А.Ш. Тхостов, А.С. Нелюбина

ОБЫДЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ КАК ФАКТОР, ОПОСРЕДУЮЩИЙ ПОВЕДЕНИЕ

В СИТУАЦИИ БОЛЕЗНИ

Исследованы субъективные представления о болезни, которые определяют поведение человека в ситуации заболевания и проявляются в комплаенсе и копинге. Обыденные представления содержат как рациональные, так и иррациональные компоненты и строятся посредством метафоризации. Изучается связь представлений человека о болезни и особенностей интрацепции.

Актуальность исследования житейских, обыденных представлений о болезни состоит в том, что их изучение позволит расширить знания о симптомогенезе, процессе нозогнозии. Представления пациента о болезни не являются абстрактными, оторванными от жизни. Они определяют поведение человека в ситуации болезни (illness behavior), которое выражается в комплаенсе (compliance) - адекватности «модели выздоровления» и мере следования пациента врачебным рекомендациям, и копинге (coping) - объективно регистрируемом или интрапсихическом действии, направленном на совла-дание с трудной ситуацией [1, 2]. Подобное поведение может быть как адекватным, способствующим выздоровлению или адаптации к ситуации болезни, так и неадекватным, ятрогенным. Изучение обыденных представлений позволит выявить как дезадаптирующие представления, нуждающиеся в коррекции, так и адаптивные, на которые можно опереться в психокоррекционной и психопрофилактической работе.

Обыденные представления о болезни не изучались в клинической психологии как отдельный феномен, поскольку они либо считались адекватными и соответствующими объективной картине болезни и, соответственно, их изучение не имело смысла, либо неадекватными, приводящими к ухудшению состояния больного и выражающимися в поведении, которое требует психотерапевтического или даже психиатрического вмешательства. Но в последнее время появились работы, доказывающие позитивную, адаптационную функцию неточных, иррациональных представлений в ситуации, рациональное понимание которой невозможно или может повлечь за собой ухудшение состояния [3]. В ряде работ также показана широкая распространенность иррациональных представлений в нормальной популяции [4, 5]. В сознании современного человека сосуществуют и даже конкурируют рациональные и иррациональные структуры [6].

Обыденные представления о болезни являются феноменом обыденного сознания и подчиняются законам его функционирования: трудно рефлексируются и расцениваются индивидом как истинные; имеют вероятностный характер; терпимы к противоречиям и мало чувствительны к опытной поверке; основаны на эмоциональном отношении; содержат с формальнологической точки зрения неадекватно сопоставленные общие и частные признаки [7]. «Обыденный человек», присваивая научные представления о болезнях, неизбежно их упрощает и тем самым искажает.

Согласно современным представлениям психологии телесности о тесной взаимосвязи между интрацепцией (первичным означением интрацептивных ощущений) и концепцией болезни (их вторичным означением) иска-

женные представления о болезни могут порождать соответствующие телесные сенсации, дезориентирующие человека. И наоборот, реальные интрацептивные ощущения могут быть неверно означены [8]. Представления человека структурируются при помощи метафор [9]. Механизм метафоры заключается в «перенесении» значения с более конкретного объекта (например, повседневного опыта взаимодействия с вещами) на другой, более неопределенный и непонятный (болезнь). Но даже если концепция болезни ложна, она все равно будет выполнять регулирующую по отношению к поведению функцию.

Поэтому мы предположили, что усвоенные представления о болезни определяют качественные и структурные характеристики интрацепции и зависят от статуса человека как пациента клиники или как здорового, а также от реальности органического заболевания.

Методы исследования: 1) клиническая беседа на этапе пилотажного исследования (для получения первичной информации об обыденных представлениях о болезни); 2) стандартизированная анкета обыденных представлений, включающая утверждения о причинах болезни, механизмах лечения, субъективной оценке тяжести болезни и прогнозе (утверждения оценивались по 3-балльной шкале с точки зрения их истинности); 3) тест «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» («ВДИО») [10] для исследования особенностей интра-цепции.

