М. В. Милейко

ИЗМЕНЕНИЯ Я-КОНЦЕПЦИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПРОЦЕССЕ МЕДИЦИНСКОЙ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Работа представлена кафедрой медицинской психологии и психофизиологии Санкт-петербургского государственного университета.

Научный руководитель — доктор психологических наук, профессор И. И. Мамайчук

В статье обсуждается взаимосвязь заболевания и особенностей смысловой сферы у детей с ХГП. По результатам исследования у детей с ХГП и их родителей выявлены: двойственная самооценка, значительный разрыв между «Я реальным» и «Я идеальным».

The paper describes the interconnection between the disease and the peculiarities of the mental sphere of CGP-suffering children. Results of the study of CGP-suffering children and their parents have shown ambiguous self-feeling, significant gap between “I-actual” and “I-ideal”.

Частота возникновения хронической гастродуоденальной патологии (ХГП) у детей неуклонно возрастает, несмотря на различные медицинские мероприятия по ее устранению многочисленные и разноплановые исследования причин ее возникновения.

В психологии и медицине длительное время общепринятым считалось воззрение на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как на классическое психосоматическое заболевание, в этиологии и патогенезе которого несомненна роль психосоматических факторов. Взаимосвязь между психосоматическими факторами и конкретным заболеванием объяснялась с точки зрения одной из трех теорий: специфической теории Александера1, неспецифической теории и теории кортико-висце-ральных связей2. Согласно теории Александера, любому психосоматическому заболеванию соответствует бессознательный внутриличностный конфликт, вызывающий тревогу, и, как ее следствие, вегетативную дисфункцию. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки это конфликт между потребностью в опеке и самостоятельностью3. В рамках неспецифической тео-рии возникновение язвенной болезни объясняется генетической слабостью

органа, страдающего под длительным воздействием стрессора4, по теории кор-тико-висцеральных связей - нарушением кортикальных функций в корковой зоне, отвечающей за регуляцию конкретного органа, что приводит к висцеральной патологии этого органа.

Однако в 1983 г. B. Marshall и J. Warren впервые описали микроорганизм Helicobacter pylori, вызывающий поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки5. К 1996 г. в медицинском сообществе признана несомненная патогенетическая роль Helicobakter pylori в возникновении и развитии хронического антрального гастрита типа В, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а так же рака желудка6.

В то же время концепция о микробной природе гастрита типа В и язвенной болезни не получила пока распространения в среде исследователей-психологов. Основные теории относительно природы этих заболеваний, господствующие в психологии, совершенно не учитывают открытие Маршаллом и Уорреном патогенетической роли Helicobacter pylori в возникновении ХГП3.

Медиками и психологами, имеющими различные взгляды на природу ХГП, накапливаются разносторонние данные,

не отражающие представления о человеке как о целостном организме.

В частности, астения и сопутствую -щие ей тревога и угнетенность, присущая больным с хронической гастродуоденальной патологией, расценивается не как следствие длительного воздействия микробных токсинов на организм носителя, а как одна из причин возникновения гастродуоденальной патологии8. С другой стороны, исследователи-медики указывают на значимость в развитии и течении гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с НР, продолжительности грудного вскармливания, особенностей социально-гигиенических аспектов жизни и других психосоциальных факторов9. Центральной проблемой исследований «психосоматических» заболеваний в психологии до настоящего времени были характерологические особенности больных10 или их отношение к болезни11, в то время, как и то и другое может быть частичным следствием не только личности, но и особенностей течения самой болезни либо характера лечебных мероприятий.

Особенности смысловой сферы больных с гастродуоденальной патологией изучены лишь частично, на примере взрослой клиники. Однако у детей с хронической гастродуоденальной патологией, смысловая сфера которых находится в процессе формирования и развития, многие особенности ее остаются неизученными. Неясной остается взаимосвязь самооценки и самоотношения у таких детей и характера возникновения и течения у них заболевания, а также динамика этих структур в процессе лечения - как медицинского, так и психологического.

