Автореферат диссертации по теме "Дифференциальная психодиагностика основных вариантов органического расстройства личности при военно-врачебной экспертизе подростков"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

РЯЗАНОВА Анна Юрьевна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ВАРИАНТОВ ОРГАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ ПРИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ ПОДРОСТКОВ

19.00.04 — «Медицинская психология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

1 4 ЯНВ ?П1Л

г. Санкт-Петербург - 2009

003489822

Работа выполнена на кафедре клинической психологии ЮжноУральского государственного университета.

Научный руководитель — кандидат медицинских наук, доцент

Беребин Михаил Алексеевич.

Официальные оппоненты — доктор психологических наук, профессор

Мамайчук Ирина Ивановна;

кандидат психологических наук, доцент Исаева Елена Рудольфовна.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.

Защита диссертации состоится 2010 года, в /3 часов,

на заседании совета Д 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, г. Санкт-Петербург, наб. Макарова д.6, ауд. 227, факультет психологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького по адресу Университетская наб., 7/9.

Автореферат разослан «_»_

2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор психологических наук, профессор

В.Д. Балин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным отечественных и зарубежных авторов, за последние 10 лет отмечается более чем двукратный рост заболеваемости нервно-психическими расстройствами среди детей и подростков [Дмитриева Т.Е., 1997; Корсунский A.A., 2001; Макушкин Е.В. с соавт., 2007; Adams R.D., 1997; DelongG.R., 1997]. Основной причиной этого большинство исследователей считают, в том числе и высокую частоту рождения детей незрелых, с патологией центральной нервной системы [Лебединская К.С. с соавт., 1988; Ковалев В.В., 1995; Вельтишев Ю.Е., БалоеваЛ.С., 1997; Coombs R.H., 1985; Esser G., Schmidt M.H., 1987; Earis F., 1994 и др.]. Анализ статистических данных о заболеваемости детского населения показывает, что в последние годы в структуре психической патологии у подростков первое место занимают последствия органического поражения ЦНС [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Буторина Н.Е., 1984; Лазарева И.И., 2004; LennN., 1987; Broe G.A., Tate R.L., 1999; Middleton J.A, 2001, 2002].

Принято считать, что клинически проявляющиеся формы резидуально-органической патологии мозга могут стать основой для патологического формирования личности [Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1969, 1979; Исаев Д.Н., 1982; Личко А.Е., Попов Ю.В., 1987; Гурьева В.А, 1999; Ван-дыш В.В., 2006; Roberts R.E., Attkisson С.С., Rosenblatt А., 1998; Teasdale T.W., Endberg A.W., 2003]. Однако, несмотря на многолетние исследования проблемы, вопросы диагностики и терапии психопатических изменений церебрально-органического генеза, трактуемые в МКБ-10 как органическое расстройство личности (F 07.0), продолжают оставаться в отечественной детской и подростковой психиатрии предметом дискуссий.

Проведенный анализ публикаций по проблеме показывает, что исследование этого вида личностной аномалии и её типологии сопровождается некоторыми проблемами теоретического и практического клинического характера. В отечественной литературе подчеркивается наличие методических трудностей дифференциальной и психологической диагностики органического расстройства личности [Шостакович Б.В., 1988; ВандышВ.В., 2006; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2008].

В этой связи проблему патопсихологической дифференциальной диагностики церебральной резидуальной органической патологии личностного уровня следует считать актуальной. Эта актуальность обусловлена распространенностью девиантного и делинквентного поведения среди таких детей и подростков, ограничением их образовательного и профессионально-трудового потенциала, существенной социальной дезадаптацией проявляющейся, в том числе, ограниченной годностью к службе в Вооруженных Силах Российской Федерации [Иовчук Н.М. с соавт., 2003; Дмитриева Т.Б., 2006; Levin H.S., Ewing-Cobbs L., Eisenberg H.M., 1995 и др.].

Органическая природа таких личностных аномалий диктует необходимость обоснованного и своевременного отграничения личностных расстройств органического генеза как от классических вариантов психопатий, так и от дру-

гих форм экзогенно-органических расстройств. Кроме того, сама группа психопатических расстройств церебрально-органического генеза неоднородна и представлена несколькими вариантами психической патологии, тоже требующими дифференциации. Выявление особенностей клинико-психологической картины органического расстройства личности позволяет обоснованно решать экспертные задачи. Наиболее часто эта проблема возникает при военно-врачебной экспертизе. Экспертные решения выносятся в соответствии с «Расписанием психических болезней», в котором годность к военной службе дифференцированно определяется и в зависимости от формы психического расстройства, и в зависимости от степени выраженности психических нарушений. В экспертном плане требуется установить однозначное соответствие психических нарушений при органическом расстройстве личности (ОРЛ) с конкретной категорией годности к военной службе.

Описанные выше актуальность проблемы, дискуссионность и малоизучен-ность отдельных положений теории и практики изучения ОРЛ в целом, и различных его вариантов, в частности, свидетельствуют о целесообразности проведения исследования, ориентированного на потребности клинической практики и на решение задач военно-врачебной экспертизы.

Цель исследования: на основе многомерного анализа теоретических и эмпирических данных определить информативные клинико- и экспериментально-психологические характеристики органического расстройства личности у подростков и разработать алгоритм табличной диагностики основных его вариантов, обеспечивающий обоснованное решение задач дифференциальной психодиагностики при военно-врачебной экспертизе.

Объектом исследования является патопсихологическая и нейропсихоло-гическая симптоматика и семиотика органического патопсихологического симптомокомплекса при органическом расстройстве личности у подростков.

Предметом исследования — клинико-психологическая феноменология и экспериментально-психологические корреляты нарушений психической деятельности при органическом расстройстве личности, психодиагностические маркеры ОРЛ и алгоритмы дифференциальной диагностики основных его вариантов, проводимой в связи с задачами военной экспертизы подростков.

Гипотеза исследования:

Псевдопсихопатический и псевдоолигофренический варианты органического расстройства личности у подростков проявляются при клинико- и экспериментально-психологическом исследовании различающимися между собой нарушениями психической деятельности, качественные и количественные особенности которых могут являться обоснованием для разработки объективизированных методов дифференциальной диагностики этих форм в целях военно-врачебной экспертизы.

В исследовании необходимо было решить следующие задачи: 1. Изучить теоретико-методологические основы диагностики и содержательной квалификации органического расстройства личности у подростков в контексте задач клинического, психодиагностического и экспертного исследований.

2. Для многомерного качественного и количественного экспериментально-психологического исследования подростков с ОРЛ сформировать теоретически обоснованную батарею методик (психодиагностическую систему), учитывающую влияние факторов онтогенеза и этиопатогенеза органических психических расстройств на особенности клинико-психологического статуса пациентов.

3. Изучить особенности клинико-психологического статуса подростков с псевдопсихопатическим и псевдоолигофреническим вариантами ОРЛ (феноменологию вариантов ОРЛ) для сравнительного их анализа и для валидизаци-ии разрабатываемого алгоритма дифференциальной диагностики.

4. Разработать алгоритм эмпирического исследования при различных вариантах ОРЛ у подростков, учитывающий патопсихологическую картину нарушений психической деятельности при данной нозологии.

5. Получить массив экспертных оценок симптомов органического расстройства личности и разработать на его основе многомерные клинико-психологические описания основных вариантов ОРЛ, сформулированные в терминах диагностических критериев МКБ-10. На основе этих описаний сформировать алгоритм табличной диагностики ОРЛ и его вариантов, опирающийся на оригинальную систему математико-статистической обработки экспертных оценок.

6. В целях «обучения» создаваемой модели дифференциальной диагностики ОРЛ использовать результаты многомерного клинико- и экспериментально-психологического исследования испытуемых и провести анализ его результатов в соответствии с алгоритмом предлагаемого табличного метода. Выделить наиболее информативные психодиагностические «мишени» ОРЛ, позволяющие сформулировать критерии дифференциальной диагностики вариантов этого психического расстройства в целях военно-врачебной экспертизы.

Методологические и теоретические основы исследования:

1. Системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии человека [Мясищев В.Н. (1960), Ломов Б.Ф. (1975, 1977), Кабанов М.М. (1983, 1985), Нуллер Ю.Л. (1992), Вассерман Л.И. с соавт. (1994, 1997, 2000), Ананьев Б.Г. (1996,2001)].

2. Концептуальные основы отечественной патопсихологии [Зейгарник Б.В., (1962)] и нейропсихологии [ЛурияА.Р. (1969), ХомскаяЕ.Д. (1987), Вассерман Л.И. (1997)], их развитие применительно к задачам патопсихологического и нейропсихологического экспериментального исследования [Зейгарник Б.В. (1976), Блейхер В.М. (1986), Рубинштейн С.Я. (1970), Щелкова О.Ю. (2004), Лурия А.Р. (1969), ХомскаяЕ.Д (1987), Вассерман Л.И. с соавт., (1997), Глоз-ман Ж.М. (1999)], к прикладным задачам психиатрии и смежных областей [Поляков Ю.Ф. (1977), Ениколопов С.Н. (1998)], и задачам психологической экспертизы, в частности [Кудрявцев И.А. (1996), Антонян Ю.М. с соавт., (1991), Мамайчук И.И. (2002), Сафуанов Ф.С. (1998,2006)].

3. Теоретические посылки экспериментальной психосемантики [Артемьева Е.Ю. (1980), Шмелев А.Г. (1999), Петренко В.Ф. (1991)] и их развитие для

целей экспериментально-психологического исследования в клинике [Эт-кинд А.М. (1979), Гнездилов A.B. (1995); Тхостов А.Ш. (2000)], в том числе посредством использования методов инженерии знаний [Щелкова О.Ю., Червин-скаяК.Р., (2003)] и методов реконструкции семантических пространств экспертных оценок, основанных на результатах обработки экспертных оценок по определенным математическим алгоритмам и содержательной интерпретации выделяемых на их основании структур (факторов) [Шмелев А.Г. и др. (1996)] и их табличного представления для целей дифференциальной диагностики психических расстройств [Кудрявцев И.А (1989), Личко А.Е. (1989)].

4. Современные положения медицинской психодиагностики [Вассер-ман Л.И., Щелкова О.Ю. (2002)] в части использования нестандартизованных пато- и нейропсихологических методик, включая применение таблиц-шкал для оценки степени выраженности нарушений психических функций [Вассер-ман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. (1997), Глозман Ж. М. (1999)].

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Новым является обобщенное представление описанной в литературе клинико-психопатологической и экспериментально-психологической картины ОРЛ. Впервые получили свое объяснение особенности структурно-функциональных соотношений при сочетании органического патопсихологического синдрома с олигофреническим и личностно-дисгармоничным синдромами. Впервые были получены структурированные теоретические описания вариантов ОРЛ в кли-нико-психологических терминах, основанные на изучении экспертных оценок этого расстройства клиническими специалистами. Такие описания позволили сформировать дополнительное теоретическое знание о феномене «органическое расстройство личности», содержательно описать структуру и наполнение симптомов и синдромов ОРЛ в патопсихологических терминах и формулировках результатов исследования по экспериментально-психологическим методикам. Впервые разработана и апробирована технология диагностики психического статуса при ОРЛ, опирающаяся на стандартную процедуру пато- и ней-ропсихологического исследования с оригинальной системой квантификации результатов. Впервые предложена технология создания табличного метода диагностики на основе математического анализа экспертных оценок, представлен прошедший клиническую валидизацию алгоритм табличной диагностики основных вариантов ОРЛ.

Практическая значимость исследования. Получены информативные психодиагностические данные об особенностях познавательной деятельности и клинико-психологическом статусе призывников с ОРЛ, позволяющие проводить обоснованную дифференциальную диагностику основных вариантов этого расстройства у подростков с учетом требований военно-врачебной экспертизы. Разработана и обоснована экспертная валидность оригинальной системы перевода качественных данных экспериментально-психологического исследования в количественно выраженные показатели, обеспечивающая единые основания для оценки патологии. Предлагаемая психодиагностическая система и ее компьютерная версия уменьшает трудоемкость и алгоритмизирует работу патопсихолога при военно-врачебной экс-

пертизе. Созданный оригинальный алгоритм дифференциальной диагностики основных вариантов ОРЛ (включая его табличную форму) позволяет статистически обоснованно решать экспертную задачу и задачу классификации каждого нового случая.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на Международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 26-27 мая 2004 г.); на научно-практической конференции «Современные проблемы резидуально-органических нервно-психических расстройств в детско-подростковом возрасте» (Челябинск, 11 ноября 2004 г.); на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в XXI веке» (Челябинск, 2005 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патопсихологической и нейропсихологической диагностики» (Челябинск, 14 декабря 2007 г.); на Всероссийской конференции «Современная психодиагностика в изменяющейся России» (Челябинск, 10-11 сентября, 2008); совместном заседании кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2007 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Получили подтверждение данные о наличии у подростков с ОРЛ патог-номоничных для органического патопсихологического синдрома модально-неспецифических нарушений всех видов памяти, внимания, гнозиса, праксиса, счета, письма, речи, умственной работоспособности и общей нейродинамики. В то же время установленные достоверные различия в познавательной деятельности, эмоциональном реагировании и поведении у пациентов с псевдопсихопатическим и псевдоолигофреническим вариантами ОРЛ доказательно объясняются включенностью личностно-дисгармоничного и олигофрениче-ского патопсихологического радикала в структуру органического синдрома.

2. Решение задачи исследования подростков с ОРЛ в целях военной экспертизы с помощью нестандартизованных методик экспериментально-психологической диагностики вызывает необходимость упорядоченного (квантифицированного, ранжированного) представления полученных данных. Эти данные должны отражать, с одной стороны, качественно-количественные показатели конкретных психодиагностических методик, с другой стороны, уровни нарушений отдельных психических процессов и психической деятельности в целом, и, с третьей стороны, соотноситься с дифференцированными требованиями к годности к службе в Вооруженных Силах.

3. Сложная иерархия патопсихологического синдрома при псевдопсихопатическом и псевдоолигофреническом вариантах ОРЛ проявляется различными вариантами соотношений «ядерного» органического синдрома с «периферийными» личностно-аномальным и олигофреническим. Эти соотношения находят свое адекватное отражение в психосемантических репрезентациях представлений психиатров и психологов об этом нарушении. Многомерные моде-

ли ОРЛ, созданные на основе математико-статистической обработки этих представлений, могут рассматриваться в качестве описаний и «внешних» критериев дифференциальной диагностики. Наполнение этих моделей в виде конкретных патопсихологических синдромов и симптомов является информативной основой табличного метода такой диагностики.

4. Использование методов экспертного оценивания клинико-психологических нарушений и методов математической обработки экспертных оценок позволяет получить объективизированные структурно-синдромологические модели психических заболеваний. Статистические характеристики таких моделей позволяют осуществить табличную диагностику (включая дифференциальную диагностику) таких нарушений на основании математически обоснованных алгоритмов. Психологическая диагностика с помощью такого рода методов, моделей и алгоритмов позволяет обосновать вынесенных диагноз и экспертное решение. Результаты проверки разработанной в настоящем исследования модели ОРЛ и ее табличного варианта дифференциальной диагностики свидетельствуют о ее высокой валидности по внешнему критерию - психиатрическому диагнозу, представленной 89,2% совпадений результатов табличной дифференциальной диагностики с экспертным решением.

5. В современных условиях решение вопросов психологической диагностики психических нарушений при вынесении психиатрического диагноза, дифференциальной диагностике и экспертизе требует разработки междисциплинарных научно-методических оснований для создания новых подходов, методов и алгоритмов психодиагностики, обеспечивающих достоверность, надежность и валидность патопсихологической диагностики в клинике.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и заключения, списка использованной литературы и 2 приложений, представленных на 191 странице машинописного текста. Иллюстративный материал представлен в 35 таблицах и 3 рисунках. Список литературы содержит 355 источников (отечественных 296, зарубежных 59).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается теоретическая и практическая актуальность темы исследования, обозначаются объект и предмет исследования, определяются цели и задачи, формулируется рабочая гипотеза, раскрываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, формулируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Проблема органического расстройства личности в отечественной и зарубежной литературе» обосновывается вывод о недостаточной разработанности в современной психиатрии и медицинской психологии проблемы органических психических расстройств и органического расстройства личности, в частности.

