Автореферат диссертации по теме "Структура и динамика эмоциональных состояний у больных ишемической болезнью сердца в период лечения в стационаре"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ

Специальность 19.00.04. - медицинская психология

00340005Э

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт - Петербург 2009

003480059

Диссертация выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Научный

руководитель: Доктор психологических наук

Светлана Леонидовна Соловьева

Официальные

оппоненты: Доктор психологических наук

Ирина Михайловна Никольская

Кандидат психологических наук Ольга Юрьевна Щелкова

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится «/"» /о 2009 г. в «^»'часов на заседании совета Д 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском Государственном Университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, факультет психологии, ауд.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт -Петербургского Государственного Университета по адресу: г. Санкт - Петербург, Университетская наб., д.7/9.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор психологических наук /,—, г В.Д. Балин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная медицина характеризуется внедрением методов психологии в клинику соматических заболеваний (Вассерман Л.И. и соавт., 2001). Как отмечал В.Н. Мясищев (1960) -необходимо учитывать роль психики и личности в отношении всех форм заболеваний. В.М. Бехтерев (1909, 1991) отмечал, что в задачи психологии должно входить изучение психических процессов в неразрывной связи с биологическими процессами. Б.В. Зейгарник (1986; 2000) подчеркивала значение психодиагностических исследований в медицине. Сбор информации об особенностях тех изменений или нарушений, на которые предполагается оказывать воздействие, необходим для разработки психотерапевтических методов (Карвасарский Б.Д., 2002). Таким образом, совершенствование мероприятий психологической помощи больным ИБС - невозможно без комплексных психологических исследований их психо-эмоциональной сферы, в частности, эмоционально-негативных состояний.

К настоящему времени представлены данные о том, что больные ишемической болезнью сердца (ИБС) с симптомами психологического стресса имеют вдвое большую смертность от ИБС в течение 5 лет (Байкова ИЛ., Цурко С.М., 2007); уровень смертности больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих депрессию в 3 - 6 раз выше, чем у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих признаков депрессии (Flasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M., 1995; Barefoot J.C., Scholl M., 1996; Pratt L.A., Ford D. E., Crum R.M., et.al., 1996). Таким образом, доя повышения эффективности лечения ИБС необходимо изучение «психологической составляющей», в частности, исследование эмоциональных состояний, негативно влияющих на прогноз заболевания и снижающих качество жизни пациентов.

Психологическим аспектам сердечно - сосудистых заболеваний посвящены многие исследования. Ряд работ посвящен исследованию качества жизни данной категории больных; проводились исследования личностных особенностей больных ИБС (Дорничев В.М., 1982; Руднев Д.А., 1990; Соколов Е.И., 1991; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Шангина O.A. и соавт., 2005; Rosenman R., Brand R., Jenkins C.D., 1975; Jenkins С., 1983; Mulder P., Vant H., 1985, и др.). Но, следует отметить, что при изучении психологических особенностей пациентов, страдающих теми или иными заболеваниями, открытым остается вопрос о том, являются ли выявленные характеристики преморбвдными особенностями личности или представляют собой результат влияния болезни на личность. Кроме того, очевидно наличие индивидуальных различий у больных ИБС: так, различными авторами, нередко, описываются противоположные характеристики в рамках «коронарного профиля». Вероятно, при формировании конкретного варианта патологии сердечнососудистой системы, имеют место как частные, специфические, детерминируемые личностью пациента проявления психических реакций, так и общие, неспецифические закономерности реагирования психики, проявляющиеся

преимущественно на уровне психических состояний. Таким образом, для разработки эффективных психотерапевтических мероприятий представляется адекватным учет конкретных психических состояний.

Следует отметить, что в ряде работ рассматриваются отдельные психопатологические феномены и эмоциональные состояния больных ИБС; при этом, особое внимание уделяется исследованию депрессии (Погосова Г.В., 2002; Ибатов А.Д. и соавт., 2004; Гафаров В.В. и соавт., 2005; Шангина O.A., Костин В.И., Котурга Л.И 2005 и др.) и тревоги (Ибатов А.Д. и соавт., 2003; Парфенюк В.К., Майлер К.С., 2004; Гафаров В.В. и соавт., 2005 и др.).

При этом недостаточно изученными остаются: структура эмоционально -негативных состояний и их динамика в течение реабилитационного периода, структура тревожных и депрессивных состояний в связи с комплексом био-психо-социальных факторов (диагноз, сопутствующая патология, длительность заболевания, личностные особенности), особенности сочетания и соотношения депрессивных проявлений и других эмоциональных состояний (тревога, астения, агрессия, психическое напряжение) у больных ИБС. Кроме того, практически нет психологических исследований астенических состояний у больных ИБС. Таким образом, изучение структуры и динамики эмоциональных состояний у больных ИБС является актуальным.

Цель исследования: изучение структуры и динамики эмоциональных состояний у больных ишемической болезнью сердца в период лечения в стационаре.

Задачи исследования:

1. сравнительное исследование особенностей эмоциональных состояний у пациентов с различными клиническими формами ИБС (стенокардия напряжения III - IV функциональных классов, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда);

2. анализ динамики эмоциональных состояний у больных ИБС в период лечения в стационаре;

3. выделение в связи с задачами реабилитации определенных групп больных ИБС в зависимости от специфики эмоционального состояния в комплексе сложных психосоматических соотношений;

4. конкретизация направлений психологической коррекции лиц с ИБС в зависимости от структуры и динамики эмоционально-негативных состояний и клинических особенностей ИБС.

Объект исследования - больные с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, стабильная и нестабильная стенокардия). Обследование больных осуществлялось с учетом международных этических требований; от пациентов, принявших участие в исследовании было получено информированное согласие.

Исследование проводилось на базе I постинфарктного отделения Санкт -Петербургской Покровской больницы и 8 отделения Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.

Предмет исследования - эмоциональные состояния, психологические свойства личности.

Гипотеза исследования. Эмоциональные состояния больных ИБС в период стационарного лечения имеют различную структуру и динамику в зависимости от клинической формы заболевания, личностных характеристик, особенностей функционирования в семейной и профессиональной сферах, психотравмирующих ситуаций, тяжести соматического состояния, длительности заболевания, частоты госпитализаций, сопутствующей патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с нестабильной стенокардией характеризуются высоким уровнем тревожности, а также более выраженными проявлениями тревоги и депрессии на поздних этапах госпитализации; при стабильной стенокардии напряжения депрессивные состояния являются наименее выраженными на начальном этапе госпитализации и, в большей степени проявляются к моменту завершения периода пребывания в стационаре; больные с инфарктом миокарда характеризуются наиболее высокими показателями депрессии в первые дни госпитализации и повышением показателей агрессии и нервно - психического напряжения после лечения в стационаре.

2. Варианты психосоматических соотношений при ИБС складываются из комплекса био-психо-социальных факторов, включающих в себя: специфику эмоционально-негативных состояний (тревога, депрессия, астения, враждебность), а также особенности соматического состояния, клинические проявления ИБС и сопутствующие изменения психоэмоциональной сферы; специфику психотравмирующих ситуаций; личностные особенности, в частности, агрессивность, а также тревожность, невротичность и депрессивность в структуре личностных характеристик.

3. При реализации психокоррекции для больных ИБС должен применяться дифференцированный подход: психологическая коррекция должна планироваться с учетом конкретных вариантов психосоматических соотношений и включать различные когнитивные и поведенческие методики, в зависимости от выраженности тревожных или депрессивных состояний, тяжести соматического состояния; наличия или отсутствия неблагоприятных ситуативных факторов, психопатологической симптоматики.

Научная новизна исследования заключается в проведении комплексного системного многоуровневого исследования структуры эмоциональных состояний больных с различными клиническими формами ИБС; в выявлении особенностей динамики эмоциональных состояний у больных ИБС. Получены данные о том, что больные с инфарктом миокарда характеризуется снижением к моменту выписки из

стационара проявлений депрессии, тревоги, астении и повышением нервно-психического напряжения и агрессии. У больных с нестабильной стенокардией отмечено повышение уровня депрессии и показателей тревожности после лечения в стационаре. У больных со стабильной стенокардией напряжения к моменту выписки из стационара увеличивается степень выраженности депрессивных проявлений, но снижается уровень тревожности. Также, научная новизна исследования заключается в определении значимых критериев, в частности, показателей тревоги, астении, агрессии в прогнозе изменений психоэмоциональной сферы больных ИБС после лечения в стационаре; в выделении групп больных ИБС, характеризующихся определенной спецификой эмоциональных состояний в структуре психосоматических соотношений, включающих психологические особенности больных и клинические проявления ИБС.

Теоретическая значимость. Получены новые данные о структуре эмоциональных состояний больных ИБС, о динамике эмоциональных состояний в процессе лечения в стационаре (в частности, в зависимости от клинической формы ИБС). Также получены новые данные об особенностях эмоционального состояния (тревога, депрессия, астения, агрессивные проявления) при ИБС в комплексе сложных психосоматических соотношений (с учетом психологических, ситуативных факторов и клинических особенностей заболевания); выделено 6 вариантов психосоматических соотношений с учетом эмоциональных состояний.

Полученные результаты дополняют теоретические представления современной психологии об изменениях на уровне психических явлений при столкновении личности с психотравмирующими обстоятельствами, стрессогенными ситуациями: факт витальной угрозы, наличие тяжелой болезни.

Практическая значимость заключается в возможности использования полученных данных в совершенствовании диагностики и прогнозировании эмоционально - негативных состояний у больных ИБС. В частности, по результатам исследования выявлены прогностически ценные показатели первичного психодиагностического обследования (тревожность, астения, агрессия, и другие показатели), позволяющие предсказывать формирование эмоционально-негативных состояний после лечения в стационаре, что имеегг важное значение для разработки профилактических мероприятий. Практическая значимость работы также заключается в возможности использования результатов в целях повышения эффективности психологической коррекции в комплексной системе лечебно-реабилитационных мероприятий для больных ИБС. Разработан дифференцированный подход к психокоррекции для больных ИБС с учетом выделения различных вариантов эмоциональных состояний в комплексе сложных психосоматических соотношений.

Достоверность результатов исследования обеспечена теоретической обоснованностью и непротиворечивостью основных методологических положений, адекватностью методов исследования целям и задачам работы,

репрезентативностью выборки, корректностью применения методов математической статистики.

Апробация и внедрение результатов. Полученные результаты используются при проведении психологической коррекции с больными ИБС в системе реабилитационных мероприятий для больных кардиологического профиля на базе Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедгехнологий. Также, полученные результаты используются в учебном процесса на базе кафедры психологии и педагогики СПбГМА им. И.И. Мечникова в рамках курса практических занятий по медицинской психологии со студентами медико-профилактического и лечебного факультетов.

Результаты исследования доложены в ходе следующих конференций: IV международная научно - практическая конференция «Значение развития сестринского дела в рамках национального проекта «Здоровье», посвященная 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007; I междисциплинарный научный конгресс «Человек и алкоголь - 2007; отчетная научно - практическая конференция сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине-2008»; III международный научный конгресс «Психосоматическая медицина-2008»; научно-практическая конференция «Ананьевские чтения - 2008».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала, методологии и методов исследования, собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 289 источников (208 отечественных и 81 иностранных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 20 диаграммами.

Исследование проводилось на базе I постинфарктного отделения Санкт-Петербургской Покровской больницы и ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова Росмедгехнологий.

Методологической базой исследования являлись: принцип био-психо-социального подхода (Холмогорова А.Б., 1998, Карвасарский Б.Д., 2006); принцип системного подхода (Ганзен В.А., 1984); принцип единства сознания и деятельности (Рубинштейн C,JI., 1957; Леонтьев А.Н., 1977); принцип моделирования (Ананьев Б.Г., 1977; Васильева Н.Л., 2007); принцип личностного подхода (Мясищев В.Н., 1960; Рубинштейн С.Л., 1989).

Методы исследования: в ходе исследования использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психологическое исследование реализовывалось посредством беседы и наблюдения; применялось структурированное интервью - беседа с пациентами по вопросам, вошедшим в оригинальную анкету (общие сведения, семейное и социальное положение, отношения с окружающими, переживания, связанные с темой здоровья/болезни). Кроме того, в ходе исследования, анализировались данные из историй болезни (данные из анамнеза, диагноз, лечение). В процессе

экспериментально - психологического исследования применялись следующие методики: 1. Шкала астенического состояния (ШАС) созданная Л.Д. Майковой и адаптированная Т.Г.Чертовой (1994); 2. Шкала нервно - психического напряжения (НПН), разработанная Т.А. Немчиным (1981); З.Интегративный тест тревожности (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997); 4. Методика для диагностики депрессивных состояний «Шкала самооценки депрессии» W.Zung, адаптированная в отделении наркологии Института им. В.М. Бехтерева (Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1988); 5. Опросник Басса-Дарки для диагностики форм агрессии (Головей Л.А., Рыбалко Е.Ф., 2001); 6. Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL - 90 - R (Тарабрина, Н.В., 2001); 7. Модифицированная форма «Б» опросника FPI для диагностики личностных особенностей (A.A. Крылов, Ронгинская Т.И., 2000); 8. Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton, 1967).

Обработка данных проводилась с помощью методов математической статистики: критерий Л^-Пирсона, однофакторный дисперсионный анализ, критерий Шеффе, t-критерий Стъюдента для зависимых выборок, t - критерий Стъюдента для независимых выборок, коэффициент корреляции г-Пирсона, факторный анализ по методу главных компонент с вращением Varimax, кластерный анализ (метод k-средних), критерий Краскала- Уоллиса, регрессионный анализ.

Основное содержание работы

Во введении обосновывается актуальность исследования, определяются объект, предмет, цель и задачи, раскрывается научная новизна исследования, теоретическая и практическая значимость, формулируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» рассматривается проблема психических и эмоциональных состояний в психологии, а также клинические и психологические характеристики больных ишемической болезнью сердца в психосоматическом аспекте.