В своих представлениях о существенных изменениях личности мы опираемся на теоретический подход, предложенный отечественными психологами - понимание личности как субъекта деятельности12. При таком понимании личности «вершинной» сферой становятся лично-

стные смыслы. Опираясь на труды А. Н. Леонтьева и Б. С. Братуся13, В. В. Николаева на примере больных хрони-ческой почечной недостаточностью убедительно показала, что длительное соматическое заболевание провоцирует аномальное развитие левании у взрослых происходит искажение смысловой сферы. Можно предположить, что изменения личности, возникшие вследствие хронической болезни, будут отражаться и в представлениях об идеале. Учитывая семейный характер заболевания, следует изучить степень и характер влияния измененной личности хронически больного родителя на личностные особенности хронически больного ребенка.

Таким образом, целью нашей работы стало изучение особенностей смысловой сферы детей с хронической гастродуоденальной патологией и динамики этих особенностей в процессе медицинской и психологической реабилитации.

В МУЗ ДТП № 8 Центрального района Санкт-Петербурга и пульмонологическом отделении ЛОГУЗ «Областная детская больница» было обследовано 139 человек в возрасте от 10 до 64 лет, из них 83 ребенка в возрасте от 10 до 17 лет. Всем детям после всестороннего медицинского обследования врачами медицинских учреждений назначалась соответствующая медикаментозная терапия . Основную группу составили 112 человек (56 пар ребенок - родитель), страдающих ХГП. Некоторые из детей из основной группы (27 человек) получали не только медикаментозное, но и психотерапевтическое лечение. Контрольную группу составили детей 27 без ХГП. ХГП и наличие инфекции Helicobacter pylori выявлялись методами эзофагогастродуо-деноскопии и «дыхательным тестом» по аммиаку14. Для выявления сопутствующей патологии изучались истории болезни детей, проводился структурированный опрос родителей.

Для изучения особенностей смысловой сферы и представлений о своем идеале использовались: методика исследования самоотношения (МИС)15, метод «Пиктограммы»16, личностный дифференциал (ЛД), тест Люшера, цветовой тест отношений, метод диагностики межличностных отношений (ДМО) (модифицированный Л. Н. Собчик тест Т. Лири17), вспомогательная авторская методика «Рисунок своего идеала», структурированная беседа, клиническое наблюдение. Данные методик ДМО, ЛД и МИС были обработаны на персональном компьютере с помощью программы БТАТЕБТСА (метод сравнения выборок по 1-критерию Стьюдента).

Результаты: по данным структурированного опроса, беседы, наблюдения и анализа историй болезни выявлены следующие психосоциальные факторы: снижение продолжительности грудного вскармливания (в 95% случаев менее 12 месяцев, в 65% случаев менее 6 месяцев), стесненные условия проживания (76% проживают в коммунальных квартирах либо в «родственных коммуналках»), нарушенную структуру семьи (в 95% случаев неблагополучные по своему психологическому климату). В подавляющем большинстве семей (68%) отец не принимает участие в воспитании ребенка либо из-за разрыва отношений с семьей, либо из-за нежелания. Если отец проводит время с ребенком, то совместно они просматривают телевизор или играют в компьютерные игры. В то время как в контрольной группе отцы проводят время с детьми в основном за неформальными занятиями: рыбалкой, починкой машины, разнообразными «мужскими хобби». Матери детей с хронической гастродуоденальной патологией чаще всего ориентированы на контроль за школьной успеваемостью и состоянием здоровья. У таких матерей ярко выражена тревога за здоровье и благополучие детей, но данные наблю-

дения и беседы свидетельствуют о наличии у них скрытого отвержения по отношению к семье в целом и к своим детям в частности.

Во всех случаях ХГП сопутствует два или несколько хронических заболеваний: дискинезия желчевыводящих путей -у 98%, вегетососудистая дистония -у 85%, аллергические реакции различной степени тяжести - у 75%, явления резидуально-органического генеза - у 65%, нефропатии - у 40% обследованных. Тогда как у детей из контрольной группы при всестороннем медицинском обследовании выявляется лишь одно хроническое заболевание - аллергические реакции различной степени тяжести.