Группа экзогенно-органических расстройств является одной из наиболее спорных клинико-диагностических категорий. Анализ 356 отечественных и

зарубежных монографических и тематических работ по проблеме органических поражений головного мозга приводит к выводам, во-первых, о наличии на современном этапе определенного кризиса самого понятия «органически обусловленное психическое расстройство»; во-вторых, об отсутствии четких дифференциально-диагностических критериев для разграничения всех органических нарушений; в третьих, о мультифакторности условий возникновения органических расстройств психики. Как следствие, неразрешенность этих вопросов негативно отражается на патопсихологической и психопатологической квалификации этих нарушений.

Описаны результаты анализа современных представлений об OPJI, свидетельствующие об отсутствии единого взгляда на клинику, динамику, прогностические и дифференциальные критерии этого психического расстройства. Подчеркивается, что центральное место в этиопатогенезе OPJI занимает возрастной фактор, при этом возрастная фаза может явиться одним из внутренних условий, способствующих возникновению психического заболевания. Показано, что проблема церебрально-органической патологии у подростков достаточно подробно представлена в работах Г.Е.Сухаревой (1965), В.В.Ковалева (1995), В.А.Гурьевой (2001), Д.Н.Исаева (1982), А.Е.Личко (1985), В.В. Вандыша-Бубко (1991 - 2006), Н.Е. Буториной (1999).

Вариативность точек зрения на понимание клинических критериев ОРЛ в публикациях проявляется нечеткостью описания малодифференцированной и малоинформативной симптоматики, что вызывает очевидные сложности для обоснованной дифференциации ОРЛ [ВандышВ.В., 2004-2008; Лазарева И.И., 2008; Hughes С., 1989; Levin Н., Chapman S., 2000].

В литературе отмечается, что симптоматика некоторых психических нарушений при ОРЛ имеет сходство с клиникой эмоционально-личностных нарушений, что позволяет предполагать наличие единых психологических механизмов формирования аномально-личностного патопсихологического синдрома при формировании выделенного в МКБ-10 псевдопсихопатического варианта ОРЛ. Этот вывод согласуется с базовыми положениями современной патопсихологической диагностики при различных видах экспертиз [Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1989].

Глава завершается обоснованием положения о том, что правильная организация экспериментально-психологического исследования органических расстройств, прицельное определение психодиагностических «мишеней» с последующим качественным анализом полученных результатов, их интерпретацией и оценкой должны опираться на материалы сравнительного анализа экспертных клинических, клинико- и экспериментально-психологических данных в соотнесении с критериями МКБ-10 и критериями «Расписания психических болезней», применяемых при военно-врачебной экспертизе (ВВЭ).

Во второй главе «Материалы и методы исследования» приведены мето-долого-методические основания проведенного нами комплексного клинико-и экспериментально-психологического исследования ОРЛ в связи с задачами дифференциальной психодиагностики и экспертного оценивания. В частности, при военно-врачебной экспертизе необходимость квантифицированного

представления результатов исследования обусловлена требованием соотносить степень нарушения психических функций с пунктами Расписания болезней и категорией годности к военной службе.

Исходя из основных теоретических и методологических принципов, а также цели и задач настоящей работы, была выбрана её общая методология — сравнительное комплексное и многомерное клинико-психологическое исследование.

В качестве инструментария исследования использовался комплекс клинических, объективно-инструментальных и экспериментально-психологических методик: клинико-анамнестический, клинический (исследование врачом-психиатром и врачом-невропатологом), нейрофизиологический (ЭЭГ, ЭхоЭГ), клинико-психологический (беседа, наблюдение), экспериментально-психологический (патопсихологическое и нейропсихологическое исследование), экспертный метод, методы математико-статистической обработки данных.

Экспериментально-психологическое исследование проводилось по 23 психодиагностическим методикам и пробам, относящимся к классу нестандарти-зованных патопсихологических и нейропсихологических методик медицинской психодиагностики (по классификации Л.И. Вассермана и О.Ю. Щелковой (2004)), составленных в единую батарею в соответствии с принципами, приведенными в основополагающих пособиях по организации экспериментально-психологического исследования [Зейгарник Б.В, 1982; Рубинштейн С.Я., 1998; Хомская Е.Д., 1987; Вассерман Л.И., 1997].

Исследование проводилось по традиционным «мишеням» пато- и нейроп-сихологической диагностики: изучались характеристики мнестических функций, внимания и умственной работоспособности, письма, счета, речи и ее понимания, праксиса, гнозиса и нейродинамического компонента психической деятельности в целом.

Квалификация изучаемой психической патологии как расстройства личности, цели и задачи настоящей работы продиктовали необходимость исследования качественных показателей психической деятельности и проявлений личностных особенностей испытуемых: эмоциональной неустойчивости, критичности к собственной личности и интеллектуальной деятельности, повышенной агрессивности и раздражительности, склонности к импульсивности, особенностей уровня притязаний.

Вместе с тем, отмеченная выше специфика исследования потребовала внесения определенных изменений в традиционную практику применения методик. Так, в целях обеспечения согласованности и «перекрестности» психодиагностических данных были разработаны алгоритм соотнесения исследуемых функций с диагностическим потенциалом каждой методики и система, раскрывающая правила проведения исследования, правила качественной и количественной оценки и интерпретации результатов каждой методики.

Органический генез расстройства, относительно короткий (по сравнению со взрослыми) период после экзацербации, психологическая специфика пубертатного периода с высокими компенсаторными возможностями подростковой психики, экспертная направленность исследования объясняют включение

в батарею сенсибилизированных нейропсихологических проб, позволяющих дать более точную и детальную квалификацию начальных или слабовыражен-ных проявлений психических нарушений органической природы. Особенностью проведенного исследования являлась ориентированность нейропсихоло-гической диагностики на поиск «симптоматической мишени», а не на выявление собственно нейропсихологического синдрома, что соответствует принципам «гибкого» подхода, развивающегося в современной отечественной и зарубежной нейропсихологии [Вассерман JI. И. с соавт., 2003, 2006, 2007]. При этом нейропсихологические методы обнаруживают большую информативность, прикладную ориентированность и экономичность по сравнению с инструментальными (методы компьютерной нейровизуализации, ЭЭГ, ЭхоЭГ).

Таким образом, использование комбинации пато- и нейропсихологических методик является адекватным поставленной цели и задачам настоящего исследования, позволяет решить актуальные проблемы дифференциальной диагностики и экспертной оценки OPJI. При этом количество методик в «батарее» может оказаться достаточно большим (по принципу «избыточной достаточности»), поскольку имеющийся дефицит теоретически обоснованных рекомендаций по подбору методик для исследований подобного рода не позволяет априорно ограничить их выбор. В этом случае представляется обоснованным системный анализ и сопоставление результатов пато- и нейропсихологического исследования, соотнесение экспериментально-психологической картины при OPJI лиц молодого возраста с принципами и критериями дифференциальной диагностики и экспертной практики.

Специфика военно-врачебной экспертизы проявляется, в частности, наблюдаемыми в практике ВВЭ различиями в истолковании полученных клинических и экспериментальных данных экспертами и медицинскими психологами. Это потребовало отдельного психологического изучения представлений психиатров и психологов об OPJI с помощью методов экспериментальной психосемантики и инженерии знаний, применяемых в современной медицинской психодиагностике [Вассерман JI. И., Щелкова О.Ю, Червинская К.Р., 2003]. Проводилось специальным образом организованное изучение экспертных оценок симптоматики ОРЛ и критериев его диагностики. Результатом этого фрагмента исследования явилось создание методически и статистически обоснованных многомерных клинико-психологических описаний ОРЛ и его вариантов — псевдооли-гофренического (ОРЛпол) и псевдопсихопатического (ОРЛПпс).

Кроме того, такие экспертные модели являлись основанием для разработанного нами табличного метода дифференциальной диагностики ОРЛПпс и ОРЛПол и своеобразным «внешним критерием» для оценки и систематизации полученных квалифицированных данных клинико- и экспериментально-психологического исследования. Результаты обследования 148 испытуемых, адекватно переведенные в квантифицированные оценки степени выраженности психических нарушений, после преобразования их по определенному алгоритму представлены в специальной таблице. Показано, что табличный метод дифференциальной диагностики ОРЛ позволяет достоверно либо высоковероятностно верифицировать тот или иной вариант расстройства.

Исследование проводилось на базе лаборатории клинической психологии Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 (ЧОКСПНБ № 1). В исследовании принимали участие 148 испытуемых мужского пола (средний возраст 17,6±1,2), направленных военно-врачебной комиссией на обследование с диагнозом «Органическое расстройство личности» (F 07.0).

Выборка испытуемых была разбита на две экспериментальных группы на основании наличия вынесенного врачами-психиатрами диагноза одного из вариантов ОРЛ. В первую группу включены 82 подростка (56 % выборки) с поведенческими расстройствами резидуально-органического генеза («органическая псевдопсихопатическая личность», ОРЛпПс), во вторую группу — 66 пациентов с когнитивными расстройствами («органическая псевдоолигофре-ническая личность», ОРЛПол)-

Дополнительным критерием обоснованности отнесения пациентов в группы являлись результаты исследования уровня интеллекта с помощью методики Д. Векслера (WAIS). В группу ОРЛПпс включались испытуемые с оценкой интеллекта выше 80 IQ баллов, в группу ОРЛПол- — испытуемые с показателями IQ ниже 80.

Психодиагностическое исследование у всех подэкспертных проводились однократно (за 1 встречу); время каждой встречи длилось от 1,5 до 2 часов.

Полученные количественные результаты экспериментально-психологического исследования были обработаны с помощью статистических методов (пакет прикладных программ Statistica ver. 6.0). Рассчитывались все описательные статистики выборки и значения t-критерия Стьюден-та. Оценка полученных показателей осуществлялась в соответствии с принятыми в психологическом исследовании принципами и критериями [Сидоренко Е.В., 2002]. Анализ результатов проводился как по всей группе исследуемых больных с ОРЛ в целом, так и в каждой подгруппе (ОРЛппс и ОРЛПол)-

В третьей главе «Результаты исследования» представлены результаты экспериментально-психологического исследования.

В целом проведенное исследование познавательных процессов представило достаточно большой объем экспериментального материала с многомерным характером данных. Формат автореферата не позволяет привести все статистические показатели обследования испытуемых по всем 23 пато- и нейропсихологическим методикам, подробно представленные в диссертации. Однако анализ этого материала позволяет сделать некоторые обобщения, обсуждение которых представлено в главе 5.

У пациентов с ОРЛ выявлено снижение функций внимания, проявляющееся трудностями распределения, переключения, снижении избирательности и устойчивости внимания. У пациентов с ОРЛппс более выражены (при показателях р на уровне не ниже р<0,05) трудности концентрации и устойчивости внимания, а у пациентов с ОРЛп0л отмечается более существенное снижение объема внимания и трудности распределения.

Мнестические процессы пациентов с ОРЛ характеризуются снижением объема оперативной памяти и продуктивности запоминания. Отмечено повы-

шенное тормозящее влияние гомогенной и, в меньшей степени, гетерогенной интерференции при запоминании в условиях двойной интерференции. Установлено, что при воспроизведении испытуемые допускали 4 типа ошибок (потеря элемента, конфабуляции, контаминации, нарушение порядка воспроизведения слов). Отмечается более выраженные нарушения мнестических процессов у пациентов с ОРЛПол, на что указывают статистически достоверные отличия (р=0,0002) по всем параметрам при выполнении методик «10 слов», «Пары слов», запоминание в условиях двойной интерференции.

При исследовании системы счета у испытуемых с ОРЛ выявлены слабо выраженные нарушения, обусловленные забыванием пациентами промежуточного результата при счете, снижением возможности формирования программы деятельности и неудерживанием смыслового ряда задачи, импульсивностью при решении задач и примеров, дезавтоматизированностью счета. При этом указанные нарушения счета более характерны для пациентов с ОРЛпол — они хуже справлялись с выполнением счетных операций из-за забывания промежуточного результата и нарушений при формировании программы деятельности, у них чаще фиксировалась дезавтоматизированность счета (р=0,0002). У испытуемых с ОРЛцпс чаще (р=0,001) отмечались нарушения счета — импульсивность и неудерживание смыслового ряда задачи.

Особенности спонтанной речи у испытуемых с ОРЛ характеризуются малым словарным запасом, обеднением речи с редкими проявлениями аграмма-тизма, персеверациями, единичными поисками слов, снижением речевой активности, снижением способности к пониманию логико-грамматических отношений, наличием тенденции к спонтанности и обстоятельности речи. У пациентов с ОРЛпол отмечено достоверно более существенное снижение речевой активности и объема словарного запаса (р=0,001), способности к пониманию логико-грамматических конструкций (р=0,009) в виде нарушения квазипространственных отношений, сохранности одновременного «симультанного» анализа и синтеза, нарушенной способности одновременно представить несколько событий и их отношение друг к другу. У испытуемых с ОРЛп„с чаще (р=0,001) отмечались импульсивность и спонтанность речи.

При исследовании письма у пациентов с ОРЛ выявляются слабо выраженные нарушения в виде дизавтоматизированности письма с легкой тенденцией к микро/макрографии или дизметрии при написании букв, при этом перечисленные нарушения более выражены у пациентов с ОРЛПол (р=0,0001).

При исследовании динамического праксиса у испытуемых с ОРЛ выявлены слабовыраженные нарушения — двигательная аспонтанность в виде замедления вхождения в задание, неполное сжимание и распрямление ладони, напряженность и замедленность двуручных движений, поэлементное выполнение с переходом к плавному, появление стереотипии и «полуперсеверации». При этом более существенное (р<0,03) нарушение динамического праксиса наблюдалось у пациентов с ОРЛпол- При выполнении графической пробы у испытуемых с ОРЛ отмечаются слабо выраженные нарушения зрительно-моторной координации в виде макрографии и расподобления элементов, наклона вертикальных элементов, упрощения либо расширения программы. Нарушения ди-

намического праксиса при выполнении этой пробы были более существенно выражены у пациентов с ОРЛПпс (р=0,008).

Конструктивный праксис у пациентов с ОРЛ характеризуются структурными нарушениями в виде трудностей программирования и контроля над протекающими умственными действиями, нарушениями пространственной организации действий, трудностями симультанной переработки зрительно-пространственной информации. При этом у пациентов с ОРЛПол оптико-пространственные нарушения отмечались достоверно чаще (р=0,000002).

Кроме того, при ОРЛ выявляются нарушения оптико-пространственного гнозиса в виде «приблизительности» в ответах, ошибках по типу зеркальности, отмечаемые на фоне импульсивности реакций при ответах.

У большинства испытуемых с ОРЛ в целом (64%) отмечается неадекватный уровень притязаний (заниженный либо завышенный), а также колебания уровня притязаний (УП). При этом отмечено незначительное преобладание завышенного УП (48%) по сравнению с заниженным (42%) и его колебаниями (10%). У пациентов с ОРЛппс отмечается более высокий УП (р=0,01), чем у пациентов с ОРЛпол- В целом неадекватность и колебания УП может указывать на неустойчивость самооценки и снижение критичности пациентов к собственной личности и деятельности.

В процессе исследования нейродинамического компонента психической деятельности у испытуемых установлены колебания умственной работоспособности, связанные с повышенной истощаемостью психических процессов. Это проявляется неравномерными достижениям при решении многоактных задач, требующих одновременного учета и удержания нескольких признаков.

В исследовании выявлены преимущественно динамические нарушения высших психических функций в виде снижения темпа психических процессов, их повышенной истощаемости, трудностей концентрации, устойчивости и переключения произвольного внимания, снижения объема непосредственного запоминания и продуктивности произвольных мнестических и мыслительных процессов.

