Клиническая (медицинская) психология

УДК 616.8 ББКЮ948

ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЯ К ЗДОРОВЬЮ И БОЛЕЗНИ ПРИ СОМАТОФОРМНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Т.В. Брябрина

Рассматриваются вопросы этиопатогенеза соматоформных нарушений в контексте их сходства и различия с невротическими и психосоматическими расстройствами, отличающимися формированием представлений в виде психоцентрической либо соматоцентрической модели заболеванй!. Описываются результаты исследования системы отношения к болезни и здоровью у лиц молодого возраста с соматоформной вегетативной дисфункцией, свидетельствующие о несформированности таких представлений, непринятие роли больного и преимущественно некомплайенсная позиция.

Ключевые слова: отношение к здоровью, отношение к болезни, сомато-формное расстройство.

Современные достижения медицины и психологии в значительной мере опираются на понимание ведущей роли психических факторов в этиопатогенезе многих соматических заболеваний. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) этиологическая и клиническая близость «психического» и «соматического» начал болезни нашла свое отражение в том, что «невротические» и «соматизированные» пограничные психические расстройства представлены в общей диагностической рубрике ¥4 «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства».

Следует отметить, что МКБ-10 является статистическим, а не клиническим классификатором болезней, поскольку строится на учете не нозологической, а клинической близости расстройств. Этот классификатор ориентирован, прежде всего, на задачи практики, на диагностический процесс, целью которого является выявление клинической картины. Внешние признаки болезней (симптомы и синдромы) являются, в свою очередь, критериями дифференциации психической патологии. Представления о причинах заболевания в таком классификаторе учитываются в минимальной мере.

Схожесть клинической картины в отношении психогенных заболеваний находит от-

ражение и в рубрике ¥4 [17]: название и содержание рубрики ¥4 описывает класс состояний с симптоматикой невротического уровня, объединенных на основе их клинической близости. Приведенные в рубрике термины понимаются вне связи с традиционными понятиями невроза и психосоматоза.

В отечественной клинической медицине и психологии соматоформное расстройство, проявляющееся преимущественно соматове-гетативной симптоматикой, определяется как «системный», «органный» невроз [12; 13; 15]. В современной психосоматике как в области и соматической медицины, и клинической психологии такого рода нарушения рассматриваются или как органный невроз, или как общий психосоматический синдром [1; 3; 4; 14]. В связи с этим одной из актуальных теорети-ко-методологических проблем современной психосоматики является определение акцента в диаде «психическое - соматическое» для каждого конкретного феномена. В конкретном рассматриваемом случае вопрос ставится следующим образом: как следует квалифицировать соматоформную вегетативную дисфункцию - как невротическое или как психосоматическое расстройство?

В МКБ-10 термин «соматоформные расстройства» (далее СФР) отражает лишь то, что в картине заболевания преобладают сома-

тические проявления, основным признаком которых служит наличие симптомов физического неблагополучия. В зависимости от преобладающей симптоматики в классификации выделяются подрубрики, соответствующие органным неврозам («Соматоформная вегетативная дисфункция»), маскированным депрессиям («Соматизированное расстройство»), ипохондрическому неврозу и небредовой дисморфофобии («Ипохондрическое расстройство»).

Диалектически СФР требуется рассматривать и как органный невроз, и как психосоматическое (психогенное, в буквальном смысле этого слова, как вызванное психологическими факторами) нарушение. При этом очевидно, что именно нарушение деятельности неспецифических структур головного мозга является причиной и механизмом, объясняющим все три аспекта/ипостаси СФР - и как органный невроз, и как соматовегетатив-ная патология, и даже как конверсионное расстройство (психологическая конверсия на орган как иллюстрация ведущей роли конверсии в патогенезе такого рода нарушений) [8].

Современные эпидемиологические данные [6; 7; 10; 19 и др.] свидетельствуют о высокой частоте встречаемости соматоформных расстройств в популяции (от 15 до 53 %). При этом отмечается широкий разброс диапазонов показателей распространенности этих нарушений. Причинами подобных фактов являются несовершенство классификации, отсутствие четкого терминологического и критериального диагностического аппарата, неоднозначность и зачастую противоречивость дефиниций, отсутствие признанных единых концепций неврозо- и психосоматогенеза.

При невротических и психосоматических расстройствах для успешности лечебного процесса важным является осознание и принятие пациентом психологических причин и механизмов своего заболевания, отражающееся в формировании соответствующего паттерна отношения к своему заболеванию.