Тяжесть ХГП и наличие большого количества сопутствующих заболеваний положительно коррелирует в обеих группах с таким фактором, как стесненность жилищных условий.

По данным методики ДМО дети с ХГП по сравнению с контрольной группой оценивают себя как менее уверенных в себе, худших советчиков и организаторов; им менее свойственен стиль уверенного, независимого, соперничающего поведения.

Идеальное представление о себе у детей с ХГП - как о более покорных и застенчивых, нуждающихся в послушании, дружелюбных и стремящихся к сотрудничеству с референтной группой.

По данным методики ЛД в экспериментальной группе как у детей, так и у их родителей выявлен разрыв между представлениями о своем «реальном Я» и «идеальном Я» по факторам Оценки и Силы. Большинство детей с ХГП и их родители (72%) представляют свое «Идеальное Я» менее активным, чем «Я реальное». Интересно отметить, что «Идеальное Я» у родителей и детей зачастую совпадает, и тем чаще, чем младше ребенок. По данным этой методики можно проследить, какие именно качества транслируются родителями детям

в процессе воспитания. Выделяется небольшая (15%) группа детей с ХГП, в которой отмечаются одни и те же качества у своего реального и идеального «Я», даже после дополнительной инструкции. Для них характерны высокие баллы по шкале открытости МИС, а также высокие показатели по первому октанту ДМО: они могут быть охарактеризованы как замкнутые и властные. Эти характеристики формируются у них в ответ на ограничивающую гиперопеку, избранную их родителями в качестве воспитательного стиля.

В контрольной группе разница между «реальным Я» и «идеальным Я» незначительна: дети подчеркивают в беседе, что ничего в себе особенно менять не хотят, что они и так себе нравятся.

В процессе медицинской и психологической реабилитации у детей с ХГП по данным ЛД возрастают показатели по всем трем факторам, а особенно по фактору Активности. Уменьшается разрыв между «реальным» и «идеальным Я», в наибольшей мере по фактору Активности, чуть менее - по фактору Оценки, приближаясь по своим средним значениям к данным контрольной группы.

По данным вспомогательной методики «Рисунок своего идеала» выявлено, что у детей с хронической гастродуоденальной патологией представления о своем идеале существенно отличаются от таковых в контрольной группе. Хотя фигуру человека изображают 63% обследованных (52% в контрольной группе), она зачастую имеет измененный масштаб, плохо прорисована на листе, лишена значительных деталей. Присутствуют даже несколько рисунков, где ребенок рисует себя с пустым кругом вместо лица. Сюжет присутствует только в 23% случаев (53% в контрольной), в 12% случаев изображена на листе одна голова. Рисунок четко выделяется на листе только в 10% случаев (91% в контрольной группе).

Для пиктограмм детей с ХГП характерны следующие особенности: значительные изменения графических характеристик (изменение нажима, штриховки, размера рисунка) отдельных пиктограмм в процессе обследования; формальное смысловое наполнение положительных понятий-стимулов («Семья», «Мечта», «Надежда»), что свидетельствует о семейном неблагополучии; аффективно-насыщенное изображение понятия «Болезнь», как связанного с переживанием боли, ограничений, неприятных процедур.

