Автореферат диссертации по теме "Медико-психологические аспекты контакта "мать-ребенок" в неонатологическом стационаре"

... . ^ г> п г.-

(V 1 и - "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ВДЕРАЦИИ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.В,Ы.БЕХТЕРЕВА

Ва правах рукописи

ЛИСТОПАД Татьяна Николаевна

ИЕДИКО-ПСИХОЛОгаЧЕСКИЕ АСПЕКШ КОНТАКТА "МАТЬ-РЕБЕНОК" В НЕОНА70ЛОП1ЧЕС1Ш СТАЦИОНАРЕ

Специальность 15.00.04 - Ыедицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

Санкт-Петербург - 1992

Работа выполнена на кафедре детской пснхжатрмя фмульте^а

усовершенствования врачей Ленинградского Педиатрического Медхцвнс-

здравоохранения Эстонской Рвспубдкки на базе Таллиннской городской клинической детской больницы

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Д.Н.Исаев

Научный консультант: доктор медицинских наук А.Н.Левин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор З.Н.Мягер кандидат психологических наук, доцент Р.О.Серебрякова

Ведущее учреждение - факультет психологии Петербургского Университета

Защита состоится " 1992 г. в// часов ка

заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций (Д 084.13.01) при Психоневрологическом институте им.Б.Ы.Бехтерева (193019, Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

кого института, в Институте профилактической медицины Министерства

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских, наук

А.М.Шерешевсдий

»ОССИИПКАЯ I <7Г7~1 ■УДАРСТЭЕННД5% /

ЙЙшИЮ Г£КА —-—1

Актуальность проблем». В течение последних десятилетий проблема взаимодействия матери й ребенка активно разрабатывается в современной психологии ( J.BowIbj-,1944-, E.Spltz, 1946» A.ïreud. 1946, H.D.Alnaworth, 1963, ДисинаЫ.И., i960. Исаев Д.Н., I9&4, Баженова О.В., 1986 и другие). Отмечается, что физический и эмоциональный контакт матери и ребенка играет главную роль в жизнедеятельности младенца и оказывает большое влияние на его развитие. Доказано первостепенное .значение отношений с матерью для правильного психиче.ского и психосоматического развития маленького ребенка: недостаток общения с нею может ставить под угрозу саму жизнь ребенка, препятствовать его физическому и психическому развитию. Экспериментально дохазано влияние длительности первого контакта матери я новорожденного на скорость и качество ее адаптации к материнской роли ( Carleeon S.G. et.al., 1978, M.Klaus, 1970 ). Детальному изучению подвергнута зиды материнской деприваиии, ее непосредственные и отставленные влияния на психическое здоровье и развитие личности ребенка. Описаны казуистические случаи гибели исходно здоровых детей, находящихся с периода младенчества ь условиях хронической материнской депривации ( Laugmeler I,, llateichek Z., 1574, Butter M.) _

.Подчеркнута главная закономерность контакта матьтмладе-нец", состоящая во взаимовлиянии обеих сторон (Вальсинер Я., ТамкА., 1978). Однако, работ, специально посвященных изучению контакта "мать-дитя" применительно к патологии периода новорожденное™ в литературе не встречается. Мекду,тем, постановка и решение этой "проблемы связаны с формированием наиболее глубоких; базовых уровней психосоматического потенциала личности.

Особое значение приобретает изучение раннего контакта "мать-ребенок" на биологическом уровне, проявляющемся в благоприятном формировании биоценоза и препятствующем возникновению дисбактеоио-за (Дорофейчук В.Г., 1979). Качественно новый подход продемонстри-

рован А.Н.Девшпш (1969), рассматривающем контакт "мать-ребенок" как один из методов, способствуицих сннкенюэ перинатальной патологии и смертности и оздоровлению детского населения в излом.

В этой связи одной из актуальных проблем современной неонатоло-гии и психологии раннего детства и материнства становится рассмотрение контакта "мать-ребенок" в условиях патологии периода новорсж-денности и создание стационара "Кать - Дитя".

Вместе с тем, до сих пор спешальное исследование уедико-псв-хологкческих аспектов контакта "мать-ребекон" в неонатолагическом стационаре не [доводилось. Это и обусловило цели и задачи данной работы.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования являлось медико-психологическое изучение особенностей раннего контакта '"мать-дитя" и разработка рекомендаций по оптимизации взаимодействия матери и ребенка в неонатологической клинике.

Достижение поставленной цели осуществлялось посредством роде* ния сдедувдмх задач:

1. Изучение психологических особенностей матерей новорожденных детей, поступивших в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

2. Выявление влияния совместной госпитализации на физическое состояние ребенка.

3. Изучение изменения психического состояния матепей в процессе адаптации при совместной госпитализации.

4. Выявление вклоченности в систему контакта матери и ребенка при совместной госпитализации психологических характеристик катерн и' связи их с физическим состоянием ребенка.

5. Медико-психологическое обоснование работы с матерями в зависимости от фактора доноаенности и порядка рождения ребенка.

Новизна проведенного исследования состоит в том, что в нем

впервые проведено комплексное медико-пснхологичеспое исследование взаимосвязи "мать-ребенок" в стационаре нового типа "кать - Дитя".

Доказана "вноутробкая" связь матери и нз только здорового, но и больного ребенка.

Показана двухсторонняя значимость постоянного контакта матери и новорожденного как мощного саногенного фактора, способствующего оптимизации физического и психосоматического здоровья ребенка в нео катальном периоде.

