Автореферат диссертации по теме "Диспарейния: патогенез, диагностика, лечение"

На правах рукописи

□□зовздте

ФЕДОРОВА Анпа Игоревна

ДИСПАРЕИНИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Специальность 19 00 04 — медицинская психология 14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 1 Ш 2007

Санкт-Петербург 2007

003063476

Работа выполнена на кафедре сексологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования» Федерально1 о агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты

Доктор медицинских наук, профессор Борис Егорович Алексеев Доктор медицинских наук, профессор Валентин Анатольевич Абабков

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Ташлыков Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Крылов Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Дмитрии Николаевич Исаев

Ведущее учреждение ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится « года в 13 часов на заседании диссерта-

ционного совета по защите докторских диссертаций (Д 208 093.01) при Государственном Учреждении Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В М Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (192019, г Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан « » ^СА-^Ь^ 2007 года

д м н , профессор Ю Я Тупицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Выбор темы обусловлен широкой распространенностью и большой социальной значимостью диспарейнии (Ботнева И JI, 1983, Аронов Б И , Романовская 3 В , 1990, Мастере У , Джонсон В , Ко-лодны Р , 1991, Кратохвил С, 1991, Свядощ А М , 1991, Кришталь В В , Григорян С Р.,1998, Kaplan Н S , 1979, 1994, Lo Piccolo J, Lo Piccolo L , 1978 и др) По данным американских исследователей А Е Glatt, S II Zmner, W М McCormic (1990), изучавших сексуальную функцию женщин путем сплошного анкетирования, у 33,5% женщин репродуктивного возраста диспарейния присутствовала на момент опроса В США диспарейнические жалобы отмечаются у 46% женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся к гинекологам и семейным врачам (Jamieson D J, Stecge J F, 1996) В России пациентки с жалобам» на боли, связанные с половым актом, составляют до 30% женщин, обращающихся за сексологической помощью (Аириянц И Р , 1999)

Проблема диспарейнии тесно связана с вопросом качества жизни, являющимся неотъемлемым понятием современной медицины Диспарейния может приводить к целому ряду психологических и партнерских нарушений По данным исследователей, у 48% женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7% на этом фоне происходит нарушение взаимоотношений в семье (Glatt А Е, Zinner S Н, McCormic W М , 1990) Диспарейния, сопровождающаяся ограничением или полным отказом от половой жизни, является дестабилизирующим фактором современной семьи и по этим причинам может приводить к отказу от деторождения Таким образом, рассматриваемая проблема имеет и большое социальное значение

Несмотря на частое упоминание диспарейнии как в отечественной, так и в зарубежной литературе, преобладают достаточно односторонние, зависящие от узко профессиональной ориентации автора, взгляды на патогенетические механизмы формирования заболевания, а, следовательно, и на подходы к лечению В подавляющем числе исследовании авторы ищут связь диспарейнии с различными органическими изменениями в половых органах, а при невозможности

найги соматическую причину болей предпочитают трактовать их как «необъяснимые» И в том и другом случае внимание акцентируется на различных вариантах соматической терапии

Отсутствуют работы, в которых бы проблема диспарейнии была рассмотрена во всем ее патогенетическом многообразии и неоднородности Более глубокого изучения требуют особенности воспитания, психосексуального развития, конституциональные и личностные особенности пациенток, конкретные патогенетические механизмы, приводящие к формированию именно данной сексуальной дисфункции Отсутствует патогенетическая классификация диспарейнии, в то время как ее создание явилось бы важнейшим шагом в понимании полиморфизма клинических проявлений этого страдания Она также необходима для разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению различных патогенетических форм дисшреинии

Цель исследования: многоуровневое, междисциплинарное изучение па го-генетических механизмов развития диспарейнии у женщин в связи с задачами оптимизации диагностики заболевания и разработки эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ

Задачи исследования: 1. Изучение факторов, влияющих на формирование диспарейнии

а) условий, в которых проходили психосексуальное развитие и половая социализация женщин,

б) характера психосексуального развития,

в) конституциональных особенностей,

г) личностных характеристик,

д) структурных изменений в гениталиях,

е) партнерского фактора

2 Изучение взаимоотношений соматического и психического в формировании диспарейнии

3 Разработка клинико-патогенетической классификации диспарейнии

4 Разработка клинико-патогенетических моделей формирования различных форм психогенных диспарейний

5 Разработка дифференциально-диагностических критериев для различных клинико-патогенетических форм диспарейнии

6 Изучение внутренней картины болезни женщин с различными формами диспарейнии и ее влияния на индивидуальные особенности сексуального поведения, на выбор лечебных мероприятий

7 Разработка программ комплексных, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий при различных формах диспарейнии

Научная новизна исследования. Принципиально новым в работе является биопсихосоциальныи подход к изучению патогенетических механизмов формирования диспарейнии Разработана система углубленного клинического, клинико-психологического и сексологического обследования женщин, страдающих диспарешшей, с акцентом на изучении психосексуального развития и партнерских межличностных отношениях Полученные данные позволили открыть патогенетическую неоднородность диспарейнии и клинический полиморфизм ее форм

Разработана клинико-пато1 енетическая классификация диспарейнии, определены дифференциально-диагностические критерии ее форм Предложены клинико-пато1енетические модели развития двух форм психогенной диспарейнии На их основе разработаны программы дифференцированных, комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий

Впервые исследована внутренняя картина болезни женщин с различными формами диспарейнии Определено значение ее параметров для оптимизации дифференцированного использования психологических факторов лечебного процесса

Практическая значимость исследования. Работа имеет большое медико-социальное значение Предложенная клинико-патогенетическая классификация диспарейнии позволяет структурировать представления об этом полиморфном сексуальном феномене, встречающемся в практике различных специалистов

Выделение психосоматической психогенной диспарейнии позволяет преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии диспарейнии, определить комплексный, бригадный подход к ведению таких больных специалистами различного профиля, приоритетность конкретных лечебных подходов

Выявление факторов, влияющих на формирование психогенных форм диспарейнии, помогает в ранней их диагностике, позволяет проводить патогенетически направленные профилактические мероприятия

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики и дифференциально-диагностические критерии различных форм диспарейнии могут быть использованы врачами смежных специальностей (гинекологами, дерматовенерологами, урологами) для своевременного выявления психогенных и смешанных диспарейний с последующим направлением больных для квалифицированной сексологической помощи

Предложенные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы обеспечивают высокую эффективность терапии, позволяют повысить качество жизни женщины Результаты исследования можно использовать в работе сексолога, психотерапевта, гинеколога, дерматовенеролога, уролога, а также в педагогической работе по подготовке соответствующих специалистов Внедрение их позволит осуществлять меры, направленные на профилактику соматических заболеваний женщины, развивающихся по психосоматическим механизмам, а также - укрепление семьи и повышение рождаемости

Положения, выносимые на защиту:

1 Полиморфизм феномена диспарейнии обусловлен сложными взаимоотношениями соматического и психического в его формировании

2 Психогенная диспарейния может развиваться по двум различным патогенетическим механизмам - конверсионному и психосоматическому, определяющим существование двух ее форм, достоверно различающихся по клиническим проявлениям и картине сексуального поведения

3 Факторами риска развития психогенной диспарейнии являются неблагоприятные условия психосексуального развития и половой социализации, задержки и искажения психосексуального развития, конституциональная уязвимость сексуально! о функционирования, некоторые личностные характеристики женщин

4 Индивидуальные особенности психосексуальной сферы женщин с диспа-рейнией преломляются в личностном смысле болезни.

5 Параметры внутренней картины болезни при психогенной диспарейнии влияют на индивидуальную картину сексуального поведения женщины, на характер ее мотивации к лечению, на отношение к проводимой терапии

6 Личность партнера, особенности его психосексуального развития и сексуального поведения могут играть значимую роль в формировании и поддержании психогенной диспарейнии

7 Эффективная терапия диспарейнии требует дифференцированного подхода к различным ее клинико-патогенетическим формам, учета индивидуальных параметров внутренней картины болезни и партнерского фактора

Внедрение результатов диссертации По материалам диссертации опубликовано 33 работы, среди них 7 глав в монографиях Результаты диссертации внедрены в практику работы городского сексологического центра г Санкт-Петербурга, городской психиатрической больницы №7 г Санкт-Петербурга, сексологического кабинета Военно-медицинской академии, женской консультации №18 г Санкт-Петербурга, ГКДЦ «Ювента», в педагогический процесс кафедры сексологии, кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры подростковой медицины и валеологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования На основании результатов работы создана новая медицинская технология «Метод дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических форм диспарейнии».

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на международной конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2002), на конференции, посвященной 30-летию Федерального научно-методического центра медицинской сексологии и сексопа-

тологии «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» (Москва, 2003), на VII Клинических Павловских чтениях «Сексология» (Санкт-Петербург, 2004), на российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), на научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (СПб, 2005), на Х1Усъезде психиатров России (Москва, 2005), на конференции «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006)

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения Работа изложена на 469 с машинописи (основной текст - 335 с и приложения - 134 с ) Список литературы включает 223 отечественных и 184 зарубежных источника. Основные положения проиллюстрированы 93 таблицами, 19 диаграммами, 1 схемой.

Материал и методы исследования. Всего обследовано 240 женщин, обратившихся за амбулаторной помощью по поводу болей, связанных с половым актом, в различные медицинские учреждения г Санкт-Петербурга (городскую психиатрическую больницу №7 - «Клиника неврозов», Городской сексологический центр г Санкт-Петербурга, Институт акушерства и гинекологии им ДО Отга, женскую консультацию №18, поликлинику № 40 творческих работников, медицинский центр «Академическая медицина») Диапюз диспарейнии ставич-ся на основании жалоб пациентки и учета диагностических критериев «МКБ-10» (ВОЗ, Женева) для диспарейнии (N94 1) и диспарейнии неорганической природы (психогенной диспарейнии) (Р52 6) В соответствии с ними психогенная диспарейния рассматривалась как сексуальная дисфункция, и к этой категории относили расстройства, в которых стержневым являлось именно нарушение сексуального функционирования, проявляющееся в болях при половом акте Клинические случаи, в которых болевые или неприятные ощущения в гениталиях при половом акте наблюдались в структуре психоза, депрессивного или соматоформного расстройства, не рассматривались в рамках диспарейнии

Диагноз психического расстройства устанавливался на основании клинико-психопагологического исследования

Исследуемые женщины были в возрасте от 17 до 50 лет, средний возраст составил 28,5 ± 0,4 лет Среди них 63,8% имели высшее и незаконченное высшее образование, 30,4% - среднее и среднее специальное образование, остальные 5,8% -неполное среднее образование Большинство женщин были замужними (67,9%о) или имели постоянных сексуальных партнеров (27,6%)

Выраженность и характер болей, связанных с половым актом, колебались в различных пределах У 68,8% женщин диспарейнические жалобы имели постоянный характер, а у 31,2% они появлялись периодически

В качестве методологической основы исследования использовался системный подход, определивший выбор методов, позволяющих рассматривать проблему диспареинии на разных уровнях соматическом, в том числе эндокринном, психолог ическом и социальном

В работе использовались клинический, клинико-психологический, экспериментально-психологический, лабораторный, математико-статистический методы исследования Особое значение имел клинико-пснхологическнн метод, как наиболее адекватный при изучении психогенных сексуальных дисфункций Беседы с исследуемыми проводились в форме интервью, полученные данные фиксировались в специальной карте Для объективизации сведений о пациентке в большинстве случаев использовались данные, полученные в результате бесед с ее ближайшим окружением (в основном с партнером), а также различная медицинская информация

Особое внимание уделялось обстоятельствам, при которых возникли болевые ощущения при половом акте, выявлению возможной связи диспарейнии с различными патогенными ситуациями При изучении анамнеза акцент ставился на выявлении фактора «проторенных путей» - предшествующего насыщенного «болевого» жизненного опыта, связанного с половой сферой (альгоменорея, заболевания половой сферы, оперативные вмешательства на гениталиях, болезненная дефлорация, периодические абдоминальные боли неясного генеза, ги-

некологические болевые проблемы или болезненный сексуальный опыт у близких родственников и значимых лиц женского пола)

У всех женщин углубленно исследовалась сексуальная функция с подробным выяснением условий, в которых протекало психосексуальное развитие и половая социализация, а также динамики психосексуального развития Сведения о психосексуальном развитии пациенток были получены с помощью структурированного интервью, на основании которого оценивались значимые параметры формирования и утверждения женской потовой идентичности на различных возрастных этапах В круг изучаемых параметров были включены распределение ролей в родительской семье, характер родительского воспитания в том числе полового, маркеры М-Ф измерения и полоролевого поведения в детстве, препубертате, пубертате и в настоящее время, удовлетворенность своей внешностью, отношение к признакам полового созревания и менструациям, общая удовлетворенность собой как представителем пола, источники и характер сведений о половых отношениях В беседах выяснялись направленность полового влечения, характер эротических фантазии и сновидений, садо-мазохистические тенденции, отношение к сексуальным контактам, мотивы вступления в сексуальные отношения, количество сексуальных партнеров отношение к мастурбации и мастурбаторный опыт

Изучалась полученная от пациенток информация о составе и атмосфере родительской семьи, характере эмоциональных коммуникаций между родителями, особенностях воспитания Характер полового родительского воспитания оценивался по тому, что знают исследуемые об отношении родителей к сексуальным аспектам жизни, какую информацию получили от матери о менструальной функции и сексуальной жизни женщин

Клиническое заключение о характере полоролевого поведения формировалось на основании ретроспективных исследований о кроссполовом поведении, а также учета общего рисунка поведения и облика, характера общения исследуемой с окружением согласно диагностическим критериям, разработанным Б Е Алексеевым (2001, 2006) Среди исследуемых не было индивидуумов с гру-

быми деформациями психосексуального развития, затрагивающими ядро личности, нарушения полоролевого поведения имели характер кроссполовых акцентуаций

Отношение к женственности рассматривалось в качестве базового параметра. отражающего характер психосексуального развития женщины В качестве критериев его оценки использовали отношение к появляющимся в пубертате признакам полового созревания и, особенно, к менструациям

Всем исследуемым проводился многоплановый анализ сексуальной функции, включающим платонический, эротический и сексуальный компоненты полового влечения, оргастическую функцию, интенсивность половой жизни Показатели оценивались в динамике с акцентом на сравнении их в прошлом и в настоящее время на фоне развившейся диспарейнии Выяснялись характер периода предварительных ласк, наличие предпочитаемого сексуального сценария, его содержание и степень совпадения с реальной сексуальной практикой С целью изучения отношения женщин к сексуальности и некоторым аспектам, связанным с ее реализацией, использовался специальный опросник, содержащий 32 вопроса из опросника Н J Еуьелк «Отношение к сексу» в переводе О Ф Потемкиной (1993), на которые следовало дать ответы «Да» или «Пет»

Высокая психологическая обусловленность женской сексуальности и высокая значимость индивидуальных особенностей личности женщины в реализации ее сексуальности, отмечаемые многими авторами (Свядощ АМ, 1974, Васильченко Г С , 1983, Здравомыслов В И , Анисимова 3 И, Либих С С , 1985. Потемкина О Ф , 1993), диктовали необходимость исстсдования личностных характеристик пациенток Их оценка осуществлялась клинико-психологически на основе бесед в процессе длительного наблюдения за исследуемыми Анализировались их прошлое поведение, высказывания о своем характере, о жизненных позициях, взаимоотношениях, результаты наблюдения за невербальным поведением Представленность и выраженность различных личностных характеристик фиксировались в баллах в специальной шкале, созданной на основе разработанной и используемой в реабилитационной карте Ленинградского на-

учно-исследовательского психоневрологического института им В М Бехтерева В последующем на основе ее анализа формировалось общее представление об особенностях личности пациентки

При наличии постоянного партнера обязательно исследовали мотивы партнерства, характер партнерских отношений, актуальную партнерскую ситуацию, реализацию ожиданий в сложившейся паре Для оценки партнерских межличностных взаимоотношений использовали такой интегративпый показатель, как субъективная оценка удовлетворенности ими без учета сексуальных отношений, которые оценивались отдельно По возможности проводили беседы с постоянными партнерами Сексуальная функция мужчин оценивалась на основе их самооценки и партнерской оценки При необходимости партнера углубленно обследовали на наличие первичных нарушений сексуальной функции Оценку личностных характеристик партнера проводили с испочьзованием той лее шкалы, что и у исследуемых женщин

Изучение конституциональных параметров полового и психосексуатьно-го развития поводилось на основе концепции психосексуального дизонтогене-за, сформулированной во Всесоюзном научно-методическом центре по вопросам сексопатологии при Московском НИИ психиатрии МЗ РСФСР (Васильчен-ко ГС, 1977, 1983, Ботнева ИЛ, 1990) В качестве методики использовалась шкала векторного определения половой конституции женщины Проводилась оценка генотипического коэффициента половой конституции, а на основании анализа соотношения векторов шкалы выявлялись ра{личные варианты психосексуального развития

С целью изучения переживаний пациенток, связанных с их восприятием болезни и отношением к ней, а также для выявления характерных вариантов защитно-приспособитсльных механизмов личности, влияющих на клиническую картину, сексуальное поведение женщины, ее мотивацию к лечению, в специальной карте фиксировались оценки компонентов внутренней картины болезни (ВКБ) Они были получены на основании бесед с пациенткой и ее партнером, динамического наблюдения Учитывались следующие аспекты инициатива об-

ращения к специалисту, мотив обращения, представление женщины о причинах возникновения болевой симптоматики при половом акте, собственная концепция заболевания, личностный смысл диспарейнии для больной, психологические защиты, проявляющиеся в связи с болезнью, отношение партнера больной к ее заболеванию и процессу лечения

Клинический метод включал в себя определение половой конституции, гинекологическое обследование для выявления структурных изменений гениталий, способных вызывать боли при половом акте Использовались осмотр половых органов в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование

Лабораторные методы были направлены на помощь в диагностике гинекологических и эндокринных нарушений Всем женщинам проводились бактериальное и вирусологическое исследование отделяемого из влагалища, уретры и цервикалыюго канала, кольпоскопия, кольпоцитологическое исследование для оценки тканевого эффекта яичниковых гормонов При необходимости уточнения характера нарушении гормонального обеспечения исследовалось содержание гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон, гормоны щитовидной железы, тестостерон и пролактии)

При необходимости уточнения диагноза, распространенности и структуры патологического процесса в гениталиях проводились дополнительные инструментальные исследования (198 пациенткам было проведено ультразвуковое исследование, а 21 пациентке - лапароскопическое исследование) Также при необходимости исследуемые консультировались эндокринологом, генетиком, урологом

Больным проводилась дифференцированная терапия в зависимости от патогенетических механизмов развития диспарейнии В статистической карте отмечались лечебные методы, давшие положительный эффект Среди пациенток выделили тех, кто реализовал намеченную лечебно-реабилитационную программу хотя бы в минимально необходимом объеме, и тех, кто по различным причинам не осуществил ее Результативность терапии оценивалась среди женщин, реализовавших лечебную программу За «выздоровление» мы прини-

мали полное устранение болевых ощущений, связанных с половым актом и удовлетворенность качеством сексуального взаимодействия «Улучшением» считали значительное ослабление диспарейнических болей, удлинение «светлых» промежутков или сохранение редких, эпизодических болевых ощущении при половом акте на фоне повышения субъективной оценки качества сексуальных отношений Отсутствие указанной положительной динамики при реализованном лечении расценивалось как «отсутствие эффекта»

Из экспериментальио-пспхологнческнх методов использовались шкала тревоги и личностной тревожности Ч Д Спилбергера - ЮЛ Ханииа (Ханин 10 Л , 1978) и шкала депрессии В Зуига (Кудряшов А Ф , 1992) для исследования форм аффективного реагирования, Торонтская алекситимическая шкала для определения уровня алекситимии (Ересько ДБ и соавт , 1994), а также предназначенная для психологической диагностики типа отношения к болезни методика ТОБОЛ, разработанная в Ленинградском психоневрологическом институте им В М Бехтерева (Вассерман ЛИ, 1991)