Установлены структурные (операциональные) нарушения познавательных процессов в виде ослабления функций программирования и контроля за протекающими умственными действиями, трудностей симультанной переработки зрительно-пространственной информации при решении наглядно-образных задач. Отмечаются также повышенное тормозящее влияние гомогенной и гетерогенной интерференции при запоминании в условиях двойной интерференции, а также достаточно сложная структура ошибок при воспроизведении вербального материала.

В четвертой главе «Разработка табличного метода дифференциальной диагностики органического расстройства личности у подростков» приведены теоретико-методические основания для разработки табличного метода диагностики ОРЛ. Описана оригинальная авторская технология разработки метода табличной дифференциальной диагностики, основанная на многомерной математико-статистической обработке массивов экспертных оценок и результатов экспериментально-психологического исследования 148 испытуе-

мых с различными вариантами OPJI.

Задачи разработки алгоритма табличной диагностики ОРЛ соответствовали задачам, сформулированным И.А. Кудрявцевым (1982) для такого рода исследований:

1) установление системообразующих признаков патопсихологических синдромов посредством математической обработки данных о составляющих их патопсихологических феноменах и факторах, определяющих содержание этих синдромов;

2) определение диагностической информативности (весов) отдельных патопсихологических феноменов, построение диагностических таблиц и алгоритмов оценки результатов экспериментально-психологического исследования.

Решение этих задач в настоящем исследовании имело некоторые особенности.

Решение первой задачи потребовало отбора всех доступных, необходимых и достаточных для клинической и психологической диагностики симптомов ОРЛ и его вариантов. В практике экспертизы часто встречается рассогласование позиций врачей-психиатров и медицинских психологов в оценке полученных результатов. Это рассогласование объективно объясняется различиями в приоритетности оценок симптоматики: акцент на психопатологической (для врачей-психиатров) и пато- и нейропсихологической (для психологов) картине психических нарушений. По существу, речь идет о разных моделях ОРЛ — «психиатрической» и «психологической», что противоречит требованию о необходимости формулирования экспертного решения в системе симптомов и критериев единой, «психолого-психиатрической» модели.

Вышеизложенное потребовало отдельного исследования системы представлений психологов и психиатров о клинико-психологической картине ОРЛ, а также его вариантов — ОРЛПпс и ОРЛПол. Группу экспертов составили 20 врачей-психиатров 20 психологов. Исследование проводилось в соответствии с методологией применения инженерии знаний в медицинской психодиагностике [Червинская К.Р., Щелкова О.Ю., 2002], в частности, посредством оригинальной технологии «извлечения скрытых знаний» (hidden knowledge) в русле общей методологии Data Mining. Полученная база знаний подвергалась экспертному оцениванию этим же коллективом экспертов по специальной технологии [Шмелев А.Г., 2000]. Для обработки полученных экспертных оценок применялись математико-статистические и факторно-аналитические методы, реализованные в компьютерной программе «EXPANE-2» НПО «Гуман-текс». В итоге получены многомерные модели ОРЛ и его вариантов, содержательно наполненные клинико-психологическими характеристиками этого психического расстройства. Эти модели рассматриваются как результат решения поставленной И.А. Кудрявцевым первой задачи.

Решение второй задачи (выделения симптомов, наиболее информативных для дифференциальной психодиагностики ОРЛ и его вариантов с последующим их адекватным отображением в табличном виде) потребовало разработки оригинального алгоритма табличной диагностики.

Используемая в настоящее время методология построения диагностических таблиц [Кудрявцев И.А., 1982; Головко С.И., 1992; Журавлев И.И., 1991] была дополнена новой технологией. В ее основу положен классический принцип патопсихологического исследования, сформулированный Б.В. Зейгарник, требующий изучения не столько перечня симптомов, сколько выявления структуры этих нарушений с последующей оценкой нарушенных психологических факторов. В соответствии с этим результаты патопсихологического исследования представляются в виде качественной оценки (описании) выявленных нарушений психической деятельности различной интенсивности. Такие описания в практике фактически являются иерархическими перечнями патопсихологических симптомов и синдромов («на первом месте...», «наиболее выражено...», «незначительно выражены...» и т.п.). В психометрическом плане такое представление результатов исследования является примером перевода качественных данных в измерения по ранговой шкапе. Такой вывод лежит в основе использования ранжирования как математико-статистической основы предлагаемой технологии создания таблиц для дифференциальной диагностики.

В первой фазе этого этапа исследования 40 экспертами оценивался перечень из 39 клинико-психологических проявлений ОРЛ, выделенный на основании анализа научной литературы по проблеме и материалов совещаний с коллективом экспертов. Кроме того, экспертами оценивался перечень 7 клинических синдромов ОРЛ (выделенных в соответствии с диагностическими критериями раздела Б.07.0 МКБ-10) Интегральная экспертная оценка имела двумерную характеристику вида а*р: где а — «интенсивность выраженности симптома в клинической картине ОРЛ», р — «важность (вес, значимость, па-тогномоничность) этого симптома для вынесения диагноза ОРЛ». Полученные массивы экспертных оценок (оценка каждым из 40 экспертов каждого из 39 симптомов [7 синдромов — во втором случае] в виде а*р по 3-балльной шкале) были обработаны с помощью компьютерной программы «ЕХРАЫЕ-2» НПО «Гумантекс». Результатом обработки являлось получение итогового значения каждого симптома и синдрома и построение на этой основе их иерархических списков. Для дальнейшей работы экспертов были отобраны 19 наиболее информативных симптомов, определенных на основании применения критериев, рекомендованных для решения такого рода задач в психологии [Сидоренко Е.В., 2002].

На втором этапе исследования каждый из 19 симптомов был отнесен одному из синдромов ОРЛ. По результатам анализа распределения частот отнесения экспертами симптома к тому или иному синдрому получена итоговая табличная модель, в которой каждый из 7 синдромов ОРЛ получил свое наполнение наиболее информативными клинико-психологическими симптомами (табл. 1). Кроме того, получены табличные модели ОРЛпПс и ОРЛПол, представленные различными вариантами иерархий этих синдромов (табл. 2).

В соответствии с описанным выше алгоритмом были также получены модели ОРЛ, отражающие особенности экспертных оценок врачей-психиатров («психиатрическая» модель) и медицинских психологов («психологическая» модель).

Таблица 1

Частота отнесения клннико-психологнческих симптомов к синдромам ОРЛ

Критерии (синдромы) ОРЛ по МКБ-10 Клшшко-пснхологические симптомы Частота(%)

1. Сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность Импульсивность 92,5

Снижение работоспособности 72,5

Утомляемость 62,5

Истощаемость 90

2. Эмоциональные изменения Неконтролируемость эмоций 65

Нестабильность эмоций 75

Вспышки гнева и агрессии 72,5

Лабильность 60

Эмоциональная неустойчивость 87,5

3. Расторможенность влечений без учета последствий и социальньгх норм Излишняя подозрительность 57,5

Поглощенность одной темой 52,5

4. Интеллектуальные возможности Интеллектуальное снижение 75

5. Нарушения поведения Снижение критики к собственной личности; 85

6. Нарушения формирования суждений Трудности вербализации 80

7. Нарушения познавательной деятельности Колебания работоспособности 70

Нарушения внимания; 95

Истощаемость деятельности; 90

Нарушения памяти 92,5

Анализ этих теоретических моделей показал, что в «психиатрической» модели находит отражение ориентация психиатров на оценку результатов клинико-анамнестического и психопатологического метода (преимущественно — симптоматики аффективных и поведенческих нарушений), а в «психологической» модели — ориентация на поиск и экспериментальное подтверждение проявлений органического патопсихологического синдрома и когнитивных нарушений.

Таблица 2

Иерархия синдромов (критериев диагностики) в различных моделях ОРЛ

Наименование синдрома по МКБ-10 Рейтинг в иерархической модели

ОРЛ ОРЛппс ОРЛ„„л

Нарушения познавательной деятельности I V I

Эмоциональные изменения II I III

Расторможенность влечений без учета последствий и социальных норм III III V

Интеллектуальные возможности IV VI II

Нарушения поведения V II IV

Сниженная способность поддерживать целенаправленную деятельность VI IV VII

Нарушения формирования суждений VII VII VI

«Обучение» модели и разработка алгоритма дифференциальной диагностики ОРЛп„с и ОРЛПол проводились путем перевода качественных данных экспериментально-психологического исследования 148 подростков с диагно-

зом OPJI в балльные оценки. Перевод осуществлялся с помощью оригинальной таблицы, устанавливающей соответствие описания качественных данных их количественным эквивалентам (от «слабо выражено» — 1 балл до «резко выражено» — 3 балла). Полученные по каждому синдрому баллы суммировались и рассчитывались средние показатели каждого синдрома OPJI у каждого испытуемого. В итоге все результаты обследования испытуемых были представлены в виде иерархии синдромов OPJI.

Диагностический алгоритм основан на сравнении иерархий синдромов OPJI у каждого испытуемого с иерархией этих синдромов в каждой из теоретических моделей ОРЛп„с и ОРЛПол- Сравнение проводилось путем расчета значений метрики пространства Хемминга dy (расчет проводился по классической формуле). Вычисленные таким методом значения пар метрик dy у каждого испытуемого явились основанием для отнесения испытуемых либо к группе ОРЛппс, либо к группе ОРЛПоя-

Клиническая дифференциация испытуемых экспериментальной выборки, проведенная на основании вынесенного диагноза (ОРЛпмс либо ОРЛпол) рассматривалась в качестве «внешнего критерия» надежности и валидности проводимой табличной диагностики. Из выборки были исключены 16 испытуемых (10,8% выборки), у которых обнаружены расхождения между оценкой по «внешнему критерию» и результатами табличной диагностики. Дальнейшее «обучение» модели проводилось на выборках пациентов с ОРЛПпс (п=73) и ОРЛПол (п=59).

Для каждой группы описанным выше способом были рассчитаны значения первичных статистик вида d/±a. Эти показатели рассматривались в дальнейшем как индикаторы принадлежности к соответствующей группе («центроиды» групп)..

Для эмпирического подтверждения верности решения экспертной задачи проводилось «обучение» алгоритма дифференциальной диагностики на материалах исследования испытуемых с подозрением на наличие ОРЛ («обучение с учителем» — Дюк В.А., 1994; Червинская K.P., Щелкова О.Ю, 2002). Разработана система решающих правил, позволяющая на основании оценки значений пар dy (близости-удаленности показателей испытуемого от значений центроидов групп) достоверно либо с высокой вероятностью решить задачу табличной дифференциальной диагностики псевдопсихопатического и псевдоолигофренического вариантов ОРЛ.

Описанный алгоритм табличной диагностики позволяет, во-первых, адекватно преобразовать квантифицированные данные патопсихологического исследования по каждой методике в обобщенную математико-статистическую картину нарушения. Во-вторых, в таблице отражены иерархии нарушений психической деятельности (перечни синдромов ОРЛ при различных его вариантах). Это позволяет выявить наиболее и наименее выраженные патопсихологические симптомы, и, в конечном случае, иерархию этих симптомов (в случае обследования пациента с подозрением на ОРЛ). Предложенные решающие правила позволяют установить наличие у каждого испытуемого того или иного варианта ОРЛ. В диссертации представлен при-

мер применения табличного метода на материале экспериментально-психологического исследования конкретного испытуемого.

В целях оптимизации процедуры табличной дифференциальной диагностики и исключения трудоемких процессов при ее проведении была разработана компьютерная программа — экспертная система (ЭС) «OPJ1-дифференциатор», прошедшая апробацию в работе лаборатории клинической психологии ЧОКСПНБ №1.

В пятой главе «Обсуждение результатов» представлен анализ и интерпретация результатов клинико- и экспериментально-психологического исследования.

Обсуждение полученных результатов проводилось в терминах и понятиях, характерных преимущественно для патопсихологических исследований, либо категориях и определениях, используемых в нейропсихологии. При этом сохранялось понимание единого интегративного характера выявляемых нарушений и некоторой условности разделения на пато- и нейропсихологические корреляты.

Одной из задач исследования являлось системное исследование познавательной деятельности пациентов с OPJI и ее нарушений. Результаты проведенного исследования когнитивного функционирования у испытуемых с ОРЛ свидетельствуют, что у данной категории пациентов отмечается нарушение нейро-динамического и операционального компонентов познавательной деятельности, проявляющиеся, в частности, различными вариантами расстройств внимания.

Основной характеристикой расстройств внимания у пациентов с ОРЛ является его нарушение в целом по группе в виде трудностей распределения и переключения, снижения избирательности и устойчивости. При этом у пациентов с ОРЛппс более выражены (р=0,002) нарушения концентрации внимания и его неустойчивость (р=0,003) У пациентов с ОРЛПол выявлено существенное (р=0,000) уменьшение объема внимания и трудности его распределения (р=0,0002), лучшая (р=0,003) способность к длительной монотонной деятельности, меньшее (р<0,01) число импульсивных реакций.

Описываемый характер нарушений может быть соотнесен со спецификой функциональной организации 1-го и Ш-го структурно-функциональных блоков мозга (СФБ), возможной большей вовлеченностью и большим вкладом лобных структур в формирующуюся патологию в целом, и в процессы регуляции психической деятельности, в частности. Полученная картина нарушений внимания свидетельствует о наличии повреждения диэнцефальных структур либо отражает диффузный характер общемозговой патологии с вовлеченностью в нее диэнцефальных областей.

Полученные нами данные об особенностях внимания и работоспособности пациентов с ОРЛ хорошо согласуются и объясняются ранее известными данными о нарушениях внимания, полученными как на различных моделях органических психических расстройств [Зейгарник Б.В., 1962; Лурия А.Р., 1973; Евсеев Н.Ф. и др., 1978; Кроткова O.A., 1982; Блейхер В.М., 1996 и др.], так и при исследовании органического патопсихологического симптомокомплекса в целом [Николаева В.В. с соавт., 1979; Кудрявцев И.А., Сафуанов Ф.С., 1985; Блейхер В.М., 1996 и др.]. При этом выявленные в нашем исследовании осо-

бенности нарушений внимания и работоспособности у пациентов с различными вариантами ОРЛ адекватно и в тоже время дифференцированно соотносятся с данными экспериментально-психологических исследований статуса лиц с умственной отсталостью [ПевзнерМ.С. 1963; ХомскаяЕ.Д., Мандрусова Э.С., 1970; ОсиповаН.С., 1977; Исаев Д.Н., 2006 и др.] и психопатических личностей [Лебединская К.С., 1988; Вострокнутов Н.В., Пережогин Л.О., 2006].

Мнестические процессы у пациентов с ОРЛ в целом характеризуются снижением объема непосредственного запоминания, нарушением кратковременной памяти (р<0,001), снижением продуктивности запоминания (р<0,001). В процессе воспроизведения вербального материала выявляется сложная структура ошибок, связанных с разными факторами. Большую группу составляют ошибки, связанные с нарушением контроля над протекающими психическими действиями — конфабуляции, контаминации, вербальные парафазии, нарушение порядка воспроизведения слов.

Установлено общее снижение мнестических функций при ОРЛПг,с и ОРЛпол, выявлены нарушения в различных видах памяти, что позволяет говорить о том, что нарушения памяти при ОРЛ носят модально-неспецифический характер.

Комплексный анализ выявленных нарушений внимания и памяти подтверждает значимую роль патологии диэнцефальных структур в формировании характерных особенностей познавательной и мнестической деятельности при ОРЛ.

Выявленные нами нарушения мнестической функции при ОРЛ подтверждают вывод об общемозговом характере наблюдаемой патологии, включающей в себя мнестические расстройства, наиболее часто описываемые при различных клинически дифференцируемых формах поражения мозгового субстрата [Захаров В.В., Яхно H.H., 2003; Дамулин В.К., 2006; Frisoni G.B. с соавт., 2002; Meguro К., 2005].