На основании применения психологических матодов выявлена структура взаимоотношений матери и ребенка в периоде носорожденноста. Установлено, что контакт "мать-ребенок" можно рассматривать как своего рода замкнутую психосоматическую систему, в которой имеются обратные связи между психофизическим развитием новорожденного и психологическим состоянием матери.

Впервые дано описание процесса взаимной адаптации .иатсри и ребенка в условиях неснатологического стационара.

Описьна динамика психологического состояния матерей в процессе адаптации в зависимости от порядка рождения и доношенности детей.

Разработаны методические рекомендации по медико-психологической работе в неонатологическом стационаре.

Практическая значимость проведенного исследования заключается в том,- что разработаны медико-психологические основы системы совместного пребывания матери и ребенка в неонатологическом стационаре.

На основании результатов исследования разработан комплекс медико-психологических мероприятий, способствующий решению взаимной адаптации матери и ребенка.

С учетом выявленного саногенного влияния совместного пребывания матери и ребенка рекомендовано избегать госпитализации детей без родителей.

Выявленные -закономерности сопряженности динамики массы тела

детей и психологического состояния матерей, различающиеся в зависимости от порядка рождения и донсшегшости ребенка позволяют посредством коррекции состояния ыатзрей управлять здоровьем ребенка, умень-оать иктерхуррентные заболевания и способствовать сокращению сроков госпитализации.

Результаты исследоваяня имеют ькачеттае для выработки метода улучшения адаптац»ш матери с ребенком в условиях болезни ребенка.

Описана роль медицинского психолога в нсонатологическом стаяио

Кроме того, материалы работы могут быть полезны в аспекте общей и педагогической психологии при рассмотрении вопросов воспитания и подготовки к материнству на различных этапах (виоле, семья, женская консультация). Меры психологических воздействий на матерей могут быть использованы практическими педиатрами в работе с такими матерями.

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать следующие положения, выносимые на защиту;

1. Постоянный круглосуточный контакт "мать-новероздвнный" является саногенным в условиях болезни ребенка. Условием оптимизации динамики психологической адаптации к больному ребенку является совместная госпитализация в неонатологическом стационаре.

2. Дчя оптимизации взаимодействия "мать-ребенок", улучшения адаптации матери к возникшей "ситуации и психологической коррекции ее состояния и способствования формирования материнских чувств .необходимо ввести в штаты кеонагологического стационара медигдинс-когс психолога, работа которого долина строиться в зависимости от доношенкости-недояоаншяости ребенка и порядка его рождения.

Апробация работы. Материалы исследования использованы в монографии А.Н.Левина "Стационар для новорожденных-". - Л. :Иедицина, 1969. - 104 с.

Материалы йсе-ледоваюя внедрены в детских больницах гг. Ярославля, Набережные Челны, детской областной бодьнпце г.1внинабада5 7-й юш «ческой больниц г. Минска и с Республиканское больнице г.Риги.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, трех глаь, зандппгния, выводов и указателя литературы, вклвчавцего 145 отечественных и 115 иностранных работ. Содержание'работа нзлогено на /-^¿¿траницах ыапиноотсн. Инлистрирована'^/'таблгцами ил^^рисугг-«ами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и ыетоды исследования

Работа выполнена в рамках теш "Разработка диагностических, профилактических, лечебно-реабилитационных и организационных ре~ коиендаций при соматогенных психических и психосоматических расстройствах у детей и подростков". * гос.регистрации 01.84.0004737. Данное исследование выполко"о <ча базе отделения-патологии новорожденных и недоносенных. детей Таллиннской городской клинической детской больницы. Цельо данного эксперимента являлась разработка рациональной и научнообоскэванной системы выхаживашш и лечения больных новорожденных детей путем привлечения матерей к уходу за детьми. В основе данной системы оказания помощи уоворовдегагам лежит принцип постоянного круглосуточного пребывания матерей около своих детей. Одной из составных частей эксперимента являлось изучение внутренней картины материнства и проведения комплекса медико-психологической работч с цельв быстрейшего формирования у матерей чувства материнства, в которой автор занималась разработкой и исполнением клинико-психологических исследования.

Материал исследования составил 1061 обследованный. Основная группа включала 332 пары "мать-новорожденный ребенок" в клинике

патологи период« нсвороаденности ; из лос 260 пар госпитализировались созместпо, В обследованных парах у новорожденных учитызал-сл фактор доношенное» ■ порядка рождения в семье. Среди доношенных детей в обследование были вклинены только дети с диагнозом энцефалопатия, за исклвченжам тяжелых форы, которые нуздались в реабилитация в условиях неокатологического стационара. Недоношенные дети были 35-37 недель гестацхи и переведет на донашивание. В эту грушу исследуемых детей не были ышочены дети с низкой массой тела, с врааденной гипотрофией. Все дети были без очаговой патологии. У детей, госпитализированных без матерей, также учитывались факторы очередности в семье и доношенности.

Для выявления психологических особенностей матерей, находя-цигся в отделении нэокатологии дополнительно обследовались по методике ШР1 - 107 матерей, по методике Ч.Д.Слхлбергера - Б.Хани-ш - 210, по методике М.Лвшера - 97, ЦТО - 55; т.о. в данной части исследования приняли участие 469 иатерей, госпитализированных вместе со своими детьми. Всего в обследовании приняли участие 729 матерей разных национальностей в возрасте от 16 до 41 года (средний возраст составил 26,3) и 332 новорожденных ребенка, находящихся в отделении патологии новорожденных и недоношенные детей, причем 72 ребенка госпитализировались без матери.

