Итак, «ценностность реально-привычного функционирования связана с самыми низкими показателями общего психического развития, развития личности, мышления, сознания, деятельности, обучения, взаимоотношения и т. д. Повторим, что этот тип ценностности в чистом виде и в сочетании с другими типами встречается у 50-60 % людей. У остальных имеет место личностная выделенность и значимость той или иной сферы действительности, стороны жизни. Они могут быть разными, но в целом все эти конкретные типы являются выражением трех наиболее общих, основных типов ценностности (либо их сочетания), которые соответствуют трем основным сферам бытия человека. Это - сфера личностных отношений (и общения); деятельность; сознание, познание».

Ценностность деятельности. При данном типе ценностности (в отличие от рассмотренной выше) из нерасчлененной синкретической ситуации выделены как наиболее значимые области деятельности, в отношении к которой ребенок осознает и утверждает себя, свое «Я».

Ценностность деятельности имеет два уровня.

Первый, более низкий, характеризуется значимостью выполнения действий, операций при отсутствии направленности на получение продукта. Важно не сделать, а делать, т. е. сам процесс «делания». Поэтому мы говорим в данном случае о ценностности «делания».

Второй уровень предполагает более высокую степень развитости структуры деятельности, направленность на получение результата, продукта.

Опишем общие особенности личности людей с ценностностью деятельности (при первом и втором ее уровнях). Для них характерно следующее:

1.Предпочтение ситуаций, связанных с выполнением деятельности всем другим (общению, познавательным и пр.). В деятельности же максимально реализуют себя, проявляя внимательность, сосредоточенность, старательность, самостоятельность, возможность совершенствования своих действий, способов, но в определенных ограниченных пределах. Умственной, учебной деятельности предпочитают деятельность предметную. Наилучшие результаты в трудовой деятельности.

. Учебная деятельность существенно затруднена, так как у этих детей нет направленности на усвоение нового, на осознание, они не могут отвлечься от непосредственного выполнения действий, получения продукта и перейти в другую область - усвоения.

3. Значимость именно предметной деятельности, определенная одноплановость деятельности, неразвитость ценностности познания обусловливают низкий уровень развития мышления, умственной деятельности. У взрослых указанные особенности приводят к определенным трудностям и в профессиональной деятельности: ее узости, ограниченности, недостаточной осознанности, имеет место так называемый узкий профессионализм.

. Отсутствие ценностности отношений приводит к большим или меньшим трудностям в общении, во взаимоотношениях с людьми. Могут иметь место конфликты.

Ценностность личностных отношений. Для людей с данным типом ценностности особо значима сфера личностных отношений, чаще - отношение к себе. Положительная оценка сверхзначима и является одним из основных мотивов. Дети стремятся утвердить себя, получить одобрение, не опираясь на свои реальные успехи, «любой ценой». Болезненно переживают неудачи, особенно отрицательные оценки их личности, деятельности. Нередко стремление к лидерству. В деятельности значима отношенческая мотивация по сравнению с направленностью на получение нужного продукта, достижение цели. Характерны высокая эмоциональность, глубокие переживания, эмпатия.

При ценностности отношений имеет место более высокий уровень развития мышления (по сравнению с ценностностью реально-привычного функционирования и с ценностностью деятельности). Это объясняется тем, что в данном случае мы можем говорить о появлении двуплановости умственной деятельности, которая оценивается теперь с точки зрения отношения к своей деятельности других людей, т. е. появляется идеальный план, рефлексия. В учебной деятельности, как и в поведении в целом, могут иметь место два противоположных случая. В одном случае значимость положительной оценки детерминирует достижение высокой успешности в учебной деятельности, положительные проявления поведения. В другом - определенные трудности, например в учебной деятельности (которая, как и сфера познания не является ценностной), могут привести к позиции «отрицательного» героя, в частности - отрицательного лидера. Такие дети демонстрируют нарушение учебных требований, дисциплины, норм положительных отношений, таким путем стремясь привлечь к себе внимание, нередко занять позицию лидера. Как показали результаты исследований, именно при ценностности отношений особенно часто имеет место категория так называемых трудных детей.

Формирование ценностности отношений связано с разными обстоятельствами. Но особенно часто она возникает при двух противоположных условиях.

