеся после овариоэктомии. Клинико-психопатологическая оценка, принципыкомплексной терапии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. Я. Камененцкая. М., 2002. - 22 с.

28. Карпенков JI. А. Краткий психологический словарь / JI. А. Карпенков, А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский. М. : Феникс, 1999. - 512 с.

29. Колосов А. Е. Психологические нарушения у больных при диагнозе «рак» / А. Е. Колосов, Н. Б. Шиповников. Киров : б. и., 1994. - 136 с.

30. Личностные реакции женщин на заболевание раком молочной железы / С. Д. Галлиулина и др. // Тюменский мед. журн. 2002. - № 2. - С. 10-11.

31. Малкина-Пых И. Г. Психосоматика : справ, практ. психолога / И. Г. Малкина-Пых. М. : ЭКСМО ; СПб. : Сова, 2003. - 992 с.

32. Марилова Т. Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологических больных (рак молочной железы) : автореф. дис. . канд. психол. наук / Т. Ю. Марилова. М., 1984. - 26 с.

33. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. СПб. : Оверлайд, 1994. - 303 с.

34. Менделевич В. Д. Гинекологическая психиатрия (клиника, диагностика, терапия) / В. Д. Менделевич. Казань : б. и., 1996. - 338 с.

35. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология : практ. рук. / В. Д. Менделевич. М. : МЕДпресс, 1998. - 588 с.

36. Менделевич В. Д. Неврозология и психосоматическая медицина / В. Д. Менделевич, С. JL Соловьева. М. : МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с.

37. Мясищев В. Н. Психология отношений : избранные психологические труды / В. Н. Мясищев ; под ред. А. А. Бодалева. М. : Ин-т практ. психологии ; Воронеж : МОДЭК, 1998. - 368 с.

38. Наследов А. Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных / А. Д. Наследов. — СПб. : Речь, 2006. 392 с.

39. Непомнящая Н. И. О психологическом аспекте онкологических заболеваний / Н. И. Непомнящая // Психол. журн. 1998. - № 4. - С. 132-145.

40. Опыт изучения качества жизни больных раком молочной железы (в условиях областного онкологического стационара) / А. В. Асеев и др. // Маммология. 1995. - № 3. - С. 40-45.

41. Орлова А. В. Когнитивная функция у онкологических больных : роль гормональных факторов / А. В. Орлова, JI. М. Берштейн // Вопр. онкологии. 2003. - № 4. - С. 400-405.

42. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новик и др. // Клин, медицина. 2000. - № 2. -С.10-13.

43. Пасов В. В. Вопросы качества жизни, социальной реабилитации и психоэмоционального статуса у больных раком молочной железы / В. В. Пасов // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2001. - № 3. - С. 36-39.

44. Петрова Н. Н. Психологическая диагностика структуры тревоги и тревожности соматического профиля / Н. Н. Петрова, JI. И. Вассерман // IV Клинические Павловские чтения : сб. работ. Вып. 4. Тревога. -СПб., 2002.-С. 31-32.

45. Психологическая диагностика отношения к болезни : метод, пособие. -СПб. : С.-Петерб. науч.-исслед. ин-т им. В. М. Бехтерева, 2005. 25 с.

46. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации / А. Н. Великолуг и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. - С. 39-40.

47. Психоонкология : междисциплинарный подход / Л. 3. Велыпер и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. - № 2-3. - С. 124.

48. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А. Б. Смулевич и др. // Журн. неврологии и психиатрии. 1999. - № 4. - С. 4-16.

49. Русина Н. А. Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях / Н. А. Русина // Мир психологии. 2002. - № 4. - С. 152-160.

50. Саймонтон К. Психотерапия рака / К. Саймонтон, С. Саймонтон. -СПб.: Питер, 2001. 288 с.

51. Семенова Е. Д. Психосоматические соотношения у больных после радикальных и реконструктивно-пластических операций на матке : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. Д. Семенова. СПб., 2000. - 27 с.

52. Сидоров П. И. Клиническая психология : учебник / П. И. Сидоров, А. В. Парняков. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 864 с.

53. Сидоров П. И. Медико-социальная реабилитация в онкологии / П. И. Сидоров, А. Н. Великолуг. Архангельск : Издат. центр СГМУ, 2006. -361 с.