При исследовании системы счета у испытуемых с ОРЛ в целом выявлены слабо выраженные нарушения, обусловленные забыванием пациентами промежуточного результата при счете, снижением возможности формирования программы деятельности и неудерживанием смыслового ряда задачи, импульсивностью при решении задач и примеров, дезавтоматизированностью счета. Более существенные (р<0,001) нарушения системы счета у пациентов с ОРЛпол чаще (р<0,001) сопровождаются дезавтоматизированностью счета. У испытуемых с ОРЛппс чаще (р<0,01) отмечались нарушения счета в виде импульсивности и неудерживания смыслового ряда задачи. Полученные результаты свидетельствуют, что наличие импульсивности и наличие затруднений понимания смысла условных арифметических знаков и условий несложных задач можно рассматривать в качестве дифференциально-диагностических критерии разграничения групп с различными вариантами ОРЛ.

Выявленные нарушения счета в целом указывают на заинтересованность передне-лобных, базально-лобных, глубинных структур головного мозга [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966; Глозман Ж.М., 1999] и связаны с нарушениями деятельности Ш-го СФБ, проявляющимися снижением функций кон-

троля за протеканием собственной деятельности и нарушениями произвольного внимания. Выявленные нарушения системы счета у пациентов с OPJI характерны для психических нарушений вследствие органического поражения головного мозга [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966; Вассерман Л.И., 1997; Чинкина О.В., 2004 и др.], и, как следствие, характерны для органического патопсихологического симптомокомплекса.

В целом характерные для пациентов нарушения спонтанной речи тем не менее позволяют выделить наиболее существенные межгрупповые различия, проявляющиеся большим обеднением речи, снижением речевой активности, обстоятельностью при ОРЛпол- и более часто отмечаемой спонтанностью в речи при ОРЛппс-

В целом, подобные нарушения характерны для больных с лобными поражениями головного мозга [Вассерман Л.И., 1997; ХомскаяЕ.Д., 1987; Дорофеева С.А., Трауготт H.H., 1997; Калинин В.В., 2004; Ан Е.В., Ткаченко A.A., 2006].

При исследовании письма у пациентов с ОРЛ в целом выявляются слабо выраженные нарушения в виде дизавтоматизированности письма с легкой тенденцией к микро/макрографии или дизметрии при написании букв. При этом только у пациентов с ОРЛПол отмечены значительная дизметрия букв и наличие параграфий (пропуски букв). Более выражены (р=0,0001) нарушения письма у испытуемых с ОРЛпа1. По мнению ГлозманЖ.М., (1999), подобные нарушения письма указывают на заинтересованность задне-лобных (при параграфах), базально-лобных и глубинных симптомов поражения головного мозга (при микро- и макрографиях, дизметриях). Нарушения письма могут свидетельствовать о вовлеченности всех трех структурно-функциональных блоков. Так, трудности переработки слухоречевой информации приводят к нарушениям слухоречевой памяти (П-й ФСБ), поддержание активного тонуса коры при письме (1-й СФБ), регуляция психической деятельности — планирование, реализация и контроль акта письма (III-й СФБ).

Выявленные у пациентов с ОРЛ нарушения свидетельствуют об их муль-тифакторной природе, диффузном характере поражения головного мозга и проявляются модально-неспецифическими нарушениями ВПФ. Дополнительным аргументом для такого вывода служат результаты исследования гнозиса и праксиса у лиц с ОРЛ.

У испытуемых выявлены нарушения оптико-пространственного гнозиса в виде импульсивности реакций при ответах, «приблизительности» в ответах, ошибок по типу зеркальности. Такие симптомы указывают на заинтересованность передне-лобных структур головного мозга [Глозман Ж.М., 1999]. Подобные нарушения возникают за счет снижения способности составить конкретную программу решения, импульсивности решений [Лурия А.Р., Цветкова Л.С., 1966; Вассерман Л.И. с соавт., 1997].

Выявленные и подробно описанные нарушения конструктивного праксиса у пациентов с ОРЛ указывают на поражения передне-лобных, задне-лобных, базально-лобных и глубинных структур головного мозга [Лурия А.Р., 1966; ХомскаяЕ.Д., 1987; Дорофеева С.А., 1997; Глозман Ж.М., 1999].

Таким образом, выявленные нейропсихологические дефекты объясняют

установленные нами нейродинамические нарушения, которые, в свою очередь связаны с дефектными механизмами активационного опосредования операциональных и регуляторных функций вследствие нарушений 1-го СФБ [Лурия А.Р., 2002; Линг К., 1998]

Исследование нейродинамического компонента у пациентов с ОРЛ показало, что выявленные нарушения в значительной степени связаны с повышенной истощаемостью психических процессов. При этом нейродинамические нарушения в большей мере отмечаются у пациентов с ОРЛпол-

Регуляторные и временные характеристики психических процессов связаны с работой структур, входящих в 1-й и Ш-й СФБ мозга [Лурия А.Р., 1973, 1978], что свидетельствует о более диффузном характере поражения, распространяющегося в первую очередь на глубинные структуры и лобную кору (медиобазальные отделы лобных долей), и в меньшей степени — на теменную и височную кору.

Таким образом, отмечаемая у пациентов с ОРЛ сложная картина дефицита когнитивных функций представлена разнообразными симптомами различных синдромов, свидетельствующих о вовлечение нескольких отделов головного мозга (как следствия диффузного поражения), отражающих заинтересованность в первую очередь глубинных структур и медиобазальных отделов лобной коры, и, в меньшей степени — теменной и височной коры. Кроме того, выявленные операциональные нарушения познавательных процессов связаны с работой Ш-го СФБ (передние моторные, премоторные и префронталь-ные отделы мозга с их двусторонними связями).

Общее снижение качества психического функционирования испытуемых, выявленное методами пато- и нейропсихологической диагностики подтвердило необходимость исследования психологических особенностей, отражающих не только уровень отдельно взятых психических процессов, но и определенные интегральные особенности личностного уровня., в частности на оценку сохранности-нарушенности критичности к себе и своему поведению. При этом очевидные различия в поведении олигофренов и психопатических личностей делают высоковероятным выявление возможных различий в характеристиках уровня притязаний при изучаемых вариантах ОРЛ.

В целом неадекватность УП у больных ОРЛ может указывать на снижение критичности их к собственной личности и интеллектуальной деятельности, неадекватность самооценки и нарушения эмоционально-личностной сферы. Снижение критичности является типичным для поражения конвекситальных отделов премоторной области лобной коры [Вассерман Л.И. с соавт., 1997 и др.]. Неадекватность самооценки связана с поражением 1-го СФБ [Василенко А.Ф. с соавт., 2006]. Возможны нарушения Ш-го СФБ (синдромы поражения передне-лобных отделов коры мозга) в виде нарушений «внутреннего плана» деятельности, нарушений произвольной регуляции поведения, выраженных нарушений эмоциональной сферы [Лурия А.Р., 1969; Хомская Е.Д., 1987].

Таким образом, в результате проведенного исследования получила свое подтверждение гипотеза о закономерном проявлении в общей картине патопсихологической симптоматики рассмотренных вариантов ОРЛ клинико-

психологических особенностей, характерных для личностно-аномального и олигофренического синдромов. При этом развитие того или иного варианта ОРЛ в значительной степени определяется «размером» вклада одноименного патопсихологического синдрома в патопсихологическую картину, характерную для расстройств органического генеза. Полиморфность наблюдаемой при ОРЛ симптоматики в значительной степени объясняется не только включением патопсихологической симптоматики, характерной для олигофренического и дисгармоничного синдрома, но и степенью выраженности симптомов, характерных для того или иного синдрома. Симптоматика олигофренического (либо личностно-аномального) синдрома может рассматриваться как своеобразный вклад в формирование патопсихологического аналога «смешанного» симптомокомплекса («вариативный патопсихологический радикал»).

1. Сравнительное многомерное клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследование подростков с различными вариантами органического расстройства личности указывает на наличие сложной иерархии патопсихологического синдрома при ОРЛ, отражающей различные варианты структурно-функциональных отношений «ядерного» органического синдрома с «периферийными» личностно-аномальным и олигофреническим.

2. Комплексное пато- и нейропсихологическое исследование испытуемых с ОРЛ показало, что выявляемые у них нарушения имеют относительно негрубый, модально-неспецифический характер и не укладываются в какой-либо единственный патопсихологический либо нейропсихологический синдром.

3. Результаты качественного и количественного анализа данных клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования свидетельствуют, что в структуре измененной психической сферы у пациентов с ОРЛ преобладают умеренно выраженные эмоциональные и поведенческие нарушения в виде эмоциональной неустойчивости и лабильности, неконтролируемости, нестабильности и колебаниях в проявлениях эмоций, вспышек гнева и агрессии, снижения критичности к собственной личности. На втором плане отмечаются нарушения познавательной деятельности в виде умеренно выраженного снижения памяти и внимания, неравномерности темпа и истощаемо-сти психических процессов.

4. Установлены нарушения познавательных процессов в виде ослабления функций программирования и контроля за протекающими умственными действиями, трудностей симультанной переработки зрительно-пространственной информации, повышенного тормозящего влияния гомо- и гетерогенной интерференции, ошибок при воспроизведении вербального материала, расстройств кратковременной памяти и активного внимания различной модальности. Эти данные свидетельствуют о наличии диффузного поражения мозга с преимущественной патологией диэнцефальных структур, височно-базальных и лобно-базальных областей на фоне общей функциональной недостаточности лимбико-ретикулярного комплекса. Подобного рода дефекты у подростков с

ОРЛ объясняются, главным образом, нейродннамическими особенностями психической деятельности и связаны с нарушением работы блока программирования, регуляции и контроля деятельности, а в ряде случаев и блока приема, переработки и хранения информации.

5. Факторные модели ОРЛ, построенные на основе обработки вынесенных врачами-психиатрами и медицинскими психологами экспертных оценок соче-танности симптомов ОРЛ, отражают как профессиональные особенности представлений специалистов, так и клинические особенности этого расстройства. При этом эксперты-психиатры в первую очередь обращают внимание на нарушения поведения (прежде всего — асоциального характера) и эмоциональные расстройства, а эксперты-психологи — на феномены, выявляемые методами экспериментально-психологической диагностики (нарушения познавательной деятельности, дисрегуляторные и эмоционально-волевые нарушения поведения).

6. Получено теоретическое и экспериментальное подтверждение различий в иерархии клинико-психологических синдромов у испытуемых с различными вариантами ОРЛ. В теоретических моделях обосновано ведущее место изменений эмоциональной сферы при псевдопсихопатическом варианте расстройства и когнитивных нарушений — у испытуемых с псевдоолигофреническим вариантом ОРЛ. Данные клинико- и экспериментально-психологических исследований не противоречит теоретическим описаниям психических нарушений при этих вариантах ОРЛ и отражает особенности вклада олигофрениче-ского и аномально-личностного патопсихологических синдромов в общую картину органической психической патологии.

7. Предложенный подход к организации клинико- и экспериментального исследования ОРЛ позволяет адекватно отразить качественные данные эмпирического исследования в иерархической системе синдромов этого расстройства, построенной в соответствии с критериями МКБ-10. Полученные математически обоснованные количественные характеристики наблюдаемых нарушений непротиворечиво соотносятся с критериями годности к военной службе лиц призывного возраста. Это позволяет рекомендовать использование разработанного алгоритма дифференциальной диагностики для решения задач военно-врачебной экспертизы. При этом относительная трудоемкость вынесения заключения по табличной модели дифференциальной диагностики устраняется посредством использования соответствующей компьютерной экспертной системы, позволяющей проводить, в том числе, и экспресс-диагностику ОРЛ.

8. Разработка и внедрение предлагаемого табличного метода дифференциальной психодиагностики ОРЛ связаны с необходимостью принятия обоснованного экспертного решения по результатам комплекса клинико-психологических, пато- и нейропсихологических исследований, исключающего возможность субъективной интерпретации этих результатов вследствие различий в компетентности специалистов в вопросах экспертизы ОРЛ.

9. Реализованный в проведенном исследовании подход к получению, анализу и обработке результатов исследования по нестандартизованным экспериментально-психологическим методикам, полученные при этом теоретиче-

ские модели, алгоритм табличной диагностики могут адекватно применяться

при решении задач диагностического отграничения ОРЛ от других психических нарушений органического генеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воинская служба как фактор риска психической дезадаптации личности // Теоретическая, экспериментальная и прикладная психология: сборник научных трудов / под ред. Н.А.Батурина. — Челябинск: Изд-во ЮУрГУ,

2003. — Т. 5. — С. 192-196. (В соавт. с М.А. Беребиным).

2. Клинико-психологические основания для подбора методик в целях решения задач военно-экспертного оценивания лиц с органическим расстройством личности // Материалы Сибирского психологического форума. 16-18 сентября 2004 г. — Томск: Томский государственный университет, 2004. — С. 282-296.

3. Проблемы психологической диагностики особенностей личности при решении судебно-психологических вопросов // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии: материалы международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26-27 мая 2004 г) / под науч. ред. В.Я. Семке.— Томск,

2004. — С. 19-125. (В соавт. с К.В. Мещеряковой).

4. Патопсихологические и клинические аспекты дифференциальной диагностики органических расстройств личности при военно-врачебной экспертизе // Вестник клинической психологии. — СПб. —-Т. 3. — 2005.— № 1. — С. 65-73. (В соавт. с М.А. Беребиным).

5. Актуальность использования патопсихологического исследования в целях ранней диагностики органического расстройства личности у лиц юноше-ско-подросткового возраста // Вестник института психологии и педагогики: вып. 4. / под общей ред. С.А. Репина. — Челябинск: Изд-во ИИУМЦ «Образование», 2005. — С. 134-136. (В соавт. с К.В. Мещеряковой).

6. Актуальность создания психодиагностической модели для исследования лиц юношеско-подросткового возраста с вегето-сосудистой дистонией, последствиями закрытой черепно-мозговой травмы и органическим расстройством личности // Вестник института психологии и педагогики: вып. 4. / под общей ред. С.А. Репина. — Челябинск: Изд-во ИИУМЦ «Образование», 2005. — С. 131-133. (В соавт. с Т.В. Брябриной)

7. Патопсихологическая и нейропсихологическая диагностика при исследовании лиц с органическим психическим расстройством // Современные проблемы резидуально-органических нервно-психических расстройств в дет-ско-подростковом возрасте: материалы научно-практической конференции / под ред. проф. Н.Е. Буториной. — Челябинск, 2004. — С. 50-52. (В соавт. с К.В. Мещеряковой).

8. Использование нейропсихологического подхода для целей исследования органических психических расстройств при проведении военной и судебно-психологической экспертизы юношей и подростков // Место нейропсихо-

логии в XXI веке: тематический сборник научных трудов / Челябинск: Издательство ЮУГУ, 2005. — С. 85-89. (В соавт. с К.В. Мещеряковой).

9. Разработка алгоритма табличного метода дифференциальной диагностики органического расстройства личности и его реализация в форме компьютерной экспертной системы // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Сер. Компьютерные технологии, управление, радиоэлектроника. — Челябинск: Издательство ЮУрГУ, 2008. — № 3 . — С. 51-53. (В соавт. с М.А. Беребиным).

10.Табличный метод психологической диагностики органического расстройства личности при решении задач военно-врачебной экспертизы // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Сер. Психология. — Челябинск: Издательство ЮУрГУ, 2008. — № 31. — С. 56-62.

11.Органическое расстройство личности у подростков: вопросы клиники, диагностики и экспертизы // Вестник Челябинского государственного педагогического университета. Научный журнал. — Челябинск: Издательство ЧГПУ, 2009. — № 10. — С. 110-117.

Издательский центр Южно-Уральского государственного университета

Подписано в печать 18.11.2009. Формат 60x84 1/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,39. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ 502/540.

Отпечатано в типографии Издательского центра ЮУрГУ. 454080, г. Челябинск, пр. им. В.И. Ленина, 76.

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Рязанова, Анна Юрьевна, 2009 год

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ПРОБЛЕМА ОРГАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ

1.1. Анализ классификаций органических психических расстройств.

1.2. Современные аспекты представлений об органическом расстройстве личности.