Раздел 1.1. посвящен проблеме изучения психических состояний в психологии.

В разделе 1.2. рассматриваются эмоционально-негативные состояния: депрессия, тревога, астения, враждебность, напряжение.

Раздел 13. посвящен проблеме эмоционально - негативных состояний в рамках психосоматического направления в медицине.

В разделе 1.4. рассматриваются медико-психологические аспекты изучения ишемической болезни сердца; клиническая характеристика ИБС, психологические и социальные факторы ИБС, проблема изучения личностных особенностей у больных ИБС, проблема изучения эмоциональных состояний и психопатологических феноменов при ИБС.

В разделе 1.5. рассматриваются вопросы психологического сопровождения больных ИБС.

Вторая глава «Методология, материал и методы исследования» посвящена методологическим основам исследования и описанию методов исследования. Также, в данной главе представлена характеристика групп обследованных больных.

Всего обследован 141 пациент с ишемической болезнью сердца.

В ходе исследования было выделено 3 группы: 1 группа - ИБС, инфаркт миокарда (45 человек), 2 группа - ИБС, стабильная стенокардия напряжения различных функциональных классов (51 человек), 3 группа - ИБС, нестабильная стенокардия (45 человек). Средний возраст обследованных больных составил -61,06±12,91 лет; 1 группа - 58,78±13,57, 2 группа - 63,84±13,24, 3 группа -60,18±11,48. Обследование проводилось дважды: при поступлении в клинику и повторно. Всего обследовано - 86 мужчин и 55 женщин. В составе 1 группы мужчин - 29 человек (64,4%), женщин - 16 человек (35,6%), в составе 2 группы мужчин - 31 (60,8%), женщин - 20 (39,2%) в составе 3 группы мужчин - 26 (57,8%), женщин-19 (42,2%).

Клинические характеристики обследованных групп. В 1 группе (инфаркт миокарда) - проникающий инфаркт отмечен у 17 человек (37,78%), непроникающий - у 28 человек (62,22%). Первичный инфаркт миокарда выявлен у 24 человек (53,33%), повторный у 19 человек (42,22%), рецидивирующий у 2 человек (4,44%). Локализация инфаркта: переднеперегородочный инфаркт обнаружен у 24 человек (53,33%), распространённый передний с захватом верхушки боковой стенки - у 20 человек (44,44%), заднебазальный - у 1 человека (2,22%).

В составе 2 группы пациенты со стабильной стенокардией напряжения III - 36 человек (70,59%) и IV -15 человек (29,41%) функциональных классов.

В составе 3 группы пациенты с различными формами нестабильной стенокардии. Нестабильная, прогрессирующая стенокардия отмечалась у 34 человек (75,56%); нестабильная, впервые возникшая стенокардия выявлена у 7 человек (15,56%); нестабильная, ранняя постинфарктная стенокардия обнаруженау

2 человек (4,44%) и нестабильная вазоспастическая стенокардия выявлена также у 2 человек (4,44%).

Глава 3. «Результаты исследования»

Раздел 3.1. Сравнительная характеристика групп больных с различными клиническими формами ИБС

3.1.1. Особенности клинико-психологических характеристик у больных с различными клиническими формами ИБС. Было проведено сопоставление клинико - психологических данных обследованных групп с помощью анализа частот (с использованием критерия Х'-Пирсона). Было выделено

3 группы данных: социально-демографические показатели, медицинские сведения, психологические характеристики. По результатам анализа полученных данных отмечалась более выраженная частота встречаемости характеристик активности, стеничности у больных 1 группы (ИБС, инфаркт миокарда): наибольший процент лиц с высшим образованием (р<0,1), состоящих в повторном браке (р<0,001),

работающих (р<0,1), проявляющих эргопатический тип отношения к болезни (р<0,01), занимающих административную должность (р<0,001), имеющих наиболее широкий круг общения (р<0,001), удовлетворённых (р<0,01) жилищно-бытовыми условиями. При этом, у больных с инфарктом миокарда, также, чаще выявлялись черты конфликтности: конфликтные отношения с коллегами по работе (р<0,001) и конфликты с медперсоналом в больнице (р<0,01). Также, у больных рассматриваемой группы отмечена наибольшая частота встречаемости вредных привычек: курение (р<0,01) и злоупотребление алкоголем (р<0,01); в данной группе реже отмечалось строгое выполнение терапевтических мероприятий на догоспитальном этапе (р<0,001).

При анализе клинических данных выявлено, что варианты сопутствующей патологии, неблагоприятно отражающиеся на клиническом течении ИБС (ожирение, диабет, депрессивные нарушения) чаще отмечались у больных с нестабильными формами стенокардии (р<0,05), возможно, являясь факторами, соучаствующими в прогрессировании болезни. Кроме того, у пациентов с нестабильной стенокардией и у больных с инфарктом миокарда наиболее часто, в сравнении со 2 группой больных, - отмечались актуальные психотравмирующие факторы имеющие «внезапный», «ситуативный» характер (р<0,001), и затяжные патогенные ситуации (р<0,05), а также, «острые» стрессовые ситуации, предшествующие первым проявлениям болезни (р<0,05). Также, у больных с нестабильной стенокардией чаще выявлялась неуспешность в сфере отношений с противоположным полом (р<0,05).

У пациентов 2-й группы (стабильная стенокардия напряжения) чаще отмечена неудовлетворенность жилищно - бытовыми условиями (р<0,001); меньшее количество пациентов рассматриваемой группы продолжали профессиональную деятельность (р<0,1). Больные рассматриваемой группы чаще сообщали о первых проявлениях болезни на фоне затяжных психотравмирующих ситуаций (р<0,1). Также у пациентов рассматриваемой группы наиболее часто отмечалось отсутствие каких-либо увлечений (р<0,1). Следует отметить, что у больных со стабильной стенокардией напряжения и нестабильной стенокардией наиболее часто, в сравнении с группой больных инфарктом миокарда выявлялась «скорее негативная, чем позитивная» самооценка (р<0,1), снижение самооценки в связи с фактом болезни (р<0,01), депрессивно - ипохондрическое отношение к болезни (р<0,1), ухудшение в сфере профессиональной деятельности в результате болезни (р<0,05).

3.1.2. Сравнительное исследование структуры и динамики эмоциональных состояний у больных с различными клиническими формами ИБС в период лечения в стационаре. Проведено сравнительное исследование эмоциональных состояний, психопатологической симптоматики и личностных особенностей в 3 группах пациентов: пациенты с диагнозом ИБС, инфаркт миокарда (1 группа); ИБС, стабильная стенокардия напряжения 3-4 ф.кл. (2 группа); ИБС, нестабильная стенокардия (Згруппа).

3.1.2.1. Исследование состояний депрессии, астении и нервно-психического напряжения у больных с различными клиническими формами

ИБС. В ходе исследования установлено, что на момент поступления в клинику наиболее высокие показатели депрессии выявлены у больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией и относительно низкие у пациентов со стабильной стенокардией напряжения по шкалам Зунга и Гамильтона (р<0,05). По данным повторного обследования у больных с инфарктом миокарда выявлены относительно низкие показатели депрессии по шкале Гамильона в сравнении с группами больных стабильной стенокардией (р<0,01) и нестабильной стенокардией (р<0,001).

При исследовании динамики состояний депрессии, астении и нервно-психического напряжения у больных с различными формами ИБС, у больных 1 группы (ИБС, инфаркт миокарда) выявлено спонтанное снижение показателей депрессии по шкале Зунга (р<0,05) и Гамильтона (р<0,01); снижение астении в постинфарктном периоде (р<0,01) и повышение уровня нервно-психического напряжения (р<0,05). У больных 2 группы (ИБС, стабильная стенокардия напряжения) и 3 группы (ИБС, нестабильная стенокардия) - выявлено повышение уровня депрессивных проявлений к момешу повторного обследования (р<0,01). Вероятно, более низкие показатели депрессии по данным повторного обследования у больных с инфарктом миокарда - отражают особенности психологической проработки факта заболевания (представление о том, что «витальная угроза позади», а также «социальная престижность заболевания»). Учитывая снижение показателей депрессии и астении в постинфарктном периоде и повышение уровня нервно-психического напряжения, можно предположить, что у больных с инфарктом миокарда имеет место тенденция возврата к привычным поведенческим стереотипам поведенческого типа «А». Возможно, у пациентов, с различными формами стенокардии, с учетом повышения показателей депрессивных проявлений к моменту повторного обследования проявляется тенденция испытывать беспокойство при осознании «выхода из-под больничной опеки», неуверенность при необходимости в дальнейшем оставаться с болезнью «один на один».

3.1.2.2. Исследование тревожности у больных с различными клиническими формами ИБС. По результатам исследования тревожности у больных с различными формами ИБС выявлено, что наиболее высокие показатели и личностной (р<0,01) и ситуативной тревожности (р<0,01) отмечаются в группе больных нестабильной стенокардией.

Различна динамика состояний тревоги в группах обследованных пациентов. У больных с инфарктом миокарда и стабильной стенокардией напряжения выявлено снижение ситуативной тревожности в постинфарктном периоде (р<0,05). У пациентов с нестабильной стенокардией на момент повторного обследования выявлен более высокий показатель «социальной защиты» (р<0,05) в рамках ситуативной тревожности и «эмоционального дискомфорта» также в структуре ситуативной тревожности (р<0,05). Вероятно, представление пациентов о

негативных изменениях здоровья в ближайшем будущем, основанное на факте наличия актуальных проявлений болезни способствует интенсивному переживанию психологического дискомфорта и повышению показателей тревожности.

3.1.2.3. Исследование агрессивных проявлений у больных с различными клиническими формами ИБС. При изучении агрессивных проявлений, в целом, по данным первичного обследования у больных с инфарктом миокарда выявлены наиболее высокие показатели раздражения (р<0,1) и вины (р<0,05) по методике Басса-Дарки в сравнении с группой больных со стабильной стенокардией напряжения: «депрессивный», «аутоагрессивный» вариант аффективных проявлений. Но, по данным повторного обследования, на статистически достоверном уровне (р<0,01) у пациентов с инфарктом миокарда выявлены более высокие показатели агрессии (общий индекс, физическая, вербальная, косвенная агрессия) в сравнении с пациентами 2 и 3 групп. Представленные результаты соотносятся с данными, полученными при исследовании состояний депрессии и нервно - психического напряжения у больных с различными клиническими формами ИБС. Так, более высокой степени выраженности депрессивных состояний у больных с инфарктом миокарда на момент первичного обследования соответствуют меньшая выраженность агрессивных проявлений; психологически состояние депрессии характеризуется склонностью к аугоагрессии. К моменту повторного обследования в данной группе больных менее выражены показатели депрессивных проявлений и более выражена агрессия.

У больных с нестабильной стенокардией, в целом более выражены показатели раздражения, вины, негативизма, косвенной агрессии, в сравнении с данными 1 и 2 групп (р<0,05). Вероятно, описанные особенности психоэмоциональной сферы больных нестабильной стенокардией, так же как и проявления психопатологической симптоматики, преимущественно, тревожного спектра обусловлены особенностями клинического течения заболевания и восприятием проявлений болезни с возникновением представления о «внезапности», «неопределенности».

При исследовании динамики агрессивных проявлений установлено, что у больных с инфарктом миокарда повышаются показатели агрессии (р<0,05) и снижается уровень раздражения (р<0,05) и вины (р<0,01); у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией отмечено снижение общего индекса агрессивности (р<0,05). Повышение показателей агрессии и снижение выраженности раздражения и вины в группе больных с инфарктом миокарда соотносятся с выявленной динамикой депрессивных состояний и нервно-психического напряжения. Так, отмечено снижение уровня депрессии в указанной группе больных и повышение нервно - психического напряжения к моменту повторного обследования. Более высокие показатели агрессии и нервно -психического напряжения отражают психологические проявления «стеничного

круга». У больных с нестабильной стенокардией снижение общего индекса агрессивности, вероятно, связано с повышением показателей депрессии.

3.1.3. Исследование выраженности психопатологической симптоматики у больных с различными клиническими формами ИБС. При исследовании психопатологической симптоматики по данным первичного и повторного обследования, в группе больных с нестабильной стенокардией на статистически достоверном уровне (р<0,05) обнаружены наиболее высокие показатели обсессивно - компульсивных расстройств, тревожности и фобической тревожности, в сравнении с группами больных стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Ряд показателей психопатологической симптоматики <аревожно - невротического спектра» у больных с нестабильной стенокардией, возможно, отражает наличие психологических переживаний обусловленных такими факторами, как ухудшение соматического состояния и неопределенность в плане дальнейших изменений, связанных со здоровьем.

В группе больных с инфарктом миокарда по данным повторного обследования наиболее выражены показатели враждебности (р<0,01) и наименее выражены общие показатели психопатологической симптоматики, а также уровень депрессии (р<0,01) и фобической тревожности (р<0,01) в сравнении с группами больных стабильной и нестабильной стенокардией.

При исследовании динамики психопатологической симптоматики в обследованных группах пациентов, установлено, что во всех 3 группах снижаются практически все показатели ряда психопатологических проявлений к моменту повторного обследования. Однако, в 1 группе не выявлено динамики показателя враждебности, а во 2 и 3 группах не выявлено динамики показателя депрессии.

Раздел 3.1.4. Сравнительное исследование личностных особенностей у больных с различными клиническими формами ИБС. По результатам исследования личностных особенностей по методике FPI (Модифицированная форма В) у больных 1 группы выявлены более высокие показатели агрессивности (р<0,01) и, менее выраженные, в сравнении с результатами других групп личностные особенности «слабого», психастенического круга - депрессивность (р<0,01), раздражительность (р<0,05): указанные особенности наиболее выражены у больных 3 группы. Относительно более высокая степень выраженности черт агрессивности и менее выраженные черты психастенического круга, выявленные у больных 1-й группы соотносятся с рядом описаний типа личности «А»: агрессивность, враждебность, мотив соперничества (Rosenman R.H., Brand R., Jenkins C.D., 1975; Shekelle R.B., Hulley S„ Neaton S., 1983; Mertens С., 1984). Указанные личностные особенности оказались менее выраженными у больных во 2 и 3 группах. Относительно более высокая выраженность таких черт, как депрессивность, раздражительность, невротичность - отмечена в 3 группе. Возможно, проявления эмоционально негативных состояний, выявленные в ходе настоящего исследования у данной группы больных, обусловлены не только

ситуацией нестабильности заболевания, но и личностными особенностями, усиливающими степень выраженности тревоги и депрессии.