54. Сидоров П. И. Психосоматическая медицина : рук. для врачей / П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова. М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 568 с.

55. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А. Б. Смулевич. М. : Мед. информ. агентство, 2003. -423 с.

56. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства / А. Б. Смулевич // Соц. и клин, психиатрия. 1997. - № 1. - С. 5-8.

57. Собчик JI. Н. Введение в психологию индивидуальности / Л. Н. Собчин. — М. : Ин-т прикладной психологии, 1998. 512 с.

58. Соколова Е. Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е. Т. Соколова, В. В. Николаева. — М. : SvR-Аргус, 1995.-360 с.

59. Сравнительная характеристика психологических особенностей женщин, страдающих заболеваниями репродуктивной сферы / В. Н. Запорожан и др. // Вестн. псих, здоровья. 2001. - № 3. - С. 30-33.

60. Старшенбаум Г. В. Психосоматика и психотерапия / Г. В. Старшенбаум. М. : Изд-во Ин-та психотерапии, 2005. - 496 с.

61. Стресс и его последствия у больных раком молочной железы / Н. В. Тарабрина и др. // Вестн. РФФИ. 2006. - № 1. - С. 10-20.

62. Терентьев И. Г. Нервно-психические расстройства у больных раком молочной железы / И. Г. Терентьев, А. В. Алясова, В. Д. Трошин. Н. Новгород : Изд-во Нижегород. гос. мед. акад., 2004. - 264 с.

63. Харченко Е. Н. Комплексная терапия психопатологических расстройств онкологических больных в соотношении с разными видами оперативного вмешательства / Е. Н. Харченко, С. Г. Бугайцов // Вестн. психиатрии и психофармакотерапии. 2002. - № 1. - С. 86-93.

64. Хетагурова А. К. Вопросы качества жизни в современной паллиативной медицине / А. К. Хетагурова // Проблемы упр. здравоохранением. — 2002. № 6. - С. 49—53.

65. Чулкова В. А. Психологическое исследование личностных реакций на болезнь при раке молочных желез : автореф. дис. . канд. психол. наук / В. А. Чулкова. СПб., 1999. - 22 с.

66. Шарова О. Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и механизмы психологической защиты / О. Н. Шарова, А. В. Важенин // Паллиативная медицина и реабилитация. 2000. - № 4. - С. 34-36.

67. Шарова О. Н. Особенности психических расстройств у женщин после радикального лечения рака молочной железы и формирование при них механизмов психологической защиты : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. Н. Шарова. Челябинск, 2000. - 24 с.

68. A systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for depression in patients with cancer / A. M. Barsevick et al. // Oncol. Nurs. Forum. 2002. - Vol. 29. - P. 73-84.

69. Absetz P. Experience with breast cancer, pre-screening perceived susceptibility and the psychological impact of screening / P. Absetz, A. R. Aro, S. R. Sutton // Psychooncology. 2003. - Vol. 12, N 4. - P. 305-318.

70. Adult oncology and chronically ill patients: comparison of depression, anxiety and caregivers' quality of life / T. Sherif et al. // East Mediterr Health J. -2001. Vol. 7, N 3. - P. 502-509.

71. Anxiety Disorders in Cancer Patients : Their Nature, Assosiations, and Relations to Quality of Life / D. Stark et al. // J. Clin. Oncol. 2002. -Vol. 20.-P. 3137-3148.

72. Anxiety, depression and informed consent in patients referred to a radiotherapy department / L. F. Cazzaniga et al. // Tumori. 2003. - Vol. 89, N2.-P. 176-182.

73. Arantzamendi M. The psychological needs of patients receiving chemotherapy : an exploration of nurse perceptions / M. Arantzamendi, N. Kearney // Eur. J. Cancer Care Engl. 2004. - Vol. 13, N 1. - P. 23-31.

74. Are surgeons effective counsellors for women with a family history of breast cancer? / S. Goyal et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2002. - Vol. 28, N 5. - P. 501-504.

75. Are the symptoms of cancer and cancer treatment due to a shared biologic mechanism? A cytokine-immunologic model of cancer symptoms / C. S. Cleeland et al. // Cancer. 2003. - Vol. 97, N 11. - P. 2919-2925.