1.3. Клинико-онтогенетические аспекты формирования органического расстройства.

1.4. Психологические феномены и патопсихологические синдромы при органических психических расстройствах.

1.5. Клинико- и экспериментально-психологическая диагностика органических расстройств личности при военно-психиатрической экспертизе призывников.:.

1.6. Методы экспериментально-психологического исследования патопсихологического органического симптомокомплекса.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методологические основы организации и проведения исследования.

2.2. Описание методов исследования.

2.3. Описание выборки испытуемых.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Патопсихологическая характеристика когнитивной сферы у подростков с органическим расстройством личности.

3.1.1. Исследование процессов внимания.

3.1.2. Исследование процессов памяти.

3.1.3. Исследование уровня притязаний.

3.2. Нейропсихологическая характеристика ВПФ у подростков с органическим расстройством личности.

Глава 4. РАЗРАБОТКА ТАБЛИЧНОГО МЕТОДА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ У ПОДРОСТКОВ

4.1. Теоретико-методические основания для разработки табличного метода для решения задач дифференциальной диагностики ОРЛ.

4.2. Результаты исследования представлений врачей-психиатров и клинических психологов об органическом расстройстве личности.

4.3. Разработка модели и алгоритма табличной диагностики органического расстройства личности и дифференциальной диагностики его вариантов.

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по психологии, на тему "Дифференциальная психодиагностика основных вариантов органического расстройства личности при военно-врачебной экспертизе подростков"

Актуальность исследования

По данным отечественных и зарубежных авторов на современном этапе жизни общества возникла четкая тенденция к росту нервно-психической заболеваемости среди детей и подростков, показатели которой за последние 10 лет выросли более чем в 2 раза [СэдокБ.Дж., 1994; Дмитриева Т.Б., 1997; Баранов А.Н., 1997; Макушкин Е.В. с соавт., 2007; Шалимов В.Ф., 2007; Adams R.D., 1997; Delong G.R., 1997]. Согласно данным МЗ РФ [Миронов Н.Е., 1999; Корсунский A.A., 2001] резкое увеличение числа наблюдающихся в психиатрических кабинетах детей и подростков также свидетельствует о прогрессирующем ухудшении состояния психического здоровья у этого контингента населения. Большинство исследователей считают причиной данной тенденции высокую частоту рождения детей незрелых, с патологией центральной нервной системы [Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В., 1988; Вельтишев Ю.Е., Балое-ваЛ.С., 1997; Ковалев В.В., 1995; Coombs R.H., 1985; Esser G., Schmidt M.H., 1987; Earis F., 1994 и др.]. Анализ статистических данных последних лет показывает, что в структуре психической патологии подростков 43,6% приходятся на непсихотическое психическое расстройство, среди которых первое место занимают последствия органического поражения ЦНС. По данным отечественных и зарубежных исследователей признаки ре-зидуально-органической недостаточности диагностируются в детском и подростковом возрасте в 20-90% [Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Ковалев В.В., 1995; Буторина Н.Е., 1984; Студеникин М.Я., 1993; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2000; Лазарева И.И., 2004; Clements S.D., 1969; Berger Е., 1977; Lange Е., Ficker F., 1980; LennN., 1987; Roberts R.E., 1998; Broe G.A., Tate R.L., 1999].

Известно, что клинически проявляющиеся формы резидуально-органической патологии мозга могут стать основой для патологического формирования личности [Сухарева Г.Е., 1959; Мнухин С.С., 1968; Кербиков О.В., 1970; Ушаков Г.К., 1973; Ковалев В.В., 1969, 1974, 1979; Лебединская К.С., 1969; Исаев Д.Н., 1982; Личко А.Е., Попов Ю.В., 1987; Бутори-на Н.Е., Дедков Е.Д., 1991; Гурьева В.А, 1999; ВандышВ.В., 2006; Lange Е., Ficker F., 1980; Roberts R.E., Attkisson C.C., Rosenblatt A., 1998; Middleton J.A., 2001, 2002; Teasdale T.W., Endberg A.W., 2003 и др.]. Несмотря на многолетние исследования проблемы и накопленный к настоящему времени значительный материал, вопросы психопатических состояний церебрально-органического генеза (трактуемые в МКБ-10 как органическое расстройство личности — F 07.0) продолжают оставаться в отечественной детской и подростковой психиатрии предметом дискуссий. Проведенный анализ публикаций по проблеме позволяет предположить, что этапность становления этой личностной аномалии и её типология недостаточно изучены. Это объясняется расширенным перечнем факторов, влияющих на психопатические проявления в пубертатном периоде, разночтениями в трактовке возраста окончательного формирования органического расстройства личности, методическими трудностями дифференциальной и психологической диагностики органического расстройства личности [Сухарева Г.Е., 1959, 1974; Ковалев В.В., 1979, 1995; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Шостакович Б.В.; Матвеев В.Ф., 1988; Бу-торинаН.Е., 1989; ГурьеваВ.А., 1999; ВандышВ.В., 2006; Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2008; Hughes С et al., 1989; Levin Н., Chapman S., 2000].

В этой связи проблему патопсихологической дифференциальной диагностики расстройств личности, вызванных церебральной резидуальной органической патологией, следует считать актуальной. Отмечается выраженность и глубина социальной дезадаптации таких детей и подростков, проявляющаяся, в том числе, ограниченной годностью к службе в вооруженных силах, снижением потенциала трудовых ресурсов, распространенностью девиантного, в том числе делинквентного, поведения [Бланков A.C., 1996; Северный A.A., Иовчук Н.М., 1996; Дербенев Д.П., 1997; Волошин В.М. с соавт., 2001; Иов-чук Н.М., Северный A.A., Шевченко Ю.С., 2003; Дмитриева Т.Б., 2006; Ма-кушкин Е.В. с соавт., 2007; Levin H.S., Ewing-Cobbs L., Eisenberg H.M., 1995].

Актуальность проблемы, дискуссионность и малоизученность отдельных положений свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения органического расстройства личности (ОРЛ) в целом, и различных его вариантов, в частности.

Цель исследования: на основе многомерного анализа теоретических и эмпирических данных определить информативные клинико- и экспериментально-психологические характеристики органического расстройства личности у подростков и разработать алгоритм табличной диагностики основных его вариантов, обеспечивающий обоснованное решение задач дифференциальной психодиагностики при военно-врачебной экспертизе.

Объект исследования: патопсихологическая и нейропсихологическая симптоматика и семиотика органического патопсихологического симптомо-комплекса при органическом расстройстве личности у подростков.

Предмет исследования: клинико-психологическая феноменология и экспериментально-психологические корреляты нарушений психической деятельности при органическом расстройстве личности, психодиагностические маркеры ОРЛ и алгоритмы дифференциальной диагностики основных его вариантов, проводимой в связи с задачами военной экспертизы подростков.

Гипотеза исследования:

Псевдопсихопатический и псевдоолигофренический варианты органического расстройства личности у подростков проявляются при клинико- и экспериментально-психологическом исследовании различающимися между собой нарушениями психической деятельности, качественные и количественные особенности которых могут являться обоснованием для разработки объективизированных методов дифференциальной диагностики этих форм в целях военно-врачебной экспертизы.

Задачи исследования

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить теоретико-методологические основы диагностики и содержательной квалификации органического расстройства личности у подростков в контексте задач клинического, психодиагностического и экспертного исследований.

2. Для многомерного качественного и количественного экспериментальI но-психологического исследования подростков с ОРЛ сформировать теоретически обоснованную батарею методик (психодиагностическую систему), учитывающую влияние факторов онтогенеза и этиопатогенеза органических психических расстройств на особенности клинико-психологического статуса пациентов.

3. Изучить особенности клинико-психологического статуса подростков с псевдопсихопатическим и псевдоолигофреническим вариантами ОРЛ (феноменологию вариантов ОРЛ) для сравнительного их анализа и для валидиза-циии разрабатываемого алгоритма дифференциальной диагностики.

4. Разработать алгоритм эмпирического исследования при различных вариантах ОРЛ у подростков, учитывающий патопсихологическую картину нарушений психической деятельности при данной нозологии.

5. Получить массив экспертных оценок симптомов органического расстройства личности и разработать на его основе многомерные клинико-психологические описания основных вариантов ОРЛ, сформулированные в терминах диагностических критериев МКБ-10. На основе этих описаний сформировать алгоритм табличной диагностики ОРЛ и его вариантов, опирающийся на оригинальную систему математико-статистической обработки экспертных оценок.

6. В целях «обучения» создаваемой модели дифференциальной диагностики ОРЛ использовать результаты многомерного клинико- и экспериментально-психологического исследования испытуемых и провести анализ его результатов в соответствии с алгоритмом предлагаемого табличного метода. Выделить наиболее информативные психодиагностические «мишени» ОРЛ, позволяющие сформулировать критерии дифференциальной диагностики вариантов этого психического расстройства в целях военно-врачебной экспертизы.

Методологические и теоретические основы исследования:

1. Системный подход и концепция методологического единства биологического и психосоциального в формировании психической патологии человека [Мясищев В.Н. (1960), Ломов Б.Ф. (1975, 1977), Леонтьев А.Н. (1981), Кабанов М.М. (1983, 1985), Нуллер Ю.Л. (1992), Вассерман Л.И. с соавт. (1994, 1997, 2000), Ананьев Б.Г. (1996, 2001)].

2. Концептуальные основы отечественной патопсихологии [Зейгар-ник Б.В., (1962, 1969, 1976)] и нейропсихологии [ЛурияА.Р. (1969), ХомскаяЕ.Д. (1987), Вассерман Л.И. (1997)], их развитие применительно к задачам патопсихологического и нейропсихологического экспериментального исследования [Зейгарник Б.В. (1962, 1969, 1976), Поляков Ю.Ф. (1974, 1976), Блейхер В.М. (1971, 1976, 1986), Рубинштейн С.Я. (1970), Щелкова О.Ю. (2004), ЛурияА.Р. (1969), Хомская Е.Д (1987), Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., МеерсонЯ.А. (1997), Глозман Ж.М. (1999)], к прикладным задачам психиатрии и смежных областей [Поляков Ю.Ф. (1977), Ениколопов С.Н. (1998)], и задачам психологической экспертизы, в частности [Кудрявцев И.А. (1985, 1996), Антонян Ю.М., ГульданВ.В. (1991), Мамайчук И.И. (2002); Са-фуанов Ф.С. (1998, 2006)].

3. Теоретические посылки экспериментальной психосемантики [Артемьева Е.Ю. (1980), Шмелев А.Г. (1983, 1999), Петренко В.Ф. (1991)] и их развитие для целей экспериментально-психологического исследования в клинике [Эткинд A.M. (1979), Гнездилов A.B. (1995); Тхостов А.Ш. (2000)], в том числе посредством использования методов инженерии знаний [Щелкова О.Ю., Червинская K.P., (2003)] и методов реконструкции семантических пространств экспертных оценок, основанных на результатах обработки экспертных оценок по определенным математическим алгоритмам и содержательной интерпретации выделяемых на их основании структур (факторов) [Шмелев А.Г. и др. (1996)] и их табличного представления для целей дифференциальной диагностики психических расстройств [Кудрявцев И.А (1989), Лич-ко А.Е. (1989)].

4. Современные положения медицинской психодиагностики [Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. (2002)] в части использования нестандартизованных пато- и нейропсихологических методик, включая применение таблиц-шкал i для оценки степени выраженности нарушений психических функций (в том i числе и в виде квалифицированных результатов экспериментальнопсихологического исследования) [Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меер-сонЯ.А. (1997), Глозман Ж. М. (1999)].

Достоверность результатов исследования обеспечивается сочетанием качественного анализа данных, их адекватного количественного преобразования и последующей их обработки методами математической статистики, включая применение пакетов статистических программ и специализированных компьютерных программ.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Новым является обобщенное представление описанной в литературе клинико-психопатологической и экспериментально-психологической картины органического расстройства личности. Впервые получили свое объяснение особенности структурно-функциональных соотношений патопсихологических симптомов в сочетаниях органического патопсихологического синдрома с олигофреническим и личностно-дисгармоничным патопсихологическими синдромами. Впервые были получены структурированные теоретические описания вариантов ОРЛ в клинико-психологических терминах, основанные на изучении представлений клинических специалистов об этом расстройстве, выраженных в экспертных оценках. Такие описания позволили сформировать дополнительное теоретическое знание о феномене «органическое расстройство личности», содержательно описать структуру и наполнение симптомов и синдромов ОРЛ в патопсихологических терминах и формулировках результатов исследования по экспериментально-психологическим методикам. Впервые разработана и апробирована технология диагностики психического статуса при ОРЛ, опирающаяся на стандартную процедуру па-то- и нейропсихологического исследования с оригинальной системой кванти-фикации результатов. Впервые предложена технология разработки табличного метода диагностики на основе многомерного анализа экспертных оценок и представлен прошедший клиническую валидизацию алгоритм табличной дифференциальной диагностики основных вариантов ОРЛ.

Практическая значимость работы

Получены информативные психодиагностические данные об особенностях познавательной деятельности и клинико-психологическом статусе призывников с ОРЛ, позволяющие проводить обоснованную дифференциальную диагностику псевдопсихопатического и псевдоолигофренического вариантов этого расстройства у подростков с учетом требований военно-врачебной экспертизы. Разработана и обоснована экспертная валидность оригинальной системы перевода качественных данных экспериментально-психологического исследования в количественно выраженные показатели, обеспечивающая единые основания для квалификации (оценки) наблюдаемой патологии. Данная психодиагностическая система и ее компьютерная версия уменьшает трудоемкость и алгоритмизирует работу патопсихолога при военно-врачебной экспертизе подростков. Созданный оригинальный алгоритм дифференциальной диагностики псевдопсихопатического и псевдоолигофренического вариантов ОРЛ (включая его табличную форму) позволяет статистически-обоснованно решать экспертную задачу и задачу классификации каждого нового случая.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (Томск, 26-27 мая 2004 г.); на научно-практической конференции «Современные проблемы ре-зидуально-органических нервно-психических расстройств в детско-подростковом возрасте» (Челябинск, 11 ноября 2004 г.); на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в XXI веке» (Челябинск, 2005 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патопсихологической и нейропсихологической диагностики» (Челябинск, 14 декабря 2007 г.); на Всероссийской конференции «Современная психодиагностика в изменяющейся России» (Челябинск, 10-11 сентября, 2008); совместном заседании кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета и кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2007 г.).

База исследования

Исследование проводилось на базе лаборатории клинической психологии Областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 (г. Челябинск).

Этапы исследования

Исследования проводились поэтапно в 2001—2005 гг.

Научно-поисковый этап включал изучение и анализ психологической и клинической литературы по проблемам исследования

Постановочный этап позволил сформулировать проблему исследования, осуществить выбор экспериментальных методик, адекватных цели и, соответственно, провести изучение литературы по экспериментальному применению методов исследования познавательной деятельности, исследования личности.

Третий этап — обработка и обобщение экспериментальных данных.

На описательном этапе проводилась систематизация полученных теоретических и экспериментальных данных.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и заключения, списка использованной литературы и 2 приложений, представленных на 191 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал представлен в 35 таблицах и 3 рисунках. Список литературы содержит 355 источников, (отечественных 296, зарубежных 59).

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

По результатам исследования сформулированы следующие выводы.

1. Сравнительное многомерное клинико-психологическое и экспериментально-психологическое исследование подростков с различными вариантами ОРЛ указывает на наличие сложной иерархии патопсихологического синдрома при ОРЛ, отражающей различные варианты структурно-функциональных отношений «ядерного» органического синдрома с «периферийными» личностно-аномальным и олигофреническим.

2. Комплексное пато- и нейропсихологическое исследование испытуемых с ОРЛ показало, что выявляемые у них нарушения имеют относительно негрубый, модально-неспецифический характер и не укладываются в какой-либо единственный патопсихологический либо нейропсихологический синдром.