Вариативность клинической картины психовегетативной симптоматики, ее расплывчатость и размытость становятся наиболее частым источником диагностических ошибок и неадекватного лечения. В свою очередь, это дискредитирует возможности терапии этих пациентов и дезавуирует ожидания как врачей, так и больных. Важность этой ситуации усиливается и потому, что среди молодых лиц с СФР преобладают пациенты с

донозологическими проявлениями собственно психосоматической болезни на фоне возможной обратимости этих нарушений. Именно донозологический уровень патологии, отсутствие четких морфологических нарушений заинтересованного органа, легко наступающая редукция симптоматики привели к тому, что в клинической практике такие расстройства получили название «функциональных». Вместе с тем уровень и клинические особенности проявления нарушений у молодых пациентов с СФР позволяют рассматривать их как весьма перспективных больных для психотерапевтического лечения. Начальный донозологический уровень клинических проявлений, относительно короткий период болезни не создают основы для формирования как психогенной, так и соматогенной реакции на болезнь.

Улучшение уровня психологической грамотности и культуры населения, в большей степени характерное для лиц молодого возраста, предполагает, что среди лиц этой возрастной группы может наблюдаться большая ориентированность на психоцентрированную модель отношения к болезни (ОкБ).

При этом считается, что на формирование системы ОкБ существенное влияние оказывают природа самого заболевания, осознание ее фрустрирующего (блокирующего основные потребности личности) характера, угроза личности или даже жизни и связанная с этим тревога, отношение к этому заболеванию в окружении больного и др. [5; 6; 9; 16]. Отличительной особенностью исследования ОкБ при соматоформных расстройствах является то, что они не несут явной угрозы жизни пациента и не считаются «социально серьезным» заболеванием (в отличие, например, от сахарного диабета). Однако соматовегетативные расстройства, очевидно, ухудшают функционирование пациента, сопровождаясь беспокойством, неструктурированной, немотивированной тревогой. Это симптомы с точки зрения психофизиологического функционирования соответствуют неспецифическому симпатоад-реналовому (аффективному) возбуждению. Таким образом, можно предполагать, что у пациентов с СФР преимущественно психовегетативный характер нарушений специфически отражается в их системе отношений.

Современные исследования в области психологии и болезни [2; 11; 18; 21] показывают, что формирование отношения к болезни в сознании субъекта неразрывно, диалектиче-

ски связано с формированием отношения к здоровью. Применительно к психосоматическим больным, в частности к группе пациентов с СФР, эта диалектичность имеет свою особенность - в поле самосознания таких пациентов психоцентрированные и соматоцен-трированные представления сближаются, причем граница между такими представлениями может быть существенно размытой.

Сама проблема диагностики отношения к болезни и к здоровью у пациентов СФР может представляться сложной и запутанной в той же мере, в какой представляется неоднозначным соотношение нормы и патоса, психического и соматического при невротических и психосоматических расстройствах донозоло-гического уровня. Решение такой проблемы может быть конструктивным в случае выбора адекватного инструментария. Поэтому среди методов психологического исследования должны быть и те, которые направлены на изучение отношения к болезни (ОкБ), и те, которые направлены на изучение отношения к здоровью (ОкЗ), а также позволяющие исследовать психические (психологические) и соматические феномены. Чаще всего изучение отношения к болезни проводится с помощью клинико-психологических (беседа, наблюдение) и экспериментально-психологических методов (опросники, проективные методы, психосемантические методы).

Отношение к заболеванию и здоровью является важным, но частным видом отношений личности, рассматриваемых в отечественной психологии отношений В.Н. Мясшце-ва как особая форма связи Субъекта и Объекта. В этом плане отношение к болезни и здоровью является субъектно-объектным, где объектом выступает собственная болезнь или здоровье [9; 15]. Очевидно, что отношение к собственному здоровью (болезни) можно рассматривать не только как один из фрагментов системы отношений личности (в понимании В.Н. Мясищева), но и как один из фрагментов системы самоотношения личности, входящего в структуру самосознания. Принимая в целом высказанные В.В. Столиным ограничения в представлениях о самоотношении как феномене преимущественно эмоционального характера, отметим, что самоотношение к здоровью и болезни как одна из характеристик самосознания является более широким понятием, включающим в себя и когнитивные образования. В плане исследования ОкБ и ОкЗ важным является вывод о том, что наиболее

адекватным отражением содержания сознания и самосознания является воспроизведение психосемантических конструкций (психосемантические репрезентации) [20]. Следовательно, исследование отношения к болезни и здоровью требует применения психосемантических методов с целью получение репрезентаций, адекватных содержанию представлений о здоровье (болезни) и отношения к ним. Вместе с тем представляется возможным сочетать клинические и собственно психодиагностические методы и методики. Так, клиническая беседа (фактически - опрос устный и письменный) позволяет обратиться к когнитивно-рефлексивным структурам самосознания, определить сформулированное у субъекта понимание своего состояния при болезни. Вместе с тем подобного рода исследования могут и должны содержать в себе и привычный, стандартный набор методов и методик.