Одно из них характеризуется наличием в семье «тепличной» обстановки, при которой ребенок является объектом всеобщей любви, похвал, положительной оценки всех его действий и поведения часто независимо от их результата. Это приводит к тому, что сфера отношений выделяется как наиболее значимая.

Другое - прямо противоположное условие формирования ценностности отношений - неблагополучная обстановка в семье, разлады, ссоры, скандалы, особенно между родителями. Ребенок тяжело переживает эту ситуацию, которая приводит к выделению особой значимости сферы отношений. Заметим, что коррекционная работа, нужная в обоих случаях, будет иметь разную направленность. [5]

От данного типа отличается ценностность общения. Здесь имеют место стремление к ситуациям общения, совместной коллективной деятельности. В таких ситуациях дети максимально реализуют себя, свои возможности, связанные со сферой общения: способность и навыки общения, способы совместной деятельности и пр. И, напротив, испытывают трудности при индивидуальной, тем более самостоятельной деятельности. Выражена тенденция уйти из такого рода ситуаций, в них проявляется эмоциональная сниженность («скучно»), небрежность в деятельности (индивидуальной), отсутствие направленности на получение продукта. Это сказывается в учебных ситуациях: дети часто отвлекаются от выполнения заданий, начинают общаться. Более высокие результаты, в том числе и в учебной деятельности, они показывают при включении их в коллективные кооперированные формы.

Ценностность плана познания, осознания действительности. Характерны направленность на получение знаний и способы их получения. Дети предпочитают мыслительные задачи, активны в познавательных ситуациях и в результате - высокая успешность в соответствующих им учебных предметах. В то же время наблюдается недостаточная направленность на получение продукта (особенно в предметно-продуктивной деятельности), хотя и познавательную дети с таким типом ценностности могут не довести до конца. Нередко проявляются трудности в сфере взаимоотношений, общении.

Ценностности учебной деятельности, требований, норм. Нужно отметить, что ценностность собственной учебной деятельности встречается редко. Здесь не место останавливаться на причинах этого, в целом они связаны с тем, что учебная деятельность сама по себе (а не получение хороших оценок, например, утверждение себя как хорошего или даже лучшего ученика более связаны с ценностностью отношений) мало пригодна для того, чтобы стать истинно личностно-значимой, т. е. ценностной. Недаром так много «подпорок» приходится нагромождать, дабы добиться каких-то успехов в ней. Чаще мы встречаем ценностность действия в соответствии с требованиями, нормами, в том числе и учебными. Детей в этом случае отличает общая нормативность действий, поведения. Может проявляться некоторая скованность. Они стремятся во всем действовать «как надо», в соответствии с требованиями. И почти во всем сквозит определенный формализм: и в усвоении учебных знаний, и в выполнении деятельности, и в мышлении, и в отношении к окружающим (например, помогают малышам потому, что «надо помогать» и т. п.), т. е. деятельность, познание, отношение к другим, учеба сами по себе или, иными словами, содержание, которое стоит за теми или иными нормами, не являются ценностными. Значимо - следовать нормам, действовать, вести себя «правильно» Такое, к сожалению, встречается достаточно часто, это следствие принятых условий воспитания.

Тип ценностности обусловливает тенденцию к максимальной самореализации в соответствующей ценностной сфере. Однако односторонность ценностности порождает односторонность личности, обусловливает трудности в ценностных и неценностных сферах, так как успешность функционирования зависит от многосторонности реализации разных взаимозависимых аспектов личности, в данном случае - разных типов ценностности.

Следует отметить, что нередко мы встречаем сочетание двух типов ценностности (например, деятельности и отношений и др.). Это обусловливает повышение уровней психического развития, развития личности. Например, сочетание ценностности реально-привычного функционирования и ценностности действовать в соответствии с требованиями, нормами; или учебной деятельности и ценностности деятельности (или «делания») и отношений; отношений и игры. В этом случае проявляются особенности, свойственные обоим типам, которые либо могут сосуществовать как бы параллельно (иногда соединяясь формально), либо преобладает более старый тип ценностности (например, особенно, - реально-привычного функционирования).