При исследовании динамики личностных особенностей выраженных, статистически достоверных различий по результатам первичного и повторного тестирования не выявлено.

Раздел 3.2. Сравнительное исследование эмоциональных состояний у мужчин и женщин, больных ИБС.

В целом уровень депрессии по шкалам Гамильтона и Зунга (р<0,01), а также астении (р<0,001) является более высоким как при первичном, так и при повторном обследовании, в группе женщин. У мужчин отмечены более высокие показатели напряжения по данным первичного (р<0,05) и повторного обследования (р<0,001). У женщин, в сравнении с группой мужчин, выявлены более высокие показатели и личностной (р<0,001) и ситуативной (р<0,001) тревожности при первичном и при повторном обследовании.

В группе мужчин, больных ИБС, в целом, выявлен более высокий показатель общего индекса агрессивности (р<0,001), чем у женщин, больных ИБС; в частности, у мужчин как при первичном, так и при повторном обследовании более высок уровень физической (р<0,001) и вербальной агрессии (р<0,05).

По результатам изучения личностных особенностей у мужчин и женщин, больных ИБС, установлено, что у мужчин более выражены показатели агрессивности (р<0,01), стрессоустойчивости (шкала «уравновешенность», р<0,05) и экстраверсии (р<0,05) чем у женщин. У женщин отмечена более высокая степень выраженности склонности к стрессовому реагированию по пассивно-оборонительному типу, т.е. шкала «застенчивость» (р<0,001), а также эмоциональная лабильность (р<0,001).

Раздел 3.3. Выявление общих факторов, лежащих в основе комплекса проявлений психического состояния у больных ИБС.

По данным исследования, в результате факторного анализа по методу главных компонент с вращением Уаптах, было выделено 6 факторов с общей дисперсией 55,48%.

1 фактор (13,19%) - комплекс проявлений тревожности, в основном, по шкалам методики ИТТ: данный фактор назван «фактор тревожности».

2 фактор (11,56%) - комплекс проявлений психопатологической симптоматики (выраженность ряда показателей психопатологической симптоматики по методике 5СЬ-90-11 как по данным первичного, так и по данным повторного обследования). Данный фактор получил название «фактор психопатологической симптоматики».

3 фактор (10,74%) - комплекс проявлений психопатологической симптоматики, выраженность астении и возраст: данный фактор получил название «фактор возрастных патологических изменений психики».

4 фактор (10,09%) - выраженность комплекса показателей агрессии и враждебности: данный фактор назван «фактором агрессивности».

5 фактор (5,18%) - выраженность ряда личностных характеристик невротичности, эмоциональной лабильности, застенчивости: данный фактор назван «фактором невротичности».

6 фактор (4,72%) - комплекс показателей депрессии по результатам повторного обследования: данный фактор получил название «фактор депрессивности после лечения».

Далее, было исследовано влияние определённых социально -демографических и клинико - психологических характеристик на распределение факторных оценок у больных ИБС. Для сравнения проявления полученных факторов в разных группах было проведено вычисление факторных оценок с помощью регрессионных уравнений. Были получены следующие результаты.

1. Фактор тревожности наиболее выражен у пациентов с нестабильной стенокардией (р<0,001), с малой длительностью заболевания (р<0,001) и малой частотой госпитализаций (р<0,001); также отмечается набольшее проявление указанного фактора у женщин (р<0,001) и у лиц, выкуривающих в день 1-4 сигарет (р<0,05).

2. Фактор психопатологической симптоматики наиболее выражен у пациентов с нестабильной стенокардией (р<0,05), имеющих конфликты в семье (р<0,05) и наиболее часто меняющих работу (р<0,05).

3. Фактор возрастных патологических изменений психики в большей степени выражен у лиц с наиболее тяжелой степенью гипертонической болезни (р<0,05) и хронической сердечной недостаточности (р<0,001); также указанный фактор в большей степени проявляется у лиц с низким уровнем образования (р<0,01) и крайне узким кругом общения, ограничивающимся рамками семьи (р<0,05).

4. Фактор агрессивности наиболее выражен у пациентов с диагнозом ИБС, инфаркт миокарда (р<0,01); у мужчин (р<0,001); у лиц с неблагополучными, конфликтными отношениями с коллегами по работе (р<0,05).

5. Фактор невротичности в большей степени выражен у пациентов с наиболее тяжелой стадией гипертонической болезни (р<0,05); у лиц, имеющих определённые трудности во взаимоотношениях с противоположным полом (р<0,05).

6. Фактор депрессивности после лечения наиболее выражен у пациентов с нестабильной стенокардией (р<0,05), с наибольшей длительностью заболевания (р<0,05), с наиболее тяжелой степенью хронической сердечной недостаточности (р<0,05); также указанный фактор наиболее выражен у лиц с неблагоприятным психологическим климатом в семье (р<0,1).

Раздел 3.4. Выявление групп-кластеров больных ИБС, отличающихся определенным профилем выраженности психологических характеристик и спецификой эмоциональных состояний в структуре психосоматических соотношений.

Выделение типичных профилей психологических особенностей пациентов, производилось с помощью кластерного анализа (метод к-средних). Было определено 6 вариантов профилей эмоционально — личностных характеристик больных ИБС.

Результаты представлены на рис. 1-2.

Рис. 1. 1-й, 2-й и 3-й кластер.

Рис. 2.4-й, 5-й и 6-й кластер.

Далее, изучалось соотношение типа профиля психологических особенностей и распределение ряда клинико - психологических данных. Таким образом, была получена более полная информация о выделенных группах, включающая не только данные о характерных психологических особенностях по результатам психодиагностического обследования, но и социо-демографические и клинические показатели, а также психологические данные, полученные в ходе применения клинико - психологического метода. Выделенные группы характеризуются наличием определенных эмоциональных состояний в комплексе психосоматических соотношений. Общие особенности каждых групп - кластеров можно представить следующим образом.

1 Группа. Выраженные возрастные патологические изменения психики. Данный кластер был обозначен как группа больных ИБС пожилого возраста со значительной тяжестью соматического состояния, сопутствующими психопатологическими проявлениями и выраженностью астении в структуре эмоционального состояния.

2 Группа. Выраженные характеристики агрессивности и психопатологической симптоматики. Учитывая характеристики агрессивности, психопатологической симптоматики, «внезапность» проявлений болезни (первичный инфаркт миокарда, впервые возникшая стенокардия), наличие межличностных конфликтов, данный кластер можно обозначить как группу больных ИБС с проявлением внезапного «коронарного события» на фоне действия неблагоприятных социальных и психологических факторов.

3 Группа. Наиболее выраженные характеристики тревожности; данный кластер можно обозначить как группу больных ИБС с выраженной тревожностью.

4 Группа. Пациенты с проявлением фактора невротичности и наличием депрессивных состояний к моменту повторного обследования. Указанный кластер можно обозначить как группу больных ИБС с наличием неблагоприятных клинических, социальных и психологических характеристик.

5 Группа. Пациенты с наиболее высокими показателями психопатологической симптоматики и депрессивности после лечения в стационаре. Указанный кластер может быть обозначен как группа больных ИБС с неблагоприятной клинической картиной заболевания, сопутствующими выраженными проявлениями психопатологической симптоматики и «отсроченным» формированием депрессивных состояний.

6 Группа. Наиболее низкими среди всех кластеров оказались показатели факторов невротичности, агрессивности и возрастных патологических изменений психики. Группа больных, в которой в меньшей степени представлены эмоционально-негативные состояния, психопатологическая симптоматика и нарушения адаптации.

Таким образом, выделены типы психосоматических соотношений при ИБС, в структуре которых - представлены различные варианты эмоциональных состояний: астения, агрессивные проявления, тревожность, депрессия.

Раздел 3.5. Определение психологических показателей, позволяющих прогнозировать вероятность формирования эмоционально-негативных состояний у больных ИБС. На следующем этапе был выполнен факторный анализ, в который были включены показатели психодиагностических методик по данным повторного обследования. Для каждого больного были вычислены факторные оценки, отражающие основные тенденции изменения эмоционального состояния после лечения в стационаре. При проведении факторного анализа (метод главных компонент с вращением Уаптах), выявляющего основные тенденции эмоционального состояния при выписке, было выделено 6 факторов с общей дисперсией 62,03%. В ходе факторного анализа были выделены следующие факторы.

1 Фактор (30,12%) - комплекс психоэмоциональных проявлений тревожно - депрессивного круга (фактор невротических расстройств).

2 Фактор (15,12%) - комплекс проявлений ситуативной тревожности (фактор ситуативной тревожности).

3 Фактор (9,65%). Показатели шкал «психотизм» и «паранойяльные симптомы» по методике БСЬ-90-Я; «подозрительность» и «индекс враждебности» по методике Басса - Дарки (фактор подозрительности).

4 Фактор (7,14%) Комплекс психологических проявлений стеничного круга (нервно-психическое напряжение и агрессия): фактор агрессивности.

Далее с помощью регрессионного анализа были определены коэффициенты уравнений, вычисляющих факторы эмоционального состояния при выписке по первичным показателям обследования, проведенного при поступлении больного в клинику.

Прогноз фактора невротических расстройств. Значение корреляции между предсказанной оценкой по фактору и полученной при реальном обследовании оценкой составляет 0,839 (р<0,001). Наиболее прогностически ценными в отношении фактора невротических расстройств являются следующие показатели первичного обследования: тревожность по методике SCL - 90 - R (0,629), фобическая тревожность по методике SCL - 90 - R (0,365), депрессивность по модифицированной форме В методики FPI (0,127); раздражение по методике Басса - Дарки (-0,218) и эмоциональный дискомфорт в структуре личностной тревожности методики ИТТ (-0,203).

Прогноз фактора ситуативной тревожности. Значение корреляции между предсказанной оценкой по фактору и оценкой, полученной в реальности, составляет 0,781 (р<0,001). Наиболее прогностически ценными в отношении фактора ситуативной тревожности являются следующие показатели первичного обследования: общий показатель ситуативной тревожности по методике ИТТ (0,395), социальная защита в структуре ситуативной тревожности по методике ИТТ (0,355), и косвенная агрессия по опроснику Басса - Дарки (0,164); реактивная агрессивность (-0,118) и открытость (-0,127) по методике FPI.

Прогноз фактора подозрительности. Значение корреляции между предсказанной оценкой по фактору и оценкой, полученной в реальности, составляет 0,834 (р<0,001). Наиболее прогностически ценными для фактора подозрительности являются следующие показатели первичного обследования: «паранойяльные симптомы» по методике SCL - 90 - R (0,556), астения по шкале астенического состояния (0,291) и подозрительность по опроснику Басса - Дарки (0,126); обсессивно - компульсивные расстройства по методике SCL -90-R (-0,180).

Прогноз фактора агрессивности. Корреляция между предсказанной оценкой по фактору и оценкой, полученной в реальности составляет 0,734 (р<0,001). Таким образом, наиболее прогностически ценными в отношении фактора являются следующие показатели первичного обследования: враждебность по методике SCL - 90 - R (0,362); реактивная агрессивность по опроснику FPI (0,217), негативизм по методике Басса- Дарки (0,150); возраст (-0,384).

Глава 4. Обсуждение результатов. В данной главе приводится подробное обсуждение результатов исследования. Отмечается, что выделение эмоциональных компонентов в структуре психосоматических соотношений при ИБС является наиболее важным и перспективным в отношении разработки дифференцированных рекомендаций по психологической коррекции.

1. Наиболее высокая степень выраженности личностной и ситуативной тревожности обнаружена у больных с нестабильной стенокардией. Больные с инфарктом миокарда характеризуются наиболее высокими показателями депрессии на первых этапах госпитализации и относительно более высокими показателями агрессии на завершающем этапе стационарного лечения. У больных со стабильной стенокардией напряжения отмечена меньшая степень выраженности депрессивных состояний на начальных этапах пребывания в стационаре в сравнении с группами больных с другими клиническими формами ИБС.

2. Динамика эмоциональных состояний у больных с инфарктом миокарда характеризуется снижением к моменту выписки из стационара проявлений депрессии, ситуативной тревожности и астении и повышением нервно-психического напряжения и агрессии. У больных с нестабильной стенокардией отмечено повышение уровня депрессии и повышение показателей тревожности. У больных со стабильной стенокардией напряжения к моменту выписки из стационара увеличивается степень выраженности депрессивных проявлений, но снижается уровень тревожности.

3. Выделен ряд вариантов психосоматических соотношений при ИБС с учетом специфики эмоциональных состояний: больные ИБС пожилого возраста со значительной тяжестью соматического состояния, сопутствующими психопатологическими проявлениями и выраженностью астении; группа больных ИБС с проявлением внезапного «коронарного события» на фоне действия неблагоприятных социальных и психологических факторов и выраженностью в структуре эмоциональных состояний агрессивных проявлений; группа больных ИБС с выраженными проявлениями тревожных состояний.

4. Выделены два варианта психосоматических соотношений с преобладанием депрессивных состояний на завершающем этапе стационарного лечения: больные ИБС с неблагоприятными клиническими, социальными, психологическими характеристиками и выраженностью невротичности в структуре личностных особенностей; группа больных ИБС с неблагоприятной клинической картиной заболевания и сопутствующими проявлениями психопатологической симптоматики. Также, выделена группа пациентов с наименее выраженными эмоционально-негативными состояниями.