Маюматико-статисгнческую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического, стандартной ошибки среднего значения Для оценки межгрупповых различий применячись при сравнении 2 групп - I-критерий Стьюдента и Ь'-критерий Вилкоксона, а в случаях множественных сопоставлений групп - критерии Краскела-Уоллиса Для сравнения парных (сопряженных) выборок (определения показателей в динамике наблюдения) использовали парный 1а-кригерий Стьюденга и парный ии-критерий Вилкоксона При сравнении частотных величин пользовались биномиальным тестом, при анализе сложных таблиц распределения - ^'-критерием Пирсона и в ряде случаев - точным методом Фишера Оценку характера статисгического распределения анализируемых величин производили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова Использовались также методы линейного корреляционного анализа (г-кригерий Пирсона, и ^.-критерий Спирмена) и множествен-

ного линейного регрессионного анализа, а также метод логистической регрессии Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (SPSS v 9 0) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая интерпретация диспарейнии в аспекте ее связи с соматической патологией, с одной стороны, и психогенными влияниями, с другой, позволила нам разработать клинико-патогенетическую классификацию диспарейнии Предпосылками для нее явились современные многоуровневые представления о патоморфологии половых органов и вегетативной нервной системы, учение о боли, учения о личности и психосоматических и соматопсихических влияниях в организме, теория психосексуального развития, а также результаты многочисленных наблюдений клинической картины диспарейнии

I. Органическая днспарейння. Она обусловлена структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными патологическими процессами (воспалительными, атрофическими, рубцово-спаечными, ондометриоидными, травматическими и т д ) В определенном смысле она представляет собой доминирующий синдром в структуре заболеваний мочеполовой сферы

II. Психогенная диспарешшя. Она является собственно сексуальной дисфункцией, при которой ведущей причиной болей, связанных с половым актом, является психогенный фактор

III. Смешанная днспарейння. Она является следствием сочетания первично развившейся органической диспарейнии с различными психогенными факторами, влияющими на восприятие боли, формирование болевого и сексуального поведения (тем самым поддерживающими и усиливающими диспарейни-ческие жалобы), и наполняющими их в ряде случаев новым смыслом

Была проведена интерпретация широкого многообразия наблюдаемых клинических проявлений психогенной диспарейнии в русле особенностей психосексуального развития и их преломления в двух различных механизмах соматического симптомообразования - конверсионном и психосоматическом Она позволила выделить две клинико-патогенетические формы и дать им названия конверсионной и психосоматической диспарейнии

При разработке патогенетической модели формирования конверсионной психогенной днспареннни использовалась концепция конверсии, рассматривающая телесный симптом как символическое импульсивно- динамическое проявление имеющегося психического конфликта (Либих С С 1991, Freud S , 1895, Kernberg О Г , 2000, Ammon G , 1990) Такой подход трактует диспарсй-нию как психогенное нарушение тетесной функции, традиционно рассматривающееся в рамках истерических расстройств Она имеет смысл непринятия имеющегося полового партнера, самого факта сексуальных отношений или их конкретного существующего стереотипа, воплощенный в болях при половом акте Психологический конфчикт и его следствие (неадекватное восприятие полового акта) часто обусловлены иррациональными установками в отношение сексуальных аспектов жизни, сформированными в период психосексуального развития Болевая симптоматика является результатом объективной или субъективной невозможности изменить сложившуюся ситуацию Следует иметь в виду, что бочи служат наиболее психологически и социально приемлемым поводом отказа женщины от нежелательной потовой жизни Эю позволяет говорить об определенной «рентности» данной формы диспарейнии (Свядощ A M , 1974)

В соответствии с конверсионной теорией способность к конверсионным реакциям предусматривает у личности развитость психических структур и объектных отношений, как с реальным, так и с телесным Я, четкое отграничение внутренних объектов от внешних, способность к символизации Вследствие этого развивающийся телесный симптом связан с возникновением и обострением конфликта, как по временным критериям, так и по их психическому сим-

волическому выражению Болевая симпюматика соответствует региональным психогенным болям и локализуется чаще в области входа во влагалище или в проекции матки Поскольку задействованные конверсионные механизмы ограничены лишь чувственно- двигательной сферой и ведут, как правило, к обратимым функциональным расстройствам, морфологические изменения гениталий не выявляются или не соответствуют характеру и локализации болей Именно эта трактовка наиболее часто рассматривается в сексологической литературе при обсуждении nciixoieiinon диспарейнии

Предложенная концептуальная модель патогенетических механизмов развития психосоматической психогенной диспарейнии основана на биопсихо-социалыюм подходе, нашедшем свое отражение в ряде теории, имеющих отношение к психосоматическому симптомообразованию Среди них теория отношений В Н Мясшцева (I960), теория функциональных систем ПК Анохина (1975), современная трансактная концепция стресса, представленная рабооми RS Lazarus (1970, 1978, 1981), теория устойчивых патологических состояний II П Бехтеревой (1980), теория информационных систем 10 М Губачева и Е С Стабровского (1981), теория алекситимии Р Sifneos (1970) В соответствии с ними психосоматическая диспарешшя является неспецифическим, не имеющим символического смысла ответом индивидуума на широкий диапазон стрессоров, реализуемым через сложную систему висцеровегетативных реакции Сопутствующие стрессу «негативные» эмоции вызывают нейродинамиче-ские изменения в вегетативной нервной системе, в подкорковых структурах головного моз1а Они способны приводить к изменениям проведения чувствительной информации, нарушениям функции внутренних органов (нарушению микроциркуляции, венозному застою и даже дистрофическим процессам в гениталиях) Результатом могут являться болезненные ощущения во время полового акта Динамика психосоматическою процесса обеспечивает устойчивость патологического состояния и при отсутствии адекватной терапии может приводить к постепенной трансформации обратимых функциональных нарушении в гениталиях в стоикие, трудно обратимые структурные изменения, что постули-

руется теорией патологических устойчивых состояний и матрицы долговременной памяти

Теория алекситимии выделяет характеристики личности, которой свойственны реакции на стресс в виде соматического симптома При этом так называемый «выбор органа» происходит по принципу наибольшей соматической уязвимости гениталии и уязвимости их сексуального функционирования, а также важности половой сферы в представлении конкретной женщины для жизнедеятельности opi анизма, комфортности его существования

Таким образом, возможность развития структурных изменений отличае! психосоматическую форму диспарейнии от конверсионной Эта возможность на определенном этапе приближает кпинические проявления психосоматической диспарейнии к проявлениям органической диспарейнии и в ряде случаев требует дополнительной дифференциальной диагностики, базирующейся на изучении динамики заболевания, жизненной истории пациентки Актудтьность выделения психосоматической психогенной диспарейнии обусловлена необходимостью постулирования психогенного характера расстройства при часто встречающейся нетипичной клинической картине, не соответствующей ни привычно воспринимаемой в качестве невротического, демонстративного расстройства психогенной диспарейнии, ни органической диспарейнии

В соответствии с предложенной классификацией 240 изученных случаев диспарейнии были разделены на 4 группы В I группу включили 72 женщины (30,0%) с конверсионной психогенной диспарейнией (КД) во II группу - 41 женщину (17,1%>) с психосоматической психогенной диспарейнией (ПД), в III -82 женщины (34,2%) с симптоматической диспарейнией органической природы (ОД), а в IV группу - 45 женщин (18,7%) со смешанной диспарейнией (СД) Все пациентки были обследованы по единой программе Группы были сопоставимы по возрасту, образованию и партнерскому состоянию

Основные направления проведенного исследования ориентировапись на расширение представлений об особенностях клинической картины, конкретных

патогенетических механизмах и предрасполагающих факторах развития каждой клинико-натогенетической формы диспарейнии, а также сравнительный анализ двух форм психогенной диспарейнии между собой и с органической формой Целью сравнения было научное подтверждение дифференцированно-сти клинической картины и некоторых аспектов, включенных в механизмы формирования психосоматической диспарейнии, правомочности и целесообразности ее выделения, разработка дифференциально-диагностических критериев Сравнительный анализ органической и смешанной диспареинии проводился для выяснения влияния психологических факторов на характер диспа-реинических болей и сексуальную функцию у исследуемых с органической дисиарейнией

Сравнение конверсионной и психосоматической форм психогенной диспарейнии показало достоверные различия высокой значимости между ними по целому ряду показателей характеру диспарейнических болей, представленности паюлогических изменений гениталий, содержанию психотравми-рующих факторов, условиям половой социализации и психосексуального развития, состоянию различных параметров реализуемой сексуальности, личностным характеристикам обследованных, насыщенности «болевого анамнеза» жизни

Клиническая каргина конверсионной диспарейнии достоверно отличалась преобладанием спастических ощущений во входе во влагалище (в 3 раза чаще, при р< 0,05) и ярких, образных болей в половых органах (в 2,7 раза чаще, при р< 0,05), возникновением боли еще при попытке интроекции (в 4,5 раза чаще, при р - 0, 001) и невыраженной тенденцией к ее сохранению после прекращения полового акта, избирательностью возникновения болей Жалобы у 100% исследуемых появлялись при отсутствии соответствующих патологических изменений гениталии

При психосоматической диспарейнии преобладали более «соматизиро-ванные» жалобы - монотонные, неопределенные, разлитые боли в проекции

матки и влагалище (в 2,7 раз чаще, р< 0,05), зуд и жжение (в 2,4 раза чаще, при р< 0,05), появляющиеся во время фрикций (в 3 раза чаще, при р = 0,001), сохраняющиеся длительное время после полового акта (в 5 раз чаще при р = 0,001) Патологические изменения гениталий встречались достоверно чаще (73,2%), но либо не соответствовали характеру диспарейнических болей, либо были функциональными, свойственными нарушениям микроциркуляции, венозному застою, либо в редких случаях структурные изменения формировались постепенно на фоне уже существующей диспарейнии

Обе эти формы были связаны с психотравмирующими факторами однако их содержание и характер связи имели определенные различия Развитию конверсионной диспарейнии в 100% случаев предшествовали психотравмирующие события, ситуации и состояния, объединенные общим внутренним смыслом непринятия имеющихся партнерских и сексуальных отношений, либо женской роли с ее сексуальной атрибутикой Они ботьшей частью рельефно выступали из истории болезни и высказываний женщины, позволяя специалисту достаточно легко выявить их смысловую или символическую связь с диспарейниче-скими болями При психосоматической диспарейнии преобладали изменение партнерских отношений (22%), общее нарушение ситуации, перемены жизненной обстановки, повышенные нагрузки (19,5%) В 31,7% случаев связь диспарейнии с какими-либо событиями или переживаниями выявлялась только в процессе психотерапевтической работы

Анализ условий половой социализации и психосексуального развития продемонстрировал достоверные различия атмосферы родительской семьи, характера родительского воспитания при различных формах психогенной диспарейнии Женщины с конверсионной диспарейнией в 2,! раз чаще (р< 0,05) воспитывались в семьях с нарушенными полоролевыми отношениями, с непринятием матерью своей женской роли и ее ориентацией на мужские жизненные ценности В семьях обеих групп родительские взаимоотношения чаще были неоднозначными и имели конфликтную модель решения межличностных проблем,

однако в семьях женщин с психосоматической диспарейнией достоверно преобладали эмоционально отстраненные отношения (в 2,8 раза)

Гармоничное родительское воспитание встречалось достаточно редко в обеих группах Чаще воспитание было строгим, подавляющим или проходило в условиях повышенной моральной ответственности При этом женщины с конверсионной диспарейнией достоверно чаще указывали на все позвотяющее, балующее воспитание, а женщины с психосоматической диспарейнией - на материнское эмоционально отвергающее, а также гиперопекающее, чрезмерно ограничивающее воспитание (см табл 1)

Таблица 1

Сравнительная оценка характера родительскою воишпшии в 1рушых конверсионных и психосоматических дненареинин (%)

Характер воспитания Группы

1КД (п=72) II ПД (п=41)

Мать Отец Мать Отец

Гармоничное, эмоционально теплое 19,4 8,3 12,2 22,0

Гиперопекающее, ограничивающее 5,6* 0 19,5" 0

Повышенная моральная ответственность 27,8 18,1 17,1 7,3

Эмоционально отвергающее 8 3е 9,7Л 31,7*_| 29,Зл

Потворствующее, балующее 19,4* 12,5Л *2,4 0я-

Строгое, подавляющее 16,7 23,6 14,6 24,4

0]су1ствие воспитывающего влияния 2,8 27,8 2,4 17,1

*- достоверные отличия материнского воспитания (р<0,05) л- достоверные отличия отцовского воспитания (р<0,05)

В обеих группах часто отмечалась закрытая для сексуальных тем семейная атмосфера, однако в группе психосоматических диспареиний она встречалась в 1,5 раза чаще (р< 0,05) и также чаще исследуемые не получили никакого материнского полового воспитания (73,2% в сравнении с 37,5%, при р< 0,05) При конверсионной же диспарсйнии преобладало негативное материнское отношение к сексуальным аспектам жизни (27,8% в сравнении с 7,3%, при р< 0,05), а также потовое воспитание по типу предостережений, отвержения половой жизни (50,1%> в сравнении с 22,0%, р<0,05)

Таким образом, психосексуальное развитие женщин с психогенными дис-парейниями проходило в условиях, затрудняющих прочное и гармоничное утверждение в женской роли, усвоение адекватной модели партнерских отношений Определенные сочетания условий сформировали различия характера психосексуального развития и сексуального поведения Исследуемые обеих групп, не отличаясь по конституциональным характеристикам, а таклчс частоте и характеру асинхроний полового и психосексуального развития, достоверно различались преобладанием кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения у женщин с конверсионной диспарейнией (51,4% в сравнении с 29,3% при психосоматической, при р = 0,023)

Изучение «болевого анамнеза» жизни, связанного с половой сферой, продемонстрировало его достоверно большую насыщенность в группе психосоматических диспарейний в 3,7 раза чаше встречались гинекологические заболевания и длительное, психологически травматичное их лечение, в 2,8 раза чаще - различные «гинекологические страдания» у матери и близких родственников, в 5 раз чаще - периодические абдоминальные боли неясной этиологии (р< 0,05) Полученные данные позволяют рассматривать насыщенный гинекологический болевой анамнез в качестве «фактора проторенных путей», обуславливающего «выбор органа» при различных неспецифических стрессовых воздействиях

Личностные характеристики исследуемых с конверсионной диспареинией достоверно отличались демонстративностью, преувеличенностью выражения чувств, склонностью к доминированию, завышенной самооценкой и склонностью переносить ответственность на партнера (р - 0,001) Нередко истерические черты сочетались с психастеническими - тревожной мнительностью, зависимостью У них также были выявлены достоверно более высокие показатели реактивной тревожности по шкале Сгшлбергера - Ханина (см табл 2) Исследуемым с психосоматической диспарейнией были больше свойственны зависимость, тревожность, склонность к задержке эмоций неуверенность в себе, заниженная самооценка и склонность испытывать чувство вины в разтичных

сложившихся ситуациях (р = 0,001) У них выявлены достоверно более высокие показатели по средним бачпам Торонтской алекситимическои шкалы

Таблица 2

Сравнение результатов женерммеша н.но-психологнческих псстсдований в ipwiu.ix конверсионно:! и психосоматической шепарешпш (М±ш, р)

Показатели Группы Значения р

I КД (п=72) ! II ПД (п=41)

Реактивная тревожность 36,1 ±0,6 31,5±1,2 0,008

Личностная тревожность 53,2±0,8 51,9± 1,1 0,366

Депрессия 41,5±0,9 42,2±0,6 0,551

Алекситимия 61,8 ±0,7 71,0±1,0 0,001

Различия условии и характера психосексуального развития, личностного преморбида обусловили своеобразный рисунок реализуемой сексуальности и характер возникающих трудностей Конверсионная дисиарейния чаще развивалась на фоне нарушении платонического и сексуального компонентов либидо (см табл 3), а также партнерских оргазмических дисфункций (см табл 4)

Таб шна 3

Сравнение частоты нармншии ра) шчнмх коммоисиюв потового влечения > .ьепшпп

Ш рашшия дпепарепшш (%)

Компоненты Группы

полового влечения I КД (п=72) II ПД (п=41) III ОД (п=82)

Платонический 48,6*л 29,3* 9,8Л

Эротический 19.4+ 53,7"л 12,2Л

Сексуальный 56,9 л 36,6* 7,3Л

*- достоверные отличия при сравнении гр>пп КД и ПД (р<0,05)

л - достоверные отличия при сравнении грчппы ОД с гр\ппами КД и ПД (р<0,()^)

У исследуемых превалировали проблемы ментального характера завышенные претензии к партнерским и сексуатьным отношениям, потребность в признании, несоответствие имеющихся установок и ожиданий реальным партнерским отношениям с их неоднозначными коллизиями Предпочитаемый ими сексуальный сценарии чаще имел малореалистичное, преимущественно романическое и эротическое содержание, не соответствующее реальной практике При этом они чаще имели запреты на обсуждение интимных проблем, считали

неприемлемым говорить партнеру о своих сексуальных ощущениях и в основном осознаваемых эротических потребностях При конверсионной диспарси-нии партнерские отношения в 7 раз чаше были конфликтными и в 1,5 раза чаще - неудовлетворительными (см диагр 1)

Таблица 4

Сравнение характера оргасшческой функции \ лешцим до развития диспарейпш: (%)

Оргастическая функция Группы

I ОД (п=72) НПД(п=41) III ОД (п=82)

Удовлетворится ьн ая 19,4Л< 39,0" 64,6Л

Снижение оргастичности 1 18,1 24,4 22,2

Партнерская аноргазмия '31,9Л* 14,6' 8,5Л

Абсолютная аноргазмия j 30 6Л 22 0Л 4,9Л

*- достоверные or шчия при сравнении I pyrin КД и ПД (р<(),05) А - достоверные тчия при сравнении гр>ппы ОД с i р\ппа\ш КД и ПД (р<0,()5)

Психосоматическая диспарейния чаще развивалась на фоне нарушений эротического компонента либидо У исследуемых преобладали проблемы с телесными контактами зажагость, сложности эмоционального выражения, затруднения при предварительных ласках, неприятные ощущения при дотрагива-нии до половых органов Они чаще испытывали трудности в осознании своих потребностей, не имени предпочитаемого сексуального сценария и почти не говорили о его несоответствии реальной практике, делая акцент на необходимости поддержания сексуальных отношений, ощущении вины перед партнером Сравнение частоты и характера половой жизни на фоне болей, как в определенном смысле итегративного показатезя отношения к ней, также продемонстрировало достоверные различия Для женщин группы I КД избегание сексуальных контактов было более характерной реакцией на болевую симптоматику (56,3% в сравнении с 32,1% в группе II ПД, при р< 0,05) Кроме того, пациентки с периодическим течением конверсионной диспарейнии даже при отсутствии болей во время полового акта имели регулярные контакты почти в 4 раза реже, чем женщины с психосоматической диспарейнией (р< 0,05) Отсутствие адекватной сексуальной реализации рассмотрение половой жизни скорее

как инструмента социального взаимодействия и воздействия на партнера на фоне демонстративных личностных особенностей приводила к отказу от половых контактов, как демонстративного уклоняющегося поведения. Для женшип с психосоматической диспарейиией мотивы сохранения половой жизни были связаны с потребностью поддержания партнерских отношений, соответствия общепринятым образцам женского поведения.

90 30 70 60 50 40 30 20 10

□ Удовлетворительные езаимотношения В! Неудовлетворительные взаимоотношения Э Конфликтные взаимоотношения

9 - достоверность различий группами I КЛ и !! ПД

# - достовсрискЯ'ь различий меж. ¿у труппой Щ 0Д к другими группами Диаграмма I. Сравнение партнерских отношений.

Результаты исследования показали достоверные различия между конверсионной и психосоматической формой диспарейнии по целому ряду параметров и позволили сформулировать дифференциально-диагностические критерии.

Критерии психогенной конверсионной диспарейннш ¡. Связь возникновения ди спирей нии с л с иЧотравм иру ющим фактором, имеющим отношение к партнерско-сексуальной ситуации или к специфическим проблемам, связанным с Принятием женской роли. 2. Соответствие болевой симптоматики региональным психогенным болям.

