Слайд Слайд Слайд

Рекомендации ЕиЬАИ по ведению больных системными васкулитами

АЛ. Баранов

Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитовА

Индукционная терапия Поддерживающая терапия

Эскалационная терапия

Индукция ремиссии некротизирующих васкулитов (ВЭЯ, 2006)

Клинические группы Общие симпто- мы АНЦА Нарушение ф-и жизненноважных органов Креатинин (мкмоль/л) Режим терапии

Локальное Раннее системное + «+» или «-» «-» <150 МТ или ЦФ

Генерали- зованное + «+» «+» <500 ЦФ

Тяжелое + «+» «+» >500 ЦФ ПФ МП

Слайд Слайд Слайд

Циклофосфан

Индукция ремиссии

Novack S.N., Pearson С.М. Cyclophosphamide therapy in Wegener's granulomatosis. N.Engl.J.Med.-1971.-Vol.284.-P.938-942.

Препарат выбора для индукции ремиссии при генерализованном поражении, с вовлением жизненноважных органов и нарушением их функции

- гранулематоз Вегенерав

- микроскопический полиартериитв

- тяжелых формах синдрома Чарга-Строссас (при наличии АНЦА)

ю

Циклофосфан Индукция ремиссии

Режим терапии

- 2 мг/кг/сутки per os или ПТ (15 мг/кг) с интервалами через 2 ИЛИ 3 НедеЛИА (достижение ремиссии - 80% - 3 месяца, 90% - 6 месяцев)

- Снижение дозировки в зависимости от возраста® и нарушения функции почекс

Возраст (годы) Креатинин (мкмоль/л) 150-300 Креатинин (мкмоль/л) 300-500

<60 15 мг/кг/пульс 12,5 мг/кг/пульс

>60 и <70 12,5 мг/кг/пульс 10 мг/кг/пульс

>70 10 мг/кг/пульс 7,5 мг/кг/пульс

со

Циклофосфан

Индукция ремиссии

- 2 мг/кг/сутки рег ОБ - 3 месяца до достижения ремиссии. Максимальная доза 200 мг/сутки. Продолжение терапии при отсутствии ремиссии. При достижении ремиссии снижение дозы до 1,5 мг/кг/сутки.

- Пульс-терапия 15 мг/кг (максимально 1500 мг). Интервал между 3 первыми курсами 2 нед., затем - 3 нед.

- Общая длительность применения не более 6 месяцев (более длительный прием ассоциируется с высокой частотой побочных реакций).

Слайд Слайд Слайд

Индукция ремиссии

Локальный процесс, без нарушения функции жизненноважных органов

ЦФ или Метотрексат

-15 мг/нед (максимально 20-25 мг/нед.) в сочетании с ГК (может применяться для индукции ремиссии и АНЦА-ассоциированных васкулитов без быстропрогрессирующего нефрита (креатинин менее 150 ммоль/л) и тяжелого (ВДП) поражения легких8.

NORAM (1998)

De Groot К., Rasmussen N., Bacon P.A. et al. Randomised trial of cyclophosphimide versus methotrexate for induction of remission in non-renal ANCA-associated vasculitis. Arthr.Rheum 2003;48 (suppl):S60.

Индукционная терапия (3-6 мес):

Циклофосфамид и метотрексат

в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут)

Схема снижения дозы преднизолона

Недели (доза) - 1 (0,75 мг/кг/сут), 2 (0,5), 3 - 4(0,4), 6 -(0,33), 8-(0,25). 12-я-15 мг/сутки, 16-я - 12,5 м г/сутки.

6 месяцев -10 мг/сутки.

12-15 месяцев - 7,5 мг/сутки.

15 -18 месяцев - 5 мг/сутки

Индукция ремиссии

- Острое, прогрессирующее течение заболевания (быстропрогрессирующий нефрит при уровне креатинина более 500 ммоль/л, легочные кровотечения).

ЦФ, преднизолон + плазмаферез (7x4 л в течение 2-х недель)

МЕРЕХ

Гипотеза - шипмаферез в сочетании с в/в МП более эффективен, чем ПТ МП и ЦФ для достижения ремиссии у больных АНЦА-ассоцннрованнммн васку.ипамн с поражения ночек (креатинин > 500

ммоль/л)

Применении плазмафереш более предпочтительно (ниже частота пересадки почек, смертность в течеине 1 года 25% и 25%)

Слайд Слайд Слайд

Азатиоприн Индукция ремиссии - используется для поддержания ремиссии® при гранулематозе Вегенера и МПА - реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамидв. - оптимальная доза 1-2 мг/кг/сут; поддерживающая - 50 мг/день. - CYCAZAREM (1995) Jayne D.R., Rasmussen N.. Andrassy К. et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vasculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies New.lngl. J.Med. 2003; 349:36-44

Метотрексат Индукций ремиссии -15 мг/нед (максимально 20-25 мг/нед.) в сочетании с ГК может применяться для поддержания индукции ремиссии АНЦА-ассоциированных васкулитов без быстропрогрессирующего нефрита (креатинин менее 150 ммоль/л) и тяжелого (ВДП) поражения легких8. - Мофетила микофеналат и лефлунамид могут применятся для поддержания ремиссии8 у больных с гранулематозом Вегенера при непереносимости или неэффективности азатиоприна или метотрексата. IMPRUVE Поддержание ремиссии АЗА ув ММФ, РКИ

Поддерживающая терапия Длительность - не менее 24 месяцев, после достижения ремиссии8 (прекращение терапии через 12 месяцев - высокая частота обострений, через 18 месяцев -14.5%) У больных гранулематозом Вегенера или при наличии постоянного титра АНЦА длительность поддерживающей терапии следует увеличить до 5-ти лет0. Даже при наличии стойкой ремиссии в течение данного периода, необходимо дальнейшее наблюдение за больными. В ряде случаев требуется продолжение иммуносупрессивной терапии.