Лечение и профилактика

Коррекция нарушенного костного метаболизма и фосфорно-кальциевого обмена при диабетической остеопении

А.М. Мкртумян, Э.Р. Хасанова, М.И. Балаболкин

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова М3 РФ I (ректор-акад. РАН и РАМН М.И. Пальцев) I

Декомпенсация сахарного диабета (СД), повышение секреции контринсулярных гормонов приводят к выраженным катабо-лическим процессам, что отражается также и на костной матрице [10, 11, 13]. Диабетическая остеопатия (ДО) проявляется от умеренно выраженного ос-теопороза, вплоть до спонтанных переломов трубчатых костей и тел позвонков, остеолиза суставных поверхностей, внутрисуставных переломов и деформаций суставов [1-9, 12, 14, 15].

Целью нашего исследования явилось изучение у больных СД эффекта остеохина на костный метаболизм и комбинированной терапии (Остеохин + Ро-калтрол) на состояние диабетической остеопении и фосфорно-кальциевого обмена.

Материал и методы

Под наблюдением находились 25 больных (7 мужчин, 18 женщин) СД (13-1 типа и 12 - 2 типа) в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст 47,16+8,7 года). Контрольную группу составили 19 здоровых лиц (мужчин 9, женщин 10) в возрасте от 20 до 74 лет (средний возраст 45,7±9,4 года), у которых были исключены: прием гормонов, диуретиков, противосудорожных, нейролептиков, антацидов, солей лития, а также наследственные и приобретенные заболевания костной системы, мочекаменная болезнь, хронические заболевания печени, беременность и лактация в течение последнего года, онкологические заболевания, алкоголизм, эндокринная патология.

Изучены показатели плотности костной ткани на I плюсневой кости стопы с помощью ультразвуковой остеометрии (Эхоос-теометр ЭОМ-01-Ц, Россия), концентрации паратирина (ПТГ), кальцитонина (КТ) с помощью наборов фирмы "Mallinckrodt"; 250HD3 с использованием набора фирмы "Buhlmann"; проведено определение уровней общего кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови, суточной экскреции кальция, фосфора и ок-сипролина с мочой.

Следует согласиться с мнением Л.Я. Рожинской [7] о принципах профилактики и лечения остеопо-розов любого генеза: этиологическим, симптоматическим и патогенетическим [7]. В подходе к терапии диабетической остеопатии мы начинали с этиологического принципа, т.е. достижения стойкой компен-

сации СД. Достижение и поддержание стабильной компенсации СД является безусловным требованием для нормализации фосфорно-кальциевого обмена и профилактики диабетической остеопатии. Наличие большого количества больных с лабильным течением СД, передозировкой инсулина, патологией костно-суставного аппарата, отсутствием нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена при тяжелой форме СД и длительном течении заболевания диктуют необходимость патогенетической терапии выявленных нарушений.

Для коррекции нарушенного метаболизма костной ткани мы применяли препарат "Остеохин", который является синтетическим производным природных флавоноидов - иприфлавона, действующего на костеобразующие клетки через систему цАМФ. Остеохин улучшает метаболизм костной ткани и снижает ее резорбцию. Кроме стимулирования костеобразования, в основе механизма действия препарата лежит способность торможения влияния ПТГ и 1,250Н03 на усиление костной резорбции.

Препарат назначали по 600 мг в сутки. Эффект от лечения оценивали по показателям плотности костной ткани, по уменьшению экскреции окси-пролина и кальция с мочой, уровню ПТГ и кальция в крови. Цифровой материал подвергали статистической обработке по специально разработанным программам (М.В. Углова и соавт., 1978, 1979).

Для изучения наиболее оптимальных вариантов терапии остеохином исследовали показатели фосфорно-кальциевого обмена при лечении непрерывным курсом в течение 7-8 мес и повторными курсами с перерывом в 2-3 мес.

Результаты и их обсуждение

К концу 1-го курса лечения (через 4 мес) наблюдали достоверное снижение концентрации ПТГ (р<0,05), уровня суточной экскреции оксипролина (р<0,01), тенденцию к снижению (р<0,1) суточной кальцийурии (табл. 1); улучшились показатели плотности костной ткани по данным ультразвуковой остеометрии (р<0,001). Кальциемия и фосфате-

ШШИ 17

мия, показатели КТ и 250Н03 находились в пределах нормы. При отмене препарата, к концу 3 мес, значения ПТГ в крови, оксипролинурии, кальцийу-рии и результаты ультразвуковой остеометрии не имели достоверных различий (р<0,005) с соответствующими показателями до начала приема Остеохи-на. Назначение повторного курса лечения вновь восстанавливало нарушенные показатели (табл. 1). При назначении Остеохина непрерывным курсом в течение 7-8 мес наблюдалось постепенное снижение концентрации ПТГ в крови (р<0,01), достоверное снижение суточной оксипролинурии (р<0,001), тенденция к снижению кальцийурии (р<0,01); улучшились показатели (р<0,001) плотности костной ткани (табл. 2).