I КД II ПД II! ОД IV СД

3 Отсутствие патологических структурных изменения гениталий, соответствующих характеру диспарейнических болей

4 Преобладание спастических ощущений во входе во влагалище, ярких, образных болей, полиморфизма и неустойчивости диспарейнической симптоматики, в ряде случаев «избирательности» ее возникновения, истероформ-нои окраски поведения пациентки

5 Развитие на фоне истерических черт личности

6 Развитие на фоне неудовлетворенности качеством половой жизни

7 Тенденция к полному избеганию половых контактов Критерии психогенной психосоматической диспареннии:

1 Развитие на фоне стресса, чаще - затяжного, лнчностно значимого, неспецифического эмоциональною конфликта

2 Стойкость и монотонноегь, либо устойчиьая периодичность диспарейнических болей, характер которых в некоторых аспектах сопоставим с симптоматикой гинекологических заболеваний

3 Возможность структурных изменений гениталий, которые можно трактовать, как следствие дистрофических процессов, застойных явлений в малом тазу, и которые плохо поддаются общепринятой соматической терапии

4 Характерная динамика развития диспарейнии Изначальное несоответствие выраженности и характера болевых ощущений регистрируемым структурным изменениям половых органов Постепенное уменьшение психогенного и увеличение соматического компонента расстройства, возможное формирование структурных изменений гениталий, увеличение стойкости болей

5 Развитие на фоне сенситивных и психастенических черт личности, чрезмерной фиксации на функции внутренних органов, склонности к торможению внешнего проявления эмоций, алекситимии

6 Насыщенный болевой анамнез жизни, связанный с половой сферой

Сравнительный анализ органической и психосоматической днепарей-

нин показал значительное внешнее сходство характера диспарейнических жа-

лоб, обусловливающее дифференциально-диагностические трудности В то же время органическая диспарейния в 100% случаев была четко связана с развитием патологического процесса в половых органах, а разнообразие характера болей зависело от различий гинекологической патологии, соответствовало локализации, характеру и выраженности патологических изменений При психосоматической диспарейнии в 68,3% случаев (в сравнении с 2,4% при органической, р<0,05) просматривалась связь развития болей со стрессовыми ситуациями и психотравмирующими переживаниями, патологические изменения гениталий не являлись обязательными Среди определяемых патологических изменений преобладали функциональные, характерные для дистрофических процессов, застойных явлений в малом тазу, а редко встречавшиеся структурные изменения формировались постепенно уже на фоне существующей диспарейнии

В группе II ПД диспарейния в 6 раз чаше (р = 0,001) развивалась на фоне эндокринных нарушений (дисфункции яичников) и достоверно большей конституциональной уязвимое 1и сексуального функционирования (Ki = 4,0 ± 0,1 в сравнении с Кг = 4,8 ± 0,1 в группе III ОД, при р< 0,05) Таким образом, половая сфера при психосоматической диспарейнии может быть рассмотрена в качестве «locus minons resistencia»

Условия половой социализации и психосексуального развития также имели весьма существенные, статистически достоверные отличия У женщин с органической диспарейнией они были более благоприятными гармоничные отношения в родительской семье (в 3 раза чаще, р< 0,05), эмоционально теплое, гармоничное воспитание (в 5 раз чаще, р< 0,05), позитивно включающее сексуальные аспекты жизни, а также положительная и достаточная материнская информация о женской сексуальности (в 4 раза чаще, р< 0,05) Доверительные взаимоотношения матери и дочери, позитивное сексуальное воспитание оказывали влияние на формирование у девочек принимающего отношения к собственной женской роли, в том числе и в телесном ее аспекте - к появляющимся признакам полового созревания, к менструации, к женской модели реализации сексуальности

Различия условий определили характерные особенности психосексуального развития и полового поведения женщин при органической дисиарейнии оно чаще было гармоничным, при психосоматической - чаще отмечались задержки психосексуального развития на фоне нормального полового развития (51,2% в сравнении с 22,0%, р< 0,05), настороженное отношение к специфическим женским проявлениям

Органическая диспарейния достоверно чаще развивалась на фоне благополучной сексуальной функции, а психосоматическая - на фоне других сексуальных расстройств (см табч 3, 4) У женщин с органической диспарейнией достоверно чаще имелся реалистичный предпочитаемый сексуальный сценарий (75,3% в сравнении с 43,7% при психосоматической, р< 0,05), соответствующий сексуальной практике При психосоматической диспарейнии достоверно большее число женщин не имели четкого представления о своих сексуальных потребностях и предпочтениях (61,0% в сравнении с 11,0% органической) Среди женщин с психосоматической диспарейнией в 1,5 раза реже (р< 0,05) встречалось позитивное отношение к мастурбации, а большинство исследуемых, декларирующих теоретическую приемлемость мастурбации, отсутствие запретов, на деле редко практиковали ее, считая конкретно для себя ненужной, говорили об отсутствии потребности, общем дискомфорте при дотрагивании до гениталий На фоне остальных характеристик это рассматривалось нами как отсутствие в должной степени принимающего отношения к собственному телу, к сексуальности в целом

На фоне постоянных диспарейнических болей женщины с органической диспарейнией были больше склонны к сохранению регулярной половой жизни (34,0%) в сравнении с 3,6%, р< 0,05), а при психосоматической - к поддержанию лишь редких половых контактов, либо к полному отказу от нее Различались также мотивы сохранения половой жизни в группе органической диспарейнии они в большей степени были связаны с реализацией сексуальных потребностей, а в группе психосоматической — с желанием поддержания парт-

нерских отношений, соответствия общепринятым образцам женского поведения

Существенно различались личностные особенности женщин Исследуемые с органической диспарейнией были достоверно более спокойны, более отзывчивы, альтруистичны, имели более устойчивое настроение, более адекватную самооценку и адекватное выражение чувств (р = 0,001)

Экспериментально-психологическое исследование показало при психосоматической диспарейнии достоверно более высокие показатели реактивной и личностной тревожности, депрессии и алекситимии (см табл 5)

Таблица 5

Сравнение регулы дюн экспериментально-психологических исследований в группах

органических и психосоматических диспарейнии (М±ш, р)

Показатели Группы Значения р

III ОД (п=82) IIПД (п=41)

Реактивная тревожность 26,3±0,6 31,5±1,2 0,001

Личностная тревожность 41,9±0,7 51,9±1,1 0,001

Депрессия 38,0±0,6 42,2±0,6 0,001

Алекситимия 57,4 ±0,6 71,0±1,0 0,001

Результат сравнительного анализа органической и психосоматической диспарейнии позволили сформулировать критерии, дающие соматическим врачам основание заподозрить включение психосоматических механизмов в формирование «необъяснимых» и трудно поддающихся общепринятой соматически ориентированной терапии случаев диспарейнии:

- несоответствие выраженности диспарейнической симптоматики структурным изменениям гениталий, более характерным для нарушений микроциркуляции, дистрофических процессов, застойных явлений в малом тазу,

- преобладание в клинической картине диспарейнии зуда, жжения, монотонных, неопределенных, диффузных болей,

- стойкость болей после полового акта;

- появление диспарейнических жалоб на фоне стертого, затяжного, но лич-ностно значимого эмоционального конфликта,

- присоединение диспарейнии к другим нарушениям сексуальности,

- большее негативное влияние на сексуальную функцию, нежели этого можно было ожидать, исходя из наблюдаемых структурных изменений,

- наличие в анамнезе жизни пациентки факторов, способствующих сомати-зации стресса и его реализации в виде психосоматического варианта диспарейнии (особенности раннего детского развития, связанные с дефицитом эмоционального контакта, замалчиванием и дезактуализацией сексуальности, задержки психосексуального развития, конституциональная уязвимость половой сферы, насыщенный «болевой» анамнез жизни, связанный с половой сферой, такие личностные особенности как повышенная тревожность, алекситимические черты)

Сравнение органической и смешанной диспарейнии показало у женщин со смешанной диспарейнией большую интенсивность и стойкость болевого синдрома (в 2 раза, р< 0,05), более выраженную его эмоциональную окраску (в 9 раз, р< 0,05) при отсутствии достоверных различий в выраженности патологических структурных изменений гениталий, а также в структуре гинекологических диагнозов

Исследование также выявило достоверные различия характера психосексуального развития, конституциональных параметров, личностных особенностей исследуемых Женщины со смешанной диспарейнией в 2 раза чаще были из неполных семей и в 2 раза реже получили гармоничное родительское воспитание с позитивным сексуальным информированием Информация о сексуальных аспектах жизни женщины чаще носило предостерегающий характер (35,6% в сравнении с 18,3%) Смешанные диспарейниях чаще развивались у исследуемых с асинхрониями психосексуального развития (42,2% в сравнении с 22,0%, р<0,05) и кроссполовыми акцентуациями полоролевого поведения (40,0% в сравнении с 20,7%, р< 0,05), с более низкими конституциональными параметрами (Кг = 4,2 ± ОД в сравнении с Кг = 4,8 ± 0,1, р< 0,05), различными нарушениями сексуальной функции В группе смешанных диспарейний достоверно чаще были отмечены диаармоничные партнерские отношения (см диагр 1)

Личностные характеристики женщин со смешанной диспарешшей достоверно отличались большей тревожностью, меньшей уверенностью в себе, меньшей устойчивостью настроения (р = 0,001) и большей склонностью к задержке эмоций (р = 0,03) Результаты экспериментально-психологических исследований показали достоверно более высокие показатели по шкалам тревожности, депрессии и алекситимии (р = 0,001).

На фоне смешанной диспарейнии было отмечено достоверное снижение либидо (в 3,2 раза) и увеличение частоты абсолютной аноргазмии (в 3,5 раза), в то время как на фоне органической диспарейнии негативная динамика была менее выраженной и касалась в основном снижения оргастичности При смешанной диспарейнии также наблюдалось достоверно самое высокое в сравнении с другими формами диспарейнии снижение частоты половой жизни и ее избегание, отразившее наибольшее нарушение сексуальной функции на фоне сочетания сомато- и психогений

Проведенный сравнительный анализ продемонстрировал, что благоприятные условия половой социализации, гармоничное родительское воспитание с позитивным отношением к сексуальным аспектам жизни, гармоничные психосексуальное развитие и личностные особенности, высокие конституциональные параметры, удовлетворительные партнерские отношения способствуют устойчивости сексуальной функции, сохранению ее качественных (выраженность либидо, оргастическая функция, удовлетворенность половой жизнью) и количественных (ритм и регулярность) характеристик даже на фоне соматогенных болей при половом акте Все эти факторы являются резервом для адаптации сексуальности к изменившемуся состоянию половой системы

В то же время органическая диспарейния, развившаяся на фоне премор-бидных тревожных и психастенических личностных особенностей, повышенной уязвимости сексуальной функции (вследствие дисгармоничного родительского воспитания, закрытого для сексуальных аспектов жизни или несущего запретительную информацию, нарушении психосексуального развития, низких конституциональных параметров), ее дисгармоничной реализации, неудовле-

творенности партнерскими отношениями или высокой их конфликтности, в значительной степени подвержена патогенному влиянию различных психо-травмирующих факторов Они усиливают клинические проявления диспарей-нии, придают большую стойкость болевому синдрому, способствуют негативной динамике качественных и количественных характеристик сексуальности, вплоть до ее дезактуализации и полного отказа от половой жизни

Результаты, полученные при сравнительном анализе различных клинико-патогенетических форм диспарейнии, позволили разработать алгоритм их дифференциальной диагностики

Изучение партнерского фактора выявило при психогенных диспарейниях некоторые наиболее характерные особенности личности, психосексуального развития и полового поведения партнеров, поддерживающие или способствующие развитию диспарейнии, влияющие на мотивацию к лечению, выбор терапевтической тактики К ним относятся гиперролевое, подчеркнуто маскулинное сексуальное поведение мужчины, не ориентированное на сексуальные потребности партнерши, задержки психосексуального развития у мужчин с сенситивными и психастеническими чертами личности невротического уровня, недостаточным позитивным сексуальным опытом, сексуальные дисфункции у партнера Наличие вышеперечисленных особенностей требует их учета при выборе лечебно-реабилитационной тактики

Изучение внутренней картины болезни позволило выделить существенные достоверные различия ее параметров при психогенных и органических диспарейниях и менее значимые, но также достоверные различия между формами психогенных диспарейний

Большая часть женщин с психогенными диспарейниями предпочитала неадекватную соматогенную концепцию заболевания вследствие стремления оправдать сексуально отвергающее поведение, нежелания принять на себя ответственность за дисгармоничные сексуальные отношения и результаты лечения При психогенной концепции исследуемые с конверсионной диспарейнией чаще переносили ответственность на партнера (31,1% в сравнении с 3,6% в группе II

ПД, р< 0,05), а с психосоматической — чаще ощущали собственную сексуальную неполноценность (28,5% в сравнении с 9,8% в группе I КД, р< 0,05),

Особенное значение имел личностный смысл развившейся диспарейнии для исследуемой в аспекте партнерских сексуальных и межличностных отношений, Исследуемые с психогенными диспарейниями достоверно чаще имели позитивный и противоречивый личностный смысл заболевания как н плане сексуальных, гак и межличностных партнерских отношений (см. диагр. 2 и 3). Это обусловливало невысокую мотивацию жеищин к лечению и требовало учета при выборе психотерапевтической тактики.

I КД I! ПД III ОД IV СД

о Негативный ■ Позитивный а Противоречивый

Й - достоверность различий между группой 111 ОД и другими группами Диаграмма 2, Личностный смысл дне паре йн ни в аспекте сексуальных отношений.

Многофакторный анализ показал четкую корреляцию позитивною личностного смысла психогенной диспарейнии в плане сексуальных отношений с асинхрониями психосексуального развития и кроссполовыми акцептуациями лолоролевого поведения (у женщин с асинхрониями он встречался в 3 раза чаше, р< 0,05, а у женщин с акцептуациями в 2 раза чаще, р< 0,05), а позитивного смысла в плане межличностных отношений - в основном с кроссполовыми ак-

центуациями полоролевого Поведения (у женщин с акцентуациями он встречался в 2,5 раза чаще, р< 0,05).

60 | # 50

I КД II ПД III ОД IV сд

□ Негативный ■ Позитивный ® Противоречивый □ Нейтральный

а - достоверность различий между группой III ОД и другими i руинам и

Дна! рамма 3. Личност ный смысл диснарейнии п аспекте межличностных отношений с

партнером.

У женщин с органической диспарейнией преобладали негативный и нейтральный личностные смыслы заболевания, определявшие высокую мотивацию к лечению, направленность внимания на коррекцию сексуального функционирования. Изучение инициативы обращения продемонстрировало высокую согласованность и гармоничность действий партнеров (в 59,8% случаев совместная инициатива в сравнении с 28,3% при психогенных диспарсйлиях, р< 0,05).

Группа смешанных диспарейний отличалась выраженной неоднородностью. Преобладающим был противоречивый личностный смысл заболевания как в аспекте сексуальных, так и межличностных отношений.

Анализ результатов, полученных при помощи методики психологической диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ) продемонстрировал, что б группе Ш ОД достоверно преобладали чистые типы отношения к болезни, а в остальных группах - смешанные и диффузные (см. табл. 6). Для женщин с ор-

ганической диспарейнией были характерны более адаптивные реакции на заболевание, стремление преодолеть его, сохранение ценности сексуального функционирования Частый в этой группе эргопатический тип реагирования с попытками преодоления вызванных заболеванием проблем путем «ухода в работу», перевода интересов в сферу бытовых семейных проблем с учетом специфики диспарейнии рассматривался нами как дезадаптивный

Таблица 6

Сравнение частоты выявленных типов отношения к болезни в группах (%)

Тип отношения к болезни Группы

I КД (п=68) II ПД (п=39) II ОД (п=60) IV СД (п=40)

Чистый 27,9Л 28,2Л 75,0Л 30,0Л

Гармоничный 1,5Л 2,6Л 35,0Л 0

Эргопатический 4,4Л 0Л 18, Зл 7,5

Анозогнозический 2,9 0 6,7 0

Тревожный 4,4 7,7 6,7 12,5

Неврастенический 7,4 0 3,3 0

Сенситивный 7,4 17,9Л 5,0Л 10,0

Смешанный 55,9Л 41,0Л 18,Зл 37,5Л

Диффузный 16,2Л 30,8Л 6,7Л 32,5Л

Л - достоверность различий между группой III ОД и группами II Г1Д, IV СД и I КД, р< 0,05)

При психогенных диспарейниях отношение к болезни характеризовалось противоречивостью, преобладанием дезадаптивных реакции (неврастенических, сенситивных и тревожных) При этом в группе II ПД достоверно преобладающим как в «чистом» виде, так и в виде составляющего компонента являлся сенситивный тип реагирования Он характеризовался чрезмерной озабоченностью реакцией партнера на заболевание, страхом неблагоприятного впечатления, которое может у него возникнуть, ощущением собственной женской неполноценности В составе смешанных и диффузных типов достоверно преобладали тревожный и дисфорический компоненты, как в сравнении с группой III ОД, так и с группой I КД

В группе I КД преобладали смешанные тины отношения к болезни, в составе которых доминировали неврастенический и сенситивный компоненты, в меньшей степени — тревожный, анозогнозический, ипохондрический, эргопати-

ческий, гармоничный При включении анозогнозического компонента у пациенток наблюдалось вытеснение значимости половой жизни, идеи сохранения партнерских и семейных отношений без сексуального контекста Это сочетание формировало наиболее неблагоприятные условия для терапии

Смешанная диспарейния отличалась преобладанием дезадаптивных, диффузных типов реагирования, представляя образец дезадаптивного реагирования на развитие гинекологического заболевания с включением психогенных механизмов, серьезно травмирующих сексуальное функционирование и придающих заболеванию особый личностный смысл в сексуальном отношении.

Исследуемые с психогенными и смешанными диспарейниями достоверно чаще, чем женщины с органическими использовали такие психологические защиты как вытеснение, соматизация и регрессия (р< 0,05) При этом пациентки группы I КД достоверно чаще, чем в группе IIПД использовали механизмы реактивного образования, ухода в болезнь по манипулягивным мотивам, фантазирования Для исследуемых с психосоматической диспарейнией более характерными были уход в болезнь по причине поиска сочувствия, регрессия, соматизация (р<0,05)

Выявленные различия патогенетических механизмов различных форм дис-парейнии, а также параметров внутренней картины болезни явились инструментом для разработки моделей дифференцированных лсчебно-реабилитацнонных программ, учитывающих типичные для каждой формы звенья патогенеза и конкретные психотерапевтические мишени При их разработке диспарейния рассматривалась как нарушение, чаще имеющее в той или иной степени невротическую отягощенность В связи с этим в структуру комплексной герапии в подавляющем большинстве случаев включались психотерапевтические воздействия Они различались по характеру и объему в зависимости от выраженности и характера нарушений в этой сфере

В терапии психогенных диспарейний ведущим методом являлась интегра-тивная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Карва-сарский БД, 1985,1990, 2000), имеющая различные цели и составляющие при

конверсионной и психосоматической формах Этот выбор был обусловлен патогенетическим характером личностно-ориентированной психотерапии, а также ее открытостью для интеграции с некоторыми приемами поведенческой и гуманистической психотерапии в связи с поставленными клиническими задачами Особенно важную роль играли секстерапевтические мероприятия, как высокоэффективные при психогенных сексуальных расстройствах

В терапии конверсионной днспарейнии патогенетически целесообразными являлись интегратииная личностно-ориентированная терапия, направленная на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушения сексуальной функции, и сексуальная терапия Психофармакотерапия (грандак-син, препараты зверобоя) использовалась в 12,5% случаев и была направлена на облегчение развития эффектов психотерапии за счет нормализующего влияния на эмоциональную сферу

Конкретное содержание психотерапевтической работы зависело от содержания невротического конфликта, возраста, жизненных установок и жизненной ситуации пациентки Поскольку большая часть встречающихся конфликтов являлась результатом нарушений психосексуального развития, психотерапевтическая работа одновременно направлялась на их коррекцию Она проводилась в виде информационно-разъяснительных и психотерапевтических бесед, а также путем формирования позитивного опыта при смоделированном прохождении пропущенных или искаженных стадий психосексуального развития, в том числе во время секстерапевтических упражнений Учитывался часто встречающийся позитивный и противоречивый личностный смысл диспарей-нии, определяющий низкую мотивацию к коррекции болезненных сексуальных контактов в связи с их «условной выгодой»

Основными целями сексуальной терапии являлись приобретение позитивного опыта сексуальных контактов, выработка оптимального стереотипа сексуальных отношений, приносящих удовольствие, обучение партнеров выражению сексуальных чувств и желаний, нахождению приемлемого для обоих компромисса При первичной диспарейнии у молодых женщин с задержками