По результатам МИС не выявлено достоверных статистических отличий в са-моотношении не только между группами родителей и детей, но и между контрольной и экспериментальной группами, и даже между группами проходивших и не проходивших психологическую реабилитацию. Однако качественный анализ показывает, что это вызвано прежде всего большим разбросом показателей в экспериментальной группе. Выделяется группа родителей (27%) с высокими (более 7 стен) показателями по шкалам «Открытость», «Самоуверенность» и низкими (менее 5 стен) по шкалам «Внутренняя конфликтность» и «Самообвинение». Эти родители вполне самоуверенны, лишены внутренней напряженности, ощущают ценность собственной личности в своих глазах и глазах окружающих, и в то же время не способны честно осознавать и выдавать значимую информацию о себе. Их дети также склонны скрывать важную информацию о себе, но у них даже при высоких показателях по шкале «Открытости» отмечаются довольно высокие показатели по шкалам «Внутренней конфликтности» и «Самообвинения». Более того, именно такие пары ребенок - родитель стремятся пройти программу психологической реабилитации, и, хотя их личные показатели по шкалам «Открытости», «Внутренней конфликтности» и «Самообвинения» изменяются в процессе реабилитации, при усреднении показателей

статистические различия выявить невозможно.

Выводы: по результатам большинства использованных психологических методик как у детей с ХГП, так и у их родителей выявляются такие особенности са-моотношения, как внешняя самоуверенность, отсутствие напряженности вместе со скрытностью и нежеланием давать значимую информацию о себе, двойственная самооценка.

Представления об идеале, о желаемых качествах либо вытесняются этими больными - в случае ответов «я такой, какой надо», либо чрезмерно оторваны от реальных качеств.

Таким образом, очевидно, что у больных ХГП имеются значительные нарушения смысловой сферы, которые транслируются родителями в процессе воспитания и, вероятно, являются одной из существенных причин формирования полиорганной патологии.

ПРИМЕЧАНИЯ

1 Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. М.: Эксмо-пресс, 2002. C. 16.

2 Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. СПб.: Речь, 2004. С. 66.

3 Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. М.: Эксмо-пресс, 2002. С. 43.

4 Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. СПб.: Речь, 2004. С. 66.

5 Корсунский А. А., ЩербаковП. Л. Факторы риска и профилактика развития Helicobacter pylori-ассоциированных болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 10.

6 Корсунский А. А., ЩербаковП. Л. Факторы риска и профилактика развития Helicobacter pylori-ассоциированных болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 9.

7 АнтроповЮ. Ф., Шевченко Ю. С. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. СПб.: Речь, 2002. С. 71-72, 77; Менделевич В. Д. Клиническая медицинская психология. М.: Медпресс-информ, 2005. С. 255.

8 Корсунский А. А., ЩербаковП. Л. Факторы риска и профилактика развития Helicobacter pylori-ассоциированных болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 21.

9 Корсунский А. А., ЩербаковП. Л. Факторы риска и профилактика развития Helicobacter pylori-ассоциированных болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 160161; АнтроповЮ. Ф., Шевченко Ю. С. Лечение детейс психосоматическими расстройствами. СПб.: Речь, 2002. С. 79.

10 Корсунский А. А., Щербаков П. Л. Факторы риска и профилактика развития Helicobacter pylori-ассоциированных болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей // Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 79-80; Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. СПб.: Речь, 2004. С.145.

11 Вахрушева И. А. Отношение к болезни у подростков с заболеваниями желудочнокишечного тракта: Автореферат... - СПб. 2004. С. 10.

12 Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность. М.: Смысл. Академия, 2005. С. 69.

13 Братусь Б. С. Аномалии личности. М. 1988. С. 48.

14 Милейко В. Е., Мельникова И. Ю., Григорян Т. М.: Иванова С. Ю. Диагностика Helicobakter pylori по его уреазной активности // Клиническая эндоскопия. 2005.- № 1. C. 1418.

15 Психодиагностические материалы. Редактор-составитель И. М. Карлинская. М.: МГУ, 1999. C.176.

16 Милейко М. В. Применение методики «Пиктограммы» для диагностики изменений личностной сферы у больных с гастродуоденальной патологией //Здоровье семьи - XXI век: Материалы X международной конференции 27 апреля - 9 мая 2006 года. - Банког; Таиланд; Пермь: ПОНИЦАА, 2006. С. 234-236.

17 Собчик Л. Н. Диагностика индивидуально-типологических свойств и межличностных отношений. Практическое руководство. СПб.: Речь, 2003.