Метода исследования. В исследовании использовались следующие цЬтодики: Личностный опросник EPI (форма А), методика измерения jpouHfl тревожности, Минесотский многофакторный личностный опросник, методика цветового выбора, цветовой твег отношений и инфор-шционно-поисковая система психологического обследования матерей, находящихся в отделении патолорги'новорожденных и недоношенных детей, разработанная для целей данного исследования.

Статистическая обработка проводилась на ЭВМ - I60C методами

наркацаиикой статистики с использованием рутжнше: методов,коррэ-

ляционного и факторного анализа, метода гистограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНШ

Комплексное изучение раннего контакта матери и рео'енга представителями различных дисцишшн и системное понимание проблемы остается в значительной мзре делом будущего. Ранний биологический и -психосоциальный контакт матери и новорожденного образует первичную средовую базу формирования психики ребенка и его психологического взаимодействия с матеры) в ходе последующего развития. Только установление как можно более раннего телесного и затем эмоционального контакта мевду матерью и ребенком после его рождения может предотвратить период отрыва, чреватый препятствиями цля формирования жизненно важных реакций и поведения ребенка в целом (Д.Н.Исаев, 1984., М.кл.аи«, 1975). Обеспечиваемый как мокно более ранним и систематическим контактом с матерью биоценоз, обуславливаемый общностью эндоэкологичгского статуса матери и ребенка является существенным условием адаптации матери и ребенка (И.А.Аршавский, 1957, И.П.Елизарова, И.Н.Разумовская, 19Б1, А.Н.Левин, 1969).

Для выяснения факторов, влияющих на психологическое здоровье матери, был проведен анализ характеристик социальных позиций и социальных установок матерей, находящихся в неонатологичес;сом стационаре. Выявлено, что матери характеризуются средним уровнем образования, недостаточным уровнем материального благосостояния (р^0,01). Наиболее важной системой социальных связей для обследованных матерей является сфера семейных отношений (р [_ 0,01), актуализация которой, по нашему мнению, происходит вследствие рождения больного ребенка. Такое центрирование на семейных проблемах указывает, что рождение недоношенного или больного ребенка может отрицательно сказаться на отношениях с мужем и родными, а потому фокус внимания и эмоциональной напряженности смещаемся с ребенка на систему взаимоотношений с мужем (т.е. происходит смешение ак-

цента с диады "мать-дитя" на диаду "жена-муж"). Таким образом, возникает конфликт между необходимостью максимального центрированы! на ребенке и уходе за ним, с одной стороны, и необходимостью ориентации на семью как на систему, с другой стороны. Парадоксальность ситуации состоит в том; что рождение ребенка, которое долж-ш было бы способствовать укреплению семейных отношений, дезинтегрирует эту систему. Это может объясняться тем, что установки женщины на семейную жизнь н семью вообще являются в целом отражением социальных отношений в обществе, в котором модель семьк традиционно ценна; мук же является символом благополучия и поэтому гарантом гармоничных отношений в семье являются нормальные отношения в пер-цую очередь с мужем. Это подтверждается материалами, полученными при обследовании дотерей с помощью Инфорьационнс-поисковой система психологического обследования матерей, где в качестве основного назначения женщины выделялось: "мать", как символ семьи, "спутница жизни" как символ нормальных отношений (ТС S Т) - 2,008).

В связи с этим наы представляется важным проведение психокор-рекционной работы пс двум направлениям: I) работа с матерью, направленная на осознание ею того, что положительная установка на ребенка и глубокий эмоциональный контакт с ним положительно влияет на выздоровление ребенка к 2) работа с отцами, направленная на разъяснение важности быть вместе, рядом с новорожденным и женой, шекдльку это является залогом будущей привязанности, а также на объяснение того факта, что ослабление эмоционального контакта в отношениях супругов в создавшемся положении связано с психотрав-ыирующей ситуацией и требует измененений. Разлука с женой и ребенком в такой ответственный момент жизни семьи является противоестественной, поэтому задача отпа состоит е принятии на себя функции эмоционального центра семьи к оказание эмоциональной и моральной

поддержки жены.

Под1'отовка к формированию системы "новорожденный-мать" начинается задолго до беременности и включает в себя не только формирование потенциала психосоматического здоровья, но н помощь девочке в психологическом разьитии, выработке комплекса связанных с полом установок (половые, сексуальные, супружеские, родительские роли), развитии чадолюбия как особого динамического свойства личности (А.П.Николаева, 1952; И.З.Зельвовский, 1979; Д.Н.Исаев, В.Е.Ка-ган, 1966). Следует отметить, что при выяснении нами факторов, формирующих чувство материнства, у большинства обследованных женщин отмечены хороше отношения со своей матерью в подростковом и юношеспои возрасте. Однако, несмотря на неплохой эмоциональный о контакт, матери наших обследованных не были основными информаторами по важный проблемам жизни. Преобладающими же источниками информации о роли матери, сущности беременности, акте родов, различии полов и т.д. назывались подруги, кнмги, а затем уже родители обследованных (р/ 0,01). С одной стороны, это может говорить о том, что матери уделяют недостаточно внимания проблемам полового воспитания дочерей, как будущих матерей, а с другой стороны о том, что родители обследованных недостаточно готовы к обсуждению этих проблем. Это, в частности, связано с неразвитостью системы подготовки я материнству, недостаточностью курсов для подростков и молодежи, для молодоженов и т.д.