И все же отсутствие в ценностности того или иного из ее основных планов препятствует максимальной реализации личностных возможностей. Последнее имеет место при сочетании всех трех основных типов ценностности: деятельности, отношений, познания. В этом случае мы говорим об универсальности ценностности (ценностной сферы). Универсальность ценностности является психологической формой воплощения потенциальных сущностных свойств человека таких, как - универсальность (разно- и многосторонность), неконечность, способность отождествления себя с другими и выделения («обособления», по В. С. Мухиной) своей личности. К сожалению, условия современной жизни и воспитания не только не способствуют реализации сущностных свойств человека, но в ряде случаев препятствуют их развитию. Один из примеров: ограничивая стремление ребенка к игре (скажем, в старшем дошкольном возрасте), мы существенно препятствуем развитию его способности к «неконечности», потенциальной универсальности, способности «быть собой и другим». Все это обусловливает то, что универсальности ценностности в настоящее время достигает меньшинство людей. [5]

В 1979 г. началась совместная работа кафедры пропедевтики внутренних болезней 1-го лечебного факультета во главе с акад. АМН СССР проф. В. X. Василенко и межклинической лаборатории гипербарической оксигенации (ГБО) I ММИ им. И. М. Сеченова. Опыт использования ГБО в лечении заболеваний внутренних органов в то время был невелик. Работа кафедры и лаборатории была направлена на поиск показаний и противопоказаний к применению этого метода в терапевтической практике, уточнение оптимальных лечебных комплексов и режимов ГБО. За 10 лет совместной работы в результате клинических наблюдений, анализа и обобщения литературных данных сложилось обоснованное впечатление о широких возможностях ГБО в клинике внутренних болезней.

Часто причиной развития заболевания и его осложнений является нарушение нормального энергообеспечения жизнедеятельности организма. Необходимая для пластических процессов и полноценной функциональной активности органов и систем энергия образуется в результате биологического окисления [27], в осуществлении которого большую роль играют поступление в организм кислорода, доставка его к клеткам и интенсивность утилизации. Если один из этих процессов нарушен, возникает несоответствие между необходимым и фактически потребляемым клеткой количеством кислорода - гипоксия.

По поводу патогенетической классификации гипоксии в настоящее время идет дискуссия [41]. При обычных условиях внешней среды общепринятыми являются 4 типа гипоксических состояний: гипоксический, циркуляторный, гемический и гистотоксический. В клинике внутренних болезней почти всегда наблюдается сочетание 2-3 форм. При использовании кислородотерапии под повышенным давлением достигается купирование любого вида кислородной недостаточности.

Принцип действия ГБО основан на значительном возрастании кислородной емкости крови за счет полного насыщения гемоглобина кислородом и увеличения количества растворенного в крови кислорода. ГБО проводится в многоместных и одноместных барокамерах. В многоместных барокамерах больные дышат кислородом через маску, в одноместных они находятся в кислородной среде. Наиболее распространены в стране одноместные лечебные барокамеры типа «Ока-МТ», «Иртыш», «БЛ». Применение кислорода под повышенным давлением требует соблюдения определенных правил и использования определенной дозировки для достижения терапевтического эффекта и во избежание интоксикации. Доза поступающего в организм кислорода определяется режимом ГБО, который включает уровень рабочего давления, время пребывания больного при этом давлении, скорость подъема и снижения давления, количество и продолжительность сеансов, длительность интервалов между ними. Чаще всего в терапевтической клинике используется давление кислорода, равное 1,3-2,0 абсолютным атмосферам (ата) [34].

В настоящее время ГБО широко применяется в клинической медицине. Этот метод незаменим в реанимационной практике, в лечении хирургической инфекции, отравлений, в неврологии, педиатрии и других областях [12, 41]. Остановимся на наиболее частых случаях применения ГБО в терапевтической клинике.