3. Результаты качественного и количественного анализа данных клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования свидетельствуют, что в структуре измененной психической сферы у пациентов с ОРЛ преобладают умеренно выраженные эмоциональные и поведенческие нарушения в виде эмоциональной неустойчивости и лабильности, неконтролируемости, нестабильности и колебаниях в проявлениях эмоций, вспышек гнева и агрессии, снижения критичности к собственной личности. На втором плане отмечаются нарушения познавательной деятельности в виде умеренно выраженного снижения памяти и внимания, неравномерности темпа и истощаемости психических процессов.

4. Установлены нарушения познавательных процессов в виде ослабления функций программирования и контроля за протекающими умственными действиями, трудностей симультанной переработки зрительно-пространственной информации, повышенного тормозящего влияния гомо- и гетерогенной интерференции, ошибок при воспроизведении вербального материала, расстройств кратковременной памяти и активного внимания различной модальности. Эти данные свидетельствуют о наличии диффузного поражения мозга с преимущественной патологией диэнцефальных структур, ви-сочно-базальных и лобно-базальных областей на фоне общей функциональной недостаточности лимбико-ретикулярного комплекса. Подобного рода дефекты у подростков с ОРЛ объясняются, главным образом, нейродинами-ческими особенностями психической деятельности и связаны с нарушением работы блока программирования, регуляции и контроля деятельности, а в ряде случаев и блока приема, переработки и хранения информации.

5. Факторные модели ОРЛ, построенные на основе обработки вынесенных врачами-психиатрами и медицинскими психологами экспертных оценок ассоциированности симптомов ОРЛ, отражают как профессиональные особенности представлений специалистов, так и клинические особенности этого расстройства. При этом эксперты-психиатры в первую очередь обращают внимание на нарушения поведения (прежде всего — асоциального характера) и эмоциональные расстройства, а эксперты-психологи — на феномены, выявляемые методами экспериментально-психологической диагностики (нарушения познавательной деятельности, дисрегуляторные и эмоционально-волевые нарушения поведения).

6. Получено теоретическое и экспериментальное подтверждение различий в иерархии клинико-психологических синдромов у испытуемых с различными вариантами ОРЛ. В теоретических моделях обосновано ведущее место изменений эмоциональной сферы при псевдопсихопатическом варианте расстройства и когнитивных нарушений — у испытуемых с псевдооли-гофреническим вариантом ОРЛ. Данные клинико- и экспериментально-психологических исследований не противоречит теоретическим описаниям психических нарушений при этих вариантах ОРЛ и отражает особенности вклада олигофренического и аномально-личностного патопсихологических синдромов в общую картину органической психической патологии.

7. Предложенный подход к организации клинико- и экспериментального исследования ОРЛ позволяет адекватно отразить качественные данные эмпирического исследования в иерархической системе синдромов этого расстройства, построенной в соответствии с критериями МКБ-10. Полученные математически обоснованные количественные характеристики наблюдаемых нарушений непротиворечиво соотносятся с критериями годности к военной службе лиц призывного возраста. Это позволяет рекомендовать использование разработанного алгоритма дифференциальной диагностики для решения задач военно-врачебной экспертизы. При этом относительная трудоемкость вынесения заключения по табличной модели дифференциальной диагностики устраняется посредством использования соответствующей компьютерной экспертной системы, позволяющей проводить, в том числе, и экспресс-диагностику ОРЛ.

8. Разработка и внедрение алгоритмизированного табличного метода дифференциальной психодиагностики различных вариантов ОРЛ связаны с необходимостью принятия обоснованного экспертного решения по результатам комплекса клинико-психологических, пато- и нейропсихологических исследований, исключающего возможность субъективной интерпретации этих результатов вследствие различий в компетентности специалистов в вопросах экспертизы ОРЛ.

9. Реализованный в проведенном исследовании подход к получению, анализу и обработке результатов исследования по нестандартизованным экспериментально-психологическим методикам, полученные при этом теоретические модели, алгоритм табличной диагностики могут адекватно применяться при решении задач диагностического отграничения ОРЛ от других психических нарушений органического генеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема военно-психиатрической оценки и медико-социальной помощи подросткам с органическими расстройствами личности и поведения до настоящего времени остается актуальной и в достаточной степени сложной. Несмотря на целый ряд фундаментальных, разнообразных по тематике трудов, посвященных пато- и онтогенезу, психопатологии, клинике, динамике ранней органической патологии головного мозга (Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1964, 1969, 1974; ГордоваТ.Н., 1973; Белов В.П., Гурьева В.А., 1999), исследования последних лет, развивая и обобщая накопленный ранее теоретический опыт, свидетельствуют о неоднозначности диагностических подходов. Особое значение приобретают исследование возрастной и клинической динамики, комплексность обследования, установление наиболее типичных клинических корреляций и выделение признаков, значимых для дифференциальной диагностики (Мнухин С.С., 1958; Кудрявцева В.П., 1962; Лапидес М.И., 1971; Гурьева В.А., 1971; Марковская И.Ф., 1982; Гайдук Ф.М., 1985; Clements S.D., 1966; Gollnits G., 1970; Silver L.B., 1989; и др.)

Для эффективного решения проблемы дифференциальной диагностики и экспертизы при ОРЛ необходимо располагать достоверными данными о теоретических и эмпирических моделях ОРЛ и его вариантов, во-первых, и об особенностях психической деятельности и клинико-психологического статуса у подростков с различными вариантами ОРЛ, во-вторых.

Актуальность проблемы, очевидная дискуссионность и малоизученность отдельных аспектов ОРЛ свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения органического расстройства личности у подростков как предмета специализированного клинико- и экспериментально-психологического исследования.

Проведенная работа позволила выявить некоторые ранее недостаточно освещенные в литературе положения, касающиеся клинических проявлений, типологии и феноменологии ОРЛ, а также его вариативных особенностей.

Рассмотренные в диссертационной работе теоретические подходы к изучению органического расстройства личности в контексте задач клинического, психодиагностического и экспертного исследования позволили сделать вывод о наличии сложной иерархии патопсихологического синдрома при ОРЛ, отражающей различные варианты структурно-функциональных отношений «ядерного» органического синдрома с «периферийными» личностно-аномальным и олигофреническим.

Проведенное исследование позволило получить обобщенное представление клинико-психопатологической и экспериментально-психологической картины органического расстройства личности. Кроме того, в результате оригинального варианта психосемантического подхода получили свое объяснение особенности структурно-функциональных соотношений патопсихологических симптомов в сочетаниях органического, олигофренического и лич-ностно-дисгармоничного синдромов, наблюдаемых при псевдоолигофрени-ческом и псевдопсихопатическом вариантах ОРЛ.

Изучены особенности психической деятельности и клинико-психологического статуса подростков с различными вариантами ОРЛ. Полученные результаты свидетельствуют, что у пациентов с ОРЛ на первый план выходят умеренно выраженные эмоциональные и поведенческие нарушения в виде эмоциональной неустойчивости и лабильности, неконтролируемости эмоций, нестабильности и колебаниях в их проявлении, в также наличии вспышек гнева и агрессии и снижения критичности к собственной личности. На втором месте нарушения познавательной деятельности в виде умеренно выраженного снижения памяти и внимания, неравномерности темпа психических процессов, истощаемости психической деятельности, которые имеют модально-неспецифический характер и указывают на наличие диффузного поражения мозга с преимущественной патологией диэнцефальных структур височно-базальных и лобно-базальных областей на фоне общей функциональной недостаточности лимбико-ретикулярного комплекса.

Полученный экспериментальный материал был использован для сравнительного анализа и валидизациии разработанного оригинального алгоритма дифференциальной диагностики. Была сформирована теоретически и методически обоснованная психодиагностическая система, которая включала в себя специальным образом организованный многомерный качественный и количественный анализ данных, полученных при использовании клинико- и экспериментально-психологического методов.

Выделены наиболее информативные психодиагностические «мишени» ОРЛ, позволившие сформулировать критерии дифференциальной диагностики вариантов этого психического расстройства в целях военно-врачебной экспертизы.

Разработанный в рамках проведения исследования табличный метод диагностики ОРЛ может применяться как диагностический инструмент для дифференциации у подростков вариантов ОРЛ — псевдопсихопатического и псевдоолигофренического. Табличный метод диагностики имеет высокий дифференциально-диагностический потенциал и вполне применим в связи с задачами военно-врачебной экспертизы. Реализация его компьютерного варианта позволяет нивелировать имеющиеся немногочисленные издержки, связанные с общей трудоемкостью качественного метода в экспериментально-психологическом исследовании в целом, и применительно к объекту настоящего исследования, в частности.

Выполненное диссертационное исследование имеет определенный потенциал развития, связанный с наблюдаемым в последние годы ростом заболеваемости органическими психическим расстройствами у лиц молодого возраста и с актуальной необходимостью решения задач дифференциальной диагностики, и при решении экспертных вопросов, в частности.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Рязанова, Анна Юрьевна, Санкт-Петербург

1. Аведисова, A.C. Когнитивные функции и методы их изучения / A.C. Аведисова, А.Ф Файзуллоев // Российский психиатрический журнал. — 2003. —№ 1. —С. 16-21.

2. Агаева, К.Ф. Процесс накопления и распространения последствий травмы головы среди населения / К.Ф. Агаева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —2001. — № 5. — С. 46-48.

3. Айбасова, Г.Х. Психические расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей / Г. X. Айбасова, Е. X. Айбасов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 6. — С. 7-10.

4. Александров, A.A. Нарушения поведения у подростков как один из критериев оценки степени психопатизации / А. А. Александров // Патологические нарушения поведения у подростков. —Л.: 1973. — С. 37-48

5. Александровский, Ю.А. Социально-стрессовые расстройства / Ю.А. Александровский // Русский мед. журн. — 1996. — Т. 3. — № 11. — С. 689-694.

6. Ан, Е.В. экспериментальные методы диагностического исследования речевой деятельности при психических расстройствах / Е. В. Ан, А. А. Ткаченко // Российский психиатрический журнал. — 2006. — № 3. — С. 10-17.

7. Ананьев, Б.Г. О проблемах современного человекознания / Б.Г. Ананьев — М.: Наука, 1977. —С. 18-57.

8. Андреева, И.В. Клинические и нейропсихологические корреляции у больных с различными типами алкогольных изменений личности / И. В. Андреева // Российский психиатрический журнал. — 2005. — № 5. — С. 48-53.

9. Андреева, И.В. Нарушения высших психических функций при алкогольной зависимости / И.В. Андреева, Э.В. Слуцкин, Т.В. Клименко // Российский психиатрический журнал. — 2005. — № 6. — С. 55-58.

10. Антонян, Ю.М. Криминальная патопсихология / Ю. М. Антонян, В. В. Гульдан — М.: Наука, 1991. — 243с.

11. Арднла, А. Изучение процессов активации во время произвольного запоминания слов в норме и у больных с поражением лобных долей мозга / А.Ардила, Е.Д. Хомская // Проблемы нейропсихологии. — М.: Наука, 1977. —304 с. — С. 52-74.

12. Полищук, И.А. Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности. / И.А.Полищук // Под ред. И.А. Полищука,

13. A.Е. Видренко. — Киев: Здоровья, 1980. — 123 с.

14. Бабиченко, Е.И. Повторная закрытая черепно-мозговая травма / Е. И. Бабиченко, A.C. Хурина — Саратов: Здоровье, 1982. — 34 с.

15. Бадалян, JI.O. Факторы риска и профилактика ранних органических поражений мозга / JI.O. Бадалян // Журн. невропатол. и психиат. — 1986. —№ 11. —С. 1617-1620.

16. Батурина, Н.Д. Поведенческие отклонения у военнослужащих с рези-дуальной органической симптоматикой, проходящих стационарную военно-врачебную экспертизу / Н.Д. Батурина, Т.М. Гиляровская, Ю.М. Гольдштейн,

17. B.C. Гребенников, Ю.Р. Красковский, С.Д. Малиновская, H.A. Пархоменко // Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция / Сборник научных работ / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. — М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004. — С. 3-10.

18. Бауман, У. Клиническая психология / У. Бауманн, М. Перре./ Под ред. У. Бауманн, М. Перре. — СПб.: «Питер», 2001. — 648 с.

19. Белов, В.П. Психопатоподобные состояния при органических поражениях головного мозга в судебно-психиатрической практике / В.П. Белов // Судебно-психиатрическая экспертиза. — М., 1978. — Сб. № 30. — С. 3-12.

20. Беребин, М.А. Использование экспертных и психосемантических методов при создании новых методик клинико-психологической диагностики / М.А. Беребин // Современные проблемы психиатрии. — Челябинск: МЗ РФ, ЧГМА, УГМАДО, ЧОКСПНБ № 1, 2003. — С. 18-20.

21. Бесчастный, A.A. Дифференциальная диагностика психопатий и психо-патоподобных состояний резидуально-органического генеза / А. А. Бесчастный //

22. Автореферат канд. дисс. — М., 1992. — 17 с.

23. Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер — Ташкент: Медицина, 1976. — 325 с.

24. Бланков, A.C. Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков. Материалы Российской науч.-практ.конф / А. С. Бланков — М., 1996. —С. 3-10.

25. Блейхер, В.М. Практическая патопсихология: Руководство для врачей и медицинских психологов / В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н. Боков — Ростов-н/Д.: «Феникс», 1996. — 448 с.

26. Блейхер, В.М. Экспериментально-психологические исследование психически больных / В. М. Блейхер — Т.: Медицина, 1970. — 176 с.

27. Бодалев, A.A. Общая психодиагностика / A.A. Бодалев, В.В. Столин

28. СПб.: Издательство «Речь», 2000. — 440 с.

29. Божович, Т.А. Личность и ее формирование в детском возрасте / Т.А. Божович — М.: Просвещение, 1968. — 148 с.

30. Братусь, Б.С. Аномалии личности / Б.С. Братусь — М.: Мысль, 1988.304 с.

31. Братусь, Б.С. Опыт психологического объяснения своеобразия уровня притязаний у больных психопатией / Б.С. Братусь // Экспериментальные исследования в патопсихологии. — М., 1976. — С. 76-78.

32. Братусь, Б.С. Психологические особенности уровня притязаний и выбора целей при психопатиях. / Б.С. Братусь // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1976. — № 12. — С. 1825-1828.

33. Булыгина, В.Г. Психокоррекционная работа в учреждениях, осуществляющих принудительное лечение лиц, совершивших общественно опасные деяния / В.Г. Булыгина // Медицинская и судебная психология. Курс лекций:

34. Учебное пособие / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. — М.: Генезис,2004. —С. 99-122.

35. Бурлачу к, Л.Ф. Психодиагностика личности. / Л.Ф. Бурлачук— Киев: Здоровья, 1989. — 163 с.

36. Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике./ Л.Ф. Бурлачук, С.М Морозов. — СПб.: Питер, 2002. — 528 с.

37. Бухановский A.A. Общая психопатология: Пос. для врачей./ A.A. Бухановский, Ю.А. Кутявин, М.Е. Литвак — Ростов н/Д.: ЛРНЦ «Феникс», 2000.— 416 с.

38. Вайзе, К. Функциональный диагноз как клиническая основа восстановительного лечения и реабилитации психически больных. / К. Вайзе, В.М. Воловик // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. — М.: Медицина, 1980. — С. 152-206.

39. Вандыш, В.В. К проблеме нозологической концепции органического психического расстройства./ В.В. Вандыш, И.М. Пархоменко // Российский психиатрический журнал. — 1998. —№ 2.— С. 11-14.

40. Вандыш, В.В. Ранняя диагностика резидуально-органических поражений головного мозга у подростков. /В.В. Вандыш // Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. — М., 1990. — с. 45-51.

41. Вандыш, В.В. Судебно-психиатрическая оценка органического личностного расстройства (клинико-нейрофизиологические критерии): Пособие для врачей./ В.В. Вандыш, Ю.Л. Ражба, Ю.А. Берсенева, И.Ю. Березина — М.: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2004. — 32 с.