Следующим важным моментом, влияющим на формирование чувства матзринства, являются взаимоотношения в своей сьмье. В обследованных семьях отмечалось большое количество конфликтов, которые были обусловлены несовместимостью, несходством характеров (Т(Э Т) = 2,01) материальными проблемами = 2,09 р/ 0,05). Несмотря на эти

трудности, матери говорили о своей удовлетворенности семейными

отношениями (Т( эТ) = 2,271, р/ 0,05). Вероятно, это объясняется личностными защитными механизмами, позволяющими поддерживать статус семьи, ее престиж.

Для более широкого рассмотрения репродуктивной функции изучались установки родителей на оптимальное количество детей в семье. Нас интересовала ценность для матери ребенка, с которьы она поступила б неонатологическое отделение, в системе имеющихся или будущих детей. Установлено, что мнения супругов о количестве детей в семье расходятся: большинство мужчин считают, что оптимальным числом детей в семье является 3, женщины - 2 (Т(8 т) ■ 9,5Ш). Вероятно, что установки на количество детей у мужчин более "социализированы" и определяются демографическими обоснованиями о необходимом количестве детей в семье для обеспечения репродухтивности. С друоой стороны, может сказываться желание продолжения рода и воспитание помощников в труде. Более "скромные" установки женщин на оптимальное количество детей в семье определяются, по нашему мнению, оценкой своих физических и личностных возможностей, более реалистичной оценкой условий жизни.

Для более детального рассмотрения личностных особенностей, мучения типа реакции на стресс, адаптивных и компенсаторных возможностей, особенностей поведения в межличностных отношениях, социальной направленности, а также для установления особенностей психического состояния в момзкт .обследования, которые могут играть роль в формировании отношения к материнству, в особенности желая уточнить какие именно личностные особенности, мы использовали Ш?1.

При анализе полученных данных выявлено, что усредненные показатели в группах соответствуют показателям популяциснной нормы. Усредненные показатели по группам матерей (доношенный-недоношенный и первый-второй ребенок) не обнаружили между собой значимых различий и выявили умеренное повышение по 4-й. 6-й, 8-Я, 9-й шкалам,

свадетельст вусщие о тедценцчи х самореализации к противодействия

средовому влияние, что могет проявляться в таких личностных роах-

циях как конфликтное поведение, повышенное чувство независимости И отталкивание от навязываемых авторитетов.

Обнаружено пошпеение показателей 110 5-fi шкале: группа матерей, имеющих доношенного ребенка - 39,6 Т, имеющих недоношенных детей -37,9 Т, имеющих первого ребенка - 41,2 Т, имеющих второго ребенка 32,4 Т. Это отражает реально существующий женственный стиль похоро-левого поведения: мягкость, сентиментальность, любовь к детям и приверженность с.емейньм интересам. Различие между групиамн первично и повторнородящих матерей по шкале фемигаюсти-маскулилност;: свидетельствует о большой приверженности семейным интересам, любзи к детям родителями, решивших иметь второго ребенка. Данное различие можно объяснить тем, что у родивших первого ребенка еще только идет принятие новой социальной роли и формирование материнских навыков, а повторнородящие аендины у»а кисат спнт общения с детьми (T(gT)« 2,09.

Повышение показателей по шкале депрессии в группе матерей, имеющих первого ребенка (63,6 Т) свидетельствует о ситуации разочарования и депрессивной реакции на новые соматические и психологические трудности.

Выявленное повышение показателей усредненного профиля в возрастной группе женщин старше 36 лет свидетельствует о наличии акцентуированных личностных черт и тенденции к взрывным реакциям. Возможно, эта высокая реактивность создавала неблагоприятный для плода внутриутробный фон и усложнила процесс родов, тем более, что переживания матерей усугублялись осознаванием того, что роды осуществляются не в лучшем детородном периоде.

Опыт психокоррекционной работы позволяет ввделить основные ее правления. Так, во всех группах обследованных наиболее эффектив-

вой является рациональная психотерапия„ использующая возможности защитного механизма по типу рационализации. В группах матерей, роди вких первого ребенка, психокоррекционная работа должна быть направлена на удовлетворение аффилиативной потребности, которая практически никогда не насыщаема, не в первую очередь, фрустрирусма. Психотерапевтическая коррекция в стрессе должна быть направлена на повышение самооценки и уверенности в себе и использовать, как правило, поощрение и поддержку. В группе матерей, старше 36 лет задача психокоррекционной работы также сосредотачивается на том, чтобы канализировать личностные особенности с русло социально приемлемой деятельности для того, чтобы оставаться достаточно адаптивной. С этой целью необходимо исключить в отделении ситуации авторитарно-императивного давлении, задевающие самолюбие и престиж личности.

Для оценки роди тревоги в процессе адаптации матери к ребенку., мы использовали шкалу самооценки Ч.Д.Спилбе$гера - В.Ханина, поскольку тревожность нарушает освоение обязаннретей матери, провоцирует непредсказуемость поведения, нарушает биологическое состояние матери, биологический состав молока и таким образом непосредственно нарушает психосоматическое благополучие ребёнка. Тревожность матери индуцирует отрицательные эмоции у ребенка, ибо его эмоции сказываются на массе тела, дисфункции кишечника, сне и т.д.).