Данные по применению ГБО при заболеваниях легких весьма противоречивы и немногочисленны. Это объясняется, очевидно, опасением токсического действия кислорода под давлением на имеющиеся повреждения легочной ткани, а также риском дезадаптации организма к имеющейся дыхательной недостаточности. Накопленный опыт позволяет выделить группу заболеваний, при которых ГБО может дать хороший терапевтический эффект. Это хронические неспецифические заболевания легких, осложненные легочно-сердечной недостаточностью, гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры. В последние годы ГБО применяется в комплексной терапии хронических неспецифических заболеваний легких достаточно широко. Толерантность легочной ткани к токсическому действию гипербарического кислорода у таких больных понижена. Степень этого снижения находится в прямой зависимости от активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе, поэтому ГБО у данной категории больных следует проводить при невысоком давлении и экспозиции умеренной длительности [4, 41]. У больных с вялотекущим обострением хронического бронхита и хронической пневмонии 10-12 сеансов ГБО (1,6- 1,8 ата по 50-60 мин) способствуют улучшению результатов лечения, увеличению максимальной вентиляции легких. ГБО снижает гипертензию в легочной артерии и оказывает положительный эффект у больных с хроническим легочным сердцем, особенно в стадии сердечной декомпенсации; улучшаются функциональные показатели правого желудочка. При компенсированном легочном сердце ГБО увеличивает резервные возможности организма и повышает толерантность к физической нагрузке [40]. Рекомендуется включать ГБО в лечение больных, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких с легочным сердцем, особенно при наличии у них рефрактерности к сердечным гликозидам и диуретикам [4, 13]. У больных с острым воспалением легких ГБО не оказывает лечебного действия, но и не вызывает кислородной интоксикации. В связи с этим применение ГБО в терапии этого заболевания нецелесообразно [4]; в то же время острая пневмония средней тяжести не является абсолютным противопоказанием к использованию ГБО в случаях, когда она осложняет заболевания, при которых данный метод эффективен. При этом рекомендуется использовать давление не выше,6 ата при экспозиции 50 мин. ГБО с успехом применяется в предоперационной подготовке и в качестве послеоперационного лечения у больных с острыми и хроническими абсцессами легких. Включение ГБО в терапевтический комплекс после оперативного вмешательства на легких у больных с трахео- и бронхопульмональными свищами, эмпиемой плевры, длительно незаживающими ранами грудной клетки уменьшает число послеоперационных осложнений, сокращает сроки лечения [30]. Вопрос о целесообразности применения ГБО в лечении бронхиальной астмы дискутируется. Исследования показали, что однократные сеансы ГБО не купируют приступов бронхиальной астмы, но и не провоцируют их [4, 20]. В период проведения сеанса у больных бронхиальной астмой может возникнуть ухудшение бронхиальной проходимости, обусловленное ваготропным действием кислорода под повышенным давлением. Профилактическая премедикация небольшими дозами атропина устраняет этот побочный эффект. У больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, протекающей на фоне хронического бронхита в стадии вялотекущего обострения, получен положительный эффект ГБО [4, 33], однако этот эффект был кратковременным - до 6 мес. При атонической форме бронхиальной астмы и выраженных проявлениях аллергии ГБО не оказывала достоверного лечебного действия. Возможно применение ГБО в лечении больных с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии: стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточностью митрального клапана, аортальным пороком с преобладанием стеноза, комбинированным митральноаортальным пороком с преобладанием стеноза устья аорты [11]. Применение ГБО способствует положительной динамике клинических проявлений у подобных больных. Значительно уменьшаются одышка в покое и при физической нагрузке, цианоз, застойные хрипы в легких; урежается число сердечных сокращений при исходной тахикардии; тахисистолическая форма мерцательной аритмии переходит в нормосистолическую. У ряда больных с недавно возникшей мерцательной аритмией применение ГБО способствует восстановлению синусового ритма. Применение кислорода под повышенным давлением способствует увеличению диуреза, что позволяет уменьшить дозу мочегонных препаратов. После курса ГБО отмечается возрастание ударного и сердечного индексов, ударной и минутной работы левого желудочка. Улучшение сократительной функции сердца под влиянием ГБО у больных митральным пороком наиболее выражено при преобладании его недостаточности. При нарушении кровообращения по малому кругу положительная динамика может проявляться уменьшением венозного застоя в легких, уменьшением среднего давления в легочной артерии при легочной гипертензии I и II степеней [24]. У больных со стенозом устья аорты отмечается значительное уменьшение гемодинамической стенокардии, причем положительная динамика в клиническом состоянии больных не сопровождается какими-либо изменениями центральной гемодинамики или фазовой структуры систолы левого желудочка. Вероятно, антиангинальный эффект ГБО у этих больных определяется не гемодинамическими сдвигами, а метаболическими и нейрогуморальными изменениями, приводящими к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде. Решая вопрос о лечении больных с ревматическими пороками сердца, необходимо помнить, что активность ревматического процесса является противопоказанием к назначению ГБО. Ишемическая болезнь сердца возникает при несоответствии между потребностью и снабжением миокарда кислородом. Следовательно, включение ГБО в терапию больных ишемической болезнью сердца может оказать положительное влияние. Окончательно вопрос о применении ГБО при остром инфаркте миокарда не решен [11, 41]. Не у всех больных хронической ишемической болезнью сердца следует применять ГБО. Ее можно рекомендовать больным со стабильной стенокардией напряжения и покоя. У таких больных наблюдаются антиангинозный и антиаритмический эффекты ГБО [2, 31]. Улучшение состояния больных отмечается после 6- 8-го сеанса, а иногда и после завершения курса. Оно заключается в урежении, а в ряде случаев и в исчезновении приступов стенокардии, уменьшении или ликвидации желудочковой экстрасистолии, улучшении общего самочувствия, возрастании толерантности к физической нагрузке [2]. У больных с постинфарктным кардиосклерозом и застойной недостаточностью кровообращения (в том числе скрытой) наряду с клинической картиной улучшаются гемодинамические показатели, а в ряде случаев и внутрижелудочковая проводимость. Клиническое улучшение не всегда сопровождается улучшением показателей сократимости миокарда, данных ЭКГ, увеличением коронарного резерва. Чем дольше больной страдает аритмией и чем больше выражена недостаточность коронарного кровоснабжения, тем меньший эффект следует ожидать от применения ГБО. Лучшие результаты лечения наблюдаются у больных с преобладанием тонуса симпатической нервной системы [36]. При ГБО повышается чувствительность к сердечным гликозидам, мочегонным и антиаритмическим препаратам, что дает возможность уменьшить дозы лекарств [13]. Положительный эффект от лечения ишемической болезни сердца с помощью ГБО сохраняется в среднем 6-8 мес. Повторные курсы ГБО также оказываются эффективными.