В связи с отмеченными выше особенностями контингента лиц и специфики исследуемой патологии было организовано и проведено пилотное клинико-психологическое исследование.

Выборка. В исследовании принимали участие 20 пациентов молодого возраста (средний возраст 19,2±2,1 года): 10 женщин и 10 мужчин, страдающих соматоформной вегетативной дисфункцией, с длительностью заболевания от 1 до 2 месяцев.

Методы. Использовались специально сформированные, соответствующие целям и задачам настоящего исследования интервью, анкетирование и самоописание. Интервью проводилось по оригинальному алгоритму и включало требования определения пациентами своего состояния, отношения к болезни, здоровью. Анкетирование проводилось по специальной методике «Отношение к здоровью», в которой к свободному описанию своего здоровья был добавлен пункт описания болезни. Данные этой методики позволяют провести анализ частоты встречаемости различных признаков здоровья, соответствующих эмоциональному, поведенческому и когнитивному компонентам.

Анализ полученных результатов проводился на основе расчета частотных характеристик встречаемости ответов на пункты клинического интервью и анкеты, проводившегося с элементами контент-анализа содержания высказываний испытуемых. На основе полученных данных построена модель психосе-

мантических репрезентаций представлений о здоровье и болезни у лиц с соматоформной вегетативной дисфункцией (далее СФВД).

Анализ системы отношений болеющей личности Отношение к здоровью

В первую очередь определялось само понимание испытуемыми понятия «здоровье».

«Здоровье» для них - это гармоничное сочетание в человеке физического и психического (духовного) начал (в 29 % протоколов интервью), отсутствие болезненных ощущений (18%); нормальное функционирование организма (12 %) как гарантия успеха в делах (6 %), основа деятельности и трудоспособности (6 %). Контент-анализ высказываний показывает, что здоровье в целом рассматривается как необходимая часть будущего, продолжение рода (дети), поддержание своего образа жизни, трудоспособности, жизнерадостности и счастья. Респондентами этой группы отмечается, что достижение успеха в той или иной сфере, в жизни в целом определяется наличием упорства, трудолюбия, хорошего образования и «нужных связей» (поддержка друзей, знакомых).

По мнению пациентов с СФВД, на представление о «здоровье» больше всего оказывают влияние медицинские работники, прежде всего, врачи (46 % опрошенных) и СМИ (38 %). По отношению к друзьям, знакомым отмечается неопределенное отношение как к источникам получения информации о здоровье (35 %), т. е. опрошенные не знают о влиянии полученных от своих друзей сведений на формирование их собственных представлений о «здоровье».

Центральное место в картине психосемантических репрезентаций занимают категория «ценность здоровья» и «интересная работа» (взаимосвязанность понятий - 77 %), «верные друзья» (69 %), «счастливая семейная жизнь» (54 %), «материальное благополучие» (46 %), а также «признание и уважение окружающих», «независимость (свобода)».

Несмотря на то, что здоровье большинством пациентов признается ценностью, у испытуемых отмечается отсутствие заботы о здоровье, мотивируемое тем, что «они и так здоровы» - у 50% респондентов. Отмечается наличие непонимания, незнания того, что нужно делать для поддержания здоровья, сетования на отсутствие соответствующих для этого условий (38 %). Следует отметить, что у

пациентов с СФВД отмечаются трудности в определении достаточности-недостаточности собственных усилий по поддержанию своего здоровья (31 %).

В период, предшествующий ухудшению своего соматического состояния пациенты отмечали, что они невнимательно относились к своему здоровью (67 % испытуемых). Вместе с тем после развития клинической картины заблевания все испытуемые стали проявлять заинтересованность, внимание к своему здоровью, отмечали необходимость обращения к врачу с целью консультаций о причинах своего ухудшения здоровья и излечения (83 % респонденций).