При рассмотрении полученных результатов по методике Ч.Д.Спил-бьргера-Ю.Ханина была выявлена тенденция снижения уровня реактивной и личностной тревожности в группе матерей, имеющих доношенных детей (РТдонЛ - 30,290+1,823, РТ^д = 37,606+1,427, р/ 0,05). Вероятно, умеренные показатели реактивной тревожности были связаны с тем, что нахождение в стационаре обеспечивало защищенность мйтерей, которые получали необходимую медицинскую и психологическую поддержку), давало минимальные блага. Снижение РГ объясняется

тек: что некоторый оптимальный уровень тревожности при взаимодействии с другими людьми необходик для поддержания социальной "сенсм-тиБНисти". Динамика же личностной тревожности (ЛТД0Н 2 « 53,065+ 1,982, ЛТД0Н<П = 48,463+1,897, р/ 0,01, ЛТнедЛ - 51,269+1,872, ЛТ„„П 7Т = 52,369+1,700).возможно связана ее вторичной стимула-ш:ей тсеаожностыо реактивной.

Понижение уровня ситуативной тревожности к концу первого месяца пребывания в стационара является свидетельством освобождения от напряжения, вызываемого фактом пребывания в больничных условиях и чувством несостоятельности, виновности из-за неблагополучия ребенка, и, конечно, неуверенностью в том, что происходит дома, в семье. Вместе с этим, в течение перзого месяца, который является наиболее сенситивным как для ребенка, так и для матери, реализуется принятие новой социальной роли и принятие ответственности по уходу за ребенком на себя. Снижению уровня реактивной тревожности способствует не только улучшение психосоматического состояния ребенка, но и взаимоотношения между ребенком и матерью, и те навыки и уменил, которые приобретаются матерями в процессе ухода за ребенком. Кроме того, это благоприятно действует на поведение матери.

Для изучения психоэмоциональных аспектов, особенно для выявления глубинных проявлений иццивидуально-личностных свойств матерей, находящихся в невкатологичесхом стационаре, а также .для установления актуального состояния матерей, обусловленного конкретной ситуацией, мы использовали методику Ы.Люшера, При анализе результатов исследования обнаружено смещение фиолетового цвета к начаду ряда как в группе матерей, имеющих доношенных, так и недоношенных детей, свидетельствующее о снижении контроля над эмоциональной сферой, затруднении в адаптации и непосредственности поведения. Это может Сыть следствием длительного эмоционального напряжения, которое вызвало ослабление адаптационного барьера. Катери, родиьшие недоношен-

лого ребенка в психологической плане менее благополучны, чем матери, родившие доношенного ребенка, что связано с разочарованием, которой обусловлено самим фактом недсноешнности. Они раздражительны, недоверчивы по отношение к окружающим, что является причиной затруднения контакта с персоналом, и как следствие этого, нежелание выполнения предписаний врача.

Наиболее благополучной в психологическом плане является группа матерей, имеющих недоношенного ребенка, рожденного в семье вторым. Проблемой здесь является потребность в избавлении от страхов и напряженности и необходимость в спокойной и безопасной обстановке. Но к напряженности физиологических потребностей, неудовлетворенности, дискомфорту, которые объясняются неожиданностью и тяжестью родов необходимостью находиться в болытчных условиях, шея дома другого ребенка, к которому на данный момент наверняка привязанность больше, добавляется и проблема сдерживаемой раздражительности, при-водпцая к повышенной утомляемости, перенапряжении контролирующих систем. Все это может привести к нервно-психическим и психосоматическим расстройствам. Такой тип реагирования обусловлен тяжестью ситуации, т.к. незрелость . реебеика осознается быстрее и переживается тяжелее, усугубляясь возможными домашними проблемами. Поэтому эта группа матерей больше нуждается в реабилитационных мероприятиях, целью которых было бы уменьшение эмоциональной напряженности и снятие негативного фена.

Поскольку \юс интересовала внутренняя картина материнства у женщин, которые род/ли ребенка и находятся е неонатологическом стационаре, мы рассмотрели влияние эмоциональных компонентов системы отношений, непосредственного социального окружения, которые имепт решающее значение в социальном функционировании личности и влияние социальных условий на формирование отношений.

В ходе выполнения работы потребовалось решить задачу о возмож-

ности перенесения результатов всей совокупности исследований отдельно на представителей русской я эстонской национальностей. Поэтому естественней был выбор методики ЦГО, который лишен транскультураль-ных аспектов, поскольку позволяет выявить компоненты отношений, минуя защитные механизмы вербальной системы сознания. С этой целью раздельно изучались две группы матёрей в зависимости от национальной принадлежности.

Анализ результатов исследования показал сходность аутсйадентн-фикапий в обеих группах. Предпочтение светлых, ярких тонов при описании своего ребенка наблюдалось как среди русских, так и среди эстонских матерей, что свидетельствует об установке матерей на установление отношений опеки, т.е. реализации естественного материнского поведения. "Здоровый ребенок4 ассоциировался с понятиями активность, дееспособность, жизнерадостность, а "больной ребенок" - с негативными и пассивными характеристиками. Такие цветовые яссоциации характерны как для русских, так к для сстонок. Аналогичная картина наблюдалась и при рассмотрении понятий "желанный-нежеланный ребенок". Разницу понятия "Муж" среди русских и эстонских матерей, выражаю- • цуюся в оценке мука как сильного, самостоятельного, бодее черствого среди эстонок; и как спокойного, стабильного, расслабленного, пассивного, доброго среди русских матерей возможно объяснить особенностями семейных отношений. У эстонцев они более социальны, а у русских - более эмоциональны и менее ролевые.

Таким образом, отсутствие существенных различий между группами эстонских и русских матерей по отношению к ребенку, независимо от того, желанен он или нежеланен, больной или здоровый, может свидетельствовать об универсальности, несмотря на различие между культурами.

Поскольку в период новорожденное™ продолжают сохраняться биологические связи, а эмоциональные отношения "только возникают, на-

растая с каждым днем, мы рассмотрели диаду "мать-ребенок" как психосоматическую систему.