76. Biomedical and psychosocial determinants of psychiatric morbidity among postoperative ambulatory breast cancer patients / T. Akechi et al. // Breast Cancer Res Treat.-2001.-Vol. 65, N3.-P. 195-202.

77. Bishop S. R. Coping, catastrophizing and chronic pain in breast cancer / S. R. Bishop, D. Warr // J. Behav. Med. 2003. - Vol. 26, N 3. - P. 265-281.

78. Body experience and mental representation of body image in patients with hematological malignancies and cancer as assessed with the Bode Grid / C. Weber et al. // Brit. J. Med. Psychol. 2001. - Vol. 74. - P. 507-521.

79. Bowers L. Depression in patients with advanced cancer / L. Bowers, D. A. Boyle // Clin. J. Oncol. Nurs. 2003. - Vol. 7, N 3. - P. 281-288.

80. Breitbart W. Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer / W. Breitbart // Support Care Cancer. -1995.-Vol.3.-P. 45-60.

81. Cancer incidence in Arkhangelskaja Oblast in northwestern Russia. The Arkhangelsk Cancer Registry / A. Vaktskjold et al. // BMC Cancer. -2005.-N5.-P. 82.

82. Cancer information disclosure in different cultural contexts / K. Mystakidou et al. // Support Care Cancer. 2004. - Vol. 12, N 3. - P. 147-154.

83. Cancer patients seeking a second surgical opinion : results of a study on motives, needs, and expectations / W. A. Mellink et al. // J. Clin. Oncol. -2003.-Vol. 21, N8.-P. 1492-1497.

84. Cella D. Linking outcomes management to quality-of-life measurement / D. Cella, K. Webster // Oncology. 1997. - N 11. - P. 232-235.

85. Ciaramella A. Assesment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and treatment / A. Ciaramella, P. Poli // Psycho-Oncology. -2001.-Vol.10.-P. 156-165.

86. Cohen M. Coping and Emotional Distress in Primary and Recurrent Breast Cancer / M. Cohen // Int. J. Cancer. 2002. - Vol. 100, N 3. - P. 347-354.

87. Coping and anxiety in women recalled for additional diagnostic procedures following an abnormal screening mammogram / B. D. Heckman et al. // Health Psychol. 2004. - Vol. 23, N 1. - P. 42-48.

88. Decreasing women's anxieties after abnormal mammograms : a controlled trial / M. B. Barton et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2004. - Vol. 96, N 7. - P. 529-538.

89. Depression and anxiety in women with early breast cancer : five year observational cohort study / C. Burgess et al. // BMJ. 2005. - Vol. 330. -P. 702.

90. Depression as a prognostic factor for breast cancer mortality / K. Hjerl et al. // Psychosomatics. 2003. - Vol. 44, N 1. - P. 24-30.

91. Depression burden, psychological adjustment, and quality of life in women with breast cancer: patterns over time / T. A. Badger et al. // Res. Nurs. Health. 2004. - Vol. 27, N 1. - P. 19-28.

92. Depression in advanced disease : a systematic review. Part 1. Prevalence and case finding / M. Hotopf et al. // Palliat. Med. 2002. - Vol. 16, N 2. - P. 81-97.

93. Development of a brief screening interview for adjustment disorders and major depression in patients with cancer / N. Akizuki et al. // Cancer. -2003. Vol. 97, N 10. - P. 2605-2613.

94. Does hormone therapy for the treatment of breast cancer have a detrimental effect on memory and cognition? A pilot study / V. Jenkins et al. // Psychooncology. 2004. - Vol. 13, N 1. - P. 61-66.

95. Does the method of detection of breast cancer affect subsequent psychiatric morbidity? / С. C. Burgess et al. // Eur. J. Cancer. 2002. -Vol. 38, N 12. - P. 1622-1625.

96. Effect of a cognitive behavioral intervention on reducing symptom severity during chemotherapy / C. Given et al. // J. Clin. Oncol. 2004. - Vol. 22, N3.-P. 507-516.

97. Effect of counseling on the psychiatric morbidity associated with mastectomy / P. Maguire et al. // Br. Med. J. 1980. - Vol. 281, N 6253. -P. 1454-1456.

98. Effect of reboxetine on major depressive disorder in breast cancer patients: an open-label study / L. Grassi et al. // J. Clin. Psychiatry. 2004. - Vol. 65, N4.-P. 515-520.