Целесообразность применения ГБО в лечении язвенной болезни обусловлена регионарной гипоксией слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. ГБО является хорошим методом лечения длительно не рубцующихся и часто рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Показаниями для включения ГБО в лечение больных язвенной болезнью являются подтвержденное эндоскопически обострение заболевания (вне зависимости от выраженности клинической симптоматики), длительное отсутствие рубцевания язв, несмотря на медикаментозное лечение, сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, множественные язвы желудка, сочетание язвенной болезни с облитерирующим атеросклерозом сосудов ног, сахарным диабетом, хроническим гепатитом, циррозом печени [3, 8, 41]. До недавнего времени язвенные кровотечения считали противопоказанием к ГБО. Накопленный опыт показал, что эндоскопически подтвержденное остановленное кровотечение не является абсолютным противопоказанием к применению данного метода. Надо помнить, что в каждом конкретном случае вопрос следует решать индивидуально, с учетом состояния больного, выраженности сопутствующего патологического процесса и т. д. При назначении ГБО необходимо убедиться в отсутствии малигнизации, поэтому необходима эндоскопическая диагностика. Клиническая картина не может быть критерием эффективности заживления язвенного дефекта; эндоскопия является необходимым контролем воздействия ГБО на язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки. Количество сеансов ГБО, необходимое для полного рубцевания, составляет от 8 при небольших поверхностных дефектах до 17-20 при глубоких, больших размеров язвах [19]. Возможно проведение повторных курсов ГБО при рецидивах язвенной болезни. На скорость заживления язв двенадцатиперстной кишки не влияют наличие эрозий в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие дуоденогастрального рефлюкса, сопутствующие дискинетические явления, количество язвенных дефектов. К относительным противопоказаниям следует отнести наличие рубцовой деформации привратника с исходом в стеноз, пенетрацию язвы в соседние органы [38]. Прогностическими факторами эффективности ГБО при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки могут служить активность отдельных этапов обмена катехоламинов (в частности, процесса метилирования норадреналина) и состояние психической адаптации пациентов [37]. При использовании ГБО в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки создается возможность заживления язвенных дефектов без образования рубца или с небольшим линейным рубцом, не вызывающим деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. Имеется опыт применения ГБО в предоперационной подготовке больных язвенной болезнью желудка. При этом у 84,5 % больных отмечен полный или частичный успех лечения [29]. Во время операции при такой подготовке отмечалось значительное уменьшение периульцерозного воспаления, а в послеоперационном периоде не наблюдалось ни одного хирургического осложнения, представляющего опасность для жизни пациента. У больных язвенной болезнью желудка ГБО мало эффективна при наличии дуоденостаза, нарушении эвакуации из желудка. Перенесенные ранее оперативные вмешательства по поводу осложнений язвенной болезни, вызвавшие улиткообразную деформацию желудка, или наличие шовного материала в дне язвы после ушивания по поводу перфорации делают ГБО неэффективной даже в сочетании с активным медикаментозным лечением. При консервативной терапии язвенной болезни с локализацией процесса как в желудке, так и в луковице двенадцатиперстной кишки, возможно сочетание ГБО не только с медикаментозными методами лечения, но и с рефлексотерапией, центральной электроаналгезией. Оптимальный подбор лечебного комплекса, включающего ГБО, позволяет значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре и добиться в ряде случаев стойкой ремиссии заболевания.