Для изучения постоянного круглосуточного контакта детей с матерью я его влияния на их физическое развитие, сравнивалась динамика массы теда (ИТ) у детей, госпитализированных с матерью и без нее. Оказалось, что динамика ЫТ в группах детей (доношенных и недоношенных), госпитализированных вместе с матерями, выше, чем в группе без матерей. Наиболее выражена эта разница в группах недоношенных детей (р/ 0,001). Постоянный тесный психоэмоциональный контакт с матерью оказывает положительное влияние на развитие ребенка и является саногенным фактором для детей с патологией периода новоровденнос-ти. Выявлено (таблЛ, рис. I и 2), что значение этого фактора тем больше, чем менее зрел организм новорожденного. Очевидно, что совместная госпитализация играет роль "послеродового донашивания".

Для изучения особенностей взаимодействия системы "мать-ребенок' мм исследовали включенность психологических характеристик матери в систему ее отношений с ребенком и .связанных с этим контактом особенностей физического состояния ребенка. С целью поиска ответа на интересовавший нас вопрос данные психологического обследования матерей в каждой из групп вместе с показателями увеличения массы тела за 7, 20 и 30 дней были подвергнут:; факторному анализу.

Е группе матерей с доношенным первым ребенком выявлена зависимость между увеличением ЫТ за первую неделю и выраженностью у матери личностной тревожности и стремлением освободиться от напряжения, вызываемого чувством несостоятельности из-за рождения больного ребенка.(р/ 0,001). Не менее взаимосвязана прибавка МТ за 20 дней с. нарастанием нестабильности и стремлением к удовлетворению от деятельности у матери. Положительная динамике ЫТ ребенка за I месяц связана с вьфбботкой достаточно четких установок, т.е. с психологической стабилизацией матери.

Таблица I.

ДИНАМИКА МАССЫ ТЕМ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАБЛВДАЕШХ ДЕГЕЙ

I h / Динамика массы тела з различные сроки пребывания детей в ставдонаре М +»цгр.

I / [Масса тела в 20 дней по ir!сравнению с массой при ¡ гА! поступлении Динамика массы тела от !Динамика массы тела в I мес. ¿0. дня до I месяца !по сравнению с массой при I поступлении

\[ 1с мамой 1без мамз ! р L с мамой !бэз мамы ! P / le мамой !без мамы 1 Р/

Недоношенные пеовый 119 1322,7 + !235,7 + I9Í<-°.79 " | 23,7 1 0,01 I 455,0 + 18,8 " 1249,6 + i 23,7 ¡0,0011769,6 + i i 20,9 1490,7 + ¡ 34,5" 0,001

дети второй 120 [423,6 + 1234,9 + ГЙмье! "i 33-2 " i 35'5 " 10,001 353,6 + 30,6 1204,8 + } 55,2 " I 1763,4 + |0,001j ^ " 1433,4 + ! 51,9 0,001

Доношен- первый 128 1311,0 + ¡187,4 * ребенок! ?с! -ат ^ ~ 1 эдл" в семье! 3I'5 ! ¿0»4 ! 10,001 256,0 + 20,2 " 1285,7 + ¡ 30,3 [ [549,0 + ¡38,4" 1441,9 + | 42,2" 0,05

ные дети

второй 120 1277,9 + 1211,9 + ребенок! Kj 28 g ~ 1 29 7 б семье! I * I • 10,05 344,5 + 37,4 " 1307,0 + j 24,4 ! 1626,5 + j0'1 { 47,4 " 1516,5 + | 36,8 ~ U,01

Примечание: 1-е матерями; II - без матерей

динамика прибавки МАССЫ тела у недоношенных детей & исследуемых группах

X перЬыи ребенок Ь семье ( с матерые)

1 Ьторои ре&енок Ь семье ( о матерью) 5 перЬыи ребенок Ь семье (бе^ матери )

2 Ьторои ребенок Ь семье ( матери^

динамика прибавки массы тела У ДОНОШЕННЫХ детей в исследуемых группах

4400 4000 3300 Л900 3700 3600 5500 34С0 3300 5200 ЗШ 3000

1 месяц,

Возраст

I перЬыи ребенок Ь семье (с-матерью)

и Ьторой ребенок Ь селчье (с натерью)

Ё перЬьш реоенок Ь семье (йу матери)

5 Ьторой ребенок Ь семье (8е} матери^

Нестабильность иатери потенциально влияет на замедление динамики ИГ ребенка. Причем, сначала сначала отмечен постепенный переход от определяющего влияния психологического состояния матери на изменение ИТ ребенка до влияния МГ на психологическое состояние матери.

Таким образом, отмечалось последовательное и закономерное, взаимосвязанное с динамикой ЫТ продвижение матери от реакций акцентуации личностной тревожности и эмоционального напряжения в ответ на рождение больного ребенка и факт госпитализации до психологической стабилизации с выработкой достаточно четких аффективных установок.

В группе матерей с доношенным вторым ребенком выявлега эмоциональная неудовлетворенность со стремлением ориентироваться на ожидания окружающих и их одобрение, а также вытеснение вызывающих тревогу обстоятельств у матерей. Чем больше отмечалась выраженность этих черт, тем медленнее шла прибавка МГ. Ложно допустить, что особенности преодоления конфликта по истерическому типу стимулируются удручающим мать несовпадением имеющегося опыта общения с первым ребенком и ситуацией, создаваемой болезнью второго ребенка.