99. Effects of depression on parameters of cell-mediated immunity in patients with digestive tract cancers / K. J. Nan et al. // World J. Gastroenterol. — 2004. Vol. 10, N 2. - P. 268-272.

100. Factors related to quality of life in breast cancer patients receiving chemotherapy / H. L. Lee et al. // J. Nurs. Res. 2001. - Vol. 9, N 3. - P. 57-68.

101. Faller H. Emotional distress and needs for psychosocial support among breast cancer patients at start of radiotherapy / H. Faller, B. Olshausen, M. Flentje // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2003. - Vol. 53, N 5. -P. 229-235.

102. Faller H. Prognostic value of depressive coping and depression in survival of lung cancer patients / H. Faller, M. Schmidt // Psychooncology. 2004. -Vol. 13, N5.-P. 359-363.

103. Family caregiver burden : results of a longitudinal study of breast cancer patients and their principal caregivers / E. Grunfeld et al. // CMAJ. 2004. -Vol. 170, N 12.-P. 1795-1801.

104. Fatigue in ovarian carcinoma patients: a neglected issue? / B. Holzner et al. // Cancer. 2003. - Vol/97, N 6. - P. 1564-1572.

105. Fatigue, psychological distress, coping and quality of life in patients with uterine cancer / K. Ahlberg et al. // J. Adv. Nurs. 2004. - Vol. 45, N 2. -P. 205-213.

106. Golden-Kreutz D. M. Depressive symptoms after breast cancer surgery: relationships with global, cancer-related, and life event stress / D. M. Golden-Kreutz, B. L. Andersen // Psychooncology. 2004. - Vol. 13, N 3. -P. 211.

107. Holland J. C. History of psycho-oncology : overcoming attitudinal and conceptual barriers / J. C. Holland // Psychosom. Med. 2002. - Vol. 64, N 2.-P. 206-221.

108. Immune function and adjustment style : do they predict survival in breast cancer? / R. H. Osborne et al. // Psychooncology. 2004. - Vol. 13, N 3. -P. 199-210.

109. Increased incidence of affective disorders, anxiety disorders, and non-natural mortality in women after breast cancer diagnosis: a nation-wide cohort study in Denmark / K. Hjerl et al. // Acta Psychiatr. Scand. 2002. - Vol. 105, N 4. - P. 258-264.

110. Individual quality of life of patients undergoing autologous peripheral blood stem cell transplantation / E. Frick et al. // Psychooncology. 2004. -Vol. 13, N2.-P. 116-124.

111. Influence of psychological response on survival in breast cancer : a population-based cohort study / M. Watson et al. // Lancet. 1999. - Vol. 354, N 9187. - P. 1331-1336.

112. Karademas E. C. Illness Related Concerns In a Sample of Greek Breast Cancer Survivors / E. C. Karademas, S. Karvelis, K. Argyropoulou // 27th International Conference of the Stress and Anxiety Research Society. -Rethymnon; Crete; Greece, 2006. P. 43

113. Kelly C. Psychological distress of cancer and clinical trial participation: a review of the literature / C. Kelly, F. Ghazi, K. Caldwell // Eur. J. Cancer. Care. 2002. - Vol. 11,N l.-P. 6-15.

114. Kollner V. Psychooncology. New aspects for urology / V. Kollner, K. A. Lautenschlager, F. G. Pajonk. // Urologe. 2004. - Vol. 43, N 3. - P. 296301.

115. Laubmeier К. K. The role of spirituality in the psychological adjustment to cancer : a test of the transactional model of stress and coping / К. K. Laubmeier, S. G. Zakowski, J. P. Bair // Int. J. Behav. Med. 2004. - Vol. 11, N 1. — P. 48-55.

116. Life values before versus after a breast cancer diagnosis / C. Lampic et al. // Res. Nurs. Health. 2002. - Vol. 25, N 2. - P. 89-98.

117. Living with a terminal illness: patients' priorities / H. Carter et al. // J. Adv. Nurs. 2004. - Vol. 45, N 6. - P. 611-620.

118. Major depression in outpatients attending a regional cancer centre : screening and unmet treatment needs / M. Sharpe et al. // Br. J. Cancer. -2004. Vol. 90, N 2. - P. 314-320.