42. Вандыш-Бубко, В.В. Органическое психическое расстройство / В.В. Вандыш-Бубко // Функциональный диагноз в судебной психиатрии: Монография / Под ред. Т.Б Дмитриевой и Б.В. Шостаковича. — М: РИГ ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 2001. — С. 76-98.

43. Вандыш-Бубко, В.В. Дифицитарные органические психические расстройства (систематика, принципы экспертной деятельности): Аналитический обзор. / Вандыш- В.В. Бубко , А.А. Григоров — М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2008. —36 с.

44. Васильева, Н.В. Судебная экспертиза и ее клинико-психологические основания: Практическое руководство. / Н.В. Васильева., И.А. Горьковая — СПб., 1997. —170 с.

45. Вассерман, Л.И. Методы нейропсихологической диагностики (практическое руководство) / Л.И. Вассерман, С.И. Дорофеева, А.Я. Меерсон — СПб.: Стройлеспечать, 1997 — 490 с.

46. Вассерман, Л.И. Нейропсихологические исследования больных эпилепсией: обзор результатов многомерной диагностики нарушений высших психических функций / Л.И. Вассерман // Нейропсихология сегодня. — М. — 1995 — с.113-122.

47. Вассерман, Л.И. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. / Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова — СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2004. — 736 с.

48. Викулова, Л.В. Исследование уровня притязаний у детей-олигофренов / Л.В. Викулова // Вопросы экспериментальной патопсихологии. — М.: Медицина, 1965.—43 с.

49. Винницкий, А.Р. К диагностике легкой черепно-мозговой травмы. / А.Р. Винницкий, Н.Е. Полищук, В.И. Смоланка // Журн. невропатол. и психи-ат. им. С.С. Корсакова — 1991.—Т. 91. — № 6.— С. 59-63.

50. Вишневская, В.П. Изменения психических процессов и состояний у лиц, подвергшихся радиационному воздействию. / В.П. Вишневская // Российский психиатрический журнал. — 2002. — № 3. — С. 11-15.

51. Владимиров, А.Д. Нарушение зрительного восприятия при поражении полюсов лобных долей мозга. / А.Д. Владимиров, А.Р. Лурия // Проблемы нейропсихологии. — М.: Наука, 1977. — 304 с. — С. 255-267.

52. Куликов, В.В. Военно-врачебная экспертиза призывников страдающих психическими расстройствами Электронный ресурс. /В.В. Куликов // Пособие для врачей. / Под ред. В.В. Куликова. — URL: http://mentalhealth.ru/practic/liandbookyexpert.html

53. Литвинцев, C.B. Военная психиатрия / C.B. Литвинцев, В.К Шамрей. / Под ред. C.B. Литвинцева, В.КШамрея. — СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб., 2001. — 236с.

54. Воловик, В.М. Системный подход и функциональный диагноз./

55. B.М. Воловик // Проблемы системного подхода в психиатрии — Рига, Ле-нингр. психоневр. ин-т: Научное общество невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латв.ССР, 1977. — С. 72-81.

56. Воловик, В.М. Функциональный диагноз в психиатрии и некоторые спорные вопросы психиатрической диагностики / В.М. Воловик // Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии — Л., 1978. — С. 79-89.

57. Волошин, В.М. Состояние и перспективы развития детской психиатрической службы в России / В.М. Волошин, Б.А. Казаковцев, Ю.С. Шевченко, A.A. Северный //Социальная и клиническая психиатрия. — 2002. — № 2.— стр. 5-9.

58. Вольтфогель, А.Л. О дйагностическом значении некоторых свойств личности подростков с психопатоподобными состояниями резидуально-органического генеза / А.Л. Вольтфогель // Ж-л неврологии и психиатрии им.

59. C.С.Корсакова.—1982.—№ 10.—С. 1554-1557(114-117).

60. Гельниц, Г. К психопатологии личностных изменений после мозговых повреждений в раннем детском возрасте / Г. Гельниц // Вопросы психиатрии детского возраста.— М., 1962. — С. 150-157.

61. Герцен, И.В. Клинико-динамический анализ органического расстройства личности у лиц призывного возраста / И.В. Герцен // Актуальные проблемы наркомании и психиатрии. — Челябинск: МЗ РФ, ЧГМА, УГМАДО, ЧОКСПНБ № 1, 2003. — С. 49-51.

62. Герцен, И.В. Клинико-динамические характеристики расстройств, диагностированных в период приписной и призывной комиссии / И.В. Герцен, Т.Т. Важенина // Современные проблемы психиатрии. — Челябинск: ЧГМА, УГМАДО, ЧОКСПНБ № 1, 2003.—С. 55-58.

63. Гиллберг, К. Психиатрия детского и подросткового возраста. / К. Гиллберг, Л Хеллгерен / Под ред. К. Гиллберга, Л Хеллгерена. Пер.со шведск. / Общ. Ред. Русского изд. Акад. РАМН проф. П.И. Сидорова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 524 с.

64. Глозман, Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологическо-го исследования. / Ж.М. Глозман — М.: Центр лечебной педагогики, 1999. — 160 с.

65. Глозман, Ж.М. Опыт комплексного нейропсихологического исследования с применением отечественных и американских методов / Ж.М. Глозман , Д. Тапер // Вестник Московского Университета, сер. 14, Психология. — 1994. — № 1. — С. 52-62.

66. Головко, С.И. Дифференциальный диагноз между вялотекущей шизофренией с истероидным синдромом и истерической психопатией у подростков мужского пола. / С.И. Головко // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 1992. — № 1. — С. 77-79.

67. Головко, С.И. Разработка табличных методов диагностики вялотекущей психопатоподобной формы шизофрении с эпилептоидным синдромом у подростков / С.И. Головко // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 1991. — № 3. — С. 65-68.

68. Головко, С.И. Табличный метод диагностики вялотекущей психопатоподобной шизофрении с синдромом неустойчивого поведения у подростков / С.И. Головко // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 1991. — № 4. — С. 56-59.

69. Горинов, В.В. Судебно-психиатрический диагноз — частный случай функционального диагноза в психиатрии. Многоосевая диагностика современных классификаций психических расстройств и функциональный диагноз /

70. B.В. Горинов, Б.В. Шостакович. // Функциональный диагноз в судебной психиатрии: Монография / Под ред. Т.Б Дмитриевой и Б.В. Шостаковича — М: ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2001. — С. 20-39.

71. Губанова, И.В. Самооценка памяти у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы и нейроинфекции / И.В. Губанова // Российский психиатрический журнал. — 1997. — № 2. — С. 23-24.

72. Гурьева, В.А. О патохарактерологических и психогенных развитиях личности // Проблемы судебной психиатрии. / В.А. Гурьева— М., 1971. — С. 34-48.

73. Гурьева, В.А. Нарушения психосексуального развития у подростков с ре-зидуально-органической недостаточностью / В.А. Гурьева, Э.А. Бурелов, И.В. Кузнецов, Л.К Смирнова // Журнал неврологии и психиатрии им.

74. C.С.Корсакова. — М. — 1991. — № 3. — С. 64-68.

75. Гурьева, В.А., Клиническая и судебная подростковая психиатрия / В.А. Гурьева / Под ред. В.А. Гурьевой. — М.: Генезис, 2001. — 480 с.

76. Гурьева, В.А. Психология и психопатология аффективных расстройств (нозологические и возрастные аспекты, принципы терапии) / В.А. Гурьева,

77. В.Я. Гиндикин, Е.В. Макушкин — Издательство МБА, 2005. — 276 с.

78. Гурьева, В.А. Психопатология подросткового возраста / В.А. Гурьева, В.Я. Семке, В.Я. Гиндикин — Томск: Изд-во Томского ун-та, 1994. —310 с.

79. Гурьева, В.А. Юношеские психопатии и алкоголизм / В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин — М.: Медицина, 1980. — 272 с.

80. Дамулин, И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты Электронный ресурс. / И.В. Дамулин // Журнал «Трудный пациент» / Архив / №7. — 2006 — URL: http://www.t-pacient.ru/archive/n7-2006/n7-2006l 33 .html

81. Дамулин, И.В. Легкие когнитивные нарушения / И.В. Дамулин // Ж. Consilium medicum.— 2004. — Т. 6. — № 2. — С. 149-153.

82. Дамулин, И.В. Сосудистая деменция / И.В. Дамулин // Неврологический Ж. — 1999.— Т. 3, — №4. — С. 4-11.

83. Дербенев, Д.П. Состояние психического здоровья городских подростков с делинквентным и неделинквентным поведением. / Д.П. Дербенев //Российский психиатрический журнал. — 1997. — № 8. — с. 48-52.

84. Дмитриева, Т.Б. Основные направления социально-психиатрической помощи несовершеннолетним с проблемами развития и поведения / Т.Б. Дмитриева // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 4. — С. 4-8.

85. Дмитриева, Т.Б. Современные общебиологические подходы к оценке психопатий / Т.Б. Дмитриева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1997. —№5. —С 4-6.

86. Дмитриева, Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подростковом возрасте — клиническая реальность нашего времени / Т.Б. Дмитриева // Российский психиатрический журнал. — 1999. — № 3. — с. 9-14.

87. Доброхотова, Т.А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга. / Т.А. Доброхотова — М.: Медицина, 1974. — 160 с.

88. Довгополюк, А.Б. Психогенные реакции с поведенческими расстройствами у военнослужащих в мирное время и в боевой обстановке: Автореф. дисс. . канд. мед. наук./ А.Б. Довгополюк — СПб., 1997. — 28 с.

89. Доклад всемирной организации здравоохранения о состоянии психического здоровья и психиатрической помощи — 2001 год. // Независимый психиатрический журнал. — 2002. — № 2. — С. 68-72.

90. Дьякова, Н.В. Нейропсихологические методы в судебно-психологическом исследовании малолетних потерпевших и свидетелей / Н.В. Дьякова // Российский психиатрический журнал. — 2004. — № 4. — С. 27-30.

91. Дубров, A.M. Многомерные статистические методы. / A.M. Дубров , B.C. Мхитарян , Л.И. Трошин — М.: Финансы и статистика, 1998. — 353 с

92. Дюк, В.А. Компьютерная психодиагностика / В.А. Дюк— СПб.: Изд-во «Братство», 1994. — 364 с.

93. Заваденко, H.H. Последствия черепно-мозговой травмы и эффективность пирацетами в их лечении у подростков./ H.H. Заваденко, Л.С. Гузилова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 3. — С. 43-48.

94. Егоров, А.Ю. Нейропсихология девиантного поведения / А.Ю. Егоров— СПб: Речь, 2006. — 224 с.

95. Егоров, А.Ю. Расстройства поведения у подростков: клинико-психологические аспекты / А.Ю. Егоров, С.А. Игумнов — СПб.: Речь, 2005. — 436 с.

96. ЧОНБ, ЧГМА, УГМАДО, 2003. — С. 121-123.

97. Ермолина, JLА. Предпочтительные возрастные синдромы в детско-подростковой психиатрии (клинико-эпидемиологический аспекты проблемы) / JI.A. Ермолина, О.Д. Сосюкало // Социальная и клиническая психиатрия. — 1995.—№4,— С. 66-69.

98. Жариков, Н.М. Факторы, влияющие на состояние и динамику психического здоровья населения / Н.М. Жариков, А.Е. Иванова, A.C. Юриков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1996. — № 3. — С. 79-81.

99. Журавлев, И.И. Разработка табличных методов диагностики у подростков вялотекущей шизофрении с дисморфоманическим синдромом / И.И. Журавлев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 1991. — №4. —С. 59-61.

100. Зайцев, О.С. К вопросу о некоторых пердикторах дезадаптации у военнослужащих / О.С. Зайцев, И.В. Доровских, C.B. Ураков, И.Н. Фисенко, К.К. Карменян // Воен.-мед. Журнал. — 2000. — Т. 321. — № 9. — С. 38-41.

101. Захаров, В.В. Всероссийская конференция «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения» /В.В. Захаров // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006. — Т. 106. — № 7. — С. 75-77.

102. Захаров, В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Пар-кинсона. / В.В. Захаров, H.H. Яхно // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.—2005. —Т. 105. — № 1. — С. 13-19.

103. Захаров, В.В. Нарушения памяти. / В.В.Захаров, H.H. Яхно — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 160 с.

104. Захаров, Ю.М. Социально-психологические проблемы воинов-интернационалистов / Ю.М. Захаров // Проблемы реабилитации. — 1999. — №1. — С. 145-148.

105. Зейгарник, Б.В. Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга./ Б.В. Зейгарник // Хрестоматия по патопсихологии. — М.: МГУ, 1981. — 158 с. — С. 81-92.

106. Зейгарник, Б.В. Патопсихология: учебн. пособие для студ. вузов / Б.В. Зейгарник — М.: Академия, 2000. — 208 с.

107. Зейгарник, Б.В. Практикум по патопсихологии. / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.В. Николаевой, В.В. Лебединского. — М.: Изд-во МГУ,1987.—186 с.

108. Иовчук, Н.М. Современные проблемы охраны психического здоровья детей и подростков Электронный ресурс. / Н.М. Иовчук, A.A. Северный, Ю.С. Шевченко — URL: http://www.mzsrrf.ru/doccoleg/22.html

109. Исаев, Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков. Руководство. / Д.Н. Исаев — СПб.: Речь, 2007. — 391 с.

110. Кабанов М. М. Клинические и организационные основы реабилитации психически больных / Под ред. М.М. Кабанова. — М.: Медицина, 1980. — 400 с.

111. Кабанов, М.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике / М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов. — Л.: Медицина, 1983. —312 с.

112. Кабанов, М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. / М.М. Кабанов — СПб.: Медицина, 1998. — 234 с.

113. Кабанов, М.М. Реабилитация психически больных / М.М. Кабанов — Л.: Медицина, 1978. — 232 с.

114. Калинин, В.В. Изменение личности и мнестико-интеллектуальный дефект у больных эпилепсией / В.В. Калинин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004. — Т. 104. — № 2. — С. 64-73.

115. Калинин, С.И. Компьютерная обработка данных для психологов / С.И. Калинин // Под науч. ред. А.Л. Тулупьева. — СПб.: «Речь», 2002. —134 с.

116. Калягин, В.А. Энциклопедия методов психолого-педагогической диагностики лиц с нарушением речи: Пособие для студентов, педагогов, логопедов и психологов. / В.А. Калягин, Т.С. Овчинникова — СПб.: КАРО, 2004. — 432 с.

117. Каплан, Г.И. Клиническая психиатрия: Пер с англ./ Г.И. Каплан, Б.Дж Сэдок // Под ред. Т.Б. Дмитриевой. — М.: ГЭОТАР «Медицина», 1998. — 505 с.

118. Карвасарский, Б.Д. Медицинская психология / Б.Д. Карвасарский — Л.: Медицина, 1982. — 271 с.

119. Каубиш, В.К. Особенности некоторых психопатологических симптомов у детей с резидуально-органическим поражением / В.К. Каубиш // Журн. невропатол. и психиатр. — 1995.— Т. 95. — № 3. — С. 55—57.

120. М.: ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 2004. — С. 101-104.

121. Киландер, JI. Взаимосвязь артериальной гипертензии с когнитивными нарушениями: Результаты 20-летнего наблюдения 999 пациентов / JL Киландер, Н. Ниман, М. Бобёрг // Обзоры клинической кардиологии. — 2005. — № 2. — С. 37-49.

122. Киященко, Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга / Н.К. Киященко — М.: изд-во МГУ, 1973. — 103 с.

123. Киященко, Н.К. Мозг и память / Н.К. Киященко, JI.H. Московичуте, Э.Г. Симерницкая и др. — М.: МГУ, 1975. — 80 с.

124. Ковалев, В.В. О психогенных патологических формированиях (разви-тиях) личности у детей и подростков /В.В. Ковалев // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1969. —№10. —С. 1543-1549.

125. Ковалев, В.В. Психиатрия детского возраста / В.В. Ковалев — М.: Медицина, 1995 — 598 с.

126. Ковалев, В.В. Различные подходы к классификации психических расстройств в детском возрасте / В.В. Ковалев // Ж-л неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1982.—№ Ю.— С. 1511-1517.