У 10 из 25 больных отмечено уменьшение болей в нижних конечностях, суставах и увеличение объема движений, у 9 больных при незначительном

улучшении субъективных данных отмечена положительная динамика объективных показателей. Эффекта от лечения не было у 6 из 25 больных с тяжелыми костно-суставными поражениями и при не регулярном приеме препарата. Отмечено значительное сокращение сроков заживления трофических язв в области стоп. При лечении побочных явлений не наблюдали.

Для эффективного лечения диабетической остеопатии предпринята попытка комбинированной терапии препаратом витамина 03 - Рокалтролом и Остеохином. Комбинированная терапия назначена 16 больным СД (9 с 1 типом и 7 - со 2 типом СД). Такая комбинация стала возможной с учетом разного механизма их действия. Остеохин назначали в суточной дозе 600 мг (3 таблетки) в течение 7-8 мес, Рокалтрол на этом фоне - повторными курсами с перерывом 1-1,5 мес. При такой терапии наблюда-

Тобллца 1

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у больных СД при лечении

повторными курсами остеохина (М±т)

Сроки наблюдения Время пробега УЗ волн (мкс) Кровь Моча

Са общий (ммоль/л) Р неорганический (ммоль/л) ПТГ (нг/мл) КТ (пг/мл) суточная кальцийурия (мг/сут) суточная фосфатурия (г/сут) суточная окси-пролинурия (мкмоль/ сут)

До лечения Через 2 мес Через 4 мес Перерыв 1мес Перерыв 3 мес Через 2 мес Через 4 мес Контрольная группа 22,3±0,03 22,0±0,03 21,7±0,01 21,8±0,03 22,2±0,03 21,7±0,02 21,4±0,02 18,5±0,3 2,46±0,05 2,48±0,03 2,5310,02 2,49±0,04 2,51 ±0,02 2,54±0,01 2,52±0,03 2,47±0,07 1,02±0,04 0,99±0,06 0,95±0,06 1,0±0,04 0,98±0,05 0,97±0,06 1,05±0,03 0,97±0,04 0,319+0,02 0,268±0,05 0,242±0,03 0,250±0,05 0,295±0,06 0,269±0,05 0,230±0,03 0,182±0,07 1 8,6±3,4 17,5±2,5 16,3±2,8 16,7±1,5 18,9±2,5 16,0±2,2 15,3±1,9 7,2±2,13 455,0±10,8 423,7±20,3 430,5+16,4 412,7±25,4 439,3+12,0 445,0±7,9 414,8± 10,3 202,6±10,2 1,29±0,04 1,25±0,06 1,28+0,03 1,21 ±0,05 1,18±0,09 1,20±0,03 1,16±0,09 0,90±0,04 506,5±12,3 488,3±8,5 465,5+9,1 470,7±6,5 499,7±11,6 438,5±9,8 408,7±6,8 186,2±16,2

Га С-пк и, а 2

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена и костной ткани у больных СД при лечении остеохином

непрерывным курсом (М±т)

Сроки наблюдения Время пробега УЗ волн (мкс) Кровь Моча 1

Са общий (ммоль/л) Р неорганический (ммоль/л) ПТГ (нг/мл) КТ (пг/мл) суточная кальцийурия (мг/сут) суточная фосфатурия (г/сут) суточная окси-пролинурия (мкмоль/ сут)

До лечения Через 2 мес Через 4 мес Через 6 мес Через 8 мес Контрольная группа 22,6±0,03 22,0±0,1 21,7±0,09 21,4±0,06 20,9±0,03 18,5±0,3 2,44±0,05 2,49±0,03 2,52±0,02 2,5±0,04 2,49±0,03 2,47±0,07 0,98±0,06 0,95±0,09 1,02±0,05 1,08+0,03 1,02±0,06 0,97+0,04 0,302±0,03 0,289±0,05 0,261 ±0,04 0,248±0,03 0,222±0,02 0,182±0,07 19,2±2,5 17,6±1,6 17,0±0,9 15,6±1,2 13,9±3,6 7,2±2,13 478,9±10,2 470,5±9,5 442,9±12,0 420,8±9,2 424,2±10,0 202,6±10,2 1,31 ±0,02 1,26±0,07 1,21 ±0,05 1,18±0,09 1,17±0,8 0,90±0,04 512,5±16,1 490,0±3,5 478,9±5,0 430,0±6,9 387,8+5,95 1 86,2±16,2