119. Marital communication and depressive symptoms in couples in which the woman has cancer of the breast / J. Normand et al. // Bull. Cancer. 2004. -Vol. 91, N2.-P. 193-199.

120. Matthews B. A. Role and gender differences in cancer-related distress : a comparison of survivor and caregiver self-reports / B. A. Matthews // Oncol. Nurs. Forum. 2003. - Vol. 30, N 3. - P. 493-499.

121. Measurement of coping and stress responses in women with breast cancer / В. E. Compas et al. // Psychooncology. 2006. - Vol. 15, N 12. - P. 1038-1054.

122. Measurement of Depressive Symptoms in Women With Breast Cancer and Women With Clinical Depression : A Differential Item Functioning Analysis / N. G. Waller et al..

123. Miller S. M. Cognitive-emotional aspects of the response to disease risk and disease : to see or not to see / S. M. Miller // 27th International Conference of the Stress and Anxiety Research Society. Rethymnon; Crete; Greece, 2006. - P. 29

124. Montgomery С. Psychological distress among cancer patients and informed consent / C. Montgomery, A. Lydon, K. Lloyd // J. Psychosom. Res. 1999. - Vol. 46, N 3. - P. 241-245.

125. Patient-physician concordance : preferences, perceptions, and factors influencing the breast cancer surgical decision / N. K. Janz et al. // J. Clin. Oncol. 2004. - Vol. 22, N 15. - P. 3091-3098.

126. Pessimism as a predictor of emotional morbidity one year following breast cancer surgery / I. Schou et al. // Psychooncology. 2004. - Vol. 13, N 5. -P. 309-320.

127. Pinto В. M. Body esteem and mood among sedentary and active breast cancer survivors / В. M. Pinto, J. J. Trunzo // Mayo Clin. Proc. 2004. -Vol. 79, N2.-P. 181-186.

128. Pre- and postmenopausal high-risk women undergoing screening for ovarian cancer: anxiety, risk perceptions, and quality of life / M. L. Hensley et al. // Gynecol. Oncol. 2003. - Vol. 89, N 3. - P. 440^146.

129. Predicting worry following a diagnosis of breast cancer / A. Mathews et al. //Psychooncology. 2002. - Vol. 11, N 5. - P. 415^118.

130. Preoperative emotional states in patients with breast cancer and postoperative pain / G. Ozalp et al. // Acta Anaesthesiol. Scand. 2003. -Vol. 47, N 1.-P. 26-29.

131. Preoperative psychological reactions and quality of life among women with an increased risk of breast cancer who are considering a prophylactic mastectomy / Y. Brandberg et al. // Eur. J. Cancer. 2004. - Vol. 40, N 3. -P. 365-374.

132. Prognostic value of quality-of-life scores during chemotherapy for advanced breast cancer / A. Coates et al. // J. Clin. Oncol. 1992. - Vol. 10, N12.-P. 1827-1829.

133. Psychiatric disorders in cancer patients and associated factors / F. C. Atesci et al. // Turk Psikiyatri Derg. 2003. - Vol. 14, N 2. - Vol. 145152.

134. Psychological outcomes and risk perception after genetic testing and counselling in breast cancer: a systematic review / P. N. Butow et al. // Med. J. Aust. 2003. - Vol. 178, N 2. - P. 77-81.

135. Psychological outcomes of different treatment policies in women with early breast cancer outside a clinical trial / L. J. Fallowfield et al. // BMJ. -1990.-Vol. 301.-P. 575-580.

136. Psychological problems of cancer patients: a cancer distress screening with a cancer-specific questionnaire / P. Herschbach et al. // Br. J. Cancer. — 2004. Vol. 91, N 3. - P. 504-511.

137. Psychological profile in patients with Stages I and II breast cancer : associations of psychological profile with tumor biological prognosticators / A. Lilja et al. // Psychol. Rep. 2003. - Vol. 92, N 3. - P. 1187-1198.

138. Psychometric properties of the Stress Index RadioOncology (SIRO)--a new questionnaire measuring quality of life of cancer patients during radiotherapy / S. Sehlen et al. // Strahlenther Onkol. 2003. - Vol. 179, N 4.-P. 261-269.

139. Psychosexual Dysfunction Among Gynecological Cancer Survivors / L. Lagana et al. // Journal of Clinical Psychology in Medical settings. 2004. -N2.-P. 73-84.