психосексуального развития сексуальная терапия имела максимально развернутый характер, включая мероприятия, направленные на ознакомление с функцией и строением гениталий, адаптацию к вагинальному проникновению У женщин старшей возрастной группы с диспарейнией, развившейся на фоне неадекватной сексуальной техники, нарушений полового влечения, оргазмиче-ской дисфункции, чаще использовались стандартные методики чувственного фокусирования, генитального услаждения, «нсобязывающего» коитуса (Каплан X С , 1994; Кемпер И , 1994) Акцент при использовании традиционных методик делался на вербальном взаимодействии в паре В случаях развития диспа-рейнии на фоне абсолютной аноргазмии и связанного с ней неосознанного отказа от половой жизни, не вызывающей приятных ощущений, использовалась вибротерапия Она демонстрировала пациенткам их сексуальные возможности и создавала мотивацию к терапии

При диспарейнии вследствие несовпадения предпочитаемых сексуальных ролей и сценариев были целесообразны сценарные варианты сексуальной терапии

При психосоматической диспареинии ведущей являлась интегративная личностпо-ориентированная психотерапия, направленная на выявление связи между психическими факторами и диспарейническими болями, на укрепление уверенности в себе, восполнение женской идентичности, получение эмоциональной поддержки и выработку новых способов эмоциональных проявлений, а также включающая в качестве компонентов телесно-ориентированную и сексуальную терапию При первостепенности психотерапевтических мероприятий важную роль для установления контактов с пациенткой играло соматическое обследование Оно обеспечивало изначальную возможность ведения психотерапевтической беседы после уточнения соматического состояния При выявлении патологических изменений в гениталиях проводилась симптоматическая соматическая терапия, ее содержание зависело от характера выявленных морфологических изменений и диспарейнической симптоматики. Таким образом,

ведение пациенток с психосоматической диспарейнии в ряде случаев требовало совместного участия сексолога и гинеколога

При проведении психотерапии акцент делали на проблемах раннего детства, определенных аспектах взаимоотношений с родителями, повлиявших на характер психосексуального развития, отношение к телесности, к сексуальным аспектам жизни и коммуникации с мужчинами В поле внимания удерживали отношение к собственной женственности, к получению удовольствия вообще и в интимных контактах с партнером в частности и т д Целью ставилось обеспечение восполнения развития женской идентичности, постепенное приобретение более конструктивных и гибких форм обращения с собой и партнером, которые лишат диспарейническое поведение ею функциональной ценности Задача терапевта заключалась в поддержке пациентки в конструктивном преодолении трудностей, выработке новых форм эмоциональных проявлений

Эффективными путями врачебной поддержки и восстановления контакта женщины со своим телом, трансформации болезненных телесных паттернов, знакомства с новыми способами эмоциональных проявлений являлЬсь телесно-ориентированная терапия и сексуальная терапия

Целесообразными являлись техники биосинтеза с их мягким, понимающим отношением к выработанной системе защит В их числе техники, направленные на снятие напряжения сильно «зажатых» мышц, работа с прикосновениями, их позитивной интерпретацией, стимуляция паттернов г армоничного дыхания, ведущего к эмоциональному равновесию, терапевтическая работа с контактом глаз, взглядом, голосом, дающая паре опыт невербального выражения эмоций и отношений, укрепляющая взаимопонимание

При проведении сексуальной терапии акцент делали на коррекции интрап-сихического представительства гениталий через практическое ознакомление пациентки с их строением, чувствительностью, на секстерапевтических техниках «чувственного фокусирования» и «генитального услаждения», раскрывающих сексуальные возможности «чувствующего» тела, укрепляющие уверенность в себе Эффективной являлась техника «необязывающего коитуса», даю-

щая опыт санкционированного удовлетворения своих потребностей и желаний Она также позволяла выбрать движения, приносящие приятные ощущения вместо боли при половом акте, выработать новый, дающий сексуальное удовольствие, безболевой стереотип половых отношений

Психофармакотерапия носила вспомогательный характер, нормализуя эмоциональную сферу Она использовалась более широко, чем при конверсионной диспарейнии (в данном исследовании - у 36,6% женщин) Выбор препаратов зависел от конкретного состояния пациентки и структуры коморбидности диспарейнии с имеющейся психической субпатологией Наиболее адекватным было использование вегетостабилизатора грандаксина, низких доз антидепрессантов (коаксил), препаратов зверобоя (гелариум гиперикум)

При органической диспарейнии главным являлось лечение основного гинекологического заболевания Ведение этих пациенток в значительной степени относится к компетенции акушеров-гинекологов Психотерапевтические мероприятия осуществлялись в виде информационно-разъяснительных бесед Они ориентировались на профилактику психогенных наслоений коррекцию пессимистических оценок заболевания и перспектив, повышение самооценки пациентки, сохранение позитивного отношения к половой жизни При невозможности полностью устранить основное заболевание проводились психотерапевтические беседы для изменения уровня предъявляемых пациенткой к себе и партнера к пациентке требований Также использовались адаптирующие варианты секстерапии, которые формируют стереотип полового контакта, снижающего риск возникновения болей (сексуальные позиции, продолжительность полового акта и различных его фаз, альтернативные формы половой жизни и т д ) При терапии смешанной диспарейнии использовались индивидуальные соотношения терапии основного гинекологического заболевания, психотерапевтического и сексологического лечения в зависимости от конкретных задействованных в процессе патогенетических механизмов и их сочетания Психотерапевтические мероприятия направлялись на конкретные психотерапевтические мишени Психофармакотерапия использовалась у 64,4% пациенток Среди

них большую часть составили женщины, у которых диспарейнические боли появились или усилились на фоне длительного, неэффективно леченного гинекологического заболевания и присоединившихся астенических, депрессивных и ипохондрических реакций, а также была диагностирована смешанная тревожно-депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации Использовались низкие дозы транквилизаторов и антидепрессантов Предпочитались антидепрессанты с гармонизирующим действием, анальгезирующим эффектом и минимальным подавляющим влиянием на половое влечение (сертралин, коак-сил, триттико) Ведение этих пациенток в большей степени требовало кооперации сексолога и акушера-гинеколога

В условиях амбулаторного сексологического приема при использовании дифференцированных лечебно-реабилитационных программ мы сталкивались не столько с неэффективностью проводимых мероприятий, сколько с их прерыванием пациентками (чаще на ранних стадиях) Эффективность лечения во многом определялась готовностью пациенток и их партнеров к реализации предложенно1 о комплекса терапии В части случаев психогенных диспарейний (от 14,6% при психосоматической диспарейнии до 26,4% при конверсионной) и в 20% случаев при смешанной диспарейнии терапия была прервана пациешка-ми на различных этапах лечения По данным анализа, выполненного с помощью логистической регрессии, прекращение лечения было ассоциировано с особенностями внутренней картины болезни, а именно с позитивным личностным смыслом диспарейнии Принадлежность к группе психосоматических или конверсионных диспарейний не оказывала статистически достоверного влияния на реализацию лечебного процесса При органической диспарейнии достоверно чаще, чем при других ее формах удалось реализовать терапию в намеченном объеме (93,9% пациенток, в сравнении с 73,6% - 85,4% в других группах, р<0,05)

Реализованные в достаточном объеме дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, продемонстрировали высокую эффективность (см табл 7)

Таблица 7.

Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при реализованной терапевтической программе (%)

Эффективность Группы

1КД(п=53) II ПД (п=35) III ОД (п=77) IV СД (п=36)

Выздоровление 94,3 74,3 81,8Л 47,2Л

Улучшение 5,7Л* 20,0* 16,9Л 41,7Л

Без эффекта 0 5,7 1,3Л 11,1л

* - достоверность различий между группами I КД и IIПД (р< 0,05) Л - достоверность различий между группой III ОД и другими группами (р< 0,05) Долговременное катамнестическое исследование (спустя 1-5 лет) показа-

ло стойкость достигнутого эффекта (см табл 8)

Таблица 8

Результаты катамнсстического исследования (%)

Результаты Группы

1КД I ПД III ОД IV СД

Эффект сохраняется 100 100 100 93,3

Рецидив диспарейнии 0 0 0 6,7

Всего исследуемых 41 26 43 30

1 На основании комплексного междисциплинарного анализа феномена диспарейнии, опирающегося на многофакторное сравнительное исследование биологических, психологических и социальных параметров больных, разработана клинико-пагогенетическая классификация диспарейнии, в которой выделены органическая диспарейния, психогенная диспарейния, смешанная диспа-рейния

В рамках психогенной диспарейнии выделены конверсионная и психосоматическая формы Определены концептуальные патогенетические модели их развития

2 Разработаны дифференциально-диагностические критерии для различных форм психогенной диспарейнии

2 1 Основными диагностическими критериями конверсионной диспарейнии являются смысловая связь с психотравмирующим фактором, отсутствие патологических структурных изменений гениталий, полиморфизм, неустойчивость, образность болевой симптоматики, ее избирательность

2 2 Основными диа1 ностическими критериями психосоматической диспарейнии являются развитие на фоне стрессовой ситуации, стойкость и монотонность, либо устойчивая периодичность болей, возможность структурных изменений гениталий, трактуемых как следствие дистрофических и застойных процессов, характерная динамика развития диспарейнии с изначальным преобладанием астеновегетативных расстройств и постепенным увеличением соматического компонента расстройства

3 Разработаны факторы риска развития психогенных диспарейний

3 1 Развитию конверсионной диспарейнии способствуют воспитание в семьях с нарушенными полоролевыми отношениями, конфликтность семейных отношений, строгое, подавляющее воспитание, а также воспитание по тину повышенной моральной ответственности или потворствующей гиперпротекции, половое воспитание по типу замалчивания или негативизма, задержки психосексуального развития и кроссполовые акцентуации полоролевого поведения, истерические личностные особенности женщины

3 2 Развитию психосоматической диспарейнии в наибольшей степени способствуют эмоционально отстраненные и неоднозначные отношения в родительской семье, материнское эмоционально отвергающее воспитание или, наоборот, гиперопекающее, чрезмерно ограничивающее, закрытость семейной атмосферы для сексуальных аспектов жизни, асинхронии психосексуального развития, конституциональная уязвимость сексуального функционирования, сенситивные и психастенические черты личности, алекситимия, насыщенный болевой анамнез жизни, связанный с половой сферой

4 При органической диспарейнии гармоничное родительское воспитание с позитивным отношением к сексуальным аспектам жизни, гармоничные психосексуальное развитие и личностные особенности, высокие конституциональные

параметры, удовлетворенность партнерскими отношениями способствуют сохранению сексуального функционирования, являются резервом для адаптации сексуального поведения к изменившемуся состоянию половой системы

5 При психогенных дисларейниях значимую роль в формировании и поддержании болей, связанных с половым актом, может играть партнерский фактор, а именно, невротические личностные черты партнера (повышенная тревожность, зависимость, неуверенность в себе) в сочетании с задержками психосексуального развития, недостаточным позитивным сексуальным опытом

6 Параметры внутренней картины болезни имеют характерные особенности при различных формах диспарейнии При психо1 еииых диспарейниях достоверно чаще встречается несоответствующая реальности соматическая концепция заболевания, позитивный и противоречивый личностный смысп диспарейнии в плане сексуальных и межличностных партнерских отношений, дезадап-тивное отношение к заболеванию Они определяют низкую, противоречивую мотивацию к терапии При органической диспарейнии преобладающий негативный личностный смысл диспарейнии и адаптивное отношение к болезни обусловливают высокую мотивацию к восстановлению сексуального функционирования

7 Индивидуальные особенности психосексуальной сферы пациенток со своими неповторимыми потребностно-мотивационными характеристиками влияют на формирование личностною смысла диспарейнии Личностный смысл диспарейнии в плане сексуальных отношений с партнером непосредственно зависит от наличия или отсутствия асинхронного психосексуального развития и кросс-половых акцентуаций полоролевого поведения Личностный смысл диспарейнии в плане межличностных партнерских отношений непосредственно связан с кроссполовыми акцентуациями полоролевого поведения

8 Разработаны дифференцированные патогенетические ориентированные лечебно-реабилитационные программы при различных формах диспарейнии При психогенных диспарейниях ведущим методом является интегративная лично-

стно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая различные цели и составляющие при конверсионной и психосоматической формах 8 1 При конверсионной диспарейнии интегративная личностно-ориентированная психотерапия направлена на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушений сексуальной реализации, а также включает сексуальную терапию, способствующую приобретению позитивного опыта половых контактов

8 2 При психосоматической диспарейнии личностно-ориентированная психотерапия направлена на восполнение женской идентичности, укрепление уверенности в себе, обеспечение эмоциональной поддержки, а также включает телесно-ориентированную терапию и сексуальную терапию, способствующие восстановлению контакта женщины со своим телом, выработке новых способов эмоциональных проявлений Симптоматическая соматическая терапия и психофармакотерапия имеют вспомогательное значение

8 3 При органической диспарейнии ведущей является терапия основного гинекологического заболевания, вспомогательную роль играют симптоматические психотерапевтические мероприятия, адаптирующие варианты сексуальной терапии

8 4 При смешанной диспарейнии целесообразно использование индивидуальных соотношений терапии основного гинекологического заболевания, психофармакотерапии, психотерапевтического и сексологического лечения в зависимости от конкретных задействованных в процессе патогенетических механизмов и их сочетания

9 Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при психогенных формах диспарейнии опосредуется характеристиками психосексуальной сферы женщин, влияющими на содержание личностного смысла заболевания и определяющими возможность реализации намеченной терапевтической программы Выполненные в полном объеме лечебно-реабилитационные программы продемонстрировали высокую эффективность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Эффективная терапия диспарейнии требует установления ее клинико-патогенетической формы в соответствии с предложенной классификацией

2 Разработанные оригинальные дифференциально-диагностические критерии и алгоритм дифференциальной диагностики различных форм диспарейнии рекомендуются для использования сексологами и врачами смежных специальностей для установления формы диспарейнии

3 Изучение внутренней картины болезнй при диспарейнии способствует оптимизации дифференцированного использования психологических факторов лечебного процесса, прогнозированию результатов терапии

4 Выполнение предложенных орш инальных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ обеспечивает высокую эффективность терапии

5 Требуется разграничение сфер компетентности различных специалистов при лечении диспарейнии Конверсионная диспарейния может быть отнесена к компетенции сексолога, органическая - к компетенции акушера-гинеколога, ведение пациенток со смешанной и психосоматической формами диспарейнии требует совместного подхода сексолога и акушера-гинеколога с определением приоритетности конкретных терапевтических мероприятий в каждом отдельном случае

6 Выделенные факторы, предрасполагающие к развитию психогенных дис-парейний (условия психосексуального развития и половой социализация женщин, особенности психосексуального развития) рекомендуется учитывать при создании научной базы для программ полового просвещения подростков

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Федорова А. И К вопросу о диспарейнии у юных женщин // Материалы III Всероссийской науч -практ конф «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии», Новосибирск, 22-24 сентября 1998г - Санкт-Петербург, 1998 - С 228-230

2 Федорова А И Женская сексопатология // Монография «Краткая сексология» под ред С С Либиха - СПб , ООО фирма «Ольга» - 1998 - С 62 - 80

3 Федорова А И Диспарейния патогенез, клиническая картина, лечение / Учебное пособие - С -Петербург Изд-во СПбМАПО - 1999 -43 с

4 Федорова А И Комплексность и этапность в подходе к лечению диспарей-нии // Материалы междунар конф «Сексуальное здоровье человека на рубеже веков Проблемы, профилактика, диагностика и лечение» - Москва, 14 июня 1999г -М, 1999 -С 187-188

5 Федорова А И Роль психологического и сексуального статуса партнера в формировании и поддержании женских сексуальных дисфункций // Научно-практ конф психиатров юга России (с международным и Всероссийским участием) «Психиатрия на рубеже тысячелетий», 21-23 дек , 1999г , Ростов-на -Дону Мат-лы конф - Ростов-на-Дону Изд-во леч -реабил научн центра «Феникс» - 1999 - С 312-314 (Соавт ЕкимовМ В)

6 Федорова А И Психосексуальный профиль партнеров женщин, страдающих вагинизмом и психогенной диспарейнией //Сборник статей и тезисов, посвященный 150-летию И П Павлова и 80-летию Клиники неврозов им акад И П Павлова «Современные проблемы лечения в психотерапевтической и психиатрической практике» — СПб , ООО «Издательство «Атлант» —

1999 - С 59-63

7 Федорова А И Влияние односторонней овариэктомии на сексуальную функцию и соматическое состояние оперированных женщин // Журнал акушерства и женских болезней - 2000 - Выпуск 1, том ХЫХ — С 32-35 (Соавт Светозарова И В)

8 Федорова А И. К вопросу об интегративном подходе в психотерапии сексуальных дисфункций // Конференция «Психическое здоровье Санкт-Петербург», 20-21 апреля 2000 г /Мат-лы конф - СПб Изд-во СПбГТУ,

2000 -С 127 - 129 (Соавт ЕкимовМ В)

9 Федорова А И Патогенетические формы диспарейнии // XIII Съезд психиатров России, 10-13 октября 2000г Материалы съезда -Москва -2000.-С 333 (Соавт Екимов М В )

10 Федорова А И Женские сексуальные дисфункции при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов //Глава в монографии «Руководство по сексологии» под. ред проф С С Либиха - СПб Питер -2001 -С 352-365 (Соавт ЕкимовМВ)

11 Федорова А И Женские сексуальные расстройства, препятствующие проведению полового акта // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под ред проф С С Либиха - СПб Питер - 2001 - С 302-333 (Соавт Екимов MB)

12 Федорова А И Последовательность сексологического обследования//Глава в монографии «Руководство по сексологии» под ред проф С С Либиха. -СПб Питер -2001.-С 127 - 150 (Соавт Екимов М В)

13 Федорова А И Психосексуальное развитие девочек // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под ред проф С С Либиха - СПб Питер -2001 - С 229 - 246 (Соавт Магнутова И Ю)

14 Федорова А И Влияние личности партнера, его поюролевого и сексуального поведения, социальных установок на формирование и поддержание женских сексуальных дисфункции // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под ред проф С С Либиха - СПб Питер - 2001 - С 333 -341 (Соавт Екимов MB)

15. Федорова А И Терапевтическая тактика при диспарейнии // Глава в монографии «Руководство по сексологии» под ред проф С С.Либиха - СПб Питер -2001 -С 412-423 (Соавт EichmobМ В)

16 Федорова А И Варианты сексуальных дисфункций при аффективных нарушениях// III Клинические Павловские чтения Сборник работ Выпуск 3 «Депрессия» - СПб Человек -2001 -С 34-36 (Соавт Екимов М В)

17 Федорова А. И К вопросу о патогенетических механизмах диспарейнии // Международная конференция «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии», Москва, 2002г Мат-лы конференции - М, 2002 -С 67-68

18 Федорова А И Дифференцированный подход к выбору методов секстера-пии у женщин с диспарейнией // Конференция, поев 30-летию Федерального науч -метод центра медицинской сексологии и сексопатологии «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии» Москва 2930 мая 2003г /Материалы конференции -М , 2003 - С 158-160

19 Федорова А И Диспарейния Комплексный современный подход// В сборнике «Сексуальные расстройства Современные методы решения проблемы» - СПб • ЦМТИ «Прогресс» - 2003 - С. 11-15

20 Федорова А И К вопросу о патогенетических формах диспарейнии// В сборнике «VII Клинические павловские чтения Сексология»— СПб • Издательство «ТРИАДА» -2004 - С 34-37

21 Федорова А И Патогенетические механизмы и формы диспарейнии // Российская конф «Современные тенденции организации психиатрической помощи клинические и социальные аспекты», Москва 5-7 окт 2004 Мат-лы конф - М , 2004. - С 377 - 379

22 Федорова А И Психосоматические аспекты диспарейнии // Сексология и сексопатология -2005 -№1 -С 10-15

23 Федорова А И Дифференцированный патогенетический подход к терапии диспарейнии // Российский семейный врач - 2005 - т 9, №2 - С 22-27

24 Федорова А И Телесно-ориентированная психотерапия в сексологии // XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 года, Москва 2005 Мат-лы съезда -М,2005 -С.457

25 Федорова А И Психосоматическая модель формирования диспарейнии / Научная конференция с межд участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», СПб ,26 -27 мая 2005 г Мат-лы конференции -СПб ,2005 - С 231 -232

26 Федорова А И Органическая и психосоматическая диспарейния (сравнительный анализ)//Российский семейный врач -2006 — №3 -С 21-25

27 Федорова А И Репродуктивное здоровье и сексуальность подростков / // Пособие для сотрудников молодежных консультаций и центров охраны ре-

продуктивного здоровья — СПб РОО «Взгляд в будущее», 2006 - 88с (Со-авт Куликов А М , Медведев В П, Кришталь Т Ю )

28 Федорова А И Психосоматические аспекты болей, связанных с половой жизнью // «Психосоматическая медицина». Сборник работ Выпуск четвертый «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике»/ Под общей редакцией В И Мазурова - СПб Изд-во НИПНИ им В М Бехтерева - 2006 -С. 52 - 55

29 Федорова А И Клинико-патогенетические варианты психогенной диспа-рейнии теоретическое обоснование (Сообщение I) // Обозрение медицинской психологии и психиатрии им В М Бехтерева - 2006 - №4 - с 17-20

30 Федорова А И Междисциплинарный подход к терапии диспарейнии // Журнал акушерства и женских болезней -2006 -TomLV -№4 -С 93-97

31 Федорова А И Диспарейния этиопатогенетический подход к диагностике // Журнал акушерства и женских болезней - 2007 - Том LVI - № 2 - С 32 -36 (соавт Новиков Е И)

32 Федорова А И Дифференциальная диагностика психогенных диспарейний // Российский биомедицинский журнал Medline ги-Т9-Ст9-С 76-86

33 Федорова А И Клинические и клинико-психологические методы исследования при диспарейнии // Российский биомедицинский журнал Medline ru -Т 8 -Ст 10 -С 87-96

Федорова А И Диспарейния патогенез, диагностика, лечение Автореф дисс д-ра мед наук / ГУ СПб НИПНИ им В М Бехтерева Росздрава - СПб , 2007 -50 с

Подписано в печать 06 04 2007 Формат 60x84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М.Бехтерева Печать ризографическая Заказ № 91 Тираж 100 экз

Типография СПб НИПНИ им В М Бехтерева 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева д 3, тел 365-20-80

Содержание диссертации автор научной статьи: доктор психологических наук , Федорова, Анна Игоревна, 2007 год

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 .ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Понятие диспарейнии.