5. Основываясь на выделенных вариантах психосоматических соотношений, важным является дифференцированный подход к психологической коррекции. Для пациентов пожилого возраста, с учетом тяжести соматического состояния целесообразны психокоррекционные мероприятия с акцентом на эмоциональной поддержке, предоставлении возможности выражения чувств. Для больных ИБС с проявлением внезапного «коронарного события» на фоне действия неблагоприятных социальных и психологических факторов, целесообразна коррекция психического напряжения, смягчение психотравмирующих эффектов, связанных со стрессогенными ситуациями.

6. У больных ИБС с различными формами нестабильной стенокардии, с учетом высокой тревожности, важна коррекция тревожных состояний. У больных ИБС с неблагоприятными клинико- психологическими характеристиками, с проявлениями психопатологической симптоматики и «отсроченным» формированием депрессивных состояний - целесообразна психокоррекция с использованием широкого спектра методик, направленных на снижение патогенного влияния неблагоприятных факторов. Для больных с наименее выраженными эмоционально-негативными состояниями, психокоррекция, должна быть направлена на их профилактику.

Практические рекомендации

1. При планировании психокоррекции с больными ИБС пожилого возраста с тяжестью соматического состояния, сопутствующими психопатологическими проявлениями и выраженностью астении важен учет специфики их возрастных особенностей, соматического и психического статуса: следует исключить применение сложных коррекционных методик. В связи с возможностью формирования эмоционально-негативных состояний по ряду вероятных психологических причин (восприятие ситуации госпитализации, психологическая проработка имеющегося заболевания, осознание витальной угрозы и т.д.), целесообразными являются мероприятия психокоррекции, при реализации которых, важна эмоциональная поддержка, эмпатия; методики, способствующие выражению эмоциональных переживаний, снижению психологического дискомфорта.

2. В ходе применения психокоррекции для пациентов с характеристиками агрессивности, психопатологической симптоматики, перенесших «внезапное коронарное событие» на фоне неблагоприятных социальных и психологических факторов важен учет характеристик психоэмоциональной сферы (агрессивные тенденции, возможные проявления психопатологической симптоматики) и неблагоприятных ситуативных факторов. Целесообразно использование когнитивно-поведенческих методик, направленных на коррекцию психоэмоциональных особенностей и, в частности, на изменение оценки информации, связанной с психотравмирующими факторами в целях снижения их патогенного влияния.

3. Для больных ИБС с выраженной тревожностью, психокоррекция должна включать поведенческие методы коррекции тревоги, в частности, такие как релаксация, биологическая обратная связь и когнитивные методы.

4. Для больных ИБС с наличием депрессивных состояний, выраженностью проявлений невротичности, с комплексом неблагоприятных клинических, социальных и психологических характеристик, а также для пациентов с неблагоприятной клинической картиной заболевания, сопутствующими проявлениями психопатологической симптоматики и «отсроченным» формированием депрессивных состояний, психокоррекция должна включать

широкий спектр различных психокоррекционных методик, направленных на снижение патогенного влияния комплекса факторов; с учетом формирования депрессивных состояний, целесообразно применение элементов когнитивной психокоррекции. С учетом ряда неблагоприятных клинико - психологических показателей психокоррекция должна включать и элементы поведенческой терапии (релаксационные методики).

5. Для больных ИБС, с наименее выраженными эмоционально-негативными состояниями, психологические мероприятия должны включать эмоциональную поддержку, предоставление возможности выразить чувства, связанные с ситуацией болезни и госпитализации; важным аспектом является ориентация на профилактику формирования эмоционально-негативных состояний в дальнейшем.

6. При планировании психокоррекционных мероприятий для больных ИБС важен учет клинической формы заболевания и сопутствующих особенностей психоэмоциональной сферы, в частности, проявления стеничности (агрессия, напряжение) у больных с инфарктом миокарда, или формирование тревожно-депрессивных проявлений у больных с нестабильной стенокардией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Великанов A.A. Психологическая коррекция в системе лечебных мероприятий для больных ИБС. // Психосоматическая медицина - 2006; Сборник тезисов I международного конгресса, 8-9 июня 2006 г. - СПб., 2006. -С.53-54.

2. Великанов A.A. Исследование агрессивных проявлений у мужчин и женщин, больных ИБС. // Ананьевские чтения - 2006: Сборник материалов научно - практической конференции, СПбГУ, 24 - 26 октября 2006 г. - СПб., 2006.-С. 368.

3. Семакова В.И., Великанов A.A. Тревожные и депрессивные состояния у больных ИБС различных возрастных групп. // Ананьевские чтения - 2006: Сборник материалов научно - практической конференции, СПбГУ, 24 - 26 октября 2006 г. - СПб., 2006. - С. 412-413.

4. Великанов A.A., Семакова В.И. Оценка тревожных и депрессивных состояний у больных ИБС с различной длительностью заболевания. //Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике: Сборник работ конференции IV в рамках программы «Психосоматическая медицина», 15 ноября 2006 г. - СПб., 2006. - С. 13.

5. Великанов A.A. Исследование динамики агрессивных состояний у больных ИБС. // Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике: Сборник работ конференции IV в рамках программы «Психосоматическая медицина», 15 ноября 2006 г. - СПб., 2006. - С. 13-14.

6. Горшкова М.В., Великанов A.A. Исследование тревожности у мужчин и женщин, больных ИБС. // Психология XXI века: Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, СПбГУ, 19-21 апреля 2007 г.- С. 131-132.

7. Великанов A.A. Направления психологической коррекции для больных ИБС И Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Вестник РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ. - 2007. - №1 (17); приложение - часть I, материалы VIII Всероссийской научно - практической конференции, 24 - 25 апреля 2007г. - СПб., 2007. - С.236-237.

8. Великанов A.A., Семакова В.И. Исследование тревожных и депрессивных состояний у мужчин и женщин, больных ИБС. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Вестник РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ, 2007 №1 (17); приложение - часть I, материалы VIII Всероссийской научно - практической конференции, 24 - 25 апреля 2007г. -СПб., 2007. - С. 236.

9. Соловьева СЛ., Великанов A.A. Дифференцированный подход к оценке эмоциональных состояний у больных ишемической болезнью сердца. // Актуальные аспекты психосоматики в общемедицинской практике: Сборник работ конференции VIII в рамках программы «Психосоматическая медицина», 11 ноября 2008 г. - СПб., 2008. - С. 56 - 58.

10. Великанов A.A. Сравнительное исследование эмоциональных состояний у больных с различными формами ишемической болезни сердца. // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. Аспирантские тетради. - 2008. - №27 (61), -С. 364-368.

11. Великанов A.A. Исследование динамики эмоциональных состояний у больных с различными формами ишемической болезни сердца. // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. Аспирантские тетради. - 2008. - №36 (77), - С. 269-272.

12. Великанов A.A. Сравнительное исследование эмоциональных состояний у мужчин и женщин, больных ишемической болезнью сердца. // Известия РГПУ им. А.И. Герцена. Аспирантские тетради. - 2008. - №38 (82). -С.18 - 21.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 27.05.2009 г. Заказ № 1550 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п.л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Содержание диссертации автор научной статьи: кандидат психологических наук , Великанов, Арсений Апетович, 2009 год

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Проблема изучения психических состояний в психологии.

1.1.1. Основные подходы к определению и исследованию психических состояний в психологической науке.

1.1.2. Проблема классификации психических состояний в психологии.

1.1.3. Эмоциональные состояния.

1.1.4. Взаимосвязь психических состояний и свойств личности.

1.2. Эмоционально-негативные состояния: депрессия, тревога, астения, враждебность, напряжение.

1.2.1. Депрессия.

1.2.1.1. Понятие «Депрессия», классификация депрессии.

1.2.1.2. Психологический подход к изучению депрессии.

1.2.2. Тревожность.

1.2.2.1. Понятие «Тревожность» в психологии.

1.2.2.2. Психологические и физиологические характеристики тревожности.

1.2.2.3. Тревожность и личностные особенности.

1.2.2.4. Психологические концепции тревоги.

1.2.3. Астения.

1.2.3.1. Определение понятия «Астения».

1.2.3.2. Характеристика астенических состояний; структура астенического синдрома.

1.2.4. Нервно - психическое напряжение.

1.2.4.1. Соотношение понятий «Напряжение» и «Напряженность».

1.2.4.2. Напряжение как сложный клинико - психологический феномен.

1.2.5. Враждебность.

1.2.5.1. Определения понятий «Враждебность» и «Агрессия»; соотношение понятий: «агрессия», «агрессивность», «враждебность», «жестокость».

1.2.5.2. Виды агрессии.

1.2.5.3. Теории агрессии.

1.3. Проблема эмоционально — негативных состояний в рамках психосоматического направления в медицине.

1.4. Медико - психологические аспекты изучения ишемической болезни сердца.

1.4.1. Ишемическая болезнь сердца: клинический аспект.

1.4.2. Психосоматические соотношения при ишемической болезни сердца.

1.4.2.1. Психологические и социальные факторы ишемической болезни сердца.

1.4.2.2. Проблема изучения личностных особенностей у больных ишемической болезнью сердца.

1.4.2.3. Проблема изучения эмоциональных состояний и психопатологических феноменов у больных ишемической болезнью сердца.

1.5. Психологическое сопровождение больных ишемической болезни сердца.

1.5.1. Психотерапия и цели лечения ишемической болезни сердца.

1.5.2. Психотерапевтические подходы в кардиологической клинике.

Глава 2. Методология, материал и методы исследования.

2.1.Методологические основы исследования структуры и динамики эмоциональных состояний у больных ишемической болезнью сердца.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинико — психологический метод.

2.2.2. Экспериментально — психологический метод.

2.3. Материал исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Сравнительная характеристика групп больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

3.1.1. Особенности клинико-психологических характеристик у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

3.1.2. Сравнительное исследование структуры и динамики эмоциональных состояний у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца в период лечения в стационаре.

3.1.2.1. Исследование состояний депрессии, астении и нервно-психического напряжения у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

3.1.2.2. Исследование тревожности у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

3.1.2.3. Исследование агрессивных проявлений у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

3.1.3. Исследование выраженности психопатологической симптоматики у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

3.1.4.Сравнительное исследование личностных особенностей у больных с различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

3.2. Сравнительное исследование эмоциональных состояний у мужчин и женщин, больных ишемической болезнью сердца.

3.3. Выявление общих факторов, лежащих в основе комплекса проявлений психического состояния у больных ишемической болезнью сердца.

3.4. Выявление групп-кластеров больных ишемической болезнью сердца, отличающихся определенным профилем выраженности психологических характеристик и спецификой эмоциональных состояний в структуре психосоматических соотношений.

3.5. Определение психологических показателей, позволяющих прогнозировать вероятность формирования эмоционально-негативных состояний у больных ишемической болезнью сердца.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Введение диссертации по психологии, на тему "Структура и динамика эмоциональных состояний у больных ишемической болезнью сердца в период лечения в стационаре"

Актуальность исследования. Современная медицина характеризуется внедрением методов психологии в клинику соматических заболеваний (Вассерман Л.И. и соавт., 2001). Как отмечал В.Н. Мясищев (1960) -необходимо учитывать роль психики и личности в отношении всех форм заболеваний. В.М. Бехтерев (1909, 1991) отмечал, что в задачи психологии должно входить изучение психических процессов в неразрывной связи с биологическими процессами. Б.В. Зейгарник (1986; 2000) подчеркивала значение психодиагностических исследований в медицине. Сбор информации об особенностях тех изменений или нарушений, на которые предполагается оказывать воздействие, необходим для разработки психотерапевтических методов (Карвасарский Б.Д., 2002). Таким образом, совершенствование мероприятий психологической помощи больным ИБС - невозможно без комплексных психологических исследований их психо-эмоциональной сферы, в частности, эмоционально-негативных состояний.

К настоящему времени, представлены данные о том, что больные ИБС с симптомами психологического стресса имеют вдвое большую смертность от ИБС в течение 5 лет (Байкова И.А., Цурко С.М., 2007); уровень смертности больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих депрессию в 3 — 6 раз выше, чем у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих признаков депрессии (Flasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M., 1995; Barefoot J.C., Scholl M., 1996; Pratt L.A., Ford D. E., Crum R.M., et.al., 1996). Таким образом, для повышения эффективности лечения ИБС необходимо изучение «психологической составляющей», в частности, исследование эмоциональных состояний, негативно влияющих на прогноз заболевания и снижающих качество жизни пациентов.

Психологическим аспектам сердечно - сосудистых заболеваний посвящены многие исследования. Ряд работ посвящен исследованию качества жизни данной категории больных; проводились исследования личностных особенностей больных ИБС (Дорничев В.М., 1982; Руднев Д.А., 1990; Соколов Е.И., 1991; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Шангина О.А. и соавт., 2005; Friedman М., Rosenman R., 1959; Cady L.D., Kirtler М., Woodburry N., 1961; Cole S., Griffith G., Kage H., 1965; Brosen J., Keys A., Blackburn K., 1966; Rosenman R., Brand R., Jenkins C.D., 1975; Jenkins C., 1983; Mulder P., Vant H., 1985, и др.). Но, следует отметить, что при изучении психологических особенностей пациентов, страдающих теми или иными заболеваниями, открытым остается вопрос о том, являются ли выявленные характеристики преморбидными особенностями личности или представляют собой результат влияния болезни на личность. Кроме того, очевидно наличие индивидуальных различий у больных ИБС: так, различными авторами, нередко, описываются противоположные характеристики в рамках «коронарного профиля». Вероятно, при формировании конкретного варианта патологии сердечнососудистой системы, имеют место как частные, специфические, детерминируемые личностью пациента проявления психических реакций, так и общие, неспецифические закономерности реагирования психики, проявляющиеся преимущественно на уровне психических состояний. Таким образом, для разработки эффективных психотерапевтических мероприятий представляется адекватным учет конкретных психических состояний.