Среди многочисленных и разнообразных факторов, определяющих патогенез заболеваний печени, гипоксия играет важную роль. В клинической гепатологии ГБО применяется при острых (среди них особое место занимает вирусный гепатит) и хронических диффузных поражениях печени и их осложнениях. Имеются данные о эффективности ГБО при поражениях печени промышленными (хлорированные углеводороды и др.) и бытовыми ядами [5]. При вирусном гепатите А и В важное значение имеет улучшение доставки кислорода к печени и другим органам, особенно к мозговой ткани при печеночной коме. Это может быть достигнуто с помощью ГБО. Чем раньше применена ГБО в системе комплексного лечения больных вирусным гепатитом, тем выше эффект от проводимой терапии. При тяжелых формах вирусного гепатита, которые не сопровождаются энцефалопатией, даже однократный сеанс ГБО с изопрессией 40 мин при 2 ата кислорода практически во всех случаях вызывает положительные сдвиги в состоянии больного [25]. Энцефалопатия является абсолютным показанием для применения ГБО. Эффективность лечения понижается по мере углубления исходной степени энцефалопатии. ГБО оказывает сочетанное положительное действие, с одной стороны, способствуя нормализации деятельности мозга, с другой- улучшая функциональное состояние печени [6]. Получены положительные результаты применения ГБО в лечении таких хронических диффузных заболеваний печени, как жировая дистрофия, хронический гепатит алкогольной этиологии, хронический активный гепатит, цирроз без выраженных проявлений холестаза [21, 23]. Лучший эффект наблюдается у больных жировыми гепатозами и хроническим гепатитом алкогольной этиологии. Лечебное действие курса ГБО непродолжительно. Уже через 2-3 мес. после его окончания у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, особенно циррозом, вновь ухудшаются основные лабораторно-инструментальные показатели, характеризующие функциональное состояние печени. Однако проведение 3-4 курсов ГБО (10 сеансов с изопрессией 40 мин при 1,5- 2,0- ата кислорода) с интервалом 3- 6 мес. позволяет добиться длительной клинико-лабораторной ремиссии. При массивном некрозе печени ГБО оказалась малоэффективной. Таким образом, использование ГБО в терапевтической клинике при острых и хронических диффузных заболеваниях печени весьма перспективно. При заболеваниях гепатобилиарной системы, требующих хирургического вмешательства (обтурационная желтуха), наряду с убедительными доказательствами положительного эффекта от лечения ГБО после операции имеются данные об успешном применении ГБО в предоперационном периоде [14]. Это способствует улучшению метаболической активности печени, в ряде случаев дает возможность понизить степень экстренности оперативного вмешательства, повышает обезвреживающую функцию печени (при применении анальгетиков, антибиотиков, миорелаксантов). При наличии опухолей, кист различной этиологии или плохо дренируемых абсцессов печени лечение ГБО проводить нельзя из-за опасности осложнений. Получены данные о возможности применения ГБО в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний толстой кишки: неспецифического язвенного колита и болезни Крона [16, 17, 32]. Ряд сложностей (тяжесть состояния, частые позывы к дефекации) не позволяют применять ГБО в период выраженного обострения заболевания, но после купирования остроты состояния активной медикаментозной терапией в комплекс лечебных мероприятий можно включать ГБО. Такой вариант применения метода в стадии стихающего обострения позволяет ускорить наступление ремиссии, уменьшить дозы сульфасалазина, салазопиридазина, глюкокортикоидов, сократить длительность их приема. Назначение ГБО после полной ликвидации обострения, т. е. в стадии ремиссии, также позволяет уменьшить активность лекарственного воздействия, рекомендуемого на довольно длительный период после стационарного лечения, закрепить эффект медикаментозной терапии. Хроническое течение, частые рецидивы, высокая инвалидизация требуют длительного наблюдения за этим контингентом больных и профилактической терапии. При регулярном проведении ГБО-профилактики (повторение курсов через 8-14 мес.) у больных с легким и у значительной части больных со среднетяжелым течением заболевания рецидивы не возникают. Чаще проводится 12 сеансов ГБО по 40 мин при давлении кислорода 1,5-1,7 ата; у ослабленных подростков давление кислорода составляло 1,3-1,5 ата. В ряде случаев эффект лечения проявляется не сразу; если у одних больных уже после 5-6 сеансов улучшались общее самочувствие, аппетит и сон, к концу лечения отмечались прибавка массы тела, нормализация стула, то у других за этот период состояние не изменялось, однако в течение 1-2 мес. после окончания курса ГБО улучшение становилось отчетливым; наступал период клинической ремиссии. При профилактическом применении ГБО режим сеансов может быть более низким (1,3-1,5 ата), а их число не превышать 10.