1.2. Патогенетические механизмы развития диспарейнии.

1.3. Лечебно-реабилитационные мероприятия при диспарейнии.

ГЛАВА 2.МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА К ДИСПАРЕЙНИИ.

2.1. Определение диспарейнии.

2.2. Концептуальное обоснование патогенетического подхода к психогенной диспарейнии.

2.3. Классификация диспарейнии и патогенетические модели развития различных ее форм.

ГЛАВА 3.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Характеристика материала.

3.2. Методы исследования.Л.

3.3. Оценка результатов лечения и катамнестического исследования.

ГЛАВА 4.ХАРАКТЕРИСТИКИ И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФОРМ ДИСПАРЕЙНИИ

4.1. Клинический анализ группы женщин с конверсионной психогенной диспарейнией.

4.2. Клинический анализ группы женщин с психосоматической психогенной диспарейнией.

4.3. Клинический анализ группы женщин с органической диспарейнией.

4.4. Клинический анализ группы женщин со смешанной диспарейнией

4.5. Сравнительный анализ клинико-патогенетических форм диспарейнии

4.6. Партнерский фактор при диспарейнии.

ГЛАВА 5.ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ ПРИ ДИСПАРЕЙНИИ И ЕЕ РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ.

ГЛАВА 6.ДИФФЕРЕНЦИР0ВАННАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ДИСПАРЕЙНИИ.

6.1. Терапия конверсионной психогенной диспарейнии.

6.2. Терапия психосоматической психогенной диспарейнии.

6.3. Терапия органической диспарейнии.

6.4.Терапия смешанной диспарейнии.

6.5. Результаты терапевтических мероприятий.

Введение диссертации по психологии, на тему "Диспарейния: патогенез, диагностика, лечение"

Выбор темы обусловлен широкой распространенностью и большой социальной значимостью диспарейнии (Ботнева И. JL, 1983; Аронов Б. И., Романовская 3. В., 1990; Мастере У., Джонсон В., Колодны Р., 1991; Кратохвил С., 1991; Свядощ А. М., 1991; Кришталь В. В., Григорян С. Р., 1998; Kaplan Н. S., 1979, 1994; Lo Piccolo J., Lo Piccolo L., 1978 и др.)- По данным американских исследователей А. Е. Glatt, S. Н .Zinner, W. М. McCormic (1990), изучавших сексуальную функцию женщин путем сплошного анкетирования, у 33,5% женщин репродуктивного возраста диспарейния присутствовала на момент опроса. В США диспарейнические жалобы отмечаются у 46% женщин в возрасте 18-45 лет, обращающихся к гинекологам и семейным врачам (Jamieson D. J., Steege J. F., 1996). В России пациентки с жалобами на боли, связанные с половым актом, составляют до 30% женщин, обращающихся за сексологической помощью (Айриянц И. Р., 1999).

Проблема диспарейнии тесно связана с вопросом качества жизни, являющимся неотъемлемым понятием современной медицины. Диспарейния может приводить к целому ряду психологических и партнерских нарушений. По данным исследователей, у 48% женщин, отмечающих боли при половом акте, снижается частота и ритм половых контактов и у 33,7% на этом фоне происходит нарушение взаимоотношений в семье (Glatt А. Е., Zinner S. Н., McCormic W. М., 1990). Диспарейния, сопровождающаяся ограничением или полным отказом от половой жизни, является дестабилизирующим фактором современной семьи и по этим причинам может приводить к отказу от деторождения. Таким образом, рассматриваемая проблема имеет и большое социальное значение.

Несмотря на частое упоминание диспарейнии как в отечественной, так и в зарубежной литературе, преобладают односторонние, зависящие от узко профессиональной ориентации автора, взгляды на патогенетические механизмы формирования заболевания, а, следовательно, и на подходы к лечению. В подавляющем числе исследований авторы ищут связь диспарейнии с различными органическими изменениями в половых органах, а при невозможности найти соматическую причину болей предпочитают трактовать их как «необъяснимые». И в том и другом случае внимание акцентируется на различных вариантах соматической терапии.

Отсутствуют работы, в которых бы проблема диспарейнии была рассмотрена во всем ее патогенетическом многообразии и неоднородности. Более глубокого изучения требуют особенности воспитания, психосексуального развития, конституциональные и личностные особенности пациенток, конкретные патогенетические механизмы, приводящие к формированию именно данной сексуальной дисфункции. Отсутствует патогенетическая классификация диспарейнии, в то время как ее создание явилось бы важнейшим шагом в понимании полиморфизма клинических проявлений этого страдания. Она также необходима для разработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению различных патогенетических форм диспарейнии.

Цель исследования; многоуровневое, междисциплинарное изучение патогенетических механизмов развития диспарейнии у женщин в связи с задачами оптимизации диагностики заболевания и разработки эффективных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучение факторов, влияющих на формирование диспарейнии: а) условий, в которых проходили психосексуальное развитие и половая социализация женщин; б) характера психосексуального развития; в) конституциональных особенностей; г) личностных характеристик; д) структурных изменений в гениталиях; е) партнерского фактора.

2. Изучение взаимоотношений соматического и психического в формировании диспарейнии.

3. Разработка клинико-патогенетической классификации диспарейнии.

4. Разработка клинико-патогенетических моделей формирования различных форм психогенных диспарейний.

5. Разработка дифференциально-диагностических критериев для различных клинико-патогенетических форм диспарейнии.

6. Изучение внутренней картины болезни женщин с различными формами диспарейнии и ее влияния на индивидуальные особенности сексуального поведения, на выбор лечебных мероприятий.

7. Разработка программ комплексных, дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий при различных формах диспарейнии.

Научная новизна исследования. Принципиально новым в работе является биопсихосоциальный подход к изучению патогенетических механизмов формирования диспарейнии. Разработана система углубленного клинического, клинико-психологического и сексологического обследования женщин, страдающих диспарейнией, с акцентом на изучении психосексуального развития и партнерских межличностных отношениях. Полученные данные позволили открыть патогенетическую неоднородность диспарейнии и клинический полиморфизм ее форм.

Разработана клинико-патогенетическая классификация диспарейнии, определены дифференциально-диагностические критерии ее форм. Предложены клинико-патогенетические модели развития двух форм психогенной диспарейнии. На их основе разработаны программы дифференцированных, этапных, комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Впервые исследована внутренняя картина болезни женщин с различными формами диспарейнии. Определено значение ее параметров для оптимизации дифференцированного использования психологических факторов лечебного процесса.

Практическая значимость исследования. Работа имеет большое медико-социальное значение. Предложенная клинико-патогенетическая классификация диспарейнии позволяет структурировать представления об этом полиморфном сексуальном феномене, встречающемся в практике различных специалистов.

Выделение психосоматической психогенной диспарейнии позволяет преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии диспарейнии, определить комплексный, бригадный подход к ведению таких больных специалистами различного профиля, приоритетность конкретных лечебных подходов.

Выявление факторов, влияющих на формирование психогенных форм диспарейнии, помогает в ранней их диагностике, позволяет проводить патогенетически направленные профилактические мероприятия.

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики и дифференциально-диагностические критерии различных форм диспарейнии могут быть использованы врачами смежных специальностей (гинекологами, дерматовенерологами, урологами) для своевременного выявления психогенных и смешанных диспарейнии с последующим направлением больных для квалифицированной сексологической помощи.

Предложенные дифференцированные лечебно-реабилитационные программы обеспечивают высокую эффективность терапии, позволяют повысить качество жизни женщины. Результаты исследования можно использовать в работе сексолога, психотерапевта, гинеколога, дерматовенеролога, уролога, а также в педагогической работе по подготовке соответствующих специалистов. Внедрение их позволит осуществлять меры, направленные на профилактику соматических заболеваний женщины, развивающихся по психосоматическим механизмам, а также - укрепление семьи и повышение рождаемости.

Положения, выносимые па защиту:

1. Полиморфизм феномена диспарейнии обусловлен сложными взаимоотношениями соматического и психического в его формировании.

2. Психогенная диспарейния может развиваться по двум различным патогенетическим механизмам - конверсионному и психосоматическому, определяющим существование двух ее форм, достоверно различающихся по клиническим проявлениям и картине сексуального поведения.

3. Факторами риска развития психогенной диспарейнии являются неблагоприятные условия психосексуального развития и половой социализации, задержки и искажения психосексуального развития, конституциональная уязвимость сексуального функционирования, некоторые личностные характеристики женщин.

4. Индивидуальные особенности психосексуальной сферы женщин с диспарейнией преломляются в личностном смысле болезни.

5. Параметры внутренней картины болезни при психогенной диспарейнии влияют на индивидуальную картину сексуального поведения женщины, на характер ее мотивации к лечению, на отношение к проводимой терапии.

6. Личность партнера, особенности его психосексуального развития и сексуального поведения могут играть значимую роль в формировании и поддержании психогенной диспарейнии.

7. Эффективная терапия диспарейнии требует дифференцированного подхода к различным ее клинико-патогенетическим формам, учета индивидуальных параметров внутренней картины болезни и партнерского фактора. •

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. На основании комплектного междисциплинарного анализа феномена диспарейнии, опирающегося на многофакторное сравнительное исследование биологических, психологических и социальных параметров больных, разработана клинико-патогенетическая классификация диспарейнии, в которой выделены: органическая диспарейния, психогенная диспарейния, смешанная диспарейния.

В рамках психогенной диспарейнии выделены конверсионная и психосоматическая формы. Определены концептуальные патогенетические модели их развития.

2. Разработаны дифференциально-диагностические критерии для различных форм психогенной диспарейнии.

2.1. Основными диагностическими критериями конверсионной диспарейнии t являются: смысловая связь с психотравмирующим фактором; отсутствие патологических структурных изменений гениталий; полиморфизм, неустойчивость, образность болевой симптоматики, ее избирательность.

2.2. Основными диагностическими критериями психосоматической диспарейнии являются: развитие на фоне стрессовой ситуации; стойкость и монотонность, либо устойчивая периодичность болей; возможность структурных изменений гениталий, трактуемых как следствие дистрофических и застойных процессов; характерная динамика развития диспарейнии с изначальным преобладанием астеновегетативных расстройств и постепенным увеличением соматического компонента расстройства.

3. Разработаны факторы риска развития психогенных диспарейний.

3.1. Развитию конверсионной диспарейнии способствуют: воспитание в семьях с нарушенными полоролевыми отношениями, конфликтность семейных отношений, строгое, подавляющее воспитание, а также воспитание по типу повышенной моральной ответственности или потворствующей гиперпротекции; половое воспитание по типу замалчивания или негативизма; задержки психосексуального развития и кроссполовые акцентуации полоролевого поведения; истерические личностные особенности женщины.

3.2. Развитию психосоматической диспарейнии в наибольшей степени способствуют: эмоционально отстраненные и неоднозначные отношения в родительской семье; материнское эмоционально отвергающее воспитание или, наоборот, гиперопекающее, чрезмерно ограничивающее; закрытость семейной атмосферы для сексуальных аспектов жизни; асинхронии психосексуального развития; конституциональная уязвимость сексуального функционирования; сенситивные и психастенические черты личности, алекситимия; насыщенный болевой анамнез жизни, связанный с половой сферой.

4. При органической диспарейнии гармоничное родительское воспитание с позитивным отношением к сексуальным аспектам жизни, гармоничные психосексуальное развитие и личностные особенности, высокие конституциональные параметры, удовлетворенность партнерскими отношениями способствуют сохранению сексуального функционирования, являются резервом для адаптации сексуального поведения к изменившемуся состоянию половой системы.

5. При психогенных диспарейниях значимую роль в формировании и поддержании болей, связанных с половым актом, может играть партнерскиГ^фактор, а именно, невротические личностные черты партнера (повышенная тревожность, зависимость, неуверенность в себе) в сочетании с задержками психосексуального развития, недостаточным позитивным сексуальным опытом.

6. Параметры внутренней картины болезни имеют характерные особенности при различных формах диспарейнии. При психогенных диспарейниях достоверно чаще встречается несоответствующая реальности соматическая концепция заболевания, позитивный и противоречивый личностный смысл диспарейнии в плане сексуальных и межличностных партнерских отношений, дезадап-тивное отношение к заболеванию. Они определяют низкую, противоречивую мотивацию к терапии. При органической диспарейнии преобладающий негативный личностный смысл диспарейнии и адаптивное отношение к болезни обусловливают высокую мотивацию к восстановлению сексуального функционирования.

7. Индивидуальные особенности психосексуальной сферы пациенток со своими неповторимыми потребностно-мотивационными характеристиками влияют на формирование личностного смысла диспарейнии. Личностный смысл диспарейнии в плане сексуальных отношений с партнером непосредственно зависит от наличия или отсутствия асинхронного психосексуального развития и кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения. Личностный смысл диспарейнии в плане межличностных партнерских отношений непосредственно связан с кроссполовыми акцентуациями полоролевого поведения.

8. Разработаны дифференцированные патогенетические ориентированные лечебно-реабилитационные программы при различных формах диспарейнии. При психогенных диспарейниях ведущим методом является интегративная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, имеющая различные цели и составляющие при конверсионной и психосоматической формах. I!

8.1. При конверсионной диспарейнии интегративная личностно-ориентированная психотерапия направлена на разрешение ключевых конфликтов, лежащих в основе нарушений сексуальной реализации, а также включает сексуальную терапию, способствующую приобретению позитивного опыта половых контактов.

8.2. При психосоматической диспарейнии личностно-ориентированная психотерапия направлена па восполнение женской идентичности, укрепление уверенности в себе, обеспечение эмоциональной поддержки, а также включает телесно-ориентированную терапию и сексуальную терапию, способствующие восстановлению контакта женщины со своим телом, выработке новых способов эмоциональных проявлений. Симптоматическая соматическая терапия и психофармакотерапия имеют вспомогательное значение.

8.3. При органической диспарейнии ведущей является терапия основного гинекологического заболевания, вспомогательную роль играют симптоматические психотерапевтические мероприятия, адаптирующие варианты сексуальной терапии.

8.4. При смешанной диспарейнии целесообразно использование индивидуальных соотношений терапии основного гинекологического заболевания, психофармакотерапии, психотерапевтического и сексологического лечения в зависимости от конкретных задействованных в процессе патогенетических механизмов и их сочетания.

9. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при психогенных формах диспарейнии опосредуется характеристиками психосексуальной сферы женщин, влияющими на содержание личностного смысла заболевания и определяющими возможность реализации намеченной терапевтической программы. Выполненные в полном объеме лечебно-реабилитационные программы продемонстрировали высокую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективная терапия диспарейнии требует установления ее клинико-патогенетической формы в соответствии с предложенной классификацией.

2. Разработанные оригинальные дифференциально-диагностические критерии и алгоритм дифференциальной диагностики различных форм диспарейнии рекомендуются для использования сексологами и врачами смежных специальностей для установления формы диспарейнии.

3. Изучение внутренней картины болезни при диспарейнии способствует оптимизации дифференцированного использования психологических факторов лечебного процесса, прогнозированию результатов терапии.

4. Выполнение предложенных оригинальных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ обеспечивает высокую эффективность терапии.

5. Требуется разграничение сфер компетентности различных специалистов при лечении диспарейнии. Конверсионная диепарейния может быть отнесена к компетенции сексолога, органическая - к компетенции акушера-гинеколога, ведение пациенток со смешанной и психосоматической формами диспарейнии требует совместного подхода сексолога и акушера-гинеколога с определением приоритетности конкретных терапевтических мероприятий в каждом отдельном случае.

6. Выделенные факторы, предрасполагающие к развитию психогенных диспарейний (условия психосексуального развития и половой социализация женщин, особенности психосексуального развития) рекомендуется учитывать при создании научной базы для программ полового просвещения подростков.

Список литературы диссертации автор научной работы: доктор психологических наук , Федорова, Анна Игоревна, Санкт-Петербург

1. Абабков В.А. Особенности современного патоморфоза неврозов и его значение для развития интегративного подхода в психотерапии // Интегративные аспекты современной психотерапии. — СПб.: Изд-во инс-та им.

2. В.М. Бехтерева, 1992. С.81-85.

3. Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. СПб.: Изд-во СПбГУ,1998.-76 с.

4. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики,терапии СПб.: Речь, 2004. - 166с.

5. Аверкина Н.А., Филатова Е.Г. Психологические факторы при хроническойболи// Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - №12. - С. 21 - 27.

6. Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. Особенности структурного анализа, сексуальных расстройств у женщин // Сексопатология: Справочник / Под ред.

7. Г.С.Васильченко. М.: Медицина, 1990. - С.198- 203.

8. Агарков С.Т. Нарушения супружеской адаптации. Сообщение II // Сексология и сексопатология. 2005. - №3. - С. 12-29.

9. Айриянц И.Р. Сексуальные дисфункции с преобладанием гениталгий у женщин: Автореф. дисс.канд. мед. наук / Моск. НИИ психиатрии.-М., 1999.-24с.

10. Алексеев Б.Е. Полоролевое поведение и его акцентуации. Спб.: Речь,2006. -144с.

11. Аммон Г. Динамическая структурная психиатрия сегодня // Сб. науч. трудов. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях. Ленинград, 1990. - С?38 - 44.

12. Аммон Г. Психосоматическая терапия. СПб.: Изд-во «Речь», 2000. - 238с.

13. Андрусенко М.П. Антидепрессанты: соотношение особенностей нейрохимического действия и клинических эффектов при лечении депрессий //Психиатрия и психофармакология. 2005. - Т.7. - №5. - С.273 - 279.

14. Аничков С.В. Фармакологический анализ нейрогенных дистрофий миокарда/В кн.: Дистрофии миокарда. Л.: 1971. - С.48.

15. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса. М., 1968. - 547с.

16. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М., 1975. -447с.

17. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы. М.: Наука, 1980.- 197с.

18. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Клиническая систематика // Журнал невропатологии и психиатрии.-1978. Т.78, Вып.8. - С. 1202 -1208.

19. Аронов Б.И., Романовская З.В. К вопросу о диспарейнии // Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений/ Республик. научн. конф., г. Киев 31 окт. 2 ноября 1990 г.: Тезисы докл. -Киев,1990. - С. 118.

20. Аронов Б.И. К вопросу о секстерапии // Сб. Вопросы сексологии. С.Пб.: Институт усоверш. врачей, 1992. - С.74 - 76.

21. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ/Пер. с англ. -М.:Мир, 1982.-488с.

22. Базров Р.В. Соматизированные депрессии (психопатологичесая дифференциация, факторы риска, терапия): Автореф.дисс. . канд.мед.наук. М., 1995.-21с. !

23. Бараков В.Н. Терапия сексуальных расстройств у гинекологических больных, перенесших воспаление гениталий // Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии. -М., 2003. С.17 - 18.

24. Баскаков В.Ю. Русское тело // Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике/ Ред. В.Ю.Баскаков. 3-е изд. М.: Смысл, 2000.- С.5 11.

25. Баскаков В.Ю. Танатотерапия искусство жизни и смерти // Свободное тело. Хрестоматия / Ред. Баскаков В.Ю. - М.: Инс-т Общегуман. Исследований, 2001. - С.108-124.

26. Бенедиктов И.И., Бенедиктов Д.И. Гинекологический массаж и гимнастика.- Свердловск: Изд-во Уральского Университета, 1990. 123 с.

27. Березанцев Б.А. К уточнению модели соматоформных расстройств //Мат-лы XIV съезда психиатров России 15-18 ноября 2005 г. -М., 2005. — С.113— 114.

28. Березина Н.Н., Онищенко Е.Ф. Психосоматические проблемы головной боли // Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике / Под ред. В.И.Мазурова. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М.Бехтерева. - 2006.1. C.7-9.

29. Березкина-Орлова В.Б., Баскакова М.А. Телесно-ориентированная психотехника актера // Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике / Ред. Баскаков В.Ю. М.: Смысл, 2000. -с. 135-155.

30. Березкина-Орлова В. Актерские телесно-ориентированные психотехники //Свободное тело. Хрестоматия / Ред. Баскаков В.Ю. М.: Инс-т Общегу-ман. Исследований , 2001. - С. 125 - 153.

31. Березкина-Орлова В., Ченцова Г. Биосинтез //Свободное тело. Хрестоматия / Ред. Баскаков В.Ю. М.: Инс-т Общегуман. Исследований , 2001. - С.8 -23.

32. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. JL: Наука, 1980. -208с.

33. Блазер А., Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход / Пер. с немецкого JI.C. Каганова. -М.: Независимая фирма «Класс», 1998. -272с.

34. Боаделла Д. Половой контакт и сексуальные комплексы . Пер с нем. Воробьевой И. // Энергия и характер. Вып.1, 1999.-С. 28 39. (Печатается по

35. D. Boadella/Genitaler Kontakt and Sexuelle Komplexe. Energy and Charakter. -№6, December 1992).

36. Боаделла Д. Выражение эмоций и тело // Свободное тело. Хрестоматия. Автор-составитель Баскаков В.Ю. М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2000. - С.64 - 76.

37. Бобров А.С., Петрунько О.В., Ковалева А.В., Павлова О.Н. Рекеетин в терапии депрессивных состояний// Журнал неврологии и психиатрии. -2005. -№11.-С. 30-34.

38. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. М., Медицина, 1978. - 320 с.

39. Бодяжина В.И., Василевская JI.H., Побединский Н.М., Стругацкий В.М. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации. М., Медицина, 1980. - 288 с.

40. Болевой синдром. / Под ред. В.А.Михайловича, Д.Игнатова. Л.: Медицина, 1990. - 336с.

41. Бондаренко С.Г. Заболевания внутренних гениталий в генезе сексуальной дисгармонии супружеской пары и ее коррекция: Автореф. дисс. . канд. мед наук. Харьков, 1989. - 23с.

42. Боровенская Л.Д. Состояние высшей нервной деятельности и сексуальной 1 функции при воспалительных заболеваниях гениталий // Проблемы сексопатологии и бесплодия. Киев, 1973. - С. 156.

43. Ботнева И.Л. Генитосегментарная составляющая и ее расстройства // Частная сексопатология. Под ред. Г.С.Васильченко. М.: Медицина, 1983. - С. * 281-292.

44. Ботнева И.Л. Шкала векторного определения половой конституции женщины// Справочник. Сексопатология. М.: Медицина, 1990. - С. 77 - 80.

45. Ботнева И.Л. Семиотика расстройств нейрогуморальной составляющей у женщин/ Сексопатология. Справочник. М.: Медицина, 1990, - С. 240 -252.

46. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности. М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1991. - 248с.

47. Браун Дж. Психология Фрейда и постфрейдисты. М., 1997. - 298с.

48. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар: Медицина, 1999. - 376 с.

49. Бубин А.В. К вопросу о лечении сексуальных дисфункций путем осознания механизмов психологической защиты // Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение/ Мат-лы межд. конф. Москва, 1999, С. 76 - 77.

50. Буртянский Д.Л., Кришталь В.В., Аркатов В.А. Сексологическое обследование супружеской пары и диагностика сексуальной дисгармонии: Методич.указания. Харьков, 1978. - 26с.

51. Буртянский Д.Л., Кришталь В.В. Сексуальная дисгармония супружескойпары (диагностика, лечение): Метод, реком. Харьков, 1979. - 42с.

52. Буртянский Л.Д., Кришталь В.В., Смирнов Г.В. Медицинская сексология. -Изд-во Саратовского университета, 1990. 272 с.

53. Вальдман А.В., Александровская Ю.Л. Психофармакология невротических расстройств. М.: Медицина, 1987. - 288с.

54. Ванчакова Н.П. Депрессия, хроническая боль и критерии диагностики // III -Клинические Павловские чтения: Сб. работ «Депрессия». Санкт-Петербург, 2001. - С. 16-17.

55. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и пограничных нервно психических расстройствах: , Метод, реком. /С.-Петерб. НИИ им. В.М.Бехтерева. СПб., 1991. - 25 с.

56. Вейн A.M. Неврологические и клинико-физиологические аспекты неврозов у человека // М.Г.Айрапетянц, А.М.Вейн / Неврозы в эксперименте и в клинике.-М.: Наука, 1982.-С. 124-241.

57. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: Клиника. Диагностика. Лечение: Руководство для врачей. Под. ред. А.М.Вейна. М.:МИА, 2000. -749с.

58. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. М.: Эйдос Медиа, 2004. - 403с.

59. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М.: МИА, 2002. - 155с.

60. Вельвовский И.З. Принципиальные основания к внедрению психотерапии в комплексе санаторно-курортной медицины // Психотерапия в курортологии. Под ред. И.З.Вельвовского. Киев: Здоров'я, 1966. - С. 15 -24.

61. Вертоградова О.П. Депрессия как общемедицинская проблема // Медицина для всех. 1997. -Т.4. - №2. - С.2 - 9.

62. Веховски А. Диалоги дыхания: паттерны дыхания как паттерны социального взаимодействия. Пер с англ. Ченцовой Г. // Свободное тело. Хрестоматия / Ред. Баскаков В.Ю. М.: Инс-т Общегуман. Исследований , 2001. - С.76 -89.

63. Воликова С.В.,Шлозберг Э.Н. Влияние аффективного состояния пациентов на их самоотчет об особенностях стиля эмоциональных коммуникаций в родительской семье. Мат-лы XIV съезда психиатров России, Москва 15-18 ноября 2005 г. М., 2005. - С.391 - 392.

64. Волкова О.В. Нейродистрофический процесс. М.: Медицина, 1978. -256с.

65. Ворник Б.М. Исследование типов отношения к болезни у супругов с бесплодием в семье // Медико-психологические аспекты брака и семьи / III Обл. науч. практ. конф. сексопатологов: Тезисы докл. - Харьков, 1987. -С.194 -196.

66. Ворона И.Г., Бергман А.С., Гормональный гомеостаз у больных неспецифическим сальпингоофоритом. Рига, Зинатне, 1990. - 119 с.

67. Гиндикин В.Я. Справочник. Соматогенные и соматоформные расстройства.- М.: Триада-Х, 2000. 255с.

68. Гладкова А.И. Половые гормоны и женская сексуальность / Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений/ Республик. научн. конф., г. Киев 31 окт.-2 ноября 1990 г.: Тезисы докл. Киев,1990.-С. 18-20.

69. Григорян М.М., Прокопенко Ю.П. Сексуальная функция у женщин, страдающих хроническими тазовыми болями // Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение / Мат-лы межд. конф. Москва, 1999. - С.98 - 99.

70. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. — JL: Медицина, 1981.-214 с.

71. Давиденков С.Н. Неврозы. JL: Медгиз, 1963. - 269с.

72. Доморацкий В.А. Техники когнитивной психотерапии в сексологической практике // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты / Мат-лы Российск. конф., Москва, 5-7 " окт. 2004. М., 2004. - С.142 - 144.

73. Дубницкая Э.Б. Возможности адекватной тимоаналептической терапии в современных условиях // Психиатрия и психоформакотерапия. Журнал для психиатров и врачей общей практики. Приложение №3. 2003. - С. 13 - 17.

74. Дюкова Г.М. Психовегетативные пароксизмы: клиника, патогенез, лечение: Дисс. . .д-ра мед. наук. М., 1995.

75. Екимов М.В. Диагностические этапы обследования сексологического пациента. Учебное пособие. СПб.: СПбМАПО, 1998. - 31с.

76. Екимов М.В. Психотерапия оргазмической дисфункции. Учебное пособие.- СПб.: Изд-во МАПО, 1999. 36с.

77. Екимов М.В., Федорова А.И. Варианты сексуальных дисфункций при аффективных нарушениях // III Клинические Павловские чтения: Сб. работ. Депрессия. СПб., 2001. - С.34 - 36.

78. Екимов М.В. Некоторые варианты патологического родительского программирования и сексуальные нарушения // VII Клинические Павловские чтения: Сб. работ. Сексология. СПб., 2004. - С. 18 - 22.

79. Имелинский К. Сексология и сексопатология. М.: Медицина, 1986. - 424 с.

80. Исаев Д.Н., Каган В.Е. Психогигиена пола у детей // Руководство для врачей/-Л.: Медицина, 1986.-335с.

81. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей // Руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. - 512 с.

82. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. -М.: Медицина, 1984. 214с.

83. Каплан Х.С. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство/ Пер. с англ. В.Л.Краева. М.: Независимая фирма «Класс», 1994. - 160 с.

84. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. -М.: Медицина, 1985.-304с.

85. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей: 2-е издание. -М.: Медицина, 1990. 575с.

86. Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Васильева А.В., Исурина Г.Л., Караваева Т.А., Назыров Р.К., Чехлатый Е.И. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: Пособие для врачей / СПб: МЗ РФ, НИПНИ им. Бехтерева, 1999. -32с.

87. Кемпер И. Практика сексуальной психотерапии. Том 1,2. / Пер. с немецкого. М.: АО Прогресс: Культура: Яхтсмен, 1994. - 288с.

88. Кернберг О.Ф. Отношения любви. Норма и патология / пер с англ. М.: Класс, 2000.-250с.

89. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И., Решетняк Ю.А. Терапия сексуальных расстройств при различных формах психической патологии. Пособие для врачей. М.: МЗ РФ, МНИИП МЗ РФ, 2000. - 31 с.

90. Кибрик Н.Д.Совершенствование сексологической помощи населению // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты: Российская конференция. Москва 5-7 октября 2004 года / М.: Медпрактика-М, 2004. С. 352 - 353.

91. Кибрик Н.Д., Ягубов М.И. Клинические особенности и терапия сексуальных дисфункций у больных с соматоформными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. - т. 16. -№3. - С.54- 57.

92. Козлова В.И., Максумов С.С., Пухнер А.П. Вирусные заболевания гениталий. Ташкент: Медицина, 1986. - 247с.

93. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний . М.: Медицина, 1991.-336 с.

94. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Клиническая сексология женщин. -Харьков:Акад. сексол. исслед. Харьков, 1998. - 176с.

95. Крыжановский Г.Н. Генераторные механизмы центральных болевых синдромов и обезболивания // Вестник АМН СССР. 1980. - №9. - С.ЗЗ-37.

96. Крылов В.И. Предболезненные психические расстройства: феноменология, диагностика, систематика/ Сборник статей и тезисов, посвящ. 150-летию И.П. Павлова и 80-летию клиники неврозов им. акад. И.П.Павлова. -СПб.: ООО «Изд-во «Атлант», 1999. -с. 42-43.

97. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р., Шмидт И.З., Соков E.JI., Бар-мотин Г.В., Назарова Т.Б. Психологические методы количественной оценки боли // Советская медицина. 1986. - №10. - С.44 - 48.

98. Кулаков С.А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2003. - 288с.

99. Куршев В.А. Клинические аспекты диагностики хронической боли // Неврология и психиатрия. 1993. - №3. - С.76 - 77.

100. Кэмерон-Бэдлер JI. С тех пор они жили счастливо: простая и эффективная психотерапия сексуальных проблем и трудностей во взаимоотношениях. Воронеж: НПО "МОДЭК". - 1993. - 256 с.

101. Леонгард К. Акцентуированные личности. Пер с нем. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.-544с.

102. Либих С.С. Коллективная психотерапия неврозов. Л.: Медицина, 1974. -208 с.

103. Либих С.С. Психология больного и психология болезни // Вопросы медицинской деонтологии и психотерапии: Тезисы докладов Тамбовской областной научно-практической конференции, 23-24 апреля 1974. Тамбов, 1974. - С.43 -48.

104. Либих С.С. К проблеме гармонизации сексуальных отношений в супружеской жизни: Лекция для врачей-курсантов. Л.: Лен ГИДУВ им. С.М. Кирова, 1982.- 16 с.

105. Либих С.С. Сексуальная гармония. Таллинн. 1990. - 121 с.

106. Либих С.С., Фридкин В.И. Сексуальные дисгармонии. Ташкент: Медицина УзССР, 1990.- 141 с.

107. Лиманский Ю.И. Теория боли: прошлое и настоящее //Физиологический журнал -1985. Т.31. - №3. - С.337 - 345.

108. Липгарт Н.К., Стукалова Л.А., Виш И.М. Неврозы и сексуальные расстройства. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1985. -160с.

109. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Изд. 2-е, доп. и перераб. - Л.: Медицина, 1983. - 256 с.

110. Логинова Н.А. Развитие личности и ее жизненный путь / Принцип развития в психологии.-М., 1978. С. 156. /

111. Лоуэн А. Любовь и оргазм. Ростов на Дону: Феникс, 1998. - 448с.

112. Лоуэн А. Предательство тела. Екатеринбург: Деловая книга, 1999 - 328. с.

113. Лоуэн А. Терапия, которая работает с телом (Биоэнергетика). СПб.: Речь, 2000.-272с.

114. Лоуэн А. Язык тела. Психосоматика: Взаимосвязь психики и здоровья / Хрестоматия. Сост. К.В.Сельчонок. МН.: Харвест: М.:АСТ, 2000. - С. 376 —444.

115. Лоуэн А. Секс, любовь и сердце: психотерапия инфаркта. М.: Инс-т Общегуман. исследований, 2004. - 224с.

116. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболеванияМ.: Медицина, 1977. 111с.

117. Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации. Под ред. Кудряшова А.Ф. Петрозаводск: Петроком, 1992. - 318 с.

118. Лычагина Л.И. Вызванная символическая проекция в диагностике и лечении сексуальных расстройств // Сб. Вопросы сексологии. С.- Пб., 1992. -С. 27-32.

119. Лэнд П. Отношение женщин к своему телу // Психотерапия женщин. Под ред. М.Лоуренс, М. Магуир / Пер. с англ. СПб.: Питер, 2003. - С. 53 - 69.

120. МакДугалл Д. Тысячеликий эрос. Пер. с англ. Е.И.Замфир. СПб.: Б&К: Вост. - Европ. ин-т психоанализа, 1999. - 277с.

121. Мак-Нили Д. Прикосновение.- М.: Ин-т общегуман. исслед., 1999. -144с.

122. Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной нервной системы. Киев: Гос-медиздат УССР, 1948.-686с.

123. Мартыненко С.А., Обухов Я.Л. Метод символдрамы как способ диагностики динамики становления полового самосознания у мужчин и коррекции сексуальных нарушений // Семейная психология и семейная терапия. -2000. -№1. С.45 -59.

124. Мартынов Ю.С., Водопьянов Н.П., Васильченко Н.П. Нервная система при заболевании органов малого таза женщин. М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1989. - 95 с.

125. Мастере У., Джонсон В., Колодны Р. Мастере и Джонсон о любви и сексе. В 2 ч., ч. 1.— С.Пб.: Ретур, 1991. 264с.

126. Мастере У., Джонсон В., Колодны Р. Мастере и Джонсон о любви и сексе. В 2 ч., Ч.2.- С.Пб.: Ретур, 1991. 296с.

127. Международная классификация болезней (10 пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии : Пер. с англ. Под ред. Нуллера Ю.Л., Циркина С.Ю. -СПб.: Адис, 1994.-208 с.

128. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Пер. с англ. Под. Ред. Нуллера Ю.Л., Циркина С.Ю. - СПб.: Адис, 1994. - 304 с.

129. Мелзак Р. Загадка боли. Пер. с англ. -М: Медицина, 1991. 186с.

130. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации / Под ред. А.Е. Личко. Л.: Лен. НИИ им. В.М.Бехтерева, 1987.-27 с.

131. Мосолов С.Н. Дифференцированная психофармакотерапия депрессивных состояний в психиатрической практике// Психиатрия и психофармакотерапия. Приложение №3. - 2003. - С.З - 7.

132. Мясищев В.К. Личность и неврозы. Л.: Изд-во ЛГУ, 1960. - 426 с.

133. Незнанов Н.Г., Щеглова И.Ю. Характеристика депрессивных расстройств у пациенток с хроническими тазовыми болями // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. - №2. - С. 27 - 31.

134. Некрасов С.Н., Возилкин И.В. Жизненные сценарии женщин и сексуальность. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 1991. -168с.

135. Николаева В.А. Влияние хронической болезни на психику: психологическое исследование. М.: МГУ, 1987. - 167 с.

136. Общая сексопатология. Руководство для врачей / Под ред. Г.С.Васильченко. -М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. -512 с.

137. Осницкий А.К. О связи непосредственно-чувственного и опосредованного, знакового в опыте человека // Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике/ Ред. В.Ю.Баскаков. 3-е изд. М.: Смысл, 2000. -С. 119-123.

138. Павленко С.С. Эпидемиология боли // Неврологический Журнал. 1999; 4:1.-С.41 -46.

139. Пайнз Д. Бессознательное использование своего тела женщиной.- СПб.: Вост. Европ. ин-т психоанализа, 1997. - 194 с.

140. Перре М., Лайрейтер А.-Р., Бауман У. Стресс и копинг, как факторы влияния // Клиническая психология / Под ред. М. Перре, У. Бауманна. -СПб.: Питер, 2002. С. 358 - 393.

141. Петрунько О.В. Депрессия и тревога в клинике соматизированного расстройства //Социальная и клиническая психиатрия. 2004. - № 2. - С. 2126.

142. Пирогов Д.Г. Клинико-психопатологический и психологически аспекты изучения нарушений половой идентичности // Сексология и сексопатология. 2006. - №2. - С. 16 - 22.

143. Полонская И.Б. Исследование личностных особенностей больных, имеющих сексуальные нарушения при невротических и личностных асст-ройствах// Дисс. .канд. мед. наук/ Санкт-Петерб. НИИ им. В.М.Бехтерева. -СПб., 2000.- 142с.

144. Потемкина О.Ф. Психология сексуальности: История и методы исследования. Москва, 1993. - 76 с.

145. Провоторов В.М., Чернов Ю.Н., Лышова О.В., Будневский А.В. Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - №6. - С.66 - 70.

146. Психотерапия / Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб.: Питер, 2000. - 544с.

147. Райзман Е.М. К вопросу о структуре телесного опыта больных с сомато-формными расстройствами: феноменология и терапевтические возможности // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. - т. 13. - №3. - С.78 -80.

148. Райн Д. Фантазии и проблемы идентичности // Психотерапия женщин. Под ред. М. Лоуренс, М. Магуир. СПб.: Питер, 2003. - С. 89 - 96.

149. Райх В. Функция оргазма. Основные сексуально-экономические проблемы биологической энергии. СПб.: Унив.кн.: М.: ACT, 1997. - 303с.

150. Райх. В. Анализ личности. М.: КСП+: СПб.: Ювента,1999. - 332с.