Наиболее существенными факторами, оказывающими влияние на состояние здоровья у лиц с СФВД, являются: качество медицинского обслуживания (частота встречаемости у 54 % респондентов), влияние экологической обстановки (46 %), наличие вредных привычек (46 %), факторы профессиональной деятельности (38 %), а также особенности питания, образ жизни, поддержка друзей, желание быть здоровым. Среди подобного рода репрезентаций эпизодически отмечается также и конструкт «не думать о своей болезни».

Эмоциональный фон, связанный со здоровьем характеризуется как «счастье» (53 % респондентов), «спокойствие» (46 %), «радость» (46 %), «уверенность в себе» (46 %), «свобода» (46 %) и «чувство внутреннего удовлетворения» (46 %). Наличие безразличия к своему состоянию у принявших участие в исследовании лиц с СФВД сведено к минимуму (38 %). Вместе с тем отмечаются и затруднения респондентов в оценке и квалификации жалоб на свое здоровье (38 % испытуемых).

При анализе поведенческого компонента отношения к здоровью в структуре психосемантических репрезентаций были выделены следующие здоровьесберегающие конструкты: «избегание вредных привычек» (42 %), «лечение» (42 %), «соблюдение здорового образа жизни» (42 %), «внимательное отношение к своему самочувствию» (40 %), «соблюдение режима отдыха» (42 %) и «спокойствие» (40 %). В то же время в отношении факторов поддержания здоровья минимальная частота встречаемости отмечается по показателям «закаливание» (50 %), «соблюдение диет» (42 %), «забота о режиме сна и отдыха» (31 %) и «посещение врача с профилактической целью» (31 %).

Отношение к болезни

В полученных от пациентов с СФВД психосемантических репрезентациях понятие «болезнь» определяется как «плохое самочувствие» (14 % респондентов), «дисгармония физического и психического» (28 %), «нарушение физиологических функций в организме» (28 %), «помеха в деятельности и трудоспособности» (21 %) и «угроза реализации будущего» (7 %).

Эмоциональный фон, характерный для болезни определяется как «подавленность» (46 %), «озабоченность» (38 %) и «расстроен-ностъ» (38 %).

Свое состояние пациенты определяют, в основном, как «расстройство» (26 %) или «недомогание» (26 %), а затем уже как «заболевание» (21 %), «болезнь» (21 %) и «патологию» (5 %). При этом недомогание и расстройство расцениваются как состояния временные, не угрожающие жизни, вошедшие в привычку. Важным представляется отмеченная всеми респондентами связь заболевания с расстройствами психики, прежде всего, нарушениями эмоционального реагирования. Понятие «болезнь» всеми респондентами используется как наиболее полное и точное определение к своему состоянию. Наиболее часто встречающимся аргументом в описании отношения к болезни являлось утверждение анозогнозического типа: «потому, что так обозначили врачи, а им, как специалистам, виднее», а также утверждения пессимистического плана - «состояние, при котором лечение проходит достаточно длительно», «до конца восстановиться не получается». Понимание ситуации заболевания проявляется в признании длительности сроков лечения, его низкой результативности, высокой лабильности своего состояния. Описание патологичности своего состояния определяется как его отклонение от нормы («что-то со мной не так»).

При наличии недомогания эти пациенты, как правило, обращаются к врачу (61 % респондентов), только затем сами принимают меры, исходя из своего прошлого опыта (39 %). При этом нередко отмечается наличие неопределенного отношения к мало дифференцированным симптомам своего состояния (45 %).

Основными причинами ухудшения состояния пациенты считают эмоциональные нагрузки, зависящие от образа жизни, питания, учебы (работы), настроения, умственных нагрузок.

Вне зависимости от характера квалификации своего состояния все испытуемые указывают на то, что болезнь для них является «препятствием», «помехой к достижению цели жизни, будущего». Все испытуемые отмечали, что болезнь - это всегда «препятствие, мешающее нормальной жизнедеятельности», что человек не может «извлечь пользу из своего болезненного состояния», что болезнь -это «всегда плохо». В то же время результаты анализа высказываний пациентов с СФВД показывают, что ухудшение состояния пациентов никак не отразилось на других сферах их жизнедеятельности, на планах на будущее (89 %), не влияет на сферу интересов (78 %), на социальную активность (61 %), на привычный образ жизни (55 %). Отмечается некоторое противоречие и амбитендентность высказываний респондентов: «больными» они себя считать не хотят даже на фоне оценки своего состояния как «плохое самочувствие» (67 %). Происходит определенное отрицание своего актуального состояния, не принятие себя как «больного». Возможно, причиной этому является неадекватное восприятие своего состояния (неадекватное представление о болезни), связанное с ситуацией неопределенности, характером заболевания, возрастом.