Хороший эффект наблюдается при включении ГБО в комплексную терапию больных системной склеродермией, ревматоидным артритом; обнадеживают результаты применения ГБО при болезни Шегрена и системной красной волчанке [10, 15, 28, 42, 43]. Благодаря ликвидации регионарной гипоксии и воздействию на гормональные, иммунные и других факторы к концу курса ГБО состояние больных улучшается, уменьшаются индуративный отек кожи и проявления синдрома Рейно, ощущение стягивания кожи и ломкость ногтей и волос; эпителизируются длительно незаживающие трофические изъязвления на конечностях; уменьшаются артралгии, скованность, улучшается подвижность и возрастает объем движений в суставах, изменяются лабораторные показатели. Не всегда улучшение возникает в процессе лечения; нередко только к концу курса ГБО или даже после его окончания больные начинают чувствовать себя лучше. В зависимости от тяжести состояния, преимущественного поражения того или иного органа, активности патологического процесса применяют 10-12 сеансов при 1,3- 1,7 ата кислорода по 30-40 мин. Доказана необходимость проведения повторных курсов ГБО, что в ряде случаев тормозит прогрессирование патологического процесса и позволяет уменьшить дозы нестероидных противовоспалительных и гормональных препаратов.

Применение ГБО в лечении больных сахарным диабетом обоснованно и целесообразно, поскольку это заболевание сопровождается развитием различных форм гипоксии, нарушением гормонально-метаболических процессов, тяжелыми сосудистыми проявлениями. Устраняя гипоксию, ГБО способствует снижению гликемии, нормализации различных механизмов гормональной регуляции; подавляет гиперсекрецию глюкагона, соматотропного гормона, кортизола, катехоламинов, стимулирует ?-клетки островкового аппарата и, соответственно, секрецию инсулина, повышает чувствительность тканей и клеток к инсулину вследствие нормализации кислотно-щелочного состояния крови и подавления продукции глюкозы печенью [10, 22]. Целесообразно назначать ГБО больным диабетом I типа среднетяжелого течения длительностью до 5 лет, если заболевание возникло до 20-летнего возраста больного, при отсутствии диабетической ретинопатии и при среднесуточной гликемии до 11 ммоль/л. Для прогнозирования эффективности ГБО у каждого конкретного больного можно пользоваться специально разработанными диагностическими коэффициентами [18]. Кроме уменьшения гипергликемии, в результате проведения курса ГБО улучшается микроциркуляция в конечностях, в системе легочной артерии. Комплексное курсовое лечение при декомпенсированном, особенно лабильном сахарном диабете следует проводить в стационаре с обязательным контролем за уровнем гликемии и общим состоянием больных. Доказана целесообразность применения ГБО у беременных, страдающих сахарным диабетом [1, 39]. Она дает возможность пролонгировать беременность в случае угрозы выкидыша, улучшить исход беременности для матери и плода, уменьшить явления токсикоза или избежать их.