151. Рожановская З.В. Профилактика сексуальных нарушений у женщин/ Методические указания. Харьков, 1977. - 29 с.

152. Рот Й. В. Символдрама при психосоматических гинекологических заболеваниях у женщин и при сексуальных нарушениях у мужчин и женщин //Семейная психология и семейная терапия 2000. - №1. - С. 60 - 65.

153. Руководство по телесно-ориентированной терапии. СПб.: Речь, 2000. -256с.

154. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М.Вихляевой. -М.: Медицинское информационное агентство, 1997. 768с.

155. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю, Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей. С.-Петербург, 1995. - 138 с.

156. Салуквадзе Т.С. Некоторые психосоматические аспекты диспареунии у больных с пролапсом матки // Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике / Под общей ред. В.И.Мазурова. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М.Бехтерева. - 2006. - С. 41 - 42.

157. Саргаутите Р. Исследование взаимосвязи восприятия боли и особенностей личности соматических больных. Дисс.докт.наук. - Вильнюс, 1993.

158. Саргаутите Р., Крапавицкайте Д. Психологический анализ самооценки боли у больных ревматоидным артритом // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В. М. Бехтерева. 1999. -№3. - С. 56 - 58.

159. Свядощ A.M. Неврозы. М.: Медицина, 1982. - 336с.

160. Свядощ A.M. Женская сексопатология. Издание пятое, переработанное и дополненное. Изд-во «Штиинца»,1991. - 184с.

161. Сексопатология. Справочник. Под ред. Г.В.Васильченко- М.: Медицина, 1990.-575 с.

162. Семке В.Я. Истерические состояния. М.:Медицина, 1988, - 224с.

163. Сергеева J1.C. Телесно-ориентированные методы в системе психотерапии больных с затяжными формами неврозов: Автореф. дисс. .канд. мед. наук.-СПб., 2001.-39с.

164. Серов В.Н.; Терешин А. Т, Жаров Е.В., Макацария А.Д. Основы женской сексологии. -М.: АВО, 1998.- 182с.

165. Синячкин М.С. Сравнительное психофизиологическое исследованиемигрени и панических расстройств: Автореф. дисс.канд. мед. наук. 1. М.,1997. 38с.

166. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Спб.: Сотое, 1995.-223 с.

167. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Раппопорт С.И., Иванов С.В., Колесников Д.Б. Органные неврозы как психосоматическая проблема// Журнал неврологии и психиатрии. -2000. -№12. С.4 - 12.

168. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства// Психиатрия и психофармакология. 2000. - №2. - С.20 - 36.

169. Собчик Л.Н., Протасенко Т.В. Индивидуально-личностные особенности больных с хроническим болевым синдромом//Российский психиатрический журнал.-2003.-№5.-С. 18-21.

170. Соловьева С.Л. «Психосоматическая» структура личности // Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике / Под ред. В. И. Мазурова. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М.Бехтерева. - 2006. - С. 47 - 50.

171. Соложенкин В.В., Гузова Е.С. Алекситимия (адаптационный подход) и психотерапевтическая модель коррекции //Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - Т.8. -№2. - С. 18 - 25.

172. Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. -М.: Медицина, 1981. 207 с.

173. Татлаев Н.Ш. Соматизация в сексологической практике// Акт. вопросы сексологии и андрологии. Киев, 1995. - С. 108-112.

174. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. Д.: Медицина, 1984. — 192с.

175. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для терапии и прогноза: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Л., 1986. -26с.

176. Ташлыков В.А. Стили невротического поведения (на основе типологии внутренней картины болезни) // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях. Ленинград, 1990.-С.44-49.

177. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами. СПб МАПО, 1997. - 24с.

178. Ташлыков В.А. Возможности психотерапии и психофармакотерапии в лечении хронической боли// Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике / Под ред. В.И.Мазурова. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2006. - С. 50 - 52.

179. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. -М.: Медицина, 1986.-384с.

180. Тутер Н.В. Сексуальные проблемы у пациентов с паническими атаками //Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии. Мат-лы межд. конф. Москва 2002г. М., 2002. - С.65 - 67.

181. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях Л., 1990. - С. 32-38.

182. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни: Автореф. дисс. . .д-ра психол. наук. М., МГУ, 1991. - 40с.

183. Тхостов А.Ш. Семантика телесности и мифология болезни // Междисциплинарные исследования телесности человека. М.: Филос. общ-во СССР, 1991.-С. 124-128.

184. Фрейд 3. Основные принципы психоанализа. М.: Рефл-бук: Ваклер, 1998.-284с.

185. Фрейд 3. Очерки по психологии сексуальности: пер. с нем. Харьков: Фолио, 2000. - 379с.

186. Ханин Ю.Л. Исследование тревоги в спорте // Вопросы психологии. -1978,-№6.-С. 94- 106.

187. Хожайнова Г.П. Клиника, диагностика, лечение и профилактика сексуальных расстройств у женщин с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. / Методич. рекомендации. Ставрополь, 1987. - 22 с.

188. Хожайнова Г.П. Расстройства генитосегментарной составляющей при гинекологических заболеваниях. Сексология/ Справочник. Под ред. проф. Г.С.Васильченко.-М., Медицина, 1990. С. 548 - 551. 1

189. Хорни К. Женская психология. СПб.: Вост.- Европ. Инс-т Психоанализа, 1993.-222 с.

190. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике. Под ред. Баскакова В.Ю. -М.: Смысл, 1997. -159с.

191. Хронические болевые синдромы (боль-болезнь). Труды ВТНЦ / Под ред. В.А.Куршева. Волгоград, 1984. - Т.35. - Вып.З. - 99с.

192. Частная сексопатология: Руководство для врачей: Под ред. Г.С. Василь-ченко. — Т. 1. — М.: Медицина, 1983. 304с.

193. Частная сексопатология: Руководство для врачей: Под ред. Г.С.Васильченко. Т.2. - М.: Медицина, 1983. - 352с.

194. Чепмен А., Чепмен-Сантана М. Проблемно-ориентированная психотерапия. СПб.: Питер, 2001. - 240с.

195. Щеглов А.Н. Ирритативно-вегетативный синдром при некоторых заболеваниях органов малого таза // Актуальные вопросы сексологии и андро-логии. Киев, 1995. - С.84 - 85.

196. Щеглов JI.M. Психосоматическая модель сексуальных расстройств. -СПБ.: Изд-во СПбМАПО, 1993. 32с.

197. Щеглова И.Ю. Тревожные расстройства и хроническая тазовая боль у женщин (к проблеме коморбидности в пограничной психиатрии) / IV Клинические Павловские чтения / Тревога. СПб, 2001. - С.34 - 35.

198. Ярославский В.К., Исаков В.А., Семенов А.Е. Герпетическая инфекция и беременность. С.-Пб., 1996. - 112с.

199. Abramov L.; Wolman I.; David M.P. Vaginismus: an important factor in the evaluation and managment of vulvar vestibulitis syndrome /Gynecol-Obstet-Invest. 1994; 38(3): - P. 194 - 197.

200. Abramov Y., Gandhi S., Botros S.M., Goldberg R.P., Sherman W., Rurak M., Sand P.K. Do alterations in vaginal dimensions after reconstructive pelvic surgeries affect the risk for dyspareunia? / Am J Obstet Gynecol. 2005, May; 192(5). -P. 1573 - 1577.

201. Adanu R.M., Haefner H.R., Reed B.D. Vulvar pain in women attending a general medical clinic in Accra, Ghana // J. Reprod. Med. 2005, Feb., 50(2). -P. 130- 134.

202. F. Alexander. Psychosomatic medicine, its principles and applications. New York, 1950.

203. F. Alexander. Current Problems in Psychosomatic Medicine // Psychoso-matics. 1964, V.5. - P. 330.

204. Arruda M.S., Petta C.A., Abrao M.S., Benetti-Pinto C.L. Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women // Hum. Reprod. 2003, Apr; 18(4). - P. 756 - 759.

205. Avervill J.R., Opton E.M., Lazarus R.S. Cross-cultural studies of psychological responses during stress and emotion // Int. J.Psychol. 1969. - V.4. - P. 83.

206. Bais A.G, Helmerhorst T.J. Diagnostic image . A woman with persistent dyspareunia and vaginal discharge. Vaginal adenosis. Ned Tijdschr Geneeskd. -2003, Jun 7; 147(23). P. 1107.

207. Bancroft J., Loftus J., Long J.S. Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships // Arch Sex Behav. 2003, Jun; 32(3). - P. 193-208.

208. Barbero M.; Micheletti L.; Valentino M.C.; Preti M.; Nicolaci P.; Ghiring-hello В.; Borgno G. Membranous hypertrophy of the posterior fourchette as a cause of dyspareunia and vulvodini // J.Reprod. Med. 1994, Dec., 39(12). - P. 949 -955.

209. Basson R. Are our definitions of women's desire, arousal and sexual pain disorders too broad and our definition of orgasmic disorder too narrow? //J. Sex. Marital. Ther. 2002, Jul-Sep; 28(4). - P. 289 - 300.

210. Bazin S.; Buchard C.; Brisson J.; Morin C.; Meisels A.; Fortier M. Vulvar vestibulitis syndrome: an exploratory case-control study //Obstet. Gynecol. -1994, Jan; 83(1).-P. 47-50.

211. Beck A.T.,Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbangh J. An inventory of measuring depression / Arch. Gen. Psychiatr. 1961. -V. 170. - N2 - P. 561 -571.

212. Bennet A.E. Role of iatrogenesis in diagnosis, prognosis and treatment in psychiatry // Dis. Nerv. Syst. 1971. - V.32. - P. 627 - 631.

213. Bergeron S.; Bouchard C.; Fortier M.; Binik Y.M.; Khalife S. The surgical treatment of vulvar vestibulitis syndrome: a follow-up study // J. Sex. Marital. Ther. 1997, Winter; 23(4). - P. 317 - 325.

214. Binik Y.M. Should dyspareunia be retained as a sexual dysfunction in DSM-V? A painful classification decision // Arch. Sex. Behav. 2005, Feb; 34(1). - P. 11-21.

215. Binik Y.M., Reissing E., Pukall C., Flory N., Payne K.A., Khalife S. The female sexual pain disorders: genital pain or sexual dysfunction? // Arch. Sex. Behav. 2002, Oct; 31(5). - P. 425 - 429.

216. Blake D.R., Fletcher K., Joshi N., Emans S.J. Identification of symptoms that indicate a pelvic examination is necessary to exclude PID in adolescent women // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003, Feb; 16(1). - P. 25 - 30.

217. Blumer D., Heilbronn M. Chronic pain as a variant of depressive disease : the pain-prove disorder//J. Nevr.Ment. Dis. 1982. -V. 170. -N.2-P. 381 -401.

218. Bornstein J.; Goldik Z.; Stolar Z.; Zarfaty D.; Abramovici H. Predicting the outcome of surgical treatment of vulvar vestibulitis // Obstet. Gynecob-1997, May; 89 (5 Pt 1). P.695 - 698.

219. Bornstein J.; Goldik Z.; Alter Z.; Zarfaty D.; Abramovici H. Persistent vulvar vestibulitis: the continuing challenge // Obste. Gynaecol. Surv. 199, Jan; 53(1). -P. 39-44.

220. Bornstein J., Pascal В., Abramovici H. Intramuscular beta-iterferon treatment for servere vulvar vestibulitis//J. Reprod. Med. 1993, Feb; 38 (2). - P.l 17 -120.

221. Bornstein J., Goldschmid N., Sabo E. Hyperinnervation and mast cell activation may be used as histopathologic diagnostic criteria for vulvar vestibulitis // Gynecol. Obstet. Invest. 2004, 58(3). - P. 171 - 178., Epub 2004 Jul 9.

222. Bouchard C., Brisson J., Fortier M., Morin C.Blanchette C.Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study // Am. J. Epidemiol. -2002, Aug 1; 156(3).-P. 254-261.

223. Boul L., Hallam-Jones R., Wyele K. Sexual pleasure and pain: is it all in mind? // 8 Congress of the European Fed. of Sexology. Prague, 2006. - TO 1-002.

224. Brun J.L., Grafeille N. Vestibulite et dyspareunic di intromission // Rev-Prat. 1997, Oct 1; 47(15).-P. 1661 - 1666.

225. Candiani G.B.; Fedele L., Vercellini P. Presacral neuroectomy for the treatment of pelvic pain assotiated with endometriosi: a controlled study // Am. J. Ob-stet.Gynaecol. 1992, Jul; 167(1).-P. 100- 103.

226. Chapron C., Barakat H., Fritel X., Dubuisson J.В., Breart G., Fauconner A. Presurgical diagnosis of posterior deep infiltrating endometriosis based on a standardized questionnaire// Hum. Reprod. 2005, Feb; 20(2). - P. 507-513.

227. Chapron C., Dubuisson J.B., С hopin N., Foulot H. Jacob S., Vieira M., Barakat H., Fauconnier A. Deep pelvic endometriosis: management and proposal for a "surgical classification" // Gynecol. Obstet. Fertil. 2003, Mar; 31(3). - P. 197-206.

228. Cloninger C.R., Svrakic D.M, Prizbeck T.R. A psychobiological model of temperament and character // Archives of General Psychiatry. 1993, 50. - P. 975-990.

229. Cobellis L., Razzi S., Fava A., Severi F.M., Igarashi M., Petraglia F. A dana-zol-loaded intrauterine device decreases dysmenorrhea, pelvic pain, and dyspare-unia associated with endometriosis // Fertil. Steril. 2004, Jul; 82(1). - P. 239240.

230. Dane C., Dane В., Kural C. A rare cause of severe dyspareunia: post-osteomalacic contracted pelvic outlet// Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005, Apr; 84(4).-P. 407-408.

231. Danielsson I., Sjoberg I., Stenlund H., Wikman M. Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women: results from a population study //Scand J Public Health.-2003; 31(2).-P. 113-118.

232. DeJudicibus M.A., McCabe M.P. Psychological factors and the sexuality of pregnant and postpartum women/ J. Sex. Res. 2002 May; 39(2). - P. 94 - 103.

233. DeLancey J.O.; Sampselle C.M.; Punch M.R. Kegel dyspareunia: levator ani mialgia caused by overexertion //Obstet. Gynecol. 1993, Oct; 82 (4 Pt 2 Suppl). -P. 658-659.

234. Dennerstein L., Alexander J.L., Kotz K. The menopause and sexual functioning: a review of the population-based studies// Annu. Rev. Sex. Res. -2003; 14. -P. 64-82.

235. Denny E. Women's experience of endometriosis /J Adv Nurs. 2004, Jun; 46(6).-P. 641-648.

236. Denton A.S., Maher E.J. Interventions for the physical aspects of sexual dysfunction in women following pelvic radiotherapy // Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (1). - CD003750.

237. Dessole S., Rubattu G., Ambrosini G., Gallo O., Capobianco G., Cherchi P.L., Marci R., Cosmi E.Efficacy of low-dose intravaginal estriol on urogenital aging in postmenopausal women // Menopause. 2004, Jan-Feb; 11(1). - P. 49 - 56.

238. Deutsch F. Symbolization as a formative stage of the conversion process. -NY, Int. Univ. Press, 1959. 126 p.

239. Dunn K.M., Jordan K., Croft P.R., Assendelft WJ.Systematic review of sexual problems: epidemiology and methodology// J. Sex. Marital. Ther. 2002, Oct-Dec; 28(5). - P. 399 - 422.

240. Edgardh K, Abdelnoor M. Longstanding vulval problems and entry dyspareunia among STD-clinic visitors in Oslo-results from a cross-sectional study. Int. J. STD AIDS. 2003, Dec., 14(12). - P. 796 799.

241. Edwards L. New concepts in vulvodynia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003, Sep., 189(3 Suppl). - P. 24 - 30.

242. Egle U.T.,Schwab R.et al. 1st eine fruthe Differenzierung psychogener von or-ganisher Schmerzpatienten moglich? // Hervenarzt. 1991, 62. - P. 148 - 157.

243. Egle U.T., Schwab R. Anxiety, defense mechanisms and parent-child relationship in patients with chronic headache // Eur. J. Pain. 1993, 14: 2. - P. 36 -41.

244. Ellerstsen В. Personality factors in recurring and chronic pain //Cephalalgia. -1992, 12.-P.129- 132.

245. Engel G.L. «Psychogenic» pain-prone patient //Am. J. Med. 1959, V.26. -P. 899-918.

246. Engman M., Lindehammar H., Wijma B. Surface electromyography diagnostics in women with partial vaginismus with or without vulvar vestibulitis and in asymptomatic women // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2004, Sep-Dec; 25(3-4).-P. 281 -294.

247. Eysenck H.J. Sex and Personality. London: Open Books, 1976. - 256 p.

248. Eysenck H.J., Wilson G.D. The psychology of sex. London: J. M. Dent & Sons Ltd, 1979.-208 p.

249. Fauconnier A., Chapron C., Dubuisson J.B., Vieira M., Dousset В., Breart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis// Fertil. Steril. 2002, Oct; 78(4). - P.719 - 726.

250. S.Ferenczi. Further contribution to the theory and technique of psychoanalysis. London, 1926.

251. Ferrero S., Esposito F., Abbamonte L.H., Anserini P., Remorgida V., Ragni N. Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia// Fertil. Steril. 2005, Mar; 83(3). - P. 573- 579.

252. Filiberty A., Tamburini M., Stefanon B.,Merola M., Bandieramonte G., Ven-tafridda V., De-Palo G. Psychological aspects of genital human papillomavirus ifection:a preliminary reports // J.Psychosom. Obstet. Gynecol. 1993, Jun; 14 (2).-P. 145- 152.

253. Fontana D.; Porpiglia F.; Tarabuzzi R.; Fasolis G.; Rolle L.; Del-Noce G. L. Echographie endovaginale dans le diagnostic des diverticules uretraux //J. Urol. Paris. 1993, 99(3). - P. 118 - 121.

254. Ford C. Psychosomatics. 1986, 27, 5. - P. 327 - 337.

255. Foster D.C.; Robinson J.C.; Davis K.M. Urethral pressure variation in women with vulvar vestibulitis syndrome //Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, Jul., 169(1). -P. 107-112.

256. Freud S. Uber die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als "Angstneurose» abzutrennen. Ges. W. Bd. I, London, Imago, 1895.

257. Freud S. Vorlesungen zur Einfuhrung in die Psychoanalyse. Wien, 19161917. (Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции: Пер. с нем. - Москва: Наука, 1989.-456 е.).

258. Friedman R.C. Male homosexuality: a contemporary psychoanalyticperspec-tive. -New Haven CT: Yale University Press, 1988.

259. Furlong C.B., Thin R.N., Evans B.E.,McKee P.H. Vulvar vestibulitis syndrome: a clinico-patological study // Br. J. Obst. Gyn. 1991, Jul., 98 (7). - P. 703-706.

260. Garippa P. Multiple severe sexual dysfunction resolved in brief sex.therapy //J. Sex. Marital. Ther. 1991, Fall, 17(3). - P. 220 - 223.

261. Geldenberg P., De Voul R. The chronic pain paitient: evalution and management // Bazel: Karger, 1985. 152 p.

262. Glatt A.E.; Zinner S.H.; McCormack W.M. The prevalence of dyspareunia //Obstet. Gynecol. 1990, Mar., 75 (3 Pt 1). - P. 433 - 436.

263. Gordon S.F. Laparoscopic uterine suspension // J. Reprod. Med. 1992, Jul, 37(7).-P. 615-621.

264. Gordon A.S., Panahian Jand M., Mccomb F., Melegari C., Sharp S. Characteristics of women with vulvar pain disorders: responses to a Web-based survey// J . Sex. Marital Ther. 2003, 29 Suppl 1. - P.45 - 58.

265. Graziottin A., Brotto L.A. Vulvar vestibulitis syndrome: a clinical approach // J. Sex. Marital. Ther. 2004, May-Jun; 30(3). - P. 125 - 139

266. Grudzinskas J.G., Atkinson L. Sexual function during the puerperium // Arch. Sex. Behavior.- 1984, V. 13, N.l. P. 85 - 91.

267. Gunter J., Brewer A., Tawfik O. Botulinum toxin a for vulvodynia: a case report// J. Pain. 2004, May; 5(4). - P. 238 - 240.

268. Gureje O., Simon G.E., Ustun T.B., Goldberg D/Р/ Somatization in cross-cultural perspective: a World Health Organization study in primary care // Am. J. Psychiatry. -1977, Vol.154. P.989 - 995.