Статистическая обработка данных. Проводился частотный анализ данных теста «ВДИО» и анкеты. Данные анкеты были подвергнуты эксплораторному факторному анализу (Varimax вращение) с подсчетом факторных значений. Для обнаружения статистически значимых связей между обыденными представлениями (факторными значениями) и характеристиками интрацепции (объемом словарей и количеством дескрипторов в классах «Конкретные-Диффузные», «Метафоры-Телесные-Психичес-кие», «Частотность») использовался непараметрический корреляционный анализ (Spearmen R).

Выборка. Исследование проводилось на модели сердечно-сосудистых расстройств в силу оценки сердца как органа, важнейшего для сохранения жизни, а также потому, что сердечно-сосудистые заболевания лидируют по распространенности среди взрослого населения во всем мире. В исследовании приняли участие 91 пациент со стенокардией напряжения (из них: 47 человек - с диагнозом стенокардия напряжения и 44 человека - с диагнозом нейроциркуляторная дистония). Контрольную группу составили 48 человек психически и физически здоровых на момент обследования.

Результаты и их обсуждение. Взаимосвязь вторичного и первичного означения интрацептивных ощуще-

ний обнаруживается в ряде феноменов. Рассмотрим их начиная с более субъективных и заканчивая феноменами, проявляющимися в поведении.

Универсальные представления. Наибольшая распространенность во всей выборке органических представлений объясняется тем, что в сознании современного человека механика - доминирующий способ объяснения реальности, механистические модели болезни заимствуются человеком из повседневного опыта и используются как метафора. При этом метафоричность переноса утрачивается и модели расцениваются как реальность. Больной организм представляется конкретно, упрощенно, как своеобразная машина. Также широко распространены представления о нервно-психическом истощении и личностных особенностях как причинах заболевания. Представления пациентов о сердце как об органе души проявляется в трудности дифференциации телесных ощущений и эмоций (нет значимых различий между классами «Телесные» и «Психические»).

Концепция болезни зависит от опыта болезни, наличия реальных органических нарушений у человека и статуса пациента. Чем больше стаж заболевания, тем более развернута концепция болезни и тем четче она определена. Здоровые люди верят практически во все, за исключением «роковых», неизбежных причин болезни и эффективности неприятных, болезненных методов лечения. У пациентов с органической патологией концепция болезни более четко определена и включает, помимо органических (связанных с засорением организма), представления и о нервно-психических, личностных причинах болезни, которые описаны клиницистами как преморбидные личностные особенности пациентов со стенокардией напряжения. А характерные для данных больных экстрапунитивные реакции в ситуации фрустрации проявляются в более частом выборе «роковых», неизбежных причин болезни и в более редком выборе неправильного образа жизни как причины заболевания, что отражает убеждение пациентов в непричастности к своему состоянию. Также проявился феномен избыточной метафоризации - низкочастотные в здоровой популяции слова для описания телесных ощущений в ситуации болезни наделяются расширенными значениями, что обусловлено попытками вербализовать свои ощущения. При функциональной патологии концепция болезни размыта (пациенты затрудняются с выделением причин болезни), но преобладают представления о нервнопсихических причинах заболевания, что подтверждается и статистически положительной корреляционной связью между фактором «Нервно-психическое истощение» и объемом «знакомого» (0,43) и «важного» (0,38) словарей; количеством «метафор» (0,51), «телесных» (0,4), «психических» (0,4), «конкретных» (0,4) и «диффузных» (0,4) ощущений в этих словарях. Неопределенность концепции болезни проявляется в особенностях интрацеп-ции: в увеличении количества «важных» ощущений по сравнению с другими выборками и в преобладании диффузных, нечетко локализованных ощущений над конкретными. Пациенты ищут подтверждения заболевания сердца. Ими неосознанно заимствуются преимущественно внешние, наиболее известные «обывателю» признаки болезни, но они не повторяют полностью характерные проявления заболевания.

Эмоциональная включенность в ситуацию болезни, пристрастность восприятия, нозоцентризм у пациентов проявились в особенностях интрацепции, когда в качестве подходящих для описания телесных и знакомых ощущений пациентами выбираются только те, которые как-то связаны с болезнью (совпадают «общий» и «знакомый» словари интрацептивных ощущений). Эмоциональная включенность в ситуацию снижает критичность к оценке дезадаптивного поведения даже в случае декларирования пациентом реалистичных представлений о болезни.