В группе "недоношенный первый ребенок" между 7 и 30 днями жиз -ни ребенка психологическое состояние матерей меняется от напряженности и сдерживаемости в сторону либо связанного с положительной динамикой ЫТ усиления личностной тревожности, либо с истериоформной тенденцией показать себя в лучшем свете, которое связано с ухудшением динамики ЫТ. Тревожная фиксация матери на состоянии ребенка оказалась более продуктивной, чем ее фиксация на себе.

В группе "недоношенный второй ребенок" выявлена связь эмоционального неблагополучия матери с положительной динамикой ИГ. Данное противоречие, возможно, кажущееся, а психологическое состояние матери является закономерным проявлением сформированного чувства материнства и чадолюбия.

При сравнении результатов исследования по группам отмечалось,

что при рождении доношенного ребенка формирование опыта и переживаний матери более позитивно, чем при рождении недоношенного ребенка. Интересно, что сравнение групп в зависимости от порядка рождение ребенка выявило, что первый ребенок пользуется большим вниманием со стороны матери. Очевидно, это связано с тем, что у матери только формируется опыт общения с ребенком, в то же время, установки такого общения не конфликтуют с ранее выработанными, как это бывает при рождении второго ребенка.

Благоприятное воздействие постоянного круглосуточного контакта матери и новорожденного в позднем неонатальном периоде можно продемонстрировать изучением катамнестических данных. Так, были проанализированы 72 ребенка, выписанных из отделения патологии новорожденна и недоношенных детей, которые находились на территории обслуживания одной из поликлиник г.Таллинна. В течение трех месяцев после выписки из стационара респираторные инфекции в виде острого ринита и ринофарингита выявлены в 9 случаях (12,3/5), при этом в первый месяц после выписки - у троих детей (4,15?). По три ребенка (4,15?) о диагнозом острый ринит и ринофарингит выявлены на втором и третьем месяцах после выписки из стационара. В двух случаях отмечалась пневмония у однояйцевых близнецов, у которых уже в стационаре была диагностирована врожденная герпетическая инфекция. Параллельно проанализированы катамнестические наблюдения 14 детей, у которых в течение первого месяца жизни отсутствовал постоянный контакт с матерью (матери из-за осложненных родов и различных заболеваний были переведены из родильного дома в неонатологическое отделение через месяц пребывания в нем ребенка). В згой группе отмечалась респираторная инфекция у четверых детей (28,8^), при этом у троих (21,2%) она выявлена е первый месяц после выписки из стационара. В 1968 году катаы-нестические наблюдения выявили только у троих (3,2$) из 94 детей респираторные заболевания в течение трех месяцев посла выписки ре-

бенка ис стационара против 1856 в группе сравнения (дети находились в стационаре без матерей).

В свете вышеизложенного, ранний контакт матери и ребенка является не просто желательным элементом, а одной из необходимых основ неонатологии. В развитии недоношенного или больного новорожденного как организм;., так и индивида, такой контакт, обеспечивающий оптимизацию функционирования психосоматической системы "мать-ребенок" обретает значенние мощного саногенного фактора; он способствует формированию у ребенка и поддержанию у матери оптимального психосоматического потенциала.

Особенности же системы "мать-ребенок" в зависимости от порядка рождения и доноиенности ребенка должны быть положены в основу моди-ко-психологической работы с матерью, имеющей значение как для ее адаптации к материнству в ситуации неонатологического стационара так и для физического развития ребенка.

ВЫВОДЫ:

1. Рождение больного (недоношенного) ребенка является специфическим психологическим стрессором, влияния которого затрагивают глубинные сдои личностных переживаний и мотиваций матери.

2. В формировании личностных реакций матери на рождение больного (недоношенного) ребенка сказываются не столько особенности его актуального психосоциального статуса, сколько психосоциальные детерминанты личностного развития и установок материнства в родительской и собственной семьях.

3. Выявлены психологические особенности матерей, находящихся е нео-натологическом стационаре: эмоциональная неустойчивость, повышение уровня эмоциональной напряженности, склонность к аффек-тиеным реакциям, ниакад конформность, трудности в адаптации, а тагае женственный стиль лолоролевого поведения: мягкость, сен-

тиментальность, любовь х детям. В группах матерей с недоношенными детьми эти особенности Блаженнее» чем в группах матерей, имеющих доношенных детей. В группах матерей с первым ребекхом выявлено умеренное повышение по шкале депрессии. В группах матерей, имеющих второго ребенка выявлено понижение показателей по шкале фемининности, свидетельствующее о большей приверженности семейным интересам, а более высокие показатели по шкале фемининности у матерей, имеющих первого ребенка, свидетельствуют о меньшей выраженности этих черт на начальном этапе формирования материнских навыков и принятия новой социальной роди - роли матери.

4. Выявлены закономерности динамики психологического состояния матерей в зависимости от порядка роадания и доношенности детей: снижение реактивной тревожности в группах как доношенных, та* и недоношенных детей к концу первого месяца пребывания в стационаре со своим ребенком; снижение личностной тревожности в течение месяца у матерей, имеющих доношенных детей и некоторое повышение личностной тревожности в группе матерей с недоно:ленныют детьми в течение первого месяца пребывания в стационаре.

5. Совместная с матерью госпитализация является саногеннш фактором для детей с патологией периода новорожденное™. Сравнение динамики массы тела за первый месяц жизни показывает, что значение совместной госпитализации тем больше, чем менее зрел организм ребенка к моменту ровдения. Для недоношенных детей совместная госпитализация и обеспечиваемый ею тесный контакт с матерью играет роль "послеродового донашивания".