269. Halperin R., Padoa A., Schneider D., Bukovsky I., Pansky M. Long-term follow-up (5-20 years) after uterine ventrosuspension for chronic pelvic pain and deep dyspareunia // Gynecol. Obstet. Invest. 2003, 55(4). - P. 216 - 219.

270. Handa V.L., Harvey L., Cundiff G.W., Siddique S.A, Kjerulff K.H. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004, Sep; 191(3). - P. 751 - 756.

271. Haselbacher G. Sexual problems in women after surgical interventions// MMW Fortschr Med. 2005, Mar 31; 147(13). - P. 44 - 47.

272. Helstrom L., Nilsson B. Impact of vaginal surgery on sexuality and quality of life in women with urinary incontinence or genital descensus // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005, Jan; 84(1). - P. 79 - 84.

273. Hick T.L., Goodall S.F., Quattrone E.M., Lydon-Rochelle M.T. Postpartum sexual functioning and method of delivery: summary of the evidence // J. Midwifery Womens Health. 2004, Sep-Oct; 49(5). - P. 430 - 436.

274. Hoffman M.S., Wakeley K.E., Cardosi R.J. Risks of rigid dilation for a radiated vaginal cuff: two related rectovaginal fistulas //Obstet Gynecol. 2003, May; 101(5 Pt 2). - P. 1125 - 1126.

275. Horowitz B.J. Interferon therapy for condylomatouse vulvitis //Obstet. Gynecol. -1989, Mar; 73(3 Pt 1). P. 446 - 448.

276. Jamieson D.J., Steege J.F. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices // Obstet. Gynecol. 1996, Jan.; 87( 1). - P. 55 - 58.

277. Jensen M.P., Terner J.A., Romano J.M. Coping with chronic pain a critical review of the literature. - Pain, 1991; 47. - P. 249 - 283.

278. Jones G., Jenkinson C., Kennedy S. The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. -2004, Jun; 25(2).-P. 123- 133.

279. Kadri N., McHichi Alami K.H., McHakra Tahiri S. Sexual dysfunction in women: population based epidemiological study //Arch. Women Ment. Health. -2002, Oct; 5(2).-P. 59-63.

280. Kandyba K, .Binik Y.M. Hypnotherapy as a treatment for vulvar vestibulitis syndrome: a case report //J Sex Marital Ther. 2003 May-Jun; 29(3): P. 237 42.

281. Kanner A.D., Coyne J.c., Schaefer c., Lazarus R.S. Comparison of two modes of stress measurement daily hassels and uplifts versus major life events //Journal of Behavioral Medicine.- 1981, N4. -P. 1-39.

282. Kaplan H.S. The Disordres of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Theraphy. Simon and Schuster. New York, 1979, - 230 p.

283. Katon W. Panic disorders and somatization// Am. J. Med. 1984, V. 148. - P. 34-40.

284. Katon W. Panic disoders and somatization // Am. J. Med. 1984, 77. - P. 101-106.

285. Kellogg-Spadt S., Albaugh J.A. Intimacy and bladder pain: helping women reclaim sexuality // Urol. Nurs. 2002, Oct; 22(5). - P. 355 - 356.

286. Kennedy C.M., Dewdney S., Galask R.P.Vulvar granuloma fissuratum: a description of fissuring of the posterior fourchette and the repair // Obstet. Gynecol. 2005, May; 105(5 Pt 1). - P. 1018 - 1023.

287. Kernberg O.F. Structural Interviewes // Psychiatric Clinic of North America. -1981, Vol.4, N1.-P. 169- 195.

288. Kerstenberg J. Outside and inside , male and famale// Journal of the American Psychoanalises Accciation. 1968, N16. - P. 457 - 520.

289. Kielholz P. Psichosomatic aspects of depressive illness masked depression and somatic equivalents // Masked depression/ An. intern. Symp. , St. Moritz 810 Jan. 1973/ Kielholz P. (Ed.)/-Bern-Stuttgart-Vienna: Huns Huber Publ., 1973. -P. 153- 157.

290. Klapow J.C., Slater M.A., Patterson T.L. Psychosocialfactors discriminate multidimensional clinical groups of chronic low back pain patients // Pain. — 1995, 62.-P. 349-355.

291. Korczynski J. Routine episiotomy in modern obstetrics. Is it necessary? //Przegl. Lek. 2002, 59(2). - P. 95 - 97.

292. Laan E.; van Lunsen R.H. Hormonesand sexuality in postmenopausal women: a psychophysiological study // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1997, Jun: 18(2).-P. 126- 133.

293. Lambris A.; Greaves M.W. Dyspareunia and vulvodinia: unrecognised manifestation of symptomatic dermografism // Lancet. 1997, Jan. 4; 349 (9044). - P. 28.

294. Lambris A.; Greaves M.W. Dyspareunia and vulvodinia are probably common manifastations of factitious urticaria// Br. J.Dermatol. 1997, Jan; 136(1). - P. 140-141.

295. Lamvu G., Robinson В., Zolnoun D., Stttge J.F. Vaginal apex resection: a treatment option for vaginal apex pain // Obstet. Gynecol. 2004, Dec; 104(6). -P. 1340- 1346.

296. Lavy Y., Lev-Sagie A., Hamani Y., Zacut D., Ben-Chetrit A. Modified vulvar vestibulectomy: simple and effective surgery for the treatment of vulvar vestibulitis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005, May 1; 120(1). - P. 91- 95.

297. Lazarus R.S. Environmental Planning in the Context of Stress and Adaptation. -In: Symposium, Society, stress and disease. Stocholm, Oxford, 1970, p. 436.

298. Lazarus R.S., Launier R. Stress-related transactions between person and environment. In: L.A.Pervin, M.Lewis. (Eds.) Perspectives in interactional psychology. New York: Plenum Press, 1978. - P. 287-327.

299. Lazarus R.S., Launier R. Stressbezogene Transaktionen zwishen Person und Umwelt. In: R. Nitsch (Hrsg.). Stress: Theorien, Untersuchungen, Massnahmen. Bern: Huber, 1981.-P. 213-259.

300. Leiblum S.R., Pervin L.A. Principles and Practic of Sex Therapy. New York, 1980.

301. Lesse S. Masked depression the ubiquitous but unappreciated syndrome // Psych. J. Univ. Ottawa. -1980, V.5, N 4. - P. 268 - 273.

302. Lettner K. Negative Aspekte sozialer Beziehungen und sozialer Unter-stutzung/ Unveroff. Diss., Sulzburg: Paris, London: Universitat, 1994.

303. Leuner H. Basic Principles and Therapeutic Efficacasy of Guided Affective Imagery, In: Singer J., Pope, S.: The Power of Human Imagination. New York: Plenum Press, 1978.

304. Leventhal J.L., Taylor M., Sadock U. Treatment of dyspareynia following medical illness. Department of Psychiatry, Un. of Calif., S. J. - 1992, Feb. 156 (2).-P. 196- 197.

305. Lightner D.J. Female sexual dysfunction //Mayo Clin. Proc. 2002, Jul; 77(7). - P. 698-702.

306. Lippman S.A, Warner M., Samuels S., Olive D., Vercellini P., Eskenazi B. Uterine fibroids and gynecologic pain symptoms in a population-based study//Fertil. Steril. -2003, Dec; 80(6). P. 1488 - 1494.

307. Lopez Ibor J.I. Masked depression // Brit. J. Psichiatry. 1972, V. 120, N2. -P.245-258.

308. Lo Piccolo J., Lobitz W.Ch. The role of masturbation in the treatment of orgasmic dysfunction // Arch.Sex.Behav. 1972, № 2, V. 163. - P. 73 - 84.

309. Lo Piccolo J., Lo Piccolo L., eds. Handbook of Sex Therapy. New York, 1978.-354 p.

310. Macnaughton I., Bentzen M., Jarinaes E. Ethical Consideration in Somatic Psycotherapies. «Energy and Character», V. 24, N 2. Пер. М.Булыгиной. Энергия и Характер. Журнал биосинтеза. Выпуск №1, 1999. С. 40 - 49.

311. Marinoff S.C.; Turner M.L. Vulvar vestibulitis syndrome: an overview //Am. J. Obstet. Gynecol. 1991, Jan: 165 (4 Pt 2). - P. 1228 - 1233.

312. Marinoff S.C.; Turner M.L., Hirsch R.P, Richard G. Intralesion alpha interferon, Cost-effective therapy for vulvar vestibulitis syndrome //J. Reprod. Med. — 1993, Jan; 38(1).-P. 19-24.

313. Martin P. Coprescription, antidepresseurs te anxiolytiques: consequences practiques de la meilleure connaissance des mecanismes d'action putatifs des anxiolytiques // Les Actualites en Psychiatrie. 2002, N. 1-2, V. 19.

314. Maser J.D., Cloninger C.R. Comorbidity in Anxiety and Depression. Washington DC., 1990.

315. Masheb R. M., Lozano-Blanco C., Kohorn E.I., Minkin M.J., Kerris R.D. Assessing sexual function and dyspareunia with the Female Sexual Function Index (FSFI) in women with vulvodynia //J. Sex. Marital. Ther. 2004, Oct-Dec, 30(5). -P. 315-324.

316. Meana M.; Binik Y.M.; Khalife S.; Bergeron S. Dyspareunia: more than bad sex // Pain. 1997, Jul; 71(3). - P. 211- 213.

317. Meana M.; Binik Y.M.; Khalife S.; Cohen D. Biopsychosocial profile of women with dyspareunia //Obstet. Gynecol. -1997, Oct; 90(4 Pt). P. 583-589.

318. Meana M., Binik Y.M., Khalife S., Cohen D. Dyspareunia: sexual dysfunction or pain syndrom // J.Nerv.Ment. Dis. -1997, Sep; 185(9). P. 561 - 569.

319. Meana M.; Binik Y.M.; Khalife S.; Cohen D. Affect and marital adjustment in women's rating of dyspareunic pain //Can. J. Psychiatry. -1998, May; 43(4). P. 381 -385.

320. Milani R., Salvatore S., Soligo M., Pifarotti P., Meschia M., Cortese M. Functional and anatomical outcome of anterior and posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh // B. J. O. G. -2005, Aug; 112(8). P. 1164.

321. Melzak R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory // Science. 1965, V.150.-P.971 -979.

322. Mersey Y., Spear F.G. The concept of pain //J. Psychosom. Res. 1967, V.l 1. -P. 59-67.

323. Merskey H. Pain, personality and psychosomatic complaints / Handbook of chronic pain management. 1987. - P. 137- 146.

324. Morgini F., Ferla E. MMPI-profiles in paitients with headache or craniofacial pain: a comparative study// Cephalalgia. -1992, .N12. P. 91 - 98.

325. Mota M., Samico S., Nunes P., Costa A., Palha A. Vaginismus:/The role of sexual education // 8 Congress of the Europ. Fed. of Sexology. Prague, 2006. -T01-P-08.

326. Mulherin D.M.; Gheeran T.P.; Kumararatne D.S; Speculand В.; Luesley D.; Situnayake R.D. Sjogens syndrome in women presenting with chronic dyspare-unia// Br. J. Obstet. Gynaecol. -1997, Sep; 104(9). P. 1019 - 1023.

327. Munday P., Green J., Randall C., Fox D., Singh M., Ismailjee F., Perreira E. Vulval vestibulitis: a common cause of dyspareunia? //B. J. O. G. 2005, Apr., 112(4).-P. 500-503.

328. Nappi R.E., Ferdeghini F., Abbiati I., Vercesi C., Farina C., Polatti F. Electrical stimulation (ES) in the management of sexual pain disorders //J. Sex. Marital. Ther. 2003, 29 Suppl 1. - P. 103 - 110.

329. Nezhat C.H., Seidman D.S., Mezhal F.R., Nezhat C.R. Long-term outcome of laparoscopic presacral neurotomy for the treatment of central pelvic pain attributed to endometriosis // Obstet.Gynaecol. 1998, May, 91(5 Ptl). - P. 701 - 704.

330. Nylanderlundqvist E., Bergdahl J. Vulvar vestibulitis: evidence of depression and state anxiety in patients and partners // Acta Derm. Venereol. 2003, 83(5). -P. 369-373.

331. Olberg K., Fugl Meyer A.R., Fugl Meyer K.S. On categorization and quantification of women's sexual dysfunctions: an epidemiological approach // Int. J. Im-pot. Res. 2004, Jun; 16(3). - P. 261 - 269.

332. Paavonen J. Vulvodinia a complex syndrom of vulvar pain //Acta Obstet. Genaecol. Scand. - 1995, Apr, 74 (4). - P. 243 - 247.

333. Parker J.D.; Bullough J. Herpetic adhesions causing dyspareunia // Int. J. STD. AIDS. 1992, Jan-Feb; 3(1). - P. 58 - 59.

334. Payne K.A., Binik Y.M., Amsel R., Khalife S. When sex hurts, anxiety and fear orient attention towards pain // Eur. J. Pain. 2005, Aug; 9(4). - P. 427 -436. Epub 2004 Nov 11.

335. Picha E. Lubrication reduces difficulties during sexual intercourse after gynecological surgery // Akush. Ginekol. (Sofiia). -2002, 41 Suppl 1. P. 33- 35.

336. Pilowsky I., Chapman C.R., Bonica J.J. Pain, depression and illness behaviour in a pain clinic population. // Pain. 1977; 4. - P. 183 - 192.

337. Poad D.; Arnold E.P. Sexual function after pelvic surgery in women //Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. -1994, Aug; 34(4). P. 471 - 474.

338. Ponholzer A., Roehlich M., Racz U., Temml C., Madersbacher S. Female sexual dysfunction in a healthy Austrian cohort: prevalence and risk factors // Eur. Urol. 2005, Mar; 47(3). - P. 366 - 367.

339. Pukall C.F., Payne K.A., Binik Y.M., Khalife S. Pain measurement in vul-vodynia // J. Sex. Marital. Ther. 2003; 29 Suppl 1. - P. 111 - 120.

340. Raboch J. Sexual behavior in married women with chronic gynaecologic inflammation // Ceska Gynekol. 1997, Aug, 62(4). - P. 224 - 226.

341. Raboch J., Raboch G., Sindlar M., Bondnik V. Algopareunie //Geska Gynae-kol. 1997, Oct. 62(5). - P. 282 - 284.

342. Raitery R.,Sinicco A., Pippione M., Tomasini C., Solaroli C, Vitale L, Morti-celli L., Gioannini P. Vulvodynia and HIV: causual and casual association? //Genitourin Med. 1997, Dec; 73(6). - P. 545 - 547.

343. Ramakers M.J., van Lunsen H.W. Vulvodynie met als oorzaak vulvair vesti-bulitissyndroom //Ned. Tijdschr. Geneeskd. -1997, Nov. 1; 141(44). P. 2100 -2105.

344. Reid R.; Omoto K.H.; Precop S.L.; Bernan N.R.; Rutledge L.H.; Dean S.M.; Pleatman M. Flashlamp-excited dye laser therapy of idiopathic vulvidynia is safe and efficaciouse// Am.J.Obstet.Gynecol.- 1995, Jun; 172(6).-P. 1684- 1701.

345. Reissing E.D., Binik Y.M., Khalife S., Cohen D., Amsel R. Vaginal spasm, pain, and behavior: an empirical investigation of the diagnosis of vaginismus. Arch. Sex. Behav. 2004, Feb; 33(1). - P. 5 - 17.

346. Romano J.M., Turner J.A. Chronic pain and depressio: does the evidience suupport a relationship? // Psychol. Bull. 198, 97. - P. 18 - 34.

347. Ryan L., Yawton K. Female dyspareunia //В. M J. 2004, Jun 5; 328(7452). -P. 1357.

348. Rylander E., Berglund A.L., Krassny C., Petrini B.Vulvovaginal Candida in a young sexually active population: prevalence and association with oro-genital sex and frequent pain at intercourse // Sex. Transm. Infect. 2004, Feb; 80(1). - P. 54-57.

349. Sammour A., Pirwany I., Usubutun A., Arseneau J., Tulandi T. Correlations between extent and spread of adenomyosis and clinical symptoms // Gynecol. Obstet. Invest. 2002; 54(4). - P. 213 - 216.

350. Sarazin S.K., Seymour S.T. Causes and treatment option for women with dyspareunia // Nurse. Pract. 1991, Oct; 16(10). - P. 30, 35 - 38, 41.

351. Sartore A., Dr Seta F., Maso G., Pregazzi R., Grimaldi E., Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery // Obste.t Gynecol. 2004, Apr; 103(4). - P. 669 - 673.

352. Secor R.M.; FertittaL. Vulvar vestibulitis syndrome //Nurse. Pract. Forum. -1992, Sep: 3(3).-P. 161-168. *

353. Sheehan D.V., Ballenger J. Treatment of endogenous anxiety with phobic, his-terical and hypohondrical symptoms // Arch. Gen. Psychiatr. 1980, 37. - P. 51 -59.

354. Sifneos P.E. Alexithymia: past and present // Am. J. Psychiat. 1996; 153: 7. -P. 137- 142.

355. Simon G.E., VonKorff M. Somatizationand psychiatric disorders in the NIMH Epidemiologic Catchment Area Study // Am. J. Psychiatrry. 1991. Vol. 148. -P. 1494- 1500.

356. Steege J.F., Ling F.W. Dyspareunia. A special type of chronic pain // Obstetr. Gynecol. Clin. North. Am. 1993, Dec ; 20(4). - P. 779 - 793.

357. Sternbach R. The psychology of pain. New York: Raven Press, 1976. -463p.

358. Ustun T.B., Sartorius N. Mental illness in general health care. New York: John Wiley, 1955.

359. Van-Lankveld J J.; Brewaeys A.M.; Ter Kuile M.M; Weijenborg P.T. Difficulties in the differential diagnosis of vaginismus, dyspareunia and mixed sexualpain disorder // J. Psychosom. Obstet. Gynaecoi. -1995, Dec; 16 (4). P. 201 -209.

360. Vassallo B.J., Karram M.M. Management of iatrogenic vaginal constriction. //Obstet. Gynecol. 2003, Sep; 102(3). - P. 512 - 520.

361. Vercellini P. Endometriosis: what a pain it is // Semin. Reprod. Endocrinol. -1997: 15(3). P. 251 -261.

362. Viera R., Almedca S., Pechorro P. Prevalence of sexual dysfunction in group of Portuguese postnenopausal women// 8 Congress of the European Fed. of Sexology. Prague, 2006. - T01- P- 24.

363. Vintanen H., Makinen J., Tenho T. etc. Effect of abdominal hysterectomy on urinary and sexual symptoms //Br. J.Urol. 1993, Dec; 72. - P. 868 - 872.

364. Wagenius J., Laurin J.Clinical symptoms after anal sphincter rupture: a retrospective study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003, Mar; 82(3). - P. 246 -245.

365. Walton В., Thorton T. Female sexual dysfunction // Curr. Womens Health Rep. 2003, Aug;3(4). - P. 319 - 326.

366. Wang H.B., Lang J.H., Leng J.H., Liu Z.F., Sun D.W., Zhu L. Clinical study about diagnosis and management on 10 women with rectovaginal endometriosis. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2003, May; 38(5). - P. 277 - 279

367. Westrom L.V.; Willen R. Vestibular nerve fiber proliferation in vulvar vestibulitis syndrome //Obstet. Gynecol. 1998, Apr; 91(4). - P. 572 - 576.

368. Wisdom J. Ein methodologischer Versuch zum Hysterierproblem // Psyche XV, 10, 1961.

369. Wylie K., Hallam-Jones R., Harrington C. Psychological difficulties within a group of patients with vulvodynia // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2004, Sep-Dec; 25(3-4). - P. 257 - 265.

370. Yan A., Anne M., Karint A., Vanessa F., Christophe P., Anne Т., Patrick M. Cystocele repair by a synthetic vaginal mesh secured anteriorly through the obturator foramen //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004, Jul 15; 115(1). -P.90 - 94.

371. Zolnoun D.A., Hartmann K.E., Steege J.F. Overnight 5% lidocaine ointment for treatment of vulvar vestibulitis //Obstet. Gynecol. 2003, Jul; 102(1). - P. 84 -87.

372. Zupi E., Marconi D., Sbracia M., Zullo F., De Vivo В., Exacustos C., Sorenti G. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain // Fertil. Steril. 2004, Nov; 82(5). - P. 1303 - 1308.