140. Psychosocial and demographic predictors of quality of life in a large sample of cancer patients / P. A. Parker et al. // Psychooncology. 2003. -Vol. 12, N2.-P. 183-193.

141. Quality of life in women at risk for ovarian cancer who have undergone risk-reducing oophorectomy / M. Robson et al. // Gynecol. Oncol. — 2003. -Vol. 89, N2.-P. 281-287.

142. Rates and Correlates of DSM-IV Diagnoses in Women Newly Diagnosed with Breast Cancer / В. M. Dausch et al. // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. 2004. - Vol. 11, N 3. - P. 159-169.

143. Reduction of cancer-specific thought intrusion and anxiety symptoms with a stress management intervention among women undergoing treatment for breast cancer / M. H. Antoni et al. // Am. J. Psychiatry. 2006. - Vol. 163, N 10.-P. 1791-1797.

144. Reuter K. The concepts of fatigue and depression in cancer / K. Reuter, M. Harter // Eur. J. Cancer Care. 2004. - Vol. 13, N 2. - P. 127-134.

145. Ritterband L. M. Depression in a Cancer Patient Population / L. M. Ritterband, C. D. Spielberger // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. 2001. - Vol. 8, N. 2. - P. 85-93.

146. Somatic symptoms for diagnosing major depression in cancer patients / T. Akechi et al. // Psychosomatics. 2003. - Vol. 44, N 3. - P. 244-248.

147. Spiegel D. Depression and cancer: mechanisms and disease progression / D. Spiegel, J. Giese-Davis // Biol. Psychiatry. 2003. - Vol. 54, N 3. - P. 269-282.

148. Stiegelis H. E. Psychological functioning in cancer patients treated with radiotherapy / H. E. Stiegelis, A. V. Ranchor, R. Sanderman // Patient Educ. Couns. 2004. - Vol. 52, N 2. - P. 131-141.

149. Takayama T. How breast cancer outpatients perceive mutual participation in patient-physician interactions / T. Takayama, Y. Yamazaki // Patient Educ. Couns. 2004. - Vol. 52, N 3. - P. 279-289.

150. The effectiveness of the comprehensive coping strategy program on clinical outcomes in breast cancer autologous bone marrow transplantation / F. Gaston-Johansson et al. // Cancer Nurs. 2000. - Vol. 23. - P. 277-285.

151. The gynecologic oncology consult : symptom presentation and concurrent symptoms of depression and anxiety / J. M. Fowler et al. // Obstet. Gynecol.-2004.-Vol. 103, N6.-P. 1211-1217.

152. The impact of an informational self-management intervention on the association between control and illness uncertainty before and psychological distress after radiotherapy / H. E. Stiegelis et al. // Psychooncology. -2004. Vol. 13, N 4. - P. 248-259.

153. The impact of the perception of treatment choice on satisfaction with treatment, experienced chemotherapy burden and current quality of life / S. J. Jansen et al. // Br. J. Cancer. 2004. - Vol. 91, N 1. - P. 56-61.

154. The Relation Between Agentic and Communal Personality Traits and Psychosocial Adjustment to Breast Cancer / M. Piro et al. // Journal of Clinical Psychology in Medical Settings. 2001. - Vol. 8, N 4. - P. 263271.

155. The relationship between psychologic distress and cancer-related ifatigue / N. S. Tchekmedyian et al. // Cancer. 2003. - Vol. 98, N 1. - P. 198-203.

156. The value of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for comparing women with early onset breast cancer with population-based reference women / R. H. Osborne et al. // Qual. Life Res. 2004. - Vol. 13, N1.-P. 191-206.

157. Time after surgery, symptoms and well-being in survivors of urinary bladder cancer / L. Henningsohn et al. // BJU Int. 2003. - Vol. 91, N 4. -P. 325-330.

158. Uchitomi Y. Management of psychiatric symptoms in cancer patients / Y. Uchitomi // Gan To Kagaku Ryoho. 2002. - Vol. 29, N 7. - P. 1306-1310.

159. Woods M. Cancer care. Part 1. Mental health care for women with breast cancer / M. Woods, L. Williams // Nurs. Times. 2002. - Vol. 98, N 32. -P. 34-35. I