Также можно отметить, что пациенты с СФВД могут допустить наличие болезни, но в отношении признания статуса «больного» наблюдаются реакции уклонения, отрицания («я себя больным не считаю, но у меня что-то есть»). Отмечается понимание связи ухудшения их состояния не только с физиологическими нарушениями, но и с психическими (эмоциональными). Несмотря на наличие декларируемого желания выздороветь, выяснить и устранить причины ухудшения состояния, пациенты с СФВД обнаруживают признаки избегающего (уклоняющего) поведения: как правило, их посещения ограничиваются 1-2 встречами с врачом, пациенты не приходят на повторные обследования или за их результатами, отказываются от лечения или от обследований. Таким образом, ситуация болезни для них описывается схемой: «Я не больной, но у меня есть расстройство, недомогание».

Описанный опыт клинического исследования и интерпретации психосемантических репрезентаций пациентов с соматоформными расстройствами отражает всю описанную специфику формирования пограничных психических и психосоматических расстройств и

в целом подтверждает гипотезу о наличии специфических клинико-психологических феноменов, проявляющихся, прежде всего, малодифференцированными и амбитендент-ными проявлениями системы отношений к здоровью и болезни.

Литература

1. Александер, Ф. Психосоматическая медицина: принципы и практическое применение / Ф. Александер. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2002.-352 с.

2. Ананьев, В.А. Введение в психологию здоровья / В.А. Ананьев. - СПб: Балтийская педагогическая академия, 1998. -148 с.

3. Антропов, Ю.Ф. Лечение детей с психосоматическими расстройствами / Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко. - СПб. : Речь, 2002. - 560 с.

4. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, И Кристиан, М. Рад. -М.: Гэотар-Медицина, 1999.

5. Вассерман, Л. И. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э.Б. Карпова, Я.А. Вукс. - СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. Лаборатория клинической психологии, 2002. -27 с.

6. Вид, В.Д. Психосоциальная составляющая соматоформных расстройств / В.Д. Вид // http://www/bekhterev.spb.ru/science /confer2005/part 1/wied. htm

7. Психогенные соматические расстройства: пособие для врачей / Г.И. Дереча,

В.А. Дереча, P.C. Егоров, О.Н. Хромугиин; под ред. В.А. Дереча. - Оренбург, 2005. -102 с.

8. Заболевания вегетативной нервной системы / под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицина, 1991.-624 с.

9. Иовлев, Б.В. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская пси-

хология / Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова. - СПб: Сенсор, 1999- С. 76.

10. Исаев, Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей / Д.Н. Исаев. - СПб.: Речь, 2005.-400 с.

11. Каган, В.Е. Внутренняя картина здоровья - термин или концепция / В.Е. Каган // Вопросы психологии. -1993. - №1. - С. 86-89.

12. Карвасарский, Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский. - М.: Медицина, 1990. -576 с.

13. Ковалев, В.В. Психиатрия детского возраста / В.В. Ковалев. - М.: Медицина, 1995.-560 с.

14. Любан-Плоцца, Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельднигер, Ф.Крегер. - СПб.: НИПИ им, В.М. Бехтерева, 1994. - 245 с.

15. Мясищев, В.Н. Личность и неврозы /

B.Н. Мясищев. - Л.: ЛГУ, 1960. - 425 с.

16. Николаева, В.В. Влияние хронической болезни на психику / В.В. Николаева. - М.: МГУ; 1987.

17. Попов, Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. - СПб.: Речь, 2000. - 402 с.

18. Психология здоровья / под ред Г.С. Никифорова. - СПб.: Питер, 2006. -607 с.

19. Смулевич, А.Б. Ипохондрия и сома-тоформные расстройства / А.Б. Смулевич // http ://www.psychiatry, ru/library

20. Столин, В.В. Самосознание личности / В.В, Столин. - М.: Изд-во Моск. унив-та, 1983.-284 с.

21. Тхостов, А.Ш. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни / А.Ш. Тхостов, Г.А. Арина // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях: сб. науч. тр. - Л., 1990. - Т. 127. -

C. 32-38.

Поступила в редакцию 28 марта 2009 г.

Брябрина Татьяна Викторовна. Старший преподаватель кафедры клинической психологии Южно-Уральского государственного университета: t_bijabrina@mail.ru.

Tatyana V. Bryabrina. Assistant of professor, Department of Clinical Psychology, South Ural State University: t_brjabrina@mail.ru.