Следует отметить, что в ряде работ рассматриваются отдельные психопатологические феномены и эмоциональные состояния больных ИБС; при этом, особое внимание уделяется исследованию депрессии (Погосова Г.В., 2002; Ибатов А.Д. и соавт., 2004; Гафаров В.В. и соавт., 2005; Шангина О.А., Костин В.И., Котурга Л.И. 2005 и др.) и тревоги (Ибатов А.Д. и соавт., 2003; Парфенюк В.К., Майлер К.С., 2004; Гафаров В.В. и соавт., 2005 и др.). При этом недостаточно изученными остаются: структура эмоционально -негативных состояний .и их динамика в течение реабилитационного периода, структура тревожных и депрессивных состояний в связи с комплексом биопсихо-социальных факторов (диагноз, сопутствующая патология, длительность заболевания, личностные особенности), особенности сочетания и соотношения депрессивных проявлений и других эмоциональных состояний (тревога, астения, агрессия, психическое напряжение) у больных ИБС. Кроме того, практически нет психологических исследований астенических состояний у больных ИБС. Таким образом, изучение структуры и динамики эмоциональных состояний у больных ИБС является актуальным.

Цель исследования: изучение структуры и динамики эмоциональных состояний у больных ишемической болезнью сердца в период лечения в стационаре.

Задачи исследования:

1. Сравнительное исследование особенностей эмоциональных состояний у пациентов с различными клиническими формами ИБС (стенокардия напряжения III - IV функциональных классов, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда).

2. Анализ динамики эмоциональных состояний у больных ИБС в период лечения в стационаре.

3. Выделение в связи с задачами реабилитации - определенных групп больных ИБС в зависимости от специфики эмоционального состояния в комплексе сложных психосоматических соотношений.

4. Конкретизация направлений психологической коррекции лиц с ИБС в зависимости от структуры и динамики эмоционально - негативных состояний и клинических особенностей ИБС.

Объект исследования - больные с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, стабильная и нестабильная стенокардия). Обследование больных осуществлялось с учетом международных этических требований; от пациентов, принявших участие в исследовании - было получено информированное согласие.

Исследование проводилось на базе I постинфарктного отделения Санкт — Петербургской Покровской больницы и 8 отделения Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова.

Предмет исследования - эмоциональные состояния, психологические свойства личности.

Гипотеза исследования. Эмоциональные состояния больных ИБС в период стационарного лечения имеют различную структуру и динамику в зависимости от клинической формы заболевания, личностных характеристик, особенностей функционирования в семейной и профессиональной сферах, психотравмирующих ситуаций, тяжести соматического состояния, длительности заболевания, частоты госпитализаций, сопутствующей патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больные с нестабильной стенокардией характеризуются высоким уровнем тревожности, а также более выраженными проявлениями тревоги и депрессии на поздних этапах госпитализации; при стабильной стенокардии напряжения депрессивные состояния являются наименее выраженными на начальном этапе госпитализации и, в большей степени проявляются к моменту завершения периода пребывания в стационаре; больные с инфарктом миокарда характеризуются наиболее высокими показателями депрессии в первые дни госпитализации и повышением показателей агрессии и нервно - психического напряжения после лечения в стационаре.

2. Варианты психосоматических соотношений при ИБС складываются из комплекса био-психо-социальных факторов, включающих в себя: специфику эмоционально-негативных состояний (тревога, депрессия, астения, враждебность), а также особенности соматического состояния, клинические проявления ИБС и сопутствующие изменения психоэмоциональной сферы; специфику психотравмирующих ситуаций; личностные особенности, в частности, агрессивность, а также тревожность, невротичность и депрессивность в структуре личностных характеристик.

3. При реализации психокоррекции для больных ИБС должен применяться дифференцированный подход: психологическая коррекция должна планироваться с учетом конкретных вариантов психосоматических соотношений и включать различные когнитивные и поведенческие методики, в зависимости от выраженности тревожных или депрессивных состояний, тяжести соматического состояния; наличия или отсутствия неблагоприятных ситуативных факторов, психопатологической симптоматики.

Научная новизна исследования заключается в проведении комплексного системного многоуровневого исследования структуры эмоциональных состояний больных с различными клиническими формами ИБС; в выявлении особенностей динамики эмоциональных состояний у больных ИБС. Получены данные о том, что больные с инфарктом миокарда характеризуется снижением к моменту выписки из стационара проявлений депрессии, тревоги, астении и повышением нервно-психического напряжения и агрессии. У больных с нестабильной стенокардией отмечено повышение уровня депрессии и показателей тревожности после лечения в стационаре. У больных со стабильной стенокардией напряжения к моменту выписки из стационара увеличивается степень выраженности депрессивных проявлений, но снижается уровень тревожности. Также, научная новизна исследования заключается в определении значимых критериев, в частности, показателей тревоги, астении, агрессии в прогнозе изменений психоэмоциональной сферы больных ИБС после лечения в стационаре; в выделении групп больных ИБС, характеризующихся определенной спецификой эмоциональных состояний в структуре психосоматических соотношений включающих психологические особенности больных и клинические проявления ИБС.

Теоретическая значимость. Получены новые данные о структуре эмоциональных состояний больных ИБС, о динамике эмоциональных состояний в процессе лечения в стационаре (в частности, в зависимости от клинической формы ИБС). Также получены новые данные об особенностях эмоционального состояния (тревога, депрессия, астения, агрессивные проявления) при ИБС в комплексе сложных психосоматических соотношений (с учетом психологических, ситуативных факторов и клинических особенностей заболевания); выделено 6 вариантов психосоматических соотношений с учетом эмоциональных состояний.

Полученные результаты дополняют теоретические представления современной психологии об изменениях на уровне психических явлений при столкновении личности с психотравмирующими обстоятельствами, стрессогенными ситуациями: факт витальной угрозы, наличие тяжелой болезни.

Практическая значимость заключается в возможности использования полученных данных в совершенствовании диагностики и прогнозировании эмоционально - негативных состояний у больных ИБС. В частности, по результатам исследования выявлены прогностически ценные показатели первичного психодиагностического обследования (тревожность, астения, агрессия, и другие показатели), позволяющие предсказывать формирование эмоционально-негативных состояний после лечения в стационаре, что имеет важное значение для разработки профилактических мероприятий. Практическая значимость работы также заключается в возможности использования результатов в целях повышения эффективности психологической коррекции в комплексной системе лечебно-реабилитационных мероприятий для больных ИБС. Разработан дифференцированный подход к психокоррекции для больных ИБС с учетом выделения различных вариантов эмоциональных состояний в комплексе сложных психосоматических соотношений.

Заключение диссертации научная статья по теме "Медицинская психология"

1. Наиболее высокая степень выраженности личностной и ситуативной тревожности обнаружена у больных с нестабильной стенокардией. Больные с инфарктом миокарда характеризуются наиболее высокими показателями депрессии на первых этапах госпитализации и относительно более высокими показателями агрессии на завершающем этапе стационарного лечения. У больных со стабильной стенокардией напряжения — отмечена меньшая степень выраженности депрессивных состояний на начальных этапах пребывания в стационаре в сравнении с группами больных с другими клиническими формами ИБС.

2. Динамика эмоциональных состояний у больных с инфарктом миокарда характеризуется снижением к моменту выписки из стационара проявлений депрессии, ситуативной тревожности и астении и повышением нервно-психического напряжения и агрессии. У больных с нестабильной стенокардией отмечено повышение уровня депрессии и повышение показателей тревожности. У больных со стабильной стенокардией напряжения к моменту выписки из стационара увеличивается степень выраженности депрессивных проявлений, но снижается уровень тревожности.

3. Выделен ряд вариантов психосоматических соотношений при ИБС с учетом специфики эмоциональных состояний: больные ИБС пожилого возраста со значительной тяжестью соматического состояния, сопутствующими психопатологическими проявлениями и выраженностью астении; группа больных ИБС с проявлением внезапного «коронарного события» на фоне действия неблагоприятных социальных и психологических факторов и выраженностью в структуре эмоциональных состояний агрессивных проявлений; группа больных ИБС с выраженными проявлениями тревожных состояний.

4. Выделены два варианта психосоматических соотношений с преобладанием депрессивных состояний на завершающем этапе стационарного лечения: больные ИБС с неблагоприятными клиническими, социальными, психологическими характеристиками и выраженностью невротичности в структуре личностных особенностей; группа больных ИБС с неблагоприятной клинической картиной заболевания и сопутствующими проявлениями психопатологической симптоматики. Также, выделена группа пациентов с наименее выраженными эмоционально-негативными состояниями.

5. Основываясь на выделенных вариантах психосоматических соотношений, важным является дифференцированный подход к психологической коррекции. Для пациентов пожилого возраста, с учетом тяжести соматического состояния целесообразны психокоррекционные мероприятия с акцентом на эмоциональной поддержке, предоставлении возможности выражения чувств. Для больных ИБС с проявлением внезапного «коронарного события» на фоне действия неблагоприятных социальных и психологических факторов, целесообразна коррекция психического напряжения, смягчение психотравмирующих эффектов, связанных со стрессогенными ситуациями.

6. У больных ИБС с различными формами нестабильной стенокардии, с учетом высокой тревожности, важна коррекция тревожных состояний. У больных ИБС с неблагоприятными клинико- психологическими характеристиками, с проявлениями психопатологической симптоматики и «отсроченным» формированием депрессивных состояний - целесообразна психокоррекция с использованием широкого спектра методик, направленных на снижение патогенного влияния неблагоприятных факторов. Для больных с наименее выраженными эмоционально-негативными состояниями, психокоррекция должна быть направлена на их профилактику.

Практические рекомендации

1. При планировании психокоррекции с больными ИБС пожилого возраста с тяжестью соматического состояния, сопутствующими психопатологическими проявлениями и выраженностью астении следует учитывать специфику их возрастных особенностей, соматического и психического статуса: следует исключить применение сложных методик, направленных на изменение установок, убеждений, оценки информации. При этом, в связи с возможностью формирования эмоционально-негативных состояний у пациентов данной группы по ряду вероятных психологических причин (восприятие ситуации госпитализации, психологическая проработка имеющегося заболевания, осознание витальной угрозы и т.д.), целесообразными являются мероприятия психологической коррекции, при реализации которых, важна эмоциональная поддержка, эмпатия; целесообразно применение методик, способствующих выражению негативных эмоциональных переживаний, снижению психологического дискомфорта.

2. В ходе применения психокоррекции для пациентов с характеристиками агрессивности, психопатологической симптоматики, перенесших «внезапное коронарное событие» на фоне неблагоприятных социальных и психологических факторов важен учет следующих обстоятельств: характеристики психоэмоциональной сферы (агрессивные тенденции, возможные проявления психопатологической симптоматики) и неблагоприятные ситуативные факторы. Целесообразно использование когнитивно-поведенческих методик, направленных на коррекцию психоэмоциональных особенностей и, в частности, на изменение оценки информации, связанной с психотравмирующими факторами в целях снижения их патогенного влияния.

3. Для больных ИБС с выраженными показателями тревожности, в комплекс психокоррекционных мероприятий должны быть включены поведенческие методы коррекции тревоги, в частности, различные варианты релаксации (например, пассивная релаксация, «классическая» мышечная релаксация по Джекобсону, методика психорегулирующей тренировки (ПРТ), методика сенсорной репродукции); биологическая обратная связь, когнитивные методы коррекции тревожных состояний.

4. Для больных ИБС с наличием депрессивных состояний, выраженностью проявлений невротичности, с комплексом неблагоприятных клинических, социальных и психологических характеристик, а также для пациентов с неблагоприятной клинической картиной заболевания, сопутствующими проявлениями психопатологической симптоматики и «отсроченным» формированием депрессивных состояний, психокоррекция должна включать широкий спектр методик, направленных на снижение патогенного влияния различных факторов; с учетом формирования депрессивных состояний, целесообразно применение элементов когнитивной психокоррекции. С учетом комплекса неблагоприятных клинико - психологических показателей психологическая коррекция должна включать и элементы поведенческой терапии (релаксационные методики).

5. Для больных ИБС, с наименее выраженными эмоционально-негативными состояниями, психологические мероприятия должны включать эмоциональную поддержку, предоставление возможности выразить чувства, связанные с ситуацией болезни и госпитализации; важным аспектом является ориентация на профилактику формирования эмоционально-негативных состояний в дальнейшем.

6. При планировании психокоррекционных мероприятий для больных ИБС важен учет клинической формы заболевания и сопутствующих особенностей психоэмоциональной сферы, в частности, проявления стеничности (агрессия, напряжение) у больных с инфарктом миокарда, или формирование тревожно-депрессивных проявлений у больных с нестабильной стенокардией.

Список литературы диссертации автор научной работы: кандидат психологических наук , Великанов, Арсений Апетович, Санкт-Петербург

1. Агеенкова Е.К. Особенности психологической структуры личности и психосоматических соотношений у больных гипертонической болезнью и ИБС. // Автореф. дисс. .канд. мед. наук, 1986. 21с.

2. Агрессия и психическое здоровье. /Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В.Шостаковича. СПб.: Юридич. Центр Пресс, 2002. 464 с.

3. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. - 352с.

4. Александров А.А. Личностно — ориентированные методы психотерапии. СПб.: Речь, 2000. - 240 с.

5. Александров А.А. Психотерапия. СПб.: Питер, 2004. -480 с.

6. Александров А.А. Современная психотерапия; курс лекций. СПб.: Гуманитарное агентство «Академический проект», 1997. -335с.

7. Александрова В.Ю., Суслова Е.А., Александров А.А. Психологические аспекты профилактики сердечно — сосудистых заболеваний // Психологический журнал. 1985. - №1. - С. 122-130.

8. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М., 1976. - 272 с.

9. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Профилактика болезней сердца. JL: Медицина, 1988. - 86 с.

10. Аммон Г. Принцип социальной энергии в едином мышлении динамической психиатрии // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно психической и соматической патологии. - Л., 1990. -с.298

11. Ананьев Б.Г. О проблемах современного человекознания. М.: Наука, 1977.-380 с.