ГБО применяется как при гипер-, так и при гипофункции щитовидной железы. При гипертиреозе гормоны щитовидной железы ускоряют окислительные процессы в тканях и повышают основной обмен. Это сопровождается необходимостью утилизации тканями повышенного количества кислорода, но компенсаторные возможности отстают от потребности тканевого метаболизма, что приводит к изменению вентиляции и газообмена, ускорению кровотока в легких. Появляются жалобы на слабость, одышку, усиленное сердцебиение, дыхательную аритмию. Подобные явления при большом, загрудинном и внутригрудинном зобе усиливаются за счет смещения, искривления, сдавления трахеи и уменьшения ее просвета. Определенную роль играет и хроническая анемия, наблюдаемая у больных этой группы. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от предоперационной подготовки; в этот период показано назначение ГБО [9]. В послеоперационном периоде ГБО рекомендуется при неполной компенсации тиреотоксикоза до операции, при струмэктомии по жизненным показаниям, значительном объеме хирургического вмешательства (гигантский, загрудинный, внутригрудинный зоб) и интраоперационных или послеоперационных осложнениях. При гипотиреозе, особенно у больных, перенесших оперативное лечение, развиваются дистрофические изменения миокарда, нарушаются регионарный кровоток и микроциркуляция, резко понижается эффективность заместительной гормонотерапии. ГБО, включенная в комплекс терапии этих больных, нормализует функции сердечно-сосудистой системы, повышает толерантность к дозированной физической нагрузке, нормализует основной обмен, функции внешнего дыхания [44]. Положительный эффект ГБО сопровождается повышением в крови уровня трийодтиронина и тироксина с одновременным снижением содержания в крови тиреотропного гормона гипофиза. Выбор оптимального режима лечения осуществляется врачом отделения ГБО.

При всех заболеваниях противопоказаниями к назначению ГБО являются:

- наличие полостей в легких и других органах, бронхоплевральные свищи,

- нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов, соединяющих придаточные пазухи носа с внешней средой,

- острые простудные заболевания,

- эпилептиформные приступы в анамнезе,

- клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства),

- повышенная чувствительность к кислороду,

- наличие новообразований любой локализации,

- тяжелая гипертония.

Тенденция к повышению артериального давления в процессе лечения ГБО является противопоказанием для продолжения курса. Определенные жалобы больного, которые появились во время сеанса, могут быть ранними признаками кислородной интоксикации (ощущение усталости, затруднение дыхания, тяжесть в голове, головная боль, головокружение, чувство жара) и свидетельствуют о неблагоприятном действии кислорода на данного больного; в этом случае необходимо пересмотреть назначенный лечебный режим (снижение давления кислорода, изменение времени изопрессии) или прекратить лечение.

В. X. Василенко, являясь сторонником ГБО как метода, необходимого для ликвидации разного вида гипоксии, подчеркивал, что ««совершенно безопасных методов лечения не существует» и использование кислорода «также может быть опасно при неправильном его применении». Врач всегда должен помнить, что лечение кислородом под повышенным давлением (как и любым лекарственным препаратом) должно быть обоснованным, правильно дозированным; назначать его следует с учетом противопоказаний.

Итак, именно учет сложной природы ценностности (единства в ней объективно-содержательной и субъективно-личностной сторон) позволяет рассматривать ее как «ядро» личности, как определяющую (генетически и функционально) целостность, ибо ценностность и создает основу для связывания, единства разнообразных отношений, в которых реально функционирует человек, и определяет направленность данной личности.