18

2/Ъ

Таблица 3

Состояние фосфорно-кальциевого обмена и костной ткани у больных СД при одновременном применении

препаратов Рокалтрол и Остеохин (М±ш)

Сроки наблюдения Время пробега УЗ волн, (мкс) Кров » Моча

Са общий (ммоль/л) Р неорганический (ммоль/л) ПТГ (нг/мл) КТ (пг/мл) суточная кальцийурия (мг/сут) суточная фосфатурия (г/сут) суточная оксипролинурия (мкмоль/сут)

До лечения 22,6±0,1 2,5±0,03 1,0±0,02 0,313±0,07 1 9,9±0,4 498,5±11,3 1,32±0,06 528,4±13,5

через I мес 22,3±0,29 2,49±0,05 1,05±0,01 0,278±0,09 18,0±1,2 465,5±8,9 1,21 ±0,04 485,0±9,7

через 2 мес 21,9±0,1 2,55±0,03 1,09±0,02 0,260±0,05 15,8±1,3 440,9±7,5 1,14±0,02 448,0±5,3

через 3 мес 21,6±0,09 2,62±0,04 1,1 ±0,03 0,241 ±0,03 13,4±1,5 422,5±5,6 1,08±0,02 413,0±6,4

через 4 мес 21,3±0,11 2,67±0,02 1,14±0,05 0,223±0,04 14,0±0,9 435,3±7,2 1,06±0,04 388,6±8,2

Перерыв 1 мес 21,7±0,08 2,53±0,03 1,09±0,03 0,252±0,05 14,9±1,2 438,5±6,5 1,09±0,07 392,7±9,5

через 1 мес 21,5±0,08 2,52±0,03 1,05±0,03 0,235±0,02 13,0+2,2 430,5±7,5 1,1 ±0,05 388,5±0,3

через 2 мес 21,3±0,05 2,55±0,05 1,09±0,04 0,219±0,01 11,7±2,7 405,8±8,0 1,05±0,03 360,2±4,3

через 3 мес 21,0±0,1 2,64±0,04 1,13±0,06 0,208±0,02 0,9±1,3 390,7±5,5 1,0±0,02 339,5±6,3

Перерыв 1 мес 21,4±0,05 2,57±0,03 1,0±0,02 0,222±0,03 12,0±0,8 409,5±8,3 1,09±0,04 340,9±3,8

Перерыв 2 мес 21,8±0,03 2,5±0,02 1,07±0,01 0,240±0,07 14,9± 1,7 418,7±5,0 1,12±0,05 355,5±1,8

Контрольная группа 18,5±0,3 2,47±0,07 0,97±0,04 0,182±0,07 7,2±2,13 202,6±10,2 0,90±0,04 186,2±16,2

лась более выраженная положительная динамика всех показателей фосфорно-кальциевого обмена (табл. 3, рис. 1, 2). Снижение концентрации ПТГ с 0,313±0,07 до 0,223+0,04 нг/мл (р<0,01) наступило к концу 4 мес лечения. Одновременно достоверно снизилась оксипролинурия - с 528,4+13,5 до 388,6+8,2 мкмоль/сут (р<0,05), появилась тенденция к снижению кальцийурии и фосфатурии (р<0,1), улучшились показатели плотности костной ткани (р<0,001).

Отмена Рокалтрола в связи с наметившейся тенденцией к гиперкальциемии на 1-1,5 мес при непрерывном приеме остеохина привела к незначительному ухудшению фосфорно-кальциевого обмена, поэтому перед назначением 2-го курса рокалтрола показатели фосфорно-кальциевого обмена отличались от нормы в меньшей степени, чем перед 1-м курсом. Об этом свидетельствуют следующие показатели: ПТГ - 0,252±0,05 нг/мл (до лечения 0,313+0,07 нг/мл), суточная кальцийурия - 438,5+6,5 мг/сут (до лечения 498,5+11,3 мг/сут), фосфатурия - 1.09+0,07 г/сут (до лечения 1,32+0,06 г/сут), оксипролинурия -392,7+9,5 мкмоль/сут (до лечения 528,4+13,5

мкмоль/сут). Этим объясняется максимальное приближение показателей фосфорно-кальциевого обмена к норме уже к концу 3-го мес 2-го курса комбинированной терапии.