12. Ананьев Б.Г. Человек как предмет познания. Л.: Изд - во ЛГУ, 1968. -339 с.

13. Антонян Ю.М., Гульдан В.В. Криминальная патопсихология. М.: Наука, 1991.- 167 с.

14. Антонян Ю.М., Тихонова Т.Н., Тюменкова Г.В. Психоаналитический и трансцендентный подходы в объяснении убийств. // Механизмы человеческой агрессии под ред. Ю.М. Антоняна. М.: Изд - во ВНИИ МВД России, 2000. - С.5 - 37.

15. Аршавский В.В. Межполушарная асимметрия в системе поисковой активности (к проблеме адаптации человека в приполярных районах Северо — Востока СССР). Владивосток: ДВО АН СССР, 1988. - 136 с.

16. Бакеев В. А. О тревожно внушаемом типе личности // Новые исследования в психологии. - М.: Педагогика, 1974. - №1. - С. 19 - 21.

17. Бамдас Б.С.Астенические состояния. М.: Медгиз, 1961. - 202с.

18. Бараш В.И. Психическое напрояжение. // Военно медицинский журнал. - 1967. -№1.-С24-29.

19. Барбараш О.Л., Лебедева Н.Б., Жукова Е.Ю., Тульчинский М.Я., Барбараш Л.С. Эффективность поведенческих реабилитационных программ у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения.// Кардиология. -2001,- Т.41. № 12. - с. 73.

20. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. -СПб.: Питер, 2003. 298 с.

21. Белова Т.И., Кветнянский Р. Катехоламины мозга в условиях экспериментальных эмоциональных перенапряжений. // Успехи физиологических наук. 1981. - Т.12. - №2. - с.67 - 90.

22. Белоконь Н.Я. Проблема внезапной сердечной смерти лиц молодого возраста. // Кардиология. 1989. - Т29. - №1. - с.4 - 6.

23. Бельченко Д.И., Лазарев В.И. Содержание липидов и липопротеидов в плазме крови при хронической ишемической болезни сердца в зависимости от личностных особенностей больных. // Терапевтический архив. 1982. - №10, с.55-57.

24. Белялов Ф.И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца. // Кардиология. 2002. - Т.42. - №8. - С.63-67.

25. Белялов Ф.И. Психосоматические связи при заболеваниях внутренних органов. // Клиническая медицина. 2007. - Т.85. - №3. - С.21 - 24.

26. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988. - 269 с.

27. Бехтерев В.М. Задачи и методъ объективной психолопи. СПб., типография им. С.М. Проппера, 1909. - 12 с.

28. Бехтерев В.М. Объективная психология. М.: Наука, 1991. 472с.

29. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ). Методические рекомендации №97/56. СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1997. 13 с.

30. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995. - 640 с.

31. Боева О.И. Структура личности и прогноз после перенесенного инфаркта миокарда. // Клиническая медицина. 2006. - Т.84. - №7. - С. 17 -20.

32. Большой психологический словарь. / Под ред. Б.Г. Мещерякова, В.П. Зинченко. М.: ОЛМА-ПРЕСС. - 2005. - 666с.

33. Брайт Д., Джонс Ф. Стресс. Теории, исследования, мифы. 2-е международное издание; СПб.: Прайм-Еврознак; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2003. -352 с.

34. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 376 с.

35. Вайнштейн И.И., Симонов П.В. Эмоциональные структуры мозга и сердца. М., 1979. - С.18-25.

36. Васильев И.А. К вопросу об индикаторах эмоциональных состояний // Психологические исследования. — М.: Изд — во МГУ, 1973. Вып.4. — С. 3540.

37. Васильева H.JI. Психоаналитический подход в системе психологического сопровождения развития детей и подростков. // Автореф. дисс. .д. психол. наук. СПб., 2007. - 45 с.

38. Васильева Т.Н. Уровневые характеристики системы отношений и их влияние на психические состояния личности.// Психология психический состояний. Сборник статей. Казань: Центр инновационных технологий, 2002. -Вып.4. -С.43 - 55.

39. Вейн A.M., Власов Н.А. Психофармакология в клинике внутренних болезней. // Терапевтический архив . 1975. - №5. — С.107 — 113.

40. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. — М.: ООО «Институт медицинского маркетинга». — 1997. — 304 с.

41. Вейн A.M., Сыркин A.JI., Ибатов А.Д., Сыркина Е.А. Особенности психовегетативных соотношений и клинического течения ишемической болезни сердца у женщин и мужчин. // Терапевтический архив. 2003. - Т75. -№10. - С.30-33.

42. Виноградов В.Ф. Характерологические особенности личности, преморбидное и актуальное состояние психики у больных ИБС. // Кардиология. 1986. - Т.26. - №12. - С.60 - 61.

43. Виноградов В.Ф. Хроническая ишемическая болезнь сердца у больных с психовегетативными нарушениями. // Автореф. дисс. .д.мед. наук -М., 1991.-36 с.

44. Винокур В.А. Личностные типы С и D: психосоматическое значение. // сб. тез. I международного конгресса «Психосоматическая медицина 2006».- СПб.: ООО «Медлайн Медиа», 2006. - С.55 - 56.

45. Ганелина И.Е, Краевский Я.М. О преморбидных особенностях личности больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. 1971. -№2. - С.40.

46. Ганелина И.Е. Ишемическая болезнь сердца. — Л.: Медицина, 1977. —, 358 с.

47. Ганзен В.А. Системные описания в психологии. — Л.: изд-во ЛГУ. -1984, 176 с.

48. Гарганеева Н.П. Паническое расстройство в клинической картине ишемической болезни сердца. // Клиническая медицина. 2002. - Т.80. - №8.- С. 29-33.

49. Гафаров В.В., Громова Е.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Восьмилетнее изучение влияния депрессии на риск возникновения инфаркта миокарда в популяции мужчин 25-64 лет. // Терапевтический архив. 2005. -Т77. - №9. - С.60-64.

50. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Личностная тревожность и ишемическая болезнь сердца. // Терапевтический архив. — 2005. -Т77. №12. - С.25-29.

51. Гиппиус X., Акенхейл М. (Hippius Н., Ackenheil М.) Депрессия, тревожные расстройства и алкоголизм. // Медикография. Депрессии и тревожные расстройства. Т. 16, X 1. 1994 Вып. 56. с.24 - 28.

52. Горбов Ф.Д, Мясников В.И., Яздовский В.И. О состояниях напряжения и утомления в условиях изоляции от внешних раздражений. // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 1963. - Т. 13. -Вып.4.-С.585 -592.

53. Гоштаутас А., Шинкарёва Л., Густайнене Л., Перминас А., Аусманене Н., Статкявичене А. Эффективность мероприятий по ранней психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца.// Кардиология. — 2004. Т.44. -№7. - С.35 - 39.

54. Гоштаутас А.А. Психологические (поведенческие) факторы, связанные с риском ИБС. Современные формы и методы организации психогигиенической и психопрофилактической работы. Под ред. М.М.Кабанова. - Л., 1985. - С.60 - 66.

55. Гоштаутас А.А. Психологические основы профилактики ишемической болезни сердца. // Автореф. дисс. .д. мед. наук. Л., 1987. -42с.

56. Губачев Ю.М. Психосоматические взаимоотношения при ишемической болезни сердца и некоторых нервно психическихзаболеваниях. // Диссертация на соискание ученой степени д. мед. наук. Л., 1972.

57. Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалёв О.А. Психогенные расстройства кровообращения. СПб.: Политехника, 1993. - 248 с.

58. Губачёв Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико — физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981. -216 с.

59. Гулиев А.А. Потребление кислорода и реакция сердечно — сосудистой системы на психоэмоциональные нагрузки у больных ИБС в зависимости от функционального класса и психологических особенностей. // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1987.-22с.

60. Гулиев А.Б., Сидоренко Б.А., Шевченко О.П. Применение функциональных проб для оценки активности заболевания у больных с ангиоспастической стенокардией. // Кардиология. 1988 - Т28. - №9. - С. 105108.

61. Гуменюк Н.В. Исследование механизмов психической адаптации к эмоциональному напряжению у лиц с вазоспастическим вариантом ишемической болезни сердца. // Автореф. .канд. психол. наук СПб., 1994.

62. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца./ Руководство для врачей. 2-е издание (перерабатанное и дополненное). М.: ООО «компания ДинаЛ», 2003. - 192 с.

63. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. / Российские рекомендации. Разработаны Комитетом Всероссийского научного общества кардиологов. Секция ишемической болезни сердца. М., 2004. - 28 с.

64. Домбраускас Е. С. Особенности мотивации и уровня притязаний у лиц с различной степенью коронарного риска. // Автореф. дисс. .канд. психол. н. Л., 1989. - 17с.

65. Дорничев В.М. Эмоциональное напряжение и реакция сердечно -сосудистой системы у больных неврастенией и ишемической болезнью сердца. // Автореф. дисс. . .канд. мед. наук Л., 1982. - 24с.

66. Еникеев М.И. Психологический энциклопедический словарь. -М.: ТК Велби, Проспект, 2006. — 560 с.

67. Завалова Н.Д., Пономаренко Д.А. Психические состояния человека в особых условиях деятельности. // Психологический журнал. 1983. - Т.4, №6. - С.92-105.

68. Зайцев В.П. Значение психологических факторов в кардиологии.// Функциональные психогенные нарушения в клинике внутренних болезней. Научный обзор под ред. И.К. Шхвацабая . -М., 1980. С.57-65.

69. Зайцев В.П., Ивина Л.А. Некоторые психосоматические соотношения при инфаркте миокарда. // Кардиология. 1974. - №9. — С. 11-15.

70. Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А., Мандрыкин Ю.В., Косов В.А. Оптимизация системы реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. // Клиническая медицина. 2000. - Т.78. - №3. - С.57 - 59.

71. Зейгарник Б.В. Патопсихология. 2-е изд., перераб. и доп. М.: изд-во МГУ, 1986.-86 с.

72. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Изд. Центр АКАДЕМИЯ, 2000. -208 с.

73. Зодионченко B.C., Хруленко С.Б., Петухов О.И. Психологические особенности и качество жизни больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска. // Кардиология. 2002. - Т.42. - №8. -С.15-19.

74. Ибатов А.Д. Влияние лоразепама на эмоциональный статус и качество жизни больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. 2006. - Т.46. - №9. - С.11-14.

75. Ибатов А.Д. Особенности течения ишемической болезни и качество жизни больных с различным уровнем тревожных нарушений. // Терапевтический архив. 2007. - Т.79. - №12. - С.35 — 38.

76. Ибатов А.Д., Сыркин A.JL, Вейн A.M., Сыркина Е.А., Сулимов В.А., Ломакин В.В. Особенности течения ишемической болезни и качество жизни больных с депрессивными расстройствами различного уровня.// Терапевтический архив. 2004 г. - Т76. - №8. - С.25-28.

77. Изард К. Эмоции человека / пер. с англ. М.: изд - во МГУ, 1980. - 440 с.

78. Ильин Е. П. Теория функциональной системы и психофизиологические состояния // Теория функциональных систем в физиологии и психологии. — М., 1978. С. 325 - 346.

79. Ильинский Б.В., Клюева С.К. Ишемическая болезнь сердца и наследственность. Л.: Медицина, 1985. - 176 с.

80. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СПб.: Питер, 2000. - 507 с.

81. Кавтарадзе Г.В. Патогенетический и клинический аспекты ИБС и ГБ в свете психоадаптационных и характерологических особенностей больных. // Автореф дисс. .д. мед. н. Харьков, 1986. - 46 с.

82. Какулия М.Ш. Распространённость ИБС у лиц с факторами риска её развития. // Клиническая медицина. 2001. - Т79. - №7. - С. 25 - 28.

83. Калюжин В.В., Тепляков А.Т., Камаев Д.Ю. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология. -2001. Т.41. - №4. - С. 58.

84. Каневская JI.C. Психосоматические аспекты коронарной болезни сердца — в кн.: Неврозы и соматические расстройства. Л., 1966. - С. 117 — 123.

85. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: учебник для студентов медицинских ВУЗов и факультетов клинической психологии. /Под ред. Заслуженного деятеля науки РФ, проф. Б.Д. Карвасарского. — 2-е изд. СПб.: Питер, 2006. - 959 с.

86. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. / Под ред. Под ред. Заслуженного деятеля науки РФ, проф. Б.Д. Карвасарского. 2-е изд. - СПб.: Питер, 2002. — 672 с.

87. Кемпиньский А. Меланхолия. СПб.: Наука, 2002. - 405 с.

88. Киршбаум Э.И., Еремеева А.И. Психические состояния. — Владивосток: Изд. Дальневосточного ун-та, 1990. 143 с.

89. Кирюхин О.Л., Гасанов Н.А., Ракита Д.Р. Комплексная оценка и коррекция психических нарушений у больных ишемической болезнью сердца. // Клиническая медицина. 2007. - Т.85. - №8. - С. 29 - 33.

90. Кручинина Н.А., Черниговская С.В. ИБС у мужчин, занятых напряжённым умственным трудом (результаты повторного обследования через 6 лет). // Кардиология. 1984. - Т24. - №4. - С.76 - 81.

91. Крылов А.А., Крылова Г.С. Аритмии и нарушения проводимости сердца с позиций психосоматики и психотерапии. // Клиническая медицина. -2001. -Т79. №12.-С. 47-50.

92. Крылов А.А., Крылова Г.С. Психосоматические особенности у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина. 2001. - Т79. -№6.-С. 56-57.

93. Крылов А.А., Ронгинская Т.И. Исследование личности с помощью модифицированной формы В опросника FPI. // Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии под ред. А.А. Крылова, С.А. Маничева. СПб.: Питер, 2000. - С. 314 - 323.

94. Куликов JI.B. Психология настроения. СПб.: Изд - во СПбГУ, 1997. - 226 с.

95. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология. — М.: Медпресс-информ, 2005. 416 с.