Избегание лечения как способ совладания с болезнью характерно для всех участников исследования и связано с «мифом натурального» - представлением, отражающим стремление в современных индустриальных обществах «вернуться к истокам» (как к древнему, истинному знанию) [11], что выражается в ограничении медикаментозного лечения или замене его на профилактические меры. У пациентов с функциональной патологией избегание лечения опосредовано неясностью концепции болезни и перспектив лечения, что вызывает тревогу. Статистически этот феномен подтверждается положительной корреляцией между фактором «Избегание лечения» и количеством «психических» (0,4), «диффузных» ощущений (0,48) в «болезненном» и «опасном» словарях, а также объемом «общего», «знакомого» и «важного» словарей интрацеп-тивных ощущений (0,4). В выборке пациентов с органической патологией избегание лечения связано с «усталостью» от постоянного (на протяжении всей жизни) лечения. Часть пациентов признавалась в том, что, считая свое заболевание требующим ограничений, никак не меняют свой образ жизни. Статистически тенденция подтверждается положительной корреляцией между фактором «Избегание лечения» и количеством болезненных и часто испытываемых «психических» (0,34 и 0,36) и «диффузных» (0,36 и 0,42) ощущений, а также с объемом словаря «частых» ощущений (0,32).

Выявленные представления о болезни позволяют наметить возможные пути нозогнозии. У пациентов с органической патологией при ухудшении состояния, в случае, когда все медицинские ресурсы будут исчерпаны и ситуация болезни окажется неподконтрольной, могут актуализироваться иррациональные формы мышления как защитная реакция на безвыходную ситуацию. Реалистичные представления пациентов могут в этом случае терять побудительную силу и оставаться значимыми, нереализуемыми в поведении. При функциональных расстройствах, не будучи разъясненным, но означенное как опасное, состояние дискомфорта актуализирует в сознании пациентов иррациональные формы мышления и толкает их на поиск других методов лечения и врачевателей, в том числе далеких от традиционной медицины. У здоровых людей при попадании в ситуацию болезни нозогнозия может идти несколькими путями. Во-первых, доминирующий способ совладания с болезнью - ее отрицание, может выразиться в оттягивании момента обращения за медицинской помощью или в самолечении. Во-вторых, распространенность магических представлений приведет часть заболевших к нетрадиционным врачевателям. В-третьих, предпочтение «натурального», сочетающее-

ся с избеганием лекарственных методов лечения, сделает запоздалую профилактику более привлекательной.

Перечисленные феномены имеют первостепенное значение для объяснения специфики поведе-

ния человека в ситуации болезни, для прогнозирования вероятности своевременного обращения за медицинской помощью, комплаенса и эффективного копинга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mechanic D. The experience and expression of distress: The study of illness behavior and medical utilization // Handbook of Health, Health Care, and

the Health Professions. N.Y.: The Free Press, 1983. Р. 591-608.

2. Becker M.H., Maiman L.A. Models of health-related behavior // Handbook of Health, Health Care, and the Health Professions. N.Y.: The Free Press,

1983. Р. 539-553.

3. Стоянова И.Я. Пралогические образования в норме и патологии: Дис. ... д-ра психол. наук. Томск: Том. гос. ун-т, 2007. 300 с.

4. Саенко Ю.В. Психологические аспекты изучения суеверий // Вопросы психологии. 2006. № 6. С. 85-97.

5. Научные знания россиян и европейцев // Пресс-выпуск ВЦИОМ № 679 от 20.04.2007.

6. Субботский Е.В. Строящееся сознание. М.: Смысл, 2007. 401 с.

7. Улыбина Е.В. Психология обыденного сознания. М., 2001. 244 с.

8. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. 287 с.

9. Лакофф Дж., Джонсон М. Метафоры, которыми мы живем / Пер. с англ.; Под ред. Л.Н. Баранова. М.: Едиториал УРСС, 2004. 256 с.

10. Тхостов А.Ш., Елшанский С.П. Методическое пособие по применению теста «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений» для исследования особенностей вербализации внутреннего опыта. М., 2003. 24 с.

11. ЭлиадеМ. Аспекты мифа. 3-е изд. / Пер. с фр. М.: Академический Проспект; Парадигма, 2005. 224 с.

Статья представлена научной редакцией «Психология и педагогика» 21 сентября 2008 г.