В результате у 13 из 16 больных наблюдались прекращение мышечных болей, уменьшение болей в костях, отечности в области суставов и увеличение объема движений, улучшение показателей фосфорно-кальциевого обмена и остеометрических данных. У 3 больных с тяжелой формой СД 1 типа, диабетической нефропатией с альбуминурией <500 мг и выраженными костно-суставными изменениями улучшения по перечисленным параметрам не отмечено.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать для коррекции нарушенного костного метаболизма у больных СД обоих типов Остеохин, стимулирующий процесс формирования кости и тормозящий процесс резорбции, а при более выраженных изменениях - комбинированную терапию Остеохином (7-8 мес) с периодическим назначением через каждые 1,5 месяца препаратов витамина о3.

Суточная кальцийурия, мг/сут 600

500

400

300

100

Суточная фосфатурия, г/сут

1.4

1.2-

1.0-

- : 1

: 1. 1. и Л * 1 I

- — — - —1 — ■

1 1 1 11! 1

До

• курс

II курс

Суточная оксипролинурия, мкмоль/сут 600

400

300

■]СО

Время пробега ультразвука, мкс 25

ТЭ0 -<

I курс - 1 мес ■ 2 мес ■ 3 мес ■ 4 мес С перерыв II курс - Ш 1 мес ■ 2 мес ■ 3 мес

В Контрольная группа В До лечения Ш Через 2 месяца после II курса

Рис. 1. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных сахарным диабетом при комбинированной терапии Рокалтролом и Остеохином.

20

2/2

Са общий, ммоль/л 3.0

2.5

2.0 - -

1.0

0.5 -<

Паратгормон, нг/мл 0.40

(курс II курс

I курс - 1 мес ■ 2 мес 3 мес ■ 4 мес перерыв

Ш Контрольная группа Н До лечения

Рис. 2. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных сахарным диабетом при терапии Рокалтролом и Остеохином.

Литература

1. Ахмедова З.Г. Клинико-патогенетические особенности изменений костной системы при сахарном диабете у лиц старших возрастных групп // Автореф. дис... канд.мед.наук. - М., 1985.- 25 с.

2. Балаболкин М.И., Хасанова Э.Р., Мкртумян А.М. // Клин. мед. -1988. -№3. -С. 86-88.

3. Вартанян К. Диабетография. - 1997. - № 10. - С. 1 8-20.

4. Марова Е.И. // Остеопороз и остеопатии. - 1 998. - № 1. - С. 8-12.

5. Мкртумян А.М., Хасанова Э.Р., Балаболкин М.И. // Акт. пробл. эндо-кринол. - 1 996. - С. 76.

6. Перелыгина A.A., Бухман А.И., Герасимов A.A. // Пробл. Эндокри-нол. - 1986. - Т. 32, № 4. - С. 53-54.

7. Рожинская Л.Я. // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - № 1. - С. 3638.

8. Чечурин P.E., Аметов A.C. // Остеопороз и остеопатии. - 1 999. - № 1 -С. 2-5.

9. Childs M., Armstrong DC., Edelson GW. // J Foot Ankle Surg. - 1998. -v.37, № 5. - p. 437-439.

10. Forst T., Pfutzner A., Kann P., Schehler B., Lobmann R.( Schafer H., Andreas J., Bockisch A., Beyer J. // Diabet med. - 1 995. - v. 1 2, № 10.

- p.874-879.

11. Gennari C., Martini G., Nuti R. // Aging (Milano). - 1998. - v.l 0, № 3.

- p. 214-224.

12. Hampson G., Evans C., Petitt RJ., Evans WD., Woodhead SJ., Peters JR., Ralston SH. // Diabetologia. - 1 998. - v.41, № 1 1. - p. 1314-1320.

13. Pascual J., Argente J., Lopez MB., Munoz M., Martinez G., Vazquez MA., Jodar E., Perez-Cano R., Hawkins F. // CalcifTissue Int.- 1 998. -v.62, №1,-p. 31-35.

14. Rosen CJ. // Curr Opin Rheumatol. - 1 997 Jul. - v.9, № 4. - p. 355-361.

15. Sieradzki J., Trznadel-Morawska I., Olszanecki P. // Pol Tyg Lek. -1995.-v.50, № 44-47.-p. 10-13.

лечения

II курс - в 1 мес Н 2 мес ■ 3 мес перерыв

Я Через 2 месяца после II курса

Р неорганический, ммоль/л

1.4

0.2

До I курс

лечения

Кальцитонин, пг/мл