96. Левитов Н.Д. Психическое состояние беспокойства, тревоги. // Вопросы психологии. 1969. - №1. - С. 131 -138.

97. Левитов Н.Д., О психических состояниях человека. М.: Просвещение, 1964.— 343 с.

98. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. 2-е изд. М.: Политиздат, 1977. - 304 с.

99. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2001. - 24 с.

100. Лоренц К. Агрессия. -М.: Прогресс, 1994. 271 с.

101. Любан Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб: изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2000. - 287 с.

102. Лякишев А.А. Влияние лечения депрессии на клинические события после инфаркта миокарда. // Кардиология. 2003. - Т.43. - №9. - С.76 — 77.

103. Лямина Н.П. Изменения работы сердца и активности симпатоадреналовой системы у больных ИБС под влиянием стресс-нагрузки — Ишемическая болезнь сердца. / Под ред. В.А. Алмазова, Л.В. Чирейкина. Л., 1990. - С.74 - 79.

104. Мазо Г.Э. Влияние терапии сероквелем на депрессивную симптоматику в структуре шизофрении. // Психиатрия и психофармакотерапия. Т.5 №6. - М: Медиа медика, 2003. - С.259 - 262.

105. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. -М., 1985. 190 с.

106. ПЗ.Мамайчук И.И. Экспертиза личности в судебно следственной практике. - СПб.: Речь, 2002. - 255 с.

107. Марищук В.Л., Блудов Ю.М., Плахтиенко В.А., Серова Л.К. Методики психодиагностики в спорте. -М.: Просвещение, 1990. 256 с.

108. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М., 1984. - 272 с.

109. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., Уголев А.А. Роль стресса в патогенезе ишемической болезни сердца. // Кардиология. 1982. - Т.22. - №5. -С. 54-61.

110. Мейманалиев Т.С., Шлейфер Е.А., Мадаминов Я.К. Распространённость ИБС и факторов риска её возникновения среди мужчин 20 54 лет в зависимости от характера трудовой деятельности. // Кардиология. - 1987. - Т.27. - №9. - С. 32 - 35.

111. Менделевич Дж., Керкофс М. (Mendlewicz J., Kerkhofs М.) Нарушения сна при депрессии. // Медикография. Депрессии и тревожные расстройства. Т. 16 - X 1. - 1994. - Вып. 56. - С. 29 - 32.

112. Морозова Н.В. Клинико психологические особенности больных с основными клиническими формами атеросклероза. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук-Л., 1991.-24 с.

113. Мухтаренко С.Ю. Клинико экспериментальное изучение механизмов психической адаптации у больных перенесших инфаркт миокарда в связи с задачами реабилитации. // Автореф. дисс. .канд. мед. наук - Л., 1991.-24 с.

114. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.: Изд - во ЛГУ, 1960. - 425с.

115. Наенко Н.И. Психическая напряжённость. — М.: Изд-во МГУ, 1976. — 112 с.

116. Наследов А.Д., Тарасов С.Г. Применение математических методов в психологии. СПб.: Изд - во СПбГУ, 2001. - 207 с.

117. Немчин Т. А. Опросник для измерения степени выраженности нервно-психического напряжения //Психические состояния. Л.: изд-во ЛГУ, 1981.

118. Немчин Т.А. Состояния нервно — психического напряжения. — Л.: Изд-во ЛГУ, 1983.- 167 с.

119. Новотворцева Н.В. Коррекционная педагогика и специальная психология: словарь. Ярославль: Академия развития, 1999. - 144 с.

120. Органов Р.Г., Жуковский Г.С. Факторы риска. Превентивная кардиология // под ред. Косицкого Г.С. - М., 1987. — С.68 — 91.

121. Органов Р.Г., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.Д. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога. // Кардиология, 2005. №8. -С.37-43.

122. Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Первичко Е.И., Барановская В.В. Артериальная гипертензия и тревожные расстройства. // Кардиология.- 2002 -Т.42. №2. - С.95-99.

123. Панин JI.E., Соколов В.П. Психосоматические взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении. Новосибирск: Наука, 1981. - 178 с.

124. Парфенюк В.К., Майлер К.С. Психовегетативные аспекты механической несостоятельности сердечной мышцы в остром периоде трансмурального инфаркта миокарда. // Терапевтический архив. 2004. — Т.76. -№12. -С.9-12.

125. Петровский А.В., Ярошевский М.Г. Краткий психологический словарь. -М.: Политиздат, 1985. 341 с.

126. Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. Т.21, 3-е изд. М.: Советская энциклопедия, 1983. - 560 с.

127. Платонов К.К. Краткий словарь системы психологических понятий, -2-е изд., перераб. и доп. М.: Высш шк., 1984. - 174 с.

128. Погосова Г.В. Депрессия новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. // Кардиология. - №4. - 2002. -С. 86-90.

129. Погосова Г.В., Жидко Н.И., Михеева Т.Г., Байчоров И.Х. Клиническая эффективность и безопасность циталопрама у больных с депрессией после перенесённого инфаркта миокарда. // Кардиология. 2003. - Т.43. - №1. — С.24 -29.

130. Положинцев С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ишемической болезни сердца. JL: Наука, 1990. - 171 с.

131. Попов К.В., Куимов А.Д. Оценка качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне приёма изосорбид — 5 мононитрата в поликлинических условиях. // Кардиология. - 2003. - Т.43. - №7. - С.53-54.

132. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. -СПб.: Речь, 2000.-400 с.

133. Пошивалов В.П. Экспериментальная психофармакология агрессивного поведения. — Л.: Наука, 1986. 175 с.

134. Практикум по возрастной психологии: под редакцией Л.А.Головей, Е.Ф.Рыбалко. СПб.: Речь, 2001. - 688 с.

135. Провоторов В.М., Будневский А.В., Кравченко А .Я., Грекова Т.И. Психосоматические соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алекситимией. // Кардиология. 2001. - Т.41. - №2. - С.46-49.

136. Прохоров А.О. Интегрирующая функция психических состояний // Психологический журнал. 1994. - Т. 15. - №3. - С.136 — 145.

137. Прохоров А.О. Неравновесные (неустойчивые) психические состояния . // Психологический журнал. 1999. - Т.20. - №2, - С. 115 - 124.

138. Прохоров А.О. Феноменология регуляции психических состояний // Психология психический состояний. Сборник статей. Вып.4. - Казань: Изд-во «Центр инновационных технологий», 2002. - С.263 - 274.

139. Психологическая энциклопедия. // 2-е изд. под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. Научная редакция пер. на р. яз. А.А. Алексеева. СПб.: Питер, 2003.- 1096 с.

140. Психологический словарь / под ред. Ю.Л. Неймера. Ростов-на-Дону: Феникс. - 2003. - 640 с.

141. Психологический словарь /Под общ. науч. ред. П.С. Гуревича. —М.: ОЛМА Медиа Групп, ОЛМА ПРЕСС Образование, 2007. 800 с.

142. Психология. Иллюстрированный словарь. // Под. ред. И.М. Кондакова М.: Олма - Пресс; СПб.: Прайм - ЕВРОЗНАК, 2003.-512 с.

143. Психотерапия // под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 2002. — 672 с.

144. Райский В.А., Касаткина Л.В., Григорянц Р.А., Проскудин В.Н. Психосоматические аспекты терапии ишемической болезни сердца. // Терапевтический архив. 1976. - Т.48.-№6.- С46 - 51.

145. Рогов Е.И. Профессиональная деятельность детского городского психологического центра. / Под ред. Е.И. Рогова. — Шахты, 1994. 248 с.

146. Роговин М.И. Психическая напряжённость и её изучение. // Военно -медицинский журнал. 1962. - №8. - С. 88 - 91.

147. Рожанец Р.В., Копина О.С. Психологические проблемы профилактической кардиологии (проблемы изучения психологических и социальных факторов в этиологии и патогенезе сердечно сосудистых заболеваний). // Психологический журнал. — 1986. - №1. — с.45-55.

148. Ротенберг B.C., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. -М.: Наука, 1984.- 192 с.

149. Роханская Э.С. Сочетание ИБС с различными факторами риска и их взаимосвязи по данным эпидемиологического исследования. // Эпидемиология, профилактика и лечение болезней сердечно сосудистой системы. Сборник научных трудов. Харьков, 1984. - с. 11-15.

150. Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание. О месте психического во всеобщей взаимосвязи явлений материального мира. М.: изд во Академии Наук СССР, 1957.-328 с.

151. Рубинштейн C.JI. Основы общей психологии. СПб.: Питер, 2003. — 713 с.

152. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. АПН СССР. М.: Педагогика, 1989 Т.Н. - 322 с.

153. Руководство по психиатрии в 2 — х томах / Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медицина. - 1983, Т.1. — 480 с.

154. Руководство по психиатрии в 2 — х томах / Под ред. А.С. Тиганова. -М.: Медицина. 1999, Т. 1. - 712 с.

155. Савино М., Кассано Г. (Savino М., Cassano G. В.) Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства. // Медикография. Депрессии и тревожные расстройства. Т. 16. X 1. — 1994. - Вып. 56. - С. 6 - 8.

156. Сафонов В.К. Агрессия в спорте. СПб.: Изд. СПБГУ, 2003. 157 с.

157. Сафуанов Ф.С. Виды криминальной агрессии (по материалам судебной психолого психиатрической экспертизы) // Механизмы человеческой агрессии под ред. Ю.М. Антоняна. - М.: изд — во ВНИИ МВД России, 2000:- С. 131 - 149.

158. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. М.: Смысл, 2003.-300 с.

159. Сафуанов Ф.С. Судебно психологическая экспертиза в уголовном процессе. - М.: Смысл, 1998. - 192 с.

160. Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н. Психоэмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца. Кишинёв, 1988.- 148 с.

161. Симаненков В.И. Сравнительная психосоматическая характеристика язвенной болезни и ишемической болезни сердца. // Автореф. .канд. мед. наук. Л., 1989.- 13 с.

162. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. М.: Мед. информационное агенство, 2001. — 253 с.

163. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 432 е., С. 335-340.

164. Соболева Г.Н., Ерпылова Е.А., Рябыкина Г.В., Соболев А.В., Горельцева С.Ю., Кожемякина Е.Ш., Фёдорова В.И., Карпов Ю.А. // Кардиология. 2006. - Т.46. - №11. - С. 4-8.

165. Современная медицинская энциклопедия./ Русское изд. под общ. ред. Г.Б. Федосеева. СПб.: Норинт, 2002. - 1235 с.

166. Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда./Под ред. И.К. Шхвацабая, Г.Андерса. М.: Медицина, 1983. - 270с.

167. Соколов Е.И. Эмоции, гормоны и атеросклероз. М., 1991. 294 с.

168. Соколов Е.И., Эмоции и патология сердца. «Боткинские чтения»; М., 1991.-24 с.

169. Соловьева С.Л. Медицинская психология: новейший справочник практического психолога / сост. С.Л. Соловьева. М.: ACT; СПб.: Сова, 2006. -575с.

170. Соловьёва С.Л. Эмоциональные состояния больных психосоматическими заболеваниями. // Автореф дисс. .канд. психол. наук. -Л., 1991.-23 с.

171. Соловьева С.Л., Успенский Ю.П., Балукова Е.В. Депрессия в терапевтической клинике (патопсихологические, психотерапевтические и психофармакотерапевтические аспекты). СПб.: ИнформМед, 2008. - С. 199 — 202.

172. Сосновикова Ю.Е., Психические состояния человека, их классификация и диагностика. Горький: изд — во Горьковского гос. пед. института им. A.M. Горького, 1975. - 117с.

173. Стаценко М.Е., Рыбак В.А., Говоруха О.А. Коррекция тревожно -депрессивных расстройств тианептином у больных с сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде. // Кардиология. 2005. -№12. -С. 48-52.

174. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. - 272 с.

175. Тарасова Е.А. Гемодинамическое обеспечение психоэмоциональной нагрузки у больных ишемической болезнью сердца. // Автореф. дисс. . к. мед. наук Л., 1986. - 23с.

176. Тащук И.А. Роль астено — невротического синдрома в клинической картине нестабильной стенокардии. // Лшарська справа. Врачебное дело. -Кшв: Здоров я, 2002. -№3-4. С.51 - 54.

177. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М., 1986. - С.98 - 108.

178. Трофимов В.В. Борьба с сердечно сосудистыми заболеваниями -важнейшая проблема современности. // Кардиология. - 1982. - Т22,- №11.-С.5.

179. Тхостов А.Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни. //Автореф. .д. психол. н. М., 1991. - 36 с.

180. Федорец В.Н., Радченко В.Г., Скоромец А.А. Психосоматические аспекты лечения больных ИБС с поведенческим типом «А». // Клиническая медицина. 2004. - Т.82. - №5, С.54 - 56.

181. Федотов В.Д. Большой словарь медицинских терминов. — М.: Центр полиграф, 2007. 959 с.

182. Фромм Э. Психоанализ и религия // Сумерки богов. М.: изд - во политической литературы, 1990. - 179 с.

183. Ханин Ю.Л. Исследование тревоги в спорте // Вопросы психологии. М.: Педагогика, 1978. - №6. - С.94 - 106.

184. Хекхаузен X. Мотивация и деятельность / Пер.с нем. — М.: Педагогика, 1986. Tl. С.365 - 399.

185. Хелл Д. Ландшафт депрессии. М.: Алетейа, 1999. - 277 с.

186. Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. - №2. - С. 97 - 104.

187. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. СПб.: Питер, 2002. - 606 с.

188. Чазов Е.И. Методологические и социальные вопросы кардиологии. -Биология и медицина: философские и социальные проблемы взаимодействия. -М., 1985.- С.46-53.

189. Чазов Е.И. Очаговые дистрофии и некрозы миокарда (инфаркт миокарда) // Руководство по кардиологии под ред. Чазова Е.И., T.III. М., 1982.-С.49.

190. Чазов Е.И. Эмоциональные стрессы и сердечно сосудистые заболевания. // Вестн. АМН СССР, 1975. - №8.- С. 3-9.