6. В условиях совместной госпитализации матери и ребенка выявлены особенности психологической адаптации матери к ребенку в связи с динамикой его здоровья в течение первого месяце: а) Адаптация матерей, имеющих первого доношенного ребенка происходит как уменьшение личностной тревожности и эмоционального

напряжения в ответ на рождение больного ребенка н факт госпита-. лжзации до психологической стабилизации с выработкой достаточно адекватных установок.

б) Адаптация матерей, имеющих второго доношенного ребенка протекает в форме преодоления эмоциональной неудовлетворенности, ориентированной на. ожидания окружающих и их одобрение и стремления вытеснять из сознания вызывающие тревогу обстоятельства; т.е. преодоления конфликта по истерическому типу. Этот тип преодоления стимулируется несовпадением и контрастностью имеющегося опыта общения с первым здоровым ребенком и ситуацией , создаваемой болезнью второго ребенка,

в) Адаптация матерей, имеющих первого недоношенного ребенка протекает в форме изменения психологического состояния матерей от настороженности и сдержанности, переживания неясности ситуации

и непонятности того, чем она чревата, какие обязательства наложит в будущем, в сторону либо связанного с положительной динамикой массы тела усиления личностной тревожности, либо с негативной динамикой массы тела ситуативной тенденцией показать себя в лучшем свете. Тревожная фиксация матери на состоянии здоровья ребенка оказывается более продуктивной для его физического состояния, чем фиксация на себе.

г) Адаптация матерей, имеющих недоношенного ребенка, но рожденного в семье вторым, связана с ипохондрическими переживаниями, вытеснением из сознания травмирующих обстоятельств; стимуляцией .тенденцией личностной.компенсации На фоне переживания несбывшихся. надевд. %<оциональкое неблагополучие матери коррелирует с положительной динамикой массы тела ребенка. Компенсировать это неблагополучие могут психологические особенности матерей: способность к поддержан») личностных контактов, интерес к людям,

а также нереалистическое желание избежать самоограничений и самоконтроля, необходимости полного или частичного отказа от

реализации своих актуальных установок.

Динамика массы тзла ребенка к психологического состояния матери оказываются качественно сопрятекшыи во всех нсследуемзх грушах: чем быстрее и успешнее прохоДп? адаптационный процесс у матери, 1ем короче становятся сроки выздоровления ребенка. Кая показывает сравнение, приспособление матерей в группах с доновенннан детьми протекает более позитивно й эмоционально благополучно, чем при рождении недоношенного ребенка.

7. Результаты медико-психологического изучения контакта "ыать-рэбо-нох"доказывает существование замкнутой психосоматической система "мать-новорожденный", в которой физическое развитие ребенка и психологическое состояние матери образуют взаимозависимые н вза-имовлияющие стороны.

8. Для оптимизации взаимодействия "мать-ребенок", улучшения адаптация матери к возникшей ситуации и психологической коррекции ее состояния и способствованию формировачия материнских чувств необход:за дальнейшая специальная разработка комплексных програша медико-психологической помощи в неонатологии.

9. Гуманизация неонатологии требует новой организации слукбч охраны здоровья матери и ребенка и необходимости расширения совместной госпитализации матери и ребенка в неонатологкческих стационара* с введением в штаты службы медицинских психологов для диигностн-ки психологического статуса матерей и коррекции реакций дизадапта«-ции матерей и управления диадами "мать-дитя".

РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-психологические аспекты раннего контакта матери и больного ребенка // Тезисы докладов XII съезда педиатров ЭССР. -Таллинн, 1985. - Т.1. - С.131-132 (соавт. А.Н.Левин).

2. Медико-психологические и социальные аспекты работы отделения неонатологии (предварительное сообщение) //'Журнал реферативный "Педиатрия", 1987, - * 2. - С.54 (соавт.А.Н.Левин, Я.А.Креэк, А.Р.Пурру)'.

3. Опыт организации неонатологического стационара //Педиатрия, 1987, - № 8. - С. 90-92 (соавт. А.Н.Левин, Я.А.Крезк, А.Р.Пур-ру, А.Я.Потапова, Э.С.Раттасеп, Н.С.Мамина).

4. Медико-психологическая и санитарно-воспитательная работа в неонатологическом стационаре //Материалы XI съезда акушеров-гинекологов ЭССР. - Таллинн, 1987. - Т.1. - С.130 (соавт. А.Н.Левин).

5. .Медико-психологические и социальные вопросы организации неонатологических стационаров // Журнал "Здравоохранение Советской Эстонии", 1987, - * 2. - С.109-И0 (соавт. А.Н.Левин).

6. Проблемы организации выхаживания новорожденных и недоношенных детей в неонатологическом стационаре на современном этапе //Актуальные - вопросы педиатрии: Тезисы докл. респ. конф. - Тарту,

1987. - С. 5-9 (соавт. А.Н.Левин, Я.А.Креэк, А.Р.Пурру, А.Я.Потапова, Э.С.Раттасеп, Н.С.Мамина).

7. Медико-биологические и психологические аспекты раннего постоянного контакта матери и новорожденного // Тезисы докладов XIII Всесосзного съезда педиатров. - М., 1988. - С. 35 (соавт4 А.Н.Левин, Я.А.Креэк, А.Р.Пурру, А.Я.Потапова, Э.Ю.Раттасеп).

6. Клинико-психологические аспекты контакта матери и больного новорожденного /Дурнел "Здравоохранение Советской Эстонии". -

1988, - »6. - С. 407-409 (соавт. А.Н.Левин).