127. Ковалев, В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков / В.В. Ковалев — М.: Медицина, 1985. — 286 с.

128. Ковалев, В.В. Систематика и дифференциация расстройств личности с нарушениями поведения у детей и подростков /В.В. Ковалев // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1976. — Вып. 10. —-Т. 76. — С. 1535-1543.

129. Коваль, A.M. Современные подходы к оценке функционального состояния организма военнослужащих и к коррекции его нарушений / A.M. Коваль, В.Н. Михайлин // Воен.-мед. журн. — 2003. — № 4. — С. 33-35.

130. Коробкова, Э.А Психологический анализ факторов работоспособности при олигофрении / Э.А Коробкова // Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство при олигофрении — М., 1965. — с 35.

131. Корсакова, Н.К. Клиническая нейропсихология / Н.К. Корсакова,

132. Л.И. Московичуте — М.: МГУ,. 1988. — 89 с.

133. Корсунский, A.A. Состояние психического здоровья детей: проблемы, пути решения Электронный ресурс. / A.A. Корсунский — URL: http://www.narkotiki.ru

134. Коцюбинский, А.П. Функциональный диагноз: теоретическая конструкция или реальный феномен? / А.П. Коцюбинский, В.В. Зайцев // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2004. — № 1.1. С. 7-10.

135. Красильников, Г.Т. Исследование мнений психиатров о значении аутизма для диагностики шизофрении / Г.Т. Красильников // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. — 1992. —№ 1. — С. 75—77.

136. Кудрявцев, И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза (научно-практическое руководство) / И.А. Кудрявцев — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1999. — 497 с.

137. Кудрявцев, И.А. О диагностической информативности некоторых патопсихологических симптомокомплексов / И.А. Кудрявцев // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1982. — № 12 — С. 1814— 1818.

138. Кудрявцев, И.А. Психологические проблемы критичности и некоторые механизмы отклоняющегося поведения / И.А. Кудрявцев, М.Б. Ерохина, А.Н. Лавринович, Ф.С. Сафуанов // Психологический журнал. — 1986. — Т. 7.2. —С. 127-140.

139. Кулагин, Б.В. О структуре и задачах военной психофизиологии / Б.В.Кулагин , Б.В. Овчинникова // Воен.-мед. Журн. — 1988. — № 12. — С. 40^13.

140. Куликов, JI.B. Психологическое исследование: методические рекомендации по проведению / JI.B. Куликов— СПб.: Изд-во СПбГУ, 2000. — 198 с.

141. Курако, Ю.Л. Легкая закрытая черепно-мозговая травма / Ю.Л. Курако, В.В. Букина — Киев: Здоровье, 1989. —160 с.

142. Лагода, О.В. Лечение нарушений памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга Электронный ресурс. / О.В. Лагода — URL: http://www.rmj .ru/articlesl 47.htm

143. Лазарева, И.И. Судебно-психиатрические критерии применения положений ст 22 УК РФ к несовершеннолетним обвиняемым с церебрально-органической патологией / И.И. Лазарева // Российский психиатрич. ж-л. — 2005. — №. 3. — С. 38-44.

144. Лапидес, М.И. О роли биологического и социального факторов в формировании клинической картины патологического поведения у детей и подростков / М.И. Лапидес //Актуальные проблемы психоневрологии детского возраста—М., 1973. —С. 152-157.

145. Ларичев, О.И. Выявление экспертных знаний / О.И. Ларичев — М.: Наука, 1989. —34 с.

146. Ларичев, О.И. Метод экспертной классификации для формирования баз знаний диагностических систем: Докл. АН СССР / О.И. Ларичев — М.: 1988.— Т. 298. — №5. — С. 1086-1089.

147. Лебединская, К.С. Клинические варианты задержки психического развития / К.С. Лебединская // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1980. — № 3. — С. 407-412.

148. Лебединская, К.С. Подростки с нарушениями в аффективной сфере: Клинико-психологическая характеристика «трудных» подростков. / К.С. Лебединская, М.М. Райская, Г.В. Грибанова. — М.: Педагогика, 1988. — 168 с.

149. Левченко, И.Ю. Патопсихология: Теория и практика. / И. Ю. Левченко

150. М.: Академия, 2000 .— 232 с.

151. Леонтьев, А.Н. Биологическое и социальное в психике человека // Проблемы развития психики. 4-е издание. / А.Н.Леонтьев — М., 1981. — С. 193-218.

152. Литвинцев, C.B. Психиатрическая помощь военнослужащим в Афганистане (1979-1989) / C.B. Литвинцев, Е.В. Снедков — СПб., 38 с.

153. Литвинцев, C.B. Диагностика и профилактика суицидального поведения военнослужащих (Сообщение второе) / C.B. Литвинцев, Шамрей В.К., Нечипоренко В.В., Попик И.Г.// Воен.-мед. журн. — 2001. — Т. 322. — № 9.1. С. 22-29.

154. Литвинцев, C.B. О состоянии психиатрической помощи в вооруженных силах РФ / Литвинцев C.B., В.К. Шамрей, A.C. Фадеев, A.M. Резник, А.Л. Арбузов // Воен.-мед. журн. — 2003. — № 3. — С. 13-20.

155. Личко, А.Е. Подростковая психиатрия: руководство для врачей / А.Е. Личко — Л.: Медицина, 1979. — 336 с.

156. Личко, А.Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков / А.Е. Личко — М.: ЭКСМО-Пресс, 1999. — 213 с.

157. Личко, А.Е. Шизофреник у подростков / А.Е. Личко — Л.: Медицина, 1989, —216 с.

158. Лобзин, B.C. Астеновегетативные расстройства в фазе декомпенсации резидуальных органических состояний головного мозга / B.C. Лобзин, К.Т. Маликова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1993. —№6. —С. 61-64.

159. Логановский, К.Н. Неврологические и психопатологические синдромы в отдаленном периоде воздействия ионизирующих излучений / К.Н. Логановский // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2000. — №4. —С. 61-64.

160. Ломов, Б.Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии / Б.Ф. Ломов — М.: Наука, 1984. — 445 с.

161. Лохов, М.И. Анализ особенностей электроэнцефалограммы у детей с синдромом нарушений внимания и гиперактивностью. / М.И. Лохов, Ю.А Фесенко, Л.П. Рубина // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2005. — № 2. — С. 8-12.

162. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Изд. 3-е./ А.Р. Лурия — М.: Академический проект, 2000. — 512 с.

163. Лурия, А.Р. Лобные доли и регуляция психических процессов / А.Р. Лурия / Под ред. А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1966. —46 с.

164. Лурия, А.Р. Мозг человека и психические процессы. / А.Р. Лурия — М.: Изд-во АПН РСФСР, 1963. — 480 с.

165. Лурия, А.Р. Нейропсихологический анализ решения задач. / А.Р. Лурия, Цветкова Л.С. — М.: Просвещение, 1966. — С. 18, 248-260.

166. Лурия, А.Р. Основы нейропсихологии. / А.Р. Лурия— М.: Издательский центр «Академия», 2002. — 384 с.

167. Лурия, А.Р. О нарушении логических операций при поражении лобных долей мозга. / А.Р. Лурия, В.В. Лебединский // Нейропсихология. Тексты. / Под ред. Е.Д. Хомской. — М.: МГУ, 1984. — С. 114-116.

168. Лыткин, В.М. Посттравматические стрессовые расстройства. / В.М. Лыткин, В.К. Шамрей, К.Н. Койстрик — СПб., 1991. — 31 с.

169. Макаров, В.В. Психиатрическая практика в новых условиях. / В.В. Макаров // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 1993.—№3 —С. 186-188.

170. Маклаков, А.Г. Психология и педагогика. Военная психология. / А.Г. Маклаков / Под ред. А.Г. Маклакова. — СПб.: Питер, 2004. — 464 с.

171. Мамайчук, И.И. Влияние ранней социальной депривации на психическую адаптацию детей с интеллектуальной недостаточностью. / И.И. Мамайчук, Е.Г.Трошихина // Дефектология. — 1997. — №3. — С. 3-10.

172. Мамайчук, И.И. Психология дезонтогенеза и основы психокоррекции. / И.И. Мамайчук. — СПб: Речь, 2000. — с.

173. Мамайчук, И.И. Экспертиза личности в судебно-следственной практике: учеб. пособие / И.И. Мамайчук. — СПб: Речь, 2002. — 254 с.

174. Мандрусова, Э.С. Об исследовании умственной работоспособности при диагностике умственного развития. / Э.С. Мандрусова // Материалы симпозиума по вопросам разработки диагностических методов. — Рига, 1970 .— С. 25-28.

175. Медведев, В.И. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов./ В.И. Медведев — Л.: Наука, 1982. — 84 с.

176. Мелик-Пашаяи, А.Э. Вопросы подростковой психиатрии и психиатрического освидетельствования призывников / А.Э. Мелик-Пашаян // Социальная и клиническая психиатрия. — 2007. — №4. — С. 86-90.

177. Менделевич, В.Д. Клиническая и медицинская психология. / В.Д. Менделевич / Практическое руководство — М.: МЕДпресс, 1998. — 592 с.

178. Милнер, П. Повреждение лобных долей у человека. / П. Милнер // Нейропсихология. Тексты. / Под ред. Е.Д. Хомской. — М.: Изд-во Московского ун-та, 1984. —192 е. —С. 116-117.

179. Мнухин, С.С. О резидуальных нервно-психических расстройствах удетей. / С.С. Мнухин // Резидуальные нервно-психические расстройства у детей. Труды, Т. 51. — Л.: Ленинградский педиатрический медицинский институт, 1968.— 268 с. — С. 5-22.

180. Морозов, Г.В. Введение в клиническую психиатрию. / Г.В. Морозов — Нижний Новгород: «Пресс», 1998. — 238 с.

181. Морозов, Г.В. Дифференциальная диагностика психических расстройств. /Г.В. Морозов// Сборник научных трудов / Под ред. Г.В. Морозова. — М: РИГ ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского, 1991 — 128 с.

182. Морозов, В.И. Последствия перинатальных поражений нервной системы у детей. / В.И. Морозов // Педиатрия. — 1998. — № 1. — С. 25-27.

183. Морозов, Г.В. Руководство по психиатрии. / Г.В.Морозов / Под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина, 1988. — Т. 1 — 639 с.

184. Мямлин, В.В. Некоторые особенности нейрофизиологической регуляции поведения лиц с органическими поражениями головного мозга, совершивших агрессивные противоправные действия / В.В. Мямлин, A.B. Берус,

185. A.Б. Журавлев // Российский психиатрический журнал. — 1999. — № 1. — С. 13-16

186. Мясищев, В.В. Основы общей и медицинской психологии. /

187. B.В. Мясищев, Карвасарский Б.Д., Либих С.С, Тонконогий И.М.— Л.: Медицина, 1968. —216 с.

188. Насруллаев, Ф.С. Принципы судебно-психиатрической экспертизы при черепно-мозговой травме / Ф.С. Насруллаев // Нейротравматология. — М., 1994.—С. 404^107.

189. Неретин, В.Я. Тремор как симптом органического поражения головного мозга у лиц молодого возраста./ В.Я. Неретин , C.B. Котов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1998. — № 2. — С. 9-12.

190. Нечипоренко, В.В. Современный взгляд на проблему боевой психической травмы. / В.В. Нечипоренко, C.B. Литвинцев, Е.В. Снедков // Военн.-мед. журн. — 1997. — № 4. — С. 22-26.

191. Нечипоренко, В.В. Диагностика расстройств личности у военнослужащих. /В.В. Нечипоренко, В.М. Лыткин, А.Г. Синенченко // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2004. — № 2. — С. 22-26.

192. Ноговицина, O.P. Особенности психоэмоционального статуса и функционального состояния мозга у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. / O.P. Ноговицина, Т.Ф. Белогурова // Российский психиатрический журнал. — 2004. — №'2. — С. 46-48.

193. Нуллер, Ю.Л. Новая парадигма в психиатрии: понятие регистров. / Ю.Л. Нуллер // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. — 1993. — № 1. — С.29-38.

194. Нуллер, Ю.Л. Парадигма в психиатрии. / Ю.Л. Нуллер // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. — 1991. — № 4.1. С. 5-13.

195. Нурмагамбетова, С.А. Сравнительный анализ механизмов формирования расстройств адаптации у военнослужащих на разных этапах срочной службы. / С.А. Нурмагамбетова // Российский психиатрический ж-л. — 2002.3. —С. 29-33.

196. Нягу, А.И. Нейропсихиатрические эффекты ионизирующих излучений. / А.И.Нягу, К.Н Логановский — Киев: Здоров'я, 1998. — 350с.

197. Овчинникова, М.Н. Роль микросоциальной среды в психопрофилактике поведения подростков. / М.Н. Овчинникова, Н.В. Морозова. // Гигиена и санитария. — 1992. — № 3.— С. 33-35.

198. Осетров, A.C. К характеристике психовегетативного синдрома при последствиях закрытой черепно-мозговой травмы. / A.C. Осетров // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1995. — № 6. — С. 7—9.

199. Осипова, Н.С. Опыт формирования внимания у умственно отсталых школьников. / Н.С. Осипова // Управляемое формирование психических процессов. — М., 1977. — 120 с.

200. Певзнер, М.С. Дети-олигофрены. / М.С. Певзнер — М.: И-во Акад. Педагогич. Наук РСФСР 1959. — 488 с.

201. Певзнер, М.С. Дети с отклонениями в развитии (отграничение олигофрении от сходных состояний). / М.С. Певзнер — М.: Просвещение, 1966.—271 с.

202. Певзнер, М.С. Клиника психопатий в детском возрасте. / М.С. Певзнер — М.: И-во Акад. Педагогич. Наук РСФСР, 1941. — 120 с.

203. Перевертова, Ю.Г. Психические нарушения при сосудистой патологии головного мозга у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской

204. АЭС. / Ю.Г. Перевертова, Г.М. Румянцева // Российский психиатрический журнал. — 2006. — № 1. — С. 34-37.

205. Пивень, Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга. / Б.Н. Пивень — М.: Медицина, 1998. — 144 с.

206. Пивень, Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства и МКБ-10. / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева, В.Б. Голланд //. Российский психиатрический журнал. — 2007. — № 3. — С. 44-47.

207. Пивень, Б.Н. Еще раз о диагностике экзогенно-органических психических расстройств. / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева // Российский психиатрический журнал. — 2008. — № 2. — С. 36-38.

208. Пивень, Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин: сравнительный аспект. / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева // Российский психиатрический журнал. — 2007. — № 3. — С. 44^7.

209. Пилипоннч, A.A. Лобная дисфункция при сосудистой деменции. /

210. A.A. Пилипонич, В.В. Захаров, И.В. Дамулин //Клиническая геронтология. — 2001. —Т. 5. —№6. —С. 35-41.

211. Положнй, Б.С. Социальное состояние общества и психическое здоровье / Б.С. Положий // Руководство по социальной психиатрии / Под ред. Т.Б.Дмитриевой. — М.: Медицина, 2001. — С. 36-50.

212. Поперечная, Л.Н. Об изучении направленности развития личности подростков с резидуально-органической недостаточностью./ Л.Н. Поперечная // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1974.— № 5.— С. 743-747.

213. Попов, Ю.В. Патохарактерологические реакции в юношеском возрасте / Ю.В. Попов // Журн. неврол. и психиатр. — 1986. — Т. 86. — № 11. — С. 1659-1662.

214. Попов, В.Е. Психологическая реабилитация военнослужащих после экстремальных воздействий / В.Е. Попов/: Автореф. дисс. . канд. психол. наук. / В.Е. Попов — М., 1992. — 18 с.

215. Попов,Ю.В. Современная клиническая психиатрия. / Ю.В.Попов,

216. B.Д. Вид — СПб.: ООО Издательство «Речь», 2002. — 402 с.

217. Постановление Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123, «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе».

218. М.: Фак. психологии МГУ, 1998. — С. 349-358.