191. Шхвацабая И.К. Ишемическая болезнь сердца. М.: Медицина, 1975.-400 с.

192. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1978. - 320 с.

193. Эйдемиллер Э.Г., Кулаков С.А., Черемисин О.В. Саморазрушающее поведение у подростков: пути исследования, проблемы и разработка методов психотерапии // Саморазрушающее поведение у подростков. Л.: изд — во инта им. В.М. Бехтерева, 1991. - С. 112 - 118.

194. Якунин В.А. О связи психических состояний и свойств личности. // Экспериментальная и прикладная психология; вып. 10.: Психические состояния; изд. ЛГУ, 1981. С. 17-23.

195. Adams D.B., Baccelli J., Mangia G., Zanchetti A. Relation of cardiovascular changes in fighting to emotion and exercise. — J. Physiol. 1971. -V.212. - pp. 312-315.

196. A1 Ansari E.A., El - hilu S., et. al. Patterns of psychiatric consultations in Kuwait general hospitals //Gen. Hosp. Psychiat. - 1990. - Vol. 12, №4. - p.257-263.

197. Ammon G. Vortrage 1969 1988.- Munchen: Pinel, 1988. - P. 442.

198. Appels A., Mulder P.,Vant H. Type A behavior and heart attacks; 9,5 year follow up study of a small group. // Nederlands Tijdschrift Voor de Psychologie en haar Grensgebieden.- 1985.-Vol.40. № 1.- p.20-26.

199. Askanas Z., Slidziewski K., Rudnicki S. Rehabilitation der kranken mit frischem herz infarkt. Ges Innere Medicine, 1970, Bd. 24. - p 1109.

200. Bandura A. Aggression: A social Learning Analysis. Englewood cliffs, New Jersy, Prentice - Hall, 1973. - p. 201.

201. Barefoot J.C., Scholl M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation. 1996, №93. - p. 1976-1980.

202. Bashour T.T., Hakim O., Cheng Т.О. Coronary spastic angina in middle — aged woman: a psychosomatic disorder? Am. Heart. J. - 1983. - Y.106, №3. -pp.609-613.

203. Beamish R.E., Dhala N.S. Involvement of catecholamines in coronary spasm under stressful conditions. / Physiology and pathophysiology of the heart. Boston. 1984. - pp. 129 - 141.

204. Belgian French Pooling Project, 1984: assessment of type A behavior by the Bortner scale and ishaemic heart disease. - Eur. Heart J., 1984, №5. - p.440-446.

205. Bengtsson C.H., Hallstrom Т., Tubblin G. Social factors stress experience and personality traits in woman with ishaemic heart disease, compared to a population sample of woman. Acta Med. Scand. 1973. - Suppl. 549. - pp. 82 — 92.

206. Berkowitz C. Aggression: A social Psychological Analysis. N.Y.: Mc GrawHile., 1962.- 104 p.

207. Bertolo L.D., Blanco J,В., Navarette J.R., et. al. Hospital admittance: is it stressing at first rate. 1996.

208. Bertrand M.E. Frequency and the role of coronary artery spasm heart disease. Int. J. Cardiol. 1983. - V3, №2. - pp. 247-251.

209. Blackwell B. Hypertension: medicate or meditate? Amer. Heart. J. -1977. - V.93, №2. - p.262-265.

210. Brand R.J. Coronary prone behavior as an independent risk factor for coronary heart disease. - Coronary - prone behavior. Ed. by Dembroski T.M., Weiss S.M., Shields J.L. - N.Y. - 1978, pp. 11 - 21.

211. Brozek J., Keys A., Blackburn K. Personality differences between potential coronary and noncoronary subjects. Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1966. -V.134 - p. 1057.

212. Bruhn J., Chandler В., Wolf S. A psychological Study of survivors and non survivors of myocardial infarction. Psychosom. med. - 1969. - V.31 - p. 46.

213. Buss A.H. The psychology of aggression. N.Y.: Wiley and sons, 1961. - 406 p.

214. Cady L.D., Kirtler M.M., Woodburry N.A. Clues to the developments of coronary heart disease. Geriatrics, 1961. - V. 16 - p.69.

215. Cole S.L., Grifith G.C., Kage H. Anginal pain and depression. A preliminary investigation. — Dis. Chest., 1965. V.48 — p.584.

216. Danion J-M, Kaufmann-Muller А., Депрессия и память. // Медикография. Депрессии и тревожные расстройства. Т. 16, X 1. 1994. Вып. 56.-с. 23-24.

217. Davidson W., Andrews J., Ross S. Effect of stress and anxiety on continuous high speed color naming.-j. Exper. Psychol. 1965. - V.52 - p.13 — 17.

218. Dengerink H.A., C'Leary M.R., Kasner K.H. Individual differences in aggressive responses to attack: internal external locus of control and field dependence - independence // Journal of research in Personality. — 1975. - №9. -P.93.

219. Dollard J., Miller N. Mowrer O., Sears R. Frustration and aggression. -New Haven, CT: Yale University Press. 1984. 516 p.

220. Ellis A. Rational Emotive Therapy // Corsini R.J. Current psychotherapies (4-th ed.). Itaskak, III.: Peacock, 1989. - p. 197 - 238.

221. Feshbach S. The development and regulation of aggression: Some research gaps and proposed cognitive approach. // de Wit, W.W. Hartup (ed.) Determinants and origins of Aggressive Behaviour. Den Haag, 1974. - p. 200 -233.

222. Flasure Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18 - month prognosis after myocardial infarction. - Circulation, 1995. - №91. - p.999-1005.

223. Freeman L.J., Nixon P.G. The effect of type A behavior pattern on miocardial ishemia during daily life. Intern. J. Cardiol., VI7. - №2. - p. 145 - 154.

224. Freud S. Das Unbehagen in der kultur (1930). // Gesammelte Werke, Bd. XIV (3 Aufl.), Frankfurt/M., 1963.- 411 p.

225. Freud S. Drei Abhandbungen zur sexual theorie (1905). Gesammelte Werke, Bd. V (3 Aufl.), Frankfurt/M., 1961.-356 p.

226. Friedman M., Rosenman R.H. Type A and your heart. Greenwich, 1975. -280 p.

227. Glass D.S. Stress, behavior patterns and coronary heart disease. Am. Sc., 1977.-№65.-p. 177-187.

228. Hagman M., Wilhemsen L., Wedel H., et. al. Risk factors for angina pectoris in a population study of Swedish Men. J. Chron dis. - 1987. - V40, №3. -pp. 265-275.

229. Hattori Т., Taketani K., Esaki T. Psychogeriatric patients in a general hospital: role of geropsychiatric consultation // J. Psychiat. Neurol. 1990. - Vol. 44,№4.-p. 661 -666,

230. Henker F.O. Psychosomatic illness: biochemical and physiological foundations. Psychosomatics, 1984. - V25. - №1. - pp. 19 - 24.

231. Holmes D.S., Will M.J. Expression of interpersonal aggression by angered and non- angered persons with the type A and type В behavior pattern. -Arch. Int. Med. 1986. - V.146 - pp. 1429 - 1432.

232. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. 5 th ed. Berlin, 1948. pp. Ill -205.

233. Jenkins C.D. Psychosocial and behavioral factors // Prevention of coronary heart disease. Ed. N. Kaplan, J. Stamler. Philadelphia. - Saunders, 1983. -p. 98-112.

234. Jonson L., Ulett G. Sability of EEG uctivity and manifest anxiety.- j. Comparative and Physiol. Psychol. 1959. - V.52, №3. - p.284 - 288.

235. Kannel W.B. Established cardiovascular risk factors framingham today.- Psychosomatic cardiovascular disorders when and how to treat? Bern, 1981. -pp. 69 - 96.

236. Katzenstein A., Kriegel E., Gaefke I. Erfolgsuntersuchung bei einer komplexen psychotherapie essentieller hypertoniker . — Psychiat. Neurol, med. Psychol. 1974., №12. - p.732-737.

237. Konradt H. J. Aggressions motive und Aggression shemmung. Bd.l: Empirische und theoretische untersuchungen zur einer motivations theorie des Aggressions und zur konstrukt - volidierung eines Aggressions - TAT. Bern, 1982.- 186 p.

238. Konradt H. J. Toward a motivation theory of aggression and aggression inhibition: Some considerations about an aggression motive and their application to TAT and catharsis // Determinants and origin of aggressive behaviour. Den Haag, 1974.

239. Kosewsky M. Biologiczne podloze zachowamia agresivnego. // Agressywhi przestepsy . Warszawa: Wiedza Powazechna, 1977. - S. 156.

240. Levi L. Stress and coronary heart disease — causes, mechanisms and prevention. Psychosomatic risk factors and coronary heart disease: Indications for specific preventive therapy. Ed by R.H. Rosenman. Bern - Stuttgart - Vienna, 1983. - p.15 -21.

241. Lyketsos C.G., Taragano F., Triesman G. et. al. Major depression and its response to sertraline in primary care vs. Psychiatric office practice patients // Psychosom. 1999. - Vol. 40. - p.70-75.

242. Marmot M.J. Stress social and cultural variations in heart disease // J. Psychosom. Res. 1983. - VOL. 27. - №5. - p.377-384.

243. Mc Dougall W., The Energies of Men. London, 1932. - 96 p.

244. Medalie J.H. Stress, social support, coping and adjustment. // J. Family Practice. 1985. - Vol.20. - №6.- p.533-537.

245. Mertens C. Psychological etiology in CV disorders: basic findings and new trend.// Activ. Nerv. Sup. -1984. - Vol.26. - №2. - p. 139 - 141.

246. Noyes A.P., Kolb L.C. Modern clinical psychiatry. Philadelphia; London. 1966.

247. Olweus D. Personality and aggression // Nebraska symposium on motivation. Linkoln (Nebraska). 1972.

248. Pauser H., Bergstrom В., Walinder J. Evaluation of 294 psychiatric consultations involving in patients above 70 years of age in somatic departments in a university hospital // Acta psychiat. Scand. 1987. - Vol. 76. - №2. - P. 152 -157.

249. Poldinger W. Aspects of anxiety // Anxiety and tension new therapeutic aspects. Basel, 1970. - P.7-21.

250. Pratt L. A., Ford D. E., Crum R.M. et. al. Depression, psychotropic medication and risk of myocardial infarction: prospective data from Baltimore ECA follow-up. Circulation, 1996; №94: p.3123 -3129.

251. Rime R., Bonami M. Specificite psychosomatique et affections cardiaques coronariennes: essai de verification de la theorie de Dunbar au moyen du MMP1. J. Psychosom. Res., 1973. - №17. - pp.345 - 352.

252. Roberts В., Bowman J. Counselor anxiety: A research review.-Psychology, 1978. V.5. - p.49 - 59.

253. Rosenman R.H., Brand R.I., Jenkins C.D. Coronary heart disease in Western Collaborate Group Study final follow-up experience of 8,5 years // J.A.M.A. 1975. - Vol.233. - p.872 - 877.

254. Rosenzweig S. Behaviour and the Rosenzweig Picture frustration study. N.Y., 1978.

255. Ruskin P.E. Geropsychiatric consultation in a university hospital: A report on 67 referrals // Am: J. Psychiat. 1985. Vol. 142., p.333-336.

256. Seligman M. Helplessness: On depression, development a. death. San Francisco. Freeman а. со, cop. - 1975. — p. 250.

257. Seligman, M. and Maier, S.F. (1967). Failure to escape traumatic shock. Journal of Experimental Psychology. V.74. - p. 1-9.

258. Selye H. Stress and cardiovascular disease. Cardiovasc. Med., 1979. -V4. - №2. - p. 183 - 191.

259. Shekelle R.B., Gale M., Ostfeld A.M., et. al. Hostility, risk of coronary heart disease, and mortality. Psychosom. med., 1983. - V.45. - p. 109 - 114.

260. Shekelle R.B., Hulley S., Neaton J. Type A behavior and risk of coronary death in MRFIT // Proceeding of the Council of Epidemiology. Amer. Heart Association. - San-Diego - California. - 1983. - №3.- p.245-251.

261. Spielberger Ch., Sarason J. Stress and anxiety. Washington, D.C., vol.1. 1975.

262. Stamler J. Life styles, major risk factors, proof and public policy. -Circulation, 1978. V58. - pp. 3-19.

263. Steptoe A. Behavior influences on the mechanisms of hemodynamic regulation. Psychophysiology of cardiovascular control. N.Y., 1985. - pp.169 — 177.

264. Stromgren IS. The influence of depression on memory. Acta Psychiatr Scared. 1977. V.56. - p. 109-128.

265. Symonds P.M. The dynamics of human adjustment. New York, 1946.

266. Theorell Т., Hamsten A., De faire U., et. al. Psychosocial work conditions before miocardial infarction in young man. — Int J. Cardiol., 1987. VI5, №1.-pp.33-46.

267. Thurner F., Tewes U. Manual zum KAT. Gottingen. 1969. - 220 p.

268. Tylor J. Drive theory and manifest anxiety.- Psychological-Bull., 1956.-V.53. p.303 — 320.

269. Ustun B.T., Sartorius N. Mentall illnes in General health Practice: An international Study. N. Y. 1995. - 178p.

270. Weingartner H, Cohen RM, Murphy DL, Martello J, Gerdt C. Cognitive processes in depression. Arch Gen Psychiatry, 1981. V.38. - p.42-47.

271. Wiedner G., Sexton G., Mc Gellarn R., et. al. The role of type A behavior an hostility in an elevation of plasma lipids in adult women and men. Psychosom. Med., 1987. - V49. - p.136-145.

272. Williams R. Type A behavior hostility and coronary atherosclerosis. -Psychosom. Med., 1980. V42. - p.539-549.

273. Zyzanski S.J., Jenkins C.D., Ryan T.J., et. al. Psychological correlates of coronary angiographic findings. Arch. Intern. Med. 1976, №136. - pp. 1234 -1237.